Qualidade CMA - Protocolos

Qualidade CMA - Protocolos
Elaborado em 11/03/2014
Revisão em 2 anos.
Protocolo de Controle Glicêmico no Perioperatório
Objetivo: Melhorar a monitorização da glicemia perioperatória de pacientes diabéticos
e em neonatos e proporcionar melhor controle e tratamento da glicemia no
intraoperatório.
1 – Diabéticos
O paciente diabético tem alta probabilidade de precisar se submeter a um
procedimento cirúrgico. Além disso, a sua morbi-mortalidade é maior que pacientes
normais inclusive em procedimentos menores, por diversas razões, especialmente pela
obesidade e doença microvascular. Diabéticos apresentam mais infecção no sítio
operatório assim como infecção urinária, pneumonia e outras infecções sistêmicas
bacterianas e fúngicas, pois a hiperglicemia (>180mg/dl) prejudica a ação de leucócitos
e linfócitos. A cicatrização também é prejudicada na hiperglicemia (principalmente
quando >240mg/dl) por alteração da função do fibroblasto. Tais efeitos combinados no
sítio operatório podem conduzir à deiscência, o que prolonga o tempo de recuperação e
hospitalização do paciente. Além disso, mesmo quando a cirurgia cursa sem
intercorrências, a permanência hospitalar do diabético é 30-50% maior que o paciente
não-diabético. Há estudos que comprovam que, quando em hiperglicemia, eventos
isquêmicos são mais graves e com mais sequelas. Diante de tais evidências, é
fundamental o controle glicêmico adequado no ato operatório.
CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS:
 Todo paciente diabético deverá ter uma aferição pré-operatória da glicemia
capilar, o que pode ser realizado no período pré-operatório, na unidade de
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internação ou no início do ato operatório, nos casos de urgência/emergência.
Esta aferição deve constar no registro do prontuário.
 A aferição da glicemia capilar deve ser realizada pela enfermagem no momento
da coleta dos sinais vitais durante a admissão na unidade de internação para
pacientes que internam no dia do procedimento cirúrgico e a checagem desses
valores será realizada pelo anestesiologista. Em pacientes com data de
internação anterior ao da cirurgia em questão, a glicemia capilar deverá ser
aferida na unidade de internação antes da condução do paciente para os centros
operatórios (pode ser utilizado o valor obtido na última aferição do controle
glicêmico rotineiro da unidade de internação) e os valores obtidos devem ser
anotados em prontuário para checagem pelo anestesiologista no início da
indução anestésica. Deve ser registrado o horário da aferição da glicemia capilar.
 No caso de valores de glicemia >200mg/dL, a enfermagem deverá entrar em
contato com o hospitalista responsável pela unidade de internação.
CUIDADOS INTRA-OPERATÓRIOS:
O objetivo para procedimentos cirúrgicos é manter a glicemia < 180mg/dl no
intraoperatório.
 O alvo glicêmico no paciente diabético no intraoperatório compreende valores
de até 180 mg/dL. Pacientes diabéticos com glicemia > 180mg/dL devem ter a
glicemia aferida de 1/1h e o controle da glicemia capilar deverá ser instituído
por meio da infusão de glicose e insulina ou bôlus venoso de insulina, conforme
avaliação do médico anestesiologista e levando-se em consideração porte da
cirurgia e condições clínicas do paciente.
 Em pacientes com bom controle glicêmico intra-operatório, recomenda-se a
realização de glicemia capilar de 2/2h, com registro adequado da informação em
ficha de anestesia.
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 Se a glicemia for menor que 80mg/dl, inicia-se infusão em bolo de 25 ml de
glicose a 50% até normalizar e monitoriza-se a glicemia de 1/1h.
 Em todas as medidas de glicemia IO, deve constar o horário, para que haja
continuidade no seguimento da monitorização da glicemia na RPA.
 A glicemia capilar basal coletada no período pré-operatório deve nortear o
intervalo de monitorização no IO, bem como as condutas terapêuticas referentes
ao controle da glicemia.
Tratamento da hiperglicemia:
Solução para Infusão Contínua de Insulina
Iniciar com 1U/h ou 0,02 U/kg/h. Usar uma dose menor em pacientes com insuficiência
renal, hepática ou com baixo índice de massa corpórea.
A solução de insulina é feita com 250 ml de SF 0,9% e 25 U de insulina regular
(0,1U/ml) e a solução de glicose é feita com glicose a 5% a 100ml/hora.
Inicia-se a infusão de insulina de acordo com a glicemia que é feita de hora em hora.
Infusão de insulina (esquema abaixo) e glicose a 5% (100ml/h).
Glicemia (mg/dl)
Insulina (U/h)
Glicemia (mg/dl)
Insulina (U/h)
80-100
-
220-260
2.5
100-140
1.0
260-300
3.0
140-180
1.5
300-340
4.0
180-220
2.0
>340
5.0
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Bôlus venoso de insulina
Glicemia capilar
Insulina regular
150 a 200 mg/dL
2U
201 a 250 md/dL
4U
251 a 300 mg/dL
6U
301 a 350 mg/dL
8U
Diabético
Glicemia capilar
na unidade de
internação
<180 mg/dL
Registro em
prontuário das
glicemias
>180md/dL
Monitorizar de
2/2h
Monitorizar de
1/1h
Iniciar infusão
terapêutica de
insulina
Figura 1. Fluxograma para controle glicêmico do diabético no IO
2 – Neonatos
Grupos de risco para Hipoglicemia no intra-operatória: RN grandes, RN de diabéticas,
RN cujas mães fizeram uso de beta-simpaticomiméticos, mãe fez uso de
hipoglicemiantes orais, restrição do crescimento intra-uterino, prematuridade.
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CUIDADOS INTRA-OPERATÓRIOS:
Todo neonato em grupo de risco ou não deverá ter sua glicemia capilar aferida
imediatamente após a indução anestésica (ou antes, de acordo com a sintomatologia
clínica).
Se a glicemia estiver normal na primeira aferição, recomenda-se monitorização a cada
duas horas, desde que infusão de glicose mínima esteja sendo infundida.
Em casos de hipoglicemia seguido de tratamento, recomenda-se monitorização de 1/1h.
Se glicemia sanguínea (capilar) for menor que 40mg, administrar glicose endovenosa.
Manter a glicemia capilar >45mg/dL.
Tratamento: 200mg/Kg de glicose (2 ml/Kg de glicose a 10%) e manter infusão
endovenosa contínua de glicose (2-6mg/Kg/min).
A aferição da glicemia, bem como infusões de glicose devem ser registradas em
prontuário.
Neonato
Glicemia capilar
na indução
>40 mg/dL
Registro em
prontuário das
glicemias
<40md/dL
Monitorizar de
2/2h e manter
infusão de glicose
Tratar
hipoglicemia
Monitorizar de
1/1h
Figura 2. Fluxograma para controle glicêmico do diabético no IO
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3 – Cirurgias de longa duração (maior que 6 horas)
Em cirurgias de longa duração e em pacientes não diabéticos, será realizada
glicemia capilar de controle após de 6 horas da indução anestésica.
CUIDADOS NA RPA
 A monitorização intraoperatória da glicemia capilar deve continuar na RPA.
 O horário de realização da última glicemia capilar pelo anestesiologista no IO
deverá definir o próximo horário da realização da glicemia capilar na RPA, bem
como o intervalo de monitorização.
 Nos casos em que a glicemia capilar permanecer >200 mg/dL na alta da RPA,
deve haver passagem do caso pela equipe de anestesia para o médico hospitalista
da unidade de internação ou UTI, objetivando uma continuidade do tratamento e
visando melhor controle glicêmico no pós-operatório.
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[corrected to Hirsch, Irl B]
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