erupçao ortodôntica forçada seguida de implante - TCC On-line

ERUPÇAO ORTODÔNTICA FORÇADA SEGUIDA DE IMPLANTE
IMEDIATO COM CARGA IMEDIATA: CASO CLÍNICO
Forced Orthodontic Eruption Follow Immediate Implant and Immediate Aestetics: Case
Report
Márcia Closs*
Marcos Pupo**
Renata Ribas Costa***
Luiz Carlos do Carmo Filho****
Marcelo Lopes Menegassi*****
RESUMO
A estética sempre foi um desafio para os implantodontistas diante de condições clínicas
de fraturas, perfurações radiculares ou problemas periodontais que implicam em
extensas perdas ósseas que contra-indicam a simples extração seguida de implante
imediato com carga imediata. Inúmeras são as opções de tratamento, como regeneração
tecidual guiada, enxertos autógenos ou halógenos, os quais demandam tempo e custo
elevados, com resultados estéticos às vezes indesejados. Embasados em literatura
científica vastamente discutida, apresentamos um caso clínico onde a paciente
apresentava uma condição de perfuração radicular por núcleo metálico, com grande
perda da crista óssea por mésio-vestibular, foi submetida à técnica do tracionamento
dentário, seguida de cirurgia de extração, sem incisão, imediata instalação do implante,
com adaptação da prótese provisória imediata.
Palavras chave: Erupção forçada; tracionamento dentário; extrusão ortodôntica;
implante imediato; carga imediata.
ABSTRACT
Esthetics has always been a challenge to implantodontists because of the clinical conditions of
fractures, radicular perforations or periodontal problems resulting in extensive bone loss counterindicating the simple extraction followed by immediate implant with immediate loading. There are
numerous treatment choices such as the guided tissue regeneration, autogenous or halogenous grafts
demanding longer time and higher costs, sometimes with unwanted esthetic results. Based on
scientific literature largely reviewed, a clinical case is presented, where the patient had a radicular
perforation by a metallic nucleus, with significant bone crest loss by mesiovestibular, was subject to
a dental traction technique followed by an extraction surgery with no incision, and an immediate
implant installation, with immediate temporary prosthesis adaptation.
Key words: Forced eruption; dental traction; orthodontic extrusion; immediate implant; immediate
load.
*Especialista em Implantodontia, UTP/PR.
**Mestre em Implantodintia. e Coordenador do Curso de Especialização em Implantodontia da UTP/PR.
*** Especialista em Impantodontia e Coordenadora do Curso de Especialização em Implantodontia da
UTP/PR.
****Mestrando em impantodontia, São Leopoldo Mandic, Especialista em Periodontia e Implantodontia,
Professor do Curso de Especialização em Imlantodontia da UTP/PR
*****Mestrando em Prótese, UNINGÁ/PR, Especialista e m Periodontia e Professor do Curso de
Especialização em Impantodontia da UTP/PR.
Introdução___________________________________________
A busca de uma arquitetura gengival plenamente estética vem a ser um dos maiores
desafios aos implantodontistas, principalmente em pacientes cuja linha de sorriso é
alta, onde um simples sorriso condena ou glorifica o nosso trabalho. O assunto vem
sendo discutido mundialmente, os autores concordam que o tracionamento é a técnica
que mais preserva os tecidos, onde se obtêm osso de uma maneira fisiológica, portanto
mais estável à longo prazo, demanda um curto tempo de tratamento com custo
aceitável.
A erupção ortodôntica forçada, extrusão dentária ou tracionamento dentário foi
descrita pela primeira vez em 1974¹ ² ³, com a finalidade de restaurar o espaço
biológico e tornar efetiva a eliminação de bolsas periodontais. A partir de 1993
estudos(4 e 5) afirmaram que é um tratamento que tem como objetivo o ganho de
estrutura óssea, que esta técnica assegura melhores condições periodontais pois altera a
arquitetura dos tecidos duros e moles.
O processo fisiológico da extrusão ortodôntica consiste em forças aplicadas que
resultam em tensão no ligamento periodontal promovendo alongamento de suas fibras
induzindo os osteoblastos a produzirem novo tecido ósseo na área do alvéolo onde
existem os feixes de inserção periodontal. Esta técnica tem sido preconizada para
melhorar a topografia tridimensional do sítio receptor do implante em uma etapa
anterior à extração (6,7 e8), permitindo uma melhor inserção do implante além de
promover condições estéticas favoráveis para a confecção da prótese sobre o implante.
Estes autores foram provavelmente os que mais pesquisaram sobre o assunto. Em seus
trabalhos demonstraram em detalhes o que acontece à nível de tecido ósseo e a resposta
gengival ao tracionamento ortodôntico, concluíram que é possível obter resultados
excelentes, com estabilidade acompanhada ao longo de muitos anos.
A importância da altura da crista óssea entre os implantes e também do ponto de
contato para obter uma excelente papila interproximal deve ser considerada quando
desejamos incrementar a altura óssea através do tracionamento ortodôntico(9 , 10 e 11).
A regeneração de papilas interdentais por meios ortodônticos pode acontecer por
que estas se comportam como bolsas de água aprisionadas entre as raízes e coroas e é
possível regenerá-las com movimentos ortodônticos lentos (12).
Alguns estudos abordam a importância da extrusão na preservação e regeneração do
volume ósseo tornando a instalação do implante mais favorável bem como o tecido
queratinizado obtido através do tracionamento, principalmente quando múltiplos
aspectos estéticos devem ser considerados na instalação de implantes em região anterior
de maxila (13,14). O movimento extrusivo é importante no improviso da altura da
papila e arquitetura gengival, maior deposição óssea vertical para um bom
posicionamento do implante, gerenciamento do tecido mole, abordando técnicas atuais
que maximizam o resultado estético.
Outros autores(15,16,17) relatam casos clínicos tratados com extrusão dentária,
implante imediato e carga imediata, aonde depois de dois anos o implante não
apresentou qualquer sinal de fracasso e os resultados permaneceram muito satisfatórios,
as estruturas periimplantares mantiveram-se estáveis e com saúde.
Curiosamente, em um caso com prognóstico totalmente desfavorável, o
tracionamento ortodôntico foi associado à um torque severo para a lingual no sentido de
conseguir um maior volume ósseo para posterior instalação do implante(18).Esta
técnica é muito interessante e indicada quando o defeito ósseo está totalmente por
vestibular provocando recessão gengival que dificilmente poderia ser corrigida por
técnicas cirúrgicas convencionais. A modificação da técnica torna-se necessária para
aumentar o volume ósseo não apenas no sentido coronal mas também em espessura,
combinando extrusão com torque lingual.
O remodelamento vertical do periodonto como possibilidade no tratamento de vários
problemas ósseos bem como no condicionamento ósseo-gengival do local de futuros
implantes também foi considerado(19), onde falta osso em altura a ROG (Regeneração
Ossea Guiada) não produz resposta satisfatória. Nestes casos a extrusão lenta do dente
promove o crescimento ósseo vertical, o tratamento é bastante previsível desde que
haja alguma inserção conjuntiva e ausência de inflamação, podendo ser chamando de
técnica de Regeneração Óssea e Gengival Induzida Ortodonticamente.
A trajetória da neoformação óssea vertical na técnica da erupção ortodôntica pode
ser constatada radiograficamente (20). A técnica melhora a ancoragem ou estabilidade
primária do implante, preenche o alvéolo com osso, preserva a altura do osso
interdental e melhora substancialmente a arquitetura da gengiva inserida (21).
Implantes imediatos com carga imediata permitem obter excelentes resultados
estéticos, reparação óssea e gengival, somando a satisfação do paciente com o menor
número de intervenções cirúrgicas e protéticas(22).
Relato de Caso Clínico__________________________________
Paciente M.F.P., 36 anos, sexo feminino, leucoderma, apresentava clinicamente um
contorno gengival alterado no elemento 11, profundidade na sondagem de
9mm(Figura01). Ao exame radiográfico(Figura 16), observa-se extensa reabsorção óssea
por mesial causada por perfuração radicular do núcleo metálico fundido .
Diante da grave perda óssea consideramos que a recuperação protética (já foram
feitas tentativas anteriores por outros profissionais) não seria possível, a simples extração
com implante imediato e carga imediata poderia a longo prazo não ser esteticamente
estável e satisfatória, pois já havia comprometimento dos tecidos periodontais( papila
entre o 11 e 21) .Várias foram as possibilidades de tratamento sugeridas à paciente,
sendo aceita a condição da ortodontia seguida de implante imediato com carga imediata.
Foi feita a instalação do aparelho fixo, ativado quinzenalmente por meio de dobras
inseridas no arco de aço 19x25(Figura 02), acompanhado radiograficamente atravéz de
um guia radiográfico de modo que este ficava sempre numa posição estável. A paciente
foi atendida a cada duas semanas, foi feita a redução da superfície incisal e palatina, e
reposição dos brackets mais apicalmente sobre a superfície da coroa. Correções estéticas
na cervical também foram necessárias(Figuras 03 e 04).
Após 5 meses de ativação observou-se clinicamente um ganho de tecido periodontal,
papilas mesial e distal adequadas(Figuras 05 e 06). Radiograficamente obteve-se um
ganho ósseo de 4mm, com correção do defeito ósseo por mesial (Figura 17).
Aguardamos por mais 4 meses para que ocorresse uma maturação do tecido ósseo
adquirido fisiologicamente (estabilização).
Após 9 meses foi feito o procedimento cirúrgico, sindesmotomia com auxílio do
periótomo no intuito de preservar a arquitetura gengival e óssea (Figuras 07 e 08), o
alvéolo foi curetado, não foi observada nenhuma lesão. A indicação da técnica era de um
implante cônico(Figura 10), foi seguido o protocolo de perfuração, direcionando as
brocas para palatina para preservar a cortical óssea vestibular, em seguida o implante foi
instalado 7mm apicalmente ao alvélo pré-existente,com ancoragem de 60 N(Figura 09).
O osso coletado durante a perfuração foi condensado por vestibular no espaço
remanescente do alvéolo.
O provisório foi adaptado à uma ucla, resinado para uma perfeita adaptação cervica
(Figura 11), após dois meses foi reembasado progressivamente para conseguir um ótimo
contorno gengival(Figura 12).Radiograficamente (Figura18) foi observada a correta
instalação do implante, ancoragem óssea e adaptação da prótese provisória e um
incremento da arquitetura óssea após 90 dias (Figura 19).
A instalaçao da prótese definitiva pôde ser feita com segurança após 4 meses, para
tanto foi feita a técnica de moldagem com transfer personalizado(Figuras 13 e 14), com
moldeira fechada, material Elite. Como o implante estava bem posicionado optou-se por
uma prótese parafusada, com munhão personalizado em zircônia (sistema Zirconzan) e
apicação de cerâmica Noritake-CVR(Figura 15). O tempo total do tratamento foi de 13
meses.
Figura 01
Foto inicial
Figura 02
Depois da instalação do aparelho
Figura 03
Após dois meses
Figura 04
Após quatro meses
Figura 05
Após cinco meses
Figura 06
Vista oclusal
Figura 07
No ato da extração
Figura 08
Dente 12 extraído
Figura 09
Instaação do implante
Figura 11
Instalação do provisório imediato
Figura 13
Aspecto da gengiva condicionada
Figura 10
Tipo do impante
Figura 12
Após 03 meses de condicionamento
Gengival
Figura 14
Adaptação do transfer personalizado
Figura 15
Prótese parafusada instalada , com cerâmica Noritake-CVR aplicada sobre
munhão em Zirconia
Figura 16
Radiografia inicial
Caso clínico
Figura 18
Radiografia da instalação do
Implante
Figura 17
Radiografia após o tracionamento
Figura 19
Radiografia após 90 dias
Discussão____________________________________________
Inúmeras são as situações em que podemos lançar mão da técnica do tracionamento
dentário (13), dentes com fraturas à nível subgengival, cáries avançadas, perfurações
radiculares, reabsorções no terço cervical, preparos subgengivais, defeitos periodontais
infra-ósseos, reposicionamento da margem gengival e para aumentar o nível ósseo e/ou
gengival em dentes condenados que necessitam ser extraídos para posterior substituição
por implantes osseointegrados.
Como efeito periodontal sabemos que o tracionamento ortodôntico leva a raíz à uma
posição mais coronal, aumentado a altura da crista óssea bem como a quantidade de
gengiva inserida, principalmente quando forças moderadas são aplicadas, no chamado
tracionamento lento(4,6,7). A quantidade de gengiva inserida é proporcional à reversão
do epitélio sulcular cuja aparência inicialmente é de um tecido não queratinizado,
avermelhado, “red patch”(fig 05)(8), o processo de queratinização leva 28 a 42 dias. O
novo tecido queratinizado ajuda substancialmente na aparência estética da
região(9,10,11).
As mais variadas técnicas podem ser utilizadas para o tracionamento, devendo ser
consideradas de acordo com cada caso clínico(21). Em situações onde apenas um
incisivo será submetido ao tracionamento, seguido de extração e implante, o ideal é
montar um aparelho fixo de canino a canino, com um arco pré contornado de aço
19x25, de modo que os dentes que servirão de ancoragem para a força ortodôntica
recebam os bráquets colados de forma passiva, para que nenhuma força incida sobre
eles(13,16). Consideramos o arco de aço 19x25 o mais indicado pois nele serão
inseridas dobras de extrusão progressivamente e desta maneira temos um perfeito
controle de torque sobre o dente em questão. O ideal é que o profissional tenha
controle sobre a força, ou seja, força intermitente de aproximadamente 40gramas(cN)
para dentes unirradiculares, o que corresponde à aproximadamente 0,5mm a 1,0mm
com um período de repouso de 8 a 12 dias.
A fase eruptiva gira em torno de 8 semanas, dependendo da quantidade de tecido
que se deseja ganhar e do período de repouso adotado entre as ativações(13). Durante o
período de contensão o próprio fio ortodôntico deve permanecer passivamente adaptado
aos dentes, a maioria dos autores recomenda um período superior à 8 semanas., um
bom parâmetro a ser seguido para a remoção da contenção é a observação radiográfica
da lâmina dura e espessura do ligamento periodontal com aspecto de normalidade(7).
Conclusão____________________________________________
A técnica de tratamento sugerida é viável, o sucesso bastante previsível, demanda um
tempo de tratamento longo e em nenhum momento o paciente fica esteticamente
prejudicado. Por se tratar de uma técnica atraumática e conservadora dos tecidos
periodontais deve sempre que possível ser sugerida aos nossos pacientes em casos
criteriosamente selecionados.
Endereço para corespondência:
Márcia Closs
Av. Dr. Roque Vernalha, 1170 – Alvorada – 83221000 – Paranaguá – PR
Tel.: (41) 3422-3059
[email protected]
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Referências Bibliográficas
01. Ingber JS. Alteration of soft tissue cosmetic deformities. Int J Perio Res Dent. 1989; 9(6): 416-425
02. Ingber JS. Forced Eruption - Part I. J Periodontol. 1974; 45: 199-206.
03. Ingber JS. Forced Eruption - Part II. J Periodontol. 1976; 47: 203-216.
04. Salama H, Salama M. The role of orthodontic extrusive remodelling in the enhancement of soft and
hard tissue profiles prior to implant placement: a sistematic approach to the manangement of estraction
site defects. Int J Perio Res Dent. 1993; 13 (4): 312-333.
05. Salama H, Salama MA, Garber D, Adar P. The interproximal height of bone: A guidepost to
predictable aestetic strategies and soft tissue contours in anterior tooth replacement. Pract Periodontics
Aestet Dent. 1998; 10(9):1131-41.
06. Mantzikos T, Shamus I. Case Report: Forced eruption and implant site dvelopment. Angle Orthod
1998; 68(2) 179-186.
07. Mantzikos T, ShamusI. Case Report: Forced eruption and implant site development: an
osteophisiologic response. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1999: 115(5) : 583-91.
08. Mantzikos T, Shamus I. Forced Eruption and implant site development: soft tissue response. Am
j Orthod dentofac Orthop. 1997, 112(6): 596-606 .
09. Tarnow PD, Magner Wa, Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the crest of
bone on the presence or abcence of the interproxima dental papilla. J Periodontol 1992; 63:995-996.
10. Tarnow DP, Cho SC, Wallace SS. The effect of iner-implant distance on the height of inter-impant
bone crest. J Periodonto. April 2000; 71(4):546-549.
11. Panciunas L, Puriene A, Mackeviciene G. Surgical lengting of the clinicas tooth crown.Baltic Dent
Maxilofacoal Journal. 2006; 8: 88-95.
12. Lopez OF. Estética dentofacial - Regeneração de papilas interdentales por medios ortodônticos.
Rev CCDCR, Vol 3 Nº1, Abr2007
13. Bach N, Baylard JF. Orthodontic extrusion: Periodontal considerations and applications. Journal of the
Canadian Dent Assoc. 2004; 70(11): 775-80.
14. Askary AS. Multifaceted aspects of implant esthetics: the anterior maxila.Implant Dent. 2001; 10(3):
182-91.
15. Chandler KB, Rongey WF. Forced Eruption: Review and case reports. Gen Dent. 2005 Jul-Aug;
53(4):274-77.
16. Park YS, Yi KY, Moon SC, Jung YC. Immediate loading of an following implant site development
using forced eruption: a case report. Int J Oral Maxilofac Implants. 2005 Jul-Aug;20(4):621-26.
17. Lin CD, Chang SS, Liou CS, Dong DR, Fu E. Management of interdental papilae loss with forced
eruption, immediate implantation, and rooth-form pontic. J Periodontol, 2006 Jan; 77(1): 135-41.
18. Zuccati G, Bocchieri A. Implant site development by orthodontic extrusion of teeth with poor
prognosis. J Clin Orthod. 2003 Jun; 37(6):307-11;quiz 313.
19. Janson M.R.P, Passanezi E, Janson R.R.P, Pinzan A. Tratamento interdisciplinar – Estética e distância
biológica: alternativas ortodônticas para remodelamento vertical do periodonto. Rav. Dent press
ortodon ortop maxilar; 7(4): 85-105, jul-ago 2002.
20. Moreira PTB, Pacheco NMC, Souza RP, Rapoport A, Soares AH. Avaliação radiográfica da neoformação óssea induzida pela técnica da erupção ortodôntica forçada. Radiologia Bras Vol 35 nº 6 São
Paulo Nov/Dez 2002.
21. Chambrone L, Chambrone LA. Erupção ortodontica forçada antes da colocação do implante: Caso
clínico. J Can Dent Assoc. 2005; 71(4): 257-61.
22. Fayad F.T, Butignon L.E, Tiezzi R.A.C.S. Implante Imediato e Estética imediata com Implante
Unident. Innovations Implant Journal V.01 – nº 02 dez-2006, p.34-39.