Leituras do CIM - Ordem dos Farmacêuticos

Actualidade em terapêutica
LEITURAS DO CIM
Aparelho cardiovascular
cerebral (AVC) não fatal ou morte por causa cardiovascular, ocorreu em 723 doentes (352 do grupo intensivo
É aconselhável um controlo glicémico intensivo
e 371 do padrão), sem diferenças significativas entre
em doentes com diabetes tipo 2?
os grupos. Houve 257 mortes por qualquer causa no
Effects of intensive glucose lowering in type 2
grupo de terapia intensiva em comparação com 203
diabetes.
no grupo com terapia padrão (5.0% vs. 4,0%; Hazard
The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
Ratio (HR) 1.22; IC 95%, 1.01 a 1.46; P=0.04). No gru-
Study Group.
po de tratamento intensivo ocorreram mais episódios
N Engl J Med 2008; 358: 2545-59.
de hipoglicemia requerendo assistência e um maior aumento de peso.
Intensive blood glucose control and vascular
São discutidos os possíveis factores responsáveis
outcomes in patients with type 2 diabetes.
pela maior mortalidade: diferenças no nível de HbA1c
The ADVANCE Collaborative Group.
alcançado, velocidade na redução de HbA1c, alterações
N Engl J Med 2008; 358: 2560-72.
nos fármacos utilizados e na taxa de hipoglicemia.
Os autores concluem que, nesta população de do-
Diversos estudos têm sido efectuados para dar res-
entes, a intensificação do controlo glicémico durante
posta às controvérsias existentes sobre os objectivos
3,5 anos não conseguiu reduzir significativamente as
de controlo glicémico nos diabéticos. Estes dois estu-
complicações cardiovasculares associadas e aumentou
dos investigam se uma estratégia terapêutica baseada
a mortalidade.
na redução intensiva dos níveis de glicemia poderia
traduzir-se numa menor probabilidade de aparição de
O estudo ADVANCE analisou a possibilidade de
complicações em doentes com diabetes mellitus (DM)
lograr uma redução da pressão arterial (estudo já
tipo 2. Estudos epidemiológicos anteriores mostraram
publicado em 2007) e da aparição de acontecimen-
que, nestes doentes, a incidência de complicações es-
tos vasculares graves, mediante redução dos níveis
tava associada ao grau de hiperglicemia.
de HbA1c.
Neste estudo participaram 11 140 doentes com DM
O ensaio realizado pelo grupo do The Action to
tipo 2, com mais de 55 anos e com história de doença
Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) ti-
macro ou microvascular grave, ou pelo menos outro
nha como objectivo avaliar se um controlo intensivo
factor de risco cardiovascular, além da diabetes.
da glicemia em doentes de alto risco poderia dimi-
Um grupo submetido a controlo glicémico intensivo
nuir as complicações cardiovasculares. Neste estu-
(redução dos níveis de HbA1c para valores de 6,5% ou
do participaram 10 251 doentes, entre os 40 e os 79
inferiores) foi comparado com um grupo sujeito a tra-
anos, com DM tipo 2 e doença cardiovascular, ou do-
tamento padrão (valores de HbA1c a alcançar, confor-
entes com 55-79 anos e evidência de aterosclerose,
me as normas locais). O tratamento no grupo intensivo
albuminúria, hipertrofia ventricular esquerda ou pelo
foi realizado com gliclazida de libertação modificada,
menos dois factores de risco cardiovascular signifi-
juntamente com outros fármacos que fossem requeri-
cativos, adicionalmente à diabetes. Os participantes
dos, segundo critério do médico.
tinham um nível médio de hemoglobina glicosilada
basal (HbA1c) de 8,1%,
48
ROF 85
O resultado foi medido por um indicador composto
de acontecimentos cardiovasculares (morte por cau-
Um dos dois grupos em que foram divididos os
sa cardiovascular, enfarte de miocárdio não fatal ou
doentes foi tratado com o tratamento padrão para di-
AVC não fatal), e microvasculares (aparição ou agra-
minuir os níveis de HbA1c até 7,0-7,9% e o outro re-
vamento de nefropatia ou retinopatia), avaliados con-
cebeu tratamento intensivo para alcançar níveis infe-
juntamente, ou por separado. Também se avaliou a
riores a 6%.
mortalidade por qualquer causa.
Com os dois tratamentos foi conseguida a redução
Após uma média de seguimento de 5 anos, o valor
dos níveis de HbA1c; em 4 meses passaram a um valor
médio de HbA1c no grupo de tratamento intensivo foi
médio de 6,7% no grupo de tratamento intensivo e de
de 6,5% em comparação com 7,3% no grupo padrão;
7,5% no grupo com a terapêutica padrão.
2 125 doentes sofreram um evento macro ou micro-
A constatação de um aumento da mortalidade no
vascular, com menor frequência no grupo de tratamen-
grupo que recebia o tratamento intensivo levou à sus-
to intensivo (18,1% vs. 20,0%; HR, 0,90; IC 95%, 0,82
pensão do estudo após um seguimento médio de três
a 0,98; P=0,01). Isto deveu-se, principalmente, a uma
anos e meio. A variável principal de resultado, compos-
redução de eventos microvasculares, especialmente
ta por enfarte de miocárdio não fatal, acidente vascular
nefropatia (4,1% vs. 5,2%; HR, 0,79; 95% IC, 0,66 a
0,93; P=0,006), sem efeito significativo na retinopatia.
O melhor método para conhecer o estado dum in-
Ao desagregar a variável combinada, observa-se que
divíduo em vitamina D é a medição da concentração
os resultados positivos foram à custa da redução das
sérica de 25-hidroxivitamina D.
complicações microvasculares, já que nas complica-
A deficiência em vitamina D causa raquitismo em
ções macrovasculares não se observou uma redução
crianças e pode precipitar e exacerbar osteopenia,
significativa, bem como na morte por causas cardio-
osteoporose e fracturas nos adultos. A deficiência em
vasculares ou na morte por qualquer causa. Faleceram
vitamina D tem sido associada a importantes doenças
1301 doentes, 8,9% no grupo intensivo e 9,6% no pa-
crónicas como: aumento de risco de alguns cancros,
drão (HR 0,93; IC95% 0,83-1,06; P=0,28). No grupo em
doenças auto-imunes, hipertensão e doenças infec-
tratamento intensivo houve um maior número de epi-
ciosas.
sódios graves de hipoglicemia.
O artigo define e revê as recomendações para a
Em conclusão, esta estratégia de controlo intensivo
prevenção e tratamento da deficiência em vitamina D.
dos níveis de glicemia logrou uma redução relativa de
Para maximizar os efeitos benéficos da vitamina D na
10% nos acontecimentos microvasculares e macrovas-
saúde é necessário um nível circulante de 25-hidroxi-
culares, principalmente como consequência da redução
vitamina D superior a 75 nmol/L, ou 30 ng/mL. A litera-
relativa em 21% do risco de aparição ou agravamento
tura recente sugere que as recomendações podem ser
de nefropatia.
inadequadas. Alguns peritos afirmam que, para alcan-
Existem algumas limitações a este estudo, uma vez
çar esse nível, na ausência de uma adequada exposi-
que não se controlaram adequadamente os factores de
ção solar, pode ser necessária a ingestão de pelo me-
risco não glicémicos.
nos 800-1000 UI de vitamina D3 por dia, em crianças e
adultos. A vitamina D2, quando dada em concentrações
Os ensaios sugerem que o controlo glicémico inten-
fisiológicas, pode ser igualmente eficaz para manter
sivo pode reduzir os acontecimentos microvasculares,
concentrações circulantes adequadas de 25-hidroxivi-
mas – pelo menos a curto prazo – pode não melhorar
tamina D.
os resultados macrovasculares ou pode inclusivamente
piorá-los.
Pediatria
Os editoriais deste mesmo número da revista comentam estes ensaios, assinalando as similitudes e
Qual a precisão dos dispositivos de medição para
suas diferenças, tais como na duração dos estudos e
preparações orais?
nos tratamentos hipoglicemiantes e outra medicação
Accuracy of oral liquid measuring devices.
utilizada.
Comparison of dosing cup and oral dosing syringe.
Sobhani P, Cristopherson J, Ambrose PJ, Corelli RL.
Nutrição
Ann Pharmacother 2008; 42: 46-52.
Muitos medicamentos estão disponíveis em formula-
A deficiência em vitamina D é importante para a
ções líquidas, sendo grande a possibilidade de poten-
saúde?
ciais erros posológicos e de administração. Estudos
Vitamin D deficiency: a worldwide problem with health
prévios indicaram que para administrar preparações
consequences
líquidas orais às crianças são utilizadas habitualmente
Holick MF, Chen TC.
colheres pequenas. A capacidade de uma colher peque-
Am J Clin Nutr 2008; 87(4): 1080S-6S.
na oscila entre 1,5 e 9 ml, o que pode conduzir, potencialmente, a erros de dosagem. Existem poucos estu-
A deficiência em vitamina D é reconhecida actualmente como um problema de saúde a nível mundial.
dos para avaliar a utilização de outros dispositivos de
medida.
A maior causa de deficiência de vitamina D é a falta de
O objectivo deste estudo foi avaliar a experiência
reconhecimento de que uma exposição moderada ao
prévia de consumidores adultos com dispositivos de
sol é a maior fonte de vitamina D para a maioria dos
medição de preparações líquidas orais, comparar a
humanos.
exactidão de uma seringa oral com a de um copo dosi-
Os factores que influenciam a produção de vitamina D
ficador e determinar também a percepção da precisão
na pele incluem o uso de protectores solares, a pig-
e facilidade de utilização de ambos, na perspectiva do
mentação cutânea, a hora do dia, a estação do ano,
consumidor.
a latitude e a idade. Pouquíssimos alimentos contêm
Um total de 96 sujeitos, com um mínimo de 18
vitamina D de forma natural e os alimentos que são
anos de idade, completou o estudo. Os participan-
fortificados com vitamina D geralmente não satisfazem
tes prepararam uma suspensão de 5 ml de uma mar-
adequadamente as necessidades de adultos e crianças.
ca comercial de paracetamol mediante uma seringa
O envelhecimento está associado a concentrações di-
oral (EZY Dose) e utilizando o copo dosificador pro-
minuídas de 7-dehidrocolesterol, o precursor de vita-
porcionado pelo fabricante. Definiu-se uma dosagem
mina D3, na pele.
aceitável como 5.0 ± 0,5 ml. Depois, os participantes
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LEITURAS DO CIM
preencheram um inquérito para avaliar as suas per-
tamol 15 mg/kg por dose e ibuprofeno 10 mg/kg por
cepções e o uso prévio de dispositivos de medida para
dose.
líquidos.
Os doentes receberam paracetamol mais ibuprofe-
Os participantes notificaram usar habitualmente
no, paracetamol ou ibuprofeno; todos os pais recebe-
conta-gotas (68%), copos dosificadores (67%) e co-
ram duas embalagens de medicamentos, as duas com
lheres (62%) para medir preparações líquidas orais.
fármacos activos ou uma delas contendo o medicamen-
Do total de participantes, 64 sujeitos (66,7%) prepa-
to activo e a outra com placebo.
raram uma dose aceitável com a seringa em compara-
Os dois resultados principais analisados foram o
ção com 14 (14,6%) com o copo dosificador. O volume
tempo que a criança permanecia sem febre (<37,2°C)
médio com seringa e com copo foi de 4,5±0,7 ml e de
nas primeiras quatro horas após a administração da
6.3±0,7 ml, respectivamente.
primeira dose e a percentagem de crianças com um
Após ter utilizado ambos os dispositivos, a maioria
bom estado geral (normais na escala de desconforto)
dos sujeitos pensava que a seringa (80%) e o copo
às 48 horas. As variáveis secundárias incluíram o tem-
(71%) mediriam uma dose exacta. A maioria dos su-
po até à desaparição da febre, o tempo total sem febre
jeitos (87%) considerou que o copo era fácil de usar,
durante as primeiras 24 horas, os sintomas associados
enquanto 63% indicava que a seringa era fácil de
à febre e os efeitos adversos. Foi realizada uma análise
usar.
por intenção de tratar.
Em resumo, os conta-gotas e os copos dosificado-
A administração de paracetamol mais ibuprofeno
res são os dispositivos mais utilizados no domicílio.
foi superior ao paracetamol em relação a um menor
A probabilidade de que se obtivesse uma dose acei-
tempo com febre nas primeiras quatro horas (diferen-
tável foi maior com a seringa do que com o copo. No
ça ajustada de 55 minutos, IC 95% 33 - 77; P <0,001)
entanto, uma grande proporção dos participantes não
(4,4 horas, 2,4 a 6,3; P <0,001). O uso dos dois fár-
conseguiu obter uma dose exacta com nenhum dos
macos foi superior ao ibuprofeno só em 16 minutos,
dispositivos.
uma diferença não significativa (p=0,2). O uso de pa-
Os farmacêuticos comunitários podem educar os uti-
racetamol mais ibuprofeno foi superior a paracetamol
lizadores sobre a escolha e o uso correcto dos dispositi-
(4,4 horas; IC 95% 2,4-6,3; P=0,001) e a ibuprofeno
vos de medição, para melhorar a precisão da adminis-
(2,5 horas; 0,6-4,4; P=0,008) no menor tempo com
tração de medicamentos no domicílio.
febre durante as primeiras 24 horas. A terapêutica
com os dois fármacos conseguiu o desaparecimento
da febre 23 minutos mais rapidamente do que o para-
Paracetamol, ibuprofeno ou a sua associação
cetamol, mas não com mais rapidez do que o ibupro-
para crianças com febre?
feno. Não se observaram diferenças em relação aos
Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of fever
efeitos adversos entre os grupos. Não foi encontrado
in children (PITCH): randomised controlled trial.
benefício para o desconforto ou outros sintomas, ain-
Hay AD et al.
da que a potência do estudo para esses resultados
BMJ 2008; 337: a 1302.
fosse baixa.
http://www.bmj.com/cgi/reprint/337/sep02_2/a1302
Os autores do estudo concluem que os resultados
apoiam o uso de ibuprofeno como fármaco de primei-
Este estudo aleatorizado com três grupos de tratam-
ra eleição para complementar as medidas físicas em
mento foi realizado em cuidados primários e destinou-
crianças com febre, e que devem ser considerados os
-se a avaliar se a administração de paracetamol mais
efeitos benéficos e os riscos de administrar paraceta-
ibuprofeno seria superior a cada fármaco em monotera-
mol e ibuprofeno por mais de 24 horas.
pia, com a finalidade de aumentar o período sem febre
e alívio do desconforto associado em crianças.
Foram incluídas 156 crianças com idades entre os
Aurora Simón
6 meses e os 6 anos e temperaturas axilares entre os
Centro de Informação do Medicamento
37,8°C e os 41,0°C.
Foram proporcionadas instruções orais e escritas
aos pais sobre o uso apropriado de medidas físicas
para redução da temperatura, como vestuário ligeiro,
e recomendada a toma de líquidos frescos para uma
correcta hidratação. Também receberam conselhos sobre a forma de utilizar os medicamentos durante 48
horas: paracetamol cada 4-6 horas (com um máximo
de quatro doses em 24 horas) e ibuprofeno cada 6-8
horas (com um máximo de três doses em 24 horas).
A dose foi determinada pelo peso da criança: paraceOs artigos podem ser consultados no CIM. Quando os artigos são de acesso gratuito são indicados os endereços na Internet
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