0 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ MESTRADO EM PSICOLOGIA ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: PSICOLOGIA FORENSE SIMONE PLANCA WEIGERT Aborto legal em vítimas de violência sexual em um hospital escola: a visão das mulheres e dos profissionais CURITIBA 2015 1 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ MESTRADO EM PSICOLOGIA ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: PSICOLOGIA FORENSE SIMONE PLANCA WEIGERT Aborto legal em vítimas de violência sexual em um hospital escola: a visão das mulheres e dos profissionais Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Psicologia da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito necessário para obtenção do título de mestre em Psicologia. Área de Concentração: Psicologia Forense Orientador(a): Ormeño CURITIBA 2015 Dra. Gabriela Reyes 2 TERMO DE APROVAÇÃO SIMONE PLANCA WEIGERT Aborto legal em vítimas de violência sexual em um hospital escola: a visão das mulheres e dos profissionais Dissertação aprovada como requisito para obtenção do título de Mestre no Curso de Pós-Graduação em Psicologia da Universidade Tuiuti do Paraná, pela seguinte banca examinadora: Profª Dra. Gabriela Reyes Ormeño Orientadora – Departamento de Pós-Graduação em Psicologia UTP ___________________________________________________ Prof.ª Dra. Juliana Pereira de Araújo Universidade Federal de Goiás ______________________________________________________ Profª Dra. Grazielle Tagliamento Universidade Tuiuti do Paraná ______________________________________________________ Curitiba, 30 de junho de 2015. 3 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus, que todos os dias de minha vida me deu força, saúde e coragem para seguir em frente. Aos meus filhos Luiza e Eduardo pelo carinho e compreensão. À Eliane Benkendorf pelo incentivo, atenção, auxílio nos momentos de decisão de liberação do meu trabalho para realização dessa dissertação. Maria Emilia Silveira Coelho pelo incentivo e atenção. À Enfª Mestra Regina Célia Tanaka Nunes pela atenção, indicações e colaboração. À Enfª Mestra Silvia Jaqueline Pereira de Souza pelo auxílio, atenção e companheirismo. À Enfª Mestra Sorau Mattioli Luz pela atenção, disponibilidade e colaboração. Agradeço a Diretora de Enfermagem do Hospital de Clínicas Profª Drª Marilene Loewen Wall pela atenção e envolvimento especial na minha licença, em um momento importante para o término da minha dissertação. À Enfª Laura Eliane A. Boeira pelo incentivo, atenção, companheirismo e amizade. À Lúcia Cassettari pelo auxílio, paciência e especial atenção em momentos difíceis. À Talita Bessani Strapasson pelo companheirismo e incentivo. Tânia M. Planca Paccos minha irmã parceira, pela paciência, incentivo, meu porto seguro, eu agradeço. A minha orientadora Profª Gabriela Reyes por suas orientações, suas correções, apoio nos momentos de decisão e parceria nos momentos de conquistas no decorrer desse caminho. A equipe de Enfermagem da unidade de Otorrino/ Oftalmo do Hospital de Clínicas pelo carinho, incentivo e apoio em todos os momentos dessa minha caminhada. 4 Resumo O aborto legal é autorizado pela legislação brasileira diante de três circunstâncias, quando se constitui em risco para a vida da mulher; quando a gravidez é resultante de violência sexual ou nos casos de gravidez de feto anencefálico. O objetivo geral deste estudo foi descrever e identificar as dificuldades e possiblidades das mulheres diante do aborto legal em um Hospital Escola do município de Curitiba no que se refere a percepção das mesmas e dos profissionais que realizaram o atendimento sobre as questões legais e pessoais. Fizeram parte deste estudo três mulheres que optaram por fazer um aborto legal, assim como, três profissionais de atendimento em saúde responsáveis pelos procedimentos. O estudo foi realizado em uma maternidade de um hospital escola público de Curitiba. Tratou-se de uma pesquisa de caráter qualitativo, por meio da qual esperava ao final do estudo poder descrever quais são os sentimentos que as vitimas experimentam até a realização do aborto legal e como esse procedimento é descrito pelos profissionais que as atenderam. Os resultados da pesquisa de campo mostraram que as mulheres que procuram o serviço de saúde para realização do aborto legal em casos de violência sexual enfrentam uma realidade bastante burocrática e impessoal confirmando a realidade discutida na revisão de literatura. Elas demonstram muita falta de informação acerca de seu direito ao aborto legal e que ficam muito constrangidas ao passarem pela delegacia onde devem fazer o boletim de ocorrência, documento essencial para o encaminhamento da papelada legal. Muitas relatam ter cogitado a hipótese de realizar um aborto clandestino. As profissionais pesquisadas demonstram em suas respostas ficarem abaladas psicologicamente e muito chocadas com a situação destas mulheres, algumas relatando se considerarem sem preparo suficiente para atendimentos deste tipo. Contudo sentem-se protegidas por estarem amparados pela lei, sendo que esta representação se relaciona com a ilegalidade do abortamento, por isso fica clara a importância do surgimento de mecanismos legais que protejam a ação dos profissionais e amparem as mulheres que sofreram violência sexual. Palavras chave: violência sexual; gravidez indesejada; aborto legal. 5 Abstract Legal abortion is permitted by Brazilian law before three circumstances when it is at risk to the woman's life; when pregnancy results from sexual violence or in cases of pregnancy anencephalic fetus. The aim of this study was to describe and identify the difficulties and possibilities of women before the legal abortion in a Curitiba municipality School Hospital as regards the perception of them and the professionals who performed the service on the legal and personal issues. This study included three women who chose to have a legal abortion, as well as three health care professionals responsible for procedures. The study was conducted in a maternity hospital of a public school in Curitiba. This was a qualitative research, through which expected the end of the study could describe what the feelings victims experience until the completion of legal abortion and how this procedure is described by the professionals that attended. Field survey results showed that women seeking health services for performing legal abortion in cases of sexual violence face a rather bureaucratic and impersonal reality confirming the reality discussed in the literature review. They show a lot of lack of information about their right to legal abortion and are very embarrassed to go the police station where they make the police report, an essential document for the delivery of legal paperwork. Many report having contemplated the possibility of performing an illegal abortion. The surveyed professionals demonstrate in their responses become psychologically shaken and shocked by the plight of these women, some reporting themselves as unprepared enough to calls of this type. But they feel protected because they are protected by law, and this representation is related to the illegality of abortion, so it is clear the importance of the emergence of legal mechanisms to protect the action of professionals and supports women who have suffered sexual violence. Keywords: sexual violence; unwanted pregnancies; legal abortion. 6 Sumário Introdução ...................................................................................................... 08 Revisão de Literatura .................................................................................... 11 A violência e seus tipos ................................................................................ 11 Violência de gênero ...................................................................................... 13 Consequências da violência sexual ............................................................ 16 Pesquisas sobre violência sexual e suas consequências ...................... 17 Dados sobre a violência sexual e abortos legais ....................................... 21 Gravidez indesejada e aborto legal............................................................... 25 Abortamento e Aborto Legal ........................................................................ 26 Percurso realizado pela realização de aborto legal ................................... 33 As leis, políticas públicas e os centros de referência sobre a violência sexual .............................................................................................................. 38 A assistência e seus assistentes ................................................................. 43 Objetivos ........................................................................................................ 47 Objetivo geral ................................................................................................... 47 Objetivos específicos ...................................................................................... 47 Método ............................................................................................................ 48 Participantes .................................................................................................. 48 Local do estudo ............................................................................................... 49 Instrumento ................................................................................................... 49 Procedimentos ............................................................................................... 49 Procedimentos de análise de dados ............................................................ 51 Resultados ..................................................................................................... 52 7 Participantes .................................................................................................... 52 Profissionais ............................................................................................... 54 Análise integradora dos casos .................................................................. 59 Discussão ....................................................................................................... 62 Considerações Finais .................................................................................... 69 Referências..................................................................................................... 73 Anexo 1 - Ficha de notificação compulsória................................................ 78 Anexo 2 – Modelo de Entrevista à mulher ................................................... 79 Anexo 3 - Modelo de Entrevista com os Profissionais .............................. 80 Anexo 4 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Para as Mulheres e profissionais entrevistados ................................... 81 8 Introdução A violência sexual contra mulheres é uma questão histórica e cultural. Afeta crianças, adolescentes e mulheres adultas, independente de cor, religião, etnia, nacionalidade, orientação sexual ou condição social. É uma causa frequente de morbidade, atingindo principalmente mulheres jovens em idade reprodutiva e provocando aumento do numero de atendimentos nos serviços de saúde. A mulher quando enfrenta uma situação de violência sexual já está sofrendo os agravos físicos, psicológicos e sociais decorrentes da mesma, ao pedir ajuda, seja no âmbito da justiça ou da saúde, muitas vezes está sujeita a ser submetida à outra violência: a do preconceito, do julgamento e da intolerância. Este fator dificulta que se conheça a prevalência deste tipo de violência na população, pois muitas mulheres não denunciam os agressores e a violência sofrida, nem procuram assistência necessária. Estima-se que menos de 20% destes crimes chegam ao conhecimento das autoridades (Curitiba, 2008). Por isso é necessário que os profissionais de saúde e população em geral sejam informados sobre o assunto e saber como avaliar os sinais e sintomas, a fim de prevenir e tratar as consequências e como tratar esta situação com isenção de pré conceitos porque se sabe que uma postura inadequada do profissional de saúde, devido a valores e crenças pessoais podem interferir com a qualidade do atendimento prestado (Curitiba, 2008). Enquanto Enfermeira em uma instituição de ensino, um hospital escola que é referência no município em atendimento de vítimas de violência sexual (VVS) pela secretaria Municipal de Curitiba, identificou-se a possibilidade de estudo especificamente no caso de aborto legal. 9 A partir da pratica profissional da pesquisadora e tendo acesso a mulheres que sofreram violência sexual e como consequência engravidaram surgiram questionamentos sobre quais seriam as dificuldades que as mesmas experienciam e as suas possibilidades perante a realização do aborto legal. Na literatura, relatos de dificuldades de sensibilizar a equipe são encontrados, tanto no acolhimento e na necessidade de romper preconceitos na aceitação das declarações das mulheres, por estar relacionada a valores culturais e morais que a maioria dos profissionais de saúde tem em relação ao tema (Reis et al., 2010). A busca do abortamento legal por mulheres que sofreram violência sexual tem sido em pequena proporção no Brasil devido ao desconhecimento dessa prerrogativa respaldada pela legislação nacional por grande parte dessas mulheres. Essas vítimas de violência social tem que enfrentar inúmeros desafios após o ato que vão desde possíveis lesões físicas até problemas psicológicos e de rejeição social que exacerbam as dificuldades no processo de escolha por interromper uma gravidez indesejada por isso necessitam de ajuda psicológica no sentido de que sejam atendidas e orientadas por profissionais capacitados para lidar com esta realidade (Reis et al., 2010). Nesses casos, conforme constatado na revisão de literatura, é necessário que haja divulgação dessa possiblidade legal; atendimento adequado e especializado pela equipe de saúde, incluindo respaldo psicológico antes e depois do procedimento, para que estas mulheres possam sentir-se mais seguras e amparadas em um momento de especial fragilidade. Por isso são socialmente relevantes todas as possiblidades que possam ampliar a qualidade desta prática e torná-la acessível àquelas que por ventura, dela venham necessitar. 10 Espera-se com este trabalho, pesquisar e identificar algumas destas questões que perpassam o caminho percorrido por estas mulheres até chegar o momento da realização do aborto legal e, também, como os profissionais se posicionam frente a esta realidade e a este atendimento. 11 Revisão de Literatura A violência e seus tipos Segundo a Organização Mundial de saúde (OMS, 2002) a violência pode ser definida como a utilização de força física ou poder coercitivo, na forma de ameaça ou perpetrada, contra si mesmo, outro indivíduo, um grupo ou comunidade que tem como resultado a probabilidade de originar danos físicos, morte, decorrências psicológicas negativas, mau desenvolvimento físico e mental ou privação de assistência geral. Contudo, o conceito de violência é mais amplo do que o retratado acima. No que concorda Santos (2004) ao definir a violência como "[...] um ato de excesso, qualitativamente distinto, que se verifica no exercício de cada relação de poder presente nas relações sociais" (p. 8). Para o autor acima citado, não se pode desarticular a violência do uso de instrumentos de força bruta da violência simbólica que se perpetua por meio da linguagem. Desse modo considera a violência como uma expressão física do excesso de poder, que por suas características disciplinares acaba produzindo dano social e psicológico. Diante disso pode-se entender que a ideia de violência abrange uma enorme gama de ocorrências e fenômenos onde o ato violento é a expressão da imposição das necessidades, perspectivas e aspirações de um indivíduo sobre as de outro sujeito. Vários autores distinguem a violência como a demonstração de um conflito presente no amago de uma dinâmica de poder. Como já foi dito anteriormente a violência assume características distintas nas situações onde emerge e desta forma se faz necessário fazer uma distinção entre violência e agressão. Assim, para Pereira & Williams (2010) tentando diferenciar o conceito de violência e agressão 12 acreditam que são sinônimos e assim sendo, ambas podem variar em um continuo que vai de intensidade leve, passando por moderada, grave ou gravíssima, de acordo com as consequências aferidas pós-agressão. Contudo em contraste a estas posições, Stelko-Pereira & Williams (2010) consideram que o conceito da agressão e violência não são congruentes. Para estas autoras o conceito da agressão é maior e inclui a violência, pois este se relaciona com o dano físico, mas nem sempre com intenção agressiva. O conceito da agressão é mais amplo e inclui violência, mas também inclui palavras ou ações ameaçadoras, irritabilidade levando à ação e distúrbio social. Fica clara, assim, a ideia de que a violência pode ocorrer entre indivíduos, entre indivíduos e grupos e entre indivíduos e instituições. Destacando a violência que acomete determinados indivíduos, por se tratar de grupos vulneráveis, como violência contra crianças e adolescentes, a violência contra idosos e a violência contra mulher (Stelko-Pereira & Williams, 2010). A violência como já foi dito se desenvolve em todas as áreas do convívio social, apresentando características distintas quando se trata de uma questão de gênero (Curitiba, 2008). De acordo com Organização Mundial da Saúde (2002) pode-se destacar três categorias de violência: auto infligida que envolve a violência praticada contra si mesmo, como a automutilação, sendo o suicídio o modo mais fatal; a interpessoal que pode ocorrer entre pessoas conhecidas, como familiares e amigos, ou comunitária na qual os envolvidos não são conhecidos ou não mantém relações de intimidade; a violência organizada que está relacionada a comportamentos violentos de grupos sociais ou políticos sob motivações políticas específicas ou por causa de determinados fatores econômicos ou sociais. 13 As implicações para os indivíduos que sofrem a violência justifica uma subdivisão baseada nos efeitos para as vítimas que se dividem em quatro categorias: violência física, psicológica, sexual e negligência (Brasil, 2011). A violência não se limita a ações que levam aos danos físicos, mas também a efeitos psicológicos negativos e a atrasos no desenvolvimento do indivíduo que sofre esta ação. Neste contexto, Giradi (2004) define o estupro como a prática não consensual do sexo que é perpetrado por meio de violência ou grave ameaça de qualquer natureza por ambos os sexos, consistindo, de maneira geral, principalmente em penetração vaginal ou anal de mulheres ou homens por um ou mais indivíduos. Violência de gênero Debatendo acerca da violência de gênero, de acordo com Faúndes et al. (2006), as Nações Unidas (ONU) determina a violência de gênero como sendo: "[...] qualquer ato de violência baseado no gênero que resulte ou possa resultar em dano ou sofrimento físico, sexual ou psicológico a uma mulher, incluindo ameaça de tais atos, coerção, privação arbitrária da liberdade, seja no âmbito público ou privado" (p. 127). Desta forma, pode-se entender que mesmo que a violência fundamentada no gênero possa atingir também os homens, na maior parte dos casos a vítima é uma mulher e o agressor é um homem. Assim, diante disso, Mafioletti et al. (2014) discorrem acerca da relação do conceito de violência contra a mulher com o tema da violência de gênero. Para os autores o termo gênero está relacionado com o estabelecimento de relações de poder e com as diferenciações que se fazem presentes nas características culturais atribuídas a cada um dos sexos e suas 14 particularidades biológicas. Gênero se define então, como o sexo socialmente modelado, em outras palavras, as características relacionadas com o masculino e feminino que são repassadas de geração a geração desde o berço e assumidas como verdadeiras pela sua repetição cultural. De acordo com os autores essas particularidades que são determinadas socialmente se baseiam na hierarquia e na desigualdade entre os indivíduos. Um aspecto complexo é destacado por Macdonald (2000) que é a anuência social da violência de gênero no âmbito familiar e fora dele, que acaba levando a mulher a não denunciar este abuso que ocasiona uma falta de conhecimento da verdadeira prevalência deste fato. Contudo, os dados disponíveis indicam que milhões de mulheres sofrem este tipo de violência e têm que viver com suas decorrências Para Faúndes et al. (2006) marcada pela relação desigual entre homens e mulheres a violência de gênero é dividida em violência física, psicológica, patrimonial, e sexual. A primeira consiste no uso da força física, arma ou objeto, de forma intencional, causando ou não dano, lesões internas e externas, todas as formas de agressões que resultem em lesões corporais. A segunda envolve agravos emocionais promovidos por tortura psicológica. A última envolve atos de estupro, relações sexuais forçadas de qualquer espécie, praticados por indivíduos estranhos ou próximos. A violência patrimonial, segundo Brasil (2011), caracteriza qualquer conduta que signifique reter, subtrair, destruir parcial ou totalmente objetos do indivíduo, tais como instrumentos de trabalho, documentos pessoais e bens, valores e direitos e recursos econômicos. 15 Nesta pesquisa, o foco é um tipo de violência que na grande maioria dos casos é praticada contra a mulher, a violência sexual, que conforme traz Brasil (2011) pode ser descrita como o ato onde um indivíduo abusando de sua posição de poder e utilizando força física, coerção, intimidação ou influência psicológica, uso de armas ou drogas, sobrepuja outra pessoa de qualquer sexo a se submeter, presenciar ou participar de formas de interações sexuais com motivação excusa. Pode-se incluir no rol da violência sexual o estupro, abuso incestuoso, assédio sexual, sexo forçado no âmbito do casamento, jogos sexuais e práticas eróticas sem consentimento, pornografia infantil, pedofilia, voyeurismo, manejo com penetração oral, anal ou genital ou não, utilizando-se o pênis ou objetos de maneira coagida. Complementando, Villela & Lago (2007) colocam que a violência sexual pode ser perpetrada sob forma de abuso como nos casos de relações sexuais entre um indivíduo adulto e uma criança; estupro que se caracteriza por uma relação carnal forçada utilizando-se atos ou atentado violento ao pudor que se traduz pela prática de ato libidinoso diferente da conjunção carnal sob força de coerção. Os autores destacam que este tipo de violência acontece em todos os tipos de sociedade e atinge indivíduos de qualquer idade, classe social e etnia. Para Mafioletti et al. (2014) a violência doméstica contra a mulher percebida partindo das relações de gênero ressalta um tipo de dominação, de tirania e de brutalidade estabelecidas nas relações entre homens e mulheres que são construídas estruturalmente e são reproduzidas no cotidiano e na subjetividade adquirida a partir da convivência e da cultura social, pelas mulheres, que transpassa classes sociais, raças, etnias, níveis educacionais e faixas etárias. Complementa Ferreira (2000) que: 16 A violência contra a mulher é definida como 'uma relação de força que converte as diferenças entre os sexos em desigualdade. O objetivo é a dominação e toma o ser humano como uma coisa a quem resta apenas o silêncio'. Consiste na maneira pela qual os homens exercem controle sobre as mulheres, castigando-as e socializando-as dentro de uma categoria subordinada (p. 7). Segundo Faúndes et al. (2006) pela lógica qualquer mulher pode ser vitimizada pela violência sexual em alguma ocasião, mas em seu estudo os autores concluíram que existem evidências de que as mulheres jovens e adolescentes estão expostas a maior risco de passar por este tipo de violência, de maneira especial se moram com apenas um dos pais ou com padrasto. Entre as adolescentes se reintera a ocorrência da primeira relação sexual sob o emprego de força ou coerção. Consequências da violência sexual Destaca-se as consequências da violência sexual como imediatas e a longo prazo distinguindo-se em físicas e psicológicas. Entre as decorrências físicas encontra-se o trauma físico genital ou de outras partes do corpo que tenham sofrido danos causados pela utilização de armas ou pela força física do agressor não dando condições da vitima resistir. As lesões genitais podem ser observadas mais frequentemente em crianças e mulheres de mais idosas, podendo compreender lacerações, hematomas, equimoses e edema, afetando os lábios menores, o hímen e a fossa navicular (WHO, 2003). Conforme explanam Mattar et al. (2007) deve-se destacar que as consequências da violência sexual podem atingir a multidimensionalidade das vítimas, originando problemas de saúde física, reprodutiva e mental tais como danos corporais, gestação indesejada, doenças sexualmente transmissíveis, fobias, pânico, síndrome do estresse pós traumático, depressão e outras alterações psicológicas e, 17 ainda, dificuldades de relacionamento familiar e social como abandono dos estudos, desemprego, divórcios, abandono de lar, entre outros. Para Villela & Lago (2007) os problemas de saúde ocasionados pela violência sexual são inúmeros, podendo surgir logo após a agressão, ou a médio e longo prazos. A vítima de violência sexual pode apresentar problemas físicos como cefaleia crônica, problemas gastrointestinais, dor pélvica entre outras, além de sintomas psicológicos e comportamentais representados por disfunção sexual, depressão, ansiedade, transtornos alimentares e utilização abusiva de substâncias psicotrópicas. Faúndes et al. (2006) desenvolveram uma revisão sistemática de artigos que analisa as sequelas psicológicas concluindo que estas variam para cada indivíduo que sofreu violência sexual. Inúmeros transtornos psicológicos podem ser identificados nestas vítimas, abrangendo depressão, fobias, ansiedade, uso de drogas ilícitas, tentativa de suicídio e as chamadas síndromes de estresse póstraumático, corroborando e complementando o exposto. Como consequência da violência sexual além das doenças sexualmente transmissíveis, danos psicológicos, físicos, a mulher tem o risco de gravidez indesejada e pode, assim, ter que recorrer ao aborto legal. Pesquisas sobre violência sexual e suas consequências Conforme trazem Martins & Jorge (2010) em estudo realizado em Londrina – PR com objetivo de descrever as características do abuso sexual de crianças e adolescentes de zero a 14 anos de idade no ano de 2006, com dados coletados por meio de formulário e posteriormente analisados por frequência (absoluta e relativa) e 18 proporção, cujos resultados mostraram que foram notificados 186 casos de abuso sexual perpetrado contra crianças e adolescentes com o predomínio do sexo feminino com 74,2% dos casos. Habigzang; Ramos; Koller (2011) desenvolveram estudo com 40 meninas com idade entre nove e 16 anos residentes em uma cidade da região metropolitana de Porto Alegre/ RS como objetivo identificar e analisar os fatores de risco e de proteção nas medidas adotadas pela rede de apoio social e afetiva em situações de revelação de abuso sexual contra crianças e adolescentes. As medidas de proteção adotadas pela rede foram mapeadas por meio da aplicação de entrevista semiestruturada. Os resultados observados possibilitaram subsídios para que as autoras concluíssem que o abuso sexual aconteceu no contexto familiar em 30 casos, 75%; fora do contexto familiar em seis casos, 15% e em quatro casos, 10% as meninas foram vitimizadas por familiares e vizinhos. Em 65% dos casos pesquisados a forma de abuso sexual envolveu contato físico sem estupro e com estupro em 30% e assédio verbal ou exibicionismo sem contato físico em 5%. A média de início do abuso sexual foi em média aos 8,97 anos e a duração da violência foi de mais de um ano em 37,5% dos casos. Em 82,5% dos casos houveram episódios múltiplos de abuso e em 17,5% a violência constituiu episódio único. Zotareli et al. (2012) em seu estudo realizado com 2430 alunos universitários no estado de São Paulo, realizado por meio de um estudo transversal que analisou as respostas de 2430 alunos a um questionário enviado por e-mail concluíram que entre as alunas, 56,3% foram submetidas a algum tipo de violência e 9,4% sofreram violência sexual desde seu ingresso na universidade. Nos casos dos alunos, 29,9% 19 dos pesquisados declararam ter cometido algum tipo de violência, sendo que 11,4% constituíram violência de gênero e 3,3% violência sexual. Caracterizando a violência contra a mulher, Labronici; Fegadolli; Correa (2010) em seu estudo realizado com o objetivo de caracterizar esta violência nas mulheres residentes na Pousada Maria no munícipio de Curitiba no período de 1993 a 2007 observaram que houve uma média de 63 mulheres atendidas anualmente com idade variando de 18 a 88 anos, onde os agressores em 71, 41% dos casos foram os próprios companheiros, sendo a agressão física a mais recorrente com 57,97% dos casos seguida da violência psicológica com 16,96%. Pretendendo mostrar que a violência sexual pode ocorrer no âmbito familiar, Vieira; Perdona; Santos (2011) desenvolveram um estudo transversal com 504 mulheres de 15 a 49 anos, usuárias de cinco unidades básicas e distritais de saúde localizadas no município de Ribeirão Preto – SP no período de 11 de agosto a 8 de dezembro de 2008, onde puderam constatar que 34,5% das pesquisadas foi violentada sexualmente no âmbito familiar, sendo que a média de idade foi de 33,2 anos. Explicitando ainda a questão da violência sexual domestica, Silva et al. (2011) desenvolveram pesquisa com o objetivo de estimar a prevalência e analisar o padrão da violência por parceiro íntimo antes e durante a gestação e no pós-parto, realizada com 960 mulheres de 18 a 49 anos, cadastradas no Programa Saúde da Família da cidade do Recife, PE, entre 2005 e 2006, concluindo que a prevalência de violência por parceiro íntimo antes, durante e/ou depois da gestação foi estimada em 47,4%, onde a violência psicológica foi a de maior prevalência, especialmente durante a gestação com 28,8% e a sexual a menos prevalente, sobretudo no pósparto com 3,7% e diminuição da violência física em quase 50%. 20 Sousa et al. (2015) desenvolveram um estudo com o objetivo de avaliar a proporção de serviços de saúde (SSs) que fazem o preenchimento da notificação compulsória de violência sexual, pesquisando 172 SSs no estado de São Paulo dos quais 46,5% eram hospitais, 23,3% prontos-socorros ou UPAs, 16,9% UBSs, 10,5% ambulatórios/SAEs, 1,7% PSFs e 1,2% Centros de Referência em Saúde da Mulher. Dos 167 SSs que notificavam casos de violência sexual, 95,2% referiram saber que a notificação é compulsória, excetuando-se um SS que não respondeu. Os profissionais mais referidos como sendo os que eram incumbidos deste preenchimento 78,4% eram enfermeiros(as), 46,1% médicos(as) e 24,0% assistentes sociais. Os autores concluíram que, apesar da maior parte dos SSs mencionassem o preenchimento da ficha de notificação compulsória, os pesquisados destacaram várias dificuldades para fazê-lo no que se refere à sobrecarga de trabalho dos profissionais e a falta de compreensão sobre a importância dessa notificação no âmbito da atenção integral às mulheres que sofrem violência sexual. Diniz et al. (2001) destacam a questão do aborto provocado em sua pesquisa realizada com o objetivo de estudar a violência domestica em 147 mulheres em situação de aborto provocado em uma maternidade publica de Salvador – BA em 2006 na faixa etária compreendida entre os 19 e os 24 anos (45,5%), seguido de adolescentes na faixa etária compreendida entre os 12 e os 18 anos de idade (22,5%). Os resultados mostraram que 88% das entrevistadas (130 mulheres) declararam ter vivido violência domestica em algum momento de suas vidas, sendo que 47% sofreram violência na gestação atual, sendo que os principais perpetradores desta violência (70%) possuem alguma relação de parentesco com a 21 mesma. As mulheres relataram que 96,7% sofreram violência psicológica, 11,5% física e 6,5% violência sexual. Diante disso, corroboram e concluem Faúndes et al. (2006) que se faz imprescindível o desenvolvimento de campanhas e programas que visem trazer informações sobre as ações que devem ser empreendidas nestes casos e especialmente, para onde devem se conduzir as vítimas de violência sexual, com o objetivo de buscar atendimento imediato. Dados sobre a violência sexual e abortos legais A Organização Mundial de Saúde desenvolveu uma pesquisa onde concluiu que 20% das mulheres e 10% dos homens foram vítimas de abuso sexual na infância e que 30% das primeiras experiências sexuais são forçadas (WHO, 2003). Contudo, sabe-se que em termos quantitativos e qualitativos os dados disponíveis em todo mundo não são expressão realidade e sim inferiores ao real, e estabelecer níveis de comparação torna-se complexo devido às definições, metodologias de coleta de informações, notificações e legislações diferenciadas em cada localidade. Segue-se o tópico analisando os números das notificações de violência no estado do Paraná dispostos pelo SINAN-NET que mostram que o referido estado, semelhantemente a maioria dos estados da União, iniciou o processo de notificação das violências no SINAN-NET no ano de 2009, sendo que sua introdução e efetivação uma das principais ações no setor saúde visando o enfrentamento dos possíveis impactos da violência física e psicológica na saúde dos indivíduos atingidos por ela (Peres et al., 2014). 22 No período de 2009 a 2012 no Paraná foram notificados 23.715 casos de violência doméstica, sexual e outras violências assim, divididos: em 2009 foram 2108 casos notificados, 3.201 em 2010, 5.526 em 2011, e em 12.880 no ano de 2012, demonstrando um crescimento de 133% nos casos notificados de 2011 para 2012, sendo que este último ano representou o período no qual a violência doméstica e sexual se apresentou como o quarto agravo com maior número de notificações no Sistema de Informação de Agravos de Notificação - SINAN, ficando atrás somente dos casos de notificação de dengue, atendimento antirrábico e acidentes com animais peçonhentos, o que torna evidente sua relevância e amplitude. Esse crescimento está relacionado com a entrada de dados de todos os casos notificados do município de Curitiba no SINAN NET, que até este momento fazia o registro apenas os casos atendidos nos serviços de referência (Peres et al., 2014). Esse processo de crescimento progressivo e gradativo a cada ano está presente nos dados dos municípios com notificações no SINAN no Paraná como se pode verificar na Tabela 1 que demonstra o crescimento anual do número de notificações no período compreendido entre 2009 e 2012 dos 283 municípios do Estado do Paraná, que pertencem as 22 Regionais de Saúde. Tabela 1 – Aumento proporcional de municípios com notificação de violência doméstica, sexual e outras no período de 2009 a 2012 Ano Municípios com Aumento em % % relativo ao total notificação do Paraná 2009 50 12,50% 2010 121 142% 30,3% 2011 178 47% 44,6% 2012 257 44,4% 64,4% 2009 a 2012 283 70,9% Fonte: Peres et al. (2014, p. 30). 23 Destaca-se que do total das 23.715 notificações no período cerca de 69% são situações de violências sucedidas com mulheres, o que se pode verificar pelo exposto no gráfico 1 a seguir. Gráfico 1 – Investigação da violência doméstica, sexual e/ou outras violências de acordo com faixa etária e sexo no período de 2010 a 2012 Fonte: Peres et al. (2014, p. 31). Pode-se perceber pelo exposto que a principal vítima de violência doméstica e sexual considerando todas as faixas etárias é o sexo feminino, destacando-se que maior número de casos notificados foi na faixa etária entre 20 e 29 anos, contudo, pode-se observar que esta forma de violência acompanha as mulheres ao longo da vida. Segundo Mafioletti et al. (2014) a violência doméstica e sexual é um evento que ainda se mantem oculto na sociedade brasileira, mesmo que esteja presente em todas as camadas sociais, sem que se tenha noção de sua real dimensão como problema de saúde. Neste contexto a vigilância epidemiológica surge como uma estratégia indispensável para possibilitar sua maior visibilidade, especialmente no 24 que se refere a elaboração de um diagnóstico da sua proporção e do impacto que a violência infringe a população em geral num determinado local e período. Sua dimensionalização é imprescindível para o desenvolvimento de um planejamento das ações de enfrentamento dessa realidade. Neste contexto a notificação de violências pelos serviços de saúde assumem um papel essencial nesse processo e se constitui na base para o diagnóstico. Diante disso, a notificação da violência contra a mulher é compulsória para os serviços de saúde públicos ou privados em âmbito nacional que foi estabelecida através da Lei n° 10.778 de 24 de novembro de 2003, trazendo em seu § 1° do artigo 1: § 1o Para os efeitos desta Lei, entende-se por violência contra a mulher qualquer ação ou conduta, baseada no gênero, inclusive decorrente de discriminação ou desigualdade étnica, que cause morte, dano ou sofrimento físico, sexual ou psicológico à mulher, tanto no âmbito público quanto no privado. (Redação dada pela Lei nº 12.288, de 2010) (Brasil, 2003). No tange à proporção do tipo de violência sexual perpetrado contra a mulher, Mafioletti et al. (2014) dispõem que se pode observar maior prevalência de casos de estupro, cerca de 58%. Outro tipo que é considerado estupro desde 2009 pelo Código Penal Brasileiro é o atentado violento ao pudor, que se apresenta em 14% dos casos. A ocorrência de estupro, indica a ocorrência de 72% dos casos em relação às demais formas de violência sexual que sucedem ao sexo feminino, seguido do assédio sexual com 23%, como se pode visualizar no exposto no Gráfico 2 a seguir. 25 Gráfico 2 – Proporção do tipo de violência contra a mulher no período de 2010 a 2012 58% 60% 50% assédio sexual 40% estupro 23% 30% atentado violento ao pudor 14% outras violencias 20% 5% 10% 0% Fonte: Mafioletti et al. (2014, p. 40). Para os autores supra citados, a faixa etária onde se percebe a maior ocorrência de estupros é de 10 a 19 anos, que apresenta 1.336 casos de estupro e atentado violento ao pudor juntos, em seguida encontra-se a faixa etária de 20 a 29 anos com 422 casos de estupro mais atentado violento ao pudor. Estas fases englobam mulheres adolescentes e jovens adultas. Diniz & Medeiros (2010) realizaram estudo onde analisaram os resultados da Pesquisa Nacional de Aborto (PNA), que consistiu em levantamento por amostragem aleatória de domicílios desenvolvido no ano de 2010, com 2.002 mulheres alfabetizadas com idades entre 18 e 39 anos em toda a zona urbana brasileira. Os resultados mostraram que 15% das mulheres entrevistadas relataram ter realizado aborto alguma vez na vida, sendo que a proporção de mulheres que fizeram aborto cresce com a idade. Aproximadamente 60% das mulheres fizeram seu último (ou único) aborto entre 18 e 29 anos, sendo o pico da incidência entre 20 e 24 anos (24% nesta faixa etária apenas). Conforme trazem Chaves et al. (2012) uma pesquisa realizada no ano de 2012 que trouxe como resultados: 26 aborto ocorre em 31% das gestações de mulheres de 15 a 49 anos; as estimativas são de que sejam realizados cerca de 1,4 milhões de abortos clandestinos no Brasil; a curetagem pós- abortamento representa o segundo procedimento obstétrico mais realizado nas unidades de internação da rede pública de serviços de saúde; De 2010 a 2011 foram realizados 45.342 procedimentos de curetagens pósaborto em mulheres abaixo de 19 anos. As complicações que decorrem desses procedimentos afetam a saúde das mulheres e são a causa de 10% a 15% dos óbitos maternos no Brasil. A violência doméstica e sexual se constituem coo formas de violência de gênero que atinge especialmente mulheres e meninas no âmbito domiciliar e por isso, a notificação no SINAN-NET possibilita uma maior visualização deste tipo de violência que acontece longe das vistas da sociedade, porque torna conhecida sua magnitude, caracteriza o perfil dos indivíduos vitimizados e dos agressores. Diante disso, auxilia na elaboração e implementação de políticas públicas que tenham como mote principal seu enfrentamento no contexto do atendimento de saúde, principalmente pela Rede de Atenção à Mulher em Situação de Violência Doméstica e Sexual (Mafioletti et al., 2014). Abortamento e Aborto Legal A Organização Mundial da Saúde determina que o abortamento é a interrupção da gravidez até a 20ª-22ª semana de gestação com feto apresentando peso menor do que 500 gramas (Brasil, 2011a). No entanto, algumas condições na 27 qual o aborto é realizado, podem ser consideradas como inadequadas e inseguras, o qual se caracteriza quando o mesmo é praticado em condições arriscadas, sem higiene, sem equipamentos apropriados, e sem a adequação necessária de pessoal com qualificação técnica do pessoal que realiza este tipo de aborto. Nos casos de abortamento realizado nestas condições as taxas de mortalidade materna podem ser elevadas, bem como de morbidades consequentes. Desta forma, as normas de saúde apontam para a necessidade de realização em ambiente apropriado, com técnicas adequadas, e por profissionais de saúde capacitados, para que assim possa ser um procedimento seguro que apresenta riscos reduzidos para a mulher (Brasil, 2011a). Na Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento – ICPD que se realizou no Cairo no ano de 1994, houve um reconhecimento por parte dos países participantes do fato de que o aborto inseguro se constitui um grave problema de saúde pública que levou ao comprometimento dos mesmos a partir de mecanismos que não contrariem a legislação vigente em cada país, em garantir acesso ao aborto em condições médicas seguras (Drezet & Pedroso, 2012). A legislação brasileira se construiu com normas bastante restritivas, contudo, o inciso II do artigo 128 do Código Penal de 1940 preconiza que não é crime e não é punível o aborto praticado por médico nos casos de gravidez resultante de violência sexual (Brasil, 2005). No entanto, conforme colocam Faúndes et al. (1997) o prosseguimento destas gestações não é conhecido em termos percentuais porque grande parte das mulheres que sofrem abuso sexual não tem acesso a serviços de saúde que realize o procedimento de aborto previsto na lei. Sobre isso, Drezet (2003) discute que devido a ausência de informação sobre seus direitos respaldados pela lei ou por causa da recusa dos serviços de saúde, 28 muitas das mulheres que sofreram este tipo de abuso e que decidem pela interrupção da gravidez, acabam recorrendo ao aborto clandestino, quase sempre praticado sem qualquer segurança. Outro agravante para a concretização do aborto legal, conforme informações provenientes de Cemicamp (2006), as mulheres ainda têm que conviver com o descaso de gestores da saúde que não cumprem, sem justificar esta negativa, as políticas públicas e as normativas médicas e científicas que versam sobre o aborto respaldado pela lei. Destaca-se que em mais de 700 municípios brasileiros aproximadamente 40% das secretarias municipais de saúde não tem conhecimento sobre a validade do procedimento e nem mesmo sabem responder se contam com serviço preparado para realizar o aborto em situações de violência sexual. Outros 30% declaram que não realizam o procedimento sem se importar com as consequências para a mulher de uma gravidez indesejada. Drezet & Pedroso (2012) destacam que a realização do aborto em casos de violência sexual deve observar o que preconiza o ordenamento jurídico, assim, destacam a portaria MS/GM n° 1.508 do Ministério da Saúde que desde 2005 institui procedimentos para justificar e autorizar a interrupção da gravidez. Diante da legislação atual, o aborto é autorizado diante de três circunstâncias (Anis, 2012): 1. gravidez incide em risco para a vida da mulher; 2. gravidez é resultante de violência sexual; 3. existe gravidez de feto anencefálico. A respeito deste último caso, em conformidade com decisão do Supremo Tribunal Federal - STF de abril de 2012, a antecipação terapêutica de parto de fetos anencéfalos não constitui crime de aborto tipificado pelo Código Penal, não havendo 29 assim, necessidade de autorização prévia nos casos em que a mulher não deseja prosseguir com a gravidez. Desta forma, em casos de fetos anencefálicos não se trata especificamente de aborto, mas sim de antecipação terapêutica do parto porque este não apresenta vida encefálica, inexistindo a possibilidade de vida extrauterina. No caso da anencefalia a decisão do referido tribunal determina efeitos erga omnes, ou seja, terá efeito vinculante, valendo para todos por força de lei. Esta decisão se respaldou na utilização da ferramenta da Arguição de Descumprimento de Preceito Fundamental - ADPF, pois forçar a mulher a levar adiante uma gravidez sabendo que o feto não sobreviverá após o parto fere os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana presente no artigo 1º, inciso III e do direito à saúde conforme previsto nos artigos 6º e 196º. Escassos são os dados sobre prevalência de gravidez, decorrentes de violência sexual, segundo os dados de Bruyn (2003) não se pode precisar a prevalência frequência dos casos de gravidez indesejada após violência sexual. Faúndes et al. (2006) destacam um estudo desenvolvido por Martin e colaboradores em 1999 que estimou entre 10 e 30% a frequência dos casos de gravidez não desejada, contudo, mostram que os dados mais confiáveis procedem de estudos prospectivos realizados nos anos de 1996 e 1998 com uma amostra representativa de mais de 4000 mulheres de 18 anos ou mais acompanhadas por um período de três anos. Os dados destas pesquisas evidenciaram uma taxa de gravidez de 5% por caso de violência sexual/estupro, o que acreditam os autores, ser possivelmente o limite inferior do risco de gravidez indesejada devido ao fato de que as pesquisas incluíam poucas adolescentes, que apresentam maior possiblidade de engravidar do que mulheres mais velhas. Os autores ainda relatam que em pesquisa realizada 30 com adolescentes violentadas na Etiópia, os resultados apontaram uma taxa de gravidez de 17%. Conforme dados descritos por Barbosa et al. (2003) no Brasil a taxa de abortamento para cada 100 mulheres em idade reprodutiva é de 3,7, sendo que os indicadores sobre abortamento no país expõem as grandes desigualdades sociais e regionais já com a relação a morbidade relacionada ao abortamento também reflete nos números de internações hospitalares que no país chegam a cerca de 240 mil internações anuais no Sistema Único de Saúde para tratamento de complicações do abortamento, gerando gasto de 45 milhões de reais por ano. Para De Bruyn (2003) e WHO (2003) uma gravidez proveniente de estupro é na maioria dos casos extremamente rejeitada pela mulher e, por conseguinte, comumente acaba resultando em aborto. Este processo de interrupção da gravidez pode ter poucas implicações para a saúde da mulher nos países onde existe a legalidade do aborto e os serviços de qualidade para este casos são acessíveis a todas as mulheres. Contudo, pode trazer graves consequências para estas mulheres em países que possuem leis limitativas impossibilitando ou pelo menos reduzindo as chances de que o aborto seja seguro, mesmo nos casos previstos na lei, como ocorre no Brasil até hoje. Para os autores existe uma alta taxa de rejeição da gravidez por parte da maioria das grávidas por estupro, estas mulheres acabam tendo que recorrer ao aborto clandestino, que traz alto grau de risco para aquelas menos favorecidas economicamente, sujeitando-as sem necessidade a complicações graves e até à morte. No Brasil onde a lei possibilita o aborto de gravidez resultante de estupro, essa lei não é aplicada por causa de entraves médicos e administrativos. 31 No rol das consequências da violência sexual, a gravidez se sobressai devido a complicação das sequelas psicológicas, sociais e biológicas que estabelece. A gravidez não desejada ou forçada é sentida como uma segunda violência, insuportável para muitas mulheres (De Bruyn, 2003 e WHO, 2003). Esta questão piora na medida em que parte significativa das mulheres ainda não possui acesso a serviços de saúde que façam o abortamento, mesmo nos casos preconizados e permitidos pela legislação. Desta forma, devido a ausência de informação sobre seus direitos ou por problemas que restringem o acesso a serviços seguros a muitas mulheres, que estão convictas da necessidade de interrupção da gestação indevida, acabam por recorrer aos serviços clandestinos de abortamento, que com frequência não possuem condições seguras de fazer o procedimento trazem graves consequências para a saúde física e emocional, chegando em alguns casos à morte da mulher vitimada pelo estupro (Brasil, 2012). Uma das consequências do estupro é a gravidez que em muitos casos era interrompida de maneira ilegal e clandestinamente trazendo sérios riscos a mulher. Esta ideia encontra suporte em Vieira (2012) que ainda destaca que por muito tempo somente a interrupção da gravidez devido a existência de risco de vida da gestante era praticada em hospitais, enquanto as mulheres vítimas de violência sexual apelavam para o aborto clandestino que deve ser combatido por sua insegurança e também porque se estima que aproximadamente um milhão de abortos clandestinos são realizados por ano no Brasil. Ainda Vieira (2012) destaca que o aborto inseguro pode ser considerado uma pandemia silente que necessita de implementação de ações imprescindíveis e imperativas no âmbito da saúde pública e dos direitos humanos porque suas consequências são de extrema gravidade e as mulheres submetidas a este 32 procedimento se não morrerem podem apresentar complicações sérias, tais como hemorragias, septicemias, peritonite, choque ou sequelas físicas. Corroborando, Camargo et al. (2011) destacam os dados revelados pela Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde de 2006 que mostrou que as gestações que acabam em aborto estão relacionadas a maior grau de complicações e possuem risco duas vezes maior de morbidade materna severa, sendo assim a condição de ilegalidade no país continua apresentando consequências prejudiciais tal como apontado por Faria & Cavalcanti em 2012. Os autores destacam a condição de ilegalidade do aborto no país, além de todas as consequências prejudiciais para a vida e a saúde das mulheres, igualmente apresenta influencia negativa sobre os serviços de saúde porque interfere de modo inclusivo no atendimento realizado nos casos de aborto legal previsto em lei. Existem dificuldades encontradas na maioria de cunho cultural e religioso, onde o aborto é pensado antes como a interrupção de uma gravidez, sem considerar que esta não é desejada e se deu por vias alheias à vontade da mulher. Mas existem outras retratadas por Soares (2003) que descreve uma das dificuldades básicas enfrentadas para a implantação dos serviços de atendimento ao aborto legal pode ser apontada como a identificação de profissionais de saúde disponíveis para agir devido aos seguintes fatores: Falta de conhecimento dos profissionais de saúde alocados nos serviços de referência, no que se refere à legislação em vigência sobre o aborto legal; Receio por parte dos profissionais diante das possíveis complicações judiciais por causa do temor de punições legais e culpabilização pela realização do aborto mesmo em casos de procedimentos autorizados por lei; 33 forte influência dos valores ético-religiosos partilhados pelos profissionais que desta forma em grande parte dos casos não conseguem desconectar a prática profissional de suas concepções e valores pessoais; rejeição ao estigma de aborteiros. Estas questões ainda estão presentes na realidade brasileira por tratar-se de um tema considerado tabu culturalmente falando. Assim, Farias e Cavalcanti em 2012 apontam que o aborto deve ser fundamentado nos seguintes princípios éticos que norteiam os profissionais de saúde: a compreensão de autonomia do paciente, a filantropia, a honestidade e a justiça. Estes princípios devem estabelecer o alicerce para os cuidados direcionados as mulheres que foram vitimas de violência sexual, pois as mesmas tem a necessidade de atendimento nas unidades de saúde de forma respeitosa e acolhedora e precisam receber informações adequadas sobre seus direitos para que desta forma, possam escolher conscientemente a melhor decisão em caso de gestação indesejada causada pela violência sexual sofrida. Percurso realizado pela realização de aborto legal No caso da necessidade de abortamento pelas vitimas de violência sexual, existe a necessidade de um atendimento de saúde humanizado e padronizado para garantir a saúde física e emocional das mesmas partindo de elementos essenciais tais como (Brasil, 2011): 1. Rede integrada com a comunidade e com os prestadores de serviço para a prevenção das gestações indesejadas e do abortamento inseguro, para a mobilização de recursos e para a garantia de que os serviços reflitam as necessidades da comunidade e satisfaçam suas expectativas. 2. Acolhimento e orientação para responder às necessidades de saúde mental e física das mulheres, além de outras preocupações que possam surgir. 34 3. Atenção clínica adequada ao abortamento e suas complicações, segundo referenciais éticos, legais e bioéticos. 4. Oferecimento de serviços de planejamento reprodutivo às mulheres pósabortamento, inclusive orientações para aquelas que desejam nova gestação. 5. Integração com outros serviços de atenção integral à saúde e de inclusão social para as mulheres (p. 13). Considerando que, de acordo com Villela & Lago (2007) o abuso sexual pode originar múltiplos problemas de saúde em seguida ao evento e também posteriormente, a médio e longo prazo que precisam ser levadas em consideração tais como infecções do trato reprodutivo, HIV, hepatite e a chance de gravidez, a violência sexual no Brasil é identificado como um problema de saúde pública, e requer sua notificação compulsória em boletins epidemiológicos nos hospitais, Unidades de Saúde, Hospital do Trabalhador, Centro de Referência e Atendimento à mulher e Hospitais de Referência. Como muitas vitimas de violência sexual acabam procurando tardiamente o atendimento deixam de receber os métodos anticonceptivos de emergência (AE) que utilizam compostos hormonais concentrados e são prescritos até 72 horas após o abuso sexual, por isso, quando estas mulheres chegam ao atendimento em unidades de referência por violência sexual após este período e se confirma a gravidez oriunda de abuso sexual devem ser explicadas as possibilidades existentes para elas que são dar continuidade a gravidez e permanecer com o filho, dar continuidade a gravidez e dar a criança para adoção ou a interrupção da gravidez por meio de aborto legal (Curitiba, 2008). No caso da mulher fazer a opção pelo aborto deve haver o encaminhamento imediato para um dos hospitais de referência para violência sexual, onde será feita a avaliação da solicitação de aborto no que se refere aos aspectos técnicos, o registro em prontuário do relato da agressão, da data da ocorrência, de todos os achados 35 clínicos e sobre o estado emocional da mulher. A partir disso será feito o internamento para realização da interrupção da gravidez, conforme norma técnica do Ministério da Saúde (Brasil, 2012). O cenário brasileiro de atendimentos a mulheres vítimas de violência sexual mostra um aumento dos casos nos últimos anos. Dados apontados pela prefeitura municipal da cidade de Curitiba mostram que no período de 2003 a 2006 foram notificados 1.872 casos de violência sexual, 548 de violência física, 295 de violência verbal e 256 de violência psicológica, pelo conjunto de serviços notificadores representados pelos serviços de referência ao atendimento a mulheres vítimas de violência sexual. Considerando que a mulher vítima de violência sexual procura o serviço de referência a equipe de atendimento precisa de preparo para atender todas as especificidades da vítima, sendo seus relatos importantes para contribuir com melhorias e mais acesso a informações que possam ser utilizadas para futuros atendimentos (Curitiba, 2008). Segundo orientações da rede de atendimento às vítimas de violência sexual de (Curitiba e região metropolitana) em formato de manual para preenchimento da ficha de notificação compulsória para prevenir punir e erradicar a violência contra mulher Atenção à mulher em situação de violência (Curitiba, 2008) no caso em que a mulher deseja realizar a interrupção da gravidez documentos e procedimentos são obrigatórios para a realização do abortamento. A Figura 1 a seguir exemplifica o fluxograma de atendimento no hospital de referencia: 36 Solicitar requisição de exame de corpo de delito à delegacia da mulher Solicitar a presença do perito Exames laboratoriais Anticoncepção de emergência Profilaxia de DST, AIDS e hepatite B Gravidez Deseja continuar a gravidez? Pré natal Aborto Adoção Acompanhamento clínico e psicológico Figura 1. Fluxograma de atendimento no hospital de referencia. Destaca-se que o manual com ao procedimentos para atendimento fica disponível aos profissionais para consulta na sala dos médicos/residentes e na sala da enfermagem do pronto atendimento da maternidade analisada. No fluxograma acima verifica-se que existe atendimento psicológico, contudo, na pesquisa desenvolvida não foi possível acompanhar as entrevistas com o setor da Psicologia. No momento do atendimento a mulher ou seu representante legal, deverá ser informada sobre a responsabilidade criminal, caso as declarações forem falsas. A 37 partir desse procedimento é feito o acolhimento à mulher, solicitando-se um exame beta hcg e preenchida a notificação compulsória de Violência Contra a Mulher (Anexo 1). Pede-se também a escrita de carta de próprio punho relatando o ocorrido, e para a validade desta, a paciente deve trazer sempre uma pessoa para assinar como testemunha, familiares e ou amiga. Juntamente com estes documentos, pedese o boletim de ocorrência, realizado na Delegacia da mulher.Todos os documentos serão avaliados pelo comitê de enfrentamento de violência do Hospital e a posterior assinatura e concordância de vários profissionais da maternidade (multiprofissionais). O procedimento envolve também a assinatura pela paciente do termo de consentimento livre e esclarecido e junto a todos os documentos referidos uma carta ao chefe de plantão da maternidade sobre a liberação para o abortamento. Recomenda-se que amostras do material embrionário ou placentário do abortamento induzido sejam guardadas para eventual investigação de DNA, mediante solicitação do poder Judiciário. Normalmente estas amostras são encaminhadas para banco de dados DNA no IML - Instituto de Medicina legal. Considerando o caminho exaustivo e a crescente demanda aparecem diversas necessidades para um atendimento adequado, tais como de informação, medidas de anticoncepção de emergência, atendimento humanizado. 38 As leis, políticas públicas e os centros de referência sobre a violência sexual No Brasil o aborto legal é previsto em lei desde 1940, porém só passou a ser oferecido em Hospitais Públicos no país a partir de 1996, através de políticas combativas à violência contra a mulher e desde 1999 já vigorava uma norma técnica do Ministério da Saúde que regulamenta o atendimento a vítimas de violência sexual prevendo vários procedimentos, incluindo acompanhamento psicológico, prevenção de doenças sexualmente transmissíveis e o uso do misoprostol (substância usada para prevenir úlceras gástricas, mas, por provocar fortes contrações uterinas é usado por mulheres que tentam o aborto). De acordo com a Organização mundial da saúde (OMS, 2002) o abortamento inseguro representa um problema de saúde pública em todo mundo, particularmente mais grave para os países em desenvolvimento e para aqueles que mantêm leis restritivas que proíbem sua prática. No Decreto-Lei nº 2.848, de 7 de dezembro de 1940, artigo 128, inciso II do Código Penal brasileiro, o abortamento é permitido quando a gravidez resulta de estupro ou, por analogia, de outra forma de violência sexual (Brasil, 1940). Além disto, nas convenções de Cairo de 1994 e Beijin em 1995 levaram a discussão sobre a legalização do aborto o que ocorreu em várias esferas políticas e públicas da sociedade e do estado sendo o parlamento um especial privilegiado para esta finalidade com democracia representativa responsável pela elaboração e representação das leis. Ferreira (2000) discorre que o estupro é conceituado no artigo 213 do Código Penal como “constranger mulher à conjunção carnal, mediante violência ou grave ameaça” (Brasil, 1940). Diante disso, pode-se entender o termo violência como o 39 uso de força física, de maneira suficiente para subjugar a resistência da vítima. O termo grave ameaça é entendido como a promessa de executar tamanho mal, que seja capaz de evitar a resistência da vítima. A referida conjunção carnal representa o coito vaginal, o que limita esse crime às vítimas do sexo feminino. Trazendo ainda outro termo que se insere no contexto da violência sexual, o autor destaca que a posse sexual mediante fraude prevista no artigo 215 do Código Penal Brasileiro é descrita como “ter conjunção carnal com mulher honesta, mediante fraude” (Brasil, 1940), sendo, portanto, passível de punição com pena de reclusão de um a três anos, que é aumentada para dois a seis anos se o crime for perpetrado contra mulher virgem com idade entre 14 e 18 anos. Outra caracterização do estupro passa pela ideia de atentado ao pudor mediante fraude referido no artigo 216-A do Código Penal Brasileiro, que significa "Constranger alguém com o intuito de obter vantagem ou favorecimento sexual, prevalecendo-se o agente da sua condição de superior hierárquico ou ascendência inerentes ao exercício de emprego, cargo ou função" (Brasil, 1940), sendo que neste caso pune-se o agressor com pena de um a dois anos, também diferenciada nos casos onde ofendida tenha idade entre 14 e 18 anos, passando para dois a quatro anos. No caso referido não é aplicado os conceitos de constrangimento, como no estupro e no atentado violento ao pudor, sendo que o exercício da fraude ou da indução pelo agressor consistem na condição essencial para que este seja caracterizado. Reforça Ferreira (2000) que o artigo 128 do Código Penal determina que não haja punição pelo o aborto feito por médico nos casos onde não haja outro meio de salvar a vida da gestante, constituindo o aborto necessário ou se a gravidez for proveniente estupro, determinando o aborto sentimental e que o aborto deve 40 antecedido pelo expresso consentimento da gestante ou seu responsável legal, nos casos onde a gestante for incapaz juridicamente. Atualmente o Brasil possui 65 instituições públicas em 26 Estados que realizam o aborto legalizado. Na capital Paranaense mantém-se um programa de atendimento humanizado às vítimas de violência sexual desde 2002, sendo três os Hospitais de referência neste atendimento: Hospital de Clínicas e o Hospital Evangélico que atendem vítimas com 12 anos ou mais e o Hospital Infantil Pequeno Príncipe que recebe os que têm até 11 anos. A partir de implantação prática foi montada uma rede de proteção que envolve desde profissionais da saúde, educação e de entidades que atuam na defesa dos direitos da mulher e crianças e adolescentes (Curitiba, 2008). Os documentos do Ministério da Saúde que norteiam os serviços de aborto legal no Brasil são as normas técnicas, "Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual contra Mulheres e Adolescentes" que foi lançada em 1999, reedição em 2005 e revisão em 2011 e "Atenção Humanizada ao Abortamento" cujo lançamento foi em 2005, passando por reedição e revisão no ano de 2011 (Anis, 2012). No manual "Norma técnica prevenção e tratamento dos agravos resultantes da violência sexual contra mulheres e adolescentes" o termo de consentimento livre e esclarecido passa a ser um documento imprescindível para a realização do abortamento decorrente de violência sexual, onde deve incluir-se a declaração da mulher e/ou de seu representante legal optando pela interrupção da gestação de forma livre, consciente e informada e atestando sua ciência da possibilidade de manter a gestação até o seu termino e das alternativas existentes nesses casos. Além disso, precisam atestar seu conhecimento sobre os procedimentos médicos 41 que serão empregados, bem como os desconfortos e a possibilidade de riscos para a saúde, as formas existentes de assistência, os acompanhamentos posteriores, e os profissionais responsáveis. Ainda deve constar no mesmo termo a garantia do sigilo das informações prestadas, exceto nos casos de requisição do poder Judiciário, de acordo com a resolução nº 1246, capitulo 9 (segredo médico) artigo 102 e 106, do Código de Ética Médica. É necessário constar que a mulher vitima de estupro ou seu representante legal solicitam a interrupção da gestação e que autorizam os profissionais de saúde envolvidos a realizar os procedimentos indispensáveis (Brasil, 2012). Paralelamente os serviços de aborto legal devem ter conhecimento cerca de outros documentos legais como "Aspectos Jurídicos do Atendimento às Vítimas de Violência Sexual: Perguntas e Respostas para Profissionais de Saúde" editado pelo Ministério da Saúde em 2011 que procura sanar as dúvidas destes profissionais sobre o tema a partir de perguntas e respostas mais frequente; a Lei nº 11.340, de 7 de agosto de 2006 a conhecida Lei Maria da Penha, a Portaria nº 1.508, de 1º de setembro de 2005 do Ministério da Saúde que dispõe acerca dos procedimentos utilizados para justificar e autorizar a interrupção da gravidez nos casos previstos em lei no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS; a Lei nº 10.778, de 24 de novembro de 2003 que determina a notificação compulsória necessária no território nacional para caso de violência contra a mulher que receber atendimento nos serviços de saúde pública ou privado; e a Resolução nº 1.989/2012, do Conselho Federal de Medicina – CFM que aborda questões relacionadas com a anencefalia. No âmbito nacional, algumas ações têm sido empreendidas para tentar coibir a violência de gênero, domestica e sexual, assim, no ano de 2006 foi promulgada a lei Federal nº 11.340/06 conhecida como Lei Maria da Penha, que instituiu 42 mecanismos efetivos para reduzir a violência doméstica e familiar perpetrada contra a mulher, atendendo o que preconiza o artigo 226, inciso 8º da Constituição Federal de erradicar todo tipo de violência contra a mulher, e corroborando a Convenção sobre a Eliminação de Todas as Formas de Discriminação contra as mulheres e a Convenção Interamericana para Prevenir, Punir e Irradicar a violência contra a mulher. A partir destas leis e convenções internacionais foram criados programas de integração das ações entre os órgãos Federais, Estaduais e Municipais especialmente nos setores da saúde e da ação social e outras instituições responsáveis pelo enfrentamento da violência contra a mulher (Brasil, 2012). No ano de 2003 foi promulgada a lei nº 10.778 que estabelece a notificação compulsória, no território nacional, no caso de violência contra a mulher que for atendida em estabelecimentos de saúde públicos ou privados trazendo o amparo legal de procurar serviços públicos que ofereçam tratamento médico e psicológico e encaminhamento a serviços especializados para mulheres em caso de violência. Contudo, algumas regras e habilitações são necessárias para o funcionamento dos serviços de atenção integral às pessoas em situação de violência sexual no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) (Brasil, 2012). O projeto de lei nº 3 de 2013, que foi transformada em 12 de agosto de 2013 em norma jurídica, trata do atendimento prioritário nos Hospitais a mulher vítima de violência, transformando em lei tudo aquilo que já é uma política estabelecida da portaria do ministério da saúde que garante tratamento humanizado, respeitoso a qualquer vítima. Seu artigo 1º traz, in verbis: Art. 1º Os hospitais devem oferecer às vítimas de violência sexual atendimento emergencial, integral e multidisciplinar, visando ao controle e ao tratamento dos agravos físicos e psíquicos decorrentes de violência 43 sexual, e encaminhamento, se se for o caso, aos serviços de assistência social (Brasil, 2013, p. 1). Do referido artigo pode-se entender que atendimento emergencial preconiza que este procedimento deve ser concretizado seguidamente após o pedido, não cabendo neste caso agendamento para data posterior. Ainda igualou em termos jurídicos o aborto terapêutico e o aborto por estupro. Como dispõe que o atendimento seja integral nenhum aspecto pode ser omitido, assim, fica clara a ideia de que em casos onde a vítima de violência sexual esteja grávida, a mesmo deve ser encaminhada aos serviços de aborto. A assistência e seus assistentes As questões relacionadas ao abortamento estão relacionadas a vivência reprodutiva e por isso fazem parte da formação dos profissionais da área medica e de enfermagem. Contudo, a abordagem do tema sofre influência de questões morais e/ou religiosas fazendo com que esta questão seja de difícil compreensão geral. Assim, existe uma tendência de que o abortamento seja retratado como crime sem que se considere os direitos reprodutivos a que estas mulheres têm direito assegurado, deixando esta situação envolta na nevoa da clandestinidade (Soares, 2003). Os profissionais de saúde que prestam assistência ao abortamento previsto em lei enfrentam grandes desafios originados pelas experiências de atendimento às mulheres em situação de violência sexual que trazem a estes profissionais possibilidades de mudança dos valores e de novos significados para a prática dos mesmos (Soares, 2003). 44 Corroboram com o exposto Farias & Cavalcanti (2012) discutindo o papel da assistência e dos profissionais que a implementam acreditando que a conformidade com a realidade vivida pelas mulheres em situação de aborto legal incide sobre a prática profissional e também sobre inúmeras implicações sociais, e devem seguir algumas recomendações: inclusão do tema na formação dos profissionais de saúde; ampliação de cursos e capacitações que abordem a temática do acesso ao aborto legal junto à equipe de saúde, com ênfase na viabilização dos direitos sexuais e reprodutivos das usuárias; estimulo ao desenvolvimento do monitoramento das ações preconizadas pelas normas técnicas. Complementam o que foi exposto Reis et al. (2010) afirmando que de acordo com as normas técnicas do Ministério da Saúde a mulher que sofreu violência sexual necessita de assistência humanizada dos profissionais de saúde. Contudo, os autores destacam que o atendimento dessas mulheres violentadas sexualmente requer dos profissionais de saúde comumente a necessidade de lidar com a própria angústia ante as limitações humanas e sua própria exposição enquanto ser humano. Exemplificando o afirmado acima, Correa; Labronici; Trigueiro (2009) trazem um estudo que concluiu que o profissional sente certa impotência diante do sentimento de não ser capaz de resolver o problema, porque o profissional confunde os seus objetivos e limitações com os da vítima que está sendo atendida. Os autores relatam que o sentimento de impotência gera uma tensão que se pode perceber nos profissionais, associada a tristeza e angustia. Segundo os autores acima citados, o impacto determinado pelo atendimento a vitimas de violência sexual nos profissionais pode refletir na qualidade da 45 assistência disponibilizada porque estes passam a dividir a experiência que origina o sentimento de impotência e passar a não ter em grande conta suas próprias capacidades e conhecimentos, além de não compreender os recursos e possibilidades dos indivíduos atendidos. O acolhimento é um elemento essencial para a prestação de uma assistência humanizada e individualizada, que deve suplantar a simples recepção do cliente na unidade de saúde e se estender ao acolhimento na verdadeira acepção da palavra. Além disso, o profissional de saúde precisa adquirir um conjunto lógico de conhecimentos e de experiências diante dessa situação para que a assistência à mulher que sofreu violência sexual não seja fonte de sofrimento e angustia já que em muitos casos este profissional terá que enfrentar tensões emocionais complexas determinantes de conflitos pessoais. Assim, diante do objetivo de atender a mulher, a equipe multidisciplinar tem que estar disponível e possuir perfil para acolher esta pessoa (Reis et al., 2010). Um outro aspecto importante e que não pode ser deixado de lado ou negligenciado é o risco ao qual estão expostas as mulheres que se submetem ao aborto em condições inseguras. Em países menos desenvolvidos a mortalidade materna nestes casos é bastante elevada, e por isso é imprescindível que haja a capacitação nos serviços públicos de forma a acolherem mulheres vítimas de violência com protocolos de atendimento que abranjam a interrupção da gravidez nos casos previstos em lei como possiblidade. Há necessidade de envolvimento e participação no atendimento de todos os profissionais, devidamente informados sobre aspectos legais e éticos de forma a desempenharem com segurança o seu papel em face da necessidade de uma tomada de decisão, que assim, respaldada 46 por uma equipe multiprofissional pode garantir maior eficácia ao atendimento (Faúndes et al. 2006). Complementando Rocha & Andalaft (2003) destacam que é importante registrar que as normas legais que são referências para debate sobre o aborto no Brasil remontam aos anos 40, durante um período ditatorial do Estado novo, onde a prática e a divulgação do aborto eram punidas por distintos instrumentos legais sendo o principal deles o código penal, que ainda hoje considera o aborto um crime. Para Faúndes et al. (2006) existe a necessidade de mudanças legais expressas pela sociedade, pois o aborto como tema de discussão tem mobilizado distintos âmbitos da sociedade brasileira que tem debatido acerca das leis e que destacam como desafio as premissas dos direitos reprodutivos em norma jurídica. 47 Objetivos Objetivo geral Descrever e identificar as dificuldades e possiblidades das mulheres diante do aborto legal em um Hospital Escola do município de Curitiba. Objetivos específicos Apresentar características sócio demográficas de mulheres que realizaram o aborto legal; Analisar as impressões das mulheres que necessitaram da realização do aborto por vias legais para efetivação do procedimento acerca do atendimento recebido; Identificar se as leis e as políticas públicas relacionadas ao direito da mulher ao aborto legal em caso de violência sexual são efetivadas; Descrever como se dá o atendimento dos profissionais de saúde em relação às mulheres que buscam o aborto legal. 48 Método Participantes Participaram do estudo três mulheres que sofreram violência sexual e como consequência engravidaram e submeter-se-iam ao aborto legal. A participante 1 tem 29 anos, procedente do Paraná casada, mãe de dois filhos de 4 e 2 anos, religião evangélica, de raça branca, com ensino médio completo e profissão cabelereira, com renda familiar de 3,5 salários mínimos, procurou atendimento de vítimas de violência sexual (VVS) com idade gestacional de 12 semanas. A participante 2 tem 41 anos, procedente de São Paulo sem religião definida, de raça branca, solteira, com nível de escolaridade superior completo e profissão veterinária, com renda familiar de 1,5 salários mínimos, tendo sido vítima de estupro com idade gestacional de 12 semanas e 4 dias. A participante 3 tem 28 anos, é separada, dois filhos, procedente de Santa Catarina, sem religião definida, com nível de escolaridade segundo grau completo, sem profissão e atualmente desempregada, com renda familiar de 2 salários mínimos com contribuição do ex marido. Também participaram três profissionais de saúde de diferentes categorias que atuam na Maternidade do Hospital. Uma médica de 47 anos com pós graduação lato sensu, especializada em anestesiologia. Uma enfermeira de 45 anos e que atua no pronto atendimento E uma técnica de enfermagem de 48 anos, que trabalha no pronto atendimento da Maternidade do Hospital. 49 Local do estudo A pesquisa foi realizada em um Hospital escola, em Curitiba – PR, onde são atendidas parturientes, emergências ginecológicas gestantes de alto risco, vítimas de violência sexual (VVS) o qual apresentou um grande fluxo de atendimentos e internamentos de mulheres, numerado em aproximadamente 122 atendimentos ambulatoriais por dia no mês de Janeiro de 2015 por se tratar de um Centro de referência especializado. Para realização das entrevistas tanto das mulheres como a dos profissionais, foi destinada uma sala localizada no pronto atendimento da Maternidade aonde são atendidas as pacientes para consultas pelos profissionais que continha uma mesa pequena e duas cadeiras, um local reservado aonde não havia contato com o público que estava sendo atendido na rotina da maternidade. Instrumento Com os profissionais e com as três mulheres vítimas de estupro foi realizada uma entrevista aberta e semiestruturada para responder os objetivos da pesquisa com 4 questões contendo dados sócio demográficos, questões relacionadas com o aborto, e como foi o atendimento dos profissionais (Anexo 2 ). Procedimentos Após a submissão e aprovação no comitê de ética e pesquisa, sendo obtido o CAAE 32343214.0.3001.0096 , após aprovação passou pelo comitê da instituição na 50 qual a pesquisa foi realizada em sendo que entre o aprovação do comitê da instituição na qual foi realizada a pesquisa e a efetivação da primeira entrevista passou um período de 06 meses após a aprovação do comitê de ética devido a questões burocráticas. Em seguida deu-se inicio a coleta de dados, que inicialmente foram realizada com todos os profissionais, os quais foram convidados de forma individual, sendo lhes explicado o objetivo da pesquisa. Após o aceite, todos os profissionais assinaram o Termo de Consentimento Informado Livre e Esclarecido (Anexo 4). Com relação as participantes, a pesquisadora dirigiu-se até o setor de internação da Maternidade e solicitou a indicação das mulheres que estavam prontas para a interrupção da gestação legalizada. As entrevistas com os profissionais foram gravadas em aparelho de celular e registradas manualmente. Cada entrevista foi realizada em data diferente com a duração aproximada de uma hora. No que diz respeito às mulheres participantes do estudo, as mesmas foram escolhidas a partir de sua chegada a internação para a realização da intervenção. As entrevistas aconteceram, em dias e meses diferentes, no período da manhã conforme a liberação pela comissão de ética da maternidade para realização da intervenção da gestação. Com as mulheres cada entrevista ocorreu em dias e meses diferentes no momento da internação no período da manhã na Maternidade do Hospital, conforme a liberação pelo comitê de Ética do Hospital de Clínicas sob número do parecer Nº 796518. A essas mulheres foi perguntado se aceitariam participar da pesquisa, garantindo-lhes o sigilo dos dados, após aceite as mesmas assinaram o Termo de Consentimento Informado livre e esclarecido. (Anexo 4) 51 Procedimentos de análise de dados Optou-se pela metodologia qualitativa , com a finalidade de se compreender e analisar o conteúdo das respostas inerentes ao aborto legal e o atendimento profissional prestado. Utilizou-se do método de estudo de caso coletivo conforme proposta de Yin (2001), tendo os dados sido analisados em uma perspectiva vertical (para a obtenção dos dados em profundidade de cada participante) e em uma perspectiva horizontal (para se observar as semelhanças e as diferenças entre os casos). 52 Resultados Participantes Participante M1 M1 vítima de estupro procurou atendimento de vítimas de violência sexual – VVS. Apresentava no momento idade gestacional de 12 semanas. Quanto a acessibilidade ao aborto legal referiu que não foi fácil, teve que pesquisar pela internet em diversos sites e no site do Ministério da Saúde e o local de referência de atendimento a vítimas de violência sexual e aborto legal. Relatou que as pessoas do seu convívio desconheciam onde poderia ser realizado o aborto legal. Na Maternidade do Hospital Escola sentiu-se acolhida pelos profissionais que a atenderam e acompanharam, não sentiu constrangimento ou vergonha e que todos sempre explicavam o que iriam fazer e se ela tivesse alguma dúvida poderia perguntar, foi tratada com respeito e atenção. Porém na delegacia da mulher quando foi fazer o boletim de ocorrência não se sentiu bem, sendo que as pessoas atenderam com descaso e referiu expectativa sobre o tempo da realização do procedimento, se teria que ficar muito tempo internada no Hospital. M1 disse que nesse momento estava bem mais tranquila para resolver a situação e seguir a sua vida em frente, e quanto a seus planos futuros comenta que deseja viver uma vida normal, resolvida, dar continuidade aos seus projetos e sua vida profissional e cuidados com os filhos. 53 Participante M2 M2 vítima de estupro após ingestão de substância psicoativa em uma bebida oferecida pelo agressor. Com idade gestacional de 12 semanas e 4 dias diagnosticada por ecografia relatou que quanto a acessibilidade ao aborto legal não foi fácil e que ingeriu medicamentos para abortar (misoprostol), mas não teve efeito, também pensou em fazer um aborto clandestino em seu desespero. Após diversas tentativas de atendimento, conseguiu através da delegacia da mulher aonde foi fazer o boletim de ocorrência embora tardio ao acontecido, que descobriu que poderia fazer o aborto legal, foi encaminhada ao local onde realizou o procedimento. Comentou que foi acolhida e bem tratada pelos profissionais e muito bem orientada sobre a continuidade dos acompanhamentos que teria no pós aborto. Relata que no momento do atendimento estava menos angustiada, e que não conseguiria ter uma criança concebida dessa forma e que até pelo uso do (misoprostol) o que poderia causar efeitos teratogênicos ao feto seu plano é esquecer o que aconteceu e a forma como tudo aconteceu. A participante argumenta que não a angustia o procedimento e que o procedimento vai tirar um peso da sua vida. Participante M3 M3 foi vítima de estupro, e conseguiu chegar ao serviço de atendimento de vítimas de violência sexual por meio de pesquisa na internet no site do ministério da saúde. Após muita procura porque não havia muita clareza nos sites e que no desespero pensou em procurar um lugar aonde realizavam aborto clandestino. Com idade gestacional de 11 semanas e 5 dias diagnosticada por ecografia. Relata que fez o boletim de ocorrência na delegacia da mulher e que se sentiu muito mal como 54 se ela tivesse cometido um crime, com perguntas descabidas sem nenhum acolhimento, sentiu-se descriminada. Já na Maternidade do Hospital, local de realização do procedimento foi acolhida acompanhada e orientada pelos profissionais, porém comenta que achou muita burocracia muita papelada para assinar. M3 revelou que estava sentindo-se aliviada e que seus planos futuros são voltar a sua vida normal, porque a lembrança do acontecido lhe causa muita indignação por ter sido vítima do vulgarmente conhecido "boa noite cinderela" e ainda expressa que não tinha conhecimento de que esse tipo de violência fosse tão comum, que sempre entendeu que o estupro relatado na TV era efetuado por maníacos sexuais ou por assaltantes, e que o homem que a agrediu sexualmente era conhecido, tendo até conversado com o mesmo algumas vezes. Relatou que no dia do estupro, estavam conversando em uma casa noturna e que ele foi até o balcão buscar um suco e colocou uma substancia psicoativa sem que percebesse em sua bebida que propiciou o ato. Alega que não possuía conhecimento sobre os possíveis atendimentos e medidas de anticoncepção de emergência e por isso fez uso da medicação tardiamente e não funcionou pois já haviam passado mais de uma semana. Diante da realidade da gravidez não desejada, cogitou a hipótese de viajar para fora do país para procurar lugares aonde o aborto fosse permitido. Profissionais Profissional 1 P1 é técnica de enfermagem tem 48 anos, casada, religião Evangélica, cursando Enfermagem, refere que atua na maternidade do Hospital, no pronto 55 atendimento e que está neste local por interesse e descreveu o procedimento de acolhimento das mulheres vítimas de abuso sexual no âmbito do Pronto Atendimento da instituição, providência alimentação, administra medicações prescritas e orientações às mulheres e relata que passou por quatro experiências de atendimentos que marcaram muito na vida profissional, uma menina menor de idade vitima de abuso sexual para efetivar o aborto legal previsto por lei, contudo a família demonstrou não querer que a menina fizesse o aborto, por não ter acompanhado a paciente até o final devido à troca de turno não sabe se este aborto foi realizado mesmo ”eu escutando a menina chorando muito, muita indecisão, falando como eu vou amar esse ser que está dentro de mim, se foi tão terrível, muito agressivo, e meus pais não querem que eu faça e não deixaram tomar a decisão sobre o corpo dela”. Outro atendimento foi de uma mulher de 58/59 anos que foi fazer caminhada no período da manhã, o esposo a deixou no parque e foi trabalhar. A poucos passos ela relatou que sentiu alguma coisa que pegou no seu braço e a levou para um terreno baldio. O agressor ali a estuprou judiando muito dela, espancando-a. Ela veio com grandes lesões na vagina, e relatou que o agressor fechava a mão e introduzia até a altura do antebraço na vagina, o agressor bateu tanto nela que deslocou a pálpebra. O esposo foi chamado e a acompanhou, ela teve que ir para cirurgia de tantas lesões ginecológicas. A terceira foi uma menina de 12 anos abusada sexualmente pelo padrasto com a anuência da própria mãe trazida para atendimento pela avó. A profissional relatou que: Aqui atendemos meninas que tenham mais de 12 anos, porque abaixo de 12 são atendidas no Hospital Pequeno Príncipe. Esta menina tinha acabado de 56 fazer 12 anos a família bem humilde a avó analfabeta, dividia o terreno com a filha. A menina contou que acordou à noite com o padrasto em cima dela, com o acontecido a mãe fugiu com o padrasto e a avó assumiu os cuidados da neta. Fiquei muito mau aquele dia, você ver uma criança passar por tudo aquilo, eu tenho uma filha dessa idade..... e pensar que o padrasto deveria ser o porto seguro, e ver aquela criança naquela situação e ainda abandonada pela mãe que foi embora com os outros filhos... e além do perigo de engravidar pois a menina já menstruava. A quarta foi uma mulher jovem vítima do ex marido ele á estuprou agrediu fisicamente e feriu todo o corpo da mulher com caneta vários furos pelo corpo, você tem que estar bem firme enquanto profissional, não pode nem chorar vendo tamanha agressão. Quando vim trabalhar no pronto atendimento eu não sabia que tinha essas pacientes, achava que iria trabalhar com gestantes e o meu turno era a tarde não tinha Enfermeira, só no período da manhã, não tinha treinamento você vai aprendendo com o médico e no começo até deixei de colher alguns exames por não saber. A entrevistada relatou que passou apenas por um treinamento antes de atender este tipo de ocorrência e que se sente bastante mal psicologicamente após este tipo de atendimento e que não contam com atendimento psicológico para poder encarar estas situações. Profissional 2 P2 é Enfermeira, 46 anos, divorciada, religião Presbiteriana,com grau de escolaridade Stricto Sensu relatou que após participar do curso de atendimento de Vitimas de Violência Sexual – VVS iniciou o acompanhamento da outra enfermeira no atendimento dessas mulheres, sendo sua tarefa fazer o acolhimento e a classificação de risco, que nos casos de VVS é considerado vermelho e tem atendimento imediato, contudo não foi preparada para participar ou atender um aborto legal, pois tem aprendido sobre este tipo de atendimento na prática, lendo os programas e apostilas sobre o atendimento de mulheres vítimas de violência sexual. Relatou que se sente chocada com os casos que atende: 57 [...] eu espero que a vítima fale preencho a ficha para não ficar repetindo várias vezes o fato, mas elas querem contar, falam tudo, deixo-as bem a vontade só temos que especificar para o perito que tipo de abuso foi se anal, vaginal. O Hospital tem uma parceria com o IML, tem uma escala de plantão (que fica no mural), não pode demorar mais que duas horas para coletar o material, e antes do perito chegar o médico não pode por a mão na paciente porque é prova criminal, até que se colha os swabs, e verificar as lesões corporais. Relatou ainda que procura executar suas tarefas de maneira adequada, explicando o protocolo de atendimento a vitima acerca das possiblidades de DSTs, AIDs, possiblidade de gravidez, aplicação de anticoncepção de emergência, etc. destacou que estas mulheres, sempre que possível são colocadas isoladas das demais pacientes porque em quase todos os casos chega suja, machucada, emocionalmente abaladas, pois quase sempre já passaram pela delegacia e ainda serão submetidas a exame pelo perito do Instituto Médico Legal – IML. Destacou que nos casos de aborto legal, na instituição é necessário o Boletim de Ocorrência BO, que é necessário que seja decidido rapidamente, um ou dois meses no máximo. Profissional 3 P3 é médica, 47 anos, casada religião cristã, com escolaridade Latu sensu atua no centro obstétrico é anestesista, e que foi designada pela chefia direta para atuar neste setor relatou que a maioria dos casos trata-se de mulheres jovens que devido ao trauma não costumam expor seus sentimentos, mas que se mostram temerosas pelo procedimento, apresentando elevado nível de ansiedade. Destaca que os tramites para o aborto legal agora são mais rápidos e que anteriormente demoravam tanto que alcançavam uma fase da gravidez perigosa e sintomática. A pesquisada destacou que: 58 Quando começou era muito demorado as mulheres chegavam numa fase avançada da gestação o que era um transtorno maior pois, porque aí vem toda a manifestação do bebê, chegavam perto de 20ª semana, já tendo volume no abdômen, já com muitas vezes até a sensação do feto se mexendo, isso causa uma ansiedade e um dilema de consciência que não é muito facilmente expressado por elas. Relatou que as mulheres que irão se submeter a um aborto legal passam um grande tempo dentro do centro obstétrico e são colocadas junto com outras parturientes. Relata que: [...] aquelas que estão ganhando seus bebês quando agente consegue colocase em um lugar mais reservado, mas nem sempre isso é possível, então elas ficam em meio às outras mulheres, as que são mais jovens vem acompanhada da mãe e ou familiar e a postura delas é sempre de pouca conversa, pouco se manifestam, é uma abordagem difícil até mesmo porque é um setor que trabalha com troca de plantão, então muitos profissionais passam por ali sem que ninguém dê uma atenção própria, especial para elas, são tratadas iguais como as demais pacientes do centro obstétrico, não tem nenhuma diferença no atendimento dessas mulheres, elas permanecem em média de 24 horas a 48 horas dentro do centro cirúrgico obstétrico, por ter todo o processo de induzir esse aborto, então isso às vezes demora até que aconteça. Fica claro pelo resultado da pesquisa de campo que as mulheres que irão se submeter aborto legal assumem uma postura retraída, e muito revoltadas com a situação pela qual estão passando. O tempo de espera, que varia muito com o dia e a quantidade de pacientes a serem atendidas, também auxilia nessa postura adotada por estas mulheres. A pesquisada ainda destacou na sua fala que as mulheres candidatas ao aborto legal normalmente vão acompanhadas por familiares e que demonstram estarem passando por problemas relacionados com o crescimento da barriga. Contudo, a entrevistada não demonstrou qualquer problema em lidar com a situação destas mulheres. 59 Análise integradora dos casos Mulheres Nas entrevistas realizadas com as mulheres participantes percebe-se certas similaridades, pois todas são mulheres adultas, media de idade que possuem escolaridade de pelo menos ensino médio, com média de 13 anos de estudo, e possuem renda mensal que lhes possibilita um padrão sócio econômico familiar regular em média de dois salários mínimos. Outra semelhança durante a entrevista entre as três mulheres foi o desejo de interromper a gravidez devido a maneira que tudo aconteceu fruto de violência sexual, impossibilidade de conviver com uma criança, gerada por um agressor, todas as mulheres conheciam seus agressores, daí a magoa e indignação. Expressaram que sentiram-se aliviadas por ter o direito de decidir o que seria melhor na vida delas naquele momento, e assim, ter uma solução para a gravidez indesejada e a possibilidade de dar continuidade a vida normal e seus planos futuros. As entrevistadas M2 e M3 referiram em seus relatos que pensaram na possibilidade de um aborto clandestino por falta de conhecimento sobre seus direitos sendo vítimas de violência sexual, um caminho errado não fosse a disponibilidade do atendimento que conseguiram acessar através do programa instituído no Município. As três entrevistadas desconheciam as redes de atendimento à mulheres em situação de violência e demoraram para procurar locais aonde poderiam encontrar apoio e atendimento. O desconhecimento sobre informações de medidas de anticoncepção de emergência e doenças sexualmente transmissíveis e da necessidade da notificação do crime. 60 Das três mulheres entrevistadas a M1 E M3 referiram que foi procurando e pesquisando na internet que descobriram através do site do ministério da saúde aonde poderiam procurar ajuda e acesso ao aborto legal. A entrevistada M2 referiu que só soube da possibilidade de realizar o aborto legal na delegacia da mulher aonde foi fazer o boletim de ocorrência embora tardio do acontecido Há semelhança entre a entrevistada M2 e M3, pois ambas sofreram violência sexual em estado de vulnerabilidade por terem ingerido substância psicoativa sem conhecimento e tentaram tardiamente por conta própria medidas de anticoncepção e o relato do uso do (misoprostrol) por conta própria, sem orientação de um atendimento de saúde capacitado, o que se entende por aquisição desta medicação de forma clandestina, sabendo-se que esta medicação só pode ser comprada com prescrição médica. As três mulheres entrevistadas comentam que se sentiram acolhidas na maternidade do Hospital pelos profissionais de saúde. Porém M1 E M2 relataram que ao procurar a delegacia da mulher não se sentiram bem, foram atendidas com descaso, pouca importância tendo que responder perguntas que elas acharam impróprias à situação que passaram. Tais como: “você sabe aonde essa pessoa mora? Aonde trabalha?" Com relação a identificação de comportamentos emocionais durante a entrevista todas as três participantes apresentaram tranquilidade nas respostas, colaboram, porém percebeu-se nas entrevistas que estas mulheres não procuraram ajuda imediata por vergonha ou medo, ou ainda pela falta de informação sobre seus direitos legais, o que aparece nos relatos de tentativas de aborto com uso de medicação abortiva sem prescrição por conta própria. 61 Os projetos futuros de todas, demonstraram desejo de resolver a situação e retomar a vida normalmente. Profissionais Todas as três profissionais entrevistadas mostraram semelhanças: envolvimento, interesse e prática no atendimento, no entanto adquiriram experiência como uma ação de saúde prevista em lei, destacando que tem que conviver profissionalmente com a falta de treinamento especifico. Porém, todas as profissionais descrevem o sentimento que acarreta nelas em lidar com a dor mostrada pelas vitima antes, durante e mesmo depois da realização do atendimento. Tal como apontado pela profissional 1 que afirmou que existe envolvimento com aspectos psicológicos, mas mesmo assim, têm o conhecimento da necessidade de imparcialidade profissional e que sabe que o atendimento as mulheres vítimas de violência é uma ação de saúde e por isso relata a importância do acolhimento. Enfatizam a falta de cursos de capacitação e que receberam apenas treinamento rápido e que sentem necessidade de maior domínio teórico-prático e a necessidade de um acompanhamento psicológico aos profissionais. Com relação a identificação de comportamentos emocionais durante a entrevista as profissionais mostraram segurança estruturadas emocionalmente, demonstram que gostam do seu trabalho, sentem-se bem no ambiente da maternidade. 62 Discussão Bedone & Faúndes (2007) ao tratarem da violência sexual discutem que as consequências para a mulher são muito graves, pois além dos danos psicológicos aumenta o risco de gravidez indesejada e de doenças sexualmente transmissíveis, por isso este tipo de violência e suas consequências são consideradas problemas de saúde pública da mesma maneira que o aborto em condições inseguras também traz muita preocupação para as autoridades brasileiras. Complementando o exposto Silva et al. (2011) acreditam que apesar da violência psicológica não deixar sinais visíveis como a física, deve-se considerar sua gravidade e suas consequências para a mulher, por isso, assinalam como fundamentais as políticas públicas para prevenção das diversas formas de violência, bem como propiciar o tratamento das suas consequências e o apoio às mulheres neste processo. Assim, concordam Soares (2003); Farias & Cavalcanti (2012) e Bedone & Faúndes (2007) a assistência às mulheres vítimas de violência sexual deve ser prevista como uma ação de saúde, e que possibilitou ao âmbito de prestação dos serviços de saúde questões relacionadas ao abortamento e a própria violência sexual que se constituem temas difíceis dos profissionais compreenderem e trabalharem psicologicamente. Os autores apontam como motivos para esta dificuldade a falta de preparo para lidar com estas questões, falta de capacitação e de domínio de instrumental teórico e prático para trabalhar estas questões no cotidiano, pois estes são temas que não fazem parte da formação acadêmica desses profissionais de saúde. Este processo foi corroborado com as informações obtidas nesta pesquisa onde as entrevistadas se mostram despreparadas com relação ao domínio teórico e prático. 63 A utilização do misoprostol foi relatado nesta pesquisa por duas entrevistadas, fato corroborado por Barbosa et al. (2003) que destaca a administração do medicamento exclusivamente como método de interrupção da gravidez nas primeiras 12 semanas de idade gestacional, como uma opção a ser considerada em circunstâncias especiais. Complementando Soares (2003) que a interrupção da gestação é realizada por meio dos procedimentos de indução por misoprostol, mas também por curetagem convencional e técnica de Aspiração Manual Intrauterina (AMIU). O misoprostol se tornou o método preferencial para realizar o aborto em casa ou para iniciá-lo em casa e finalizar no hospital (Brasil, 2009), contudo, sua utilização deve ser evitada devido ao tempo de resposta necessário para o esvaziamento medicamentoso (Brasil, 2011). Com relação as possíveis complicações de um aborto provocado, houve um aumento de quase 50% das complicações infecciosas e hemorrágicas no período de comercialização do misoprostol até sua proibição (Brasil, 2009). Abordando a questão das complicações, Barbosa et al. (2003) destaca que a maior parte das mortes maternas e das graves complicações que decorrem do abortamento inseguro podem ser prevenidas usando-se técnicas simples e seguras para a interrupção da gravidez no seu primeiro trimestre. Vieira (2012) complementa discutindo que o aborto inseguro pode ser avaliado como uma pandemia silenciosa que exige ações imprescindíveis e urgentes no que se refere a saúde pública e direitos humanos porque suas complicações são graves e sérias, tais como hemorragias, septicemias, peritonite, choque ou sequelas físicas. Corrobora com o exposto Brasil (2011) quando é destacado que em países em desenvolvimento, o risco de morte por complicações de procedimentos de abortamento inseguro é muito mais elevado do que os procedimentos realizados em um abortamento feito por 64 profissionais e em condições seguras, destacando que além das complicações citadas pode-se citar a possibilidade de infertilidade que se somam aos transtornos subjetivos. Ainda destacam o tema Diniz et al. (2011) ao colocar que o aborto provocado se constitui em uma das principais causas de morbimortalidade materna nos países que adotam restrições legais a sua execução, especialmente quando realizado por pessoal não qualificado. Para os autores, as mulheres que não morrem podem ter adicionadas às complicações citadas acima comprometimentos psicológicos. De acordo com o que foi relatado pelas entrevistadas nesta pesquisa corrobora-se o que expõem Farias & Cavalcanti (2012) quando mostram em seu estudo que existe a necessidade de que os profissionais de saúde considerem o fato das mulheres que foram vitimas de violência sexual se apresentarem em quase a totalidade dos casos feridas fisicamente, contudo destacam que existem inúmeras complicações no âmbito psicológico. Segundo relatado na pesquisa realizada neste trabalho, um papel essencial no que se refere a recepção e acolhimento das mulheres que sofreram violência sexual, pode-se observar que existem consenso entre Soares (2003); Farias & Cavalcanti (2012) e Bedone & Faúndes (2007) sobre a importância da atuação dos profissionais de saúde na prestação de atendimento às mulheres que sofreram violência sexual ou que apresentam demanda por aborto legal. No que se refere a ausência da abordagem sobre a temática do aborto legal no período da graduação que acaba levando os profissionais de saúde a um sério e prejudicial desconhecimento. Da mesma maneira que foi constatado nesta pesquisa, os estudos relacionados acima também puderam observar que alguns profissionais só tiveram contato com a questão do aborto legal posteriormente a sua inserção 65 profissional. As três entrevistadas relataram que tiveram contato com o tema em treinamentos rápidos e na prática profissional, o que seguramente pode colaborar para que se elevem as dificuldades dos profissionais de saúde em se relacionar com essa questão em seu exercício profissional, o que pode atrapalhar a promoção de uma assistência apropriada a estas mulheres que apresentam a necessidade deste tipo de serviço, corroborando com os resultados de Farias & Cavalcanti (2012) e Soares (2003). Com relação a demanda legal do atendimento os resultados obtidos na pesquisa de campo, mostram que a instituição não faz o procedimento sem o boletim de ocorrência, contrariando o exposto por Bedone & Faúndes (2007) que observar em seu estudo que se a mulher não quiser fazer o boletim de ocorrência, na instituição analisada pelos autores não existem impedimentos para atender a sua solicitação, mediante um documento imprescindível para a mesma que é a solicitação para a interrupção da gravidez, de próprio punho da gestante ou de seu representante legal. Contudo existe concordância entre as informações obtidas e o que expõem os autores acima citados no que se refere a necessidade de concordância entre os representantes legais e menores de 18 anos para que se execute o aborto legal. A partir dos dados obtidos nas pesquisas analisadas e com os resultados desta pesquisa pode-se concluir que existem dificuldades enfrentadas pelas mulheres perante o aborto legal, contudo esta é uma garantia que lhes é preconizada pela legislação e cabe as instituições de atendimento de saúde estarem preparados para fazer este atendimento, com qualidade e humanização. As profissionais que fazem o atendimento dessas mulheres vítimas de agressão sexual e que engravidaram do agressor, corroboram com o exposto pelos 66 autores analisados destacando que o ato de realizar um aborto legal é menos impactante do que o atendimento de mulheres vítimas de violência, pois as situações trazidas pelas mesmas em termos da violência vivida, conferem uma carga emocional bastante pesada e forte para essas profissionais. Mas também se pode apontar que os resultados da pesquisa de campo corroboram com o que expõe Soares (2003) que partiu do pressuposto inicial da resistência de muitos profissionais de saúde em aceder a possibilidade do aborto legal, especialmente devido a interrupção da gravidez (Farias & Cavalcanti, 2012). Em face dessa tendência as representações das profissionais pesquisadas acerca do abortamento transitaram de uma concepção cujo foco estava baseado em aspectos mais moralistas e/ou religiosos para a promoção dos direitos e da autonomia dessas mulheres. As profissionais pesquisadas mostram que passaram por desafios ao trabalhar com o tema do aborto e que a experiência de atendimento dessas mulheres possibilitou mudanças de valores e a própria resignificação da sua prática profissional. Ao assistirem as mulheres vítimas de violência sexual a partir da concepção de uma ação de saúde, trouxe para o cotidiano destas profissionais temas como o abortamento, a violência sexual e doméstica, entre outras situações que se configuram como de difícil compreensão para as profissionais como se pode perceber na fala das mesmas. O processo de realização do aborto legal é sofrido para as mulheres desde o inicio porque passam por uma violência sexual, e em muitos casos não tem conhecimento das consequências que ainda terão que enfrentar, e dos tramites legais necessários para chegar a realização do aborto, contrariando o exposto por Vieira (2012) que demonstra em seu estudo que a relação entre o aborto inseguro e a falta de acesso ao aborto legal tem sido mais esclarecida por novas informações 67 acessíveis preconizadas pelos Direitos Sexuais e Reprodutivos no Brasil. Farias & Cavalcanti (2012) corroboram com os resultados obtidos na pesquisa de campo quando afirmam que os profissionais de saúde devem considerar o fato dessas mulheres se apresentarem em grande parte dos casos feridas fisicamente por causa do abuso sexual que sofreram e das possíveis complicações para sua saúde, também estarem abaladas psicologicamente como se constatou na fala das profissionais entrevistadas. Na pesquisa realizada pode-se observar que o agressor é muitas vezes conhecido da vítima, fato corroborado pela pesquisa realizada por Labrocini et al. (2010) que constatou que as vítimas que sofreram violência física, psicológica, sexual e estrutural, foram molestadas principalmente por companheiros e pessoas conhecidas e por Diniz et al. (2011) que puderam observar em seu estudo que a quase a metade das mulheres gravidas pesquisas sofreram violência doméstica durante a gravidez atual, o que demostra que o agressor era conhecido. E também por Martins & Jorge (2010) que descreveram como resultado de sua pesquisa com crianças e adolescentes em Londrina que 97,3% dos agressores eram do sexo masculino; maior parte dos abusos ocorreu na residência das vítimas (52,7%). Ao se analisar as politicas públicas que versam sobre o aborto legal e suas possiblidades pode-se perceber que a evolução destes mecanismos possibilitou às mulheres vitimas de violência o acesso ao aborto legal, realizado em ambiente seguro e adequado, fato que pode contribuir para a diminuição das mortes provocadas por procedimentos realizados em ambientes inapropriados e em condições de higiene e segurança precários. 68 Contudo, a divulgação destes direitos precisa ser melhor trabalhada na mídia para que mais mulheres que se encontram nesta situação possam tomar conhecimento de seus direitos. O objetivo traçado para esta pesquisa foi alcançado, pois se pode verificar que existem dificuldades, mas também possibilidades para mulheres que sofreram violência sexual e devido a este fato acabaram engravidando de optar pelo aborto legal realizado em ambiente seguro e com procedimentos adequados. 69 Considerações Finais O abortamento ilegal representa um grave problema de saúde pública, podendo-se destacar como uma das principais causas de mortalidade materna no mundo e no Brasil. O debate acerca do aborto envolve aspectos legais, morais, religiosos, sociais e culturais, além de acirrar algumas vulnerabilidades como a desigualdade de gênero e inúmeras dimensões da pobreza que implicam diretamente na falta de recursos econômicos e de alternativas em face de uma gravidez indesejada. Um fator que interfere bastante nesse contexto é a dificuldade de acesso a informação que faz com que o abortamento inseguro seja o algoz de muitas mulheres no país. Sabe-se que em países onde as mulheres possuem acesso a serviços seguros de abortamento diminuem as probabilidades de mortalidade materna devido a abortamentos realizados de maneira ilegal. Assim, pode-se observar na revisão de literatura que o risco de morte ocasionada por complicações de procedimentos ao se realizar um aborto em condições inseguras é muito mais elevado do que os abortamentos realizados por profissionais e em condições seguras. Contudo, no Brasil o aborto é em norma geral, ilegal e ao longo das décadas somente a interrupção da gravidez por risco de morte da gestante era feita em ambiente hospitalar, enquanto os casos de mulheres vítimas de violência sexual tinham que recorrer ao aborto ilegal e enfrentar consequências que em muitos casos levava à morte da mulher. Diante disso, a partir de inúmeras discussões sobre direitos humanos no mundo foram acatadas no Brasil e o aborto legal passou a ser direito humano das mulheres que sofreram violência sexual ou nos casos onde a 70 gravidez implica morte eminente da mulher reconhecido pela legislação que discriminalizou o aborto realizado nestas situações. O país avançou em termos legais neste sentido, mas as mulheres ainda passam por dificuldades em reconhecer identificar sinais de possíveis complicações, além de enfrentar o medo e a vergonha que são fatores que podem levar ao adiamento da busca por cuidados. Paralelamente existe a necessidade de suplantar a discriminação e a desumanização do atendimento que recebem para a realização do um direito conquistado que é o aborto legal que ainda se constitui uma realidade de inúmeros serviços públicos de saúde no país. Os resultados da pesquisa de campo mostraram que as mulheres que procuram o serviço de saúde para realização do aborto legal em casos de violência sexual enfrentam uma realidade bastante burocrática e impessoal confirmando a realidade discutida na revisão de literatura. Elas demonstram muita falta de informação acerca de seu direito ao aborto legal e que ficam muito constrangidas ao passarem pela delegacia onde devem fazer o boletim de ocorrência, documento essencial para o encaminhamento da papelada legal. Muitas relatam ter cogitado a hipótese de realizar um aborto clandestino. Contudo, contrariando o encontrado nas pesquisas analisadas na revisão de literatura, afirmam ter sido bem acolhidas e atendidas no hospital de referencia pesquisado, mostrando que as profissionais que as atenderam demonstram atenção e cuidado com sua situação, procurando informa-las sobre todo o processo e também sobre as necessidades de tratamento posteriores ao aborto. As profissionais pesquisadas demonstram em suas respostas ficarem abaladas psicologicamente e muito chocadas com a situação destas mulheres, algumas relatando se considerarem sem preparo suficiente para atendimentos deste 71 tipo. Contudo sentem-se protegidas por estarem amparados pela lei, sendo que esta representação se relaciona com a ilegalidade do abortamento, por isso fica clara a importância do surgimento de mecanismos legais que protejam a ação dos profissionais e amparem as mulheres que sofreram violência sexual. Assim, pode-se concluir pelo comportamento relatado pelas profissionais pesquisadas que houve uma identificação com a causa das mulheres, solidariedade e necessidade de garantir os direitos das mesmas. Esta identificação assegura o comprometimento pessoal e profissional que se constitui um requisito de grande relevância para que se disponibilize um atendimento humanizado. As experiências profissionais destas profissionais mostrou envolvimento com a assistência prestada que normalmente leva a enfrentamentos e repercussões nos seus valores e comportamento que acabam por aproximar estas profissionais da história e dos sentimentos das mulheres atendidas. A prática das profissionais de saúde, sua experiência e relacionamento com as mulheres atendidas e com suas histórias de dor e sofrimento acabam por transformar resistência, temor e distância em solidariedade e comprometimento. Na posição de profissional de enfermagem acredita-se que este estudo trouxe contribuições para a instituição que diante dessa realidade pode promover cursos de capacitação abrangendo maior número possível de profissionais da maternidade do Hospital e a criação de um programa de atendimento psicológico aos funcionários que atuam com VVS. Para as mulheres algumas ações que podem contribuir para uma melhor atendimento se refere a possibilidade de expansão de locais de atendimento de Vítimas de violência e a indicação de melhoria do acesso à informações no site sobre VVS. Além disso, a partir da identificação nos relatos das 72 mulheres entrevistadas, a troca de informações com a rede de atendimento, identificando possíveis falhas e melhorias pode ser melhorada e ampliada. Pode-se concluir que a atenção ao aborto legal no Brasil, hoje amparada pela legislação, percorreu um longo e doloroso caminho, onde tanto as vítimas quanto os profissionais de saúde tiveram que enfrentar seus medos e limitações para alcançar seus objetivos que são assegurar o cumprimento de seu direito de abortar em casos previstos na lei; e para as profissionais efetivar este cumprimento seguindo princípios éticos que consideram a autonomia do paciente e os pressupostos da justiça, que são a base para os cuidados necessários para atender as mulheres que se encontram em situação de violência sexual. 73 Referências Anis - Instituto de Bioética, Direitos Humanos e Gênero (org.) (2012). Aspectos éticos do atendimento ao aborto legal — perguntas e respostas. Brasília: Letras Livres. Barbosa, A. H.; Reggiani, C.; Drezett, J. e Andalaft Neto, J. (2003). Abortamento Legal – Guideline. Bedone, A. J. & Faúndes, A. (2007). 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Quem contribui para esta renda? 1) Foi fácil ter acesso ao aborto legal? 2) Você se sentiu acolhida pelos profissionais de saúde? 3) Como você está se sentindo neste momento? 4) Quais seus planos futuros?(o que espera?). 80 Anexo 3 - Modelo de Entrevista com os Profissionais Nome: Religião: Nascimento: Raça: Estado civil: Procedência: Nível de escolaridade: 1) Local aonde trabalha no Hospital escola analisado? 2) Como você foi designado para trabalhar neste local? 3) Você foi preparado, treinado para realizar e ou participar do aborto legal? 4) Qual o atendimento que faz à essas mulheres? 81 Anexo 4 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Para as Mulheres e profissionais entrevistados TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO LIVRE E ESCLARECIDO Você está sendo convidada a participar da pesquisa: Aborto legal em vítimas de violência sexual em um Hospital Escola de Curitiba, Paraná um estudo de caso, parte de dissertação de Mestrado do Programa de Psicologia Forense da Universidade Tuiuti do Paraná. Os Objetivos desta pesquisa são: Analisar o processo de atendimento de mulheres vítima de violência sexual que serão submetidas ao aborto legal em um Hospital Escola. Caso você concorde em participar, será realizada uma entrevista em áudio, gravada, em uma sala reservada da Maternidade do Hospital de Clínica da UFPR, com duração média de 60 minutos, durante a qual você terá uma breve explicação sobre os assuntos que lhe serão perguntados. A pesquisadora Simone Planca Weigert, enfermeira, poderá ser contatada pelo telefone (41) 99933588, podendo esclarecer eventuais dúvidas somente a respeito desta pesquisa. A sua participação é voluntária e por ela você não receberá qualquer valor em dinheiro. Você tem a liberdade de se recusar a participar ou, se aceitar, retirar seu consentimento a qualquer momento. Estão garantidas todas as informações que você queira, antes durante e depois do estudo e seu anonimato será preservado. Todas as despesas necessárias para a realização da pesquisa (deslocamento, reprodução de material, fitas, etc.) não são da sua responsabilidade. A sua entrevista será áudio gravada, respeitando-se completamente o seu anonimato. Ao final dela, você poderá conferir as anotações realizadas no instrumento de coleta de dados e atestar a veracidade dos registros feitos. Tão logo a pesquisa termine sua entrevista, as fitas gravadas e o instrumento de coleta de dados serão apagados/destruídos. As informações do estudo poderão ser inspecionadas pelos pesquisadores e pelas autoridades legais. No entanto, em caso de divulgação em relatório ou publicação desta pesquisa, isto será codificado, e a confidencialidade mantida. Eu,_________________________________ li o texto acima e compreendi a natureza e finalidades deste estudo. Entendi que o estudo não representará custos para mim e que sou livre para interromper minha participação no estudo a qualquer momento sem justificar minha decisão e sem que esta decisão me afete diretamente. Eu concordo voluntariamente em participar deste estudo. _____________________________________________ Assinatura do participante Data ___ / ___/___ ______________________________________________ Assinatura do pesquisador Data ___/ ___/___