Ansiedade, medo e sinais vitais dos pacientes in

Artigo original / Original Artice
Ansiedade, medo e sinais vitais dos pacientes infantis*
Anxiety, fear and vital signs of the child signs of
the child patients
Maíra Pê Soares de Góes1, Marcela Coutinho Domingues2, Geraldo Bosco Lindoso Couto3, Alice Kelly Barreira4
Especialista em Odontopediatria - EAP/ABO-PE.
Especialista em Odontopediatria - EAP/ABO-PE.
3
Professor Associado do Departamento de Clínica e Odontologia Preventiva da UFPE.
4
Mestre em Odontopediatria pela Universidade Federal do Rio de Janeiro
* Monografia para obtenção de título de Especialista em Odontopediatria pela EAP/ABO-PE, em 2008.
1
2
Descritores:
Resumo
Ansiedade e Medo Infantil; venham
Picture Test (teste VPT); sinais Vitais.
Este estudo teve o objetivo de determinar os sinais vitais dos pacientes infantis, especificamente,
pressão arterial e frequência cardíaca antes, durante e após os procedimentos odontológicos,
relacionando-os com ansiedade e medo avaliados através do Venham Picture Test (teste VPT),
realizado antes e após o atendimento. A amostra constou de 44 pacientes inscritos nas Clínicas
de Odontopediatria, da Universidade Federal de Pernambuco, no período de fevereiro a julho de
2008. O teste VPT foi associado com gênero, idade, história médica e odontológica das crianças. A
análise dos dados foi realizada pelo Teste de Friedman, e a associação do teste VPT com as demais
variáveis foi estudada, estimando-se odds-ratio e intervalos de confiança de 95%. Os resultados
não revelaram associações estatisticamente significantes entre sinais vitais e reações emocionais.
Porém, o teste VPT mostrou-se um instrumento de avaliação de ansiedade infantil eficiente, especialmente em idade pré-escolar, das quais a maioria apresentou ansiedade. Quando associado à
história odontológica, mostrou que crianças com experiência negativa em consultas odontológicas
são mais ansiosas, mas não apresentou relação com história médica e gênero. A adoção do teste
VPT pelos odontopediatras parece ser uma sugestão plausível para avaliar a ansiedade e o medo
nos pacientes, especialmente em idade pré-escolar.
Keywords:
Abstract
Fear and Anxiety Childlike; venham Picture Test (Test VPT); cardiac Frequency;
blood Pressure.
This study has the objective to determinate the vital signs of the childlike patients, specifically, blood
pressure and cardiac frequency, before, during and after the dental proceeding, and connected
them with the anxiety and the fear valued through the Venham Picture Test (VPT test) carried out before and after the proceedings. The sample was composed by 44 patients registered in the Clinics of
Odontopediatric of the Federal University of Pernambuco, in the period of February to July 2008. The
VPT test was also connected with genre, age, medical and odontologic history of the children. Data
analysis was performed by Friedman test and the test VPT association with the other variables were
studied with an estimated odds-ratio and confidence intervals of 95%. The results did not reveal
statistically significant associations between the vital signs and the emotional reactions. However,
the test VPT was shown a very efficient instrument of evaluation of anxiety in children, especially
in pre-school age, which majority presented anxiety. When associated with odontologic history it
showed that the children with negative experience in odontologic consultations are more anxious,
however doesn´t shown relations with the medical history and with the genre. The adoption of the
VPT test for the odontopediatrics it seems to be a credible suggestion to value the anxiety and the
fear on his patients, especially in pre-school age.
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Correspondência para / Correspondence to:
Maíra Pê Soares de Góes
Rua Guedes Pereira, 105/502, Parnamirim - Recife-PE - Brasil
E-mail: [email protected]
INTRODUÇÃO
Apesar dos avanços tecnológicos da odontologia moderna, a ansiedade e o medo ainda são comuns em crianças
e adultos, constituindo-se numa significante barreira para a
atenção odontológica e interferindo nos cuidados regulares
com a saúde bucal. O impacto do medo, da ansiedade e da
fobia frente ao tratamento odontológico tem sido objeto de
estudos há várias décadas.
Alguns autores relataram que o medo e a ansiedade
estão muito relacionados, mas que não podem ter seus conceitos trocados12, 17. O medo faz parte do desenvolvimento infantil e da infância normal; em geral, é transitório, mas pode
persistir por longos períodos, como pode acontecer com o
medo ao tratamento odontológico. A ansiedade, por outro
lado, é entendida como uma resposta a situações em que a
fonte de ameaça ao indivíduo não está bem definida ou não
está objetivamente presente21, sendo indispensável que o
Odontol. Clín.-Cient., Recife, 9 (1) 39-44, jan./mar., 2010
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Góes, M. P. S; et al.
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odontopediatra conheça os frequentes medos das crianças
para preveni-los e aliviá-los9.
Entretanto, outros autores afirmaram que o medo e a
ansiedade estão interligados e que é praticamente impossível separar os dois nas pesquisas realizadas no campo da
Odontologia3, 7, 10.
Há trabalhos qualificando e quantificando medo e ansiedade em pacientes submetidos a tratamento odontológico,
podendo as formas de avaliação ser questionários e escalas.
Como característica comum, tais instrumentos devem possuir
confiabilidade, validade e propriedades mensuráveis22.
Mensurar a ansiedade odontológica é uma problemática, porque depende de medidas subjetivas, além da influência dos pais, do comportamento do cirurgião-dentista e da
razão para a visita3.
Entre os instrumentos mais utilizados para mensurar a ansiedade odontológica, estão: Frankl Behavior
Scale, Dental Anxiety Scale, Venham Picture Test, Taylor Manifest Anxiety Scale (MAS) e as Escalas de Ansiedade e de
Comportamento23.
A observação comportamental é realizada por um operador ou observador(es) treinado(s), durante o procedimento
odontológico, usando escalas padrão. É uma técnica útil em
pacientes infantis26. Entretanto, essas pesquisas de observação comportamental podem ser problemáticas, já que a
presença de um observador no consultório pode perturbar
o paciente. Além disso, é difícil ser totalmente objetivo, e
alguns vieses podem acontecer3.
Os questionários, quando usados de maneira correta,
podem dar uma medida aproximada da ansiedade odontológica de um paciente e uma indicação de cuidados especiais3, 26.
Todavia, os questionários autoadministrados têm um valor
limitado na avaliação da ansiedade de uma criança jovem,
devido ao seu vocabulário e compreensão pouco desenvolvidos3.
As reações emocionais da criança podem ser avaliadas ainda através da utilização de um teste projetivo com
autoanálise a partir de desenhos de figuras humanas, como
o Venham Picture Test (VPT). O VPT original apresenta 42
figuras de desenhos humanos25. Posteriormente, foram realizadas modificações nas cartelas em número, forma, cor,
codificação e acréscimo do gênero feminino. As cartelas foram codificadas de acordo com as reações emocionais (neutro; alegre; medo; aflito-choro; triste; raiva; pânico) e, diante
delas, as crianças são estimuladas a escolher as figuras que
mais refletem suas emoções15.
Os idealizadores do Teste VPT defendem seu uso em
crianças de três a cinco anos24, e este tem sido considerado
o instrumento mais utilizado para avaliar a ansiedade das
crianças em idade pré-escolar13, 14.
O medo e a ansiedade podem desenvolver manifestações físicas nos pacientes, influenciando a medida da pressão
arterial e a sua leitura, ou ainda, causando taquicardia5, 6.
O sentimento de medo, relacionado aos procedimentos odontológicos, exerce influência nos processos mentais
desencadeando reações físicas mensuráveis. No momento
do tratamento, a tensão muscular e a taquicardia são as manifestações físicas mais freqüentes do medo5.
Pacientes com sinais de ansiedade e medo podem ser
identificados pelo seu comportamento e pela avaliação e reconhecimento de alguns sinais físicos, como dilatação das
pupilas, palidez da pele, transpiração excessiva, sensação
de formigamento das extremidades e, inclusive, aumento da
pressão arterial2.
Os valores normais em repouso da frequência cardíaca para crianças na faixa etária entre 3 e 12 anos de idade
seriam entre 80 e 105 bpm18.
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E a pressão arterial média de crianças na faixa etária
de 3 a 9 anos de idade deve ser 95 por 60 mmHg e para
crianças acima de 9 e abaixo de 12 anos de idade, a pressão
arterial média é de 100 por 65 mmHg20.
Dessa forma, o objetivo desse trabalho foi o de determinar os sinais vitais dos pacientes infantis, especificamente a pressão arterial sistólica e diastólica e a frequência cardíaca antes, durante e após os procedimentos odontológicos
realizados. E em seguida, relacionar os sinais vitais obtidos
com a ansiedade e o medo desses pacientes, os quais foram
avaliados antes e após as consultas odontológicas, através
de um teste projetivo com autoanálise de desenhos de figuras humanas (Venham Picture Test – VPT), o qual foi relacionado ainda, com a idade, o gênero, a história médica e
odontológica das crianças pesquisadas.
METODOLOGIA
•Universo e Amostra
O universo da pesquisa correspondeu a todos os pacientes inscritos na Clínica de Odontopediatria 1 e 2, da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) durante o primeiro
semestre letivo de 2008. A amostra foi selecionada no período de fevereiro de 2008 a julho de 2008 e foi composta
por 44 pacientes infantis, de ambos os sexos, inscritos nas
referidas clínicas, na faixa etária entre 3 e 12 anos de idade.
Na Clínica de Odontopediatria 1, foram atendidos os pacientes de 07 a 12 anos de idade, enquanto que, na Clínica de
Odontopediatria 2, os pacientes apresentavam entre 03 e
06 anos de idade.
Este projeto foi encaminhado para apreciação e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres
Humanos do Centro de Ciências da Saúde da Universidade
Federal de Pernambuco, sob o protocolo no 303/07 e registro no SISNEP FR – 156195 (Anexo 1).
As crianças incluídas na pesquisa foram examinadas
após a autorização por escrito dos pais ou responsáveis através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foram
excluídas as crianças que não foram cooperativas com o tratamento, aquelas portadoras de necessidades especiais e
ainda as que não apresentaram o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido assinado pelos responsáveis.
•Ficha Clínica
Cada indivíduo da amostra foi avaliado em um dia de
atendimento para realização do procedimento odontológico,
após a primeira consulta, pelo pesquisador responsável e
formalmente habilitado. Foi realizado o preenchimento de
uma ficha clínica do paciente, com seus dados de identificação, com os dados dos sinais vitais (frequência cardíaca
e pressão arterial sistólica e diastólica) e com dados sobre
reações emocionais.
•Aferição da Pressão Arterial
Para aferição da pressão arterial e da frequência cardíaca, foi utilizado um tensiômetro digital Modelo HEM – 700C
da Onrom Coporation. A primeira aferição era realizada antes de iniciar o procedimento odontológico. A segunda aferição era realizada durante o procedimento, após a realização
da anestesia. E a terceira e última aferição era realizada
após a finalização do procedimento, quando o paciente já
estava deixando a clínica.
• Reações Emocionais
As reações emocionais das crianças foram avaliadas
antes e após os procedimentos odontológicos, através de um
teste projetivo com autoanálise a partir de desenhos de figuras humanas, o Venham Picture Test (Teste VPT), composto por sete cartelas com as seguintes reações emocionais:
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Góes, M. P. S; et al.
neutro (pouca ansiedade), alegre (ausência de ansiedade),
medo (presença de ansiedade), aflito-choro (presença de ansiedade), triste (presença de ansiedade), raiva (presença de
ansiedade) e pânico (presença de ansiedade)16. Essas figuras de desenhos humanos foram apresentadas às crianças
em um tamanho correspondente à meia folha A4, coloridas
e com desenhos no gênero feminino para as meninas e no
gênero masculino para os meninos (Figura 2).
Antes da primeira aferição da pressão arterial e da frequência cardíaca, as reações emocionais do paciente eram
avaliadas a partir do Teste VPT, ocasião, em que o paciente
escolhia um desenho de figura humana com o qual mais se
identificava naquele momento, apontando com o dedo para
uma das figuras que foram deixadas sobre a mesa (Figura
1). Este mesmo procedimento era repetido ao final da consulta.
•Análise dos dados
Os resultados do teste VPT foram distribuídos em duas
categorias: presença de ansiedade e pouca ou nenhuma ansiedade, de acordo com o código presente em cada figura. O
código varia de 0 a 6. O código 0 (neutro) representa pouca ansiedade; o código 1 (alegre) representa nenhuma ansiedade, e
os códigos 2, 3, 4, 5 e 6 representam presença de ansiedade.
A história médica das crianças foi classificada em:
com relevância e sem relevância. O paciente infantil com
história médica relevante é aquele que apresenta alguma
doença sistêmica, faz uso de medicação regularmente, ou
seja, visita consultórios médicos e hospitais com maior frequência, enquanto que a criança com história médica sem
relevância é uma criança saudável que não frequenta hospitais e consultórios médicos regularmente.
A história odontológica do paciente infantil foi também
classificada em duas categorias: relevante para crianças que
estavam indo ao dentista pela primeira vez ou crianças com experiência negativa anterior e não relevante para crianças que já
haviam ido ao dentista sem história de experiência negativa.
Para análise dos resultados obtidos, os dados foram
inseridos em bancos de programas específicos para análises
epidemiológicas (EPI INFO 3.3.2 e 6.04 e SPSS versão 11.0).
O Teste de Friedman foi utilizado para avaliar a variação dos
sinais vitais. A associação do teste VPT com as demais variáveis foi estudada, estimando-se os odds-ratio (OR) e intervalos de confiança de 95% (IC 95%). O grau de significância
foi avaliado pelo teste do qui-quadrado, para um nível de
significância de 5%.
41
Figura 1 – Teste VPT: Paciente escolhendo a figura com a qual mais se
identifica.
Fonte: Foto realizada pelo autor da pesquisa na Clínica de Odontopediatria
da Universidade Federal de Pernambuco.
TESTE VPT
TESTE VPT
Odontol. Clín.-Cient., Recife, 9 (1) 39-44, jan./mar., 2010
www.cro-pe.org.br
Ansiedade, medo e sinais vitais dos pacientes infantis
Góes, M. P. S; et al.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A amostra constou de 44 pacientes infantis e a distribuição por sexo, tipo de clínica, história médica e odontológica
das crianças pesquisadas está representada na Tabela 1.
Variável
N
%
Masculino
19
43,2
Feminino
25
56,8
Total
44
100
Odontopediatria I
23
52,3
Odontopediatria II
21
47,7
Total
44
100
Relevante
11
25,0
Não relevante
33
75,0
Total
44
100
Relevante
28
63,6
Não relevante
16
36,4
Total
44
100
Sexo
Clínica
História médica
História Odontológica
42
Tabela 1 - Distribuição das crianças por sexo, tipo de clínica, história médica
e odontológica (n = 44). Recife– PE, Brasil, 2008.
Questionou-se se entre os métodos de avaliação da
ansiedade, existe um ideal para utilização em odontopediatria, já que a baixa correlação entre os instrumentos parece
justificável em virtude do caráter dimensional da ansiedade,
cujas reações fisiológicas, cognitivas e motoras manifestamse de diferentes formas em diferentes indivíduos27. Por esta
razão, no presente estudo, foram utilizados a observação de
comportamento e um indicador fisiológico, para avaliar a ansiedade odontológica infantil.
No presente estudo, a observação do comportamento
foi realizada a partir do uso do Teste VPT, considerado um
teste de fácil administração e que demanda pouco tempo 13,
enquanto que o registro da frequência cardíaca e da pressão
arterial sistólica e diastólica foi o indicador fisiológico para
avaliação da ansiedade odontológica, embora exista grande
controvérsia quanto à praticabilidade e interpretação de dados fisiológicos, principalmente em crianças19.
Os sinais vitais das crianças pesquisadas estiveram
sempre dentro dos padrões de normalidade, e não foi observada variação significante entre as três aferições (antes,
durante e após o tratamento odontológico) para frequência
cardíaca (p=0,227), pressão arterial sistólica (p=0,269) e
diastólica (p=0,772). Por este motivo, não foi realizada a análise da relação entre os sinais vitais e o nível de ansiedade.
Corroborando os resultados citados acima, a ansiedade foi correlacionada com a pressão arterial e frequência
cardíaca durante o atendimento odontológico e foi observado que os parâmetros cardiovasculares avaliados não foram
Odontol. Clín.-Cient., Recife, 9 (1) 39-44, jan./mar., 2010
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afetados pelo grau de ansiedade, medidos previamente e
após a sessão18.
A avaliação do monitoramento da frequência cardíaca
também não se mostrou como um indicador da ansiedade
odontológica das crianças em outra pesquisa, pois os valores se mantiveram nos parâmetros de normalidade assim
como no presente estudo8.
Na análise de associação entre o teste VPT e as demais variáveis, foi encontrada associação estatisticamente
significante entre ansiedade apenas nas variáveis Clínica de
Odontopediatria 1 e 2 e história odontológica. As crianças da
Clínica de Odontopediatria 2, ou seja, da faixa de idade préescolar, entre 3 e 6 anos de idade, apresentaram 11,8 vezes
mais chances de ter ansiedade na consulta odontológica (p<
0,001) do que as crianças da Clínica de Odontopediatria 1,
com idade escolar, a partir dos 7 anos de idade.
Os resultados acima apresentados podem ser explicados, porque crianças a partir dos 07 anos de idade apresentam uma maior capacidade de controlar o medo, enquanto
crianças na faixa etária entre 03 e 07 anos apresentam um
grande medo do desconhecido e do abandono9.
A presença de história odontológica relevante representou uma chance 31,67 vezes maior de apresentar ansiedade (p< 0,001), concordando com um estudo longitudinal,
em que obtiveram o resultado de que crianças com experiência prévia de dor de dente, ou seja, com experiência negativa e história odontológica relevante, apresentaram níveis
mais altos de ansiedade no ambiente odontológico do que
crianças que nunca tiveram dor de dente13. No entanto, em
outra pesquisa realizada com crianças que tinham experiência traumática anterior, estas não apresentaram associações estatisticamente significativas entre ansiedade infantil
e tratamento odontológico8.
O sexo das crianças pesquisadas não apresentou associação com a ansiedade infantil ao tratamento odontológico,
quando relacionadas com o teste VPT. Os mesmos resultados também foram encontrados em outros estudos4, 8.
No presente estudo, a história médica não apresentou
associação com os resultados do teste VPT. Em uma tese
de mestrado, foi encontrado que crianças com experiência
médico-hospitalar pregressa apresentaram comportamento
cooperador passivo frente ao atendimento odontológico1.
O Venham Picture Test foi muito efetivo em mensurar
o estado emocional das crianças no presente estudo assim
como em outra pesquisa em que consideraram o teste VPT
o instrumento de mensuração projetivo de autoanálise mais
real para avaliar ansiedade em crianças11, diferentemente
dos questionários autoadministrados que podem dar uma
medida aproximada da ansiedade odontológica de um paciente, mas têm um valor limitado na avaliação da ansiedade infantil devido ao seu vocabulário e à compreensão
pouco desenvolvidos3, 26.
A redução da ansiedade é essencial para o tratamento odontológico e para a motivação do paciente. Modificar
conceitos negativos de experiências anteriores é muito importante, daí a importância do teste VPT para avaliar o medo
e a ansiedade desses pacientes infantis, principalmente em
idade pré-escolar.
Apesar da avaliação do monitoramento da frequência
cardíaca e da pressão arterial não terem se mostrado como
indicadores da ansiedade odontológica nas crianças pesquisadas nesse estudo, mais estudos devem ser realizados, já
que vários autores afirmaram que o medo e a ansiedade
podem desenvolver manifestações físicas nos pacientes,
influenciando a medida da pressão arterial e a sua leitura,
ou ainda, causando taquicardia5, 6, 7, além do interesse existente na literatura em quantificar a ansiedade odontológica
Ansiedade, medo e sinais vitais dos pacientes infantis
Góes, M. P. S; et al.
da criança3.
CONCLUSÃO
Com base na metodologia utilizada para o presente trabalho e na interpretação dos dados, pode-se concluir
que:
1- A avaliação do monitoramento da frequência cardíaca e da pressão arterial sistólica e diastólica não se mostrou
como um indicador fisiológico de ansiedade odontológica
das crianças.
2- A presença de história odontológica relevante, ou
seja, primeira vez ao dentista ou experiência negativa em
consultas anteriores, representou chances muito maiores de
apresentar ansiedade infantil ao tratamento odontológico.
3- As crianças da Clínica de Odontopediatria 2, ou seja,
com idade em faixa pré-escolar, entre 3 e 6 anos de idade,
apresentaram mais chances de ter ansiedade na consulta
odontológica do que as crianças da Clínica de Odontopediatria 1, com idade escolar entre 7 e 12 anos.
4- O uso do teste VPT torna-se um instrumento importante para avaliar o medo e a ansiedade dos pacientes infantis pelos odontopediatras.
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