disfunção erétil orgânica como marcador de doenças

ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA PAULO MACELO MARTINS
RODRIGUES – ESP/CE
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM DIABETES MELLITUS E
HIPERTENSÃO ARTERIAL
DISFUNÇÃO ERÉTIL ORGÂNICA COMO MARCADOR DE
DOENÇAS CARDIOVASCULARES E DIABETES
NADJA ANTÔNIA BANDEIRA DE ARRUDA ROMÃO
Fortaleza - Ceará
2007
Nadja Antônia Bandeira de Arruda Romão
Disfunção erétil orgânica como marcador de doença
cardiovasculares e diabetes
Monografia
apresentada
Especialização
em
ao
Diabetes
Curso
Mellitus
de
e
Hipertensão Arterial da Escola de Saúde Pública,
como requisito parcial para obtenção do grau de
especialista em Diabetes Mellitus e Hipertensão
Arterial.
Orientadora: Profª Dra. Eni Terezinha Fleck de
Paula Pessoa, MS
Fortaleza - Ceará
2007
ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA PAULO MACELO MARTINS RODRIGUES – ESP/CE
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM DIABETES MELLITUS E
HIPERTENSÃO ARTERIAL
Disfunção erétil orgânica como marcador de doença cardiovasculares e diabetes
Nadja Antônia Bandeira de Arruda Romão
Aprovada em: ____/____/_______
Banca Examinadora
_______________________________________________
Profª. Dra. Eni Terezinha Fleck de Paula Pessoa, MS
Orientadora
_______________________________________________
Profª. Dra. Adriana Costa, Orientadora, PhD
Coordenadora do Curso
_______________________________________________
Margarida Mota de Oliveira, MS
Fortaleza - Ceará
2007
Dedicatória:
A minha filha Karen, que soube aceitar com
paciência momentos de ausência da sua
atenção, durante a elaboração deste
trabalho.
Aos meus filhos adotivos, Rosinê e Rômulo,
pelo o carinho que tem me dedicado e me
ajudado nos momentos que estive ocupada.
Ao Carlos, que amo muito, companheiro,
amigo, que sempre tem uma palavra de
estímulo que me dar força para seguir
sempre em frente e realizar meus objetivos.
Aos meus pais, que me apoiaram e
incentivaram
a
fazer
o
curso
de
especialização.
AGRADECIMENTOS
À Professora Eni, minha orientadora e mestra do Curso de Diabetes e
Hipertensão Arterial, que sem sua ajuda jamais concluiria este trabalho.
À amiga e companheira de trabalho da FUNASA, Ana Maria Santiago, que me
ajudou na etapa inicial na elaboração deste trabalho.
Ao Dr. Rui Darlan, odontólogo da FUNASA, amigo, também companheiro de
trabalho, que com sua dedicação e paciência clareou-me as idéias sobre o trabalho.
Ao amigo Roberto Rizzo, médico, que me deu material de pesquisa para a
elaboração deste trabalho.
Ao funcionário do Centro de Integrado de Hipertensão e Diabetes, Evândio,
que me ajudou a finalizá-lo.
À amiga Ana Ribeiro, enfermeira, que me ajudou na organização do trabalho.
RESUMO
Diabetes mellitus (DM) é uma doença progressiva que apresenta
complicações freqüentes, entre elas está a Disfunção Erétil que até o momento não
vinha sendo incluída como uma complicação importante, estando freqüentemente
relacionada a uma variedade de problemas crônicos de saúde. A Disfunção Erétil (DE)
é um problema de saúde real, uma condição estressante que, sem causar risco de vida
pode prejudicar a vida de duas pessoas. Este trabalho aborda sobre a DE como
marcador de diabetes e doença cardiovascular. Tanto os portadores de doenças
cardiovasculares e diabetes quanto às pessoas que sofrem de disfunção erétil estão
sujeitos aos mesmos fatores de risco e a provável ligação entre estas patologias é a
presença da disfunção endotelial, que está presente em suas evoluções. Isto é, a
Disfunção Endotelial está presente na evolução do Diabetes Mellitus e nas Doenças
Cardiovasculares. A Disfunção Erétil pode ser um sinal precoce do acometimento do
individuo por estas patologias. Este estudo é do tipo exploratório descritivo com uma
abordagem quantitativa que tem com objetivo levantar informações dos casos de
Disfunção Erétil através de pesquisa feitas em 55 prontuários de pacientes atendidos
no Centro Integrado de Diabetes e Hipertensão (CIDH), todos os diabéticos Tipo 2,
acima de 30 anos de idade no ano de 2004.Foi realizado um questionário o qual
compreendia questões relacionada ao tempo de diabetes, fatores de risco,
complicações e tratamento. Conclui-se que as atividades desenvolvidas no controle de
diabetes, no Centro Integrado em Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial do Estado
do Ceará (CIDH), não consideram a DE uma complicação importante nos diabetes
mellitus. O reconhecimento de algumas falhas na estrutura e desempenho do controle
de diabetes no CIDH é preocupante para o controle da doença, cabendo aos dirigentes
do centro considerar o assunto como relevante além de criar infra-estrutura
administrativa para monitorização do tratamento para DE.
Palavras-chave: Diabetes; disfunção erétil; complicações crônicas.
ABSTRACT
Diabetes mellitus (DM) is a gradual illness that presents frequent complications,
between them is the Disfunção Erétil that until the moment did not come being enclosed
as an important complication, being frequently related to a variety of chronic problems
of health. The Disfunção Erétil (OF) is a problem of real health, a estressante condition
that, without causing life risk can harm the life of two people. This work approaches on
the one OF as marking of diabetes and cardiovascular illness. As much the carriers of
cardiovascular illnesses and diabetes how much to the people who suffer from erétil
disfunção they are citizens to the same factors of risk and the probable linking between
these patologias is the presence of the endotelial disfunção, that is present in its
evolutions. That is, the Disfunção Endotelial is present in the evolution of the Diabetes
Mellitus and in the Cardiovascular Illnesses. The Disfunção Erétil can be a precocious
signal of the acometimento of individuo for these patologias. This study it is of the
descriptive exploratório type with a quantitative boarding that has with objective to raise
information of the cases of Disfunção Erétil through research made in 46 handbooks of
patients taken care of in the Integrated Center of Diabetes and Hipertensão (CIDH), all
diabetic Tipo 2, above of 30 years of age in the year of 2005.Foi carried through a
questionnaire which understood questions related to the time of diabetes, factors of risk,
complications and treatment. One concludes that the activities developed in the control
of diabetes, in the Center Integrated in Diabetes and Hipertensão of the State of Ceará
(CIDH), do not consider OF an important complication in diabetes mellitus. The
recognition of some imperfections in the structure and performance of the control of
diabetes in the CIDH is preoccupying for the control of the illness, fitting to the
controllers of the center to consider the subject as excellent beyond creating
administrative infrastructure for monitorização of the treatment it stops OF.
Word-key: Diabetes; erétil disfunção; chronic complications.
SUMÁRIO
Pág.
1. INTRODUÇÃO
9
2. REVISÃO DE LITERATURA
12
2.1 A Disfunção erétil como marcador do diabetes
12
2.2 A Disfunção endotelial
14
2.3 O papel da célula endotelial no mecanismo da ereção
20
2.4 Complicações crônicas e fatores de risco
21
2.5 Disfunção erétil com marcador de doença cardiovascular
24
3. OBJETIVOS
25
3.1 Geral
25
3.2 Específicos
25
4. METODOLOGIA
26
4.1 Local da pesquisa
26
4.2 A população
27
4.3 Coleta e análise de dados
27
5. RESULTADOS
28
6. DISCUSSÃO
31
7. CONCLUSÃO E RECOMENDAÇÃO
36
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
37
9. ANEXOS
39
LISTA DE FIGURAS ETABELAS
Pág.
Figuras
Figura 1.
Figura 2.
Tabelas
Tabela 1.
Tabela 2.
Tabela 3.
Tabela 4.
Tabela 5.
Tabela 6.
Corte transverso de uma artéria, apresentado artéria normal e
aterosclerose.
Síndrome da resistência à insulina e disfunção endotelial.
Distribuição percentual dos pacientes masculinos diabéticos por
faixa etária estudados no Centro Integrado de Diabetes Mellitus e
Hipertensão Arterial, na cidade de Fortaleza-Ce, no ano de 2005.
Distribuição percentual dos pacientes masculinos diabéticos por
tempo de doença, estudados no CIDH, em Fortaleza, no ano de
2005.
Distribuição percentual dos pacientes masculinos diabéticos e
suas complicações, estudados no CIDH, em Fortaleza-Ce, no ano
de 2005.
Distribuição percentual dos pacientes masculinos diabéticos
segundo as doenças cardiovasculares, estudados no CIDH, em
Fortaleza-Ce, no ano de 2005.
Distribuição percentual dos pacientes masculinos diabéticos
segundo os fatores de risco, estudados no CIDH, em FortalezaCe, no ano de 2005.
Distribuição percentual dos pacientes masculinos diabéticos
segundo o tratamento, estudados no CIDH,em Fortaleza-Ce, no
ano de 2005.
16
20
28
28
29
29
30
30
1. INTRODUÇÃO
O exercício pleno da sexualidade é um dos principais fatores que compõem
as medidas de qualidade de vida. A Disfunção Erétil (DE) é um problema que interfere
de sobremaneira na qualidade de vida, porém seu diagnóstico era difícil devido à
dificuldade de médicos e pacientes em abordar o assunto. Também a investigação
epidemiológica era rara. Observamos que as barreiras culturais diminuíram, facilitando
esta investigação e possibilitando desenhar o panorama da Disfunção Erétil em todo
mundo.
No Brasil, este tipo de investigação foi realizado de forma sistemática desde
meados da década de 90, culminando na realização do Projeto “Avaliar”. Este projeto
foi a maior pesquisa sobre avaliação erétil no Brasil, o primeiro trabalho, e o segundo
no mundo, coordenado pelo Dr. Edson Duarte Moreira Jr., professor associado da
Fundação Oswaldo Cruz, pesquisador do Centro de Pesquisa Gonçalo Moniz
(CPqGM), unidade da Fiocruz na Bahia. Este trabalho trouxe resultados essenciais
para compreensão não só da epidemiologia da Disfunção Erétil, mas sobre das
atitudes de médicos e pacientes frente ao problema, (PLEMED).
Foi uma pesquisa com base populacional em homens de Salvador, sendo o
mesmo grupo de homens estudados novamente dois anos depois com o objetivo de
verificar quantos novos casos de DE haviam surgido no intervalo. Após os cálculos,
chegou-se à conclusão de que, a cada ano, haviam surgidos entre mil homens na faixa
etária de 40 a 49 anos e de 60 a 69 anos, respectivamente, 33 e 190 novos casos de
disfunção erétil. Segundo Moreira Jr. haveria por ano no país um milhão de novos
casos de DE. Contudo apenas 11,1% dos médicos e 8,7% das médicas perguntam
sistematicamente aos pacientes durante uma consulta de rotina sobre possíveis
problemas sexuais.
Disfunção Erétil (DE), também denominada, Impotência Sexual, é a
incapacidade constante que um individuo do sexo masculino manter a ereção do pênis
compatível com o desempenho normal da atividade sexual. Estima-se que, em 2025,
cerca de 322 milhões de pessoas terão sua qualidade de vida afetada pela presença
de DE, (COTAIT, 2005)
9
A Disfunção Erétil é de causa multifatorial, podendo ser provocado por
causas não orgânicas (psicológicas, medicamentosas), orgânicas (aterosclerose,
redução hormonal, diabetes) ou então, mistas.
O aumento da expectativa de vida é um fator importante no aumento da
prevalência da DE, já que sua incidência aumenta com a idade. Também são
responsáveis pelo aumento de doenças cardiovasculares, que hoje representa a
principal causa de morte na civilização ocidental, e ao aumento na incidência de
diabetes tipo 2. Ambas se associam fortemente com a presença de DE.
Segundo Marques (2005), a prevalência da DE completa é de 34% no Japão,
22% na Malásia, 17% na Itália e 15% no Brasil. No conjunto dos quatro países, essa
prevalência é de 9% na faixa etária de 40 a 44 anos e sobe para 54% entre homens de
65 a 70 anos de idade.
Na Massachusetts Male Aging Study, estudo realizado com 1290 homens
entre 40 e 70 anos de idade, 28% dos diabéticos apresentava DE contra 9,6% dos
não–diabéticos (prevalência três vezes maior).As causa estão ligadas à aterosclerose
mais acelerada, às alterações nos tecidos dos corpos cavernosos e à neuropatia
diabética, (VARELLA, 2005).
Na população americana a prevalência de DE entre homens de 40-70 anos é
de 52%, enquanto entre diabéticos este número pode chegar a 75%. (BAHIA, 2005)
Em pacientes com doença cardiovascular há um importante aumento da
prevalência da DE, daí nos obriga a investigação de DE em paciente portadores de
doença cardiovascular (DCV), mesmo assintomático. A prevalência de DE é de 39%
em paciente cardíaco. Pacientes que apresentam ou doença cardíaca, ou infarto agudo
do miocárdio, ou cirurgia de revascularização, a DE varia de 39% a 64%, (GALVÃO,
2005).
No presente trabalho será abordado a importância do diagnostico da DE
como busca de pacientes diabéticos, pois a prevalência de diabéticos sem diagnóstico
é maior na população portadora de DE do que na população em geral. A Disfunção
10
Erétil pode ser um marcador da presença de diabetes e que sua incidência deve ser
pesquisada em qualquer paciente que apresente esse quadro, (ROTMAN, 2004).
Como há um alto grau de embricamento nos fatores de riscos para
desenvolvimento de diabetes e doenças cardiovasculares, pode-se dizer que os fatores
de risco para desenvolvimento de doença cardiovascular e DE são idênticos e incluem
idade, tabagismo, hiperlipidemia e hipertensão, além de diabetes. Quanto maior a
severidade do acomentimento cardiovascular, maior a incidência de Disfunção Erétil,
(GALVÃO, 2005).
Será abordado também neste trabalho, com menor intensidade, a DE como
marcador de doença cardiovascular.
11
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1. A Disfunção Erétil como marcador do diabetes
Os Diabetes constitui um importante problema de saúde pública porque está
associado a manifestações crônicas que comprometem a produtividade, qualidade de
vida e a sobrevida dos indivíduos. As manifestações crônicas, de longa duração,
permanente, são causas freqüentes de invalidez precoce.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) o número de diabéticos no
mundo até 2030 serão 370 milhões, um aumento de 109,6%. No Brasil, até 2030
alcançará 11.3 milhões de brasileiro com diabetes. Os especialistas da OMS afirmam
que isso se deve adoção de hábitos como a má alimentação e o sedentarismo nos
países em desenvolvimento. O rápido desenvolvimento sócio-econômico, a migração
de populações rurais para os grandes centros urbanos associado a aumento da ingesta
de alimentos combinados com uma atividade física diminuída, o aumento da sobrevida
da população fez aumentar de modo assustador a prevalência dos diabetes, (FILHO,
2004).
No Brasil, a prevalência dos diabetes, na população urbana de 30 a 69 anos,
era de 7,6% magnitude semelhantes à de países desenvolvidos. Do total de casos de
diabetes, 90% são do tipo não-insulino-dependente (Tipo 2), 5 a 10% do tipo insulinodependente (Tipo 1) e 2% do tipo secundário ou associado a outras síndromes.
A prevalência dos diabetes é semelhante para homens e mulheres. Aumenta
consideravelmente com progredir da idade. Dados brasileiros mostram que a
prevalência varia de 2,7% para grupo etário 30-39 até 17,4% para grupo de 60 a 69
anos. Considerando todas as faixas etárias estima-se que no Brasil existam 5 milhões
de diabéticos, dos quais metade desconhece o diagnóstico. O número de intolerantes é
estimado em 3.5 milhões, (MARQUES, 2005)
Segundo o Expert Committee on Diagnosis and Classification of Diabetes
Mellitus, citado por Wajchenberg (2004), O DM pode ser classificado em:
1. Diabetes Mellitus tipo 1;
12
2. Diabetes Mellitus tipo 2;
3. Diabetes Mellitus Gestacional;
4. Outros tipos específicos, por:
a.
Defeitos genéticos da função da célula beta;
b.
Defeitos genéticos na ação insulínica;
c.
Doenças do pâncreas exócrino;
d.
Endocrinopatias;
e.
Induzido por drogas ou químico;
f.
Infecções;
g.
Formas incomuns de diabetes imunomediado;
h.
Outras síndromes genéticas algumas vezes associadas ao diabetes;
Diabetes tipo I e os Diabetes tipo II são considerados moléstias diferentes
dentro do conceito atual de heterogeneidade dos diabetes.
Ainda de acordo com o autor, os Diabetes tipo I é o estado de deficiência
insulínica devido a destruição auto-imune das células beta do pâncreas, em indivíduos
geneticamente suscetíveis que carregam antígenos do sistema HLA, tais como, DR3
e/ou DR4, DQA1*0301 e DQB1*0302.
Os Diabetes tipo II, a auto-imunidade não é demonstrável e também não
existe correlação com antígenos do sistema HLA. Existe diminuição da função das
células beta do pâncreas, ainda com certa capacidade de secreção de insulina, sendo
que algumas vezes são mesmos hiperinsulinêmicos, (WAJCHENBERG, 2004).
Os sintomas e sinais são: sede excessiva, urinar muitas vezes e em grande
quantidade, emagrecimento progressivo e muita fome. Também pode ocorrer cansaço,
dor em ambas as pernas, localizada na panturrilha, formigamento nas mãos e pés e
alterações da visão, podendo evoluir rapidamente para um estado de coma, devido a
níveis de glicose muito altos ( hiperglicemia) ou muito baixos (hipoglicemia).
Diabetes Mellitus é um grupo de doenças caracterizadas por alterações
metabólicas e complicações vasculares e neuropáticas devido a um achado comum, a
13
hiperglicemia, que resulta de alterações na secreção de insulina, na ação insulínica ou
em ambas. O componente metabólico é caracterizado não só pela hiperglicemia como
também por alterações no metabolismo das proteínas e lipídeos. As complicações
vasculares características são as oclusões arteriais, que podem ser de dois tipos:
macro angiopatia que comprometem os vasos de grande calibre (doenças coronariana,
insuficiência arterial periférica, etc.) e micro angiopatia que afeta os vasos de pequeno
calibre, particularmente a retina e o rim. A razão pelo qual isto ocorre, é que todas
essas condições compartilham um denominador comum que é a Disfunção Endotelial.
A Disfunção Erétil pode ser a primeira manifestação dos Diabetes ou o
indício de uma complicação crônica num paciente previamente diagnosticado.
Kulinskaya e cols, analisando a presença de diabetes não diagnosticada pela glicemia
em jejum em pacientes que procuravam tratamento para DE, encontraram uma
incidência de 16,7% de pacientes com diabetes ou glicemia de jejum alterada que
desconheciam esse diagnóstico, (COELHO, 2005).
É impossível definir com precisão a população que sofre de DE, uma vez que
uma grande parte dela nunca procurou auxílio. Existem poucas evidências publicadas
com relação a participação da raça ou localização geográfica na incidência ou
prevalência da DE.
2.2. Disfunção Endotelial
O endotélio é a camada mais interna de um vaso sanguíneo. É considerado
um órgão endócrino em potencial. Ele produz uma série de substância que atuam,
tanto na própria artéria como longe dela. Por isso, ele tem um componente capaz de
produzir substância que atuam localmente ou à distância.
O Endotélio reveste todo o sistema vascular, composto por 1013 células,
formando um órgão de 1 kg num adulto, o qual sua integridade é fundamental para a
preservação da parede vascular e da função circulatória. As células endoteliais são
responsáveis pela manutenção de uma interface não trombótica entre o sangue e o
tecido. Representam uma barreira de proteção contra a penetração tissular de agentes
14
agressores, modulando a resposta imune, controlando as interações entre leucócitos e
a parede vascular. Sintetiza importantes vasodilatadores, tais como o fator relaxante
derivado do endotélio, o óxido nítrico, sintetizado a partir da L-arginina pela ação da
enzima óxido nítrico sintetase (NOS), responsável pelo relaxamento do pênis e garante
a perfusão adequada aos tecidos. Sabe-se que o endotélio influencia não somente o
tônus vascular, mas também o remodelamento vascular, através da produção de
substâncias promotoras e inibidoras do seu crescimento, e os processos de
hemostasias e trombose, através de efeitos antiplaquetários, anticoagulante e
fibrinolíticos. Sua disfunção é uma das bases fisiopatológica da Disfunção Erétil.
Disfunção Endotelial é a condição na qual a capacidade da célula endotelial
de regular o fluxo sanguíneo está prejudicado. O mecanismo de ereção peniana é um
complexo evento neuro vascular, mediado por fatores psicológicos e hormonais, que
para sua efetivação
necessita
que
a função endotelial esteja conservada,
(ELIASCHEWLTZ, 2005).
A Disfunção Erétil é uma doença vascular. À exceção de DE induzida por
fármaco e das causadas por doenças neuropsiquiátricas, todas as demais causas de
DE envolvem presença de endotélio disfuncional, que sempre está presente no tecido
arterial afetado pela aterosclerose. A principal etiologia para a mortalidade e grande
morbidade dos diabéticos é a aterosclerose.
A aterosclerose é uma doença inflamatória crônica que evolui com formação
de placas no interior das artérias. A aterosclerose começa quando os monócitos (um
tipo de leucócito) migram da corrente sangüínea para a parede da artéria,
transformando-se em células que acumulam materiais gordurosos. No decorrer do
tempo, esses monócitos gordurosos acumulam-se e provocam um espessamento em
forma de placas no revestimento interno da artéria. Cada área de espessamento
(chamada placa aterosclerótica ou ateroma) está repleta de uma substância cuja
aparência lembra a de um queijo (caseosa e que é constituída por diversos materiais
gordurosos, principalmente o colesterol, células musculares lisas e células do tecido
conjuntivo).
15
Os ateromas podem localizar-se em artérias de médio e grande calibre, mas,
geralmente, eles formam-se nos locais de ramificação das artérias, supostamente
porque a turbulência constante nessas áreas lesa a parede arterial, tornando-a mais
suscetível à formação do ateroma. As artérias afetadas por aterosclerose perdem sua
elasticidade e, à medida que os ateromas crescem, tornam-se mais estreitas. Com o
passar do tempo, os ateromas acumulam depósitos de cálcio, que podem tornar-se
frágeis e romper.
O sangue então pode penetrar em um ateroma rompido, aumentando de
tamanho e diminuindo ainda mais a luz arterial. O ateroma roto também pode liberar
seu conteúdo gorduroso, dando início à formação de um coágulo sangüíneo (trombo).
O coágulo pode diminuir ainda mais a luz da artéria ou mesmo obstruí-la, ou ele pode
despregar-se e entrar na circulação onde ele produz uma oclusão, (LIBBY, 2005).
Figura 1: Corte Transverso de uma artéria
16
A hipótese para a lesão inicial da aterosclerose é a disfunção endotelial, pelo
reconhecimento de que o endotélio tem um papel fundamental na manutenção das
características de fluidez do sangue, tônus vascular e sua permeabilidade, sendo o
óxido nítrico derivado do endotélio (e-NO) o principal protetor contra a moléstia
ateroesclerótica por inibir as diversas vias envolvidas na aterogênese.
A Disfunção Endotelial está presente antes que os diabetes sejam
diagnosticados, é encontrado em pacientes que apresentam resistência à insulina.
Algumas pessoas, que têm tendência genética e que ganham peso (principalmente na
região central do corpo, tórax e abdômen),sedentárias, filhos de diabéticos podem
desenvolver um defeito onde a insulina delas age menos. Dessa forma, para a mesma
quantidade de insulina que elas produzem, “a queima” da glicose é menor. Isso as
obriga a produzir mais insulina; daí o nome resistência à insulina.
A resistência à insulina é o principal defeito do diabético adulto. Cerca de
90% dos diabéticos adultos têm resistência à insulina. São, justamente, os que tem
maior risco de hipertensão e de desenvolver doenças cardiovasculares, como infarto ou
derrame. Só que a resistência à insulina começa bem antes dos diabetes.
Como a Disfunção Endotelial pode preceder o diagnóstico de diabetes é
possível que a Disfunção Erétil seja a manifestação clínica inicial, (COELHO, 2005).
A substância mais importante que o endotélio produz é o óxido nítrico (NO),
um potente vasodilatador (ele dilata a artéria). A insulina também é um potente
vasodilatador, porque induz o óxido nítrico (aumenta o óxido nítrico) e, assim, favorece
a vaso dilatação. Na resistência à insulina, essa indução do óxido não é tão boa,
causando uma diminuição da produção e da liberação do óxido.
Nos diabetes do tipo 2, a disfunção endotelial é observada nas fases iniciais
da moléstia, mesmo antes do aparecimento da hiperglicemia, tendo um papel
fundamental na etiopatogenia do comprometimento macro vascular dos diabetes e
estaria associada com a resistência à insulina. Enquanto a disfunção do endotélio nas
artérias de grande e médio calibre tem um papel central na aterogênese, a disfunção
do endotélio vascular periférico, a nível arteríola e capilar, tem um papel na patogênese
17
de ambos, a resistência à insulina e as características associadas com a síndrome da
resistência à insulina. Portanto, pode-se sugerir que a síndrome da resistência à
insulina, em conjunto com os vários aspectos da aterogênese, como sendo as múltiplas
conseqüências da disfunção endotelial nos diversos leitos vasculares, como
inicialmente sugeridos por Yudkin e cols.
Por causa da localização anatômica estratégica das células endoteliais entre
o sangue circulante e os tecidos, estas células têm a capacidade de percepção das
alterações nas forças hemodinâmicas e mediadores produzidos localmente ou
circulantes e de responder a estas alterações pela produção de um número de fatores
biologicamente
ativos.
Os
fatores
derivados
do
endotélio
podem
modificar
profundamente a função plaquetária bem como o estado contrátil e proliferativo das
células musculares lisas vasculares (VSMC: vascular smooth muscles cells). Estes
fatores incluem o óxido nítrico (NO) e a prostataciclina (PGI 2),ambos vasodilatadores e
potentes inibidores da função plaquetária e o fator hiperpolarizante derivado do
endotélio (EDHF: endothelium-derived hyperpolarizing factor). Por outro lado, as
células endoteliais podem também produzir vaso constritores e promotores de
crescimento (por estimular a proliferação das células musculares lisas vasculares
VSMC) tais como a angiotensina II, endotelina-1 (ET-1), tromboxane A 2 e
prostaglandina A 2(PGH 2). Existem evidências de que na moléstia vascular o papel
protetor do endotélio está diminuído ao passo que a produção de mediadores
vasoconstritores, pró-agregatórios e pró-mitogênicos estão mantido ou acentuado. O
papel do óxido nítrico (NO) derivado do endotélio (e-NO) mediando as propriedades
anti-ateroescleróticas foi revelado por estudos in vitro e in vivo, demonstrando que o
NO:
1. Inibe a adesividade e migração de leucócitos, o primeiro indicador morfológico
de aterosclerose;
2. Reduz a permeabilidade endotelial para macromoléculas e lipoproteínas, assim
diminuindo o acúmulo subendotelial de LDL colesterol e subseqüente formação
de células espumosas;
3. Inibe a proliferação e migração das células musculares lisas vasculares;
18
4. Contribui para o vaso dilatação dos vasos coronários durante demanda
metabólica aumentada;
5. Inibe a adesividade e agregação plaquetária, a via final comum mediando às
síndromes vasculares agudas.
Em resumo, o e-NO inibe todas as vias conhecidas envolvidas na
aterogênese (arquivos Brasileiro de endocrinologia metabólica, 2002, 46/5, 514 -519) Bernardo Leo Wajchenberg – www.scielo.br/).
A síndrome plurimetabólica, ou a síndrome de resistência à insulina,
congrega a associação de obesidade, hipertensão, dislipidemia, intolerância à glicose,
compartilha com todos os fatores de riscos para diabetes, doença cardiovascular e DE.
Essa correlação não é aleatória, na medida em que a insulina tem ação direta nas
células endoteliais.
A insulina exerce múltiplos efeitos na parede vascular sendo o mais
importante é o efeito vasodilatador. A ativação dos receptores de insulina nas células
endoteliais resulta na ativação da via da PI-3 quinase (fosfatidilinositol quinase) e no
aumento da produção de óxido nítrico (NO), tanto agudamente, quanto no decorrer de
várias horas. Esse caminho metabólico é o mesmo acionado pela insulina, nas células
musculares, para mediar o transporte da glicose. Em situações nas quais há resistência
à insulina, o efeito estimulador da insulina sobre a produção endotelial de NO é inibido,
o que demonstra que a parede vascular deve ser incluída entre o órgão-alvos de
resistência à insulina.
A menor produção de NO compromete a capacidade vasodilatadora do
endotélio, tanto no endotélio da arvore vascular sistêmica quanto dos corpos
cavernosos. Além disso, o NO inibe a multiplicação e o crescimento das células
musculares lisas dos vasos, impedindo a hiperplasia intimal e o espessamento da
membrana basal. Evidentemente a DE correlaciona-se com a existência de endotélio
disfuncional.
19
2.3. O Papel da célula endotelial no mecanismo da ereção
O pênis é formado por um par de corpos cavernosos e um corpo esponjoso.
Cada corpo cavernoso é envolvido por uma espessa e não distensível bainha
denominada túnica albugínea. O parênquima do corpo cavernoso é formado por tecido
trabecular constituído de células musculares lisas e endoteliais, envolto por uma
trama de fibras colágenos, fibroblastos e elastina. O suprimento sanguíneo dos
corpos cavernosos origina-se das artérias cavernosa direita e esquerda que formam
ramos helicoidais, denominadas artérias helicinais. A drenagem venosa origina-se dos
espaços sinusoidais que drenam para o plexo venoso subalbugíneo para formar as
veias emissárias, que, finalmente, drenam para a veia dorsal profunda do pênis. A
intervenção peniana é oriunda dos sistemas nervosos simpáticos (medula espinhal
toracolombar) e parassimpático (medula espinhal sacral) e somatossensoriais (nervo
dorsal e pudendo).
O tecido erétil peniano é essencialmente um leito vascular especializado.
Neste, assim como no restante da rede vascular arterial, a integridade funcional da
célula endotelial é fundamental para regulação do fluxo sanguíneo. Através de
estímulos sexuais diversos (visuais, olfativos, tácteis, psicológico, etc.), os impulsos
nervosos resultantes causam a liberação do óxido nítrico pelas terminações nervosas e
pelas células endoteliais situadas no interior dos corpos cavernosos. Como resultado,
20
ocorre um relaxamento das células musculares lisas da vasculatura arterial que supre o
tecido erétil, levando a um grande aumento do influxo de sangue. As células vasculares
do tecido trabecular também relaxam, aumentando a complacência dos sinusóides, que
rapidamente se enchem de sangue, tornando-se túrgidos e aumentando o volume
peniano. Este aumento de volume comprime os plexos venosos contra a túnica
albugínea, obstruindo o efluxo venoso. Este aumento de sangue aprisionado no pênis o
leva para a posição ereta. Durante a atividade sexual, o reflexo bulbocavernoso é
desencadeado, sob o comando do nervo pudendo, causando a contração dos
músculos isquiocavernosos contra a base dos corpos cavernosos cheios e aumentando
ainda mais a rigidez peniana. Nesta fase o fluxo de sangue através do pênis cessa
temporariamente. O óxido nítrico, liberado tanto pelos neurônios (não adrenégicos não
colinérgicos) quanto pelas células endoteliais, uma vez no interior das células
musculares, ativa a guanilato ciclase que aumenta a concentração intracelular de GMP
(guano sina, mono fosfato) cíclico, que, por sua vez, ativa uma quinase que atua
através dos canis iônicos aumentando o influxo de potássio, bloqueando os canais de
cálcio e causando o relaxamento das células musculares. A ereção é interrompida ao
cessar a produção de óxido nítrico ou quando o GMP cíclico é hidrolisado pela
fosfodiesterase 5, ou ainda quando uma descarga adrenérgica causada pela
ejaculação ou outro fator leva à contração das células musculares, reabrindo os canais
venosos e permitindo que o sangue aprisionado seja drenado do pênis. A ereção é um
fenômeno complexo que integra de forma harmônica respostas psicogênicas,
neurogênicas, vasculares e metabólicas, que convergem para promover a liberação
sustentada de óxido nítrico no interior do corpo cavernoso.
2.4. Complicações crônicas e fatores de risco no diabetes
A existência de múltiplos mecanismos capazes de produzir disfunção erétil
nos diabetes faz com que sua incidência seja alta nesses pacientes. A deficiência de
óxido nítrico e de outros fatores relaxadores, agentes constritores podem causar a DE,
além da disfunção endotelial, simultaneamente por doença macro vascular, por
neuropatia, por alterações metabólicas causadas pela hiperglicemia ou ainda por
alterações estruturais do corpo cavernoso.
21
As complicações crônicas dos diabetes são divididas em microvasculres e
neuropáticas e complicações macro vasculares; Entre as complicações micro
vasculares temos do tipo retinopatia, nefropatia e neuropatia. As complicações micro
vasculares têm doença cardíaca, doenças cardiovasculares e arteriopatia periférica.
A Retinopatia Diabética ocorre em quase 100% dos diabéticos tipo 1 após 20
anos, tratados com terapia convencional, e em 60-80% dos pacientes diabéticos tipo 2
após o mesmo período (PLEMED). A lesão inicial ocorre no endotélio da
microvasculatura retiniana. A parede vascular torna-se frágil, levando a formação dos
micros aneurismas, obliteração de pequenos vasos, hemorragias retinianas e isquemia.
Manifestações de doença vascular diabética como a retinopatia há uma intima relação
com a DE por reduzir o fluxo arterial peniano.
Atualmente os diabetes mellitus é uma das principais causa de insuficiência
renal crônica terminal. A Nefropatia Diabética se caracteriza histologicamente pelo
aumento da espessura das membranas basal glomerular e tubular, aumento da matriz
extracelular mesagial, hialinose das arteríolas glomerulares aferente e eferente
(patognomônica da nefropatia diabética) e esclerose glomerular. O diagnostico e
avaliação da resposta terapêutica na nefropatia se baseia na taxa de excreção urinária
de albumina. Há também estreita relação entre hipertensão e nefropatia diabética. Nos
diabetes tipo1, a hipertensão pode estar presente apenas nos indivíduos acometidos
pela nefropatia, surgindo anos depois após início dos diabetes. E nos diabetes tipo 2,
ao contrário, hipertensão e hiperglicemia podem ser componentes de uma mesma
síndrome plurimetabólica (caracterizada pela presença de hiperglicemia, dislipidemia,
obesidade, hipertensão e estado de hipercoagulabilidade). Há de se considerar, porém,
que a hipertensão pode ser também uma complicação da própria nefropatia. Existe
também correlação razoável entre retinopatia e nefropatia diabéticas. Um fundo de olho
normal torna menos provável a presença de nefropatia. A incidência de DE em homens
com insuficiência renal crônica é aproximadamente 40% (MATOS, 2002).
A Neuropatia periférica é uma complicação freqüente dos diabetes. Estudos
experimentais demonstraram que o óxido nítrico sintetase indutível está diminuída nas
terminações nervosas afetadas por neuropatia diabética, não permitindo relaxamento
22
dos miócitos do corpo cavernoso, favorecendo a instalação de disfunção erétil
(PLEMED).
Quanto aos fatores de risco como álcool, tabagismo e obesidade contribuem
para surgimento de DE. É um dito popular bem conhecido que o álcool aumenta o
desejo, mas diminui a habilidade. A intoxicação alcoólica aguda comumente resulta na
falha da ereção, mas a incidência de DE em alcoólatras crônicos tem sido estimada,
com grande variação, entre 8% e 63%. Existe evidência que o álcool reduz a
testosterona plasmática e aumenta o estrógeno sérico e a longo prazo seus efeitos na
função nervosa periférica são perigosos para a função erétil (EARDLEY, 1998).
Com relação ao tabagismo, seu efeito na função erétil é provavelmente
devido a seu efeito sobre o fluxo sangüíneo peniano. A incidência total de DE foi de
11% em fumantes, sem diferença significante com os 9,5% de incidência nos não
fumantes. O tabagismo tem efeito definitivamente perigoso em pacientes com doença
cardíaca, nos quais a DE completa foi de 56% para fumante, mas, apenas 21% para
não fumante (EARDLEY, 1998).
A obesidade e o fumo estão fortemente associados com um risco maior de
disfunção erétil (DE). Ao mesmo tempo, a atividade física regular aparenta ter um
impacto significativo em diminuir o risco de DE. Os pesquisadores, liderados por
Constance Bacon e Eric Rimm, da HSPH, analisaram 22.086 homens saudáveis entre
40 e 75 anos, que reportaram função erétil boa ou muito boa e nenhuma doença
crônica grave antes de 1986. Entre os participantes, 17,7% (3.905) reportaram novos
sintomas de DE entre 1986 e 2000. Os pesquisadores ajustaram os resultados para
levar em consideração àqueles que tiveram ou não câncer de próstata durante o
período de acompanhamento, já que os tratamentos para o câncer, como a
radioterapia ou a cirurgia, podem levar à DE. Os resultados mostraram que tanto o
cigarro quanto a obesidade estavam associados a um risco maior de desenvolver DE
entre os homens previamente saudáveis e com boa função erétil. Os pesquisadores
também descobriram que a atividade física regular mostrou uma forte associação
inversa com o risco de DE. No geral, homens que não tiveram câncer de próstata
mostraram associações mais fortes com fatores de DE ligados ao estilo de vida do que
aqueles que tiveram a doença. Esses resultados sugerem que a DE e a doença
23
coronária podem compartilhar muitos dos fatores de risco. Rimm disse que os
resultados deveriam encorajar os homens a seguir uma vida mais saudável. "Muitos
homens podem optar por não mudar para um estilo de vida mais saudável, que inclui
exercícios e uma dieta prudente, pois vêem a doença cardíaca como algo que só
podem se desenvolver décadas para frente. Esperamos que esse resultado ajude a
motivar os homens a adotar um estilo de vida mais ativo para evitar um problema que
pode ser mais imediato", disse (SOARES, 2006).
2.5. Disfunção erétil como marcador de doença cardiovascular
De acordo com Galvão (2005), a concomitância de doença cardíaca e DE é
grande. Já que o pênis representa um leito vascular especializado e porque todos os
fatores de risco cardiovascular são também indutores de disfunção endotelial. Os
fatores de risco para doença cardiovascular e DE são idênticos e incluem idade,
tabagismo, hiperlipidemia e hipertensão, além de diabetes. Quanto maior a incidência
cardiovascular, maior a incidência de Disfunção Erétil. Em muitos pacientes, a DE é a
manifestação clínica inicial de doenças cardiovascular que pode ser severa embora
assintomática. A presença de doença coronariana severa deve ser sempre investigada
em pacientes diabéticos portadores de DE. Não é por acaso que diabetes, disfunção
erétil e doenças cardiovasculares compartilham os mesmos fatores de risco, já que a
disfunção endotelial está presente em todas essas condições.
24
3. OBJETIVOS
3.1. Geral:
Conhecer a população de pacientes diabéticos, maiores de 30 anos,
atendidos no Centro Integrado de Diabetes e Hipertensão, no ano de 2005, que
apresentam Disfunção Erétil e Doença Cardiovascular.
3.2. Específicos:
● identificar os pacientes diabéticos segundo as variáveis relativas às
complicações e tratamento;
● conhecer o percentual de pacientes com doença cardiovascular;
● conhecer o percentual de pacientes diabéticos com fatores de risco;
25
4. METODOLOGIA
Trata-se de um trabalho descritivo, exploratório e quantitativo com referência
teórica, pesquisado na literatura e internet, e com dados procedentes de fonte
secundária obtidos através pesquisa nos prontuários de pacientes diabéticos
acompanhados no Centro Integrado de Hipertensão e Diabetes, no ano 2005.
Segundo Almeida & Rouquayrol (1999), a abordagem descritiva contou de
uma análise de dados coletados rotineiramente (dados secundários), sem nenhum
prejuízo já que os mesmos, não tentam analisar situações entre exposição e efeito, e
sim, demonstrar o padrão de adoecimento de acordo com as variáveis.
O estudo em questão tratou de observar os casos de Disfunção Erétil em
pacientes diabéticos tipo 2, acima de 30 anos, acompanhados no Centro Integrados de
Diabetes e Hipertensão. As informações obtidas foram analisadas e procurou-se seu
significado para a referida população; já que a distribuição da freqüência de um
determinado evento tem por objetivo identificar grupos de risco ou sugerir explicações
para as variações de freqüência, que serviu ao prosseguimento de pesquisa sobre o
assunto através de estudos analíticos (ALMEIDA FILHO & ROUQUAYROL, 1999)
Utilizaram-se como instrumento de pesquisa uns questionários semiestruturada com perguntas fechadas e aberta.
4.1 Local da pesquisa
As informações foram obtidas através de dados secundários dos prontuários
provenientes de 381 prontuários de pacientes atendidos no ambulatório do Centro
Integrado de Diabetes e Hipertensão (CIDH), pesquisados no SAME, no mês de junho
de 2005. O Centro Integrado de Diabetes e Hipertensão (CIDH) é referência secundária
em diabetes e hipertensão no Estado do Ceará. Os pacientes passam pela consulta
ambulatorial de enfermagem, atendimento médico, exames laboratoriais, entrevistam
com o serviço social, serviço de nutrição, atendimento odontológico e oftalmológico.
Todas as informações colhidas constam no prontuário dos pacientes, onde foi possível
coletar os dados.
26
4.2. A População
A população estudada compreende os pacientes com Diabetes Mellitus Tipo
2, acima de 30 anos atendidos no Centro Integrado de Diabetes e Hipertensão (CIDH),
no ano de 2005, e a amostra composta de 46 pacientes após análise de 381
prontuários de pacientes atendidos no CIDH. Os critérios de inclusão para o estudo
foram:
1) Pacientes DM2 diagnosticados laboratorialmente.
2) Idade acima de 30 anos
3) Prontuários com informações relativos ao questionário
4.3. Coleta e análise de dados
A coleta de dados secundários ocorreu no mês de junho de 2005, através de
pesquisa nos prontuários do CIDH, preenchendo um questionário composto das
seguintes
variáveis:
identificação,
tempo
de
doença,
complicações,
doenças
cardiovasculares, fatores de riscos e tratamento. As variáveis foram analisadas de
forma quantitativa e descritiva, utilizando-se o programa Epi-info, versão 6.05b, o qual
dispõe de ferramentas para a elaboração das tabelas para a apresentação do relatório
final.
27
6. RESULTADOS
Os resultados serão apresentados através de tabelas, e analisadas em
seguida na discussão.
Tabela 1- Distribuição percentual dos pacientes masculinos diabéticos por faixa
etária estudados no CIDH, Fortaleza-Ce, 2005.
Faixa etária
(em anos)
30 a 40
Nº.
%
5
10,87
41 a 50
8
17,39
51 a 60
12
26,09
61 e mais
21
45,65
Média
Total
60 anos
46
100,00
De acordo com os dados supracitados os casos de diabete segundo faixa
etária foram observados maior proporção de pacientes na faixa etária de 61 anos e
mais (45,65%).
Tabela 2- Distribuição percentual dos pacientes masculinos diabéticos por
tempo de doença estudados no CIDH, Fortaleza-Ce, 2005.
Tempo de doença
(em anos)
1a5
Nº.
%
23
50,00
6 a 10
8
17,39
11 e mais
7
15,22
Não informado
8
17,39
Média
Total
7 anos
46
100,00
Na tabela acima mostra que 23 pacientes (50%), o tempo de doença é de 1 a
5 anos, 8 pacientes (17,39%) de 6 a 10 e apenas 7 pacientes (15,22%) com 11 e mais
28
anos de doença. Das não informadas 8 (17,39%) não constava no prontuário esta
informação.
Tabela 3- Distribuição percentual dos pacientes masculinos diabéticos e suas
complicações, estudados no CIDH, Fortaleza-Ce, 2005.
Complicações
Neuropatia
Nefropatia
Retinopatia
Vasculopatia
Disfunção erétil
Nº.
11
6
6
7
1
%
23,91
13,04
13,04
15,22
2,17
Observou-se que dentre os pacientes com diabetes estudados 11 (23,91%)
são portadores de neuropatia, 6 (13,04%) com nefropatia, 6 (13,04%) com retinopatia,
7 (15,22%) portadores de vasculopatia e apenas 1 (2,17%) com queixa de disfunção
erétil.
Tabela 4- Distribuição percentual dos pacientes masculinos diabéticos segundo
as doenças cardiovasculares, estudados no CIDH, Fortaleza-Ce, 2005.
Doenças
cardiovasculares
Hipertensão Arterial
Nº.
%
25
54,35
Acidente Vascular
Cerebral
6
13,04
Infarto Agudo do Miocárdio
5
10,87
Analisando a tabela acima nos mostra que além da doença diabetes os
pacientes apresentam outras doenças cardiovasculares. Observou-se que 54,35% dos
pacientes são portadores de Hipertensão Arterial, 13,04% com Acidente Vascular
Cerebral e 10,87% tiveram Infarto Agudo do Miocárdio.
Tabela 5- Distribuição percentual dos pacientes masculinos diabéticos segundo
os fatores de risco, estudados no CIDH, Fortaleza-Ce, 2005.
29
Fatores de risco
Fumo
Obesidade
Álcool
Nº.
12
5
4
%
26,09
10,87
8,70
No que concerne a tabela acima, 26,09% são fumantes, 10,87 são obesos e
8,70 etilistas.
Tabela 6- Distribuição percentual dos pacientes masculinos diabéticos segundo
o tratamento, estudados no CIDH, Fortaleza-Ce, 2005.
Tratamento
Nº.
%
Propanolol
1
2,17
Nifedipina
1
2,17
Captopril
16
34,78
Ramipril
8
17,39
Furosemida
7
15,22
Hidroclorotiazida
3
6,52
Clorpropamida
1
2,17
Glicazida
4
8,70
Metiformina
23
50,00
Acarbose
5
10,87
Glibenclamida
13
28,26
Insulina
27
58,70
Antihipertensivos
Hipoglicemiante oral
Verificou-se na tabela acima que o tratamento a base de medicamentos é
preponderante, sendo 34,78% usuário de captopril na tabela dos antihipertensivos e
58,70% fazem uso de insulina.
30
6. DISCUSSÃO
A etiologia da Disfunção Erétil (DE) é devido a fatores psicológicos,
orgânicos (neurogênicos, hormonais, distúrbios vasculares, alterações dos corpos
cavernosos, induzidos por drogas) ou mistos.
A Disfunção Erétil é usualmente um problema multifatorial, e está
freqüentemente relacionada a uma variedade de problemas crônicos de saúde. A DE
pode
apresentar-se
tanto
como
conseqüência
dos
diabetes
e
/ou
doença
cardiovascular, como precedê-las, funcionando neste caso como marcador de risco.
Por este motivo não só deve investigar a presença de doença cardiovascular e
diabetes em pacientes com queixa de DE, quanto questionar a presença de DE em
pacientes que estão sendo avaliados para doença cardiovascular ou diabetes.
A DE deve ser pesquisada entre as queixa do paciente com diabetes, pois
esses pacientes têm hoje uma expectativa inteiramente diferente daquela de poucos
anos atrás. Atualmente não há justificativa para não conversar francamente com o
médico e aproveitar o conhecimento que hoje dispõe para melhoria do desempenho
sexual. Cada vez mais a população idosa, quer e vai conseguir qualidade de vida que
lhe traga mais satisfação e bem estar, incluindo-se uma vida sexual ativa e agradável.
Freqüentemente ocorre uma Disfunção Erétil transitória, quando a pessoa se
descobre diabética. Esta, habitualmente, relaciona-se com a hiperglicemia daquele
momento particular da vida ou mesmo com sentimento de impotência frente à vida,
desencadeado pela notícia da doença crônica, sendo revertida com a normalização,
(ROTMAN, 2005).
A partir da análise dos dados das tabelas 4 e 5, observamos que a maior
proporção de casos nos pacientes estudados, 54,35% apresenta hipertensão arterial e
26,09% são fumantes. Doenças cardiovasculares foram constatadas, como AVC e IAM
a menores proporções como também os fatores de risco, obesidade e álcool. Podemos
deduzir que em esses pacientes há DE, pois a Disfunção Erétil decorrente de distúrbios
vasculares, em pacientes com diabetes mellitus, fumantes, obesos, com dislipidemias,
com hipertensão arterial, com doença arterial coronária, isoladamente ou associada a
outros fatores, tem adquirido grande importância.
31
Paciente em tratamento de hipertensão arterial apresenta 15% de DE
completa, contra 10% na população geral e caso seja além de hipertenso também
fumante a prevalência passa para 20%. Paciente com doença cardíaca tem 39% de DE
completa e se forem fumante também, a prevalência passa para 56%,demonstrando a
importância
e
sinergia
da
associação
dos
diversos
fatores
de
risco.
A
hipercolesterolemia também tem sido associada a um aumento da prevalência da DE,
(COELHO, 2005).
No que diz respeito a presença de complicações, tabela 3, a neuropatia
apresentou uma maior proporção de 23,91%, nefropatia e retinopatia, 13,04%,
vasculopatia 15,22% e disfunção erétil,2,17%. Observamos que a DE não é encarada
como complicação e deve ser vista como uma complicação, pois a presença DE pode
indicar progressão de uma doença renal ou uma neuropatia. A DE em pacientes
diabéticos indica um risco de 2 vezes maior de cada uma dessas complicações. O risco
de DE é 1,5 vezes maior na presença de retinopatia e 4 vezes maior na presença de pé
– diabético, (Risco da DE em diabéticos).
Em relação à distribuição dos pacientes diabéticos, segundo a idade e tempo
de doença, tabelas 1 e 2, verificaram-se uma proporção maior nos pacientes com 61
anos e mais de idade (45,65%) e um tempo de doença de 1 a 5 anos (50,00%). O
diabetes tipo 2 é mais provável de se desenvolver em pessoas mais velhas, obesas,
com historia familiar de diabetes e inativas fisicamente. Em torno de 1/3 de pacientes
não sabem que tem a doença, daí o fato de iniciar o tratamento tardiamente.
Tanto o diabetes tipo I como o diabetes tipo 2 estão associados a um risco
maior de desenvolver DE. Isto sugere que os níveis aumentados de glicemia, e suas
conseqüências, são mais importantes para o aparecimento de DE, do que a causa
subjacente do diabetes. A duração do diabetes, o níveis de hemoglobina glicosilada e a
presença das complicações crônicas se correlacionam mais com a probabilidade de
desenvolver DE do que a idade do paciente. Sabe-se que o bom controle da glicemia e
dos fatores de riscos cardiovasculares representa o primeiro passo na direção de
prevenir/retardar o aparecimento da DE.
32
Se não for possível evitar alguns danos, seja pelo diagnostico tardio dos
diabetes, ou seja, pela dificuldade em atingir a glicose normal, restam algumas
medicações e o uso de próteses com o intuito de preservar a potência.
Quanto ao tipo de tratamento identificado, observou-se na tabela 6, que os
pacientes apresentavam tratamento medicamentoso, sendo os inibidores da ECA
(captopril, 34,78% e ramipril, 17,39%) são drogas de primeira linha para o controle da
PA. Estudos demonstraram a grande eficácia dessas drogas em reduzir a progressão
de nefropatia (principalmente na fase de microalbuminúria) e da retinopatia, além de
prevenir eventos cardiovasculares. Centro Integrado de Diabetes e Hipertensão
(CIDH),Os antihipertensivos, como a alfametildopa, clonidina, reserpina, propanolol e
outros agentes bloqueadores betaadrenérgicos, hidralazina e os diuréticos, causam
problemas sexuais, desde diminuição da libido até disfunção eretiva, em percentagens
que variam de 5% a 80% dos casos, (CARO ET AL, 2001)
As classes dos inibidores da enzima conversora (ECA) e dos bloqueadores
dos canais de cálcio teriam aparentemente baixo impacto sobre a função sexual. Os
betabloqueadores há igualmente aspectos polêmicos, com dados clínicos e
experimentais mostrando que agentes podem prejudicar a função sexual. As
constatações mais relevantes nesse sentido, observam, referem-se sobretudo ao uso
de propanolol, no nosso estudo apenas 2,17% fazem uso,como indutor da disfunção
sexual. Uma ação simpatolítica central seria a possível causadora. A ocorrência de
disfunção sexual com o uso do propanolol fica em torno de 11% quando usado como
mono terapia. Outros betabloqueadores não foram relacionados a alterações da função
sexual (CARO ET AL, 2001)
Com relação aos tiazídicos, furosemida, 15,22% e Hidroclorotiazida, 6,52%,
ressaltam os pesquisadores, os dados disponíveis são conflitantes, pois os resultados
de alguns estudos não registram eventos adversos com seu uso na esfera sexual,
enquanto outros sugerem diminuição da libido e dificuldade em obter e manter ereção.
Os efeitos colaterais de algumas drogas anti-hipertensivas, causando ou agravando a
disfunção erétil, são bem relatados na literatura, entretanto, alguns estudos sugerem a
hipótese de que a doença vascular e a hipertensão contribuam mais significativamente
33
para ocorrência da disfunção erétil do que os efeitos colaterais das drogas antihipertensivas. (CARO ET AL, 2001).
Quanto aos hipoglicemiantes, mostra que 58,70% fazem uso de insulina e
50,00% usam glicazida como droga de escolha do CIDH. Constatamos que
embora a melhora do controle glicemico esteja associada a menor progressão das
complicações microvasculares (neuropatia, nefropatia e retinopatia), não existe
consenso a respeito do mesmo benefício na progressão das complicações
cardiovasculares. O risco de doença cardiovascular é bem maior em diabéticos tipo 2
do que em diabético tipo I.
Estudos como o UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study
Group) e DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) demonstraram que esta é
uma verdade para os pacientes portadores de DM tipo I. Concomitantemente, estudos
como
o
PROCAM
demonstraram
que
o
controle
da
pressão
arterial,
hipercolesterolemia e outros fatores de riscos como o fumo, sedentarismo e obesidade
podem ser tão ou mais efetivo do que o controle da glicemia. Nasri e Raul Dias
No estudo MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial), diabéticos
apresentaram um risco elevado de doença cardiovascular, mesmo com o controle
dados fatores de risco clássicos. As explicações para a maior suscetibilidade para
doença aterosclerótica em diabéticos não são claras, porém deve-se considerar a
participação dos fatores de agregação plaquetária, fator VII, alterações na função
endotelial ou alterações metabólicas na parede arterial. Apesar da clara associação
entre hiperglicemia e DM tipo 2, estes mesmos estudos não demonstram reversão do
risco com medidas de intervenção na glicemia. Este fato pode ser explicado pelo efeito
relativamente pequeno das medidas de intervenção no controle da hiperglicemia. Outro
ponto é que os efeitos benéficos da redução da glicemia somam-se aos efeitos
igualmente significativos no controle da hipercolesterolemia e da pressão arterial.
A Disfunção Erétil correlaciona-se, de maneira significativa, com três grupos
de doenças: aterosclerose, hipertensão arterial e diabetes melitus. O mais importante
fator orgânico envolvido nessa disfunção é o comprometimento do fluxo sanguínea0 do
34
pênis, comum em pacientes com aterosclerose e diabetes, em homens com mais de 50
anos e naqueles com hipertensão arterial sistêmica.
A partir da análise dos dados das tabelas, concluímos que apesar dos
autores citados na literatura que a DE é um marcador de diabetes e doença
cardiovascular, em nosso estudo não podemos constatar nem a incidência e nem as
repercussões da DE por ausência de dados dos prontuários avaliados. Nenhum dos
prontuários apresentava dado, apesar de relevante, não é abordado pelos profissionais
que prestam assistência aos pacientes diabéticos.
35
7. CONCLUSÃO E RECOMENDAÇÕES
1) É imprescindível a investigação de DE nos portadores de Diabetes e
Doença Cardiovascular (DCV), mesmo que eles não relatem esta queixa, e nos
pacientes com DE, deveremos investigar a presença de DCV e Diabetes, mesmo que
ainda assintomáticos.
2) Capacitar profissionais médicos da Rede Básica no sentido de aprender
como abordar o assunto com o paciente, diagnosticar e tratar os que apresentam
provável patologia de DE, principalmente pacientes com doença cardiovascular e
diabetes.
3) Criação de novos formulários no Centro Integrado de Diabetes e
Hipertensão (CIDH), na consulta de enfermagem e consulta médica (ficha de avaliação
clínica).
4) Ressaltar que a DE faz parte das complicações crônicas dos diabetes.
5) Recursos financeiros que possa garantir ao paciente carente o tratamento
da DE, criando no CIDH referência também de tratamento desta patologia como local
de pesquisa no Estado do Ceará.
6) Criar uma infra-estrutura administrativa para monitorização do tratamento
para DE por um período prolongado.
36
8. BIBLIOGRAFIA
ALMEIDA FILHO, N.; ROUQUAYROL, M. Z. Desenhos de pesquisa epidemiológica. In:
ROUQUAYROL, M. Z.; ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia & saúde. 5ª ed. Rio de
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Cap. 16. 2004.
38
ANEXO A
PACIENTES DE DIABETES MELLITUS TIPO II COM IDADE ACIMA DE 30
ANOS, MASCULINO DO CENTRO INTEGRADO DE HIPERTENSÃO E DIABETES DO
ANO DE 2004.
1. Nº. do Prontuário: __________________________
2. Nome do paciente________________________________
3. Data do nascimento______________________________
4. Idade: ________( em anos)
5. Tempo de diabetes: ________________________________
6. Complicações:
Neuropatia (
)
Pé diabético (
Nefropatia
)
(
)
Disfunção erétil (
)
Retinopatia (
)
Outros: _______________________________
7. Doenças Cardiovasculares:
HAS
Sim (
)
Não (
)
AVC
Sim (
)
Não (
)
IAM
Sim (
)
Não (
)
OUTROS:_____________________________________
8. Fatores de Risco:
Sim
Fumo
Não
(
Obesidade
Álcool
)
(
(
Ex.
(
)
)
(
(
)
(
)
)
)
(
(
)
)
39
9. Tratamento:
Antihipertensivos:
Hipoglicemiante oral
Propanolol (
)
Clorpropamida (
)
Metildopa (
)
Glicazida
(
)
Nifedipina (
)
Metiformina
(
)
Captopril
(
)
Acarbose
(
)
Ramipril
(
)
Glibenclamida (
)
Furosemida (
)
Outros______________
Hidroclorotiazida (
)
Verapamil
)
(
Outro antihipertensivos____________________
Outro Medicamento: Insulina (
)
40