TELEMEDICINA: uma perspectiva para a saúde de Rondônia

TELEMEDICINA:
uma perspectiva para a
saúde de Rondônia
DR. H.R. JAKOBI
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
IMAGEM Cópia
capa
DR. H.R. JAKOBI
fALTA CONTEÚDO
AUTORAL, CONVERSO CONTIGO
PESSOALMENTE
Dados internacionais de catalogação na publicação (CIP)
J11t
Roland
Jakobi, Heinz Roland.
Telemedicina: uma perspectiva para saúde de Rondônia / Heinz
Jakobi. -- Porto Velho: [s. n.], 2005.
197p.
Orientador: Sérgio Luiz de Medeiros Rivero
Trabalho de conclusão de curso (graduação) – Faculdade de Ciências
Administrativas e de Tecnologia - FATEC.
1.
Informática aplica : Medicina. 2.Práticas médicas à distância. 3.
Telemedicina.4. Medicina : Informatização I. Rivero, Sérgio Luiz de
Medeiros. II. Faculdade de Ciências Administrativas e de Tecnologia
de Rondônia. III. Título.
CDU: 61:004
Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca da FATEC-RO
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
“Azul, nosso céu é sempre azul
que Deus o mantenha sempre igual”
Trecho do Hino de Rondônia.
“Se queres prosperidade por um ano,
cultive grãos.
Se queres prosperidade por dez anos,
cultive árvores.
Se queres prosperidade por cem anos,
cultive pessoas”.
Provérbio Chinês.
“Eu nunca poderia ter feito o que fiz
sem os hábitos da pontualidade, ordem e aplicação,
sem a determinação de me concentrar em um assunto de cada vez”.
Charles Dickens.
“A Telemedicina não é simplesmente Tecnologia
e novos equipamentos.
Ela é um processo sucessivo de exploração que
requer mudanças organizacionais nos serviços de saúde”.
Richard Wootton
Director do Institute of Telemedicine e Telecare
Queen’s University, Belfast, UK.
“A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o estado
prover condições indispensáveis ao seu pleno exercício”
Lei Orgânica do SUS - Lei 8.080/90.
DR. H.R. JAKOBI
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
Dedicatória
Ao Povo Amazônida,
em especial aos destemidos Pioneiros Rondonienses,
A meus pais, Profs. Hans e Ivette,
A minhas filhas Sibelle e Michelle,
À minha companheira Silvia Cristina Santos Paes,
Ao Secretário de Estado da Saúde, Dr. Milton Moreira,
pela confiança depositada em nosso trabalho,
Aos colegas do CEREST,
A enfermeira e assessora Eliane Pasini,
Aos meus mestres da Medicina e da Informática,
Aos companheiros do Ministério da Saúde / COSAT,
Aos colegas do Curso de Processamento de Dados da FATEC,
Ao Reitor da Universidade Federal de Rondônia, Prof. Dr. Ene Gloria,
Aos meus alunos, razão de todo meu esforço e dedicação!
DR. H.R. JAKOBI
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
Agradecimentos
Ao Grande Arquiteto do Universo (AGDGADU),
Ao Sistema de Proteção da Amazônia,
Especial ao Eng. José Newmar da Silveira e ao Prof. Luiz Gilberto Dall’igna,
Aos colegas dos diversos setores da SESAU,
Ao orientador Professor Sergio Luiz de Medeiros Rivero,
Aos colegas da Secretaria de Estado da Saúde
e do Governo de Estado de Rondônia.
DR. H.R. JAKOBI
10
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
SUMÁRIO
Termo de Aprovação da Banca........................................................... iii
Epígrafe.................................................................................................. iv
Dedicatória............................................................................................. v
Agradecimentos..................................................................................... .vi
Sumário.................................................................................................. vii
Resumo................................................................................................... vii
Abstract.................................................................................................. ix
Resumen................................................................................................. x
Lista de Abreviaturas............................................................................ xi
Relação de Figuras................................................................................ xiii
Relação de Tabelas................................................................................ xiv
A numeração das
páginas não é final
Introdução..............................................................................................
ainda
11
001
Capitulo I - A Saúde na Região Amazônica e em Rondônia.......... 004
1.1. A Amazônia................................................................................... 004
1.2. O Estado de Rondônia................................................................... 008
1.3. A Saúde Rondoniense................................................................... 017
Capitulo II - A Telemedicina (TM)...................................................... 2.1. Definições....................................................................................... 2.2. História............................................................................................ 2.3. Política Mundial............................................................................ 2.4. A Internet Médica.......................................................................... 2.5. O Hardware..................................................................................... 2.6. O Software...................................................................................... 2.7. O Peopleware.................................................................................. 2.8. A Tecnologia de Acesso................................................................ 2.9. Os Aspectos Éticos, Legais, de Qualidade e de Segurança....... .027
027
032
036
038
045
052
063
067
073
Capitulo III - As Aplicações da Telemedicina................................... 084
3.1. A Áudio e Videoconferência........................................................ 3.2. A Teleducação, Capacitação e Pesquisa Médica........................ 3.3. Militar............................................................................................. 086
090
.093
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12
3.4. Aeroespacial................................................................................... 3.5. Rural, Ribeirinha e Indígena........................................................ 3.6. O Telehomecare.............................................................................. 3.7. A Central de Regulação de Chamadas Médicas Call Center..... 3.8. A Teleconsulta e Estações Telemáticas....................................... 3.9. O Telediagnóstico.......................................................................... 3.10. A Telepatologia............................................................................ 3.11. A Teleradiologia.......................................................................... 3.12. A Telecardiologia e a Telemonitorização................................. 3.13. A Teledermatologia..................................................................... 3.14. A Segurança e Saúde do Trabalhador...................................... 3.15. A Telessaúde Mental................................................................... 3.16. A Teleoftalmologia...................................................................... 3.17. A Teleoncologia Pediátrica........................................................ 3.18. O Teletrauma e o Telesocorro.................................................... 3.19. A Telecirurgia.............................................................................. 3.20. A Telerreabilitação...................................................................... 3.21. A Robótica Médica...................................................................... 098
099
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3.22. A Realidade Virtual..................................................................... 152
Capitulo IV - A Telemedicina em Rondônia...................................... 57
4.1. A Implantação................................................................................ 157
4.2. Um Plano de Ação......................................................................... 164
A numeração das
páginas não é final
ainda
Capitulo V – Conclusão........................................................................ Referências Bibliográficas.................................................................... 172
Anexos.................................................................................................... 182
1. Glossário............................................................................................ 182
2. Hino de Rondônia............................................................................. 207
3. Mini-CD............................................................................................. 207
4. Defesa da Monografia em Slide...................................................... 209
5. Prefil Profissional do autor............................................................. 214
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
INTRODUÇÃO
A área de telecomunicações está crescendo com uma velocidade cada vez
maior e sua evolução está sendo aplicada nos mais diversos campos do conhecimento. Como não poderia deixar de ser, essa tecnologia um dia seria também
aplicada à medicina e à saúde.
Nesse contexto, a Telemedicina apresenta-se como uma incrível técnica para aplicação na área de saúde, com grande potencial tecnológico, e
seus proponentes acreditam que ela possa melhorar os serviços de saúde assim como os computadores o fizeram para os escritórios durante a revolução
da Era da Informação.
Com a diversificação da utilização da Telemedicina, certamente aumentará
o acesso à saúde e permitirá uma significativa descentralização dos trabalhos que
previamente teriam sido realizados por centros de saúde especializados podem
ser realizados na comunidade, trabalhos antes de responsabilidade de serviços de
saúde secundários podem ser realizados nos centros primários.
A Telemedicina vem demonstrando-se excelente meio para o especialista
antes atrelado a um hospital terciário ou até em alguns casos referência em Alta
Complexidade Nacional, permitindo que suas habilidades de especialista possam
ser exportadas para uma maior audiência.
Novos sistemas de Telemedicina de baixo custo e de fácil aplicação estão
tornando-se cada vez mais comuns, já há possibilidade de implementar sistemas
de atenção médica a distância.
Os futuros médicos, como futuros usuários desse sistema, devem ficar
atentos ao avanço dessa tecnologia, já que a tendência é tornar esses serviços
cada vez mais comuns, eficientes e acessíveis.
Sua aplicação deve ser prioritária nas regiões distantes dos grandes centros médicos como São Paulo, Rio de janeiro e Minas Gerais, como na Região
Amazônica e em especial do Estado de Rondônia.
DR. H.R. JAKOBI
OBJETIVO
Apresentar e discutir soluções disponibilizadas pelas emergentes técnicas da Telemedicina para criar um diferencial na resolutividade do sistema de
saúde do Estado de Rondônia.
O escopo é apresentar e discutir soluções em Telemedicina, tecnologia
possível de aplicação nos diversos serviços de saúde da rede de atendimento
médico-hospitalar de Rondônia visando apresentar tecnologias, softwares,
humanware e hardwares disponíveis na atualidade. Apresentando e discutindo soluções técnicas e viáveis economicamente a fim de viabilizar as
principais aplicações da Telemedicina.
JUSTIFICATIVA
A escolha do tema foi fundamentada na experiência profissional do autor, que acompanha, há mais de duas décadas, a saúde pública e privada, na
avaliação da necessidade urgente da melhoria da efetividade e resolutividade
médica dos serviços públicos e privados, na observação do sofrimento de pacientes e familiares, profissionais de saúde, governantes e gerentes no encontro de
soluções para a reabilitação da saúde e no sonho de idealização da integração da
saúde, informática e telecomunicações em nossa região e Estado.
Considerando que:
1.O Estado de Rondônia dista em torno de 3.200 km dos grandes centros médicos do Sul e Sudeste brasileiro.
2.Rondônia possui uma população de 1.534.584 habitantes e 5.600
índios distribuídos em 238.512,80 km2, 6,43 hab./km2 em 52 municípios. 41% na área rural e 58,3% na área urbana. (IBGE, 2005).
3.A rede médico-hospitalar de referência é centralizada na capital e
dificulta o atendimento às comunidades mais distantes e carentes, o
alto custo socioeconômico dessa remoção e deslocamento é desnecessário e ineficaz.
4.A rede básica de saúde existente é ineficaz e possui uma superlotação
nos Hospitais, Ambulatórios e Pronto-Socorros.
5.Os elevados custos com o Tratamento Fora do Domicilio - TFD, tratamentos sem solução no Estado, são suportados pela SESAU, que resultam no gasto em passagens aéreas e terrestres em torno de R$
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
5.200.000.00 (cinco milhões e duzentos mil reais) ao ano.
6.Os custos operacionais em treinamento e atualização na área médica
dos profissionais de saúde são muito elevados, o que torna nossos
profissionais de saúde desatualizados.
7.A escassez dos profissionais de saúde no Estado de Rondônia, em
especial médicos, impede sua distribuição geográfica e a liberação
para treinamentos extensivos. Atualmente possuí 0,75 médicos
por 1.000 habitan¬tes, num total de 1.144 médicos ativos no
Estado (CFM).
A Telemedicina apresenta-se como técnica viável e econômica
para resolver os deficitários atendimentos médicos, ambulatoriais e hospitalares em regiões distantes e carentes em países de grandes dimensões. Essa
tecnologia também contribui na formação e aprimoramento dos profissionais
de saúde e na educação da população em geral.
Por outro lado, o Estado já possui infra-estrutura de telecomunicações,
com cobertura por satélite e fibra ótica, abrangendo todo o território nacional
e o mundo globalizado.
A situação de Rondônia no Brasil é, portanto, única, até em termos
mundiais. Somos um Estado em desenvolvimento, com contrastes e desafios.
Cabe a nós identificar oportunidades e estabelecer um modelo de telemedicina
adequado a essa realidade.
Esse estudo verificou as grandes possibilidades apresentadas pelo uso
da tecnologia Telemática em Rondônia colaborando na assistência médica
dos habitantes das comunidades distantes e isoladas dos grandes centros.
DR. H.R. JAKOBI
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
Capítulo um
A Saúde na
Região Amazônica
e em Rondônia
1.1. A Amazônia
A Amazônia (ou Amazónia) é uma região na América do Sul,
definida pela bacia do rio Amazonas e coberta em grande parte por floresta
tropical (que também é chamada Floresta Equatorial da Amazônia ou Hiléia
Amazônica). A floresta estende-se por nove países: Bolívia, Brasil, Colômbia,
Equador, Guiana, Guiana Francesa, Peru, Suriname e Venezuela. No Brasil,
para efeitos de governo e economia, a Amazônia é delimitada por uma área
chamada Amazônia Legal.
O nome Amazônia deriva de amazonas, as legendárias guerreiras que
figuravam já na mitologia grega. Segundo a lenda, as amazonas pertenciam
a uma tribo (comandada por Hipólita) que não aceitava homens: as crianças
de sexo masculino eram mortas ao nascer. Amazona significa “sem seio”, em
grego, porque a lenda também dizia que essas mulheres cortavam o seio para
melhor manejar os arcos.
1.1.1. Caracterização Geográfica
Amazônia Brasileira ou Legal. Tudo na Amazônia é superlativo: são
11.000 km de fronteiras terrestres, com aqueles países já citados anteriormente, exceto o Equador, e 1.600 km de faixa litorânea. A Amazônia legal
está situada entre os meridianos 44° e o paralelo 13°. Tem quase 6.000 km2
de superfície, completamente excêntrica em relação ao centro desenvolvido
do país e, pela distância, às vezes um pouco esquecida. 69% da área total da
Amazônia, 5,2 milhões de km2. 1/20 da superfície da Terra. 2/5 da América
do Sul. 60% do território nacional. 21 milhões de habitantes. Densidade demográfica 3,2 hab/km2 distante da média nacional de 17 hab./km2, 280.000
índios (de um total de 350.000 no país) distribuídos em 200 grupos étnicos,
561 terras indígenas correspondentes a 11% do território nacional. Sete Estados brasileiros. 342 municípios.
A maior bacia de água doce do planeta, maior bacia fluvial do mundo.
23 mil km de rios navegáveis. Maior banco genético do planeta. 50% da biodiversidade mundial terrestre. 1/5 da disponibilidade de água doce da Terra.
DR. H.R. JAKOBI
2/3 do potencial hidroelétrico do país. 85% de sua floresta preservada. 1/3 do
total das áreas florestas tropicais do planeta. Mais de 30% da biodiversidade
da terra. Maior reserva de gás natural da plataforma continental. Imenso potencial econômico: ouro, estanho, nióbio, potássio, manganês, ferro, alumínio,
diamante, cromo, petróleo, etc.
1.1.2. Grande Vazio Demográfico
Na Amazônia, excluindo as populações de Manaus e Belém do contingente de 20 milhões de amazônidas, não alcança um habitante por Km2,
o que leva a um grande vazio demográfico.
A dimensão territorial da Amazônia Legal lhe confere um status
de quase continente, representando, por si só, grande potencial ecológico,
econômico e político. Ao contrário das demais florestas tropicais úmidas existentes no planeta, dispersas em conjuntos menores, isolados entre si, a Floresta Amazônica é um grande maciço concentrado no território brasileiro,
administrado, portanto, por um único Estado.
Pela sua dimensão, diversidade e concentração, a Amazônia é, atualmente,
a maior reserva de recursos naturais do mundo, possuindo enormes reservas de
minérios tradicionais como ferro, manganês, bauxita, ouro e cassiterita, além
de minérios com novas aplicações tecnológicas, como o nióbio e o titânio (Barbosa,1994).
A floresta cobre 70% da região, isto é, 280 bilhões de hectares, perfazendo 75% das reservas brasileiras e 30% da mundial. Estimando-se, para o
conjunto, uma reserva madeireira em 50 bilhões de m3 com apenas 15 bilhões
de m3 comerciáveis. Com variedade vegetal em torno de 200 espécies diferentes de árvores por hectare, 1.400 tipos de peixes, 1.300 tipos de pássaros e 300
tipos de mamíferos, a composição da biodiversidade, a abundância e regularidade das chuvas, a elevada umidade relativa do ar e temperatura média
uniforme contribuem para que o ecossistema amazônico seja auto-suficiente
e detentor de cerca de 30% dos estoques genéticos do mundo, constituindo na
maior fonte natural de produtos farmacêuticos, bioquímicos e agronômicos
(Castro,1995).
1.1.3. Questão Fundamental: Amazônia Internacional - a Grande Cobiça
A Região Amazônica tem exercido forte atrativo internacional e mais
recentemente este atrativo tem se manifestado com relação às mudanças
climáticas, à biodiversidade, aos rios e florestas, e acredita-se que os países
responsáveis pela administração desses recursos deveriam ter obrigações específicas por sua gestão. Há também uma enorme preocupação com a proteção das populações indígenas no que diz respeito ao direito de preservação
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
da cultura e à sobrevivência, a despeito das ameaças às quais estão expostas
como conseqüência do processo de desenvolvimento.
O interesse que a comunidade internacional vem demonstrando nos últimos anos coincidentemente recai sobre uma região que apresenta características
continentais e possui biodiversidades no superlativo. Portanto, conclui-se que
a causa econômica é o fator principal de toda a reação internacional contra o
movimento de integrar a Amazônia à Nação Brasileira (Castro,1995).
1.1.4. Saúde na Amazônia
A Amazônia, com certeza, continua sendo o foco das atenções nacionais e internacionais no atual desenho geopolítico mundial,
em que o governo federal percebe a necessidade de integrá-la à realidade
brasileira - “ação estratégica”.
A Região Norte é uma das regiões brasileiras, formada pelos Estados do
Acre, Amapá, Amazonas, Pará, Rondônia, Roraima e Tocantins. Possui uma área
de 3.869.637,9 km2, que corresponde a 45,27% do território brasileiro.
Quanto aos serviços de saneamento básico, a situação é definitivamente insatisfatória. Os níveis da Região Norte equivalem aos da Nordeste em
termos de instalação de esgoto, mas são inferiores em proporção aos domicílios com água encanada. Estas deficiências sanitárias podem tender a agravar
o quadro epidemiológico.
Quanto à oferta de serviços de natureza social na Amazônia, os números
não são absolutamente animadores, a julgar pelas informações extraídas de
algumas pesquisas. A Pesquisa da Assistência Médico-Sanitária (AMS) de
2002, por exemplo, informa que no Brasil, a proporção de leitos por mil habitantes era de 3,7, resultado em si já insatisfatório, pois a Organização Mundial
de Saúde recomenda o parâmetro de cinco leitos por mil habitantes. Contudo,
a Região Norte apresenta somente 2,3 leitos por mil habitantes. No Brasil, o
número de consultas médicas por habitantes/ano foi de 2,1, sendo o índice da
Região Norte de 1,0 consulta por habitante/ano, o mais baixo do País. Enfim,
os exemplos citados atestam a plena insuficiência da oferta de serviços de
saúde na Amazônia, sem sequer entrar no mérito de sua qualidade.
As principais doenças tropicais são: a leishmaniose, que é uma doença
de tratamento muito demorado, pois quem passou pela Amazônia sabe disso; a
malária, que, se não for diagnosticada a tempo, mata; a febre amarela; a hepatite
e a dengue; as três últimas já com vacinas desenvolvidas. Os cientistas estão na
busca da vacina contra a leishmaniose e a malária e outros países também estão
interessadíssimos no descobrimento dessas vacinas.
A Amazônia é vítima de doenças epidêmicas, há muito extintas em regiões
desenvolvidas do mundo, como a cólera, a febre amarela, a malária e a tuberculose,
DR. H.R. JAKOBI
entre outras. A doença em si é capaz de acionar um ciclo perverso que torna o homem
frágil e mais pobre, remetendo-o de volta à fome e à miséria.
Por outro lado, na Amazônia, o avanço científico e tecnológico está
defasado e é insuficiente para as necessidades da Região. Nas Universidades
e Centros de Pesquisa estuda-se hoje mais ciência natural e antropológica do
que ciência agronômica e florestal. Basicamente se pode afirmar que poucas
inovações foram introduzidas na busca de soluções específicas para os problemas regionais.
Portanto, na área social é grande a dívida do Governo e muito precisa ser feito. O Governo sabe que alguma coisa precisa ser feita e com
urgência. Na área de educação o Governo reconhece que um ensino básico
de qualidade é essencial para um País que pretende desenvolver-se de forma
rápida e reduzir, ao mesmo tempo, os desequilíbrios sociais.
Um elemento primordial na política educacional do atual governo consiste na promoção do ensino a distância, através de amplo programa de formação e capacitação de professores e diretores com vistas a prepará-los para
as inovações curriculares, tecnológicas e gerenciais, aplicadas à realidade
amazônica. A Região deve beneficiar-se tremendamente desse programa.
Parte fundamental desse esforço será feita por meio da implantação da TVEscola, voltada para o apoio à sala de aula e à formação do professor, com
programação integralmente dedicada à melhoria da qualidade do ensino. Com
emissão via satélite, a TV-Escola pretende atingir 46.000 escolas públicas em
todo o País.
Na área de saúde, a ação governamental estará centrada em dois objetivos fundamentais: a melhoria do quadro sanitário, com ênfase na redução
da mortalidade na infância; e a reorganização político-institucional do setor,
com vistas à recuperação e modernização da capacidade operativa do Sistema
Único de Saúde - SUS. Para atender ao primeiro objetivo, dar-se-á ênfase ao
controle das doenças transmissíveis, à prevenção e recuperação da desnutrição, às ações de atenção integral à saúde da mulher e da criança, e à melhoria das condições de acesso a serviços de saneamento básico. Nesse esforço
confluirão ações dos setores de saúde e de saneamento, procurando modificar
o quadro da elevada taxa de mortalidade infantil.
As principais ações na área da saúde podem ser resumidas como descentralização, recuperação e modernização da capacidade operativa do Sistema
Único de Saúde - SUS, redução da incidência de doenças transmissíveis e
endêmicas, prevenção e recuperação da desnutrição e carências nutricionais,
controle de doenças imunopreveníveis e atenção integral à saúde da mulher
e da criança.
O Projeto Rondon, criado no governo militar, agora volta a atuar, ainda
que maquiado, num governo de esquerda, e de certa forma desprezado pelas
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
autoridades da equipe do Presidente Luiz Inácio Lula da Silva. “Para não usar
a expressão ‘ocupação’, o termo agora eleito é ‘preenchimento’ da Amazônia”.
Participam desse Projeto as Universidades Federais, o Ministério da Defesa e
o Ministério da Integração Regional. O novo “Projeto Rondon” deve consumir
R$ 400 milhões dos cofres públicos.
Sendo área prioritária no desenvolvimento nacional, a Amazônia
deve beneficiar-se dessas medidas, sendo necessária, entretanto, uma
ação conjunta dos governos locais no esforço de superar dificuldades seculares.
1.2. O Estado de Rondônia
1.2.1. Somos o portal da Amazônia, com suas florestas e rios!
Estado brasileiro localizado na região Norte. Tem como limites: Amazonas (N), Mato Grosso (L), Bolívia (S e O) e Acre (O). Ocupa uma área de
238.512,8 Km2. Sua capital é Porto Velho. Possui 52 Municípios.
Suas cidades mais populosas são: Porto Velho, Ji-Paraná, Ariquemes,
Cacoal e Vilhena. Seu relevo é suavemente ondulado; 94% do território encontrase entre as altitudes de 100 e 600m acima do nível do mar. Possui 1.534.584 habitantes: 41% na área rural e 58,3% na área urbana, 5.600 índios (IBGE, 2005).
1.2.2. Perspectiva Regional
Rondônia faz parte da Região Norte brasileira, que é formada por sete
Estados da Federação: Amazonas, Pará, Tocantins, Rondônia, Ro¬raima, Acre
e Amapá, somando uma área total de 3,9 milhões de Km2, o que equivale a
mais de 45% do território nacional. É, entre os Estados do norte, o de melhor
índice de desenvolvimento humano, tendo alcançado a décima posição entre
todos os estados do país. A popu¬lação da região atinge cerca de 13.784.895,
o que corresponde a 7,79% da população brasileira. A população regional
demonstrou crescimento ace¬lerado em função da intensificação migratória,
em particular nas décadas de 70 e 80, passando de 3,87% da população
brasileira em 1970; para 6,8%, em 1990; 7,1%, em 1996 e 7,79% em 2000.
Embora a população tenha mais que triplicado nesse período, a região
Norte caracteriza-se pela menor densidade demográfica brasileira. A avaliação do crescimento populacional de Rondônia entre 1995 e 2003 permite
verificar um envelhecimento acentuado da população. Em 2003 o número de
pessoas com mais de 80 anos é maior que o dobro de 1995, e na faixa etária
igual ou superior a 70 anos esse número é 70% maior. Verifica-se um cresci-
DR. H.R. JAKOBI
mento de quase 111% da população com mais de 70 anos de idade, contra um
crescimento percentual praticamente nulo do número de crianças com menos
de cinco anos de idade.
1.2.3. Economia da Região
10
O investimento do governo federal nos tantos projetos para a região
(Polonoroeste, Planafloro, Zoneamento Sócio Econômico etc.) criou no Estado
uma invejável estrutura. Como resultante das dinâmicas econômica e populacional, o PIB per capita da região cresceu de US$ 196.7 em 1970 (55,91%
do nacional) para US$ 1,998 em 2000 (aproxima¬damente 60% do PIB per
capita nacional). Importante enfocar que, em 2000, o PIB per capita de
Rondônia (US$ 2,078) já superava o da região norte e correspondia a 63%
do PIB per capita nacional (US$ 3,310).
As questões sociais não encontraram soluções correspondentes ao
dinamismo econômico, caracterizando-se pela persistência de um quadro de
pobreza, desigualdade e subemprego. Mas, ressalte-se, embora tendo um processo acelerado e desordenado de ocupação, a maioria dos indicadores sociais
da região em 2002 assemelha-se às médias nacionais.
A Região Norte e Rondônia registram um conjunto de fatores de dinamismo e de re¬sistência ao seu crescimento que, interagindo, formam as
condicionantes de transformação do futuro regional.
Um dos fatores de dinamismo ao crescimento se traduz pela grande
potencialidade de recursos naturais, na verdade a maior do planeta, e de algumas tendências em andamento.
As potencialidades da região transformaram-se num foco de atenção mundial, por conta de suas riquezas e pela cada vez maior consciência
dos problemas globais de conservação ambiental. Esses aspectos fazem da
Re¬gião Norte um palco de disputas geopolíticas que, somados os problemas
en¬dógenos, serão determinantes para o futuro regional.
1.2.4. Infra-Estrutura
O Estado de Rondônia já possui infra-estrutura para implantação de rede de telecomunicações, como veremos:
..., a infra-estrutura do Estado apresenta aspectos bastante polarizados: enquanto desfruta, por exemplo, de uma completa rede de fibra
ótica para suas comunicações telefônicas fixas, ressente-se ainda,
na malha viária, de asfaltamento e pontes de concreto em várias de
suas estradas, to¬das elas importantes como meios de escoamento
da produção agrícola; pos¬sui apenas 4% de saneamento básico nos
seus domicílios, mas é atendida por TV a cabo e satélite. De forma
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
geral, é possível afirmar-se que Rondônia está razoavelmente bem
dotada da infra-estrutura necessária aos empreendimentos. (Rondônia, Perfil Sócio-econômico Industrial, 2003)
A seguir se apresenta dados e informações sobre como são discrepantes
os componentes do setor de infra-estrutura do Estado de Rondônia:
1.2.4.1. Infra-estrutura Urbana
Diante da pouca idade da maioria das principais cidades do Esta11
do, com exceção de Porto Velho e Guajará-Mirim, não é de se estranhar
que sua infra-estrutura urbana seja bastante deficiente. Pode-se afirmar
que, no tocante a serviços essenciais à atividade humana, como energia
elétrica e comunicações, a situação atual seja considerada satisfatória, o mesmo
não ocorrendo naqueles serviços essenciais à saúde, como distribuição de água
tratada, esgotamento sanitário e coleta de lixo. As grandes carências estruturais
existentes nesse campo tornam esse setor um dos mais preocupantes para a qualidade de vida nas cidades do Estado.
A pavimentação urbana, por exemplo, ou a falta dela, chega a se revelar uma questão ambiental de relevo, se for considerado o clima regio¬nal, dividido em períodos de chuva e seca bem caracterizados. Nos meses chuvosos
as vias públicas não pavimentadas, que são maioria absoluta nas cidades do
Estado (acima de 90% do total), transformam-se em lamaçais quase intransitáveis, causando transtornos e trazendo gastos permanentes às prefeituras
para sua manutenção mínima. Durante a seca, a poeira passa a ser um vetor
importante da transmissão de doenças respiratórias, especial¬mente para a
infância. Em ambos os casos a qualidade de vida da população urbana é
fortemente afetada.
A infra-estrutura urbana constitui-se no maior investimento global que
a população de uma cidade pode possuir. E um dos maiores desafios para o
crescimento equilibrado e dura¬douro da cidade é provê-la em qualidade de
vida e quantidade de benefícios suficientes para sua subsistência.
Neste item do trabalho, a infra-estrutura urbana está limitada ao tema
saneamento básico, que se restringe ao abastecimento de água, à disposição
de esgotos e coleta e destinação de lixo.
1.2.4.1.1. Abastecimento de água
De acordo com dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios
(PNAD) do IBGE, em 2001 cerca de 90% dos domicílios urbanos brasileiros
recebiam água de rede geral com canalização interna. No Norte e CentroOeste ainda havia largo emprego de poços ou nascentes (17,3% e 12,2%,
respectivamente).
DR. H.R. JAKOBI
Na Região Norte, em 2000, o percentual de domicílios com água
pro¬vinda de rede geral com canalização interna cai para 63% e, em Rondônia, era de 43,8%. Mas, em 2001, apenas 40,5% dos domicílios estavam sendo
abaste¬cidos por meio de rede geral de abastecimento de água em Rondônia,
contra 38,2% por meio de poços ou nascentes, no que se refere aos domicílios
com canalização interna. Cerca de 20% dos domicílios não dispunham de
canali¬zação interna, dos quais 3,2% ligados à rede geral e 16,5% abastecidos
por poços ou nascentes.
12
O serviço de captação, tratamento e distribuição de água no Estado
é quase exclusivamente realizado pela Companhia de Águas e Esgoto de
Ron¬dônia (CAERD), empresa de economia mista com capital majoritário
perten¬cente ao governo estadual.
De acordo com informações da CAERD, entre 1998 e 2002 houve um
crescimento de 29,43% no volume de água produzido e a parcela da população urbana atendida passou de 48,71% a 53,3% no mesmo período.
Mas, segundo o IBGE, a situação vem piorando nos últimos anos. Nota-se que
há uma redução relativa da população atendida com água tratada e um crescimento
percentu¬al dos domicílios abastecidos por poços ou nascentes, entre 1992 e 2001. As
expansões de rede havidas em 2002 não parecem cobrir esta diferença.
1.2.4.1.2 Esgotamento sanitário
Em 2001, pouco mais da metade dos domicílios urbanos do País esta¬va
ligada à rede coletora de esgotos. Cerca de 76% dos domicílios urbanos encontravam-se ligados à rede coletora ou fossa séptica, perfazendo 90% no Sudeste.
Regionalmente, as desigualdades são muito grandes: no Norte, Nor¬deste
e Centro-Oeste, apenas metade dos domicílios urbanos possuía acesso à rede
geral de esgotamento ou fossa séptica em 2001. Por outro lado, a PNAD 2001
detectou cerca de 9,5 milhões de domicílios urbanos (24,1%) com fossas rudimentares ou jogando os dejetos diretamente em valas, rios, lagos ou mar.
Segundo dados do IBGE, o atendimento à população urbana no Brasil,
por rede coletora de esgoto, era de cerca de 54% no ano 2000. Na Região
Norte, esse percentual era de pouco mais de 12%. Note-se que a diferena
entre os percentuais nacional e regional é muito grande.
Em 2001, em Rondônia, apenas 1,8% dos domicílios tinha acesso à rede
coleto¬ra geral de esgotos, 56,1% dos domicílios urbanos do Estado possuíam
fossa séptica, 36,5% fossas rudimentares e 5,5% não tinham nenhum deles.
O percentual de domicílios com fossa séptica aumentou de 44,6% para 56,1%
entre 1992 e 2001, enquanto o percentual de domi¬cílios com fossas rudimentares diminuiu de 44,0% para 36,5% no mesmo período.
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
Esses números mostram a imperiosa necessidade de implantação e/ou
ampliação dos sistemas de abastecimento de água e esgotamento sanitário,
incluindo a coleta e o tratamento de esgotos no Estado.
1.2.4.1.3. Coleta de lixo
O lixo é responsável por um dos mais graves problemas ambientais de
nosso tempo. Seu volume é excessivo e vem aumentando progressivamente,
principalmente nos grandes centros urbanos. O problema do lixo é que,
mes¬mo quando é recolhido, ele não desaparece: apenas é levado
para outro lugar. Isso significa que, além da coleta, o destino final
13
do lixo é muito importante. Em 2001, 82,2% do lixo era coletado
diretamente no Estado, 3,3% coletado indiretamente, 12,4% queimado
ou enterrado e 2,0% recebiam outro destino. Essa situação melhorou nos
últimos anos.
No entanto, o maior problema do lixo em Rondônia é a destinação final.
O tratamento do lixo é condição essencial para a preservação da qua¬lidade
ambiental da população. Segundo dados da PNAD 2001 do IBGE, apenas
4,6% do lixo coletado em Rondônia são colocados em lugar adequado, contra
95,4% em lugar inadequado. O IBGE considera destino adequado ao lixo a
sua disposição final em aterros sanitários, estações de triagem, reciclagem e
compostagem, e sua incineração por meio de equipamentos e procedimentos
próprios para esse fim.
1.2.4.1.4. Saneamento básico
A PNAD 2001 considerou como dispondo de saneamento básico
ade¬quado os domicílios com escoadouro ligado à rede geral ou fossa séptica, servido de água canalizada internamente e proveniente de rede geral
de abas¬tecimento e cujo lixo era coletado direta ou indiretamente pelos
serviços de limpeza. No País, apenas 62,2% dos domicílios urbanos tinham
saneamento considerado adequado.
No Estado de Rondônia, em 2001, apenas 2,7% dos domicílios urbanos possuíam saneamento adequado. No entanto, diferentemente das demais
regiões do país, em Rondônia a falta de saneamento atinge pobres e ricos. Nos
domicílios das famílias com rendimento médio familiar per capita de até meio
salário mínimo, 1,8% tem saneamento adequado, contra 9,1% dos domicílios
com renda familiar per capita superior a cinco salários mínimos.
DR. H.R. JAKOBI
1.2.4.2. Infra-estrutura Rural
1.2.4.2.1. Terras Indígenas
As terras indígenas não são consideradas unidades de conservação, sendo, entretanto, áreas protegidas e com as atividades desenvolvidas pelos povos indígenas, de maneira geral, compatível com a conservação ambien¬tal.
14
Aproximadamente 50 povos indígenas Cinta Larga, Kaxarari, Karipuna, Yanomami, Tora, Murá, Omágua, Pakaas Nova, Suruí e Nhambikawwa, Uru-Eu-Wau-Wau, além de outros, sendo que 42 se encontram em
Rondônia, além dos cerca de oito Povos sem-contato.
São 19 as áreas indígenas existentes hoje em Rondônia com situa¬ção
fundiária definida, totalizando 4.807.290 ha, o que representa aproxima¬damente
20% da superfície territorial do Estado. Além destas, existem uma área em fase de
regulamentação e duas interditadas em função de vestígios indicando a presença
de índios isolados. Nelas vivem aproximadamente 5.600 índios de várias etnias,
divididos em vários povos, com grande predominância de crianças (de 0 a 9
anos) e baixa prevalência de idosos (acima de 45 anos). A taxa de crescimento da
população nos últimos anos tem oscilado de 1 a 3%. Todavia, alguns povos apresentam população muito reduzida, como os Karipuna (12 indivíduos), os Canoé
recém-contactados (quatro pessoas) e os Akuntsu (sete pessoas). Os dados de
mortalidade indicam alta incidência de óbitos em menores de 14 anos em decorrência de doenças infecciosas.
Um dos grandes problemas que devemos destacar é a Saúde dos Povos
Indígenas no Brasil, que tem apresentado dificuldades devido ao isolamento
das aldeias e reservas, sendo atendida através de convênios da FUNASA e
ONGs, apresentando algumas melhoras na qualidade de vida desses povos.
1.2.4.3. Energia elétrica
As medidas adotadas no final dos anos 90 provocaram uma mudana
radical no quadro energético estadual. A demanda reprimida, e afinal atendida, produziu rápido crescimento do mercado de energia no período 1996-2002
(4,8% a.a.). Enquanto isso, demonstrando quanto a economia local estava
comprimida, ou a quanto atingia a geração térmica própria nas instalações
fabris, a média de crescimento da demanda industrial no mesmo período foi
de 13,4%, somente superada pela do consumo rural, que cresceu 21% anualmente. Já o número de consumidores acrescidos ao sistema cres¬ceu 4,4% na
média dos últimos seis anos. Reflexo significativo das melho¬rias dos últimos
anos é o atendimento à comunidade rural: cerca de 50% das propriedades
rurais do Estado hoje recebem suprimento de energia elétrica.
Atualmente o Estado é superavitário em capacidade geradora, superou
as enormes dificuldades recentes, e a energia elétrica deixou de constituir um
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
problema para a população local e para aqueles que para esta região se dirigem em busca de novas oportunidades de vida e de investimento. No entanto,
cerca de 291.183 rondonienses, 20% da população total, segundo o censo de
2000, vivendo principalmente na área rural, mas, de modo significativo também nas áreas urbanas, ainda não são atendidos por esse serviço.
Verificou-se que o consumo rural qua¬se quadruplicou no período, embora seja a classe de menor nível de consumo por unidade consumidora.
Resumidamente: no Estado, sessenta e seis localidades são atendidas
pelo sistema hidrotérmico interligado da ELETRONORTE, enquanto quarenta
e uma são atendidas pelos demais: CERON e Pequenas Hidroelétricas.
15
1.2.4.4. Comunicações
1.2.4.4.1.Telefonia fixa
Segundo a Agencia Nacional de Telecominicações ANATEL/RO, os serviços de telefonia fixa em Rondônia estão a cargo de quatro operadoras: duas
para serviço intra-estadual e duas para serviço nacional e internacional, todas
com sede em Porto Velho, a sa¬ber: Embratel – Empresa Brasileira de Telecomunicações S/A, Intelig, Telecomunicações de Rondônia Brasil Telecom S/A e
a GVT – Global Village Telecom Ltda - tecnologia via rádio.
1.2.4.4.2. Telefonia móvel
Os serviços de telefonia móvel celular são prestados por três ope¬radoras
com sedes em Porto Velho: VIVO Teleron Celular S/A, Americel S/A e TIM
Celular Centro Sul S/A. Diferentes áreas de cobertura local e nacional/internacional, mas atendendo de 70% até 90% da área total do Estado.
1.2.4.4.3. Telecomunicações
Os serviços de telecomunicações são prestados pela operadora Em¬bratel
S/A, e se constituem de várias modalidades de transmissão eletrônica de dados em larga escala, próprios para empresas com ramificações intra e interestaduais e/ou internacionais.
1.2.4.4.4. Satélites
Os satélites de comunicações da Embratel desencadearam, a partir de
1982, uma revolução no mercado brasileiro de entretenimento via televisão
transmitindo seus sinais para qualquer ponto do País. Como conseqüência,
formaram-se grandes redes de TV com abrangência nacional e canais de televisão de circuito fechado.
DR. H.R. JAKOBI
Atualmente, os satélites Brasilsat (A1, A2, B1, B2, B3, B4) transmitem
os sinais de aproximadamente cem canais de TV, em sua maioria de tecnologia digital. Esses sinais levam diariamente aos lares brasileiros o melhor da
TV mundial: transmissões ao vivo de eventos esportivos, noticiários, filmes,
novelas, programas religiosos, canais de vendas, programas educativos e outras atrações. É também a principal empresa provedora de dados em alta velocidade e da Internet no Brasil.
16
A Embrapa, o SIVAM e o SIPAM dispõem de diversos satélites em
operação na região amazônica. Outra empresa é a Globalstar - é o sistema
de comunicação via satélite utilizado no Pronto Atendimento Itinerante
- o PAI, um projeto que visa à inclusão social de mais de 170 mil cidadãos
no Amazonas. Leva cidadania às comunidades ribeirinhas do Amazonas.
O SIPAM possui Terminais de Usuários Remotos – TURs conectados à rede
de satélites (VSAT-TUR) com os seguintes equipamentos: telefonefax, computador, impressora, no-break e IDU. São 56 terminais em Rondônia assim distribuídos: 17 nas aldeias indígenas da FUNAI, oito nas regionais do IBAMA, quatro nas
regionais da Polícia Federal e 23 nas Prefeituras Municipais. Essa rede garante
acesso às mais remotas regiões de Rondônia.
1.2.4.4.5 Fibra ótica
As redes de fibras óticas são chamadas de “infovias”, ou superestradas de
informação. A Embratel inaugurou, em 1997, a primeira etapa da Rede Nacional
de Fibras Óticas, que liga o Brasil às redes de comunicações mundiais. O sistema
de fibras óticas está conectado aos sistemas internacionais dos cabos submarinos
do Atlântico Sul. Desde 2000, o cabo ótico Atlantis II liga a América do Sul à
África e à Europa (Portugal e Espanha), com uma extensão de onze mil quilômetros. O Atlantis II interliga-se aos sistemas Americas 1, Columbus II, Unisur e
outros, formando um anel de fibra ótica na região do Oceano Atlântico.
Em 1999, Rondônia já possuía 50% de seus municípios ligados por
fibra ótica. Nossa rede de telecomunicações é uma das melhores do país. O
cabeamento de fibra ótica já cobre mais de 80% do Estado, interligando Acre,
Amazonas, Rio Grande do Sul e Nordeste.
A telefonia fixa está presente em todos os municípios e em grande parte
dos seus distritos. Os principais municípios contam com telefonia celular e acesso à
Internet. Em Rondônia o sistema está subutilizado: dos cabos subterrâneos lançados
ao longo da BR 364, compostos de 32 fibras óticas, apenas duas delas estão sendo
utilizados, significando uma reserva técnica de Megabytes por segundo imensurável.
Assim, poderá se dizer que a infra-estrutura tecnológica para a aplicação de Telemedicina no Estado está bem avançada, facilitando sobremaneira
as iniciativas neste campo da saúde humana.
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
1.3. A Saúde Rondoniense
Rondônia ainda está a requerer melhorias na área de saúde...
(REFORSUS, 2004).
1.3.1. Rede ambulatorial
“Em Rondônia, praticamente a maioria da população depende do SUS”
- diz Eliana Pasini, assessora da SESAU e COSSENS.
17
A rede de serviços ambulatoriais é a porta de entrada voluntária do cidadão no serviço público de saúde. A população da área
rural que, de acor¬do com o último censo, era de 41% do total, é atendida basicamente pelos Postos de Saúde. De acordo com o DATASUS, são
hoje 672 postos de saúde cadastrados pelo SUS. Cada rondoniense teve acesso
naquele ano a 1,54 consulta em média.
As Unidades Ambulatoriais são constituídas basicamente de Postos de
Saúde, que são unidades situadas em áreas rurais funcionando com a presença
apenas de Agentes de Saúde; Centros de Saúde, com a presença de consultórios
de clínica geral, enfermagem, e algum apoio laboratorial. Conta-se ainda com
Unidades Saúde da Família, cobrindo 26% da população estadual, e do Programa
de Agentes Comunitários de Saúde com uma cobertura de 48%.
Nos municípios-pólos e Módulos Assistenciais níveis I e II estão alguns
Centros de Saúde com especialidades em clínicas básicas (Pediatria, Ginecologia
e Obstetrícia), Unidades Mistas e Hospitais Gerais.
Os Centros de Saúde, além de oferecerem serviços de atendimento e de
consultas médicas, odontológicas e de enfermagem, atuam também na área de
diagnóstico e terapia. Existem 93 unidades cadastradas, 92 delas geridas pelos
Municípios e uma pelo Estado. Onze policlínicas estão em funcionamento no
Estado de Rondônia.
É necessário lembrar que o atendimento médico-ambulatorial no interior do Estado é deficitário, e com a transferência do atendimento do município
para o Estado ocasiona um congestionamento nos ambulatórios, policlínicas
e conseqüente superlotação nos hospitais da capital.
1.3.2. Quadro da rede hospitalar em Rondônia
A rede hospitalar de saúde do Estado é composta por 90 hospitais, dos
quais 25% são conveniados/filantrópicos e 75%, públicos. Destes, 60% estão
sob precária gestão municipal. Entre os Estabelecimentos de Saúde, podemos
verificar que 87,2% são Unidades municipalizadas.
DR. H.R. JAKOBI
A rede conveniada (25%) é constituída basicamente por Unidades de
Apoio diagnóstico, serviços ambulatoriais especializados e 445 leitos de internação, correspondendo a 16,7% dos leitos hospitalares.
A maior parte dos hospitais ligados ao Sistema Único de Saúde no
Estado é gerida pelos Municípios em precárias condições e com baixa resolutividade devido à falta de recursos humanos, equipamentos e materiais. Diariamente hospitais estaduais da capital recebem ambulâncias dos municípios
lotadas de pacientes a procura de solução de seus problemas de saúde.
18
Um dos principais problemas para a implantação de ações do SUS
no Estado é a dificuldade de organização de uma rede em todo o seu território. Os municípios têm se empenhado na elevação da remuneração dos
profissionais, mas muitos ainda permanecem sem médicos.
1.3.2.1. Leitos nos hospitais
Rondônia possui 2,67 leitos por mil habitantes. Enquanto a média de leitos
nos hospitais de propriedade do Estado é cerca de 500, as unidades hospita¬lares
sob gestão dos Municípios têm em média 31 leitos. Fora da capital, que conta
com 827 leitos hospitalares, os Municípios com maior número de leitos nas três
unidades citadas anteriormente é Ji-paraná, Cacoal, e Vilhena. Existem hospitais
e clínicas contratadas da rede particular para atendimento ao SUS.
1.3.2.2. Morbidade nos hospitais
A avaliação dos números relativos às internações revela dados
exces¬sivamente representativos para as causas ligadas às doenças infecciosas e parasitárias. Durante o ano de 2002, quase 22% das internações
realizadas nos hospitais de Rondônia se deram em razão desses tipos de
doença. A importância desses dados está no fato de as doenças infecciosas e
parasi¬tárias serem, em sua grande maioria, evitáveis por medidas preventivas e educativas.
Os agravos que atingem os aparelhos respiratório e geniturinário também são muito importantes em termos de números: respectivamente 19.925
casos ou 18,88% e 10.194 casos, que representam 10,01% do total.
Ao todo, foram realizadas 101.831 internações nos diversos hospi¬tais
ligados ao SUS em Rondônia, em 2002.
Em relação à idade dos internados, um número muito considerável é o de
crianças com menos de cinco anos de idade, ou seja, 17,23% do total de internações. A média brasileira é bem menor: 13,81%. Esses dados aumentam ainda
mais a necessidade de intensificar as ações preventivas e de educação em saúde.
Uma outra faixa etária a ser observada é a que leva as pessoas entre 20
e 40 anos aos leitos hospitalares, afinal são os cidadãos na plenitude de sua
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
capacidade produtiva. Esse grupo representa 34,56% do total de internações
em Rondônia; no país, 33,83%.
1.3.2.3. Mortalidade nos hospitais
A taxa de mortalidade em nossos hospitais tem diminuído sensivel¬mente
e está entre as menores em relação às demais Unidades da Federação. A média de dias em que o paciente permanece internado também apresenta
números interessantes. Enquanto o doente passa, em média, 3,6 dias
inter¬nados em Rondônia, a média brasileira é de 6,2 dias. Isso repre19
senta custos menores, já que os preços da internação hospitalar são,
sabidamente, muito altos. Entretanto, os dados sobre a mortalidade
nos hospitais e o tempo de internação devem ser observados com extremo cuidado. Se, por um lado, podem significar boa capacidade de solução
dos casos, podem, também, significar que os outros Estados estão atendendo
casos com muito maior complexidade e que neces¬sitam de cuidados por
tempo mais longo.
Há ainda um fator a considerar: o Tratamento Fora de Domicílio TFD, que é um mecanismo do SUS que permite o envio de pacientes de um
Estado para outro com melhores recursos. É perfeitamente possível que esse
fato sobrecarregue outras Unidades da Federação e alivie a sobrecarga em
Rondô¬nia, diminuindo o tempo de internação e o número de óbitos por não
atender casos extremamente complexos.
1.3.2.4. Tratamento Fora de Domicílio – TFD
O Tratamento Fora de Domcílio - TFD é um instrumento legal que
permite no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS o encaminhamento de
pacientes a outras unidades de saúde a fim de realizar tratamento médico
fora da sua microrregião, quando esgotados todos os meios de tratamento na
localidade de residência/estado. E desde que haja possibilidade de cura total
ou parcial, limitado ao período estritamente necessário e aos recursos orçamentários existentes.
Nos casos de alta complexidade - Oncologia ou Câncer, Traumatologia ou Ortopedia, Cardiologia, Neurologia e Cirurgia para Epilepsia
são enviados documentos pertinentes à Central Estadual de Regulação de
Alta Complexidade (CERAC-RO) que transmite via on-line para a Central
Nacional de Regulação de Alta Complexidade (CNRAC) para aprovação e
agendamento nas unidades de referência de outros estados: Oncologia ou
Câncer - Rio de Janeiro, Traumatologia/Ortopedia - Rio de Janeiro, Cardiologia - Rio de Janeiro, Neurologia - Rio Grande do Sul, Cirurgia para
Epilepsia - São Paulo.
DR. H.R. JAKOBI
A Central Estadual de Regulação de Alta Complexidade/RO (call center) recebe os Laudos Médicos de Patologia de Alta Complexidade para cadastro, pesquisa e solicita autorização de vagas no CNRAC. Transmite via online à Central Nacional de Regulação CNRAC, que distribuirá para os Centros
Nacionais de Referência - responsabilidade do Ministério da Saúde. Confirma
o agendamento ao TFD para as providências pelo telefone fixo.
20
O Estado de Rondônia, em 2004, concedeu nove mil passagens aéreas
e terrestres, atendendo a 3.600 pacientes a um custo total de 5,5 milhões
de reais. Até abril de 2005 já havia emitido 980 passagens. Tal indicador
reflete a baixa resolução dos serviços de Alta Complexidade, apesar dos
esforços e investimentos do Governo do Estado nesse setor.
1.3.2.5. Número de médicos por habitante
É recomendado pelo Ministério da Saúde um médico para cada 1.000
habitantes. Em Rondônia, no ano de 2001, existia 0,78 Médicos por 1000
habitan¬tes e em 2005 existia 0,75 Médicos por 1000 habitan¬tes (CFM).
Na atualidade conta o Estado de Rondônia com 1.144 médicos ativos. A
oferta de médicos em Rondônia, medida pela taxa por mil habitantes, revela
tendência de discreta piora no período de 2001 a 2005.
Na tentativa de mudar esse quadro, a Secretaria de Estado da Saúde de
Rondônia, em 2003, realizou concurso público nacional para provimento de 650
vagas nos cargos de Médico, Enfermeiro e Técnico de Enfermagem, sendo as
provas também aplicadas nas cidades de Brasília/DF, São Paulo/SP, Curitiba/
PR e Recife/PE. No cargo de médico foram oferecidas 199 (cento e noventa e
nove) vagas distribuídas em diversas especialidades, além da expectativa de 50%
(cinqüenta por cento) de vagas para ampliação de quadro. Dentre os 123 médicos
aprovados e nomeados, apenas 60 tomaram posse nos seus cargos. 139 vagas
estão em aberto, apesar da 5ª chamada estar concluída. Isso obrigou o Governo a
realizar novas contratações emergenciais na maioria dos cargos oferecidos.
1.3.2.6. Análise de investimentos em saúde em Rondônia
Os recursos para manutenção e funcionamento dos Programas e Ações da SESAU, historicamente, está comprovado, são provenientes
do Tesouro Estadual, SUS e Convênios da União, e o comportamento da
evolução de 1995 até 2004 foi de incremento de variação percentual de 5%
(19,17 a 24,68%) perfazendo um total de investimento nesses cinco anos de
R$1.052.968.190,00. Os recursos orçamentários aprovados pela Assembléia
Legislativa para o ano de 2004 foram de R$225.247.694,00.
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
1.3.2.7. Análise dos Recursos Humanos na Saúde em Rondônia
A SESAU conta com 6.727 servidores públicos no Estado, 742 médicos
nas diversas especialidades, 65 admitidos através de concurso público em
2004. A maior parte está lotada na Capital, Porto Velho. Não existe uma
interiorização dos profissionais de saúde, em especial os médicos, mesmo
porque, com a municipalização progressiva da Saúde Pública – SUS haverá
uma predominância de médicos do Governo do Estado/SESAU em grandes
cidades, hospitais e unidades de referência.
O sistema de saúde da SESAU em Porto Velho é bastante complexo
e de baixa resolutividade. O descontentamento é geral de todos os clientes
envolvidos: médicos, profissionais de saúde, gerentes, funcionários e principalmente dos pacientes. Há uma imperativa necessidade de mudanças a curto
e médio prazo.
21
Existe uma dificuldade de centralização de dados – desinformação do setor
- devido à falta de um gerenciamento efetivo, investimento na qualidade de serviços, reestruturação física e organizacional.
A diretoria do Hospital de Base Ary Pinheiro e a SESAU não mede
esforços para atender adequadamente a enorme demanda reprimida aos serviços Traumatológicos e Ortopédicos de todo o Estado de Rondônia, Acre e
sul do Amazonas.
As intensas e sucessivas reformas e ampliações deste hospital, o
aumento do quantitativo de leitos hospitalares, do número de leitos de
UTI, Berçário e Maternidade, a oferta de novas salas cirúrgicas, da quimioterapia, a aquisição de equipamentos médico-hospitalares de ultima
geração – topógrafo, hemodinâmica, não surte o efeito desejado, uma vez
que ampliamos as áreas físicas e não dimensionamos a absorção de mãode-obra qualificada.
Inúmeros procedimentos clínicos e cirúrgicos já poderiam ser realizados se nosso hospital aumentasse seu efetivo de trabalhadores de saúde, visto
que, como exemplo, o Centro Cirúrgico possui instaladas dez salas de cirurgias, mas apenas cinco funcionam devido à falta de profissionais médicos, de
enfermagem e de apoio técnico.
Tal carência de trabalhadores em saúde é uma peculiaridade de todos
os serviços da assistência médico-hospitalar de média e alta complexidade
oferecida pela Secretaria de Estado de Saúde em Rondônia.
O último concurso e as últimas contratações emergenciais autorizadas pela Assembléia Legislativa do Estado, para que o Governo de Rondônia possa contratar médicos, ainda não se efetivaram na resolução do
problema. Até a presente data, isso tem contribuído para o desajuste das
Escalas de Plantão dos servidores da área médica, não proporcionando
DR. H.R. JAKOBI
cobertura dos setores críticos como Clínica Ortopédica e Traumatológica,
Ginecologia, Neurologia, Neurocirurgia, entre outras, que está sem médicos suficientes para dar assistência direta aos pacientes na internação, nas
urgências e emergências e nas demais atividades específicas das especialidades médicas hospitalares.
22
Para dar cobertura nas escalas de plantão, nos diferentes setores que
por força da lei exigem o labor dos profissionais médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, teve-se que maximizar a utilização dos
existentes na Secretaria, pagando médicos emergenciais, pagamento salarial igualitário de médicos, funcionários públicos Estaduais e Federais,
pagamento do Adicional pela Prestação de Serviços Extraordinários, pagando horas extras, contratando serviços de empresas terceirizadas de saúde
– clínicas privadas, “mutirões de saúde”, de sorte que a população não sofra
solução de continuidade no atendimento dos serviços essenciais de saúde.
Dr. Sérgio Cortez, diretor geral do Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia, disse em 2004 do papel do INTO na melhoria da remuneração por parte do
SUS, que exemplifica a atual conjuntura da assistência médica rondoniense:
O diagnóstico é que existe uma concentração de especialistas na
Região Sudeste, com falta de procedimentos de alta complexidade nas regiões Norte e Nordeste. Nosso trabalho, tanto do INTO
quanto do Ministério da Saúde e da Sociedade Brasileira de Ortopedia, encontrar alternativas que permitam a eqüidade do atendimento aos pacientes em qualquer região do País.
A falta de acesso aos serviços faz com que os pacientes
entrem em filas, às vezes tendo de esperar quatro ou cinco anos para serem atendidos fora de seu domicílio - TFD.
Um paciente de Rondônia com problema no quadril que
precisa se deslocar para o Rio de Janeiro ou São Paulo
ocupa o equivalente a dez assentos de avião, tornando
o custo financeiro e social desse tratamento muito alto.
E o ortopedista não se interessa em ir para essas regiões
porque, embora haja remuneração melhor, ele não encontra boas condições de trabalho. Por isso o INTO e o
Ministério da Saúde estão lançando o Programa Suporte
em Ortopedia e Traumatologia, que prevê ações para criação de serviços de ortopedia nessas regiões mais carentes. Em 2005, o Ministério da Saúde está investindo mais
R$ 16 milhões para investir em quatro estados da região
Norte visando à compra de equipamentos. Uma equipe
do INTO vai a esses locais para realizar mutirões com os
profissionais locais, levando materiais e equipamentos,
possibilitando sua capacitação e aprimoramento técnico,
dando a estes profissionais condições de realizar os pro-
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
cedimentos que só eram feitos nas regiões Sul e Sudeste
do País.
Somente em 2001 fizemos 750 procedimentos cirúrgicos na
região Norte, tanto no Estado do Acre, quanto em Rondônia,
e em breve estaremos fazendo em Mato Grosso do Sul e Roraima. Em Rondônia atendemos a uma solicitação do Ministério da Saúde para atendimento a pacientes internados nas
emergências que estavam aguardando cirurgias.
Um dos principais problemas para a implan23
tação de ações do SUS no Estado é a dificuldade de organização de uma rede em todo o
seu território. Os municípios têm-se empenhado na elevação da remuneração de profissionais
de saúde, mas muitos ainda permanecem sem atendimento.
Diversos “mutirões” de saúde foram contratados pelo estado e alguns municípios a fim de amenizar o sofrimento
da população que estava desassistida e desprotegida.
Desde 2000 o salário dos médicos rondonienses para uma
carga horária de 40 horas é de R$ 6.000,00 (seis mil reais),
um dos maiores do Brasil.
O Estado até 2002 não possuía Faculdades Médicas e
importavam profissionais e serviços dos grandes centros
brasileiros a peso de ouro sem formar uma rede de serviço
e fixando estes profissionais na região.
Em conseqüência disso, é comum no Estado a presença de
profissionais formados em outros países, situação que envolve
problemas legais para o exercício da profissão no Brasil.
1.3.2.8. Preservação da Saúde
Fator a ser considerado ao tratar dos níveis iniciais de atenção à saúde
é a questão do abastecimento de água. De acordo com a Companhia de Águas
e Esgotos do Estado, houve um crescimento de 29,43% no volu¬me de água
produzida entre 1998 a 2002. Em 2003, a parcela da população urbana atendida chega a 53,3%. Outra informação da CAERD a ser conside¬rada é a
questão do esgoto sanitário. Nesse caso o número é irrisório: pouco mais de
1% da população tem ligação à rede de esgoto.
De modo geral, a população de baixa renda recebe as orientações
preventivas, entre outras fontes, através de Agentes Comunitários de Saúde
e equipes de saúde da família, já que esses profissionais vão aos locais de
DR. H.R. JAKOBI
moradia do cidadão. O anuário estatístico de Saúde 2001, realizado pelo
Mi¬nistério da Saúde, informa que 50 dos 52 Municípios de Rondônia
estão in¬seridos no Programa de Agentes Comunitários de Saúde – PACS.
São 2.215 agentes comunitários levando informações sobre preservação e
promoção da saúde.
24
Outro programa do Ministério com abrangência bastante razoável em
Rondônia é o Programa de Saúde da Família – PSF, que conta com equipes. De
acordo com a GASS/SESAU e o anuário esta¬tístico, estima-se que 25,50%
da população estão cobertas com 113 equipes que incluem médicos, enfermeiros e pessoal de apoio, contra 25,40% da média nacional. Não foram
encontradas, porém, informações sobre a inclusão de cirurgiões dentistas
nas equipes que, segundo o documento, estão atuando nos 41 Municípios
do Estado que aderiram ao programa.
1.3.2.9. Doenças Específicas
A malária, que apresentou mais de 133 mil casos em 1994, diminuiu
para 54.074 casos notificados em 2000 e caiu mais ainda em 2001: 44.004
casos. Rondônia é o terceiro Estado do Norte em números absolutos dessa
doença, atrás do Pará e do Amazonas, que apresentam, respectivamente, 184
mil e 48 mil casos.
A hanseníase - doença infecciosa reconhecida desde os primórdios da
literatura médica - encerra ônus redobrado para os seus portadores. No início
do ano passado, o Brasil apresentava uma prevalência de 4,1 casos por 10.000
habitantes, ou seja, mais de quatro vezes superior à meta estipulada pela
OMS. São pouco mais de 71 mil casos em todo o País. Na Região Amazônica,
a situação é ainda mais preocupante. Segundo os últimos dados consolidados disponíveis, referentes ao ano de 2001, divulgados pela Área Técnica de
Dermatologia Sanitária do Ministério da Saúde, Rondônia é o Estado que
tem a maior prevalência (22,72 casos/10.000 habitantes).
Outra doença que foi motivo de preocupação é a leishmaniose
tegu¬mentar. Esta também apresentou queda, embora de forma menos significativa. Os dados apresentados na época registravam 2.249 casos. Em 2001
foram notificados 1.975 casos.
Em relação ao dengue, a FUNASA – Fundação Nacional de Saúde relata
que o primeiro trimestre de 2003 apresenta uma queda importante em relação
ao número de casos notificados no primeiro semestre de 2002, que notificou
1.480 casos de dengue clássico, e apresentou 791 casos para o mesmo período
de 2003. Trata-se de uma queda de 46,55% em relação ao anterior, melhor
que os resultados da região Norte, que foram de pouco mais de 36%.
O número de trabalhadores mortos em acidentes de trabalho apresenta dados preocupantes. De acordo com o Estudo do Ministério, temos
mais que o dobro de óbitos por essa causa que a média das demais Unidades
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
da Federação. Enquanto no ano de 2000 morreram, em Rondônia, 105,33
tra¬balhadores para cada 100.000 trabalhadores segurados, essa proporção
no MERCOESTE foi, em média, de 43,94.
1.3.2.10. Vigilância epidemiológica
Fundação Nacional de Saúde/Vigilância Saúde é gestor dos sistemas:
Sistema de Informações de Agravos de Notificação – SINAN, Sistema de
Informações sobre Mortalidade – SIM, Sistema de Informações sobre
Nascidos Vivos – SINASC, Avaliação do Programa de Imunizações
25
– API. A notificação de casos deverá ocorrer no ato da constatação
da ocorrência ou confirmação de um caso de notificação compulsória
para os agravos definidos em leis (Leishmaniose, tuberculose, sífilis etc.)
além da notificação periódica, deve ser comunicado imediatamente ao Órgão
de Vigilância Epidemiológica Estadual, e este para o SVS, no ato da constatação da suspeita ou diagnóstico de caso ou surto, através de telefonema,
fax-simile ou e-mail, sem prejuízo do registro das notificações pelos procedimentos rotineiros do SINAN.
É de se destacar que a SESAU/RO, hoje praticamente não tem nenhuma condição de processar os dados que recebe da sua “rede”
de atuação, com esta estruturação proposta para a sua informatização e modernização, estará com seus setores e departamento
habilitados para o gerenciamento do fluxo de dados que recebem
e a sua transformação deles em informações úteis que apoiarão
as suas ações e a dos municípios do estado, promovendo uma
melhor tomada de decisões e consequentemente uma melhoria na
qualidade de vida dos cidadãos. (REFORSUS/2003)
1.3.2.11. Atenção à saúde indígena
A saúde dos Povos Indígenas do Brasil é atendida através de convênios
da FUNASA com ONGs e tem apresentado melhoras significativas na qualidade
de vida de nossos povos. Entretanto, os recursos destinados para isso são pequenos demais. O orçamento aprovado sequer representa a metade do necessário,
comprometendo a qualidade do serviço prestado. O sistema de Distrito Sanitário
Especial Indígena - DSEI em implementação precisa ser melhorado, para valorizar as práticas culturais de curas dos povos indígenas, aliando-o ao sistema de
tratamento dos não-indígenas.
A nova política foi implantada em abril de 2004 com o objetivo de reduzir em
15% o índice de mortalidade infantil e implantar serviços de saúde bucal, de saúde da
mulher, de controle e prevenção de DST/AIDS e de Saúde Mental em todos os distritos. Uma outra meta importante é diminuir em 20% os casos de desnutrição.
DR. H.R. JAKOBI
26
O sistema de telefonia do SIVAM (Telemedicina) já está implantado em tribos indígenas da Amazônia. Reservas Indígenas de áreas remotas da Amazônia já
dispõem de telefones, via satélite, que permite comunicação entre si e com a FUNAI. O SIPAM possui Terminais de Usuários Remotos - TUR conectados à rede de
satélites (VSAT-TUR) com os seguintes equipamentos: telefonefax, computador,
impressora, no-break e IDU. São 56 terminais em Rondônia assim distribuídos: 17
nas aldeias indígenas da FUNAI, oito nas regionais do IBAMA, 04 nas regionais
da Polícia Federal e 23 nas Prefeituras Municipais. Essa rede garante o acesso às
mais remotas regiões de Rondônia.
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
Capítulo dois
A TELEMEDICINA
2.1. Definições
Vejamos algumas definições de telemedicina dadas pelas mais respeitadas associações e grupos de estudo sobre a aplicação dos serviços de saúde à
distância:
27
Telemedicina é a oferta de serviços ligados aos cuidados com a saúde,
nos casos em que a distância é um fator crítico; tais serviços são providos
por profissionais da área da saúde, usando tecnologias de informação e
de comunicação para o intercâmbio de informações válidas para diagnósticos, prevenção e tratamento de doenças e a contínua educação de
prestadores de serviços em saúde, assim como, para fins de pesquisas e
avaliações; tudo no interesse de melhorar a saúde das pessoas e de suas
comunidades. (Organização Mundial de Saúde – OMS, 1977).
Telemedicina é oferta dos serviços de saúde por telecomunicação remota. Inclui consulta interativa e serviços de diagnóstico. (DeCS - Descritores em Ciências da Saúde).
Telemedicina é o exercício da Medicina através da utilização de metodologias interativas de comunicação audiovisual e de dados, com
o objetivo de assistência, educação e pesquisa em Saúde. (Conselho
Federal de Medicina - RESOLUÇÃO CFM n. 1.643/2002).
Telemedicina é o uso de informação médica veiculada de um local
para outro por meio de comunicação eletrônica, visando à saúde
e educação dos pacientes e do profissional médico, para assim
melhorar a assistência de saúde. (ATA - American Telemedicine
Association).
A Telemedicina não é simplesmente tecnologia e novos equipamentos. Ela é um processo sucessivo de exploração que requer
mudanças organizacionais nos serviços de saúde. (Richard Wootton, Diretor do Institute of Telemedicine e Telecare, Queen’s University, Belfast, UK).
Telemedicina é o uso de informação eletrônica e outras tecnologias de comunicação para proporcionar e dar suporte à saúde
quando à distância separa os participantes do processo. (Current
Medical Diagnosed & Treatment, 2000).
Telemedicina é transferência de dados médicos eletrônicos (i.e.
DR. H.R. JAKOBI
imagens de alta resolução, sons, vídeo ao vivo, e registros do paciente) de um local a outro. Esta transferência de dados médicos
pode utilizar uma variedade de tecnologias de telecomunicações,
incluindo, mas não limitado por: linhas telefônicas, ISDN, T-1,
ATM, Internet, Intranets, e satélites. Telemedicina é utilizada por
fornecedores da saúde em um crescente número de especialidades
médicas, incluindo, mas não limitada a: dermatologia, oncologia,
radiologia, cirurgia, cardiologia, psiquiatria e cuidado de saúde
em casa. (Telemedicine Information Exchange – TIE).
28
A integração das tecnologias de telecomunicações, tecnologias de informação, tecnologias da relação homem-máquina, e tecnologias do
cuidado médico com a finalidade de realçar o cuidado à saúde no vôo
espacial. (National Air and Space Agency - NASA).
Telesaúde Telemedicina são definidos amplamente como o uso das tecnologias de telecomunicações e de informação para fornecer serviços,
treinamento e informação de saúde aos provedores de cuidados de saúde
e clientes. A essência de TS/TM é a prestação de serviços e da informação
aos indivíduos em suas próprias comunidades em vez do movimento dos
povos aos centros de saúde especializada. Então, TS/TM estão emergindo
como ferramentas novas significativas para sobrepor as barreiras culturais, socioeconômicas, e geográficas aos serviços e à informação em
saúde em servir comunidades urbanas e rurais. Os benefícios incluem
o acesso local ao cuidado do especialista, um serviço preliminar de assistência diferenciado, e o aumento da disponibilidade de recursos médicos de instrução e da informação da saúde dentro de serviços comunitários médicos. (California Telehealth & Telemedicine Center - CTTC).
Telemedicina é o uso de telecomunicações para o diagnóstico e cuidado
médico do paciente. Envolve o uso da tecnologia das telecomunicações como
um meio para a provisão de serviços médicos aos locais que estão a distância
do fornecedor. O conceito abrange tudo desde o uso do serviço de telefone
padrão, transmissão em banda larga de sinais digitados conjuntamente com
computadores, sistema de fibra ótica, satélites, e o outro sofisticado equipamento periférico e software. (por Kristine Scannell, Douglas A. Perednia,
Henry M. Kissman. National Library of Medicine – NLM).
A convergência da tecnologia de informação e das telecomunicações, incluindo a tecnologia da Internet, emerge como uma ferramenta chave no aumento da eficiência e eficácia dos sistemas da
saúde mundiais. Como parte de suas origens está a pesquisa médica para aplicações das forças armadas e do espaço, a Telemedicina
esperou poder ser possível ligar a pratica médica com os pacientes
nas mais distantes localidades - disponibilizando clínicos com novas ferramentas valiosas para a monitoração remota, diagnóstico
e intervenção. (Technology Forecast from Medical Device Link, at
http://www.devicelink.com/mddi/archive).
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
2.1.1. Outras definições complementares:
2.1.1.1. Telemedicina: “Hospital sem paredes”
Telemedicina basicamente significa medicina à distância, a aplicação da
arte médica sem necessidade da proximidade física. Em outras palavras Telemedicina é uma técnica e não uma tecnologia como muitos pensam.
Telemedicina é um termo genérico para muitas aplicações separadas
relacionadas à arte médica, incluindo diagnóstico, clínica, tratamento e
educação sobre saúde, apesar de serem ministrados à distância. Juntamente com suporte de enfermagem e suporte comunitário a um paciente
à distância, por exemplo, quando a equipe de médicos e a enfermagem
estão situadas em outro lugar que o paciente.
29
Telemedicina tampouco é uma nova disciplina clínica. Seu uso é aplicado
a qualquer aspecto da prática médica. Como veremos, requer um treinamento,
prática e pautas de comunicação diferentes.
Telemedicina é, em definitivo, tanto uma ferramenta como um procedimento. É uma Ferramenta, pois seu desenvolvimento depende do avanço tecnológico e nos permite realizar atos médicos, pois também é uma nova maneira
de desenvolver meios diagnósticos e terapêuticos, de enfocar a relação médicopaciente, e de levar em frente uma eficiente e racional utilização dos recursos.
A definição de Telemedicina é simplesmente a aplicação da arte médica à distância sem que haja contato físico direto para criação, manutenção ou
complementação da relação médico-paciente, utilizando para tanto um meio de
comunicação entre os pontos interessados. Essa é uma definição extremamente
abrangente que começa relacionando a arte médica que envolve contato com o
paciente, diagnóstico, tratamento, ou até intervenção cirúrgica por intermédio
de qualquer meio de comunicação que possa unir dois ou mais pontos distantes, desde cartas escritas até prontuários eletrônicos de pacientes interligados por
rede wireless (sem fio). Ao contrário do que se possa pensar - que a relação
médico-paciente não possa ser estabelecida de uma maneira satisfatória devido à
distância entre as duas partes, para um paciente é muito importante poder contar
sempre com a opinião, aconselhamento ou intervenção de médicos escolhidos
por ele, por exemplo, durante uma viagem.
A Telemedicina, entretanto, é bastante ampla, caracterizando-se pela convergência dos avanços tecnológicos de inúmeros campos, principalmente dos
setores de informática em saúde e de telecomunicações. Modernamente, é a
utilização de sistemas mediados por computador e a ampla infra-estrutura disponibilizada pelas empresas de telecomunicação. Essa infra-estrutura tem viabilizado a Telemedicina, tornando os serviços de saúde acessíveis a uma quantidade
cada vez maior de pessoas, especialmente com o uso da Internet.
DR. H.R. JAKOBI
2.1.1.2. O que é informática em saúde?
Informática Médica ou Informática em Saúde (Medical Informatics) é definida
por Blois e Shortliffe (1990) como “um campo de rápido desenvolvimento científico
que lida com armazenamento, recuperação e uso da informação, dados e conhecimento biomédico para a resolução de problemas e tomada de decisão”.
Outra definição:
30
A Saúde é uma das áreas onde há maior necessidade de informação para a tomada de decisões. A Informática Médica é o
campo científico que lida com recursos, dispositivos e métodos para aperfeiçoar o armazenamento, recuperação e gerenciamento de informações biomédicas. O crescimento da Informática Médica como uma disciplina deve-se, em grande parte:
aos avanços nas tecnologias de computação e comunicação,
à crescente convicção de que o conhecimento médico e as informações sobre os pacientes são ingerenciáveis por métodos
tradicionais baseados em papel, e devido à certeza de que os
processos de acesso ao conhecimento e tomada de decisão desempenham papel central na Medicina moderna.
(http://www.thenewmedicine.med.br/sobre.htm)
Informática Aplicada à Saúde atua no auxílio ao diagnóstico com sistemas e softwares de gerenciamento e distribuição de dados médicos, para ensino e pesquisa, bioinformática (biologia molecular), telemedicina com redes
de computadores médicos conectados por meios de telecomunicação e a utilização intensa da Web.
2.1.2. Áreas de Atuação
A informática na área de saúde é utilizada em: Sistemas de Informação
em Saúde, Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP), Telemedicina, Sistemas de
Apoio à Decisão, Processamento de sinais biológicos, Processamento de Imagens Médicas, Internet em Saúde, Padronização da Informação em Saúde.
A Telemedicina é uma incrível ferramenta para aplicação na área de
saúde, apresentando um grande potencial tecnológico. Seus proponentes acreditam que essa técnica possa melhorar os serviços de saúde assim como os
computadores o fizeram para os escritórios durante a revolução da Era da
Informação. Com a diversificação da utilização da Telemedicina, certamente
aumentará o acesso à saúde e permitirá uma significativa descentralização dos
trabalhos que, previamente, teriam sido feitos por centros de saúde primários,
os quais podem ser realizados na comunidade; trabalhos, antes de responsabilidade de serviços de saúde secundários, podem ser realizados nos centros
primários. Isso pode ameaçar, com efeito negativo, os hospitais, principal-
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
mente os de atendimento pouco especializado. Entretanto, a telemedicina é
um excelente meio para o especialista, antes atrelado a um hospital terciário
ou até, em alguns casos, quartenário, permitindo que suas habilidades de especialista possam ser exportadas para uma maior audiência.
2.1.2.1. Telessaúde
A Telessaúde é orientada a toda a promoção e prevenção de
saúde e a Telemedicina é orientada aos aspectos clínicos e terapêuticos médicos, odontológicos, etc. A Telesaúde atua facilitando a troca
de informações médicas entre pacientes distantes. Telesaúde é justamente a troca de informações sobre o paciente através de processos
digitais a distância, fazendo-se o uso de sistemas de telecomunicações.
31
2.1.2.2. Telemática
A Telemática (Telematics Health) em Saúde é a Telecomunicação em
Massa associada à Informática em Saúde. A Telemática (telecomunicação +
informática) em saúde é a utilização dos serviços de saúde à distância para
promover a saúde global, educar e controlar doenças.
Saúde Telemática Healt Telematics é um termo composto para
atividades, serviços e sistemas relacionados à Saúde disponibilizados a distância por meio das tecnologias de informação e de
comunicações, para finalidades de promoção da saúde, do controle de doenças e da assistência global da saúde, como também a
instrução, a gerência e a pesquisa em saúde. Health-for-all policy
for the twenty-first century: “Health Telematics”. OMS, 1997
2.1.2.3. Cibermedicina
A Cibermedicina é a medicina no “ciberespaço”, a aplicação
da internet e as redes de comunicação global da Medicina e da Saúde Pública. Desta maneira, e de um modo grosseiro, pode-se associar os conceitos:
Telemedicina é a assistência médica: diagnóstico, terapêutica, prevenção, e
Cibermedicina é o acesso à informação médica, por um profissional ou pela
população geral (e-saúde).
2.1.2.4. E-saúde
E-saúde é um conceito assimilado da cibermedicina. Utiliza-se para
referir o acesso à informação médica por parte dos pacientes.
DR. H.R. JAKOBI
32
Figura 01: Cibermedicina e Telemedicina.
Fonte: http://gm.upv.es/tele/uno.htm
2.1.2.5. Termos Relacionados a Telemedicina
Veja alguns termos relacionados a Telemedicina: Telecare ou Teleassistência,
Teleconsulta, Telemonitorização, Consulta Remota, Telediagnóstico, Teletratamento,
Homecare, Tratamento Pacientes em Tempo Real, Telehigiene, Telepatologia, Teleradiologia, Telemicroscopia, Telepsiaquiatria, Teletermografia, Teleeletrocardiografia, Telenuclear, Teledermatologia, Teleoperação ou Telecirurgia ou Cirurgia Virtual,
Telerobótica, Teletransmissão, Telepresença, Teleconferência, Audioconferência, Videoconferência, Computer Communication Networks, Ensino à Distância (EAD), Programa Regional Médico, Realidade Virtual, Computador de Alta Performance - High
Performance Computing, High Performance Communications, Relação Médico-Paciente - Physician-Patient Relations, Prática Profissional - Professional Practice,
Solução Problema - Problem Solving etc.
2.2. História da Telemedicina
A Telemedicina sempre se desenvolveu à medida que a tecnologia se desenvolvia juntamente com o aperfeiçoamento dos meios de comunicação. Inicialmente se utilizavam os meios analógicos, mas estes foram suplantados progressivamente por técnicas de comunicação mais modernas através de meios digitais,
sendo isso apenas possível após o desenvolvimento dos transistores.
O primeiro relato conhecido de telemedicina ocorreu na Europa durante
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
as grandes pragas que assolavam o continente, na Idade Média, em que, por
causa dos riscos de contaminação, um médico se posicionou na beira de um
rio enquanto um agente comunitário se posicionava na outra margem do rio, e,
comunicando-se através da voz, o agente descrevia ao médico os sintomas e a
evolução da doença que assolava a cidade.
2.2.1. Carta
Este provavelmente foi o primeiro meio de comunicação utilizando a escrita para prática da medicina à longas distâncias, sendo
33
realizado principalmente entre os próprios médicos para troca de experiências e relatos de casos assim como informações e notícias sobre
epidemias, sendo que a sua origem remonta na própria origem do papel
no Egito antigo, onde já seriam escritos com hieróglifos os processos de mumificação.
2.2.2. Telégrafo
Telegrafia - sinais através de fios - começaram nos meados do século
XIX e eram usados para medicina à distância. Por exemplo, um laudo de
Raios X pode ser transmitido através de telégrafos. Em um famoso episódio,
o telégrafo foi utilizado para instruir um carteiro em como fazer uma incisão
perineal e, subseqüentemente, uma colecistomia suprapúbica em um paciente
com sério trauma pélvico, localizado em região de difícil acesso ao noroeste
da Austrália.
2.2.3. Telefone
O telefone tem sido usado como meio de comunicação de voz no trabalho médico desde a sua invenção no final do século XIX e ainda é largamente
utilizado para esse propósito nos dias de hoje. Outras utilizações do telefone
comum é a criação de redes baseadas em linhas telefônicas para transmissão
de dados como o Eletrocardiograma (ECG) utilizando um modem de computador e/ou uma máquina de fax, esta já foi usada em casos de emergência
na zona rural. Atualmente as informações médicas são largamente utilizadas
utilizando para tanto as redes de comunicação global como a Internet.
2.2.4. Rádio
Comunicação através de rádio foi possível em meados do final do século XIX, primeiramente através do código Morse e posteriormente através da
voz. Durante a 2ª Guerra Mundial, nos anos de 1946, o rádio foi utilizado para
conectar médicos em estações costeiras ou frente de batalhas, com hospitais
de retaguarda ou navios em busca de apoio e informações logísticas.
DR. H.R. JAKOBI
2.2.5. Televisão e Monitores
São sistemas de circuito fechado. Foram usados em 1950 em consultas
entre especialistas e pacientes no Instituto de Psiquiatria em Nebraska. Também foi usado para avaliação médica de viajantes no aeroporto Internacional
de Boston pelos Médicos situados no hospital da cidade. Posteriormente veio
o desenvolvimento de tecnologias de videoconferência. Atualmente, com a
queda dos custos e a popularização, muitos dos equipamentos de comunicação são baseados atualmente em Personal Computers.
34
2.2.6. Computadores
Foi nos anos pós-segunda guerra mundial que, com a incorporação das novas tecnologias então desenvolvidas, o projeto computador tornou-se realidade. Surgiu a Primeira Geração de computadores, marcada pelos
grandes e dispendiosos equipamentos com dezenas de milhares de válvulas,
grande consumo de energia e problemas com o superaquecimento. Esses equipamentos trabalhavam por um curto período de tempo e acarretavam grandes
problemas de manutenção. Mesmo assim já demonstrava a eficiência do computador em facilitar o trabalho humano. A Segunda Geração de computadores surgiu na década de 50 com o advento dos transistores. Aumentaram a
capacidade de processamento de memória e seu armazenamento. Eram muito
menores, consumiam menos corrente elétrica e duravam muitos anos. A Terceira Geração: A NASA (Agência Espacial Norte-Americana) gastou bilhões
de dólares com seu programa espacial, contratou empresas fabricantes de
transistores para que realizassem uma miniaturização ainda maior do componente. Foram então criados os primeiros CIRCUITOS INTEGRADOS, também
chamados de CHIPS. À Quarta Geração pertencem os equipamentos da atualidade. São equipamentos que utilizam circuitos integrados V.L.S.I. (Grande
Escala de Integração de Componentes). São os microcomputadores que, com
seu baixo custo e reduzido tamanho, foram responsáveis pela popularização.
2.2.7. Aeroespacial
A Telemedicina teve início durante a corrida espacial, na década de
60. As primeiras missões espaciais realizadas nos Estados Unidos durante o
período 1960-1964, período em que a Missão Mercury foi dominante, quando
as funções vitais de astronautas, em órbita no espaço, eram monitoradas, na
terra, por médicos da NASA. Com as viagens espaciais foi necessário criar
mecanismos de atendimento à distância. Assim, as experiências no campo
das transmissões de imagens em vídeo e sons para fins médicos já ocorrem
desde missões espaciais americanas e soviéticas. Estas aplicações demonstraram que a telemedicina podia ser empregada no campo da saúde, o que já
começa a ocorrer no setor civil, na década de setenta. Com o desenvolvimento
tecnológico, chegou à Europa e Japão. Em alguns países, como a Itália e a
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
Inglaterra, a transmissão de dados para diagnósticos já existe desde a década
de 70, transformando-se hoje em redes sofisticadas, interligando pequenas
localidades a grandes centros de estudos de universidades. Apesar de tudo, as
possibilidades da telemedicina não despertaram muito interesse, até que em
1990 sua repercussão aumentou significativamente, quando o uso das novas
tecnologias tornou-se economicamente mais acessível, sendo empregada na
maioria dos países e regiões do mundo.
2.2.8. Internet
35
A Internet foi idealizada na década de 60, na época da Guerra Fria,
para troca de informações militares. Desenvolveu-se academicamente,
a partir de 1975. Um sistema próprio e semelhante passa a ser utilizado
também pela comunidade acadêmica, então com característica de rede mundial.
Começam as interligações internacionais. Mas a rede não passa de 200 computadores. Todavia, entra num crescendo incrível, tal a sua fantástica utilidade
cultural. No período de 1980 a 1990 com o maior aperfeiçoamento tecnológico,
principalmente, com o surgimento da World Wide Web (WWW) em 1991, que
introduziu a multimídia, permitindo a transmissão de imagens, de som e de vídeo,
e não só os textos escritos, a que estava até então limitada. A partir de 1994,
a Internet vai além de ser apenas uma rede para a circulação de informações,
passando a ser aplicada também como meio de comercialização e serviços. Em
1997, a Internet somava uns 60 milhões de usuários e, em 2000, em torno de 300
milhões com ampla aplicação na Telemedicina.
2.2.9. Comunicação Sem-Fio (Wireless)
O desenvolvimento dos telefones celulares e pesquisas atuais sobre
transmissão de vídeo de imagens de ambulâncias assim como um eletrocardiograma de emergência através da telefonia celular. Comunicação sem-fio
inclui também o uso de satélites de comunicação, sendo que as primeiras
implementações de Telemedicina no terceiro mundo é utilizando a Internet
via sistema de satélites de baixo custo.
2.3. Política Mundial
A Organização Mundial de Saúde define a Política Mundial “SAÚDEPARA-TODOS” no Século XXI: “Saúde Telemática” na Sessão de 21 de janeiro de 1998, a qual descrevemos na íntegra:
“SAÚDE-PARA-TODOS” no Século XXI: “Saúde Telemática”
1. No ponto inicial do novo milênio a comunidade sanitária
mundial enfrenta desafios e oportunidades excepcionais em um
DR. H.R. JAKOBI
36
mundo de rápidas mudanças, com “double burden” de novas e
velhas doenças incidindo mais em países em desenvolvimento.
Os recentes avanços na tecnologia de informação e de comunicação podem oferecer consideráveis e práticas oportunidades
para a melhoria da saúde global. Na Conferência da OMS (WHO)
realizada em dezembro de 1997 discutiram o tema “Telemedicina” com relação ao desenvolvimento da Política Mundial de
“SAÚDE-PARA-TODOS” para o Século XXI, para analisar como
a “Telemática” poderia contribuir para a instrução, promoção e
atendimento de saúde, no contexto da “SAÚDE-PARA-TODOS”
tendo em vista a rápida evolução e aplicação crescente de tal tecnologia no atendimento à saúde.
2. A “Telemática” pode aumentar o acesso ao cuidado médico e de
saúde. O papel de tal tecnologia foi reconhecido na Declaração de
Alma - Ata de 1978, que indica que “o cuidado de saúde primário é
essencial cuidado baseado na prática, social e cientificamente sadia e
aceitável de métodos e tecnologia, tornando-a universalmente acessível... com um custo que a comunidade e o país possam manter”.
No desenvolvimento global da Política da “SAÚDE-PARA-TODOS” a
OMS deu a atenção explícita à tecnologia em saúde.
3. A Conferência reconheceu que os avanços no cuidado à saúde é
uma exigência básica para o desenvolvimento social, econômico
e humano da “Saúde Telemática” e pode, permitindo o acesso
à nova informação e conceitos, estimular o crescimento e o desenvolvimento nas comunidades que se esforçam para escapar
da pobreza. Escolas, clínicas e bibliotecas da comunidade, como
pontos importantes para a troca e a disseminação de informação
em saúde, podem ser usados para tais finalidades.
4. Na avaliação e promoção da nova tecnologia para a saúde, a nova
“agenda de política de pesquisa” considera explicitamente esse potencial para contribuir à vida e à saúde, para promover a eqüidade e
respeitar a privacidade e a autonomia, e para focar os determinantes
da saúde. Uma visão ampla é necessária no que diz respeito à transferência da tecnologia, como seus benefícios e as aplicações que não
são imediatamente compreendidos e realizados.
5. A tecnologia de informação e de comunicações evolui rapidamente. Os custos estão caindo. A Internet continua em crescimento exponencial. Muitos países reconhecem agora a importância
de telecomunicações para o desenvolvimento social e econômico.
Conseqüentemente, os novos investimentos significativos estão
sendo feitos nas telecomunicações para estender e melhorar as redes em muitos países. Alfândegas e outras barreiras legais elevam
as tarifas restringindo os benefícios oferecidos por tal tecnologia
em muitos países tornando-se inviável sua aplicação. Entretanto,
a OMS concluiu recentemente dois acordos para a flexibilização
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
significativa do ambiente legal baixando os custos do equipamento e dos serviços: signatários ao Acordo da Tecnologia de Informação (ITA), concluído em 1996, concordaram reduzir as obrigações alfandegárias em uma larga escala desses produtos nessa
década, incluindo aqueles usados pela “Saúde Telemática”.
6. Embora a OMS se tenha envolvido em grande escala de iniciativas relacionadas ao problema, não preparou ainda uma política
que deve orientar a integração da “Saúde Telemática” na
Política da Organização para a “SAÚDE-PARA-TODOS”,
em especial no fortalecimento de sistemas internacionais
de saúde.
37
7. Em vista das tendências da saúde, dos potenciais benefícios e perigos da tecnologia avançada de informação e de
comunicações, a OMS considera a imperiosa necessidade para desenvolver tal política.
8. A Conferência mencionada no parágrafo 1 submeteu um
relatório que oferece uma definição de “Saúde Telemática”,
Telemática na pesquisa da saúde e nos serviços de gestão em
saúde, nas aplicações específicas para a “Telemedicina”, e “Teleducação em Saúde”. Os aspectos cruciais são apresentados em
uma seção especial do relatório, incluindo Ética e Direito do
acesso às edições da informação, as legais e de política, técnicas
e fatores administrativos, sustentabilidade, e fatores humanos e
culturais. Relata esboços dos elementos estratégicos da política
proposta como uma “janela de oportunidade”, com atenção particular às necessidades e às capacidades de desenvolver países;
os elementos incluem a consciência e a promoção, capacidade
edificadora, padrões, regulamento, qualidade do serviço, análise
do custo beneficio, “parcerias”, financiamento e avaliação.
9. As conclusões e as recomendações da Conferência tratam
primeiramente do uso apropriado da “Saúde Telemática” na
política e na estratégia globais para a “SAÚDE-PARA-TODOS”,
e esboça finalidades principais da saúde pública, incluindo a sobrevivência global a doenças e perigos de saúde, construindo nos
meios novos e existentes e na colaboração institucional. Finalmente, o relatório recomenda ao diretor-geral estabelecer um comitê consultivo da “Saúde Telemática” e uma força-tarefa interna
no desenvolvimento de uma rede da OMS existente centrando-se
nas “aplicações apropriadas da saúde telemática” para seu desenvolvimento com políticas relacionadas e programas consistentes
na política global da “SAÚDE-PARA-TODOS”.
A Telemedicina já está incluída na Política Mundial de Saúde da ONU e
da OMS através da “SAÚDE-PARA-TODOS”. No Brasil o Ministério da Saúde,
DR. H.R. JAKOBI
através da Secretaria de Ciências, Tecnologia e Insumos Estratégicos – DECIT,
desenvolve ações e políticas na Avaliação de Tecnologias em Saúde incluindo
a informatização de sistemas de saúde e também Telemedicina.
É fato que há necessidade de se firmar um Termo de Compromisso
Federal, Estadual e Municipal estabelecendo Política Nacional que unifique a
aplicação da Telemedicina como ferramenta fundamental na universalização
do atendimento médico nacional.
38
2.4. A Internet Médica
O grande potencial revolucionário na Internet repousa em três pontos
importantes: sua interatividade, sua conectividade global, e sua independência
da localização geográfica. Como tal poder-se-ia pensar na Internet como uma espécie de computador gigantesco e de alcance mundial, com capacidade de armazenamento ilimitada, que podemos usar em qualquer lugar, a qualquer hora. Não
importa realmente, por exemplo, se dois médicos que estão consultando um paciente na rede, enviando e recebendo radiografias ou ECGs, e conversando entre si
através de canais de voz, estão localizados em salas ao lado do mesmo prédio ou
a 20.000 km de distância. A interação da sala de aula, a conversa telefônica, a TV
interativa, a videoconferência e a conversação entre duas pessoas quaisquer são
agora possíveis via Internet. Na área da saúde, estas novas ferramentas ainda são
pouco utilizadas, mas detêm um potencial enorme e ainda não completamente
conhecido para novas aplicações.
A Internet é o exemplo mais recente e mais conhecido dessa evolução.
Podemos encontrar hoje na Internet informações sobre praticamente todos os
temas em medicina e saúde. Quando um médico quiser consultar qualquer livro
ou revista de sua especialidade, não será mais preciso virar páginas: ele certamente existirá em algum formato eletrônico. Se o livro estiver na Internet,
ele sequer precisará carregar consigo uma cópia: em qualquer lugar do mundo
bastará um computador ligado à rede para poder consultá-lo. Em um computador do tamanho de um caderno caberá uma biblioteca inteira: mais de mil livros
completos, com acesso instantâneo.
Como conseqüência de tudo isso, a Informática tornou-se essencial para a
atividade do médico. Ele precisa dominar essas tecnologias desde cedo, de modo
a torná-las úteis para sua profissão. O objetivo deste capítulo é dar noções introdutórias para aqueles que desejam penetrar no mundo das tecnologias digitais,
da Informática e das telecomunicações a serviço da medicina.
A Internet tem tantos recursos de informação e interação, é tão fácil e
barata de usar, e introduz tantas mudanças importantes na educação, pesquisa e
assistência em medicina, que passou a ser indispensável para o médico moderno
aprender a usá-la em seu dia-a-dia. Para se procurar mais informações detalhadas sobre recursos disponíveis em saúde, o leitor deve dirigir-se à bibliografia,
assim como aos catálogos eletrônicos disponíveis na própria Internet.
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
Existem diversos projetos interessantes na Internet que procuram estabelecer uma espécie de “comunidade médica virtual”, ou seja, uma estrutura comum
através da qual pessoas podem interagir à distância, colocar e usar informações,
estabelecer formas de diálogo, etc.
Finalmente, todo o potencial interativo da Internet e da WWW está
começando a ser utilizado para aplicações mais avançadas, tais como apoio à
decisão médica, telemedicina, aplicações no ensino a distância, realidade
virtual e outras.
2.4.1. Utilidades da Internet
39
2.4.1.1. Visitar Sites (HomePages)
São milhares de páginas de computadores médicos interligados pelo
mundo. Encontramos qualquer assunto da Arte e Ciência Medica. Ex.: www.
jakobi.com.br, entre outros milhares.
2.4.1.2. Correio Eletrônico (e-mail)
O endereço da lista de discussão MEDSAUDE da Unicamp é [email protected]. As pessoas podem assinar essa lista, enviando seus
endereços de e-mail para [email protected] e informando
no corpo da mensagem a frase SUBSCRIBE medsaude-l Nome_da_pessoa;
[email protected], ou onde @ = arroba, enter-net. = Provedor de
serviço, com. = comercial, br. = Brasil. Para personalizar e-mail, utilizam-se
os programas IncrediMail ou LiveMail.
2.4.1.3. Newsgroup (Grupos de discussão)
A Internet possui milhares de grupos de discussão destinados às pessoas com interesses específicos – Telemedicina, Medicina. Ao enviarmos uma
mensagem para o endereço do grupo ela é lida por todos os seus participantes
automaticamente. Há necessidade de se cadastrar no grupo. No caso de Grupos Médicos existe um Moderador – pessoa responsável pela administração
da lista de contatos do grupo, por exemplo: [email protected], [email protected].
2.4.1.4. Teleconferências
Com o uso de câmeras de vídeo simples e baratas, podem-se fazer
contatos com o mundo: falar, ver e trocar programas, até realizar cirurgias
complicadas por robôs – Telemedicina. Isso tudo a baixo custo ou gratuito.
DR. H.R. JAKOBI
Para participar, é preciso ter o software: o NetMeeting, da Microsoft, e o
CU-SeeMe, e também um microfone com placa de som (multimídia) ou uma
câmara de vídeo, do tipo WebCam.
2.4.1.5. E-phones
Fazer ligações interurbanas ou locais através da WEB ao custo de ligações locais ou grátis. Muito útil para áudioconferências médicas.
40
2.4.1.6. Pesquisa/Busca na WEB
Existem alguns endereços especializados em buscar estas páginas na
WEB, catalogadas por assuntos como: www.google.com.br, www.cade.com.
br, www.yahoo.com.br, www.achei.com.br, www.altavista.com etc...
2.4.1.7. Bibliografia na WWW
O acesso rápido e atualizado à informação científica é de fundamental
importância para a Medicina, ao enorme volume acumulado de saber. Por
isso, é muito importante dispor de boas bases de referências que apresentem
critérios de seleção de qualidade, como o famoso MEDLINE, que revolucionou
e popularizou o acesso à literatura médica, com muitas vantagens: a base de
dados on-line está sempre atualizada com as últimas referências, todos os
anos estão acumulados em um único arquivo e atualmente seu uso é gratuito
através da Internet em vários serviços, como o PubMed da National Library
of Medicine. A pesquisa bibliográfica pelo MEDLINE é muito simples. Basta
apontar o seu programa para o endereço do Pub Med e preencher os campos
com as palavras-chave desejadas. O computador da NLM responde depois
de poucos segundos, com uma lista de todos os trabalhos que satisfazem o
critério de busca. Clicando sobre essas referências, tem-se acesso aos resumos
(abstracts) dos trabalhos, e, em alguns serviços pode-se encomendar uma
fotocópia do artigo, pagando-se com cartão de crédito internacional. No Brasil, o representante oficial do MEDLINE é o Centro de Informações em Saúde
para a América Latina e Caribe (BIREME), que tem um serviço próprio (pago)
de acesso via Internet, no qual também se podem solicitar separatas, por um
preço não tão caro quanto os serviços internacionais. Aliás, como muitas
revistas médicas também estão sendo colocadas na Internet, no futuro será
cada vez mais fácil localizar os artigos pesquisados através da rede. O MEDLINE ainda não inclui links para todos os artigos completos on-line, mas com
o avanço da tecnologia falta pouco para isso. Enquanto isso não acontece,
para facilitar a vida do médico que quer manter-se atualizado, existem sites
de notícias médicas, e até de “clubes” (journal clubs), onde são resenhadas as
principais publicações, principalmente quanto à seletividade e qualidade da
informação. Dois bons exemplos são o WebMedLit, que resume os trabalhos
publicados em mais de 20 das mais importantes revistas médicas internacionais, e o International Medical News.
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
2.4.1.8. E-book
O livro e revistas eletrônicos. Há diversas livrarias distribuindo livros eletrônicos através da Internet, alguns gratuitos, outros pagos a preços módicos,
que são baixados para o seu computador por download de programas FTP (File
Transfer Protocol); normalmente os arquivos estão comprimidos (zipados – zip).
Utilizo os programas Adobe Acrobat Reader e do GOZilla. Existem alguns índices
como o WWW Virtual Library, e o MedWeb Plus Electronic Journals, este
é o que se considera o mais completo índice de revistas eletrônicas em
medicina e saúde, divididas por especialidade. Também existem vários
41
projetos interessantes de publicação eletrônica no mundo, tais como o
HighWire Press, o Grupo e-pub, do Núcleo de Informática Biomédica
da UNICAMP, e o projeto SciElo, da BIREME e FAPESP, com dezenas de
revistas médicas disponíveis, muitas delas gratuitamente. Existem também
“bibliotecas digitais”, como o MDConsult, MedScape, BioMedNet, Emedicine, Bibliomed, ConnectMed e MedCenter (estes três no Brasil) e outros, que fornecem o
texto completo de um número muito grande de livros e revistas médicas, gratuitamente ou através de uma modesta assinatura mensal.
2.4.1.9. Videos e Áudios Digitais
Um vídeo digital é uma cópia de uma fita de vídeo comum, convertida
para os bits e bytes da linguagem do computador. Desse modo, pode ser armazenado em um disco magnético, CD-ROM, ou para transmissão pela Internet. A
disponibilização via Internet é a que têm maior potencial revolucionário, através
das videotecas digitais, que se tornaram viáveis apenas muito recentemente, por
meio de uma invenção genial: as correntes de vídeo, ou vídeos de exibição contínua (streaming video). Eles funcionam de uma forma muito simples: à medida
que são transmitidos pela Internet para o seu computador, um software especial
já vai visualizando-o na tela. O truque do streaming video é conseguir uma velocidade de transmissão pela internet tão rápida, que permita ao usuário assistir
ao vídeo à velocidade normal de 30 quadros por segundo, sem interrupções ou
falhas; mesmo se a conexão for via modem de 28 kbps apenas.
2.4.1.10 Internet – guia para profissionais de saúde
2.4.1.10.1. Recursos na Web para profissional de Saúde
Acredita-se que as páginas web cubram hoje todo e qualquer domínio
do conhecimento. Na área de saúde, elas já são muitas. Tendo em vista seu
conteúdo, os sites podem ser classificados em sociedades; jornais; recursos
educacionais; departamentos acadêmicos; hospitais; clínicas e consultórios;
orientados ao paciente; corporativos e indexadores de sites (Rothschild, 1998).
DR. H.R. JAKOBI
Embora a maioria dos sites existentes pertença a uma destas categorias, superposições são comuns.
Os Recursos educacionais, em particular, estão no Portal Periódicos
CAPES (http://www.periodicos.capes.gov.br). Este endereço oferece acesso
aos textos completos de artigos de importantes revistas nacionais e internacionais em todas as áreas de saúde.
42
2.4.1.10.2. Sociedades
As grandes sociedades médicas brasileiras já estão em sua maioria
representadas na web. Embora seus conteúdos sejam variados, contempla
em geral calendário de eventos, lista de membros, resumos e avisos gerais,
podendo até oferecer serviços como webmail e fóruns on-line sobre temas de
interesse da especialidade. Lembramos também aos leitores os sites do Conselho de Medicina (http://www.cfm.org.br) e da Associação Médica Brasileira
(http://amb.connectmed.com.br).
2.4.1.10.3. Jornais
Informações sobre corpo editorial, resumos e/ou artigos completos, informações
para autores e assinantes. As grandes editoras médicas apostaram na web e a utilizam
com diferentes propósitos: desde estimular a assinatura da revista impressa – na web, em
geral oferecem livremente apenas os resumos – até agilizar a submissão eletrônica
dos artigos a serem publicados. Outra vantagem importante é que a atualização do
exemplar on line pode anteceder em semanas o seu correspondente em papel quando
se consideram assinantes distantes dos grandes centros.
Os sites de revistas médicas oferecem ainda a possibilidade de uma
busca por palavra-chave dentro do acervo da própria revista. Este recurso
tem utilidade prática tanto para quem assina a revista eletrônica quanto para
aquele que já possui a coleção em papel e deseja realizar um levantamento
bibliográfico dentro do material que já possui impresso.
Exemplos desta categoria no Brasil seriam os Arquivos Brasileiros de
Endocrinologia & Metabologia (http://www.sbem.org.br/arquivos_brasileiros/
arquivos.htm) e Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (http://www.cbc.
org.br/revistas.php3).
Jornais médicos internacionais e respectivos sites:
The New England Journal of Medicine http://content.nejm.org
The Lancet
http://www.lancet.com
Circulation
http://circ.ahajournals.org
Current Opinion in Cardiology http://www.co-cardiology.com
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
Annals of Internal Medicine
http://www.annals.org
British Medical Journal
http://www.bmj.com
Neurology
http://www.neurology.org
2.4.1.10.4. Recursos educacionais
O Americano MDConsult (www.mdconsult.com) é líder em conteúdos de qualidade. Disponibiliza busca no MEDLINE e visualização
dos artigos na íntegra de revistas científicas, consensos de sociedades
e agências do governo americano, informações sobre medicamentos,
notícias, casos clínicos e educação médica continuidade. Este site tem
uso exclusivo para assinantes. Neste endereço o usuário terá acesso ao
conteúdo de diversos e-books de livros com textos na íntegra.
43
Entre os títulos existentes relacionamos exemplos:
Endereços internacionais nesta categoria também incluem os sites MedScape (http://www.medscape.com), eMedicine (http://www.emedicine.com) e
Medsite (http://www.medsite.com). Os recursos de educação médica continuada on line estão sob o endereço http://cme.medsite.com.
Exemplos brasileiros são o portal Medcenter (http://www.medcenter.com.
br), gratuito, e Connectmed (http://connectmed.com.br), restrito aos assinantes.
O portal Medcenter agrega sob seu domínio importantes sites – Medstudents (http://www.medstudents.com.br), pioneiro no Brasil e voltado para
estudantes de medicina, e odontologia (http://www.odontologia.com.br).
O Portal BIBLIOMED (http://www.bibliomed.com.br) diferenciou-se por
disponibilizar, mediante assinatura, um acervo de livros médicos de editoras
consagradas, além de uma assinatura anual do site MDConsult.
Endereço importante é o site da Bireme (http://www.bireme.br); referência brasileira para pesquisa bibliográfica no MEDLINE, além de outras importantes bases como LILACS e Conchrane. Além disso, o site permite pesquisar nas bibliotecas da Rede Bireme (nacionais e internacionais) por título de
publicação científica.
Outros exemplos desta categoria é o site da SciELO Brazil, Scientific
Eletronic Library (http://scielo.org/index_p.html), que possui entre as publicações do seu acervo importantes títulos como Cadernos de Saúde Pública e
Arquivos de Neuropsiquiatria. O Portal Periódicos CAPES (http://www.periodicos.capes.gov.br) oferece acesso http://www.periodicos.capes.gov.br).
2.4.1.10.5. “Heliosat P 65”, Internet com energia solar
Um Telecentro ou Estação Telemática que engloba computador com Internet banda larga, via satélite, televisão, videocassete, iluminação e até geladeira,
DR. H.R. JAKOBI
que pode ser instalado em locais sem energia elétrica e sem telefonia. O “Heliosat P 65”, como foi batizado o Telecentro, foi desenvolvido pela Heliodinâmica
tecnologia solar brasileira em parceria com a Itautec Philco, e obteve apoio da
Secretaria de Política de Informática e Tecnologia do Ministério.
44
De acordo com o diretor comercial da Heliodinâmica, José Roberto dos
Santos, o Telecentro funciona com energia fotovoltaica, gerada através da luz do
sol. Por esta razão, a expectativa é que o experimento comece a ser utilizado em
escolas de 100 cidades brasileiras que ainda carecem de energia elétrica e telefonia, conforme projeto em andamento no Ministério da Educação. Segundo
Santos, a idéia é aproveitar os recursos do “Heliosat P 65”, principalmente em
dois Programas, a TV Escola e o Proinfo.
Da forma como foi formatado, o Telecentro dispõe de capacidade de
uso de seis horas diárias, mas tem condições de ter seu potencial aumentado
para até 24 horas, desde que sua base geradora de energia solar e seu banco
de baterias passem por uma ampliação. Além do que, ele pode ser utilizado
tanto em escolas como em postos de saúde - a geladeira foi inclusive projetada para a conservação de vacinas - e em postos avançados de pesquisa,
e de fronteira, em áreas militares, e outros locais que necessitem de recursos
de Videoconferência e Telemedicina, por exemplo.
2.5. O Hardware
2.5.1. Equipamentos básicos de informática:
2.5.1.1. Scanner
Esse periférico tem a finalidade de digitalizar fotografias (imagens) e
transferi-las para um computador. É muito utilizado em aplicações profissionais de editoração eletrônica para livros, jornais, manuais e revistas. Em
especial na Telemedicina permite digitalizar imagens médicas e enviá-las para
segunda opinião ou mesmo diagnóstico especializado à distância.
A digitalização da imagem é feita por meio de leitura óptica, que varre
a superfície das fotografias ou desenhos, convertendo-os em mapas binários
para poderem ser armazenados em disco.
2.5.1.2. Câmera para Videoconferência
Quando se está longe de outras pessoas e necessita-se efetuar uma reunião à distância, um dos periféricos de maior importância será a Câmera
para Videoconferência, que normalmente fica posicionada acima do monitor.
Aplicação em Telemedicina, para pequenos escritórios, no trabalho ou em
casa, a forma mais simples e barata de as pessoas conversarem com os olhos nos
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
olhos pela Internet ainda é armando uma videoconferência. Para falar, ver e ser
visto pela web, os requisitos são mínimos. Só é preciso uma webcam e o software
gratuíto para bate-papo com som e imagem. Não faltam opções de webcams.
Algumas regras básicas ajudam o consumidor a fugir de equipamentos ruins.
O primeiro fator a ser observado é a resolução máxima para vídeo, cujo padrão
atualmente é 640 por 480 pixels, mesmo para as webcams mais modestas.
A tecnologia do sensor. As webcams mais novas adotam sensores CCD,
os mesmos das câmeras digitais. A taxa de transmissão das imagens há
de ser de 30 frames por segundo (fps), para que as imagens não fiquem
45
truncadas e os movimentos das pessoas não pareçam os de robôs. Por
fim, prefira os modelos que possuam microfone. Para conferir quais são
as melhores webcams para videoconferência, testamos sete modelos com
microfone: as QuickCam Messenger, Pro 4000 e Orbit, da Logitech, a VideoCam Slim USB2, da Genius, as WebCam NX Pro e NX Ultra, ambas da Creative, e
a Wireless Observer, da Veo. A escolha da Revista Info, em 2005, foi a Orbit, que
dispõe de sistema de rastreamento, a webcam segue os movimentos do rosto do
usuário, mantendo a face sempre enquadrada.
2.5.1.3. Câmera Digital
Útil para alguns profissionais que trabalham externamente aos seus escritórios e precisam incluir fotografias em seus relatórios ou processos, como
é o caso de peritos de sinistro, policiais técnicos, decoradores, entre outros.
O que é importante verificar numa máquina fotográfica digital? Resolução
(número de pontos) – fundamental na Telemedicina que deve ser acima de
cinco Megapixel, fidelidade de cores, capacidade de zoom, recurso de macro,
visor óptico + visor LCD, fonte de energia (pilha, bateria, adaptador de energia), formato e meio físico de armazenamento dos arquivos de imagens geradas, meio físico de transmissão das imagens para o microcomputador.
2.5.1.4. Microfones integrados a fone de ouvido
Conversa afiada. Um bom microfone é essencial nas conversas por VoiP
e nas Videoconferências. Existem três modelos de microfone integrados a um fone
de ouvido: o Stereo USB Headset 200, da Logitech, o SBCHG100, da Philips, e o
Audio 900, da Plantronics. Esse tipo de microfone integrado com fone de ouvido
tem uma vantagem inicial impagável na falação por IP: dispensa inteiramente as
pessoas de qualquer esforço para falar. Os três aparelhos plug and play.
Microfones de pedestal podem ser encontrados por menos de 10 reais em
lojas de artigos de informática. A qualidade, no entanto, é proporcional ao valor.
Ponto negativo é que os modelos econômicos não trazem fone de ouvido. Ou o
usuário utiliza um fone qualquer, ou fica com o som do próprio computador.
DR. H.R. JAKOBI
2.5.1.5. Notebook
Microcomputador com processamento variado, sua principal virtude é
a possibilidade de ser levado para onde quisermos, suas dimensões pequenas
e leve, variando seu peso em torno de 2 a 3 Kg. Os computadores portáteis são
chamados de notebooks ou laptops. O poder de computação e a capacidade
de expansão dos notebooks atuais rivalizam com os computadores de mesa.
Especial para trabalhos de campo e Teletrabalho.
46
Na GM, são comuns reuniões virtuais com o kit remoto: um notebook Compaq NC 6000 (com processador Pentium 4 de 1,4 GHz), da HP,
equipado com a versão cliente do software CheckPoint VPN, e uma conexão ADSL de 256 ou 450 Kbps.
2.5.1.6. Palmtop
Mesmo sendo um outro computador podemos considerá-lo como periférico, pois pode ser acoplado com um computador comum. Muito útil para a
classe médica e de profissionais de saúde em hospitais, clínicas e laboratórios.
Possuem máquinas fotográficas acopladas, diversos programas, acesso à Internet, banco de dados expansível por cartões e música MP3.
2.5.1.7. CDs e DVDs nas aplicações em Medicina
Na área de educação de pacientes existem numerosas publicações em CDROM, que contém um grande repositório de informações médicas, contendo textos explicativos, clipes de vídeo e áudio, referências bibliográficas, etc. Alguns
CDs oferecem até mesmo o diagnóstico diferencial, através de árvores de decisão.
Uma das tendências mais interessantes é a utilização de alguns desses produtos
pelo próprio médico para esclarecer conceitos e procedimentos médicos para o
paciente. Com isso, o médico está fazendo com que este saia de seu consultório,
clínica ou hospital consciente de tudo que foi dito e, melhor, sabendo realmente
como aconteceu ou acontecerá o processo explicado.
Os primeiros CD-ROMs profissionais médicos (e os mais conhecidos no Brasil) a serem oferecidos foram os que contêm bases de dados bibliográficas, com a
referência completa e o resumo do trabalho, e que podem ser pesquisadas através
do cruzamento de palavras-chave, feitas por um software especial. É o caso do Index Medicus (ou MEDLINE, já produzido no Brasil pela BIREME), que contém um
volume anual cumulativo por disco, mas que pode ser adquirido através de uma
assinatura anual, pela qual se recebe atualizações (mensais, bimensais, trimestrais
etc.). Existem bases de dados apenas com a referência bibliográfica e os resumos,
e bases que têm o texto completo dos artigos (denominados full text). Diversas
revistas médicas já são publicadas em CD-ROM, usando o mesmo esquema de
indexação e busca por palavras-chave.
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
Os livros eletrônicos em CD-ROMs também são muito publicados. Existem livros clássicos, como Harrison’s Internal Medicine, já disponíveis neste
formato. É muito grande o número de recursos e funções que podem ser
implementadas em um livro multimídia eletrônico: textos simples e textos
marcados (hipertextos) em organização linear e não linear; imagens bi e tridimensionais, imagens histológicas e citológicas de baixa, média e alta ampliação, cortes tomográficos e anatômicos, desenhos, gráficos e diagramas,
animações gráficas e seqüências de vídeo, narrações em áudio. As publicações eletrônicas em CD-ROM apresentam diversas vantagens em
relação aos livros impressos em papel. Além da interatividade e da
47
possibilidade de representação de multimídia, eles têm mecanismos
de busca, ou seja, o texto completo do livro pode ser rapidamente
pesquisado, usando-se palavras-chave extraídas do próprio texto. Obviamente, isto é impossível em um livro impresso.
Os discos CD-ROM especializados em Medicina não são encontrados
nas lojas de Informática comuns e distribuidoras gerais de CD-ROMs, devido
ao mercado ainda pequeno. A única exceção são os CD-ROMs sobre saúde e
medicina para leigos. Entretanto, já existem muitas empresas distribuidoras
especializadas no mercado de CD-ROM em Medicina, tais como Silver Platter.
Atualmente para o armazenamento de dados é o DVDs de dupla face que têm
capacidade superior a 9 GB. No futuro tecnologias de mídia baseadas em HDDVD e DVD-BlueRay deverão dominar o mercado.
2.5.2. Equipamentos de Telemedicina
O Funcionamento efetivo de um sistema de Telemedicina requer uma
infra-estrutura apropriada, para incluir as facilidades físicas, instalação, e uso
de equipamento para capturar, transmitir, armazenar, processar, e trocar voz,
dados e imagens. Exemplo:
1. Dispositivos de captura tais como câmeras digitais de vídeo, radiografias (imagens de raios X) e monitores fisiológicos (ECGs, monitores de saturação do oxigênio);
2. Telecomunicações básicas na rede de sistemas de computadores;
3. Software de comunicações, incluindo o correio eletrônico e browsers
da internet.
4. Software de telecomunicações, incluindo videoconferências, dados
remotos que monitoram transferência de dados, aplicável aos cuidados médicos em áreas rurais ou remotas.
5. Facilidades de armazenamento de dados eletrônicos (discos para armazenar registros do paciente e/ou imagens digitais).
As tecnologias atuais da Telesaúde podem ser agrupadas em menos de
DR. H.R. JAKOBI
nove categorias amplas, em que cada uma inclui ambos dispositivos equipamentos e aplicações. Por exemplo, a Tecnologia de Informação (TI) possui
sistemas (o hardware, o software, e os microprocessadores) que são um componente central de todas as tecnologias.
2.5.2.1. Componentes de um sistema de Telemedicina
48
Uma característica chave dos sistemas do Telemedicina, a qual os
distingue dos sistemas de videoconferência, é o uso de dispositivos periféricos. Estes permitem uma aproximação melhor à avaliação física no
local, e inclui versões eletrônicas padrão das ferramentas de avaliação
médica como: estetoscópios, oftalmoscópios e otoscópios. Acrescentam-se
equipamentos quase exclusivamente eletrônicos como câmeras da aproximação, dermatoscópios e microscópios. Uma variedade grande de dispositivos
eletrônicos específicos para cada uma das especialidades médicas. Pode-se
assim classificar:
1.Captura de sinais bioelétricos: Eletrodos para ECG, EEG e EMG.
2.Captura de imagens: Videoconferência, Câmera: Ambiente, Dermatológica, Oftálmica, para o ouvido, para a boca, para videolaparoscopia, Ginecológica, Proctológica, gastroenterológica, para Microscópio, para documentos, imagem gerada por ultrassom.
3.Captura de sons: Microfone ambiente, Microfone (direcional), Estetoscópio digital
4.Colaborações: Arquivos de texto (ex.: histórico, anamnese, exames
físico e laboratoriais).
5.Sons (ex.: auscuta torácica - cardíaca e vias respiratórias), Imagens
(ex.: raios x, tomografia, lâminas microscópicas), Banco de dados
(ex.: busca de informação bibliográfica).
6.Outros aparelhos: Ecocancelador (elimina ressonância), Multiplexador (concatena sinais).
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
1 Main Camera
2 Auxiliary Camera
3 Document Camera
4 VCR
5 T1 to UTMB
6 IP Switch
7 Facsmile Machine
8 Cordless Telephone
9 Digital Stethoscope
10 Wireless Keyboard
11 PC with Videoconferencing,
cardset and software,
Eletronic Medical Record,
Steth over IP software
12 Medical Camera
13 Microphone
14 LCD Monitor w/ built in speakers
49
Figura 02 - Componentes para Teleconferências Médicas.
Fonte: www.utmb.edu/technology/ typsys/tmedcomp.gif
Um sistema de Telemedicina requer conexões remotas, que são em
geral realizadas através do ISDN. Os sinais de vídeo são fornecidos por uma
câmara de alta resolução, a imagem analógica é digitada, usando-se o conversor analógico digital, mais tarde a imagem resultante é comprimida. A
compressão da imagem é feita por um CODEC (Compressor-Decompressor). A
manipulação das imagens e a Teleconferência são controladas por um sistema
computadorizado.
O controle direto de dispositivos remotos tais como um microscópio,
endoscópio ou um outro instrumento operativo pode ser executado, requerendo Banda Larga elevada e sofisticadas interfaces com usuário porque o sinal
de controle terá que ser sincrônico com realimentação visual do dispositivo.
2.5.3. Hardware para Videoconferências:
Uma Sala de Videoconferência necessita equipamentos especiais e de
infra-estrutura de comunicação para colaboração síncrona à distância. Como
exemplos citam Setor de Telemedicina (SET-DIS) em parceria com o Setor
de Pesquisa Clínica do Departamento de Oftalmologia da Escola Paulista de
Medicina possui os seguintes equipamentos:
DR. H.R. JAKOBI
Equipamento básico: Polycom Viewstation Fx (512 kbps): Câmera PTZ Interna (controlada remotamente ou rastreada por voz), Câmera PTZ externa (controlada remotamente), Duas TVs de 29 pol. Projeção Multimídia, Dois Microfones
Digitais de Mesa, Gravador VHS, Visual Concert Fx (para transmissão de imagens
a partir do PC), Padrão H.320 e H.323, Multiponto (até quatro localidades), Transmissão Vídeo Streaming Multicast, (Clique aqui para instalar o IPTV plugin 12
MB), Interface Quad-Bri (externa) ISDN (interna), Porta Ethernet (10/100 Mbps).
Comunicação: oito canais ISDN (Multilink/Telefônica) – 512 Kbps, 21 linhas de
voz para Audioconferência. Conexão Internet (sem QoS) até 2 Mbps.
50
Equipamentos Adicionais:
a. Sistemas Dedicados: Polycom Viewstation 128 (128 kbps): Câmera PTZ
Interna (controlada remotamente ou rastreada por voz), Um Microfone
Digital de Mesa, Software para transmissão de imagens do PC, Padrão
H.320 e H.323, Interface ISDN (interna), Porta Ethernet (10/100 Mbps).
Comunicação: Conexão Internet (sem QoS) até 2 Mbps.
b. Sistemas para Computadores: Polycom Via Vídeo (05 unidades):
Câmera com CODEC embutido (vide foto), Microfone Digital embutido,
Software Videoconferência para o computador, Padrão H.323, Porta
USB. Comunicação: Conexão Internet via computador até 512 kbps.
Figura 03: Topologia de Telemedicina.
Fonte: www. ehto.org/midjan
2.6. O Software
Software são os programas que utilizamos para um computador funcionar. Juntamente com a evolução da informática, um outro elemento do
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
universo da informática teve um grande avanço: o desenvolvimento de vários
programas. Em sentido mais amplo, software é um conjunto de programas
utilizado num computador. Num sentido mais restrito, é o conjunto de programas e auxílios de programação, geralmente proporcionados pelo fabricante do computador, que garantem ao usuário uma operação mais eficiente
do equipamento.
Dentre os milhares de softwares médicos nacionais e importados, pagos
e gratuitos, de inúmeras aplicações, descreveremos algumas características dos programas mais utilizados e famosos em telemedicina no Brasil.
51
2.6.1. Registro Eletrônico de Saúde (RES)
O uso da tecnologia da informação em saúde é bastante amplo. Integrando todos os esforços da informatização em saúde encontramos o Registro Eletrônico de Saúde (RES), núcleo de toda a informação em saúde. RES é
o registro longitudinal da vida de uma pessoa, não somente dos eventos relacionados à doença, mas também de informações de saúde, tais como hábitos
alimentares, prática desportiva e atividades de lazer. Todos os eventos relacionados à saúde da pessoa devem estar registrados neste prontuário, do nascimento
até a morte, agregados em torno de um identificador único. A informação deve
estar representada de tal forma que a troca entre instituições e a recuperação de
dados seja feita de forma transparente para aqueles que estiverem acessando a
informação. Acima de tudo, o RES deve atender aos requisitos essenciais de integridade, autenticidade, disponibilidade e privacidade da informação.
2.6.2. Prontuário Eletrônico do Paciente - PEP
O Institute of Medicine (IOM, 1997) entende que o Prontuário Eletrônico do Paciente é “um registro eletrônico que reside em um sistema especificamente projetado para apoiar os usuários fornecendo acesso a um completo
conjunto de dados corretos, alertas, sistemas de apoio à decisão e outros
recursos, como links para bases de conhecimento médico”.
Por sua vez, o Computer-based Patient Record Institute define o prontuário eletrônico ressaltando que “um registro computadorizado de paciente
é informação mantida eletronicamente sobre o estado de saúde e os cuidados
que um indivíduo recebeu durante toda sua vida”.
Segundo Tang e McDonald (2000), o registro eletrônico do paciente “é
um repositório de informação mantida de forma eletrônica sobre o estado de
saúde e de cuidados de saúde de um indivíduo, durante toda sua vida, armazenado de modo a servir a múltiplos usuários legítimos”.
Além das várias definições mencionadas, o PEP também recebe dife-
DR. H.R. JAKOBI
rentes denominações, que, embora sendo usadas como sinônimos, possuem
algumas diferenças, por exemplo: registro eletrônico do paciente, registro do
paciente baseado em computador e registro eletrônico de saúde.
Conforme ressalta Leão (1997), a digitalização de documentos não pode
ser considerada como um prontuário eletrônico, uma vez que não traz mudanças de comportamento e não possibilita a estruturação da informação.
52
O prontuário eletrônico é um meio físico, um repositório onde todas as
informações de saúde, clínicas e administrativas, ao longo da vida de um
indivíduo, estão armazenadas, e muitos benefícios podem ser obtidos deste
formato de armazenamento. Dentre eles, podem ser destacados: acesso rápido aos problemas de saúde e intervenções atuais; acesso a conhecimento
científico atualizado com conseqüente melhoria do processo de tomada de
decisão; melhoria de efetividade do cuidado, o que por certo contribuiria para
obtenção de melhores resultados dos tratamentos realizados e atendimento
aos pacientes; possível redução de custos, com otimização dos recursos.
2.6.2.1. Funções e utilização do prontuário médico
O prontuário do paciente ou mais freqüentemente chamado prontuário
médico é um elemento crucial no atendimento à saúde dos indivíduos, devendo reunir a informação necessária para garantir a continuidade dos tratamentos prestados ao cliente/paciente.
O prontuário do paciente foi desenvolvido por médicos e enfermeiros
para garantir que se lembre de forma sistemática dos fatos e eventos clínicos
sobre cada indivíduo, de forma que todos os demais profissionais envolvidos
no processo de atenção de saúde poderiam também ter as mesmas informações (Slee, Slee e Schmidt, 2000). Desta forma, localmente, ou seja, na
instituição onde o paciente está recebendo cuidados médicos, o prontuário
representa o mais importante veículo de comunicação entre os membros da
equipe de saúde responsável pelo atendimento.
As informações registradas no prontuário médico vão subsidiar a continuidade e a verificação do estado evolutivo dos cuidados de saúde, quais
procedimentos resultam em melhoria ou não do problema que originou a
busca pelo atendimento, a identificação de novos problemas de saúde e as
condutas diagnósticas e terapêuticas associadas. Em termos mais gerais,
pode-se afirmar que o sistema de saúde de um país é estabelecido graças ao
que se tem documentado em um prontuário, uma vez que dele são extraídas
as informações sobre a saúde dos indivíduos que formam uma comunidade
e uma nação.
A análise conjunta dos dados dos prontuários deveria ser capaz de
fornecer, por exemplo, informações desagregadas ou agregadas sobre pessoas
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
atendidas, quais tratamentos foram realizados e quais formas. O prontuário
eletrônico do paciente teve resultados positivos, pois possibilitou o retorno
de informações sobre a assistência, a terapêutica, o conhecimento médico
e quanto custaram cada forma de tratamento de um paciente, de grupos de
pacientes ou de toda uma população. Estas informações agregadas e sistematizadas são necessárias para caracterizar o nível de saúde populacional e
viabilizam a construção de modelos e políticas de atendimento e gestão das
organizações de saúde.
Segundo Van Bemmel (1997), o prontuário em papel vem sen53
do usado há muitos anos. Hipócrates, no século V a.C., estimulou os
médicos a fazerem registros escritos, dizendo que o prontuário tinha
dois propósitos: refletir de forma exata o curso da doença e indicar
as possíveis causas das doenças. Até o início do século XIX, os médicos baseavam suas observações e conseqüentemente suas anotações, no que
ouviam, sentiam e viam, e as observações eram registradas em ordem cronológica, estabelecendo assim o chamado prontuário orientado pelo tempo
em uso desde então.
Florence Nightingale (1820-1910), precursora da Enfermagem moderna, quando tratava feridos na Guerra da Criméia (1853-1856) já relatava
que a documentação das informações relativas aos doentes é de fundamental
importância para a continuidade dos cuidados ao paciente, principalmente no
que se refere à assistência de Enfermagem. É clássica a frase de Nightingale,
quando observa a importância dos registros de saúde: “Na tentativa de chegar
à verdade, eu tenho buscado, em todos os locais, informações; mas, em raras
ocasiões eu tenho obtido os registros hospitalares possíveis de serem usados
para comparações. Estes registros poderiam nos mostrar como o dinheiro tem
sido usado, o quê de bom foi realmente feito com ele…”.
Em 1880, William Mayo, que com seu grupo de colegas formou a Clínica
Mayo em Minnesota nos Estados Unidos, observou que a maioria dos médicos
mantinha o registro de anotações das consultas de todos os pacientes em forma
cronológica em um documento único. O conjunto de anotações trazia dificuldade
para localizar informação específica sobre um determinado paciente. Assim, em
1907, a Clínica Mayo adota um registro individual das informações de cada paciente, que passaram a serem arquivadas separadamente. Isto dá origem ao prontuário médico centrado no paciente e orientado ainda de forma cronológica.
Em 1920, ainda na Clínica Mayo, houve um movimento para padronizar o conteúdo dos prontuários através da definição de um conjunto mínimo
de dados que deveriam ser registrados. Este conjunto mínimo de dados criou
uma estrutura mais sistematizada de apresentação da informação médica
que caracteriza o prontuário do paciente de hoje. Entretanto, apesar de todos os esforços de padronização, o prontuário ainda contém uma mistura de
queixas, resultados de exames, considerações, planos terapêuticos e achados
clínicos de forma muitas vezes desordenada e nem sempre é fácil obter uma
DR. H.R. JAKOBI
clara informação sobre a evolução do paciente, principalmente daqueles que
possuem mais de uma enfermidade ou múltiplos problemas de saúde.
Ao considerar o conteúdo do prontuário do paciente, vale destacar que
todo e qualquer atendimento em saúde pressupõe o envolvimento e a participação de múltiplos profissionais: médicos, enfermeiros, nutricionistas, psicólogos,
fisioterapeutas e outros. Além disso, freqüentemente as atividades de atendimento
ao paciente acontecem em diferentes locais, tais como: sala de cirurgia, enfermarias, ambulatórios, Unidade de Terapia Intensiva (UTI), casa de repouso.
54
Para realização destas atividades, são necessárias múltiplas informações de diferentes fontes. Por outro lado, os procedimentos realizados
pelos profissionais individualmente também geram outras tantas informações, que vão garantir a continuidade do processo de cuidado. São fontes
diferentes de dados, gerando conseqüentemente uma grande variedade de
informações. Tais dados precisam ser agregados e organizados de modo a
produzir um contexto que servirá de apoio para tomada de decisão sobre o
tipo de tratamento ao qual o paciente deverá ser submetido, orientando todo
o processo de atendimento à saúde de um indivíduo ou de uma população.
Vale ressaltar que o dado clínico é muito heterogêneo para ser introduzido
em sistemas tradicionais de informação. Por exemplo, os dados referentes ao
controle de sinais vitais precisam ser verificados, dependendo de cada caso, em
intervalos muito próximos, e apresentados em planilhas e gráficos; os resultados
de exames laboratoriais são disponibilizados em forma de tabelas; os exames de
tomografia computadorizada, radiologia e ultrassonografia apresentam imagens
como parte do prontuário do paciente; observações clínicas podem estar presentes em intervalos regulares e sob a forma de texto livre, sem nenhuma estrutura
de conteúdo e formato; alguns dados de anamnese são freqüentemente registrados através de uma lista de checagem; o registro de medicação contém a listagem
das prescrições médicas, a checagem de administração fornecida ao paciente pela
enfermeira e a reação do paciente ao medicamento; as observações feitas por
psicólogos geralmente são também registradas em texto livre, e muitos outros
exemplos poderiam ser ainda incluídos, confirmando a diversidade dos dados e
informações que utiliza-se para viabilizar a assistência. Foi preocupado com esta
situação que em 1969 Lawrence Weed introduziu a idéia de prontuário orientado
pelo problema, no qual se identificam os problemas de saúde do paciente e as
anotações são registradas e seguidas de acordo com uma estrutura sistemática de
registro de dados denominada SOAP pelo seu acrônimo em inglês (S = queixas; O
= achados; A = testes e conclusões; P = plano de cuidado). Embora esta estratégia
de registro seja aceita e seguida por muitos, ela requer treinamento e disciplina
para aderir ao método.
Atualmente entende-se que o prontuário tem como funções:
•Apoiar o processo de atenção à saúde, servindo de fonte de informação clínica e administrativa para tomada de decisão e meio de
comunicação compartilhado entre todos os profissionais;
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
•É o registro legal das ações médicas;
•Deve apoiar a pesquisa (estudos clínicos, epidemiológicos, avaliação
da qualidade);
•Deve promover o ensino e gerenciamento dos serviços, fornecendo
dados para cobranças e reembolso, autorização dos seguros, suporte
para aspectos organizacionais e gerenciamento do custo.
Nos últimos anos vem ocorrendo uma forte tendência de mudanças no
modelo tradicional de atendimento à saúde. As características
do novo modelo são:
•Maior integração e gerenciamento do cuidado, ou seja, o
55
atendimento clínico tem que ser visto como um todo. A
informação integrada para permitir gerenciar e analisar de
forma contínua os sucessos e fracassos da atenção de saúde;
•Foco do atendimento é o nível primário, entendendo que os hospitais
continuam a ser um centro para diagnóstico e cuidado de problemas
complexos e para procedimentos cirúrgicos e cuidados intensivos.
Muitos tratamentos podem e devem ser feitos em locais com sofisticação tecnológica adequada para o que se pretende atender. Não
adianta ter mais recursos quando estes não são usados. Assim, valem
o bom senso e o equilíbrio como regras e valores orientadores;
•Pagamento do atendimento prestado é dirigido por melhor gerenciamento do processo de atenção, em que o apropriado é melhor,
encorajando a eficiência (custo-benefício) do atendimento e na utilização de recursos;
•Procedimento médico é baseado na melhor prática, exigindo dos
profissionais maior competência e capacitação do profissional. Requer envolvimento e responsabilidade com os avanços da profissão e
manter-se atualizado é dever de cada profissional;
•A equipe que atende é interdisciplinar, colaborativa, conduzida por
uma organização horizontal. Não existe um profissional que seja
mais importante que outro, uma vez que todos colaboram para que
o paciente se restabeleça. O cliente dos serviços de saúde não é o
médico, e, sim, o paciente.
Este modelo de atendimento utiliza a informação e a integração como
elementos essenciais de organização. Neste aspecto, a estrutura computacional que surge oferecendo solução é o chamado Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP), que é uma forma proposta para unir todos os diferentes tipos de
dados produzidos em variados formatos, em épocas diferentes, feitos por diferentes profissionais da equipe de saúde em distintos locais. Assim, deve ser
entendido como sendo a estrutura eletrônica para manutenção de informação
sobre o estado de saúde e o cuidado recebido por um indivíduo durante todo
seu tempo de vida.
DR. H.R. JAKOBI
2.6.3. Indicadores Básicos para a Saúde no Brasil: conceitos e aplicações
2.6.3.1. Informação no SUS
56
A Base comum de dados e indicadores sediada no Departamento de
Informática do SUS (DATASUS), que provê os instrumentos de transferência
eletrônica de dados pelas instituições fontes produtoras, bem como os recursos
informacionais para sua veiculação. Os Comitês Temáticos Interdisciplinares
(CTI) têm atuado nas áreas de: indicadores e dados básicos; mortalidade
infantil, perinatal e materna; alimentação e nutrição; saúde, seguro social
e trabalho; padronização de atributos comuns aos sistemas e bases de
dados do Ministério da Saúde; padronização de registros clínicos; análise
espacial de dados de saúde; capacitação do profissional de informação em
saúde; sala de situação em saúde; e doenças crônico-degenerativas.
2.6.3.2. Sistemas de Informação do Ministério da Saúde
2.6.3.2.1. Sistema de Informações de Agravos de Notificação (SINAN)
O SINAN tem como objetivo coletar, transmitir e disseminar dados gerados
rotineiramente pelo Sistema de Vigilância Epidemiológica, nas três esferas de governo, para apoiar processos de investigação e de análise das informações sobre doenças
de notificação compulsória. Concebido como sistema modular e informatizado desde
o nível local, pode ser operado a partir das unidades de saúde.
Há dois documentos básicos, que complementam entre si as informações
sobre cada caso notificado. O primeiro é a Ficha Individual de Notificação (FIN),
encaminhada pelas unidades assistenciais a partir da suspeita clínica da ocorrência de algum agravo. Segue-se a Ficha Individual de Investigação (FII), que contém campos específicos de orientação para o investigador do caso. As secretarias
estaduais ou municipais de saúde são responsáveis pela impressão, numeração e
distribuição dos formulários.
O SINAN foi implantado no País de forma gradual, a partir de 1993. Em
1998, o CENEPI redefiniu seus instrumentos, fluxos e software, bem como as
estratégias para imediata implantação em todo o território nacional. Atualmente,
o sistema informatizado está implantado em 3.804 municípios. Todos os demais
municípios brasileiros utilizam, porém, os instrumentos padronizados de coleta,
sendo os dados processados no primeiro nível hierárquico superior que estiver
informatizado. Na esfera nacional, o CENEPI processa os dados que são enviados
pelas secretarias estaduais de saúde, em base quinzenal.
A base nacional de dados não está disponibilizada na Internet. O CENEPI
analisa os dados em conjunto com os obtidos por outras vias, para divulgação
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
de informações relevantes no Boletim Epidemiológico. (http://www.funasa.gov.
br/sis/sis03_sinan.htm).
Coletar, transmitir e disseminar dados gerados rotineiramente pelo sistema
de vigilância epidemiológica das três esferas de governo, fornecendo informações
para análise do perfil da morbidade:
Ficha de Notificação de Investigação:
• Lista de Notificação Compulsória (Portaria GM/MS n. 1943
de 18/10/2001)
• Agravos de interesse nacional
57
• Surtos
Ficha de Notificação:
• Agravos de interesse estadual e municipal
Figura 04: Topologia de Fluxo de Dados do SUS na SESAU/RO. Fonte: Sesau.
DR. H.R. JAKOBI
2.6.3.2.2. Rede Nacional de Informações em Saúde - REFORSUS em Rondônia
Atualmente os sistemas de coleta e processamento das informações sobre
saúde estão totalmente dispersos. Este fato acarreta uma série de complicadores
que trazem como conseqüência final um quadro de saúde do Estado difícil de ser
avaliado e administrado. A proposta do Projeto RNIS/RO leva em conta a realidade, as dificuldades e as carências do Estado, porém sem esquecer do principal
objetivo da RNIS/BRASIL que é “assegurar a ampla difusão e acesso às informações necessárias à gestão e ao controle social do SUS”.
58
Na fase inicial será realizado amplo trabalho de sensibilização dos gestores
municipais, coordenadores e diretores da SESAU, das Secretarias Municipais de Saúde
e FNS e efetuada a capacitação de pessoal através de treinamento de servidores das
secretarias municipais de saúde e de agentes comunitários para a realização do trabalho
de coleta de dados dos sistemas de informação disponíveis atualmente.
Todos estes dados coletados serão repassados, via eletrônica, pelas oito
Secretarias Municipais de Saúde aos oito Núcleos de Informação em Saúde (NIS/
SESAU) que serão inicialmente instalados, neste primeiro ano, nos seguintes municípios-sede das Delegacias Regionais de Saúde: Porto Velho, Cacoal, Ariquemes,
Rolim de Moura, Ji-Paraná, Vilhena, Alvorada d’Oeste, Guajará-Mirim.
Para estes oito NIS e estas oito Sec. Municipais de Saúde serão alocados
os equipamentos e softwares necessários, para o processamento e posterior
difusão na sua área de abrangência, todas aquelas informações recebidas dos
seus municípios-satélites e também serão transferidas, via modem, para o
Centro de Informações em Saúde (CIS) instalado no Núcleo de Informática
(NINFOR) da Secretaria Estadual de Saúde em Porto Velho.
É de se destacar que a SESAU, que hoje praticamente não tem nenhuma
condição de processar os dados que recebe da sua “rede” de atuação, com esta
estruturação proposta para a sua informatização e modernização, estará com seus
setores e departamento habilitados para o gerenciamento do fluxo de dados que
recebem e a transformação deles em informações úteis que apoiarão as suas ações
e a dos municípios do Estado, promovendo uma melhor tomada de decisões e
conseqüentemente uma melhoria na qualidade de vida dos cidadãos.
Assim sendo, a Secretaria de Estado da Saúde tem como meta prioritária implantar e utilizar os sistemas de informação em saúde nacional atualmente disponível: SIN, SINAN, SINASC, SIH, SAI e SIAB.
No NINFOR/CIS, através da aquisição de equipamentos e programas,
será montada a infra-estrutura de um provedor de informações composta,
inicialmente, por todos os sistemas de saúde desenvolvidos pelo Ministério da
Saúde. Neste setor será efetuada a análise, o processamento, a disponibilização e a divulgação das informações recebidas dos NIS.
Os dados serão consolidados em um servidor de banco de dados através
do software TABNET e disponibilizados, via ligação através de linha dedicada
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
de 128 Kbps com a POP-RO/RNP (UNIR - Universidade Federal de Rondônia),
na Internet. Os usuários serão treinados para manuseio e utilização das informações, inclusive para a utilização do software TABWIN.
Desta maneira qualquer usuário, técnico ou gestor do SUS poderá acessar a homepage da RNIS/RO através de seu provedor de acesso, por meio da
estrutura montada nos oito NIS e nas oito SMS, ou utilizando, nos municípios
sem Provedor de Acesso, comunicação via Linha Discada.
Com este projeto espera-se a participação efetiva das SMS como
agentes primordiais na coleta e repasse das informações sobre saúde
nos seus municípios. O município passa a ser, reconhecidamente,
agente ativo no processo. Espera-se também ter uma base de dados
confiável, acessível via Internet e outros meios. Espera-se ainda que
Estado e os Municípios se beneficiem destas informações para que ações
conjuntas sejam realizadas no sentido de melhorar a saúde da população.
59
Ao final da implantação deste primeiro ano do projeto, e após três
meses de operação, será feita uma avaliação para serem identificados quais
benefícios foram alcançados, quais objetivos ainda não foram atingidos e
quais providências precisam ser tomadas para tal correção.
2.6.3.2.2.1. SINAN no Estado de Rondônia
O Sistema foi implantado em 1996 com apenas um agravo crônico - Hanseníase
de forma centralizada na SESAU-RO. Em 1998, foi inserido no Sistema o Agravo de
Tuberculose na SESAU. Em 1999, inclusão dos Agravos Agudos. Em 2000, descentralização do Sistema para 12 (doze) municípios plenos, que, além da notificação,
também passaram a digitar in loco. Em 2002, mudança de versão DOS para Windows
e implantado nos 52 municípios do Estado de Rondônia. Em 2003, descentralização
da Base de Dados do Estado para todos os 52 municípios.
Objetivos e Metas SINAN de 2004 a 2006:
•Descentralização para as cinco Regionais.
•Capacitação de Profissionais no Sistema.
•Melhoria na Qualidade da Informação.
•Investigação e Encerramento oportunos conforme o prazo limite para
cada agravo.
•Melhoria no Acompanhamento de Agravos Crônicos de Hanseníase e
Tuberculose.
•Implantação do SINAN-WEB.
DR. H.R. JAKOBI
Obstáculos sistema
•Falta de equipamentos de informática e de grande porte nas Regionais de Saúde.
•Ausência de Recursos Financeiros para as Delegacias Regionais de
Saúde.
•Falta de recursos humanos e profissionais com conhecimento médio
de Informática.
60
•Conhecimento básico de Vigilância Epidemiológica.
•Estrutura para dar suporte aos municípios no Sistema.
2.7. O Peopleware
Peopleware ou humanware é um conjunto de pessoas que estão envolvidas com a informática. É o elemento humano.
Meirelles (1994) distingue dois grupos de recursos humanos em Informática: pessoal de processamento de dados (analistas e programadores) e
usuários finais. Aquele autor observa que, com o passar do tempo, à distância
entre os dois grupos tem diminuído com o incremento da informatização, a
ponto de existir atualmente uma sobreposição entre os dois segmentos, o que
se deve em parte ao constante e crescente envolvimento do usuário no desenvolvimento, operação e responsabilidade pelos sistemas.
Com tanta tecnologia, o maior desafio da Telemedicina é o que denominamos de humanware ou o comportamento dos seres humanos frente à
tecnologia. Para que um projeto de telemedicina dê certo, é preciso identificar
a demanda do serviço de saúde e os respectivos provedores, o que não é tarefa
simples, pois é preciso considerar fatores culturais, sociais e econômicos.
2.7.1. Como trabalhar o fator humano na implementação de
sistemas integrados de informação
O usuário é o elemento que faz essas máquinas funcionarem, segundo
suas necessidades e vontades. Este é, sem dúvida, o elemento mais importante
do sistema. Sem ele, nada adiantam o hardware e o software. Qualquer pessoa
que trabalhe com um computador já é usuária, caso até de quem opera caixa
eletrônico para pedir um simples saldo da conta corrente.
Dentre os diversos tipos de usuários pode-se destacar alguns técnicos
mais voltados para a área de Processamento de Dados, tais como aqueles com
formação acadêmica em nível de graduação e pós-graduação, quais sejam:
Engenheiro de Software; Tecnólogo em Processamento de Dados; Bacharel
em Ciência da Computação; Bacharel em Análise de Sistemas.
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
Profissionais da área de informática:
•Gerenciamento
•Desenvolvimento de Sistemas
•Administração de Banco de Dados
•Administração de Redes
•Suporte Técnico
•Operação
61
•Treinamento Pessoal
Classifica-se o staff de informática em função do nível de habilidade em: alto e baixo, sem com isso desejar subestimar o segundo grupo. Os
elementos do grupo de baixo nível de habilidade não necessitam saber como
os Sistemas Informatizados funcionam, pois basta que o mantenham funcionando, alimentando os bancos de dados e assegurando que o resultado se
tornará disponível. É o caso de digitadores, operadores, digitalizadores etc.
Quanto ao pessoal de alto nível, há quatro classes:
•gerencial (para manter o sistema funcionando e para interação harmoniosa com o restante da organização),
•técnico (inclui cartógrafos, programadores, equipe de desenvolvimento),
•científico (equipe de pesquisa),
•a classe de contato com os demais segmentos e usuários.
É de consenso que a equipe técnica deve ser inter, multi e transdisciplinar, composta por membros cujas relações devem seguir uma hierarquia
organizacional, sendo atribuídas a cada um deles suas funções e responsabilidades. A equipe pode ser estruturada segundo tais funções em grupos de:
aquisição, conversão, manutenção, controle de qualidade; gerenciamento do
sistema físico; gerenciamento dos bancos de dados; pesquisa e desenvolvimento; treinamento e reciclagem de pessoal; além dos usuários internos e
externos à organização. Em se tratando de Sistemas Informatizados é indicado possuir, dentre seus técnicos, especialistas em: Informática, Análise
de Sistemas, algumas modalidades de Engenharia (Cartográfica, Eletrônica,
Elétrica, de Processo, de Produto), Geografia, Planejamento etc. Cabe à equipe
técnica a responsabilidade pelo bom andamento das atividades e pela própria
reflexão crítica dos rumos que o projeto de um Sistema Informatizado toma
com o transcorrer do tempo, por isso é fundamental a organização investir na
constante atualização e aperfeiçoamento do peopleware.
DR. H.R. JAKOBI
62
O Peopleware, integração de pessoas, software-hardware, pessoas que
usam computador - usuários e técnicos. Olhando para o passado, podemos
ver que peopleware e software não precisavam se preocupar um com o outro.
Eram coisas percebidas e tratadas de forma independente. Vemos também
que o software tem um papel pouco relevante: usados para realizar tarefas.
Há décadas vem sendo feito um fantástico esforço para tornar os hardware e
software mais poderosos. Hardware com maior capacidade permitem software
mais complexos. Softwares mais poderosos exigem hardware mais poderosos. Esta dupla andou muito e rápido. No momento a “corrida maluca”
está na seguinte situação: o hardware se transformou em commodity, o
software está desencadeando revoluções de conceitos e o peopleware (a
parte relativa às pessoas) se tornou o ponto fraco do sistema.
Peopleware é um complexo envolvendo das pessoas da organização e
os diversos elementos estruturais intimamente ligados a elas: políticas e sistemas de recursos humanos (recrutamento e seleção, avaliação de desempenho,
remuneração, premiação, carreira), papéis e responsabilidades, lógica da estruturação dos objetivos e estrutura organizacional restrita e localizada nas
organizações, automatizar atividades rotineiras, realizar mais rapidamente o
que as pessoas faziam. Agora, verifica-se o que está acontecendo hoje, ou
no futuro um pouco à frente, constatam-se softwares que: integram todas as
atividades realizadas por uma organização; realizam tanto tarefas operacionais rotineiras, como parte dos processos de gestão; requerem novos estilos
e comportamentos, tanto gerenciais, como operacionais. Neste novo cenário,
software e peopleware não podem ser percebidos como coisas independentes.
Eles têm que estar necessariamente alinhados. Com a tendência atual das
organizações e a orientação para processos e para a integração existe a necessidade de se instalar, tanto, um novo software quanto um novo peopleware. O
desafinamento de ambos pode trazer resistências insuperáveis. E a culpa não
é do software. A dificuldade é provavelmente integrar “cabeças” que ainda
não estão acostumadas a trabalhar integrada.
2.7.2. Capacitação Constante e Investimento em peopleware
De que adianta o desenvolvimento da tecnologia se não tiver pessoal capacitado para utilizá-la em prol do crescimento dos indivíduos e da sociedade?
Por isso, Azevedo afirma: “O momento atual exige investimento pesado em
peopleware, isto é, em recursos humanos para a educação online”. E é verdade!
Investir em peopleware. O e-learning tem sido muito ligado à tecnologia e, não há dúvida, ele depende da tecnologia. Para desenvolver bons
projetos em e-learning é preciso, sim, investir em tecnologia, em hardware,
em software, em conectividade. Mas a quantidade de investimento crítica e
decisiva para um projeto de educação on line é em peopleware, em pessoas
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
capazes de utilizar essa tecnologia, não apenas capazes de operar. Operar é
uma coisa, mas ser capaz de utilizar pedagogicamente um ambiente on line
é outra coisa, de extrema relevância. Se você está envolvido em um projeto
de e-learning, compare a quantidade de investimento feita em hardware, em
software, em conectividade e em peopleware. Preparar professores e alunos,
educandos, ambientação de alunos on line, é tarefa fundamental. Quanto você
está investindo nisso? Quem já está implantando projetos, analise os resultados e verifique se está sendo feito o investimento adequado em peopleware. Não apenas operacionalmente. Não se fala de aprender a mexer
no correio eletrônico ou navegar na web. Isso é necessário também,
63
mas estamos falando de pedagogia.
Um profissional de informática em saúde (informata) bem qualificado precisa ter um bom conhecimento em ciência da computação, isto
significa basicamente possuir uma boa capacidade de abstração algorítmica (isto
é, saber traduzir a solução de um problema em um conjunto de programas
eficazes e eficientes); familiaridade e gosto por computação são condições
obrigatórias para o sucesso na área e conhecer os princípios da saúde numa
visão holística de meio ambiente/saúde.
Parece óbvio que um informata bem qualificado precise preencher as duas
condições acima. Mas existe uma condição adicional que, em várias situações,
prezo muito mais do que a capacidade técnica e que muitas vezes não vem explicitada nos currículos dos profissionais: a capacidade de compreender o que os
usuários ou clientes necessitam para resolver os problemas. Esta condição é vital
para qualquer contexto de análise de sistemas, mas, em informática em saúde, ela
é mais dramática. Os informatas atendem um público que está envolvido com um
negócio bastante complexo: saúde humana.
O bom informata em saúde deve estar ciente deste fato e sintonizado com
o usuário. O informata deve ser parte da definição da solução, antes mesmo da
implementação dela. Visto de outro ângulo, um informata em saúde deve, antes
de tudo, saber se relacionar com pessoas e saber se colocar no lugar dos cientistas. Enfim, a informata é uma área de trabalho que exige um profissional multidisciplinar. Isto implica obrigatoriamente na facilidade em se relacionar com
diferentes tipos de profissionais (aqui, informatas se relacionando com outros
informatas em saúde). Além do mais, deve possuir boa capacidade de abstração,
pois os problemas não são claros e as soluções menos ainda.
Com tanta tecnologia, o maior desafio da telemedicina moderna é o que
denominamos de humanware ou o comportamento dos seres humanos frente à
tecnologia. Para que um projeto de Telemedicina dê certo, é preciso identificar
a demanda do serviço de saúde e os respectivos provedores, o que não é tarefa
simples, pois é preciso considerar fatores culturais, sociais e econômicos.
Em Rondônia, o maior desafio é o recrutamento e a capacitação de
recursos humanos na área de saúde e em especial com conhecimentos bási-
DR. H.R. JAKOBI
cos em Informática. A grande maioria dos profissionais de saúde desdenha
a informática básica. No Concurso Público para preenchimento de cargos na
SESAU, realizado em 2003, a grande maioria dos profissionais de saúde foi
reprovada na avaliação de informática, comprovando a deficiência de conhecimentos nesta importante área do conhecimento humano para a sobrevivência no terceiro milênio. Tais fatos podem imputar ao nível médio e superior
de ensino que é deficitário nestas disciplinas.
64
O Centro de Educação Profissional da Área da Saúde – CETAS já disponibiliza aos servidores públicos estaduais cursos de capacitação em informática básica e em breve estaremos desenvolvendo atividades de treinamento
especificas em Telemedicina.
As Faculdades e Universidades rondonienses já disponibilizam disciplinas de Informática aos acadêmicos.
A USP através do projeto OncoWeb implantado no Hospital de Base de
Porto Velho deverá desenvolver a Teleconferência Médica tornando mais atrativo
aos profissionais a informática médica.
O SIPAM iniciou este ano o Projeto de Inclusão Digital a comunidades.
Dentro deste projeto existe a ampliação de cursos aos usuários dos seus serviços
como o geoprocessamento, etc. O SIPAM disponibiliza salas informatizadas para
parcerias em informação na Amazônia.
A difusão lenta e gradual do ensino da informática e conseqüentemente da
Telemedicina tornará em breve o Estado de Rondônia auto-suficiente em recursos
humanos capacitados em Informática Médica e Telemedicina.
2.8. A Tecnologia de Acesso
Atualmente o mercado de telecomunicações é caracterizado pela procura cada vez mais freqüente por serviços que requerem uma alta capacidade de banda. A expansão das aplicações em Telemedicina impulsiona este
mercado para tecnologias cada vez mais poderosas em velocidade e armazenamento em Banco de Dados cada vez mais poderosos. Os usuários da Telemedicina passam a exigir serviços que necessitam de uma grande capacidade
de transmissão de dados. A comunicação em alta velocidade é atualmente
uma necessidade real dos ambientes médicos.
Para utilizar os sistemas de Telemedicina, é preciso a obtenção de equipamentos e de softwares específicos. A infra-estrutura tecnológica necessária
varia de acordo com a complexidade do processo, podendo-se utilizar desde
sistemas de telefonia convencional, até sistemas de redes digitais de alta velocidade na transmissão de imagens e em Videoconferências, por exemplo,
o que permite a troca de grandes volumes de informações em tempo real
entre os usuários do sistema. As informações médicas, quando digitalizadas,
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
podem ser processadas de várias maneiras. Em relação a dados quantitativos,
a informática pode tratá-los estatisticamente e formar bancos de dados. Para
imagens, a utilização de filtros digitais pode realçar detalhes que normalmente passariam despercebidos, permitem manipular a imagem com rotação,
zoom e edições, acrescentando texto ou indicando uma região de interesse
com setas, por exemplo.
Nesse cenário, as operadoras de Rondônia estão aptas a oferecer
uma série de novos serviços para os assinantes médicos, com qualidade
e preços atrativos, tais como: Comunicação de dados, Internet banda
larga, Videoconferência, Teleducação, Telemedicina, Multimídia etc.
65
Rede de Acesso é uma maneira de otimizar a ligação entre os
médicos, pacientes e seus provedores de serviços, através da utilização de tecnologias de multiplexação, concentração e soluções de transporte,
tais como fibra óptica, rádio e outras, constituindo uma estrutura capaz de
entregar ao assinante o serviço de que ele necessita, no lugar em que é necessário, de forma barata e eficiente, flexível e com a capacidade de absorver
novas tecnologias.
Para implementar a Rede de Acesso, existem hoje no mercado rondoniense
diversas soluções. Destacamos algumas das principais tecnologias nesse ramo:
•Acesso via Par Metálico
•Acesso via Fibra Óptica (FTTx)
•Acesso via Cabo Coaxial (HFC)
•Acesso via Rádio (Wireless)
•Acesso via Satélite
•Acesso via Rede Elétrica – ainda embrionária.
Tipos de Transmissão em Telemedicina mais utilizados na atualidade:
Telefonia convencional e digital de velocidade até 56 kbps, Rádio comunicação e telefonia celular, Redes locais e de longa distância velocidade (Intranet
e Internet) de 10 a 100 Mbps, ATM (Assynchronous Transfer Mode) velocidade
acima de 100 Mbps, LPCD (Linhas Privadas de Com. de Dados) velocidade de
64 Kbps a 2 Mbps, ISDN (Integrated Services Digital Network) velocidade acima de 64 Kbps, DSL (Digital Subscriber Lines), DSS (Digital Satellite TV), CTV
(Conexões via rede de TV a cabo), são os principais meios de acesso utilizados
atualmente pelas grandes operadoras de telecomunicações em Rondônia para
prover soluções que vão desde pequenos até grandes usuários corporativos.
Certamente em Rondônia os serviços de Telemedicina não serão mais
atrelados a uma única tecnologia, mas buscarão sempre combinar a forma de
acesso mais adequada para cada região.
DR. H.R. JAKOBI
Então:
Com certeza, se uma análise da situação atual das redes de acesso for
feita, o par metálico (telefonia fixa), será disparado o campeão em uso, pois a
maioria dos clientes das operadoras são usuários residenciais e o acesso a eles
ainda é feito somente por intermédio de par metálico. Mas a velocidade da
linha discada é lenta, dificultando o uso extensivo em Telemedicina.
66
Com o uso da tecnologia FITL na rede de acesso, muito desenvolvida
em Rondônia, além de encurtar o trecho metálico e tornar o sistema mais
imune a ruído, pois a ligação entre a central e os armários de distribuição
é substituída por um sistema óptico, é possível conseguir maiores distâncias na ligação entre a central e os assinantes. O ADSL não somente veio
revolucionar o acesso banda larga, mas também possibilitar, com baixos
custos, a interligação entre empresas via VPN (Virtual Private Network).
Existem hoje vários tipos de arquiteturas nas quais a tecnologia FITL
pode ser aplicada, e a escolha da melhor solução a ser adotada sempre vai depender do serviço a ser fornecido, do número de usuários e das características
da central fornecedora dos serviços; porém, a maior vantagem dessa tecnologia é sua grande flexibilidade e diversidade de interfaces, permitindo que em
um mesmo armário se forneça desde um terminal telefônico convencional até
um terminal sem fio ou uma linha ADSL.
A possibilidade de as empresas, que anteriormente ofereciam exclusivamente
o serviço de televisão, competirem com as operadoras de telefonia nos serviços de
telecomunicações e nos serviços de internet acelerou os planos das operadoras de TV
a Cabo de modernizar suas redes e investir no mercado de Internet.
Com relação ao acesso via rádio, o que o torna muito atrativo é principamente o prazo e a facilidade de instalação, que é muito utilizado para
interligar empresas de médio e grande porte até os pontos de presença das
operadoras com a tecnologia ponto-a-ponto. Existe instabilidade dos sistemas de microondas sob condições climáticas adversas, que pode ser crítica
para aplicações como Telemedicina e a dificuldade de instalação em algumas
regiões com muitas áreas de sombra e acidentes geográficos.
O cabo tem uma largura de banda de altíssima capacidade, é muito
pouco sujeito a interferências, já está implantado no Estado, mas apenas ao
longo das BRs.
Comparando o acesso wireless ponto-mutiponto com outras tecnologias
de acesso, ela apresenta vantagens na largura de banda, mas tem desvantagens na propagação do sinal. Para que exista confiabilidade no recebimento,
é preciso um estudo mais detalhado da propagação dos sinais. O PMP requer
linha visada e sua atuação deve acontecer em células menores, em áreas metropolitanas bem densas.
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
O acesso via satélite tem uma aplicação específica, que é a interligação
de empresas muito distantes umas das outras ou que se localizam em cidades
remotas, sem recursos tecnológicos que atendem às suas necessidades. Com
qualidade muito grande e alta disponibilidade, essa modalidade de acesso é
utilizada para enlaces ponto a ponto a fim de interligar redes LAN e também
para o acesso internet com alta velocidade.
O SIPAM possui Terminais de Usuários Remotos – TURs conectados
à rede de satélites (VSAT-TUR) com os seguintes equipamentos: telefonefax, computador, impressora, no-break e IDU. São 56 terminais
em Rondônia assim distribuídos: 17 nas aldeias indígenas da FUNAI,
oito nas regionais do IBAMA, quatro nas regionais da Polícia Federal
e 23 nas Prefeituras Municipais. Esta rede garante acesso às mais remotas regiões de Rondônia.
67
Uma outra tecnologia de acesso que promete ganhar o mercado em
um futuro próximo surgiu da idéia de utilizar a rede elétrica como meio de
comunicação, pois abrange 98% das residências conectadas à rede elétrica no
mundo todo, e é chamada de Power Line Communication. Uma das grandes
vantagens dessa tecnologia é que se faz necessário um mínimo de investimento em uma infra-estrutura e nenhum cabeamento interno, pois toda a
informação é acessada pelas tomadas residenciais. Além disso, a implementação do sistema é rápida, resolvendo o problema das operadoras de acesso
da chamada “última milha”. Se o backbone de acesso ao transformador (fibra
óptica, rádio, xDSL) já estiver implementado, o sistema torna-se muito barato
e com um alto valor custo/ benefício.
As limitações desse novo sistema ficam por conta das interferências
dos equipamentos elétricos e das linhas de energia que podem afetar o sinal, apesar de existir tecnologias de modulação poderosas que resolvem esse
tipo de problema. Outro fator limitante seriam as distâncias do Concentrador
Mestre com os demoduladores-repetidores, pois quanto maior a distância em
determinadas freqüências maior será a atenuação do sinal, problema esse que
seria solucionado com uso de repetidores.
Com a diversidade de opções que estão surgindo de empresas fornecedoras de serviços de telecomunicações aos usuários, acredita-se que em um
futuro muito próximo a decisão por qual fornecedora de serviços a ser adotada
será meramente comercial, definidas com base em um pacote de produtos.
DR. H.R. JAKOBI
68
Figura 05: O SIPAM em Rondônia: Unidades VSAT.
Fonte: CCSIVAM – RJ
Portanto, pode-se concluir que a escolha da tecnologia de acesso correta para Telemedicina em nosso Estado está atrelada e depende dos convênios firmados entre o Ministério da Saúde, Secretarias de Saúde, outros
Ministérios, e empresas de Telecomunicações, que disponibilizam os serviços
da Embratel, Brasil Telecom, SIPAM, etc.
Topologias de Redes em Telemedicina em Rondônia:
Figura 06 - Topologia USP/Hospital de Base Ary Pinheiro.
Fonte: HC-FMUSP.
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
69
Figura 07 –Sistema de Trasmissão Interurbana.
Fonte BR Telecon.
2.9. Os Aspectos Éticos, Legais, de Qualidade e de Segurança
2.9.1. Aspectos Globais
As redes globais de computadores dissolveram os limites geográficos,
mas não os políticos. Uma sociedade interconectada eletronicamente e sem
fronteiras é uma experiência totalmente nova, e desafia as formas e o exercício do poder tradicional nas comunidades locais.
A existência das redes globais de informação permitiu pela primeira
vez a prática médica a distância de maneira efetiva. Os problemas éticos e
jurídicos são muito grandes e permanecem ainda largamente insolúveis, pois
necessitam de uma nova cultura, novas práticas e novas leis.
Considera-se “Prática ou Ato Médico” uma pessoa que pratica medicina
ou cirurgia, se diagnostica ou tenta diagnosticar, trata ou tenta tratar, opera
ou tenta operar, prescreve ou ministra medicamentos ou tenta fazê-lo para
tratar quaisquer doenças humanas, físicas ou mentais, ou qualquer injúria ou
deformidade em outra pessoa.
O Comitê Permanente de Médicos Europeus – CPME, organização que
agrega mais de 1,6 milhão de médicos na União Européia - EU, enfatizou, em
2000, a importância da incorporação do exercício da medicina remota e a
DR. H.R. JAKOBI
70
necessidade de normas regulamentadoras para a Telemedicina. A idéia básica
é conceder que os doutores que estão autorizados a exercerem a medicina
em seu país possam exercer a profissão médica também em um outro Estado.
Enquanto não existir um regulamento específico da Telemedicina, médicos
podem ser interpelados por não serem autorizados a exercer a medicina transfronteiriça. Conclui que falta uma regulamentação deste tipo de exercício
profissional e é importante que as normas internacionais se estabeleçam entre
os países envolvidos para um exercício profissional correto. A legislação
geral deve ser revista no auxílio médico e, se é insuficiente, estendê-la de
modo que incluísse a Telemedicina, indicando os espaços onde requer a
garantia de um exercício seguro e de grande qualidade.
Os principais problemas encontrados por países desenvolvidos para
a implementação da Telemedicina Global são: o pagamento por serviços de
Telemedicina, o licenciamento e credenciamento dos serviços, o potencial
para má prática médica e a confidencialidade.
Vislumbra-se a necessidade de ser desenvolvido novo comportamento
para a Telemedicina Global formar uma visão unificadora, com um código de
ética e normas para uso correto, com estruturas gerenciais e coordenação para
a ação legal, que é muito difícil na situação internacional atual.
Problemas e barreiras legais internacionais:
•A inexistência de leis internacionais e de cortes de justiça apropriadas impede o processo jurídico e a implementação de metas éticas e
legais.
•Há necessidade de se definir melhor quais são as metas sociais da
infra-estrutura global de informação.
•Necessidade de compatibilizar leis, códigos e regulamentos dos diferentes países.
•Garantir aderência a padrões internacionais.
•Garantir níveis mínimos de qualidade.
•Preservar a confidencialidade e garantir a segurança dos dados.
•Garantir os direitos de propriedade intelectual.
Problemas e barreiras legais no Brasil:
•Não existe uma conscientização/cultura para o uso da telemedicina
na área.
•Resistência dos conselhos éticos e profissionais.
•Não existe pagamento para procedimentos Telemédicos por convênios e seguros.
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
•Reação à quebra de divisão de territórios e competências.
•Resistência à segunda opinião médica.
Possíveis soluções:
•Licenciamento especial para profissionais para exercer a prática
médica transfronteiriça, especialmente em situações-limite.
•Aderência a padrões universais de proteção dos dados de pacientes.
•Convênios de cooperação em Telesaúde entre estados ou
países.
71
•Estabelecer uma comissão internacional.
2.9.2. Legislação e Ética em Telemedicina no Brasil
O Conselho Federal de Medicina - CFM, nos últimos anos, emitiu resoluções da
maior importância para o trabalho profissional de médicos em nosso país, e de grande
impacto para a área da saúde como um todo. Três delas, a sobre Ato Médico, a sobre
Prontuário Eletrônico e a sobre Telemedicina, completam o elenco de medidas que
podem muito contribuir para que a modernização da prática médica no país ocorra
dentro de padrões éticos e convivência multidisciplinar adequados. Entre o universo
teórico de resoluções e a realidade prática que se venha a verificar, entretanto, há um
enorme fosso de dificuldades e obstáculos de diversas naturezas. O elenco seguinte
não esgota, mas pode contribuir para uma visão pelo menos panorâmica:
•Escassez de profissionais com experiência no uso da Tecnologia de
Informação.
•Desconhecimento do assunto, criando uma resistência passiva, um
receio infundado, desmotivação ou simplesmente desinteresse e imobilidade com manutenção do status quo;
•Falta de uma política adequada de ensino de informática nas escolas
médicas.
•Existência de uma grande quantidade de médicos formados em anos
nos quais a informática sequer existia, mas ainda ativos profissionalmente, e com posição social de formarem opinião, e que ficaram sem
qualquer treinamento ou explicações naquela área, constituindo um
contingente crítico de excluídos digitais, resistentes, de um modo ou
de outro, à introdução dos avanços da TI em medicina e saúde.
•Desconhecimento dos limites éticos do uso dessa tecnologia e das
vantagens e dos perigos inerentes ao uso desses avanços na prática
médica em geral.
DR. H.R. JAKOBI
•Aparecimento de muitas outras modalidades profissionais, além
das tradicionalmente existentes na área da saúde, com seu universo
próprio de trabalho e, inequivocamente, importantes quando associadas a pratica médica existente, em seus reconhecidos benefícios
ao paciente.
72
•Crescimento das outras modalidades profissionais tradicionalmente
ligadas à área da saúde, com constante pressão para que sejam redefinidos os limites de atividade em setores até há pouco tempo considerados exclusivos para atuação dos médicos.
Pela própria natureza de suas atividades, os Conselhos Regionais de
Medicina não podem abrigar toda a gama de profissionais hoje envolvidos
na tarefa de discutir e implantar o Prontuário Eletrônico e a Telemedicina.
Há de ser levado em conta, ainda, que a própria preocupação ética, tão cara
nas atividades de fiscalização dos CRMs, extrapola a sua atuação, enquanto
preocupação da sociedade como um todo. Em face de recente convênio entre
o CFM e a Sociedade Brasileira de Informática em Saúde - SBIS, o caminho
mais apropriado parece ser o de criar, paralelamente, as Comissões Técnicas
em Informática em Saúde dos CRMs, Regionais da SBIS em cada Estado da
Federação, com o objetivo de promover atividades conjuntas e complementares visando um profícuo trabalho de implementação de políticas voltadas
não apenas para as questões previstas nas resoluções do CFM, mas para um
crescimento harmonioso do uso da TI em saúde.
2.9.2.1. Resoluções e declarações sobre a Telemedicina:
2.9.2.1.1. Declaração de Tel Aviv
Sobre responsabilidades e normas éticas na utilização da Telemedicina adotada pela 51ª Assembléia Geral da Associação Médica Mundial em
Tel Aviv, Israel, em outubro de 1999. O Conselho Federal de Medicina, no
Processo de Consulta n. 698/01-CFM (36/02) - transcreveu e considerou a
adoção desta Declaração, com adaptação à realidade nacional, e no uso das
atribuições publicou a Resolução CFM n. 1.643/2002, que define e disciplina
a prestação de serviços através da Telemedicina.
2.9.2.1.2. Resolução CFM n. 1.638/2002
Define prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de
Revisão de Prontuários nas instituições de saúde.
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
2.9.2.1.3. Resolução CFM n. 1.639/2002
Aprova as Normas Técnicas para o uso de Sistemas Informatizados para
a Guarda e Manuseio do Prontuário Médico que dispõem sobre o tempo de
guarda dos prontuários e estabelece os critérios para certificação dos sistemas
de informação e dá outras providências.
2.9.2.1.4. Resolução CFM n. 1.643/2002
Define e disciplina a prestação de serviços através da Telemedicina.
73
2.9.2.1.5. Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo
O CREMESP editou o Manual de Princípios Éticos para sites de Medicina e Saúde, publicado no dia nove de março de 2001, no Diário Oficial do
Estado, a Resolução n. 097/2001.
2.9.2.1.6. Código de Processo Civil Brasileiro
Tem o Direito da Informática: Leis n. 9.609/98 (Lei de Software) e a n.
9.610/98 (Lei de Direitos Autorais).
2.9.2.1.7. Health On the Net - HON
Cria Código de Conduta na Internet Médica. A Health On the Net (HON)
é uma fundação sem fins lucrativos, sediada em Genebra, Suíça, e que tem
como objetivos a implementação de projetos na Internet, Telemedicina, etc.,
que beneficiem o campo de saúde. Uma das iniciativas mais interessantes da
Fundação HON foi a criação de um código de ética - HON Code of Conduct,
com o objetivo de aumentar a qualidade da informação médica na Internet.
Este código tem sido apoiado por grande número de instituições, entre empresas de seguro médico provenientes de vinte e três países, e é de extrema
necessidade na Internet médica, devido à preocupação entre os profissionais
de saúde pelo grande número de informações aéticas, incorretas, sensacionalistas e fraudulentas sobre o tema. Os sites médicos podem aderir ao Código de
Ética da HON comprovando implementação de seus princípios, e podem então
incluir um ícone contendo o selo de adesão no seu site.
2.9.2.1.8. Código de Ética da International Medical Informatics Association
A IMIA edita as normas básicas para Profissionais de Informação em Saúde.
DR. H.R. JAKOBI
2.9.2.1.9. Princípios Gerais da Ética em Informática
1. Princípio da Informação – Privacidade e Destinação
Todas as pessoas têm o direito fundamental à privacidade, e por extensão ao controle sobre a coleta, armazenagem, acesso, uso, comunicação, manipulação e destinação de dados sobre si mesmas.
2. Princípio da Transparência
74
A coleta, armazenagem, acesso, uso, comunicação, manipulação e disposição de dados pessoais deve ser comunicada de forma apropriada e em
tempo, razoavelmente curto, à pessoa a quem se referem esses dados.
3. Princípio da Segurança
Dados que tenham sido legitimamente coletados a respeito de uma
pessoa devem ser protegidos, por todos os meios razoáveis e apropriados, contra perda, degradação, destruição, acesso, uso, manipulação, modificação ou comunicação não-autorizados.
4. Princípio do Acesso
O indivíduo ao qual se refere um registro eletrônico de dados tem o
direito de ter acesso àquele registro, e a corrigi-lo para torná-lo mais
exato, completo e relevante.
5. Princípio da Infração Legítima
O direito fundamental de controle sobre a coleta, armazenagem, acesso, uso, comunicação, manipulação e disposição de dados pessoais é
condicionado somente pelas necessidades legítimas, apropriadas e relevantes de acesso a esses dados por uma sociedade livre, responsável e
democrática, e pelos direitos iguais e concorrentes de outras pessoas.
6. Princípio da Alternativa de Menor Intromissão
Qualquer infração aos direitos de privacidade de um indivíduo e dos
direitos deste de controlar os dados relativos à sua pessoa, conforme
determinados pelo Princípio da Informação, somente poderá ocorrer
com a menor intromissão possível, e com o mínimo de interferência
nos direitos da pessoa em questão.
7. Princípio da Justificativa
Qualquer infração aos direitos de privacidade de um indivíduo e dos direitos
deste de controlar os dados relativos à sua pessoa deve ser justificada perante a pessoa afetada num tempo razoável e de forma apropriada.
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
2.9.2.10. Aspectos Legais ainda por definir
Qualificações, Licenciamento e Credenciamento, Proteção aos direitos
do paciente, Segurança: Privacidade e Confidencialidade, Cobertura de Seguro Saúde, Reembolso, Impostos, Má prática, Consentimentos, Registros de
Saúde, Registro de Incidentes, Lei contratual, Terminologia de contratos, Propriedade Intelectual, Internacionalização etc.
2.9.3. Relação Médico-Paciente
75
Em princípio, a Telemedicina não pode subverter os ditames que
sustentam e dignificam a relação individual entre o médico e o paciente.
Se este recurso eletrônico for ministrado de forma correta e competente,
ele tem um potencial muito grande de não só trazer mais benefícios, mas
também de melhorar e ampliar esta relação através das inúmeras oportunidades
de comunicação e acesso de ambas as partes. Todos sabem que a relação médicopaciente deve ser construída através do respeito mútuo, no qual exista a independência técnica de opinião e de conduta e o princípio da autonomia que outorga ao paciente o direito de ser respeitado na sua privacidade. Por isso, impõe-se
nessa relação uma dupla identidade de confiança e de respeito.
Parece que a mais precisa indicação do uso da Telemedicina seja nos
casos em que um profissional necessita de orientação de um colega mais
experiente que se encontra distante. Fica claro que tal procedimento só está
justificado quando aquele outro profissional não pode estar presente, pois o
ideal é que o paciente veja seu médico na consulta ou na realização de um
procedimento, ou pelo menos conte com uma relação pré-existente. Por isso
é fundamental a permissão do paciente.
Todas as informações transmitidas sobre o paciente ao médico consultado
só têm respaldo se elas são permitidas por aquele de forma livre e consciente ou
pelos seus responsáveis legais. Excetuam-se os casos de comprovado iminente
perigo de vida. Nestas oportunidades, em que se emprega o meio eletrônico, não
é raro o vazamento de informações, e por isso se impõem todas as medidas de
segurança para que esse indesejado resultado não venha ocorrer, protegendo-se
desse modo a confidencialidade do paciente. Todavia, há situações, como na
urgência e na emergência, em que deve prevalecer a situação periclitante do paciente, ficando com o médico a decisão daquela consulta e daquelas recomendações, embora apenas isso não isente o médico de responder por outros deveres de
conduta, como o de vigilância e de abstenção de abuso.
2.9.4. Segurança da Informação Digital na Saúde
A informação digital assume diferentes aspectos de segurança na área
de saúde. Sua maior importância reside na guarda e manuseio de informações
DR. H.R. JAKOBI
médicas em meios eletrônicos, tendo em vista a crescente demanda de sistemas computadorizados no controle de dados de saúde do paciente nos diversos provedores de serviços de saúde (clínicas, hospitais, laboratórios, etc.).
A informação em saúde é um ativo que, como qualquer outro ativo
importante para procedimentos de saúde, tem um valor para o meio e conseqüentemente necessita ser adequadamente protegido. A segurança da informação protege a informação de diversos tipos de ameaças, a fim de minimizar
os danos que possam ocasionar nos resultados de seus objetivos.
76
A informação pode existir de muitas formas. Ela pode ser impressa ou
escrita em papel, armazenada eletronicamente, transmitida pelo correio ou
através de meios eletrônicos, mostrada em imagens ou falada. Seja qual for à
forma apresentada ou o meio através do qual a informação é compartilhada ou
armazenada, é recomendado que ela seja sempre protegida adequadamente.
A segurança da informação é aqui caracterizada pela preservação de:
•Confidencialidade: garantia de que a informação é acessível somente
por pessoas autorizadas a terem acesso.
•Integridade: salvaguarda da exatidão e completude da informação e
dos métodos de processamento.
•Disponibilidade: garantia de que os usuários autorizados obtenham acesso à informação e aos ativos correspondentes sempre que necessário.
Segurança da informação é obtida a partir da implementação de uma
série de controles, que podem ser políticas, práticas, procedimentos, estruturas organizacionais e funções de software. Estes controles precisam ser estabelecidos para garantir que os objetivos de segurança específicos da organização sejam atendidos.
2.9.5. Qualidade no Serviço (QoS)
Como regra geral, qualquer aplicação de Telemedicina tem que garantir Qualidade no Serviço (QoS). Esta terminologia é própria dos protocolos de
telecomunicações, a realidade é que freqüentemente as telecomunicações cumprem com as QoS (por exemplo os RDSI - Rede de Serviços Integrados de Digital),
mas outros pontos da cadeia de serviço não (como os diferentes protocolos de
sinalização entre países conectados por RSDI). Conseqüentemente, nós devemos
ampliar o critério da Qualidade de Serviço incluindo aspectos tanto concretos,
como o resto da cadeia sobre o qual se estende e mantém os serviços de Telemedicina, a saber: conectores, fiação, interfases, roteadores, pontes, telecomunicações, programas, instrumentos da aquisição, monitores etc.
Devemos ampliar o critério de Qualidade de Serviço abarcando tanto
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
aspectos concretos, como o serviço de Telemedicina, a saber: conectores, cabeamento, interfases, roteadores, pontos, telecomunicações, programas, aparelhos de aquisição, monitores, etc. Para assegurar a qualidade de serviço em todos
eles há de considerar-se sua inter e intra-operatividade. Para isso é necessário
harmonizar a todos os níveis, incluindo a transmissão de dados e a gestão.
O critério da Qualidade no Serviço depende da infra-estrutura, da manutenção, do tipo de organização e da qualificação dos recursos humanos
que asseguram e mantêm a utilização da Telemedicina.
2.9.6. Registro Eletrônico de Saúde (RES)
77
Acima de tudo, o RES deve atender aos requisitos essenciais de
integridade, autenticidade, disponibilidade e privacidade da informação.
Uma das maiores preocupações existentes em nosso meio quanto ao
registro eletrônico e a transmissão de dados diz respeito ao sigilo profissional.
Com o advento do prontuário eletrônico, novos desafios à preservação do
segredo médico surgem em função da manipulação dos dados dos pacientes.
Levando-se em conta o atual estágio de desenvolvimento da Tecnologia da Informação, temos condições de transmitir, via Internet, dados do
prontuário eletrônico com segurança matematicamente comprovada.
Num ambiente mais restrito, como o hospital, onde há a circulação interna do
prontuário eletrônico sem transmissão dos dados via Internet, os sistemas de segurança presentes nos bancos de dados são suficientes para a preservação do sigilo. É
óbvio que cuidados devem ser tomados para preservar a integridade dos dados. No
entanto, se forem observadas com rigor as normas técnicas dos sistemas para guarda
e manuseio, certamente teremos níveis de segurança tão ou mais eficientes do que
aqueles utilizados para a preservação dos prontuários em papel.
O prontuário médico, em qualquer meio de armazenamento, é propriedade física da instituição onde o paciente é assistido, seja uma unidade de
saúde ou um consultório, a quem cabe o dever de guarda do documento. Ao
paciente pertencem os dados ali contidos, que só podem ser divulgados com
a sua autorização ou dever legal.
É direito do paciente a disponibilidade permanente das informações,
como é do médico e da instituição o dever de guarda do prontuário. Este é
o entendimento expresso na Resolução CFM n. 1.605/2000. O sigilo profissional, que visa preservar a privacidade do indivíduo, deve estar sujeito às
regras estabelecidas na legislação e no Código de Ética Médica, independentemente do meio utilizado para o armazenamento dos dados no prontuário, seja
eletrônico ou em papel.
As Resoluções do CFM ressaltam a importância da integridade da informação e qualidade do serviço, especificando critérios de cópia de segurança
DR. H.R. JAKOBI
(back-up de dados), características técnicas dos bancos de dados médicos,
além de definir critérios de privacidade e confidencialidade, autenticação,
auditoria, transmissão de dados e digitalização de prontuários.
O atendimento destas normas deverá ser feito através de Processo de
Certificação de Software no CFM. A SBIS - Sociedade Brasileira de Informática em Saúde, por solicitação do CFM, criou e desenvolveu Processo de
Certificação de Sistemas Informatizados para a guarda e manuseio do prontuário médico.
78
Assim, é de fundamental importância que a informação médica seja
tratada com segurança e protegida por mecanismos de controle de qualidade, a fim de garantir uma assistência à saúde correta e responsável.
2.9.7. Conclusões ético-legais e de segurança na Telemedicina brasileira
Segundo o renomado deontologista médico Prof. Dr. Genival Veloso de
França a ética em Telemedicina necessita de atenção das Entidades Governamentais e da Classe Médica Brasileira a fim de normatizar os Teleprocedimentos na prática cotidiana regularizando-os e legalizando-os, mudando a
atual visão classificadora de medicina experimental para medicina prática e
útil. Vejamos suas conclusões:
Face o exposto, fica evidente que a Telemedicina ainda se encontra em uma fase de franca expansão e muito necessita de ser
estruturada e regulada, notadamente no que diz respeito a suas
implicações éticas e legais. Não acreditamos que a velha fórmula
da medicina tradicional venha ser superada, mas com certeza a teleassistência será uma ferramenta a mais que contará o médico no
futuro para vencer as distâncias e estabelecer propostas mais objetivas de acesso a procedimentos de alta complexidade em favor
de comunidades hoje ainda tão desassistidas. Vencida a euforia de
muitos e superados alguns obstáculos que ainda persistem principalmente ligados à relação médico-paciente, a experiência vem
demonstrando que em certas especialidades a contribuição será
bem efetiva, sem, contudo, deixar de enfatizar ser este método
uma opção quando não se tem condições de exercer a medicina
nos seus padrões habituais. E mais: nem todas as comunidades e
nem todo cidadão tem condições de adquirir os equipamentos de
alta definição e as vias de transmissão de alta velocidade. A relação física médico-paciente necessita de ser mais bem regulada,
entendendo que entre eles vai existir a presença da máquina e que
o sigilo das informações recebidas e transmitidas deve ser mantido por mecanismos de total segurança, pois os prontuários eletrônicos dos assistidos não podem ser devassados, tendo em vista
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
o respeito e a garantia da privacidade que merece todo homem e toda
mulher. Lamentavelmente o sistema de informações criptografadas é,
inúmeras vezes, mais inseguro que os baseados nas velhas fichas e
papéis. Finalmente, já sabemos que a tecnologia de que dispomos nos
dias de agora permite, por via telefônica ou por meio de sinais de rádio digitalizado, canalizar via satélite uma boa recepção de imagens
audiovisuais de uma radiografia escaneada, enviar uma ecografia ou
um eletrocardiograma até um vídeo a distância, viabilizar uma
consulta entre dois médicos em continentes diferentes, auscultar um coração e invadir uma cavidade no recôndito do
corpo humano. Resta, tão-só, entender que, mesmo diante
de tantos recursos e de tanta necessidade na expansão da
assistência médica às comunidades mais desarrimadas, deverá existir sempre o cuidado de se regular por normas de conduta que respeitem a dignidade do paciente e que permita entender
que a presença física do médico junto ao seu paciente é uma prática
dificilmente substituível.
79
DR. H.R. JAKOBI
80
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
Capítulo três
As Aplicações da
Telemedicina
A Telemedicina é Global. Na Itália, em Israel, na Inglaterra, na
Grécia, no Canadá, nos EUA, no Japão e em outros países onde a Telemedicina enraizou-se profundamente, existem centenas de milhares de
pessoas sendo beneficiadas por mais este avanço da informática médica.
Imagine só o quanto aumentou a qualidade da medicina praticada.
81
Somente nos Estados Unidos, o país que mais se desenvolveu nessa área,
atualmente existe mais de 600 programas de telemedicina. Beneficiam-se deles
as instituições de saúde em uma grande variedade de situações, principalmente
aquelas em que a medicina convencional não está disponível facilmente: em
áreas carentes de médicos, áreas rurais e indígenas, presideos, locais isolados,
como: plataformas petrolíferas, ilhas, montanhas, sítios de construção civil, navios em alto mar; locais onde ocorreram sinistros, catástrofes naturais, grandes
concentrações de pessoas, campos de batalha, e assim por diante.
O fato é que a medicina tenderá a se globalizar cada vez mais, ao tornar possível a interação entre médicos situados em diferentes países. Isso tem
várias implicações econômicas, sociais, jurídicas e éticas, que precisam ser
enfrentadas e solucionadas.
Apesar do alto custo e uso restrito desses novos sistemas de Telemedicina, eles se tornam cada vez mais comuns e já há empresas privadas especializadas na sua venda. Os futuros médicos, como futuros usuários desses
sistemas, devem ficar atentos ao avanço desta tecnologia, já que a tendência
é que esses serviços se tornem cada vez mais comuns, eficientes e acessíveis.
Projeções da BCC (empresa americana que produz relatórios sobre diversos
setores industriais) indicam que em 4 anos os investimentos em Telemedicina
e áreas relacionadas terão passado dos atuais 65 milhões de dólares para
3 bilhões de dólares por ano, mobilizando assim um número ainda maior
de técnicos e pesquisadores da área de saúde no seu desenvolvimento, na
definição de padrões e no aprimoramento das suas aplicações.
O desenvolvimento de tecnologias na área de computação e de comunicação está proporcionando meios para o impulso do desenvolvimento da
Telemedicina como ferramenta de consulta e diagnóstico à distância.
Quase todas as especialidades médicas podem ser praticadas através da
Telemedicina. A maioria das aplicações médicas concentra-se em áreas na
qual existe uma escassez de especialistas em comunidades rurais, exemplos
DR. H.R. JAKOBI
incluem radiologia, patologia, dermatologia, ultrassonografia e cardiologia.
O principal problema na Telemedicina não é a falta de novas tecnologias e sim a falta de estudos sobre como utilizar a tecnologia que é atualmente utilizada para os melhores resultados e de uma maneira racional.
Locais de emprego da Telemedicina:
•Serviços médicos descentralizados.
•Atenção domiciliar (Televigilância, Telemonitorização, Telepresença).
82
•Teleconsulta:
oPacientes urbanos: organizações assistenciais reestruturadas.
oPacientes alijados física ou organizacionais.
oPacientes em situações especiais:
• Grandes companhias (petrolíferas, construtoras) com pessoal em
zonas isoladas.
•Marinha mercante (programa Medimar, Itália)/ Aviação.
• Saúde militar.
•Telediagnóstico/Explorações complementares: tem especial interesse
em departamentos de Radiologia, Patologia, Laboratório, Fisiologia,
onde as imagens e parâmetros de medida podem ser transmitidos
eletronicamente.
•Teleurgências. Garantir ao profissional de forma instantânea onde se
requer, e transmitir e obter dados vitais.
•Discussão interativa entre profissionais alijados fisicamente. Obtenção de segunda opinião e trabalho em equipe.
•Tutorização de atos médico-cirúrgicos complexos por especialistas
localizados à distância.
•Investigação, ensaios clínicos e estudos descritivos.
•Facilitar o acesso à população em estudo, e permitir a interação e
compartilhamento de dados entre investigadores.
•Saúde Pública e Medicina de catástrofes.
•Teleformação (universidades, hospitais, serviços de saúde).
•Educação.
•Treinamento.
•Suporte e assistência a países em vias de desenvolvimento.
•Possibilitar o acesso global à informação e a Saúde.
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
83
Tabela 01: Percentagem de Programas de Telemedicina incorporados nas especialidades
médicas - EUA.
Fonte: A Guide to getting Started in Telemedicine.
Joseph Tracy – Editor. Missouri, USA. 2004.
Passa-se a descrever e estudar as principais aplicações de Telemedicina
para o Estado de Rondônia.
3.1. A Áudio e Videoconferências
3.1.1. Imagens Estáticas
As imagens no sistema digital são armazenadas e exibidas como uma
matriz, onde cada elemento da matriz representa um ponto da imagem: pixel.
Em cada pixel está codificado, de maneira binária, intensidade ou cor.
Para radiografias convencionais, a resolução situa-se em torno de
2.000 pixels quadrados, por 12 bits de profundidade, perfazendo um total de
aproximadamente seis Megabytes por imagem. No caso da tomografia, uma
imagem necessita de resolução menor, em torno de 512 pixels quadrados,
com a mesma profundidade, o que equivale a 400 Kilobytes. Já as imagens de
cortes histológicos, utilizam resolução de 800x600 pixels e profundidade de
24 bits, em função de serem coloridas e precisarem de transição suave entre
as cores, o que representa 1,5 Megabytes de memória por imagem.
DR. H.R. JAKOBI
3.1.2. Vídeo
As imagens em vídeo correspondem a imagens estáticas transmitidas
numa freqüência de 25 a 30 quadros por segundo (valores correspondentes ao
da transmissão da televisão convencional), ou mesmo entre 10 a 15, se não
houver necessidade de movimentos rápidos.
84
Considerando-se uma resolução em torno de 300x200 pixels e profundidade de 16 bits (cores) ou oito bits (tons de cinza), pode-se perceber a quantidade
de memória necessária para armazenamento destas imagens. Apenas para exemplificar, um vídeo com resolução de 300x200 pixels, com profundidade de
16 bits, numa freqüência de 15 quadros por segundo, necessitaria de algo em
torno de 1,8 Megabytes de memória por segundo.
MPEG - Um padrão para vídeo digital comprimido. Arquivos neste
formato têm a extensão MPG ou MPEG. É necessário um plug-in para poder
visualizar o filme neste formato em seu browser.
3.1.3. Transmissão, Tratamento e Resolução de Imagens
Assim, uma imagem radiológica de seis Mbytes que na forma não comprimida demoraria cerca de 12 minutos e 30 segundos para ser transmitida a
uma velocidade de 64 kilobits por segundo, teria seu tempo reduzido para 90
segundos utilizando-se um taxa de compressão de 10:1.
A técnica mais popular é a JPEG (Joint Photographic Expert Group),
utilizada nos sistemas de Telerradiologia e Telepatologia. No caso da compressão de vídeo, o protocolo recomendado é o H.320 que permite uma transmissão de imagens de até 352x288 pixels a 30 quadros por segundo.
A acurácia diagnóstica na interpretação de imagens comprimidas com
perda depende do tipo de exame. Encontram-se referências na literatura que
taxas de compressão em torno de 10:1 até 20:1 para radiografias de tórax,
mãos ou tomografia computadorizada não interferem no diagnóstico de anormalidades quando comparadas com o método tradicional de interpretação direta no negatoscópio. Contudo, para pequenas fraturas, esta acurácia
é importantemente reduzida. Nos campos da dermatologia, ultrassonografia
e patologia, a utilização dos métodos de compressão com perdas parece não
interferir na acuidade do diagnóstico.
Outra aplicação nesse sentido é a telepatologia, exemplo de imagem
usada em Sistema RVScreen: uma câmara digital associada a um microscópio
permite o envio pela rede de imagens microscópicas. A principal desvantagem
da videoconferência é que ainda exige linhas telefônicas digitais (geralmente
ISDN) de alta velocidade, o que limita e encarece sua utilização mais ampla
no meio médico.
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
3.1.4. Vídeo Conferência em Telemedicina
Em função da complexidade técnica e do custo associado, passou a existir
demanda reprimida para aplicações de áudio e vídeo específicas, dentre elas o uso
de multimídia para Educação à Distância, Telemedicina, Rádio e TV para pequenas comunidades, Multimídia, Videotelefonia, Vídeo sob Demanda, Bibliotecas
Digitais, Reuniões Virtuais e Call Center Multimídia, entre outros.
A disponibilização de recursos de áudio e vídeo com tecnologias e
custos factíveis passa pela convergência de tecnologias, que possibilita a
adoção de uma única plataforma como suporte ao tráfego de dados, voz,
áudio e vídeo.
85
Basicamente existem hoje duas estratégias principais adotadas nas
implementações de redes de comunicação para onde a tendência de convergência pode apontar: comutação por circuito (modelo adotado pelas companhias de telefonia) e comutação de pacotes (adotada por redes corporativas para
tráfego de dados).
Na Telemedicina há duas modalidades básicas da transmissão de dados de
multimídia:
a) Estática ou “diferida” - os dados dos pacientes são capturados e
armazenados, com as oportunas imagens da exploração clínica.
b) Interativa ou “viva” - nesta modalidade as sessões de videoconferência são em tempo real.
3.1.4.1. Arquitetura de videoconferência
De toda a arquitetura de VC, o CODEC é a peça chave. É o CODEC que
impõe o impacto mais forte na rede, uma vez que a característica do tráfego
(CBR, VBR, largura de banda, sincronismo, tempo real, QoS, hardware versus
software) é diretamente dependente do seu funcionamento.
É basicamente o CODEC que determina as características de um projeto
de rede que se propõe a fornecer serviços de vídeo digital.
Como a camada inferior é projetada de forma a fornecer serviços para a
camada superior, nada mais natural – principalmente em condições de QoS é
uma questão de vida ou morte – que a camada de transporte tira proveito das
vantagens que cada modelo oferece em sua camada de ligação inter-redes.
E é justamente a camada de transporte o elo entre a aplicação multimídia e as demais camadas de rede. É do CODEC, portanto, que a camada de
transporte receberá os dados. Assim, adotar um protocolo adequado para o
DR. H.R. JAKOBI
serviço de transporte é tão importante, que essa camada passou a ser considerada parte da arquitetura de videoconferência.
3.1.4.2. Teleconferência
86
Outra forma muito utilizada de Telemedicina é o intercâmbio de informações sobre um paciente entre dois ou mais médicos. É a Teleconferência,
ou Teleconsulta, que pode assumir muitas formas. A tecnologia mais sofisticada, denominada videoconferência, permite que os médicos conversem
entre si, usando câmaras de vídeo e microfones, e um software especial
de comunicação. Também podem ser enviadas imagens médicas de vários
tipos (radiografias, tomografias, etc.), captadas através de um scanner, câmara fotográfica digital ou equipamentos médicos como otoscópios, oftalmoscópios, etc., cuja saída de imagem já pode ser enviada diretamente pelo
sistema. Esses recursos são muito utilizados atualmente para sistemas de segunda opinião médica em contato com centros mais desenvolvidos, no Brasil
ou no exterior.
Teleconferência é uma parte do Telemedicina. É realização de uma conferência viva, em que o expositor permanece em seu lugar do trabalho sem
ter a necessidade de viajar até local onde se encontram os participantes. Estes
também têm a possibilidade de interagir com o expositor, sendo feitas perguntas e discutindo casos apesar da distância de centenas de quilômetros que
os separa.
Nos cursos avançados da cirurgia laparoscópica do IRCAD-EITS (Instituto de Investigação do Câncer do Aparelho Digestivo), Instituto Europeu de
Telecirurgia, em Strasbourg - França, a Teleconferência é uma modalidade
freqüentemente utilizada.
Os participantes observam o conferencista apresentando seus dispositivos, gráficos e vídeos em uma grande tela com excelente qualidade de som e
imagem e só devem ativar o seu microfone para interagir com o especialista.
Assim, a disponibilidade dos peritos mundiais é aumentada, já que não há
necessidade de viajar, os custos finais diminuem e os participantes assistem
a uma instrução do nível internacional das modernas técnicas internacionais
cirúrgicas.
Como exemplo, fotos do Auditório e do Sistema de Telemedicina do Departamento de Oftalmologia da UNIFESP – Escola Paulista de Medicina – São Paulo.
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
87
Figura 08: Auditório de Teleconferência
Figura 09: Sistema de Teleconferência.
Figura 10: CODEC vista por trás
Figura 11: CODEC vista frente
3.2. A Teleducação, Capacitação e Pesquisa Médica
Educação a Distância: Caso especial que também pode ser considerado
uma aplicação quando realizado para o treinamento clínico. O uso da Videoconferência, o acesso a bancos de informação em saúde para o ensino e a educação
continuada usando a Internet são exemplos recentes desta tecnologia.
DR. H.R. JAKOBI
3.2.1. Teleconferência no ensino: êxitos e desafios
A Teleconferência, ou seja, o meio de comunicação pelo qual um evento realizado em um auditório ou gerado em um estúdio é irradiado, em geral por sinal de
satélite, para um território que pode ser bastante vasto, podendo ser captado em um
número ilimitado de plenários, tem sido usada amplamente no mundo nas últimas
décadas, como instrumento de debate de idéias, como também, mais recentemente,
para a educação e o treinamento à distância.
88
Referir-se à Teleconferência utilizada apenas para a apresentação e discussão de idéias, conforme tem
sido praticado em algumas experiências em nosso país, das
quais relatam-se casos em que
participa, esta-se tratando, pois, de
um meio de comunicação já bem
conhecido entre nós, porém, a nosso
ver, subutilizado.
O escopo almejado por este
texto é, precisamente, o de lançar
o desafio de que seja utilizada essa
ferramenta de forma organizada e
racional, aproveitando a economia
de escala que pode resultar de tal
utilização.
Figura 12: Enfermeira sob monitorização.
Fonte: A Guide to getting Started in Telemedicine.
Joseph Tracy – Editor. Missouri, USA. 2004.
3.2.2. A Telemedicina favorece a atualização dos médicos
O conceito de Telemedicina envolve muito outros e sua finalidade é
promover a saúde e a educação, eliminando as barreiras da distância. A Telemedicina funciona da mesma maneira que funciona a televisão, a que implica
a transmisão de imagens e áudio ao vivo e direto para outros pontos geográficos, ou a recepção destas. Oferecer a transmisão ao vivo de cirurgias, conferências, debates. Criar Bancos de Dados (BD) regionais com a problemática
local. Oferecer download com informações sobre investigações que se levem
a cabo. O sistema consta basicamente de uma câmera, um monitor e outros
elementos que também estão presentes em uma estação de TV. No caso da
Telemedicina, o sinal é enviado através de cabos especiais de fibra óptica.
No CEDIMAT existe atualmente um programa de educação médica continuada, respaldado pela Associação Médica Americana (AMA). O CEDIMAT está
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
implantando programas conjuntos com distintas universidades do país, de tal
forma que quem participar ou assistam a um número determinado de Teleconferências na instituição, sobre uma área específica, no final das quais recebem
certificado emitido em forma conjunta pelo CEDIMAT e pela universidade.
Geralmente, as Teleconferências são transmitidas desde famosas universidades e hospitais dos Estados Unidos. Entre as instituições que atualmente têm
alianças estratégicas com o CEDIMAT para aproveitar os sistemas de Telemedicina ou Teleconferências dentre esta útima está o Hospital japonês
Aybar, o Hospital Materno Infantil de La Plaza de la Salud y las universi89
dades Unibe y Utesa. Segundo Spraker - CEDIMAT, médicos e estudantes
de medicina necessitam estar atualizados todo o tempo e a Telemedicina
o permite fazê-lo, sem necessidade de sair de sua localidade, através de
Teleconferências e outras formas de transmisão do conhecimento. ‘‘Quando
entra em vigência a reforma no sistema de saúde da República Dominicana, a
atualização constante será um requisito para os médicos e se exigirá um determinado número de conferências por ano. Isto é muito mais fácil de realizar através
de Teleconferências’’.
3.2.3. Cursos em Saúde on line
Existe uma infinidade de possibilidades de realizar cursos de extensão,
graduação e até pós-graduação on-line. O Ministério da Saúde tem investido muito em treinamentos dos profissionais em saúde brasileiros através de
Pólos de Capacitação e em especial na realização de cursos não presenciais on
line em diversas áreas e temas.
3.2.4. Conexão Médica
A TV digital Conexão Médica usa a banda larga para levar as aulas
ao PC. Médicos e profissionais de saúde perdiam um dia inteiro de trabalho
para reciclagem. A Emissora de TV digital Conexão Médica é um canal dedicado à
comunidade médica, com programação enviada por banda larga para mais de 120
hospitais em todo o Brasil. O objetivo é atingir todas as regiões do país, a Conexão
Médica usa distribuição por satélite. O vídeo digital é compactado em streaming para
possibilitar a transmissão contínua de dados, durante 24 horas de programação ininterrupta, sem a necessidade de aguardar o download de conteúdo. O sistema de
transmissão do programa foi desenvolvido pela própria Conexão Médica. O Channel,
como foi batizado, usa plataforma IP e o protocolo DVB – Digital Vídeo Broadcast.
DVB – Padrão aberto de vídeo digital, baseado em MPEG-2.
“A flexibilidade também barateia custos. Trabalhamos com um canal de
2 MB, seis vezes menor que o usado pela Rede Globo para distribuir sua programação por satélite”, diz Raul Cruz Lima, presidente da empresa. Baseada
DR. H.R. JAKOBI
na interface de aplicações API, da Microsoft, a plataforma de transmissão utiliza o Windows Media para ser assistida pela tela do computador. A resolução
fica entre 640 e 720 pontos por quadro.
No caso de Videoconferência, não é tão boa. “Antes de adotarmos o
ensino a distância, cerca de 70% da comunidade médica do Estado estava excluída dos programas de atualização”, diz Jorge Ohana, professor de medicina
da Universidade Estadual do Pará.
90
3.2.5. Outros:
Cursos de Pós-graduação em Nutrição: Escola Paulista de Medicina. A matrícula neste curso exige diploma de conclusão do Curso de Graduação em Nutrição. http://www.virtual.epm.br
Programa de Educação a Distância da Ensp - Escola Nacional de
Saúde Pública. Cursos de Aperfeiçoamento em Gestão em Saúde, de Aperfeiçoamento em Vigilância Sanitária e de Biosegurança. http://www.ensp.fiocruz.br/cursos/c_ped.html
3.3. Militar
3.3.1. Exército Americano
Dentre as aplicações militares, a mais avançada e importante é a dos
Estados Unidos da América, onde o Departamento de Defesa (DoD) conduz à
comunidade de pesquisa federal dentro da pesquisa e a inovação relacionouse a Telesaúde devido primeiramente ao Army’s Telemedicine and Advanced
Technology Research Center (TATRC) situado no Fort Detrick, Maryland.
Embora TATRC a pesquisa e outras missões de DoD são focalizadas em
aplicações militares, suas aplicações da Telesaúde são claramente “multiuso”.
Os sistemas podem ser desdobrados para doméstico, emergência, e segurança
do lar, assim como em combate. Segundo o “Telemedicine e o Advanced Medical
Technology Program”, que é uma instrução apresentada por Conrad Clyburn do Exército Norte Americano em novembro 2002, as prioridades tecnológicas da pesquisa
de TATRC incluem: Imagem latente, Dispositivos da aquisição da imagem de Digital,
Imagens 3D, Bancada virtual, Sistema Móvel Portátil da Radiologia de Apoio Digital,
Diagnóstico, Sistema de triagem da freqüência de rádio, Terapias Imagens-guiadas,
Informática médica, Registro computadorizado do paciente, Armazenamento e Monitorização médica de dados, Sistemas inteligentes de decisão, Processamento de dados médicos, Empresa médica wireless, Sistemas médicos wireless (médico assistente
digital), Portador de informação pessoal, Exposição virtual do laser da retina Digital
EM, Modelar e simulação médicas, Instrução computador-ajuda, Simulação cirúrTELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
gica 3D, Realidade virtual, Modelar do complexo de Assistência Saúde, Manequins
Digital, Quarto cirurgico, Terapia mínima invasiva, Sensores Fisiológicos, Sistemas de
Microeletromecânico (MEM), Sensores e Robótica, Bioquímica em tempo real e infraestrutura de comunicações.
Cada uma destas áreas representa necessidades significativas da tecnologia
e pode fornecer oportunidades para “parcerias projeto específico” para as empresas privadas que focalizam a pesquisa, desenvolvimento e comercialização.
Uma das descobertas mais avançadas na pesquisa e no desenvolvimento
do Telesaúde veio para desenvolver o “Sistema de Sustentação da Vida no Trauma e Remoção”.
91
Também modelos robóticos para aplicações como Telementores,
Telepresença cirúrgica, e Teleconferência videolaparoscópica, também um
robô transportador para moverem-se pessoas feridas no campo de batalha sem
expor especialistas médicos durante o atendimento.
3.3.2. Exército Brasileiro
Basicamente o Exercito Brasileiro atua na defesa nacional dando apoio
à PAZ e as comunidades brasileiras em suas necessidades.
O objetivo inicial da Telemedicina Militar Brasileira é prover as localidades distantes e de difícil acesso de uma estrutura mínima para uma transmissão de voz e imagem e que um profissional da área de saúde especializada
possa realizar um diagnóstico de um paciente em um ponto distante ou orientar o médico no atendimento em uma situação de um acidente.
3.3.2.1. Sistema de Comando e Controle Projeto Banda X
O Comando de Operações Terrestres (COTER) do Alto Comando do Exercito
Brasileiro apresentou o Sistema de Comando e Controle - Projeto Banda X.
O equipamento apresentado é de alta velocidade e permite a transmissão de voz, dados e imagens em tempo real. Utiliza a Banda X dos Satélites de Comunicações, que é de uso exclusivo das Forças Armadas e tem
custo zero para utilização. Uma antena está instalada no COTer, em Brasília,
e a outra, atualmente em São Paulo, irá para o Haiti. Com isso, os militares
brasileiros servindo naquela nação amiga poderão falar com seus familiares,
como se fizesse uma ligação local.
O sistema possui uma capacidade de 5,6 megabits, o que permite a realização de 128 ligações telefônicas simultâneas. Seguiu-se uma demonstração,
simulando-se um Posto de Comando de Divisão de Exército em Brasília e o
Posto de Comando de uma Brigada em São Paulo. Durante a mesma, pode-se
verificar a capacidade de transmissão de dados, voz e imagens do sistema,
durante situação tática em que a Artilharia Divisionária apoiava a Brigada.
DR. H.R. JAKOBI
Foi enfatizado o fato de o sistema ser expansível, podendo outras antenas ser
instaladas em guarnições distantes da Amazônia.
A adoção desse projeto pelo Exército Brasileiro permitirá incrementar
grandemente seu sistema de Comando e Controle.
3.3.2.2. Projeto Saúde Solidária em Rondônia
92
O Exército Brasileiro atua na Assistência Primária em Saúde para População de
Áreas Carentes com Telemedicina para integrar comunidades carentes e os agentes de
saúde aos serviços localizados no campus da Universidade, mantendo um mecanismo
de atendimento contínuo para prevenção, diagnóstico e tratamento.
Estrutura de Videoconferência em cada ponto interconectado com a
Rede do Exército (velocidade do acesso de 128 kbps).
3.3.3. SIVAM e SIPAM
Figura 13: Mapa da distribuição das unidades do SIVAM.
Fonte: CCSIVAM – RJ
3.3.3.1. O que é o sistema de proteção da Amazônia?
O Sistema de Proteção da Amazônia — SIPAM foi criado para integrar
informações e gerar conhecimentos atualizados para articulação, planejamento e coordenação de ações globais de governo na Amazônia Legal Brasileira,
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
visando à proteção, à inclusão social e o desenvolvimento sustentável da
região. Para tanto, o Sistema utiliza dados gerados por uma complexa infraestrutura tecnológica, composta por subsistemas integrados de sensoriamento
remoto, radares, estações meteorológicas e plataformas de coleta de dados,
instalada na região. Graças a este aparato, o Sistema de Proteção da Amazônia é capaz de promover o completo monitoramento da região e produzir
informações em tempo próximo do real.
3.3.3.2. Como ele Funciona
93
Além de ser alimentado permanentemente pelos dados gerados
por sensores, o SIPAM atualiza seu banco de dados de forma integrada
com os órgãos parceiros, que, ao mesmo tempo em que têm acesso às
informações necessárias, atuam orientando e auditando, para a efetividade
das ações e o enriquecimento do processo. Essa transversalidade é o principal
diferencial do Sistema de Proteção da Amazônia e faz dele um moderno e
inovador sistema de coleta, armazenamento e tratamento de dados, que permite o funcionamento articulado e integrado das diversas instituições governamentais, em todas as suas instâncias: federal, estadual e municipal.
Para a difusão das informações, o SIPAM conta com uma rede de telecomunicações que tem instalado mais de 700 (setecentos) Terminais Usuários
(TU) em operação nos nove Estados da Amazônia Legal — Acre, Amapá, Amazonas, Maranhão, Mato Grosso, Pará, Rondônia, Roraima, Tocantins e também na Capital Federal, Brasília.
Os Terminais Usuários estão instalados em unidades de instituições parceiras de maior capilaridade na região, possibilitando a comunicação entre os
escritórios das instituições, com seus postos nos locais remotos como reservas
indígenas, parques nacionais áreas de fronteira. Prefeituras dos municípios da
Amazônia Legal também se integram à rede de telecomunicações do SIPAM,
facilitando a comunicação com as comunidades mais isoladas, com os estados
e os órgãos federais parceiros do Sistema.
3.3.3.3. Para que serve o sistema?
A partir da integração das informações e da geração do conhecimento
atualizado pelo Sistema de Proteção da Amazônia (SIPAM), cada órgão parceiro pode planejar com segurança sua atuação em campo, contando com o
apoio do Sipam também na monitoração e controle de operações. A rede de
telecomunicações viabiliza aos órgãos parceiros a veiculação das informações, que pode ser feita via telefone, fax ou intranet; com todos os seus postos
e escritórios, agilizando e acompanhando a execução de ações.
As prefeituras mais isoladas, por exemplo, podem, por meio do Termi-
DR. H.R. JAKOBI
nal Usuário (TU), executar com mais facilidade os programas de governo nas
diversas áreas, como saúde, educação, meio ambiente, cadastramento e implantação de programas sociais. A partir de um Terminal Usuário focalizado
em qualquer ponto da Amazônia, o usuário pode comunicar-se diretamente
com o Serviço de Atendimento ao Usuário do SIPAM. Este serviço recebe e
atende a solicitações, encaminha sugestões, críticas e denúncias que venham
dos órgãos parceiros ou do cidadão comum.
94
3.3.3.4. Entre as principais funções do sistema, na área da saúde, estão:
•Identificação de focos endêmicos,
•Avaliação de riscos e danos à saúde,
•Prevenção e controle de endemias e epidemias,
•Análise de tendências e propagação de epidemias,
•Integração de transporte,
•Facilidade de comunicação,
•Telessaúde e Telemedicina e
•Apoio ao DATASUS e INFORSUS.
Facilidade - Na área de saúde, o sistema identifica focos de endemias,
promove a integração do transporte, a facilidade de comunicação com
o Telessaúde e o Telemedicina. O SIPAM faz também a proteção das
terras indígenas.
Acesso - A instalação de 400 terminais do usuário, com computador,
telefone-fax e uma antena, que já estão funcionando em pontos isolados e de difícil acesso, foi uma das medidas tomadas para dar maiores
oportunidades às comunidades carentes da Amazônia Legal de se comunicar e pedir socorro para os seus problemas.
Inclusão Digital para as comunidades isoladas - O Sistema de Proteção da Amazônia tem na inclusão digital outra forma de combater a
exclusão social na região. A previsão é de colocar até 140 centros de
Inclusão Digital em pontos isolados. O gerente do Centro de Vigilância
do SIPAM/Manaus, João Augusto Queiroz, explicou que esses Telecentros vão oferecer serviços. “O fato de uma pessoa não ter acesso a
um computador e passar a usar esse tipo de equipamento, aumenta o
nível de qualidade de vida. A pessoa passa a ter acesso aos serviços,
até mesmo àqueles já oferecidos pelo governo na Internet. O serviço
que estará sendo oferecido pela Internet não tem cara. Então, ele vai
ser atendido da mesma forma que uma pessoa que esteja num grande
centro, como São Paulo e Rio de Janeiro”, afirmou.
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
3.4. Aeroespacial
O Dr. Arnauld E. Nicogossian, médico da NASA, descreve os obstáculos da
saúde dos astronautas no espaço: é impossível retorno ou remoções de imediato
devido às distâncias, são limitados os recursos de telecomunicação - tempo e
taxa de transmissão, são limitados, também, recursos de espaço, volume, peso
e potência, existe uma diversidade cultural, deve-se ter autonomia e existem
riscos ambientais e ocupacionais.
3.4.1. Telemedicina na Exploração Espacial de Longa Distância
95
Segundo o Department of Defense – DoD dos Estados Unidos (http://
www.tatrc.org/) a Telemedicina na Exploração Espacial de Longa Distância,
as formas tradicionais de Teleconsulta e Telemonitorização não serão possíveis,
as equipes no espaço terão que possuir um alto grau de capacidades e recursos a
bordo, Diretivas para P&D em Telemedicina nestes casos necessitam de pesquisa para
redefinir os requisitos tecnológicos para sistemas autônomos de assistência em saúde
e desenvolvimento de dispositivos médicos compactos, sistemas de informação integrados e de diagnósticos assistidos por computador.
3.4.2. Telemedicina na Longa Permanência no Espaço
Com o desenvolvimento de estações espaciais e os ônibus espaciais, a partir da década
de 70, a telemedicina evoluiu intensamente no
sentido de avaliar as condições fisiológicas dos
seres humanos na ausência de gravidade expostos a longos períodos de confinamento. O
objetivo principal do projeto Mir era o estudo
dos efeitos da longa permanência humana no
espaço. O recorde de permanência contínua é
do cosmonauta russo Dr. Valeri Polyakov, que
ficou 14 meses no espaço (de janeiro de 1994 a
março de 1995).
Figura 14: A estação espacial
norte-americana Skylab. Fonte: Nasa
3.4.3. Acidentes espaciais
Vários casos de quedas descontroladas de satélites e estações espaciais
já aconteceram. O caso mais famoso é o do Skylab, a primeira estação espacial
norte-americana, lançada em 14 de maio de 1973. Em 1986, um evento trágico desferiu um grande golpe na NASA (a agência espacial norte-americana):
o ônibus espacial Challenger explodiu no ar, logo após o lançamento e diante
DR. H.R. JAKOBI
das câmeras e do público próximo à base, matando todos os tripulantes. Foi
o pior acidente espacial da História.
3.5. Rural, Ribeirinha e Indígena
96
Metade da população amazônida, em especial a rondoniense, habita
em áreas isoladas e remotas como florestas densas (extrativismo), ribeirinhos, rurais (fazendas) e reservas indígenas. Locais de difícil acesso que possuem dificuldade de diagnosticar e tratar doenças mais simples, pois não
existem profissionais de saúde ou médicos em centenas de quilômetros
de distância. Onde a saúde desta população desassistida é difícil e requer
a opinião de um especialista, mediante este meio da telecomunicação e
Telemedicina.
Os equipamentos em Telemedicina Rural devem ser pequenos, leves e portáteis, suportando às diversas especialidades médicas, ter baixo custo para transferências, ampliar as condições para educação em saúde continuada, baseado
em casos reais (garantindo o anonimato dos pacientes), ampliar oportunidade de
interação, integrado a outros serviços sociais: Telecomunidade, etc.
3.5.1. Acesso rural: Banda Larga e via Satélite
A banda larga via satélite chega onde as outras nem passam perto.
O EasyBand é a primeira conexão em banda larga via satélite oferecida no
Brasil. Pré-requisitos do satélite: um computador, uma antena receptora, um
pouco maior do que as usadas por TVs por assinatura, e um modem. Pagar o
preço da instalação e as mensalidades. Entre a Star One, da Embratel, o Uol e
a Gilat. A Star One oferece a conexão bidirecional via satélite, a Gilat oferece
os equipamentos e o UOL é o primeiro provedor a disponibilizar o serviço.
Oportunizará a realização download, streaming, navegação e suporte técnico.
O único problema mais sério registrado nos testes da Revista Info em 2002 foi
em relação ao tempo (meteorológico): uma chuva tropical amazônica deixa a
conexão mais lenta e pode perder o sinal.
3.5.2. SIPAM e Telesaúde aproximam a Amazônia dos grandes centros diminuindo o
isolamento da região
Quem trabalha no atendimento à saúde na Amazônia ou depende dele,
ganhou em 2005 um aliado no combate ao isolamento. O projeto Telesaúde
da Amazônia utilizará a rede de Telecomunicações do Sistema de Proteção
da Amazônia (SIPAM) para transmitir resultados de exames realizados em
localidades distantes dos centros urbanos. Os exames serão recebidos e analisados por especialistas dos hospitais militares de Belém, Rio de Janeiro e Brasília, além de institutos de pesquisa que atuam na região: Fundação Oswaldo
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
Cruz do Rio de Janeiro, Fundação de Medicina Tropical de Manaus e Instituto Evandro Chagas de Belém. Os profissionais de saúde envolvidos terão
treinamento específico e atuaram em 22 hospitais, postos de saúde, distritos
sanitários especiais indígenas e institutos de pesquisa que já receberam os equipamentos e programas necessários para compartilhar as fichas de pacientes,
resultados de exames e laudos médicos. Segundo Moysés Cohen, coordenador
do Telesaúde, o sistema estará em funcionamento pleno apenas em junho,
depois de uma fase de simulações (em abril) e testes com situações reais
(em maio). O SIPAM dispõe de 700 terminais de usuários nos estados
da Amazônia Legal. Em cada um deles há um computador com In97
tranet e um aparelho de telefone e fax. A comunicação em rede é feita
via satélite. “A grande vantagem é que nós sabemos que o avanço
da Telesaúde ficava restrito por falta de mecanismos de telecomunicação, seja pelo preço seja pela inexistência nas localidades interioranas. Com
o SIPAM, nós rompemos essa barreira e conseguimos viabilizar o projeto”,
comemorou Cohen.
3.5.3. Telesaúde e Teleducação - Uma Nova Visão na Amazônia
Estão sendo realizados levantamentos e estudos para que a rede de comunicações do SIVAM possa ser utilizada, também, em proveito das ações de saúde
na Amazônia. Um projeto piloto congregando conhecimentos de outros países, e
até mesmo experiências pioneiras no Brasil em Telesaúde, busca operacionalizar
suporte ao diagnóstico e o aconselhamento médico à distância com acesso imediato a hospitais de referência.
Este será um ganho significativo para a saúde na região amazônica, conectando pontos remotos aos mais avançados hospitais do país, transmitindo
imagens radiológicas digitais e demais exames que requeiram a atuação dos especialistas nas mais diversas áreas da saúde. Com a parceria das oito universidades
federais da região Amazônica, o Projeto SIVAM vai propiciar maior ação dos
centros de excelência de ensino superior nas comunidades da Amazônia, com
programas educacionais que podem tornar dinâmicas as atividades de ensino,
melhorando o nível de professores leigos e aproximando, em tempo real, alunos
e professores dos mais diversos níveis, através de Teleconferências em salas de
aula virtuais. Com este passo, estarão sendo vencidas as dificuldades que as distâncias da Amazônia vinham tornando insuperáveis.
Na área de Educação, um dos objetivos é implantar os Telecentros, utilizando os meios de telecomunicações do sistema. Outra ação é o apoio a iniciativas das universidades nos programas de atualização e capacitação de professores,
fazendo o uso das telecomunicações em salas de aula virtuais, por mais remotas
que sejam essas localidades.
DR. H.R. JAKOBI
3.5.3. Projeto Saúde Solidária leva médicos a Rondônia
98
A Universidade Federal de São Paulo - Unifesp viajou a Rondônia para
fazer o levantamento das condições de atendimento hospitalar. Essa foi a primeira ação de um convênio assinado com o Ministério da Saúde, que tem por objetivo reestruturar, organizar e modernizar a rede de saúde pública de Rondônia.
O convênio prevê o repasse de cerca de três milhões de reais a Unifesp. Segundo
o pró-reitor de Extensão da Unifesp, Manuel Lopes dos Santos, nesse projeto
SAÚDE SOLIDARIA a universidade deverá prestar assistência à população de
duas formas: com a cobertura de saúde em grandes municípios do Estado,
exceto a capital, Porto Velho, que será feita por uma equipe médica itinerante
(cirurgião, tocoginecologista, ortopedista, anestesista), e com equipes, constituídas por um clínico geral e um pediatra, que serão enviadas para outros 13
municípios menores. A Telemedicina, além da assistência direta, tem a intenção
de montar um projeto de Telemedicina no Estado. Dessa forma, os médicos rondonienses poderiam consultar via Internet profissional da Unifesp, em São Paulo,
para tirar dúvidas. “Esse é um subproduto que, se vingar, será mais importante
que o projeto, pois o contato será permanente”, afirma o pró-reitor. A seleção dos
médicos é feita pela Pró-reitoria de Extensão dentre formandos da universidade e
do ultimo ano de residência médica.
3.5.4. Saúde Indígena
O SIPAM possui Terminais de Usuários Remotos – TURs conectados
à rede de satélites (VSAT-TUR) com os seguintes equipamentos: telefonefax,
computador, impressora, no-break e IDU. São 56 terminais em Rondônia assim distribuídos: 17 nas aldeias indígenas da FUNAI, oito nas regionais do IBAMA, quatro nas regionais da Policia Federal e 23 nas Prefeituras Municipais.
Esta rede garante acesso às mais remotas regiões de Rondônia.
3.6. Telehomecare
O atendimento e acompanhamento de pacientes crônicos, idosos e terminais em casa não é algo recente. Inúmeros programas internacionais de
saúde já disponibilizam este tipo de atendimento, reduzindo os altos custos
de internações hospitalares de longa permanência.
No Brasil, inúmeros convênios, como exemplo Unimed e Golden Cross,
já utilizam este conceito moderno de Home Care, que é centrado no paciente
em sua casa, ofertando assistência à saúde sob demanda: onde, quando e
como o paciente requer.
Com a necessidade de diminuir ainda mais os custos com os profissionais
que ficam à disposição destes enfermos e seus contínuos deslocamentos às casas
destes enfermos crônicos, evolui com soluções Telemáticas importantes, otim-
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
izando os procedimentos e assistência médica integral. Na casa do enfermo podem
instalar-se até pequenas Estações Telemáticas que são de enorme utilidade ao manejo
de pacientes crônicos cardíacos, hipertensos, diabéticos, com enfisema, como também
controle e seguimento de pacientes transplantados renais, aumentando sua qualidade de vida e reduzindo os custos de sua assistência diária. Os dados transmitidos
são avaliados pela enfermeira do Centro de Atenção, arquivando-se no Prontuário
Eletrônico do Paciente - PEP, ficando à disposição de médicos e familiares. Em caso
de alterações dos valores prefixados pelo médico assistente, em algum dos
parâmetros, permite a imediata comunicação do problema ou a realização
dos procedimentos recomendados e oportunos.
99
3.6.1. Definições HomeCare
3.6.1.1. Telehealth Hom interativo -
inclui o uso de em full-plex vídeo e áudio interativo que envolve o paciente e um profissional da saúde. Este presta serviço de
atenção à saúde: avaliação, educação e dados. Pode também incluir dispositivos
para coletar dados clínicos do paciente e entrega ao fornecedor da saúde.
3.6.1.2. Serviço de Telefone Fixo - linha de telefone analógico.
3.6.1.3. Telemonitoring - inclui a coleção de dados clínicos e transmissão de
tais dados entre um paciente lá na residência e um cuidado de saúde fornecendo
completamente uma relação remota de modo que o fornecedor possa conduzir
uma clínica revisão de tais dados ou fornecem uma resposta que se relaciona aos
dados. Isto inclui uso do automatizado laboratório ou o outro equipamento de
monitoração da saúde, assim como a entrada manual de dados.
3.6.1.4. Self-Monitoração - uso periódico e programado de um dispositivo pelo
paciente para obter dados clínicos que são usados pelo paciente para medir
seu próprio status de saúde. Geralmente os dados medidos incluem a pressão
de sangue, glicose, peso e temperatura.
3.7. A Central de Regulação de Chamadas Médicas Call Center
Um Call Center de Chamadas Médicas apresenta uma nova sistemática na assistência médica. Trata-se de um centro com recursos de alta tecnologia, onde atendentes treinados, vinculados a critérios de qualidade e segurança no atendimento,
proporcionando respeito aos preceitos da ética médica e da conduta profissional.
Informações obtidas de manuais médicos, bases de dados e enciclopé-
DR. H.R. JAKOBI
dias de saúde complementam um sistema Dataware (Base de dados) com as
informações disponíveis no computador Workstation para que a atendente\
enfermeira possa assegurar um completo nível de acesso à informação que
será consultada e passada para o paciente.
100
Existem muitas possibilidades de executar atendimentos clínicos, administrativos e comerciais que podem ser implementadas no Call Center de
Chamadas Médicas, na área de ligações entrantes inbond tais como a triagem
inicial do paciente, ou seja, a seleção do melhor recurso ou profissional
disponível no sistema de saúde para atender a uma determinada situação;
a pré-autorização para uso de recursos do sistema de saúde (serviços de
emergência, pronto-atendimento, internação, diagnóstico, etc.); o gerenciamento centralizado de central de vagas hospitalares, referência e contra-referência, a prestação de informações sobre problemas de saúde mais
comuns, medicamentos, médicos e clínicas conveniadas, benefícios, pagamentos e mudanças cadastrais do convênio do paciente; o recebimento de
queixas e reclamações sobre atendimento e o sistema de saúde, etc.
O Call Center de Chamadas Médicas é também usado em todo mundo como
uma hotline em determinadas especialidades (por exemplo: pediatria), usada para
orientar o familiar de um paciente em situações em que se deseja diminuir a necessidade de recorrer a um recurso do sistema de saúde, e que pode ser resolvido
pela simples atenção orientativa de um profissional da área.
Também podem prestar atendimentos a pedidos de uso do sistema de
farmácia (envio de medicamentos e outros recursos diagnósticos), solicitações de
remoção e transporte de pacientes, e outras aplicações inerentes à atividade.
O importante é que o Call Center de Chamadas Médicas é visto hoje
como uma ferramenta adicional para o gerenciamento e otimização de recursos. Como tal, o Call Center de Chamadas Médicas traz um excelente retorno
para os sistemas de saúde que o adotam, proporcionando economia de custos,
serviços diferenciados e um grande grau de satisfação do paciente.
O melhor é que em relação às outbound chamadas de saída, muitas
aplicações adicionais são possíveis, como a comercialização de planos ou
mudança de planos de saúde upgrade, os contatos com médicos e profissionais de saúde, e o seguimento de pacientes em condições especiais (pacientes
pós-cirúrgicos que receberam alta recentemente, imobilizados, com doenças
crônicas, etc.). Pode também ser usado para a avaliação de resultados de
ações médicas, levantamentos epidemiológicos, pesquisas de mercado, índice
de satisfação do cliente (ISA), a comunicação de novos serviços e programas
educacionais para pacientes, eventos etc.
Sistemas de Distribuição Automática de Chamadas (DAC) permitem
otimização do tempo de atendimento e ocupação do tempo do operador, tais
como distribuição adaptativa de carga em chamadas entrantes inbound, e até
sistemas de discagem preditiva nas chamadas.
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
3.7.1. Para quem são os resultados?
Todos os participantes de um Call Center de Chamadas Médicas, sejam
pacientes, médicos, hospitais e os convênios, se beneficiam da operação bem
realizada do sistema.
Os pacientes têm acesso a uma verdadeira biblioteca de informações sobre
saúde e medicina, 24 horas por dia. Isso certamente leva a um aumento da qualidade do atendimento médico, ajudando o profissional de saúde na atenção
posterior, seguimento clínico, identificação de problemas, alertas, etc. e a
uma redução no número de consultas desnecessárias de emergência. Es101
tima-se, por exemplo, que nos USA, 50% das visitas aos prontos-socorros poderiam ser evitadas utilizando-se outros recursos, ao mesmo tempo
em que caracterizada a necessidade pode ser implementado um status de
pré-aviso da situação para antecipação de recursos especiais que venham a ser
necessário. Para exemplificar: o uso inadequado do sistema de saúde no USA
gera despesas de mais de sete bilhões de dólares.
Com a utilização do Call Center de Chamadas Médicas, ocorre uma diminuição na carga de atendimento dos profissionais de saúde, uma vez que cerca
de 40% de todos os acessos ao sistema de saúde são feitos puramente pela necessidade de informações, e facilita-se a comunicação ao médico, clínica ou hospital,
de dados médicos e administrativos sobre o paciente, antecipadamente à consulta
ou internação, agilizando o atendimento.
O Call Center de Chamadas Médicas, por manter contato com a população
de pacientes, permite armazenar e disponibilizar rapidamente informações atualizadas, clínicas e administrativas, sua evolução, demandas sazonais, perfis de
uso de recursos, etc.
Para os planos de saúde e seguradoras, há uma comprovada redução dos
custos de atendimento direto, por causa da triagem e otimização dos recursos
(adequação ao tipo e severidade do problema), com aumento da qualidade do
atendimento e do grau de satisfação do cliente, devido às informações sobre auto
cuidado de saúde, bem como a redução no número de atendimentos de urgência
(despachos de ambulâncias, remoções de pacientes, etc.) e as economias no uso
inadequado de exames, de tempo precioso da mão de obra dos médicos e outros
profissionais de saúde, liberando-os de atividades afins exclusivamente de informação, aumentando sua produtividade.
Uma Central de Regulação de SAMU (Portaria n. 2.048/MS, SAMU,
Anexo Cap. II.) é constituída no mínimo destes hardwares: computador, impressora, nobreak, estabilizador, mesas de regulação (5), transceptor fixo FTL
2011 (450 VHF, 40 W, faixa comercial), torre alto suportada (vento até 250 Km/h
com 20 m de altura), aparelhos de telefones (6 unidades 0800), Antena Vertical
Brasilia III para VHF (144/148 MHz/136-174) e fonte de alimentação (110 x 13,
8V – 20A). O preço aproximado de investimento é de R$ 45.000,00 a 50.000,00.
DR. H.R. JAKOBI
3.8. A Teleconsulta e as Estações Telemáticas
102
Realizar consultas a distância é, sem dúvida, um ramo de grande aplicabilidade em Telemedicina. Existem áreas na medicina que a utilizam rotineiramente. A Telerradiologia é o envio de imagens radiológicas digitais a distância.
No campo militar está comprovado o valor da transmissão de tomografias computadorizadas e ressonâncias magnéticas com excelente qualidade de imagens.
O envio de imagens de patologia para uma segunda opinião também está amplamente aceito, assim o patologista pode mover e selecionar a melhor imagem
usando telecomandos, a precisão diagnóstica é muito mais alta.
Desta maneira, a interatividade toma um papel importante na Teleconsulta. A teleconsulta permite diminuir o número de remissões de pacientes
para consultas e manejos especializados. Isto se traduz em diminuição dos custos de traslado e aqueles provenientes da usual conduta de repetir os exames na
instituição que recebe o enfermo.
Teleassistência: o intercâmbio de informações de especialistas online ou
offline. A Teleconsulta envolve, na maioria dos casos, a troca de informações e
exames complementares pelo sistema, ampliando o conceito de consulta oral apenas. Avaliação de ECG, radiografias, ecografias, etc. Transmissão eletrônica de
ECG, em situações de emergência, durante o traslado desde casa. Podemos obter
uma segunda opinião diagnóstica com um médico especialista que se encontra
num hospital de modo central, em outra localidade nacional ou internacional.
Estações Telemáticas: é de enorme utilidade o manejo de pacientes crônicos cardíacos, hipertensos, diabéticos, com enfisema pulmonar, e incluso no controle e seguimento de pacientes transplantados renais, aumentando sua qualidade
de vida e reduzindo os custos de sua assistência cotidiana. Os dados transmitidos
são avaliados informaticamente e pela enfermeira do Centro de Atenção, arquivando-se no histórico clínico do paciente, ficando à disposição dos médicos
e familiares. Em caso de alteração sobre os valores prefixados pelo seu médico
em algum dos parâmetros, permite a comunicação imediata do problema ou a
realização das atuações oportunas.
3.8.1. Estação Médica Digital
A Disciplina de Telemedicina da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) apresenta, no dia 10 de junho, às 14 horas,
durante a abertura da Hospitalar 2003, na ExpoCenter Norte, em São Paulo,
um projeto da Estação Digital Médica, uma ação integrada entre instituições
para criação de uma rede logística, destinada a otimizar os recursos de saúde
através da disponibilização de teleducação interativa e teleassistência, baseada em Videoconferência e Internet. A Estação ficará localizada no Pavilhão
Vermelho, num stand de 220 metros quadrados, e terá a participação da Escola Politécnica da USP e do INCOR (Instituto do Coração). Segundo o Prof. Dr.
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
György Böhm, titular da Disciplina de Telemedicina e presidente do Conselho
Brasileiro de Telemedicina e Telessaúde, a Estação Digital Médica é uma proposta de educação continuada e transmissão de eventos médicos à distância.
A idéia é integrar instituições de educação médica, hospitais e profissionais
da saúde, democratizando o conhecimento e otimizando recursos. “Com essa
iniciativa, possibilitaremos às regiões mais distantes do Brasil o acesso à informação e à tecnologia, somente disponíveis nos grandes centros”, ressaltou
Böhm, que fará a palestra de abertura sobre o tema “Telemedicina e
Saúde no Brasil”, com transmissão para as cidades de Rio Branco,
Fortaleza e Curitiba.
103
A Disciplina de Telemedicina foi implantada na Faculdade de Medicina da USP, em 1998. Trata-se de uma nova especialidade médica que tomou
dimensões globais com a utilização da Internet e Web no conjunto das ações de
saúde, envolvendo a medicina assistencial, a pesquisa, a educação e a atualização na
área da saúde. A Escola Politécnica da USP possui um Núcleo de Telemedicina em
seu Laboratório de Sistemas Integráveis, que atua na pesquisa e desenvolvimento de
sistemas integrados e suas aplicações na prática da saúde à distância.
Dentre os projetos, destacam-se simuladores de procedimentos invasivos
baseados na realidade virtual, servidores de informação em saúde e a rede ONCONET de apoio ao tratamento do câncer infantil. O INCOR vem desenvolvendo,
com apoio dos órgãos de fomento à pesquisa (Fapesp, CNPq e Finep) e da Fundação Zerbini, projetos na área de Telemedicina. O objetivo principal desses esforços
é oferecer os recursos tecnológicos necessários para, de maneira eficiente, permitir a transmissão de informações médicas, tais como sinais, imagens e videoconferência, possibilitando ações em Medicina à distância.
3.8.2. Pacientes consultam outros médicos sem sair de casa
As vantagens para o paciente também saltam a vista. Por exemplo,
se existe um problema de saúde que os médicos locais têm dificuldade de
diagnosticar, ou não existem médicos em áreas remotas (reservas indígenas,
rurais, florestas, ribeirinhos) ou um caso difícil em que se requer uma segunda
opinião de outro especialista, mediante este meio de comunicação simultânea
e de dupla via, o paciente pode contar com a opinião de médicos estrangeiros
sem ter que sair de casa.
3.8.3. CEDIMAT
Na República Dominicana o CEDIMAT disponibiliza um importante
serviço de Telemedicina que oferece CEDIMAT, é que, se no país não há um
especialista em determinada área, o paciente pode ter acesso a uma consulta a
distancia, através do sistema. ‘‘Encontramos a clínica e o médico e marcamos
DR. H.R. JAKOBI
uma Teleconferência em hora e dia marcados, para que, desde a República
Dominicana, o paciente possa interatuar com o especialista no exterior’’, diz
seu diretor Dr. Spraker. Neste tipo de Teleconsulta ou Teleconferência, o paciente sempre está acompanhado por um médico dominicano, já que o primeiro
geralmente não conhece os termos médicos.
104
Entre as instituições que atualmente têm alianças estratégicas com o
CEDIMAT para aproveitar os sistemas de Telemedicina ou Teleconferências.
Dentre esta última está o Hospital japonês Aybar, o Hospital Materno Infantil de la Plaza de la Salud y las universidades Unibe y Utesa.
3.8.4. HealthNet – Telemedicina em Pernambuco
O HealthNet surgiu como parte de um projeto maior, o Recife ATM, o
qual tem por objetivo a instalação, manutenção e estudo de uma rede de alta
velocidade ATM no Recife. O Recife ATM visa, também, o desenvolvimento
e estudo de aplicativos que utilizem esta rede. Dentre as áreas de aplicações encontram-se a Educação à Distância, Sistemas de Geoprocessamento
e Sistemas de Telemedicina. O HealthNet é uma aplicação de Telemedicina.
Mais especificamente, ele dá suporte ao Telediagnóstico e à segunda opinião médica. O HealthNet visa à melhoria da prestação de serviços de saúde
em áreas distantes e carentes, além de permitir implantar um processo de
cooperação médica entre grandes centros especialistas. Estão envolvidos diretamente neste projeto os grupos de Telemedicina e de gerência de redes
do Recife ATM, o Centro de Informática (UFPE), o Setor de Tecnologias da
Informação em Saúde (TIS) do Laboratório de Imunopatologia Keizo Asami
(LIKA), o Hospital das Clínicas da UFPE e o Real Hospital Português (RHP) de
Beneficência em Pernambuco. O Hospital das Clínicas e o Hospital Português
fazem parte do que chamamos de “Rede Integrada de Cooperação em Saúde”.
Interligados pela rede de alta velocidade, eles farão uso do serviço de segunda
opinião médica fornecido pelo HealthNet. O HealthNet, contudo, vai além do
escopo da Rede ATM. Um de seus objetivos é poder levar o conhecimento
médico especializado a locais distantes e de poucos recursos.
Hospitais e postos de saúde de Recife e do interior pernambucano
poderão solicitar serviços de Telediagnóstico ao Hospital Português ou ao
Hospital das Clínicas, conectando-se a eles inicialmente via linhas ISDN e
posteriormente pela Internet.
A arquitetura do HealthNet é suficientemente modular e genérica para
ser facilmente adaptada a maioria das especialidades médicas. Inicialmente,
adaptamos o HealthNet à área de cardiologia materno-fetal. A escolha desta
área justifica-se pela sua importância na saúde pública. O diagnóstico em
tempo hábil de doenças cardíacas em fetos e neonatos permite a definição da
melhor conduta de tratamento.
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
Arquitetura:
105
Figura 15: HealthNet: um sistema integrado de telediagnóstico e segunda opinião médica. SP, 2004. FONTE: KARINA, Ana. HealthNet.
Tabela 02. – Escopo do HealthNet
Fonte: KARINA, Ana. HealthNet.
DR. H.R. JAKOBI
3.8.4.1. Aplicativo HealthNet Telediagnóstico
106
Foi construído um aplicativo HealthNet capaz de enviar dados ao Hospital
da Rede Integrada requisitando serviço de Telediagnóstico e receber o diagnóstico
dado pelo médico especialista. O aplicativo foi desenvolvido em Delphi, pois é
um ambiente de programação RAD o qual possui facilidades, como o acesso a
componentes já prontos. Estes componentes permitem a captura de vídeo, a visualização de vídeos em diversos formatos, a integração facilitada a bancos de dados via ODBC, além da facilidade no desenvolvimento da interface gráfica. Os
dados que são recolhidos pelo médico e inseridos no aplicativo são: imagens
e vídeos, como raios X e ultrassom; resultados de testes, como ECG; acrescentam-se, ainda, dados de identificação, sinais e sintomas, histórico do paciente (anamnese) e resultados de exames físico e laboratoriais. Este conjunto
de informações é necessário para o estudo de caso por especialistas, produzindo
diagnósticos e condutas de tratamento.
3.8.4.2. Sistema HealthNet Segunda Opinião
Foi construído um sistema com interface web através do qual os médicos da rede integrada poderão visualizar os dados do paciente em Telediagnóstico, inserir o seu parecer e requisitar o serviço de segunda opinião médica. As páginas do sistema, escritas em HTML, são construídas dinamicamente.
Os serviços são realizados através de servlets, que se utilizam conexões JDBC
para acesso a base de dados. Para viabilizar a apresentação das páginas Web
e a utilização dos servlets, está sendo utilizado o Web Server Apache 1.3.19
com o TomCat 3.2 e o JDK 1.2.2.
O sistema construído é orientado a objetos e está sendo organizado
em camada1, a fim de se obter maior mantenabilidade e portabilidade. Para
viabilizar a visualização dos vídeos através do browser foi utilizado a API
JavaTM Midea Framework. Os objetos da camada de distribuição estão sendo
construídos em Java com a utilização da plataforma de distribuição CORBA.
A implementação do CORBA que está sendo utilizada é a VisiBroker.
3.8.4.3. O Sistema IDVida - o médico é o computador
Sem interface humana, o sistema IDVida gerencia, online, informações
sobre a saúde das pessoas. “Maria de Lurdes”, pelo menos três vezes por semana, precisa medir o nível de glicose no sangue e trocar uma idéia com o
médico para saber se é necessário fazer alguma alteração de medicamento ou
tomar outra providência. Ela está entre os 60 mil usuários do IDVida (www.
idvida.com.br), serviço que gerencia, online, os dados de saúde dos usuários
e é oferecido a empresas, convênios médicos, hospitais e escolas, ao custo de
cinco reais por pessoa.
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
Quem atende é o computador, que faz uma série de perguntas e interpreta as respostas dela por meio de uma tecnologia de reconhecimento de
fala. O sistema cruza as informações e o índice de açúcar com o perfil da paciente e os parâmetros fornecidos pelos médicos, tudo armazenado no banco
de dados SQL Server. Em seguida, dispara um e-mail para o especialista que
acompanha o caso. Ela não gosta de falar com a máquina, mas diz que vale
a pena. “Quando há alguma alteração no nível de açúcar, um enfermeiro de
verdade me liga e dá as orientações”, diz Maria de Lurdes, que já chegou a acionar o serviço três vezes num único dia.
107
Cada usuário do IDVida tem um número pessoal e intransferível e leva no bolso um cartão de plástico com o endereço online do
serviço e um telefone 0800. O número individual dá acesso a qualquer
pessoa, via Internet ou por telefone, aos dados sobre a saúde do paciente e
outras características que, em situações de emergência, podem ser fundamentais, como doenças crônicas, tipo sanguíneo e convênio médico.
O processo é sempre eletrônico e leva exatamente as mesmas informações para celular, telefone fixo e e-mail.
A solução da IDVida é toda web, feita em linguagem Visual Basic. Net
e alimentada na internet pelo próprio usuário, por alguém autorizado por ele
ou por seu médico. Tudo é gerenciado em bancos de dados SQL. O sistema de
reconhecimento de voz, desenvolvido pela empresa paulista Voxideas, interpreta a dicção e traduz tudo em dados.
3.9. O Telediagnóstico
No Telediagnóstico são realizadas consultas remotas sobre informações
médicas do paciente e um posterior atendimento para fins de diagnóstico.
Geralmente ocorrem em tempo real, por meio de intercâmbio de texto, áudio, imagens estáticas (como radiografia, ECG) e vídeo entre dois pontos.
O Sistema de Segunda Opinião Médica pertence a essa modalidade, assim
como o suporte dado por centros médicos mais especializados a postos de
saúde remotos, pequenos hospitais rurais, prisões, locais isolados (plataformas
petrolíferas, por exemplo), locais móveis (aviões, navios), fronts de guerra,
locais de sinistros e epidemias, e muitos outros.
A consulta remota, em base de dados, ao registro do (e) paciente(s)
também é usada atualmente com a finalidade de diagnosticar, pois permite
recuperar informações multimídia sobre ele e proporciona o seu acesso de
qualquer parte do mundo, utilizando-se um método denominado store and
forward (armazena e envia).
DR. H.R. JAKOBI
3.9.1. A alta velocidade se infiltra em hospitais e laboratórios do país
108
A banda larga já abrevia distâncias nos hospitais brasileiros. Pouco importa se
o paciente está em São Paulo, no Rio ou numa pequena cidade no interior de Rondônia. Por meio de conexões de alta velocidade, médicos de vários hospitais estão realizando Videoconferências, com direito de transmissão de imagens de exames como
tomografia e ressonância magnética. Eles discutem casos clínicos, definem diagnósticos e tratamentos e até participam de cirurgias a distância. A Videoconferência em
banda larga também se transformou em recursos de capacitação e atualização profissionais na medicina – algo geralmente inacessível para quem está longe das
grandes cidades. Nos casos mais complexos, ainda dá a oportunidade de ouvir
a segunda opinião de especialistas de hospitais em outros países.
O Instituto Materno Infantil de Pernambuco (Imip), por exemplo, iniciou
um programa de Telemedicina em outubro de 1998, de oncologia pediátrica,
com o Dr. St. Jude Children´s Research Hospital, de Memphis, nos Estados Unidos. Até então, este programa era fornecido por telefone e por e-mail.
O Imip instalou um sistema de Videoconferência que passou a ser usado
na discussão dos casos com os especialistas e, também, no treinamento e na atualização de sua equipe médica. Seis linhas ISDN (rede digital de serviços integrados), cada uma com 128 Kbps – o que dá um suporte total de 768 Kbps. “É uma
velocidade que oferece boa qualidade de imagem, similar à da televisão comum”,
afirma Pedrosa.
A conexão é estabelecida sempre que há necessidade de uma segunda
opinião no diagnóstico ou no tratamento a ser ministrado a um paciente. Os
casos de cura de leucemia, por exemplo, aumentaram de 29%, em 1997, para
70%, em 2003, e os de linfoma, de 44% para 83%, no mesmo período. Claro que
esse salto todo não pode ser atribuído apenas à melhoria da comunicação com o
hospital americano, mas que teve um peso, teve. Além das discussões de caso, o
sistema de videoconferência vem sendo usado para transmissão de cirurgia para
o Hospital St. Jude, para que seus especialistas possam orientar os médicos do
Imip durante o procedimento.
3.9.2. Segunda Opinião Médica
O Hospital Sírio Libanês, de São Paulo, também começou sua experiência em Telemedicina em 1998 – e pela área de oncologia. A princípio foi
voltada para o ensino a distância.
Usando os recursos de Videoconferência inclusive para transmitir imagens de exames de radiologia e patologia. “Assim, os pacientes não precisavam
mais viajar para ter uma segunda opinião ou receber o tratamento adequado”,
diz o doutor Frederico Perego Costa, diretor do programa de telemedicina do
Centro de Oncologia do Sírio Libanês. As conexões, de linhas digitais ISDN, com
velocidade de 512 Kbps a outros hospitais do Brasil, tanto na avaliação de casos
de pacientes com câncer como no treinamento de médicos a distância.
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
Acabou fechando parceria com a Conexão Médica, que funciona como
emissora de TV IP dedicada à transmissão de conteúdo médico, via satélite. “A
vantagem é que o material é produzido no formato IP, usado na internet, e pode
ser recebido em qualquer lugar do Brasil, em qualquer micro com Windows Media Player”, diz Costa.
A banda larga permitiu criar uma comunidade médica e democratizou a
informação. “Um médico de Rondônia ou do Pará, por exemplo, pode assistir às
reuniões e até fazer perguntas aos especialistas daqui”, afirma Costa.
Raul Cruz Lima, presidente da Conexão Médica, afirma que 40% dos
programas transmitidos pela emissora são interativos. Para fazer perguntas
109
ou comentários, os médicos que estão assistindo ao programa – que pode ser
um curso, palestra, congresso, discussão clínica ou até uma cirurgia – usam
telefone, fax, e-mail, e, principalmente (99% dos casos), celular. Isso porque,
para não elevar os custos, a Conexão adotou o sistema unidirecional de transmissão
por satélite. A velocidade atinge 750 Kbps. Todo conteúdo produzido pelos parceiros é
codificado, compactado e transformado em streaming de vídeo, antes de ser enviado
para o satélite. Nos pontos de recepção, um roteador ligado à antena parabólica de
satélite decodifica os sinais e os envia para o computador ou para a rede do hospital.
A Conexão usa dois canais alugados do satélite holandês New Skies, de
banda C, que cobre toda a América Latina e parte da Europa. Um deles fica 24
horas no ar, o outro é usado na transmissão de eventos especiais.
O serviço hoje atinge de 35 mil a 40 mil médicos em todo o país, nas 130
instituições assinantes – que pagam uma taxa de R$ 1.500 reais por mês.
Centro de Medicina Diagnóstica Fleury – sistema de arquivamento e comunicação de imagens médicas em formato digital – Picture Archiving And
Communication System (Pacs). Ficam armazenadas e disponíveis para consulta,
em alta resolução, de qualquer terminal do Fleury ou da Internet.
“Esse sistema facilita o diagnóstico e uma eventual segunda opinião e evita
o deslocamento dos especialistas entre as unidades”, afirma Teresa Sacchetta.
O Fleury instalou uma rede de fibra óptica na unidade onde está o
servidor do Pacs, comunicam-se com esse servidor por meio de links de fibra óptica, rádio ou Frame Relay, em velocidade que variam de 2 Mbps a 30
Mbps. Essas conexões também são usadas em outras aplicações de banda
larga, como Videoconferências e transmissão de aulas multimídia.
3.9.3. Terabyte de imagens
“As imagens de exames são integradas aos dados do paciente e outras
informações clínicas, como medicação e resultados de tratamentos e ficam
disponíveis para o médico, no prontuário eletrônico”, explica Marco Antônio
Gutierrez, diretor de TI do Incor.
O hospital investiu na rede local padrão Gigabit Ethernet, cujo backbone
DR. H.R. JAKOBI
de fibra óptica atinge 2 Gbps. As estações – cerca de mil – distribuídas pelos dez
andares do prédio comunicam-se com a rede numa velocidade de até 100 Mbps.
Além disso, o INCOR tem um link Speedy Business, de 1 Mbps, para conectar o
prédio principal ao hospital auxiliar. Segurança da comunicação, o INCOR adotou
uma solução de rede privada virtual (VPN), baseada em Linux.
110
O Instituto do Coração também está investindo em uma rede sem fio em banda
larga, baseada em Wi-Fi, com velocidade de 11 Mbps. A intenção é dar mobilidade ao
médico, para que ele possa ter acesso aos prontuários eletrônicos de qualquer ponto
do hospital – em especial do próprio leito em que o paciente está internado.
3.9.4. Rede de 1 Gbps
No Hospital Israelita Albert Einstein, hoje as imagens de exames geradas
pelos equipamentos de tomografia, ressonância magnética, medicina nuclear
e raios X, que ficam armazenadas no servidor Pacs, têm o acesso limitado a
alguns médicos. A interligação entre esses equipamentos, o servidor Pacs e
as estações de trabalho (o hospital tem 1700 micros no total) é feita por uma
rede local de 1 Gbps. Com a nova geração, as imagens ficarão disponíveis
para todo o corpo clínico e também para os médicos de fora cujos pacientes
vêm fazer exames no Einstein. O hospital também vai implantar um novo
sistema de informações radiológicas (Radiology Information System, ou RIS)
para integrar as imagens de exames com outros dados, clínicos e pessoais,
sobre o paciente, em um prontuário eletrônico único.
Outros projetos na área de telemedicina em desenvolvimento no Brasil
mostram que a banda larga será cada vez mais usada para melhorar o atendimento de pacientes em todo o país – especialmente em regiões mais carentes. E isso tanto pelo uso da videoconferência para discussão de diagnóstico
e tratamentos entre especialistas como para a capacitação profissional dos
médicos. O Ministério da Saúde, por exemplo, está financiando o projeto da
Rede de Telessaúde, que hoje interliga quatro municípios do Estado de Pernambuco – Recife, Cabo de Santo Agostinho, Camaragibe e Igarassu – por
meio de linhas ISDN, com velocidade média de 384 Kbps, instaladas pela
Telefomar. “O objetivo é melhorar a capacidade de decisão das equipes de
saúde desses núcleos, evitando o encaminhamento de casos sem muita complexidade para os grandes centros médicos”, diz Magdala de Araújo Novaes,
coordenadora do Núcleo de Telessaúde da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), responsável pelo projeto. A meta do ministério, que pretende
expandir o projeto para todo o país, é atingir o índice de 85% de solução dos
casos na cidade do paciente.
Magdala coordena ainda o grupo de Telesaúde do Infravida, outro projeto de segunda opinião em diagnóstico – porém, de casos mais complexos,
que exigem a participação de especialistas – que vem sendo desenvolvido
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
pelo Centro de Informática da UFPE, em colaboração com as universidades da
Bahia, Rio Grande do Norte e Paraíba. O Infravida deverá usar a infra-estrutura da Rede Nacional de Ensino e Pesquisa (RNP, a rede de Internet em alta
velocidade) nas Videoconferências.
O Laboratório de Sistemas Integráveis (LSI) da Escola Politécnica da
UPS também pretende usar a rede RNP, em parceria com a Escola Paulista de
Medicina, o Instituto Edumed (Educação à Distância em Medicina) e a Sociedade Brasileira de Oncologia Pediátrica. Segundo Adilson Yuuji Hira,
gerente de projetos do núcleo de Telemedicina do LSI, a intenção é
evitar deslocamentos para tratamento em outras cidades e aumen111
tar os índices de cura – que em São Paulo chegam a até 80%, mas
em regiões mais distantes do país são bem menores. O projeto deve
começar até o fim do ano. Com seis hospitais, localizados em Rondônia, Amazonas, Piauí, Espírito Santo, Santa Catarina e no Distrito Federal.
O objetivo é chegar a 58 hospitais em todo o país. “Haverá transmissão de
videoconferência e de informações multimídia, como imagens de tomografia
e exames de ressonância magnética”, diz Hira.
3.9.5. No laboratório Fleury, os médicos podem dar diagnósticos remotamente
A rápida emissão do laudo e do diagnóstico pode evitar complicações
e até salvar a vida de uma pessoa. O médico radiologista Carlos Matsumoto,
coordenador do Pacs (Sistema de Armazenamento e distribuição eletrônica
de imagens médicas) do Fleury. Assim que o exame termina, as imagens são
automaticamente enviadas (via rede de fibra óptica de 1 Gbps) para o servidor
do Pacs, também uma máquina com Windows 2000 e banco de dados SQL
Server, equipada com juke-box de DVDs com 4 TB de capacidade. É nesse servidor que o Fleury guarda todos os exames baseados em imagens: tomografia,
ultrassonografia, ressonância magnética, raios X, medicina nuclear, por exemplo, que ficam disponíveis on line por dois meses. Depois, são transferidos
para os DVDs da juke-box. Em sua casa, Matsumoto tem um Pentium 4 de
2,2 GHz, com 1 GB de memória, monitor de 19 polegadas e placa de vídeo
de 128 MB. Ele acessa as imagens do Pacs e emite os laudos à distância por
meio de conexão Speedy de 450 Kbps. “Como trabalhamos com compressão
de imagens de até 80%, essa largura de banda é suficiente”, afirma.
3.10. A Telepatologia
A Telepatologia, um serviço o qual se pode oferecer a pessoas em outras latitudes analise as amostras de laboratório que não podem ser analisadas em sua cidade,
sem ter que enviar fisicamente as amostras, de tal forma que estas são analisadas
em forma simultânea por pessoal daqui e de lá. A forma de fazê-lo é simplesmente
‘‘televisando’’ as amostras, ao vivo e direto, estas estarão sendo analisadas com o
DR. H.R. JAKOBI
microscópio. A vantagem adicional é que se obtém, em forma simultânea, várias
análises da mesma amostra, e podem trocar opiniões a respeito.
As Teleconsultas “diferidas”, por complexas que sejam as imagens e grandes
seus arquivos, hoje não oferecem problemas técnicos e unicamente é necessária a
informação – divulgação de sua localização na Web e a generalização de suas consultas, especialmente em patologias complexas ou de escassa freqüência (Neuropatologia, transplantes, ME, Imunohistoquímica, analise de imagem, etc.).
112
Nestas linhas de aplicação resulta de especial interesse o acesso aos “bancos
de imagens”. Com eles se oferece uma cômoda e barata “formação continuada”
em Patologia e um inestimável “companheiro” para os especialistas de pequenos
hospitais municipais que trabalham isolados e são outro meio de fácil consulta.
Às vezes possibilitam reuniões científicas a grupos mais amplos; inclui a realização de sessões anatomoclínicas interativas, via Teleconferência. Deste modo, a
Telemedicina acerca, hoje em dia, aos clínicos e “generalistas” de pequenos hospitales,
sem Serviço de Anatomia Patológica, as peculiaridades desta especialidade.
3.11. A Teleradiologia
A Telerradiologia pode ser definida como a transmissão de imagens radiológicas de uma região geográfica a outra, através de redes de comunicações,
para os propósitos de interpretação e consulta. Um sistema de Telerradiologia
consiste de uma sessão de aquisição de imagens e uma sessão de estudo de imagens e interpretação, conectada através de um sistema de comunicações.
Através da Telerradiologia se podem enviar imagens de angiografias, Raios
X e outros, de um paciente a outro local do planeta, e o médico pode fazer
consultas. Desta forma, os especialistas de outros lugares podem contribuir e
enriquecer o diagnóstico dos pacientes. Através do mesmo sistema, também se
podem enviar sinais vitais dos pacientes, como eletrocardiogramas, os registros
de pulso e a temperatura corporal.
As imagens dos pacientes são codificadas eletronicamente em um formato
digital na sessão de aquisição de imagens, logo são enviadas através do sistema
de comunicações e recebidas, vistas e possivelmente armazenadas na sessão de
estudo de imagens.
3.11.1. Até Raios X tem vez na Web
Exames médicos complexos, baseados em imagens, já circulam pela
Internet. O Centro de Medicina Diagnóstica Fleury e pelo Hospital Albert Einstein, ambos de São Paulo. Desenvolvendo projetos de Teleradiologia, os dois
trabalham na implementação de tecnologia capazes de transmitir e armazenar
exames médicos como raios X, tomografia, ressonância, ultrassom e endoscopia. Fleury criou uma rede de fibra óptica com velocidade de 1 Gigabit.
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
3.11.2. Terabytes de dados
O armazenamento de todos os arquivos no Fleury é feito num storage
com capacidade para 4,2 terabytes, usando o protocolo de armazenamento
Dicom (Digital Imaging and Communications in Medicine). Podem ser comprimidas no formato JPEG loss-less, que permite guardar as imagens num CD
convencional e entregá-lo ao paciente ou ao médico. O especialista em medicina fetal Sang Choon Cha relatou: “Antes eu tinha de esperar um exame
chegar por fax ou cancelar consultas porque a imagem não estava boa.
Agora posso visualizá-la pela Internet junto com o meu paciente”.
113
Em formato JPEG no padrão lossly, que tem resolução bem
menor, é rapidamente visualizado por usuários de banda larga. Além
da facilidade de análise e tráfego dos exames, o uso das imagens digitais é capaz de trazer uma economia de até 72% no custo dos exames. “Além
de não precisar fazer a revelação em filme, caso um raios X não fique perfeito, é possível refazê-lo na mesma hora sem ter um grande prejuízo”, afirma
Soares.
Sistema de distribuição por PACS – Picture Archiving and Communication Systems. Ela vai sendo carregada à medida que o médico pede mais
detalhes, como se fosse um streaming. É o chamado Picture on Demand.
A Telerradiologia tem um grande número de aplicações. Um especialista, com um sistema radiológico digital pode proporcionar consultas de um
lugar remoto diretamente ao paciente ou aceder a seus dados eletrônicos.
Um sistema Telerradiológico pode ser utilizado para que os cirurgiões possam revisar radiologias pré e pós-operatórias de enfermos. Também permite
aos médicos da atenção primária de saúde reunir todos os dados do paciente,
incluindo as radiografias, para enviá-las aos especialistas através de videoconferência, evitando o deslocamento desnecessário do paciente e acelerando
a terapia. Outras aplicações são os serviços de segunda opinião médica, e
a fácil intermediação dos serviços de radiologia, logrando uma economia
na organização dos sistemas de interpretação diagnóstica e uma redução de
custos através da competência de serviços. Os aspectos mais importantes da
Teleradiologia são seus custos e sua eficiência clínica.
Elementos Básicos de um Sistema Telerradiológico: aquisição de imagens, sistemas de visualização, rede de acesso e sessão de interpretação.
O tamanho das imagens depende diretamente da resolução necessária
ao bom diagnóstico clínico. Vejamos, como exemplo, quadro abaixo:
DR. H.R. JAKOBI
114
Tabela 03: Relação tipo de exame, resolução de imagem e tamanho do arquivo.
Fonte: “Teleradiologia” Autor: C.RUGGIERO. DIST-Departamento de Informática,
sistemática y telemática. Universidad de Génova. Italia
3.11.2. The Cyclops Project – Rede de Ensino e Pesquisa
Soluções de alta tecnologia com baixo custo para a medicina, essa é a
proposta do Projeto Cyclops, uma colaboração binacional entre Alemanha e
Brasil. Áreas como banco de dados de imagens médicas, Telemedicina e workflow médico-hospitalar. Em 1993, na Universidade de Kaiserslautern.
Atualmente o Projeto Cyclops conta com a participação de grupos de
pesquisa em sete universidades brasileiras, quatro universidades alemãs, além
de três hospitais universitários, três clínicas privadas e dois hospitais públicos, distribuídos entre Brasil e Alemanha. A colaboração é financiada pelo
CNPq, Sociedade Alemã de Pesquisas Aeroespaciais (DLR) e Sociedade Alemã
para Matemática e Processamento de Dados (GMD).
De acordo com o coordenador do projeto no Brasil, professor Aldo von
Wangeinheim, do Departamento de Informática da UFSC, o grande diferencial
do Cyclops é o baixo custo das tecnologias oferecidas. Raios X, ultrassonografia, ressonância magnética, tomografia computadorizada e medicina nuclear.
3.11.3. Teleconferência radiológica
É a sala de laudo virtual que permite conferências médicas pela Internet.
O objetivo desta sala de laudo virtual é colocar médicos em contato para a dis-
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
cussão de exames radiológicos, seja para uma segunda opinião, seja para diagnóstico remoto, seja para avaliação com cirurgiões ou em caso de necessidade de
tomada de decisões acerca de que tipo de tratamento se deva seguir.
3.11.4. O LabIMed
Desenvolver e Disseminar Tecnologias para Tornar a Medicina de Ponta
Acessível a Todos e em Todos os Lugares. O LabIMed é um Laboratório
de Informática Médica e Telemedicina que opera utilizando o instalações do Centro de Estudos do Hospital Universitário da UFSC. Este
115
laboratório objetiva familiarizar os alunos do Curso de Medicina na
utilização das modernas técnicas de informática aplicada à medicina,
em especial as técnicas de Telemedicina, Telerradiologia, Teleconferência radiológica e Sala de Laudos Virtual, além da análise computacional de
imagens médicas, tecnologias estas que virão a fazer parte do dia-a-dia de
todos os profissionais médicos num futuro próximo, em especial daqueles
cuja atuação profissional estiver em contato com a Radiologia.
Além disso, o laboratório serve também como infra-estrutura para a
realização conjunta de trabalhos de P&D entre alunos dos cursos de Medicina
e Ciências da Computação da UFSC, através do Projeto Cyclops.
3.12. A Telecardiologia e a Telemonitorização
A Telemonitorização dentro da Cardiologia é a utilização de equipamentos especiais para registrar dados vitais de um paciente e enviá-los continuamente a um centro remoto de análise, interpretação e alerta. Exemplos
deste tipo de aplicação é a monitoração cardíaca transtelefônica (cardiobipe),
a monitoração de pacientes com gravidez de risco, ou de pacientes deficientes
ou imobilizados em casa.
3.12.1. Estações Telemáticas
Considera-se de enorme utilidade no manejo de pacientes crônicos
cardíacos, hipertensos, diabéticos, com enfisema, e incluído no controle e
seguimento de pacientes transplantados renais, aumentando sua qualidade de
vida e reduzindo os custos de seu cuidado. Os dados transmitidos são avaliados eletronicamente e pela enfermeira do Centro de Atenção.
Em caso de alteração sobre os valores pré-fixados pelo médico em algum dos parâmetros, permite a comunicação imediata do problema ou a realização das ações oportunas. Os dados que se podem enviar destas Estações
Telemáticas são: pressão arterial, ausculta cardiopulmonar, medição de glicemia capilar, peso, espirometria ou pulsometria.
DR. H.R. JAKOBI
116
Cardiomail - é um teste para determinar a aptidão física e capacidade
aeróbica de uma pessoa. Consiste em realizar uma rotina 5 minutos em step
ou esteira e no registro do sinal eletrocardiográfico (ECG). Obtemos durante
o estudo três derivações simultâneas do ECG. O registro é transferido a um
computador mediante um cabo na porta serial. O sistema envia um e-mail
a um servidor especializado, que analisa o registro do teste e em poucos
minutos contesta o e-mail com o resultado da prova. É feita uma ficha com
outros dados, como peso, altura e medidas antropométricas, que são também
registrados e enviados ao servidor. Uma vez avaliada a aptidão física, pode
se planificar o programa de treinamento mais adequado. Por outro lado,
a melhora da capacidade aeróbica diminui o risco cardiovascular. Pode
realizar-se a cada 60 ou 90 dias para manter um registro da evolução.
Proximamente, os ginásios, academias, clubes e instituições poderiam contar
com este teste para avaliar a evolução da aptidão física de seus associados.
3.12.2. Sistema de Tele Alarme e Tele Vigilância
Este sistema é utilizado no caso de pacientes que vivem isolados ou
passam várias horas ao dia sem companhia e que padecem de enfermidades
de aparição repentina, como epilepsia, cardiopatias etc., o dispositivo conta
com um transmissor conectado a uma linha telefônica e que ante qualquer
emergência é só apertar um botão ou o sistema envia um sinal e se realiza
uma chamada a um centro, que, de imediato, o socorre.
3.12.3. Eletrocardiograma (ECG) pelo telefone
Um exemplo simples de assistência à distância é a tecnologia conhecida como “monitoração cardíaca transtelefônica”. O paciente (geralmente
um cardiopata crônico ou recém-infartado) usa um cardiobipe, um pequeno
aparelho eletrônico.
Depois de colocar três eletrodos em contato com o corpo, o paciente
pressiona um botão no cardiobipe e recolhe alguns segundos do seu eletrocardiograma, que é armazenado na sua memória eletrônica. Em seguida, telefona
para uma central de atendimento, se identifica, encosta o aparelhinho no
bocal do telefone e pressiona outro botão, enviando o eletro pelo telefone.
Em questão de poucos minutos, recebe pela mesma ligação uma orientação
do médico de plantão, que analisou seu ECG e dá recomendações. Estudos
científicos demonstraram que a mortalidade de pacientes que fazem a monitoração transtelefônica, depois de se recuperarem de um infarto do miocárdio,
é quase 50% menor do que a de outros pacientes. Outra aplicação interessante do cardiobipe ocorre no consultório de médicos e dentistas que realizam
cirurgias ambulatoriais. Antes de realizar a anestesia, realizam um ECG à
distância e podem operar com mais segurança, evitando ocorrências cardía-
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
cas durante a cirurgia. Uma empresa de São Paulo, a Telecárdio, que realiza
serviços de monitoração cardíaca transtelefônica, publicou recentemente em
um congresso odontológico os resultados de cerca de 2,5 mil monetarizações
feitas pelos dentistas com que trabalha. Cerca de 15% das chamadas tinham
alguma anormalidade, e 72 cirurgias foram adiadas, porque o paciente estava
com distúrbios cardíacos funcionais sérios o bastante.
3.12.4. Telemedicina da Bahia
A Telemedicina será de grande utilidade para proporcionar ser117
viços remotos de medicina especializada nas zonas menos dotadas,
especialmente na área de cardiologia, em que as doenças do coração,
notadamente o infarto do miocárdio, suas variantes “angina do peito”
e complicações como “arritmias e bloqueios”, continuam sendo responsáveis
por um alto índice de mortalidade, complicações e invalidez.
Para se ter uma idéia da gravidade do Infarto Agudo do Miocárdio (IAM),
vale ressaltar que mais da metade dos pacientes morrem nas primeiras horas
após o infarto sem sequer serem atendidos. O diagnóstico preciso e precoce dessas patologias pode mudar substancialmente o seu curso, existindo relatos que o
tratamento adequado nas primeiras horas reduziu a mortalidade em até cerca de
47%, reduzindo também substancialmente as suas complicações.
Entende-se desses fatos que a precocidade e precisão diagnóstica são elementos fundamentais para o sucesso no tratamento de tão nefastas doenças. O
ECG ou eletrocardiograma representa o mais importante exame complementar
para o diagnóstico dessas doenças, alcançando altíssimo grau de confiabilidade,
podendo mesmo afirmar que a sua não-realização não permite a concretização
diagnóstica, e poderá implicar numa terapêutica (tratamento) inadequada.
a) Pacientes - As pessoas que podem fazer uso dos monitores de ECG (eletrocardiografia) com transmissão transtelefônica são geralmente pacientes
cardiopatas (com infarto do miocárdio recente, após cirurgia de pontes,
após troca cirúrgica de válvulas cardíacas, cirurgia geral importante,
implantação de marcapasso, implantação de stent etc.) que precisam de
um acompanhamento para a própria segurança e controle durante um
tempo determinado, durante 01 ou 02 meses, após alta hospitalar, sem
necessitar sair de casa e também para pessoas que desejam se prevenir,
sabendo que estarão em contato em qualquer lugar e hora com um serviço médico cardiológico completo.
Nesta categoria, podemos incluir uma grande variedade de pessoas que
apresentam os seguintes fatores de riscos cardiovasculares: idade acima
de 45 anos, sexo masculino, antecedente familiar, sem atividade física regular e controlada, com colesterol fora dos padrões, pressão alta,
DR. H.R. JAKOBI
fumante, estressado. O fato de ter vários desses fatores presentes ao
mesmo tempo aumenta, sem dúvida alguma, o risco de Infarto Agudo
do Miocárdio (IAM) com suas graves conseqüências assim como outros
problemas cardiovasculares.
118
b) Médicos - O médico de família, cardiologista ou não, visitante incansável de pessoas doentes em casa tem agora a possibilidade de obter facilmente e rapidamente
um diagnóstico cardiológico através do ECG transtelefônico. O aparelho é pequeno,
de fácil manuseio, pesa 300 gramas e
através do telefone da casa do paciente
permite a transmissão e, mas importante, o recebimento imediato do laudo
do referido ECG. Quando o paciente tem
um fax, poderá receber o laudo e os traçados. A grande vantagem do sistema
da Telemedicina implica no fato de existir atrás do aparelhinho uma equipe
médica cardiológica altamente capacitada com plantão de 24 horas que poderá
proporcionar as informações necessárias
em caso de urgência cardiológica.
Figura 16: ECG transtelefônico. Fonte: Tele
medicina da Bahia.
c) Instituições – Pode-se citar: empresas que utilizam o ECG para testes
periódicos dos empregados, ou admissionais e demissionais, as clínicas
24 horas que não têm cardiologista de plantão em forma contínua, as
prefeituras que mantêm postos de atendimento ao público, sem ter cardiologista ou médico sempre presente, especialmente à noite, durante os
feriados, nos finais de semana, as academias de ginástica, para controle
e benefício dos clientes, os grandes hotéis e resorts para benefício e
segurança dos hóspedes, os grandes bancos para atender aos empregados e clientes, os prestadores de serviço de atendimento domiciliar (ambulâncias, homecare), SPAs, hotéis cinco estrelas, Aeroporto, Anjos do
Asfalto, grandes condomínios etc.
É importante entender que, na Telemedicina, em vez de ser o paciente
que se desloca, é a informação que viaja a velocidade da luz, a qualquer hora
e em qualquer lugar do mundo. Por exemplo, se acontecer um problema às 03
horas da manhã, um sábado (uma dor torácica forte, falta de ar ou coração disparando), qual é a solução? Acordar outra pessoa, pegar um carro, táxi, ir para
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
uma unidade de emergência, fazer uma ficha, ser atendido por um médico que
vai fazer um ECG e finalmente ser medicado ou internado, ou simplesmente tranqüilizado e retornar para casa. Esse processo pode levar facilmente de 2 a 3 horas
ou até mais, a depender do local, do atendimento, da quantidade de pessoas para
serem atendidas, do médico, etc. No caso da Telemedicina, o processo todo levará
no máximo de 10 a 15 minutos e, sendo grave, o atendimento será imediato. Vale
lembrar que, em caso de infarto ou reinfarto, o tempo é primordial e representa
muitas vezes a diferença entre vida e morte. Quanto mais rápido é o atendimento, maiores são as chances de sobrevida, sem problemas futuros.
119
O paciente aluga um aparelho de ECG transtelefônico pequeno
(300 g), muito fácil de usar. Pode ser utilizado em qualquer local,
qualquer momento, por ele próprio ou com a ajuda de outra pessoa.
Em caso de desconforto, dor falta de ar, ansiedade relativa a problemas
cardiovasculares, a pessoa realiza o ECG que fica armazenado na memória do
pequeno monitor. Em seguida, liga para a Central de Telemedicina identificase e recebe a mensagem para “transmitir” o ECG. Então encosta o aparelho
no bocal do telefone (celular, orelhão telefone de hotel, de casa, etc.), aperta
o botão e manda o sinal gravado, sonoro, para os computadores da Central. O
sinal é recebido, decodificado, transformado em ECG e impresso.
O cardiologista de plantão (24Horas) examina e dá o laudo do ECG entrando em contato com o paciente ou médico assistente do paciente com a finalidade
de dar apoio médico que obviamente deverá ser adaptado a cada caso.
Para ter acesso a esse serviço, pode fazer contato diretamente com a
Central, por telefone ou via Internet.
Vantagens - atendimento rápido trás tranqüilidade ao paciente, sem
necessidade de se deslocar inicialmente. Em casos graves, atendimento direcionado em função do caso específico.
O Sistema da Telemedicina é extremamente simples de usar. O treinamento dura pouco mais de 30 minutos e pode ser realizado na Cenprecor ou
na casa da pessoa interessada (em Salvador/BA).
O usuário da Telemedicina da Bahia não tem apenas um equipamento
para fazer ECG, ele tem um serviço 24 horas, todos os dias do ano, incluindo
dias de festas e feriados. O serviço lhe oferece uma cobertura cardiológica
especializada que entrará em ação imediatamente caso haja necessidade, a
qualquer hora do dia e da noite.
A doença arterial coronária representada pela sua forma mais grave, o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), é a maior causa de morte no mundo, e acomete,
sobretudo, as pessoas na sua fase mais produtiva, ceifando vidas e desamparando
famílias, já que em grande número ocorre de forma inesperada.
Para se ter uma idéia da gravidade do IAM, vale ressaltar que mais da
DR. H.R. JAKOBI
metade dos pacientes morrem nas primeiras horas pós-infarto, sem sequer
serem atendidas. A identificação precoce dos sintomas do infarto do miocárdio e sua confirmação diagnóstica podem mudar radicalmente o seu curso.
3.13. A Teledermatologia
120
A viabilidade e a confiabilidade de um programa de Teleconsulta dermatológica foram confirmadas pelos investigadores Felipe Jaramillo, Germàn
Santacoloma e colaboradores do Hospital Infantil de la Cruz Roja en Manizales (Acta Médica Colombiana, 2003; 28: 11-14). Em 115 pacientes - 126
enfermidades dermatológicas - se estabeleceu uma concordância diagnóstica
entre dermatologistas em 90% dos diagnósticos. A Telemedicina é uma modalidade prática médica que avança com o ritmo das telecomunicações e o enorme
potencial da teledermatologia.
3.13.1. Teledermatologia em Tempo Real através da Videoconferência Interativa
Em uma consulta clínica em tempo real na Teledermatologia, um paciente é visto através de uma Videoconferência interativa ao dermatologista.
Neste tipo de encontro o paciente pode ser acompanhado por um médico assistente, uma enfermeira, assistente médico, ou em alguns exemplos por um
coordenador local da Telesaúde sem médico em experiência ou certificação.
Isto dependerá da posição da clínica, do local e da disponibilidade médica. A
qualidade da entrevista e do exame físico do paciente é altamente dependente
não somente do equipamento disponível e dos atributos físicos da sala de
exame, tais como a luz ambiente.
3.13.2. Website sobre Acne
Foi uma experiência de transmissão de informações para o público
geral utilizando recursos de iconografia para associar imagens com estruturas anatômicas como uma forma de facilitar a comunicação com o público
geral. Associadas a esta idéia foram implementadas aspectos de Informação
Integrada (fornecimento de todas as informações correlacionadas ao assunto
principal de uma forma lógica, visando a facilitar o entendimento do leitor),
uso do VRML (realidade virtual do corte da pele), avaliação interativa (para
avaliar o conhecimento adquirido pelo leitor) e lista de debate como complemento educacional. http://www.saudetotal.com/acne
3.13.3. Website sobre prevenção de câncer de pele
Foi desenvolvida nova estratégia educacional no site para capacitação
de pessoas não médicas na identificação de lesões potencialmente malignas
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
e estímulo para encaminhamento a um dermatologista. Foi estruturada uma
forma diferente de transmitir as informações e desenvolvida uma outra estratégia visual para mostrar as lesões. Como resultado ficou demonstrado
que este site teve a capacidade de aumentar a sensibilidade de identificação,
resultante principalmente do incremento do reconhecimento das lesões de
melanoma na fase precoce.
3.13.4. Amazônia
O Brasil vai usar a telemedicina para combater a hanseníase na
121
Amazônia. Professores e agentes de saúde da Amazônia Legal receberão
treinamento à distância, por meio da internet e da TV Escola, para reconhecer os primeiros sinais da hanseníase e encaminhar os doentes ao posto
de saúde. Se for tratada precocemente, a hanseníase tem cura e, além disso, com
as primeiras doses do medicamento, ela deixa de ser contagiosa.
Em março de 2005, em Manaus, foi lançado o Telehanseníase durante
a I Jornada de Telemedicina da Amazônia. O projeto é da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FmUSP), em parceria com o Conselho
Federal de Medicina (CFM), o Ministério da Saúde (MS), o Ministério da Educação (MEC) e a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS).
O Brasil tem 28 mil pessoas contaminadas com o bacilo da hanseníase. São
1,6 contaminados por 10 mil habitantes. A Amazônia concentra 65% dos casos
da doença. Os dados são da Secretaria de Vigilância do Ministério da Saúde. Segundo o coordenador de Telemedicina da FmUSP, Dr. Chao Lung Wen, os focos
mundiais de ocorrência da hanseníase estão na Índia e no Brasil. Um acordo do
governo brasileiro com a Organização Mundial de Saúde (OMS) previa a redução
dos casos de hanseníase para menos um doente por 10 mil habitantes até 2000.
Como a meta não foi cumprida, o prazo foi estendido para dezembro deste ano.
O consultor em Telemedicina do CFM, Julius Ladeira, esteve no Sistema
de Proteção da Amazônia (SIPAM) para negociar a possibilidade de utilizar
os 800 terminais de usuários remotos do SIPAM no projeto Telemedicina da
Amazônia. Esses terminais estão espalhados por toda a região amazônica em
prefeituras, postos de saúde, escolas, órgãos federais e estaduais e em algumas
organizações da sociedade civil. Todos estão conectados entre si por satélite, com possibilidade de transmissão de imagem e som. “Nenhum acordo ainda foi formalizado,
mas há grandes chances de que fechemos essa parceria”, adiantou o Dr. Wen.
3.14. A Segurança e Saúde do Trabalhador
3.14.1. Internet
A chegada do novo milênio tem nos reservado inúmeras surpresas, mas
sem dúvida uma das revelações mais importantes tem sido a rápida informa-
DR. H.R. JAKOBI
tização de todos os espaços de convivência e existência humanos. Em apenas
cinco anos, a partir de 1990, a internet transformou-se na maior biblioteca e
no maior banco de dados do planeta. O primeiro provedor brasileiro de acesso
à internet surgiu apenas em 1994, mas, a partir desse ano, o crescimento da
rede brasileira também tem sido vertiginoso.
Esse processo de informatização, acompanhado do crescimento da Internet, tem levado as pessoas a ampliar a visão que têm do mundo. Com a
Internet, pode-se encontrar em muito menos tempo e com muito mais facilidade as pessoas e as informações procuradas.
122
Um dos espaços importantes neste processo é o da segurança e da saúde
no trabalho, onde a Internet tem se revelado uma tecnologia inovadora, abrindo novas perspectiva, que podem permitir a redução dos custos e o aumento
da oferta de serviços. No campo da formação e da atualização profissional, o
crescimento da Internet tornou possível a expansão do Ensino à Distância (EAD)
via Web e da atualização on line. Mas, o impacto principal vem acontecendo na
área das pesquisas, que conta hoje com numerosos bancos de dados on line e com
uma comunicação rápida e eficiente de informações científicas.
Além disso, a facilidade de acesso às informações que é proporcionada
pela internet e o aumento do número de sites com conteúdo voltado para a
área de saúde vêm promovendo mudanças significativas na própria relação
entre o paciente/trabalhador e o profissional da área de segurança e saúde.
3.14.1.1. Listas de discussão
Na área de segurança e saúde, destacam-se os grupos SESMT (http://
br.groups.yahoo.com/group/sesmt) e Higiene Industrial (http://br.groups.yahoo.com/group/higieneindustrial).
3.14.1.2. Downloads grátis
Depois do e-mail e das salas de bate-papo, os downloads são provavelmente a aplicação mais popular da Internet. Além de navegadores, editores de
texto, planilhas, etc., a rede oferece também uma enorme quantidade de programas gratuitos aplicáveis na área da segurança e da saúde no trabalho, como
também uma enorme relação de sites que oferecem alguns recursos muito úteis
para emissão de formulários (CAT, PPP) e para a elaboração de programas (PCMSO, PPRA, PCMAT) ou de laudos técnicos (ergonômicos, de insalubridade/periculosidade, aposentadoria especial); além de checklists, fichas entre outros.
3.14.1.3. Segurança e Saúde: sites e portais
Como já referido, a internet transformou-se no maior banco de dados do planeta. Existem diversos sites e portais temáticos que disponibilizam
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
uma grande quantidade de informações especializadas na área de segurança
e saúde no trabalho.
3.14.2. Centro Estadual de Referência em Saúde do Trabalhador – CEREST/RO
O CEREST/RO tem por finalidade a atenção aos agravos, doenças e
acidentes relacionados ao trabalho. Compreende pólo irradiador da cultura
da Saúde do Trabalhador e do Meio Ambiente no conjunto da rede
do Sistema Único de Saúde – SUS, articulando todos os setores de
políticas públicas (inter-setoriedade) envolvidos com o tema, presta
123
atendimento especializado e de referência para os Núcleos Regionais
de Atenção em Saúde do Trabalhador do estado de Rondônia, em fase
de implementação no Estado, com a perspectiva de instalação em microrregionais do sistema de regionalização do SUS no Estado: Ariquemes,
Ji-Paraná, Cacoal e Vilhena.
O serviço prestado é realizado através de equipe multiprofissional,
composta por profissionais: Assistente Social, Psicólogo, Pedagogo, Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional, Fisioterapeuta, Médico, Enfermeira e profissionais afins, visando um atendimento humanizado, de qualidade e integral
aos usuários do serviço.
Além do atendimento especializado, contamos também com a instalação
de pontos lógicos (on-line) nas redes assistenciais de saúde das redes pública e
privada e um centro de documentação (biblioteca) com materiais de estudo disponíveis para acadêmicos, profissionais da área e demais interessados pelo tema,
na tentativa de estimular o estudo, pesquisa e aprofundamento teórico prático do
atendimento a trabalhadores vítimas de doença e acidente do trabalho.
O CEREST/RO funciona como centro articulador entre os núcleos regionais e toda a rede do SUS (Hospitais, Laboratórios, PSF, Ambulatórios,
Centros de Especialidades e demais programas relacionados com as áreas
afins). Tem como meta a implantação de um sistema de vigilância em Saúde
do Trabalhador e doenças relacionadas às deficiências físicas, buscando obter
um diagnóstico e elaboração de políticas de prevenção e proteção à saúde
visando à diminuição das doenças com maior incidência no Estado.
3.14.2.1. Atribuições e Ações Desenvolvidas pelo Centro de Referência em Saúde
do Trabalhador do Estado de Rondônia
O Centro de Referência em Saúde do Trabalhador é um pólo irradiador,
no âmbito de um determinado território, da cultura especializada subentendida na relação processo de trabalho/processo saúde/doença, assumindo a
função de suporte técnico e científico deste campo do conhecimento. Suas
atividades só fazem sentido se articuladas aos demais serviços da rede do
SUS, orientando-os e fornecendo retaguarda nas práticas, de forma que os
DR. H.R. JAKOBI
agravos à saúde relacionados ao trabalho possam ser atendidos em todos os
níveis de atenção do SUS, de forma integral e hierarquizada.
Este suporte deve ainda se traduzir pela função de supervisão da rede
de serviços do SUS, além de concretizar-se em práticas conjuntas de intervenção especializada, incluindo a vigilância e a formação de recursos humanos.
124
Estruturação da Assistência de Alta e Média Complexidade: o CEREST/RO desempenha um papel na execução, organização e estruturação da assistência de média
e alta complexidade, relacionada com os problemas e agravos à saúde apresentados: câncer ocupacional, agravos produzidos pelos campos eletromagnéticos,
problemas de saúde provocados pelas radiações ionizantes e não ionizantes, transtornos de auto-imunidade, asbestose (exposição ao amianto), problemas relacionados com o trabalho em turnos, alterações neurofisiológicas relacionadas ao
trabalho, transtornos mentais condicionados pela organização do trabalho, agravos
produzidos pela exposição a agentes lógicos: vírus, bactérias, fungos, entre outros.
Intoxicação crônica por metais pesados, exposição crônica por metais orgânicos,
agravos produzidos por agrotóxicos. Dermatoses ocupacionais. Efeitos auditivos e
não auditivos produzidos pelo ruído. Pneumoconioses. LER/DORT.
Deve ficar claro que esta relação não contempla o conjunto dos problemas de saúde relacionados ao trabalho. Uma relação mais completa das
Doenças Relacionadas ao Trabalho consta da Portaria GM/MS n. 1.339, de l8
de novembro de 1999.
3.14.2.2. Rede Estadual de Notificação de Agravos à Saúde do Trabalhador
3.14.2.2.1. Observatório Estadual de Saúde do Trabalhador de Rondônia
O Centro de Referência em Saúde do Trabalhador da Secretaria de Estado de Saúde do Rondônia tem pautado suas ações objetivando a implantação e implementação das ações em saúde do trabalhador na rede do SUS no
Estado de Rondônia.
Há uma expectativa com a criação da RENAST – Rede Nacional de
Atenção Integral à Saúde do Trabalhador - de uma potencialização deste esforço de construção da saúde do trabalhador no âmbito do SUS no Estado de
Rondônia. A Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador - RENAST criou as condições institucionais e operacionais para a implementação
de um Plano Nacional de Saúde do Trabalhador no âmbito do SUS.
Há uma clara ênfase na busca de uma efetiva prática institucional de integralidade, de transversalidade e de inter-setorialidade na execução destas políticas.
O Observatório Nacional de Saúde do Trabalhador pode viabilizar a organização de uma “inteligência central” para a RENAST, capaz de processar o conjunto
das informações geradas pelos dispositivos gerais e específicos do SUS e da rede
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
“extra-SUS” envolvida na implementação das
ações em saúde do trabalhador, subsidiando
com isto um programa de acompanhamento
e avaliação do processo de implantação da
RENAST em todo o território nacional. O Observatório Nacional deve ser compreendido
como o organismo central de uma rede de
Observatórios Macrorregionais, Estaduais e Regionais de Saúde do Trabalhador. Estes Observatórios devem se
125
articular aos Centros Colaboradores
em Saúde do Trabalhador.
Figura 17: Regionalização de Rondônia.
Fonte SESAU.2005.
3.14.2.2.2. Estruturação da rede sentinela em saúde do trabalhador
Compreende-se por rede sentinela em saúde do trabalhador (RESEST)
uma rede de notificação dos agravos à saúde dos trabalhadores relacionados
ao trabalho (Portaria GM 777/04, de 28 de abril de 2004), envolvendo a articulação, em âmbito nacional, de um conjunto de unidades notificadoras,
denominadas de Unidades Sentinela - US compreendemos qualquer unidade
de saúde credenciada no âmbito do SUS (Hospitais, Pronto-Socorros, ProntoAtendimentos, Ambulatórios, CERESTs, CAPS, Unidades Mistas, Unidades
Básicas, entre outras) ou extra-SUS (Sindicatos, Empresas, Associações, SESMTs, CIPAs, DRTs, IBAMAs, INCRAs, entre outros).
3.14.2.2.3. Fluxograma da informação em saúde do trabalhador
As informações produzidas e captadas pelas Unidades Sentinela são encaminhadas para processamento nos setores de vigilância epidemiológica do
SUS municipal ou estadual, envolvendo também os Observatórios Regionais e
Estaduais de Saúde do Trabalhador. O fluxograma desta informação percorre
dois caminhos distintos, quando consideramos a Unidade Sentinela - US onde
foi produzida, isto é, o fluxo da informação dentro desta Unidade, e quando
consideramos o fluxo desta informação no interior da Rede Sentinela - RS.
3.14.2.2.4. SIPAM e CEREST no Observatório em Saúde do Trabalhador
Tendo em vista a dimensão territorial da Amazônia Legal e a sua singularidade enquanto processo de ocupação humana e de construção do SUS,
e levando em conta o fato de ali existir uma ferramenta de caráter abrangente
DR. H.R. JAKOBI
e integrador como o Sistema de Proteção da Amazônia – SIPAM, a criação
de uma instância de inteligência macrorregional que sistematize todas as informações processadas pelos Observatórios Estaduais é bastante factível e
necessária. Esta instância está sendo denominada de Observatório de Saúde
do Trabalho da Amazônia Legal.
126
Figura 18: Topologia do Observatório em Saúde do Trabalhador em Rondônia, 2005.
Fonte: CEREST/RO.
No âmbito da Amazônia Legal, a Rede Nacional de Atenção Integral à
Saúde do Trabalhador – RENAST está sendo construída, nesta fase inicial, por
meio da implantação dos Centros Estaduais de Referência em Saúde do Trabalhador – CERESTs. Os CERESTs Estaduais constituem a ferramenta estratégica para disseminar as ações em saúde do trabalhador na rede do SUS. Estão
sendo liberados recursos novos, fundo a fundo, para o custeio das atividades
dos CERESTs e para a implantação de projetos definidos como prioritários. Já
foram habilitados todos os CERESTs Estaduais nos sete estados amazônicos.
Em cada CRST Estadual está sendo organizado um Núcleo de Informação e
de Projetos, embrião do Observatório Estadual de Saúde do Trabalhador, instância de inteligência específica do campo da saúde do trabalhador, que centralizará,
processará e analisará informações originadas do conjunto de serviços da rede do
SUS e de outros órgãos federais, estaduais ou municipais.
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
Os Observatórios trabalharão com indicadores de saúde, eventos sentinela, indicadores de gestão e indicadores de impacto das ações que estão
sendo desenvolvidas.
Os CRSTs Estaduais estão sendo articulados a Centros Colaboradores em
Saúde do Trabalhador e ao Sistema de Proteção da Amazônia (SIPAM). O Sistema
de Proteção da Amazônia – SIPAM, pela sua incomparável capacidade de monitorar a Amazônia em tempo real, está sendo compreendido como o núcleo de
inteligência central de suporte para a implantação e o acompanhamento de
um Plano Integrado de Saúde do Trabalhador da Amazônia.
Algumas instituições de pesquisa e algumas universidades
serão integradas como centros colaboradores: Instituto Evandro Chagas (IEC), o Instituto Nacional de Pesquisa da Amazônia (INPA) e, com
especial ênfase, as Universidades Federais de Rondônia (UNIR), Amazonas (UFAM) e Pará (UFPA), além da FIOCRUZ (Manaus).
127
O SIPAM possui Terminais de Usuários Remotos (UT) conectados à rede
de satélites (VSAT-UT) com os seguintes equipamentos: telefonefax, computador, impressora, no-break e IDU. São 56 terminais em Rondônia, em especial
para a Saúde do trabalhador utilizaremos os oito UT nas regionais do IBAMA
e os 23 UT nas Prefeituras Municipais. Esta rede garante acesso às mais remotas regiões de Rondônia.
Existem unidades móveis que utilizamos em expedições fora dos eixos
populosos, como ocorreu na expedição fluvial cientifica ao Baixo-Madeira, Projeto da UNIR para atender as comunidades ribeirinhas, em especial a comunidade
do Lago Puruzinho, no Amazonas. O equipamento foi de extrema utilidade para
georeferenciamento, comunicação, Internet, envio de dados médicos científicos e
para uso em situações de emergência.
Figura 19: Equipamento móvel de usuários do SIPAM.
Projeto Baixo Madeira. Fonte:CEREST/RO.
DR. H.R. JAKOBI
3.14.2.2.5. Teleconferências em Saúde do trabalhador
A COSAT – Coordenação em Saúde do Trabalhador, desde final de
2004, realiza teleconferências nas 16 salas do DATASUS nos diversos estados
brasileiros, a fim de definir as diversas atividades dos 120 CEREST. Recentemente foi discutido Protocolo de Vigilância em Saúde do Trabalhador que
ocasionaria enorme desperdício de tempo aos membros do CEREST com viagens e deslocamento e um enorme gasto para os cofres públicos.
128
3.15. A Telesaúde Mental
Saúde Telemental é a provisão de serviços de saúde mentais através
de sistemas de telecomunicação que permitem uma comunicação interativa
nos dois sentidos em tempo real entre o paciente e o médico.
Telepsiquiátricos é a provisão de serviços psiquiátricos através dos
sistemas de telecomunicação permitindo uma comunicação interativa nos
dois sentidos em tempo real entre o paciente e fornecedor.
E-Terapia é a entrega de serviços de saúde mental em rede. Os serviços
em linha são tipicamente entregues no formulário do e-mail, listas de discussão, ou nas salas de bate-papo.
A Associação Psiquiátrica Americana afirma que o uso da Telemedicina
como componente apropriado do Serviço de ajuda mental é de interesse do
paciente e está na conformidade com as políticas de APA sobre ética médica
e confidencialidade. (www.psych.org)
Diversos benefícios foram identificados quando serviços Telesaúde
Mental - Telepsiquiatria são introduzidos num cuidado de saúde mental:
acesso melhorado ao cuidado, provisão de um nível mais elevado do cuidado
localmente ou em uma forma mais oportuna, continuidade melhorada do
cuidado, participação da família, conformidade melhorada do tratamento e
coordenação do cuidado.
3.16. A Teleoftalmologia
O Departamento de Oftalmologia da UNIFESP é um dos pioneiros em
Teleoftalmologia. O Centro de Diagnóstico Virtual em Oftalmologia tem como
objetivo o estudo, desenvolvimento e implantação de um Centro de Diagnóstico Virtual na UNIFESP/EPM, visando atendimento e Educação à Distância em oftalmologia.
CD Virtual realiza o Estudo das Manifestações Oculares da AIDS CDVOFTALMO é um projeto financiado pela UNESCO através da Coordenação
Nacional de DST/AIDS do Ministério da Saúde. O objetivo deste estudo foi o
desenvolvimento e a implantação de Centro de Diagnóstico Virtual no De-
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
partamento de Oftalmologia da UNIFESP/EPM, visando atendimento local e a
distância de pacientes com diagnóstico de infecção pelo vírus HIV. O centro
conta com fundoscópicas via Internet como a possibilidade de consulta de
segunda opinião com outros centros especializados.
Também possuem o programa PIBIC-Form2Web: que envolve a transferência remota de dados, sinais e imagens médicas para a elucidação do
diagnóstico, tratamento e o acompanhamento do paciente à distância.
Quanto mais estruturada for esta coleta de informações para o profissional não especialista (usuário), mais acurado se torna o processo de
129
assistência remota pelo especialista (consultor).
A opção de utilizar um formulário acessado através de um
navegador de Internet e enviar uma mensagem com informações clínicas para um endereço de correio eletrônico é uma solução simples, com grande
disponibilidade e fácil acesso tanto para o usuário como para o consultor. Este
projeto consiste na elaboração de um formulário eletrônico acessado via Web,
que padroniza a coleta de informações da história clínica em oftalmologia de
um paciente, e também permite a anexação de fotos complementares, sendo
posteriormente enviado para o endereço de correio eletrônico do Centro de
Diagnóstico Virtual da Oftalmologia, que presta o serviço de consultoria remota. O SET-DIS, em parceria com o Setor de Pesquisa Clínica do Depto.
Oftalmologia, possui equipamentos especiais de Videoconferência e infraestrutura de comunicação, para colaboração síncrona à distância.
3.17. A Teleoncologia Pediátrica
3.17.1. Rede Piloto de Telessaúde em Oncologia Pediátrica
O câncer pediátrico constitui a segunda causa de mortalidade infantil
em várias regiões do Brasil, sendo que as causas principais são: o déficit de
hospitais em tratamento oncológico pediátrico; a falta de médicos especialistas nesta área principalmente nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste do
Brasil; e a heterogeneidade de condutas ou protocolos de tratamentos médicos. Através de diagnóstico e tratamento adequado, a chance de cura desta
patologia é de 70% (Fonte: Oncocentro/SP, 1999), este índice é alcançado nos
hospitais de referência no Brasil. Devido a estas deficiências é necessária a
migração de populações de pacientes, causando a superlotação em Hospitais
dos grandes centros urbanos.
Neste contexto foi encaminhado e aprovado este projeto pela FINEP
(Financiadora de Estudos e Projetos) para o estabelecimento da “Rede Piloto
de Telessaúde em Oncologia Pediátrica”, onde seriam oferecidos serviços especializados a distância, em Câncer Infantil, no auxílio à prática médica.
DR. H.R. JAKOBI
1.Objetivos do Projeto:
•Proporcionar atendimento às crianças portadoras de Câncer Infantil com tratamento com protocolos avançados com os melhores
índices de cura.
•Melhorar o atendimento às crianças portadoras de câncer pediátrico em nosso país, utilizando a rede institucional associada à Sociedade Brasileira de Oncologia Pediátrica (SOBOPE), otimizando
recursos locais e minimizando deslocamentos permanentes.
130
•Viabilizar amplos programas médicos cooperativos investigativos.
•Estabelecer as bases para um futuro Registro Nacional de Câncer.
•Melhorar a qualidade e disseminando os serviços prestados no setor
de saúde, facilitando o gerenciamento e o acesso da informação.
•Oferecer serviços avançados no auxílio à prática médica.
2. Metas Físicas:
•Estabelecimento de uma Rede Piloto de Telessaúde em Oncologia
Pediátrica (ONCONET).
•Implantação e oferecimentos de serviços avançados a auxílio à
prática médica.
•Protocolos de Tratamento Oncológico Pediátrico.
•Prontuário Virtual para Câncer Infantil.
•Educação à Distância (EAD).
•Aglomerado Médico (Supercomputador Cluster Médico).
•Mineração de Dados e quantificações médicas.
3. Estratégias:
Nesta proposta, a Telemedicina apresenta-se como uma opção para
melhorar os serviços e disseminar os conhecimentos na área médica. O Câncer
Infantil trata-se de um problema de grande relevância, um foco bem definido (40.000 pacientes em câncer infantil no Brasil), sendo que esta proposta
poderá ser extensível ao câncer de adulto (15.000.000 de pacientes) e além
de outras especialidades médicas, pelo fato de o câncer infantil ser multidisciplinar (infectologia, endocrinologia, ortopedia, etc.). Considera-se que a
estratégia de desenvolvimento de sistemas genéricos em oncologia pediátrica
é um caminho natural para o futuro desenvolvimento de sistemas de maior
porte para o atendimento do câncer adulto.
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
Este projeto também se apresenta como um vetor estruturante, pois se
considera o desenvolvimento local através de um modelo regional e nacional.
Em que as tecnologias chaves serão: Clusters Médicos (Computação Paralela),
Aplicações Avançadas em Serviços Médicos, Software em Sistema em Informação em Saúde, Internet, Baixo custo, Empresas nacionais.
A proposta desse projeto prevê a auto-sustentação financeira desta rede,
com a diminuição de gastos em saúde e o aumento de receitas dos hospitais:
•Diminuição da migração de pacientes (A SESAU-RO gastou 5,6
milhões de reais em passagens para 3.600 pacientes do TFD no
ano de 2004).
131
•Uso do sistema da rede para encaminhamento de APAC’s (autorização de procedimentos em alta complexidade) para reembolsos SUS para procedimentos quimioterápicos, hoje feitas através de
formulários.
•Hospitais que aderirem ao sistema serão credenciados pela SOBOPE,
e melhorarão de categoria com a valorização dos valores de reembolsos SUS de procedimentos.
•A ação estruturante desse projeto buscará a adesão à rede ONCONET dos demais hospitais credenciados pelo Ministério da Saúde em
tratamento oncológico infantil (hoje 52 em todo Brasil).
3.17.2. Rede Piloto de Telessaúde em Oncologia Pediátrica
Entidades: Laboratório de Sistemas Integráveis da Escola Politécnica - LSIUSP, Sociedade Brasileira de Oncologia Pediátrica – SOBOPE, Departamento de
Informática em Saúde - DIS-UNIFESP, Instituto EDUMED.
Projeto interinstitucional estruturante aprovado pela FINEP (Financiadora de Estudos e Projetos) e coordenado pelo LSI para oferecer serviços
avançados no auxílio à prática médica. Protocolos de Tratamento Oncológico
Pediátrico. Prontuário Virtual para Câncer Infantil. Educação à Distância em
Oncologia Pediátrica. Aglomerado Médico (Supercomputador Cluster Médico). Mineração de Dados e quantificações médicas.
A conexão dos pontos remotos seria estabelecida por rede de alta velocidade (banda larga). A Qualidade de Serviço (QoS) é importante pela características de dados multimídia (imagem médica, Videoconferência, dados). Internet 2
/RNP2 (Rede Nacional de Pesquisa 2) – ATM, 10 Gigabit Ethernet – interligação
acadêmica entre as Universidades; MPLS (Multiprotocol Label Switching) – conectividade para hospitais e universidades (a ser contratado). O ISDN poderia ser
utilizado para Videoconferência.
DR. H.R. JAKOBI
3.17.3. OncoNet - a Tecnologia que Salva Vidas
132
Até pouquíssimo tempo, a possível cura para cerca de 1.200 crianças
vítimas de câncer que moram em Rondônia estava a 3.062 quilômetros de
distância, no Instituto da Criança do Hospital das Clínicas de São Paulo. Desde
julho do ano passado, o tratamento ficou mais próximo: chega a elas pela tela do
micro, por meio da Rede OncoNet. Os atendimentos são realizados no Hospital de
Base Ary Pinheiro em Porto Velho e os médicos especialistas – oncologistas estão no HC em São Paulo É uma iniciativa que interliga, por banda larga, 30
hospitais e 100 médicos de seis Estados brasileiros – Rondônia, Amazonas,
Piauí, Espírito Santo, Santa Catarina e São Paulo.
3.18. O Teletrauma e o Telessocorro
A Telemedicina utilizada como ferramenta na Urgência e Emergência
e no Trauma gera soluções, incluindo treinamento para cirurgiões rurais e de
pessoal dos serviços médicos da emergência, uma melhora substancial dos
recursos e a redução de complicações em ferimentos devido ao transporte a
centros especializados de trauma.
3.18.1. O Equipamento
Há geralmente duas categorias de equipamento da estação de trabalho
em Telemedicina: Videoconferência store-and-forward ou Videoconferência
interativa. Videoconferência Interativa é a opção selecionada mais freqüentemente para situações da emergência ou do trauma. A habilidade de receber o
vídeo do movimento e o áudio for mais desejável para situações de emergência quando o acesso oportuno a mais uma informação é da importância crítica. Entretanto, a solução store-and-forward é selecionada mais freqüentemente quando o acesso a uma comunicação banda larga não é disponível, ou
quando os fundos muito limitados forem fornecidos para o projeto.
Além das estações de trabalho do Telemedicina, os dispositivos periféricos locais são necessários para suportar a Telemedicina do trauma ou
da emergência. Dispositivos médicos como ultrassom, câmeras de exame,
otoscópios, estetoscópios, vídeos, e os oftalmoscópios eletrônicos podem ser
úteis dentro de imagens transmitidas do paciente ao consultor remoto. O ECG,
MRI, ou CT que fazem a varredura são também importantes.
Muitos destes dispositivos podem ser conectados através da estação de
trabalho do Telemedicina. Se não pode ser possível alcançar estas imagens
através de outros meios, tais com um webserver seguro, de uma câmera, ou
apontando a câmera da estação de trabalho.
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
3.18.2. Central de Regulação do Serviço de Atendimento Médico de Urgência
O SAMU possui linhas telefônicas acionadas gratuitamente, sem ficha ou cartão
telefônico pelo número 192. Seu equipamento de comunicação e operação é:
•Sistema de Rádio Comunicação Fixa e Móvel que permite que
acione todos os veículos operacionais e também as Unidades descentralizadas de apoio.
•Sistema com Rádio HT, transmissor portátil para VHF e FM,
que possibilite o monitoramento pelo médico regulador, das
equipes que realizam a intervenção no local de ocorrência;
133
•Linhas Diretas e exclusivas de acesso as Unidades do APH,
como Corpo de Bombeiros, Polícia Militar e Rodoviária, Defesa Civil, Hospitais, CEATOX (Centro de Atendimento Toxólogico) etc.
•FAX para comunicação com Unidades Hospitalares encaminhadoras da região de abrangência, que devem conter as solicitações
com informações de pacientes, evitando-se assim dados incorretos
e garantindo maior compromisso do solicitante; A confirmação do
atendimento para o solicitante, também deve ser via fax, contendo
informações sobre a unidade de saúde que vai receber o paciente e o
médico contatado.
•Sistema de Informática. A Central de Regulação deve contar com
um Sistema de Microcomputadores em Rede, ou seja, cada auxiliar de recepção de chamados, já digita diretamente as informações
recebidas e as repassa ao computador do médico regulador, que a
completa com a anamnese. O sistema deve ter bloqueio, para que
após as anotações médicas, as informações não retornem aos computadores dos auxiliares de recepção, devido ao caráter confidencial
que os mesmos devem ter, por questões éticas. O programa deve ser
planejado não só para agilizar a coleta de dados, como para permitir
análises epidemiológicas posteriores.
•Protocolos de Regulação: é essencial o domínio da linguagem utilizada pela população nas diferentes síndromes que caracterizam
quadros clínicos e traumas. A partir de palavras chaves, como desmaiado, desacordado, com falta de ar, sufocado e outros, deve ser
desencadeado um interrogatório objetivo, que vá eliminando ou
confirmando hipóteses diagnósticas, pois o diagnóstico preciso não
é possível através de contato telefônico. A partir da hipótese formulada, deve ser repassados ao interlocutor orientações ou cuidados a
serem tomados, até a chegada da equipe de atendimento.
DR. H.R. JAKOBI
Equipamentos de Rádio Comunicação para Central de Regulação do
SAMU na cidade de Marília-SP, em novembro de 2003:
•Estação fixa de base composta de rádio transceptor móvel, marca
Motorola modelo SM50, com 02 canais de operação, 40 watts de
potência, para operar na faixa de VHF 150 a 170 Mhz, completo
com microfone de mão de cordão espiralado, fonte de alimentação chaveada, antena para estação fixa e cabo coaxial. (20 un., R$
2.100,00, total R$ 42.000,00).
134
•Estação móvel veicular composta de rádio transceptor móvel, marca
Motorola modelo SM50, com 02 canais de operação, 40 watts de
potencia, para operar na faixa de VHF 150 a 170 Mhz, completo com
microfone de mão de cordão espiralado, kit de instalação veicular.
(21 un. R$ 1.500,00, R$ 31.500,00).
•Estação portátil de mão Rádio transceptor portátil Motorola, modelo
PRO3150, faixa de operação em VHF, com 05 watts de saída de RF,
04 canais; acompanha bateria de níquel metal hidreto, 1200 mAh,
antena, carregador rápido (01 hora) de mesa e manual de instruções.
(33 un. R$ 1.100,00, R$ 36.300,00).
•Repetidor: estação repetidora de rádio transceptor VHF, composta de 2 rádios VHF, 1 gabinete para repetidor com fonte chaveada e carregador automático de baterias, 01 mini duplexador de 6 cavidades, 01 interface para
uso em repetidora, cabo coaxial RGC 213, antena. (01 un. 7.400,00).
•Aparelhos telefônicos. (20 um. R$ 39,00, R$ 780,00)
•Aparelhos Headset com Fone de Ouvido. (15 un R$ 297,00, R$
4.455,00).
•Equipamento Digitro com 4 canais simultâneos de Gravação. (01 un
R$ 16.550,00).
•Aparelho de fax. (01 un R$ 930,00).
No SAMU de Porto Velho temos estes componentes: Computador, impressoras, nobreak, estabilizador, mesas de regulação (cinco), transceptor
fixo FTL 2011 (450 VHF, 40 W, faixa comercial), torre alto suportada (vento
até 250 Km/h com 20 m de altura), aparelhos de telefones (seis unidades de
telefones 0800), Antena Vertical Brasilia III para VHF (144/148 MHz/136174) e fonte de alimentação (110 x 13, 8V – 20A). Preço aproximado de R$
45.000,00 a 50.000,00.
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
3.19. A Telecirurgia
Realização de procedimentos cirúrgicos remotamente. Por meio de
sinais visuais, auditivos e tácteis entre o local onde está o cirurgião e o local
onde está o paciente, utilizando-se equipamentos de manipulação remota de
instrumentos, comprovou-se ser possível uma intervenção cirúrgica à distância (embora isto ainda esteja em domínio experimental).
3.19.1. A Cirurgia a Distância e a Telepresença
Com certeza nós já desejamos estar em dois lugares ao mesmo
tempo. Se isto ainda não é possível, a Telepresença pelo menos cria
a ilusão de que se pode estar lá e aqui ao mesmo tempo. Uma forma
antiga de telepresença é o telefone, quando ouvimos alguém ao telefone é como se nossos ouvidos estivessem em outro lugar, sem que de
fato estejam.
135
A Telepresença baseia-se na idéia de que, com algum tipo de equipamento, é possível executar tarefas em algum lugar distante, como se lá estivéssemos. Em alguns sistemas de telepresença, o médico pode atender a pacientes distantes. No futuro, poderá operá-los. A NASA está particularmente
interessada neste aspecto para futuramente realizar cirurgias no espaço. Um
pouco menos futuristas são os sistemas de teleoperação ou telerobótica.
O uso da robótica nestes casos já é bastante antigo, a Realidade Virtual entra, por sua vez, como uma forma de facilitar a interação com os equipamentos.
Com Realidade Virtual, o usuário pode “enxergar” o ambiente. Vestindo um equipamento robótico HMD, sincronizado com uma filmadora, instalada no ambiente
remoto, o usuário pode “ver” o objeto a ser manipulado. O controle do robô, por
sua vez, pode ser feito com uma luva ao invés de um manipulador.
3.19.1.1. Marco Histórico
O Project Lindbergh realizou a primeira Telecirurgia do Mundo de forma
remota e completa, uma colecistectomia laparoscópica, em 7 de setembro de
2001, com cirurgiões localizados na cidade de New York, USA e o paciente estava internado na cidade de Strasbourg, França. Os requisitos técnicos foram:
cirurgiões especialistas, segurança, rede conexão de dois pontos (cirurgião e
paciente), um sistema robótico capaz de realizar movimentos cirúrgicos com
as mãos em New York e o paciente está em Strasbourg, França. Constante
envio de bits (CBR), conexão fibra-ótica ATM, Qualidade de Serviço (QoS),
quatro quadros por segundo Delay: 155 ms.
Atualmente os cirurgiões enfrentam uma quantidade considerável de
novos termos como: cirurgia laparoscópica, realidade virtual, simulação, teleconferência, telepresença e cirurgia robótica. Estes termos podem soar um
pouco pesados, desconhecidos e inclusive aparentemente inatingíveis.
DR. H.R. JAKOBI
Na National Science Foundation Workshop on Medical Applications of
Virtual Reality en 1994, se concluiu que um médico maneja 80 a 90% de sua
informação de maneira digital. O paciente a recebe pela Internet, a historia
clínica se maneja no computador, o hemograma e a tomografia são representações digitais da fisiologia e a anatomia, se avalia o paciente observando os
monitores de pressão arterial e pulso, e atualmente temos repassado grande
parte de nossos textos de consulta por CD-ROM e sites da Internet.
136
A Telemedicina é a utilização das comunicações baseada na informática Telemática, no campo médico. É a transmissão da historia clínica,
radiografias, placas de patologia e intervenções cirúrgicas com o objetivo
de realizar uma consulta, educação, entretenimento ou assistência a um
cirurgião que se encontra à distância. Para transmitir a informação médica
que se quer digitalizar. Digitalizar é converter os átomos em bits, o qual se
representa perfeitamente quando enviamos um correio eletrônico em lugar de
colocar uma carta no correio.
A digitalização tem parte no mundo do cirurgião. Em cirurgia laparoscópica o cirurgião se guia por uma imagem num monitor; este é realmente
um órgão físico convertido em órgão digital, as tomografias e ressonâncias
são representações digitais da anatomia e a oximetria de pulso á a representação digital do conteúdo de oxigênio no sangue do paciente.
A Telemedicina permite realizar interconsultas e trocar conceitos sem desprezar o paciente. Desta maneira, um staff médico internacional pode avaliar e
tomar decisões acerca de casos clínicos complexos, resultando no melhor beneficio para o paciente e para o médico. Outra possibilidade com a Telemedicina é a
educação e o treinamento em cirurgia apesar de que os cirurgiões em formação e
os especialistas se encontram a muitos quilômetros de distância uns de outros.
Para lograr os melhores resultados se requer que a Telemedicina seja
interativa. A interatividade é a possibilidade que têm os participantes de falar,
perguntar e discutir durante uma sessão de transmissão ao vivo. Desta maneira,
se a informação oferecida na apresentação inicial é insuficiente para algum participante, este poderá solicitar um dado específico da história clínica ou inclusive
ver um sítio de interesse em uma imagem radiológica com o objetivo de formarse uma idéia clara do caso clínico que está sendo objeto de discussão.
Demartines, et al. realizaram um trabalho para avaliar a utilidade da Telemedicina na educação cirúrgica e o cuidado do paciente. Realizaram reuniões
médicas periódicas entre seis hospitais localizados em quatro países de Europa.
Discutiram casos clínicos difíceis e interessantes e se transmitiram diferentes técnicas cirúrgicas para sua demonstração e discussão. Os autores encontraram que
a interatividade durante as reuniões é imprescindível, já que em 22% dos casos
apresentação inicial foi insuficiente para formar-se um juízo clínico. Logrou-se
realizar um diagnóstico exato em 95% dos casos e 86% dos participantes estiveram satisfeitos com a qualidade educativa oferecida durante a reunião.
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
3.19.2. Teleorientação (Telementoring)
É a colaboração e conhecimento que um cirurgião especialista oferece
em tempo real ao cirurgião que realiza a cirurgia. O cirurgião especialista,
localizado à distância do paciente, observa o procedimento com as mesmas
condições de qualidade de imagem e som que o cirurgião operante. Uma das
experiêencias mais interesantes foi a publicada por Cubano M., et al., onde
cirugiões a bordo do porta-aviões Abraham Lincoln realizaram cinco procedimentos laparoscópicos guiados por especialistas em terra. O autor demonstrou que a Teleassistencia é aplicavel em sítios onde não
137
exista a disponibilidade de um cirurgião experiente. De outro lado, a
Teleorientação permitirá num futuro próximo a credibilidade cirúrgica em qualquer lugar do mundo. Quer dizer, um grupo de cirurgiões
expecialistas avaliam, qualificam e certificam o conhecimento e treinamento de cirurgiões à distância.
3.19.3. Telecirurgia endoscópica pelo controle remoto
A cirurgia endoscópica tem mudado a forma de operar em todas as especialidades cirúrgicas. Da Era Industrial à Era da Informática é responsável
pelos avanços que se dão atualmente em cirurgia. Estamos fechando o capítulo
dos procedimentos invasivos e abrindo os procedimentos minimamente invasivos. Estamos presenciando a maior grande revolução na historia da cirurgia.
Ao longo da história médica, várias vezes se sucederam que os doutores
se encontram com uma enfermidade que não podem curar porque ignoram
seu tratamento. E, a pesar de que existem colegas que conhecem a solução,
resulta impossível mandar a tempo uma amostra do tecido em discussão, para
ordenar os passos a seguir na cura do paciente. Em curto prazo, situações
como estas poderiam prever-se com tempo e sem ter que transladar os pacientes às cidades importantes.
Assim, o médico especialista se encontra na região metropolitana e o
enfermo está no interior, o especialista poderá receber imagens do tecido em
questão, mediante o uso de uma rede de fibra óptica de alta definição em
um sistema que se chama Telemedicina. Este é um avançado projeto que se
encontra desenvolvendo a Faculdade de Medicina de la Universidad Católica
e a Compañía de Telecomunicaciones de Chile (CTC).
3.19.4. Auxiliar Cibernético
O Aesop, fabricado pela empresa americana Computer Motion, freqüenta salas de operação brasileiras desde janeiro, quando seu uso foi provado
pelo Ministério da Saúde. Seis robôs desse tipo já estão funcionando no país.
São empregadas em cirurgias cardíacas e da região abdominal, estas feitas
DR. H.R. JAKOBI
pela técnica de videolaparoscopia. O cirurgião faz três pequenos cortes no
abdome do paciente. Por um deles, insere um endoscópio com a câmera de
vídeo. Nos outros dois cortes, são introduzidas pinças, usadas, por exemplo,
para remover um cisto ou um mioma. Com essa técnica, não é necessário um
grande corte no abdome, o que torna a operação muito menos traumática.
138
Na videolaparoscopia tradicional, um cirurgião auxiliar segura a
câmera. É essa a função que o Aesop, com seu sistema de comando por voz,
começa a assumir. “O robô não treme e não se cansa. Ele é capaz de memorizar posições e voltar a elas rapidamente. Isso facilita e agiliza a cirurgia”,
diz Franchiesco Viscome, esterileuta paulista.
A Computer Motion, fabricante do AESOP produz também o ZEUS,
um robô que, além da câmera, manipula as pinças na videolaparoscopia.
Custo três milhões de reais. O AESOP, custa por volta de 400 mil reais.
3.20. Telereabilitação
Reabilitação é o processo de restaurar alguém a um estado de saúde ou
atividade útil através do treinamento, da terapia, e da orientação.
Telereabilitação é a aplicação clínica de consulta, prevenção, diagnóstico e
terapêutica através do enlace audiovisual interativo em dois sentidos. É um termo
utilizado para uma variedade de disciplinas e é usado com uma grande diversidade de diagnósticos. As disciplinas associadas com o cuidado de saúde em longo
prazo incluem, mas são não exclusivos: patologia da fala, terapia verbal, terapia
ocupacional, reabilitação da dor, reabilitação neurológica etc.
Telereabilitação é usada para ajudar pacientes em uma variedade dos
locais que inclui: hospitais, casas de repouso, clínicas, residências e escolas.
Há três tipos básicos de sessões usando a Telereabilitação com vídeo
interativo:
1. Direta intervenção com o paciente: o terapeuta ou trabalha diretamente com o paciente, ou guia o terapeuta por Telecontrole com
suportes, orientações etc. O paciente pode estar sozinho, com um
ajudante apresente, com um familiar presente, ou com um terapeuta
local sendo orientado de perto pelo terapeuta remoto.
2. Orientando (paciente presente): estratégias de gerência, seleção da
atividade baseada em classificar (paciente habilidades baseado nas
categorias padrão), gerenciando o treinamento e o desenvolvimento
discutido com o terapeuta quando o paciente estiver presente. Isto
frequentemente inclui terapeuta que executa realmente a terapia
sugerida pelo Telecontrole.
3. Consulta (paciente não presente): conceitos e discussão dos princípios,
análise da sessão gabarito e planejamento. Usualmente uma sessão
paciente e é conduzido geralmente entre dois terapeutas.
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
3.21. Robótica
Nos primeiros anos da década de
90 no Stanford Research Institute, foi realizada uma serie de investigações sobre
a manipulação remota com a finalidade
de poder atender emergências nos campos
de guerra, para contar com os melhores
cirurgiões e especialistas operando
de lugares seguros o que deu ori139
gem a Telecirurgia. O sistema não
teve muito êxito. Anos depois se
realizaram as primeiras intervenções
cirúrgicas videolaparoscopicas por Telepresença a curta distância, dentro do mesmo
hospital. (St. Blasius, na Bélgica pelo Dr. Jack
Himpens).
Figura 20: DVINCI. Fonte:http://www.intuitivesurgical.com
ESOPO foi um robô criado para auxiliar a videolaparoscopia e o cirurgião na manipulação do videolaparoscópio. No ano de 1998 foi criado ZEUS,
com o qual se realizaram mais de 200 cirurgias por videolaparoscopia.
Desta forma, nasce o projeto DVINCI, com o objetivo de investigar as futuras aplicações da robótica em cirurgia. O robô não é totalmente autônomo, no
momento. DVINCI deve ser controlado por uma equipe de cirurgiões que, numa
tela de televisor, observam as evoluções do mestre sobre a mesa de operações
onde descansa o paciente, encontra-se a uma distância de 13 metros.
O aparato depois de ter sido utilizado para intervir em 113 pacientes em
cinco hospitais selecionados dos EUA foi aprovado pelo FDA. Esta cifra, segundo
a administração estadunidense, é suficiente para afirmar que o aparato tem a
mesma efetividade e é tão seguro como a laparoscopia tradicional. Graças à informática mais avançada, um software sofisticado e instrumentos microcirúrgicos especializados, DVINCI combina os movimentos manuais que se utilizam
na cirurgia aberta tradicional com menos técnicas traumáticos da cirurgia pouco
invasiva, combinando o melhor de ambas. Na Europa, o sistema DVINCI utiliza
atualmente tanto para a cirurgia de tórax como para o abdômen.
O revolucionário sistema cirúrgico DVINCI está composto por dois instrumentos básicos: um terminal de ordenador com tela, onde o profissional cirurgião
supervisiona e dirige a operação, e um braço totalmente articulado que empunha
e maneja os instrumentos cirúrgicos que estão em contato com o paciente.
As ferramentas que estão unidas a este braço, do tamanho de um lápis,
DR. H.R. JAKOBI
são totalmente articuladas pelo ordenador e tem sido desenhada para oferecer a
destreza e a habilidade do antebraço e a munheca de um cirurgião humano, com
janela de que trabalhão com incisões de apenas um centímetro no paciente.
3.21.1. Capacidades sensoriais dos Robôs
a. Sensores de posição: tem por função determinar a posição de um
objeto no espaço.
140
b. Sensores de contato: estes sensores são muito sensíveis já que se
ativam ou desativam por contacto com diversas estruturas.
c. Captadores de esforços: são dispositivos que atuam em base a forças de tração e compressão, variando sua resistência, podendo desta
forma medir a força que se aplica.
d. Sensores de Movimentos: dá-nos
informação sobre os movimentos
que realiza o robô, tendo desta forma um controle sobre a evolução do
trabalho.
e. Sensores de deslizamento: é utilizado para a apreensão de objetos mediante pinças. Existem outros tipos
de sensores, mas estes são os mais
importantes de uso na medicina.
Figura 21: visão em 3 D.
Fonte: http://www.intuitivesurgical.com
3.21.2. Robô deverá facilitar diagnóstico e tratamento do câncer de próstata
Cientistas da Universidade Tecnológica de Nanyang e do Hospital Geral
de Singapura apresentaram um novo sistema robotizado destinado ao diagnóstico e tratamento de câncer da próstata. O equipamento pode ser utilizado
para detectar e delinear áreas cancerosas e para guiar os procedimentos de
coleta de material para biópsia.
Os cientistas Christopher Cheng e Wan Sing lideraram a pesquisa, que
representa um avanço substancial no diagnóstico e tratamento do câncer de
próstata, um dos mais difíceis de detectar devido tanto à localização quanto
ao comportamento da próstata.
Com o Sistema Robótico Prostático, como foi batizado, imagens de
ultra-som serão utilizadas para gerar um modelo computadorizado tridimen-
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
sional da próstata. O modelo 3-D pode ser girado e ampliado, permitindo ao
urologista obter uma perspectiva da glândula e definir melhor as áreas para
coleta de amostras para biópsia.
A seguir o sistema traça as melhores rotas para a inserção da agulha
para coleta de material. As trajetórias propostas podem ser simuladas no computador, permitindo que o urologista revise o planejamento antes de dar o
comando final para que o robô efetue o procedimento.
O equipamento também pode ser utilizado no tratamento da doença. O robô é capaz de colocar partículas radioativas - chamadas sementes
- em áreas bem delimitadas da próstata. Isto permite uma melhor distribuição da radioterapia, maximizando os efeitos do tratamento e minimizando os inconvenientes desse tipo de terapia para o paciente.
141
O equipamento está na fase inicial de testes com humanos e os cientistas esperam conseguir colocá-lo no mercado dentro de alguns anos.
3.21.3. Robótica auxilia medicina
O evento MERIT – Medical Robotics and Information Technologies
apresentou ano passado, em Pittsburgh (EUA), um robô-enfermeiro, óculos
que permitem que o cirurgião veja os ossos do paciente e uma pequena ferramenta cirúrgica que se movimenta pelo coração, são alguns dos equipamentos à disposição dos médicos.
Os óculos de raios X, que já foram estrela em filmes de ficção científica,
tornaram-se realidade: minúsculas telas de cristal líquido, colocadas junto ao
olho do cirurgião, projetam uma imagem tridimensional dos ossos do paciente gerada por computador.
Já o robô-lagarta pode ser inserido em uma pequena incisão feita no
corpo do paciente. Equipado com uma câmera, ele envia as imagens para um
monitor por meio de finíssimos cabos de fibra-ótica.
3.21.4. Empresa lança Robô Enfermeiro
A empresa norte-americana InTouch Health iniciou testes do seu robô
enfermeiro Companion (acompanhante) em um centro médico especializado
no tratamento da Doença de Alzheimer. O robô enfermeiro permite que um
médico acompanhe remotamente tudo o que está acontecendo com o paciente, como se estivesse no quarto.
Baseado no que os seus criadores chamam de “tecnologia de presença
remota”, o robô é controlado remotamente e tem como principal característica o fato de que o doente vê efetivamente o médico através de uma tela de
cristal líquido. Do outro lado, o médico também vê o paciente, permitindo a
execução de consultas e interações com familiares.
DR. H.R. JAKOBI
Através do Companion, o médico pode ver, falar, ouvir e mover-se no
ambiente como se estivesse lá.
A empresa espera utilizar também o Companion para o acompanhamento
de pacientes internados em clínicas de idosos, permitindo visitas mais constante
do médico, ainda que virtuais, e passando aos internos a sensação de sempre terem companhia.
142
Outra aplicação esperada
para o robô enfermeiro é o treinamento e monitoria de pessoal
ligado à saúde, como alunos de
medicina e enfermagem. Um especialista poderá acompanhar diversas
turmas, situadas em locais distantes,
sem a necessidade de deslocar-se
efetivamente até os hospitais. A possibilidade de que especialistas estejam virtualmente presentes em diversos locais poderá alterar o conceito
de qualidade no atendimento. E além
de melhora na qualidade, espera-se
a redução significativa dos custos
desse atendimento.
Além de câmeras, microfone e
caixas de som, o robô Companion possui 24 sensores infravermelhos, cujas
informações são constantemente enviadas ao médico. Essa rede de sensores
permite, por exemplo, que o médico
saiba que alguém está se aproximando
por trás do robô enfermeiro.
3.21.5. Robô Enfermeiro estréia em hospital
Figura 22: Enfermeiro Companion.
Fonte: InTouch Health
O robô enfermeiro acaba de estrear no Hospital Johns Hopkins (Estados
Unidos), com a promessa de estreitar os laços entre médicos e pacientes. Embora
o robô enfermeiro ainda não se aproxime do C3PO, de “Guerra nas Estrelas”, ele
tem algo que poderá significar o seu sucesso junto aos pacientes: ele ouve. Claro
que não se trata de nada além de um microfone fazendo às vezes de ouvido. Mas
o som da voz do paciente chegará ao médico, que fará um atendimento em tempo
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
real. O rosto do médico será visto ao vivo pelo paciente por meio do monitor, que
é a cabeça do robô, e a voz sairá pelo sistema de alto-falantes. Esta é a versão
real de uma nova tecnologia conhecida como Telepresença. Os médicos esperam
ampliar o atendimento a todos os pacientes, sem necessidade de se deslocarem
até eles, aumentando o conforto e a confiança dos doentes. E o médico poderá
estar em qualquer lugar do mundo.
O Dr. Louis Kavoussi, um dos pioneiros em cirurgia robotizada, afirma que
está impressionado com a grande receptividade que o robô está tendo entre os
pacientes. “Qualquer tecnologia que facilite a comunicação entre o paciente
e o médico é bem-vinda para ambos” afirma ele.
143
Segundo a InTouch Health, fabricante do robô, que foi batizado de
Companion, ele se parece como um videogame ultra-realístico, contando
inclusive com um joystick para movimentação. Olhando para o terminal do
computador, o médico vê o que o robô vê e ouve o que o robô ouve. Do outro
lado, os pacientes podem ver e falar com o médico. Todo esse aparato é conectado
à Internet por meio de conexão em banda larga e sem fio. “Muitos hospitais e asilos não possuem os recursos para manter uma equipe de todas as especialidades
médicas necessárias”, afirma Kavoussi. “O robô tem o potencial de preencher
esse vácuo, habilitando especialistas médicos localizados em outros pontos, para
‘virtualmente’ consultarem com acompanhantes, pacientes, residentes e membros
da família, quando e onde for necessário.”
O Dr. Robô já está cuidando de 20 pacientes. Embora os médicos não esperem que ele venha a substituir inteiramente a presença humana, a freqüência
das visitas do médico poderá ser aumentada, algumas feitas pessoalmente, outras
através do robô.
A empresa espera que o Companion possa um dia servir também em locais
onde é inviável a presença do médico, como em plataformas de exploração de
petróleo, locais de desastres naturais e mesmo em operações militares.
3.21.6. Robôs auxiliam no resgate de vítimas de acidentes
RoboCupRescue - é crescente a utilização de robôs no resgate de feridos
em acidentes, mas a tecnologia tem potencial para ampliar esse uso. Além
de maior precisão, podendo chegar mais rapidamente aos feridos, os robôs
podem evitar riscos para os bombeiros e pessoal de resgate. É por isto que
engenheiros do mundo todo procuram desenvolver robôs de resgate cada vez
mais precisos e com maior autonomia. Agora é a vez da Itália dar um passo
nesse sentido. Foi construída em Roma uma arena de testes, simulando uma
área de desastre. A nova arena tem o dobro do tamanho das áreas similares já
existentes nos Estados Unidos e no Japão. No próximo ano serão inauguradas
outras arenas na Alemanha e em Portugal. Estas arenas sediam o RoboCupRescue, um evento internacional de competição entre equipes de robôs de
salvamento. Pesquisadores também utilizam as arenas para testes de seus
robôs e para estudos conjuntos entre vários grupos de cientistas.
DR. H.R. JAKOBI
3.21.7. “CiberBisturi” - Robótica no tratamento contra o câncer
144
O Hospital USC Norris, de Los Angeles (Estados Unidos), especializado
em tratamentos contra o câncer, operou seus primeiros pacientes utilizando
um novo dispositivo robótico, não invasivo. Chamado de “CiberBisturi”, o
dispositivo emite múltiplos feixes de radiação precisamente direcionados, que
convergem sobre o tumor, minimizando os danos causados aos tecidos próximos. Os sistemas atualmente disponíveis dependem de uma estrutura metálica
externa, fixada sobre a estrutura óssea do paciente, responsável pela localização do alvo da cirurgia. Isso limita sua aplicação em lesões na cabeça.
O CiberBisturi, ao contrário, utiliza pontos de referência internos (pontos
específicos do esqueleto ou pequenos marcadores implantados), sem a utilização de estrutura metálica externa. Desta forma, podem ser tratadas
lesões em qualquer parte do corpo. O sistema integra o direcionamento por
imagens e o disparo de radiação de forma totalmente robotizada. Utilizando
um acelerador linear compacto e leve, montado sobre um braço robótico, o
novo sistema pode focalizar o tumor a partir de várias posições e ângulos.
Dirigido por suas diversas câmeras, o CiberBisturi localiza a posição
do tumor no corpo e utiliza seu braço robótico para disparar seus feixes de
radiação, que convergem precisamente no ponto desejado. Desta forma, o paciente recebe a dose exata de radiação, sem os riscos de excesso dos sistemas
tradicionais e sem danos para os tecidos vizinhos. O CiberBisturi é capaz de
compensar até mesmo os movimentos do paciente.
Segundo o Dr. Michael Apuzzo, professor de cirurgia neurológica do
hospital, o CiberBisturi tem como vantagem principal a possibilidade de tratar
pacientes com tumores na espinha, o que não podia ser feito até agora com
os equipamentos disponíveis.
3.22. A Realidade Virtual
A Realidade Virtual (RV) é um mundo em terceira dimensão criado pelo
computador que permite ao participante submergir-se, navegar e inclusive modificá-lo. Este mundo deve ser o mais parecido possível ao mundo real. A Realidade
Virtual utiliza formas de comunicação (interfaces) entre o ser humano e o computador, mais avançadas que as maneiras atuais. Substitui-se o teclado, o mouse
e o joystick por sapatos, luvas, capacetes e roupas interativos.
Uma tomografia computarizada é uma representação digitalizada da
anatomia. Esta se imprime em papel fotográfico o que estamos fazendo é
diminuindo sua capacidade de oferecer informação, que muda a visualização
em computador, com o software e os recursos adequados, podemos observar
em terceira dimensão e de esta maneira obtemos um órgão virtual. Um órgão
específico reconstituído em terceira dimensão se pode calcular seu volume,
realizar visualizações endoluminais virtuais, tocar-lhe e inclusive viajar em
seu interior. No caso do cólon, utiliza-se um modelo de navegação militar, obtém
una colonoscopia virtual. A colonoscopia virtual não é invasiva e pode identificar
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
lesões de 0,5 cm de diâmetro, similar a uma colonoscopia atual. Só é necessário
imaginar o que se pode fazer aplicando a mesma tecnologia sobre outros órgãos
como a vesícula biliar, os vasos sanguíneos e os brônquios.
3.22.1. Família Virtual
O homem virtual, projeto da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (FMUSP) que mostra os processos biológicos do corpo humano em três
dimensões, resolveu casar e agora planeja ter filhos. A equipe do departamento de Telemedicina da USP já trabalha na criação da mulher e da criança
145
virtuais.
A idéia é mostrar detalhes da saúde feminina e infantil por meio de modelos virtuais de computação gráfica. “As mulheres e as crianças possuem fisiologias
e anatomias bem peculiares”, disse Chao Lung Wen, coordenador da disciplina de Telemedicina, à Agência FAPESP. “Por isso, resolvemos criar novos modelos tridimensionais
com a intenção de promover a saúde feminina e infantil”, acrescenta.
Os pesquisadores já desenvolveram o projeto referente ao aparelho geniturinário da mulher virtual. Com o sistema, que reproduz com fidelidade a disposição de
órgãos, músculos, tecidos e estruturas celulares, será possível estudar assuntos como
gestação, fecundação, câncer de colo de útero e doenças sexualmente transmissíveis.
O Projeto Homem Virtual foi criado em 2002, com o objetivo de retratar o ser
humano de forma bem ampla, o que já incluía mulheres e crianças. “Contamos com
45 modelos diferentes do homem virtual, sendo que 50% deles servem também para
mulheres e crianças”, disse Lung Wen. Basicamente os modelos abordam temas sobre
a anatomia, fisiologia e fisiopatologia humana.
O sistema vem sendo utilizado como ferramenta de suporte às aulas do curso
de medicina da USP e também em consultórios médicos para explicar a pacientes
detalhes sobre operações cirúrgicas.
A ferramenta responsável pelo sistema é um software, criado por técnicos
em computação e médicos especialistas, que segue o conceito de comunicação
dinâmica e dirigida. “E a mulher e a criança virtuais seguirão a mesma filosofia
da versão masculina: a tradução visual do conhecimento científico que acompanha as novas descobertas da medicina”, disse.
3.22.2. Aperto de mão inter-oceânico
Pesquisas em Robótica e Realidade Virtual uniram-se para permitir o
primeiro aperto de mãos transatlântico. Uma equipe norte-americana (M a ss a chusetts Institute of Technology) e outra inglesa (University College London)
uniu-se para tornar realidade algo como o hands across the water cantado por
Paul McCartney. Um cientista nos Estados Unidos pode literalmente sentir o
toque de seu colega britânico, na medida em que cada um manipulava uma
pequena caixa virtual na tela de um computador.
DR. H.R. JAKOBI
As aplicações para tal dispositivo são inúmeras. “Além de som e visão,
os programas de Realidade Virtual poderão incluir também o toque”, disse o
Dr. Mandayam A. Srinivasan, líder da equipe norte-americana.
146
Imagine a sensação do toque para um cirurgião praticando Telemedicina. O que dizer de artistas de várias partes do mundo trabalhando em conjunto em uma mesma escultura? Eles poderão criar diferentes formas, cores,
sons e texturas acessíveis através da Internet. Estudantes em uma sala de aula
de Física poderão “sentir” as forças no interior do núcleo de um átomo. E
tudo poderá ser distribuído e acessível simultaneamente através de uma
rede de computadores ou da Internet. “Nós realmente não sabemos todas
as aplicações potenciais”, concluiu o Dr. Srinivasan. “Da mesma forma
que Graham Bell não previu todas as aplicações para o telefone”.
A sensação do toque é o mais difícil de simular dentre todos os aspectos de um ambiente de Realidade Virtual. Mas as pesquisas estão dando os
primeiros resultados concretos.
A experiência envolve um computador e um pequeno braço robótico
que toma o lugar do mouse. Um usuário pode manipular o braço simplesmente movimentando sua extremidade. O sistema cria a sensação do toque
ao exercer uma força nos dedos do usuário de forma precisamente controlada.
O braço foi criado nos laboratórios do MIT e está disponível comercialmente.
Apenas o software foi modificado para que se conseguisse fazer a interação
através de um link da Internet.
Na tela do computador cada usuário vê uma sala tridimensional. Dentro
da sala há uma caixa preta e dois pequenos pontos quadrados que mostram
onde cada um dos usuários está na sala. Eles podem então utilizar o braço
robótico para, conjuntamente, mover a caixa.
É aí que entra a sensação do toque. Quando um pesquisador nos Estados Unidos moveu o braço robótico, fazendo também com que o ponto correspondente se movesse na tela, ele pode “sentir” a caixa, que tem a textura
de uma borracha dura.
O pesquisador em Londres, por sua vez, fez o mesmo. Eles tentaram, ao
mesmo tempo, mover a caixa, cada um de um lado. Cada um dos pesquisadores
pode sentir a força criada pela manipulação que o outro cientista estava fazendo
do outro lado do Atlântico. A sensação é tão real que um usuário que não conhecia o sistema, ao participar da experiência, foi literalmente empurrado para trás.
Agora os pesquisadores irão trabalhar para eliminar o tempo de resposta que o tráfego na Internet gera.
Ainda há uma significativa demora entre a ação de um dos usuários
e a sensação correspondente chegarem ao usuário do outro lado. As tarefas
têm que ser feitas muito lentamente, para que não se perca o sincronismo.
Enquanto que um toque humano na mão de uma pessoa leva cerca de 30
milisegundos para chegar ao cérebro, o tráfego na Internet exige de 150 a 200
milisegundos para que o comando de um lado do Atlântico chegue ao outro.
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
Capítulo quatro
A Telemedicina
em Rondônia
4.1. A Implantação
Avaliar as tecnologias mais apropriadas considerando-se a viabilidade
técnica versus a social. Até tecnologias simples podem ser adotadas, como uma
simples ligação telefônica. Devemos universalizar os recursos tecnológicos para melhorar a coleta de informações, processamento, análise e o uso da informação.
147
A implantação da Telemedicina no Estado de Rondônia deve obedecer a regras
básicas e um Plano Diretor único a fim de evitar duplicidades de ações, incompatibilidade de softwares e redundância de informações em Banco de Dados isolados.
4.1.1. Objetivos da Implantação da Telemedicina:
•Reduzir transferências, tempo e custos de transporte de pacientes.
•Aprimorar o gerenciamento dos recursos de saúde através da avaliação
e triagem por especialistas, diminuindo a pressão sobre hospitais.
•Intensificar a cooperação e integração de pesquisadores com o compartilhamento de registros clínicos.
•Permitir o processo rápido a especialistas em caso de desastres e
emergências.
•Aumentar a quantidade de programas educacionais para médicos e residentes localizados em zonas fora de centros especializados.
•Desenvolver tecnologias para transmissão de áudio, vídeo e imagens na
área da saúde.
•Construir modelos de informação na Web para melhorar a comunicação e integração dos serviços de saúde.
4.1.2. Razões para Implantação:
Demográficas:
•Envelhecimento da população: encarecimento da assistência.
•Saturação dos sistemas, dependência do sistema sanitário: patologias
crônicas.
DR. H.R. JAKOBI
•Dificuldades de acesso: traslado à longa distância.
•Geográficas: Barreiras geográficas (isolamento, áreas remotas).
Sanitárias:
148
•Mudança de modelo assistencial: programas de atenção domiciliar,
rural, indígena, descentralização (maior conexão e continuidade entre níveis assistenciais).
•Escasez de profissionais.
Sociais:
•“Vida moderna”: mudança dos familiares, dificuldade de compatibilizar a assistência.
•Tradicional e horários de trabalho (consulta no lugar de trabalhar).
•Maior demanda de serviços sanitários.
Tecnológicas:
•Atual falibilidade: a tecnologia atual permite, pela primeira vez, a
prática médica à distância de maneira efetiva.
•Construção de infra-estrutura telemática (redes, sistemas de banda
larga que permita sincronização bidirecional, imagens).
•Barateamento tecnológico.
4.1.3. Vantagens e Promessas da Telemedicina:
Melhoria da acessibilidade, qualidade e eficiência dos serviços sanitários:
•Acessibilidade: os serviços à distância são uma alternativa aos descolamentos de pacientes ou profissionais, que supõem economia de
tempo e de custos.
•Eficiência: informação compartilhada. Economia de meios (diagnósticos): uso mais eficiente dos recursos. O resultado de uma mesma prova
é útil para diferentes níveis assistenciais, e pode consultar-se sem limite
de tempo. As equipes caras podem rentabilizar-se em menor tempo.
•Qualidade: melhora na precisão diagnóstica e nas decisões das atividades terapêuticas (possibilidade de consultar com especialistas,
tratamentos etc.).
•Formação: possibilidade de educação prática e formação a profissionais afastados dos núcleos urbanos.
•Melhora na qualidade de vida de pacientes crônicos (Televigilância,
Telemonitorização).
•Liberdade e mobilidade para o paciente. Possibilidade de assistir o paciente
na sua atividade diária (domicílio, trabalho). Seguimento mais confiável.
•Liberdade e mobilidade para o profissional: possibilidade de teletrabalho, guardas localizadas.
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
•Equidade dos serviços sanitários: acercar-se de recursos sanitários
a zonas despovoadas ou áreas rurais afastadas dos grandes núcleos
urbanos e com dificuldades de comunicação terrestre.
•Ademais, “Tele” não significa somente salvar as distâncias geográficas e físicas, como também as distâncias dentro da organização.
•Confidencialidade: o paciente não é visto numa sala de espera de
psiquiatria, por exemplo.
•Novas possibilidades em dispositivos diante de emergências e
catástrofes. Assistência especializada direta e supervisão.
149
•Novas formas de colaboração entre hospitais, e entre atenção
primária e especializada.
•Facilidade de contato médico-paciente: o paciente pode acesso
com menos entraves (correio eletrônico).
•Novos modos de relação entre pacientes e provedores de saúde.
•Novas perspectivas na cooperação sanitária internacional.
Econômicos:
•Otimização de recursos humanos.
•Expansão da base de mercado.
•Diminuição de custos.
•Oferta diferenciada.
4.1.4. Desvantagens da Telemedicina
Como qualquer novo processo existe sim inúmeras desvantagens que
envolvem a utilização da Telemedicina, abaixo são descritos alguns dos fatores que mais devem ser ponderados:
•Apesar das informações ignorarem fronteiras, as licenças médicas
não o fazem.
•Alterações importantes da relação médico-paciente.
•Possibilidade de falhas tecnológicas.
•Projetos complexos têm lenta implementação e carecem de falta de
padronizações.
4.1.5. Obstáculos e requerimentos na difusão da Telemedicina:
Dependência tecnológica e económica.
•Existe um custo inicial alto em equipamento.
•É necessária uma análise conceitual prévia no desenho do sistema
DR. H.R. JAKOBI
que desejamos implantar. Na atualidade as interfaces amigáveis o
usuário só precisa manejar os programas, por que se tem transferido
a responsabilidade do desenvolvimento conceitual dos programas a
analistas de sistemas e engenheiros. Um sistema de Telemedicina em
nosso estado deve gerar um novo serviço e ao mesmo tempo resolver
um problema prévio.
Governamental:
150
•A rentabilidade da Telemedicina, desde o ponto de vista de poupança
potencial, é diretamente proporcional à dificuldade de acesso aos recursos sanitários da população.
•Requer trocas estruturais e administrativas para sua implantação. (modernizar e desburocratizar estruturas, adaptar os procedimentos às possibilidades que oferecem as novas tecnologias).
•As organizações sanitárias são muito complexas, e difíceis de mudar.
•A Telemedicina requer uma maior planificação de todos os serviços e
atuações, para poder oferecer toda sua potencialidade em quanto à rapidez e simultaneidade.
Educação:
•É necessária a implicação e disposição favorável de pacientes e profissionais.
•Choque transcultural: é necessário acercar e adaptar a tecnologia às
diferentes realidades e condições sociológicas e antropológicas.
•Metas. Necessidade de definir melhor as metas sociais da infra-estrutura global de informação.
•Estudos: são necessários estudos econômicos bem realizados, que
contemplem todas as facetas do gasto sanitário, para demonstrar a
viabilidade dos serviços.
•Esforço inicial: tanto para o profissional, para o paciente e para o
sistema. As consultas são mais longas.
•Necessita aprender a usar a aplicação.
•Tem que convencer o paciente das vantagens do sistema e conseguir
sua colaboração, pois é um elemento ativo.
4.1.6. Novos desafios:
Médicos:
•Critérios de seleção da informação para limitar o excesso.
•Integração da Telemedicina nos guias de prática clínica e garantir níveis
mínimos de qualidade.
•Novos modos de estabelecer e enfocar a relação médico-paciente. Temos
de criar e aprender técnicas de comunicação adaptadas a Teleconsulta.
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
•Adaptação dos códigos éticos e deontológicos a nova realidade, assim
como novos sistemas de vigilância e validação profissional, assim como
mecanismos de seleção, regulação e certificação. Evitar que informação
e atenção errônea ou fraudulenta possam prejudicar o usuário.
Organizacionais:
a. Novas estruturas:
•A Telemedicina oferece uma sensível forma de adquirir informação, isto tem resultado numa ferramenta fundamental para reorganizar e reestruturar os sistemas de atenção
151
sanitária.
•A aparição de novas estruturas sanitárias descentralizadas
e menos rígidas (hospital virtual).
•Deve utilizar-se das novas tecnologias como “desculpa” para introduzir mudanças qualitativas que permitam aos sistemas converterse não só em uma ferramenta, se não em um motor de mudanças.
•A Telemedicina provoca uma diluição das barreiras entre Atenção
Primaria e especializada, deve aperfeiçoar-se a gestão dos serviços
sanitários.
b. Mudanças na gestão:
•Continuidade entre níveis e contenção de custos.
•Novos sistemas de organização e recuperação da informação.
•Novos meios de relação entre pacientes e administradores de saúde.
•É necessária a implicação dos pacientes e, por tanto, sua opinião.
•Motivação dos profissionais: adequadas condições de trabalho e
programas eficientes de formação continuada.
Tecnológicos:
•Normatização dos padrões tecnológicas (“falar o mesmo idioma”).
•Harmonizar ferramentas e linguagens, eliminar barreiras técnicas.
•A eleição adequada de padrões reduzirá custos, evitará a fragmentação do mercado e dar competitividade aos novos sistemas.
•Maior fluidez no fluxo de informações (rapidez, simultaneidade),
mas com todas as garantias (segurança e confidencialidade).
•Assegurar o fácil uso da tecnologia.
•Sistemas “indeléveis” de armazenamento de informação.
DR. H.R. JAKOBI
Aspectos Éticos e Legais:
152
•Os problemas éticos e jurídicos são ainda grandes, e podem necessitar una nova cultura, novas práticas e novas leis.
•Necessidade de um marco legal (delimitar-dividir responsabilidades,
firmas eletrônicas, credenciais e atendimentos fora de um âmbito
geográfico definido, prescrição de medicamentos à distância).
•Compatibilizar leis, códigos e regulamentos entre diferentes países.
•Desenvolver sistemas confiáveis de reembolso pago ou compensação
pelos serviços.
•Globalização: as redes de informação acabam com os limites geográficos, mas não os políticos.
•Uma sociedade interconectada eletronicamente e sem fronteiras é
uma experiência totalmente nova, que desafia as formas e o exercício do poder tradicional nas comunidades locais.
4.1.7. Os Aspectos Econômicos – Custos e Benefícios:
Distribuição de Custos em Informática
•Pessoal (capacitação).
•Hardware.
•Software.
•Suprimentos (impressos, formulários).
•Comunicação.
•Ocupação (aluguel, salas, mobiliário).
O fator econômico foi um dos mais aludidos contra a implantação da Telemedicina. O próprio termo já é visto como algo “astronômico”. Para vencê-los, se pretende
reforçar os canais de informação a médicos e hospitais, intensificando a adequada demonstração da eficácia dos sistemas, sua aplicabilidade, generalizando as reuniões científicas
para ocupar o lugar que se merecem, desmistificando o mito do custo.
Não existem outros fatores técnicos que comprometam sua implantação.
O custo dos equipamentos é hoje em dia razoável, com a tendência de
baixa de preços, tornando a tecnologia de informação acessível a todos. Os custos
de implantação podem ser amortizados a curto e médio prazo com a redução de
gastos de locomoção e remoção de pacientes do interior para a capital e da capital
para outros estados via TFD. Salienta-se que apenas em passagens o Governo
do Estado de Rondônia despendeu via SESAU, no ano de 2004, cinco milhões e
seiscentos reais em passagens no TFD.
A instalação das Centrais Telemáticas deve obedecer a critérios estratégicos geopolíticos demográficos que possua demanda diagnóstica e terapêutica. E
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
obvio que os programas de Saúde Pública e aqueles outros baseados na “solidariedade”, devem possuir fontes específicas de financiamento.
O custo do tráfego da telecomunicação e da instalação de línhas é similar
ao das linhas convencionais, e tende a ser menor. O Estado de Rondônia é privilegiado em tecnologias de acesso, barateando os custos deste segmento. Devemos
ter em conta que este fator de uso da rede tem de multiplicar-se pelos fatores
dependendo das linhas que se usam na conexão.
Se não existem dificuldades técnicas e os atuais custos são razoáveis
com clara tendência de baixa, inclusive no trafego de linha devemos
implantar a Telemedicina com a certeza do retorno em diminuição de
153
despesas para os cofres públicos e na melhoria da qualidade e universalização da saúde em Rondônia.
4.1.8. A Tendência
O desenvolvimento de tecnologias mais eficientes nas áreas de comunicação e computação dissipa as principais preocupações quanto à segurança,
eficácia e confiabilidade dos sistemas de Telemedicina, associado a isto a
rápida baixa dos preços dos equipamentos de computação significará que os
projetos de Telemedicina serão mais fáceis de iniciar.
Por outro lado existe a tendência de criar redes médicas dedicadas,
estando assim o tráfego global da rede, livre da influência de outro tipo de
informação. Ademais a tecnologia ATM está emergindo como candidata principal para a transmisão de imagens em aplicações LAN e WAN.
No geral, a Telemedicina surge como uma maneira de combater os
problemas de escassez de recursos médicos e de acesso aos serviços médicos
em localidades isoladas geográficamente alijadas dos serviços de saude como
acontece em nosso Estado, onde 45% da população é rural, distribuída em extenso territorio de florestas com estradas e vias de acesso precarias tornandose intransitáveis, em especial, no periodo das chuvas tropicais.
A necessidade de implantação de um Plano Diretor em Telemedicina
no Estado de Rondonia está completamente justificado. Passa-se, agora, a
discutir o proprio Plano de Ação.
4.2. Um Plano de Ação
4.2.1. Apostando na Telemedicina
Apesar da boa rede de telecomunicações existente e do nível de sofisticação
da informática no Estado de Rondônia, os sistemas de Telemedicina ainda não são
utilizados pela saúde. No Brasil menos de 2% das universidades brasileiras têm projetos ativos em Telemedicina. O Brasil possui 104 faculdades de Medicina e mais de 40
hospitais universitários. Destaca-se o trabalho das Faculdades de Medicina da UFPE,
PUC-Paraná, Faculdade de Medicina da USP, o Núcleo de Informática Biomédica da
DR. H.R. JAKOBI
154
UNICAMP e a UNIFESP (Escola Paulista de Medicina) como exemplos de projetos em
atividade. A boa notícia é que há projetos em andamento em todo o país. Na rede
privada, os hospitais paulistas lideram o uso e a aplicação da Telemedicina. Em nível
federal a Fundação “Pioneiras Sociais” possuem rede Telemática interconectando
vários dos Hospitais Sarah Kubitscheck. Existem projetos para a Região Amazônica
em adamento que deverão ser incrementados com o auxílio dos satélites do SIPAM
permitindo a troca de dados.
Hoje, a Telemedicina é uma realidade em muitos países do mundo e apresenta
em sua forma mais básica o uso da infra-estrutura convencional de telefonia. Um
exemplo são os serviços 0800 para esclarecimento de dúvidas sobre remédios
genéricos e sobre acidentes do trabalho no CEREST-RO. Outros recursos de telecomunicações mais avançados podem ser utilizados como telefonia móvel, TV a
cabo, TV convencional, Internet e, mais recentemente, a Internet 2.
Com tamanha tecnologia, o maior desafio da Telemedicina rondoniense é o
que se denomina de humanware ou o comportamento dos seres humanos frente à
tecnologia. Para que o projeto de Telemedicina tenha êxito, é preciso identificar a
demanda do serviço de saúde e os respectivos provedores, o que não é tarefa simples,
pois é preciso considerar fatores culturais, sociais e econômicos envolvidos.
4.2.2. Aonde nós queremos chegar
Alcançar condições de uma melhora na qualidade de vida da população é imperativa a toda sociedade que se diz democrática. Um Plano Diretor de Telemedicina Estadual
em Rondônia deve incorporar toda a população na corrente de benefícios do bem estar,
em que a saúde constitui uma das ligações mais importantes, de modo que o Programa da
OMS “SAÚDE-PARA-TODOS” se concretize plenamente em nossa Região.
Deve-se quebrar o círculo vicioso da pobreza-ignorância-insalubridade-doença e
assim controlar o caminho para uma sociedade informatizada e dinâmica, contribuindo para o desenvolvimento regional. A Telemedicina é uma das diversas maneiras para
contribuir e para transferir o conhecimento para impulsionar o desenvolvimento do ser
humano e para difundir a informação necessária à população, assim como intensificar a
educação continuada dos profissionais, em especial da saúde, e a capacidade da resposta
das instituições públicas à crescente demanda no setor saúde.
Isto exige estabelecer em conjunto critérios, padrões técnicos, parâmetros, alinhamentos e protocolos dentro da informática, da eletrônica e das telecomunicações que
reservam interconexão e interoperabilidade, como a estratégica enfocando a sustentação
das ações em saúde, com a intenção de melhor utilizar a capacidade instalada nos três
níveis da atenção: federal, estadual e municipal. Simultaneamente, requer que entre as
instituições do setor de saúde um protocolo único e homogêneo na incorporação de tecnologias novas para melhorar aspectos qualitativos (distância, oportunidade e simultaneidade) e quantitativos (velocidade e eficiência) de cada instituição e unidade de saude.
O Programa da Ação enfatiza, por seu valor e importância, o projeto, a instrumentação e a operacionalização dos sistemas de Telemedicina e Telesaúde, de tal
forma e modo que no período de cinco anos, cada instituição, com base em seus pro-
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
gramas e recursos, evoluam e aperfeiçoem seus sistemas de Telemedicina, realizando
periodicamente, exercícios de avaliação e acreditação para reajustar e reorientar o
seu desenvolvimento e operação, trocando experiências, com intenção de chegar ao
quinto ano com plataformas contínuas em todos os níveis e sistemas.
Assim, as diferentes áreas de instituições de saúde dedicadas à atenção médica, saúde pública, instrução, qualificação e investigação, e administração dos serviços
de saúde, bem como os aspectos tecnológicos da informação, farão observações sob
objetivos e os critérios comuns que lhes permitam definir e dar prioridade de
serviços e de informação que será necessário incluir progressivamente nos
sistemas de Telemedicina e estabelecer uma ordem tecnológica a fim as155
segurar seu aproveitamento apropriado, de acordo com as necessidades da
saúde da população e as condições de infra-estrutura de cada contexto (local,
regional e estadual) evitando custos elevados e o desuso de equipamentos.
4.2.3. O Programa de Ação em Telemedicina na SESAU/RO
4.2.3.1. Programa de sistemas e de intenções da Ação de Telemedicina
Estratégias:
1. Criar sistemas de Telesaúde nas instituições do setor saúde para intercomunicar os três níveis da atenção.
2. Oferecer a toda a população informação de saúde linearmente, através do
Portal “SESAU”.
3. Reforçar a qualificação do profissional em saúde por meio da capacitação e
educação continuada presencial e à distância.
4. Modernizar os processos da gestão e da administração dos serviços de
saúde, sustentada dentro das opções Telemáticas.
5. Ajustar os aspectos legais e normativos na saúde para respaldar e regular o
uso de tecnologias de informação e de comunicação na área da saúde.
6. Implantar o uso de Prontuário Eletrônico do Paciente e Registro Eletrônico
de Saúde nos serviços de saúde rondonienses.
7. Estabelecer critérios e padrões homogêneos de tecnologias de informação
no setor saúde.
8. Reforçar a infra-estrutura da saúde por meio da introdução de tecnologias
de informação e de telecomunicações.
9. Realizar o controle e o seguimento do Programa; e a promoção da participação do cidadão rondoniense.
10. Assegurar os recursos financeiros para o investimento e o desenvolvimento
operativo do Programa da Ação através de Fundos Nacionais e Internacionais.
11. Realizar convênios e parcerias com entidades nacionais e internacionais a
fim de custear e/ou baratear custos viabilizando uma Rede Telemática.
DR. H.R. JAKOBI
Sistema básico:
•Telemedicina – criar Estações Telemáticas que se intercomuniquem
nos três níveis da atenção, de complexidade de acordo com a disponibilidade de cada local.
•Rede de Saúde no Estado – desenvolver uma Rede de Informação
poderosa, com ênfase nas Estações Telemáticas nas diversas unidades de
saúde nos três níveis.
•Registro Eletrônico de Pacientes e Prontuário Eletrônico do Paciente.
156
•Portal SESAU - disponibilizar informação de saúde à população e aos
usuários da saúde. Maior equidade no acesso aos serviços, elevar a qualidade da atenção e a satisfação dos usuários.
4.2.3.2. Aplicações principais da Ação em Telemedicina na SESAU
1. Atenção médica e saúde pública.
2. Qualificação, difusão e informação.
3. Administração e gerência dos serviços da saúde.
4.2.3.3. Instituições envolvidas:
1.Do Governo Federal: Sistema de Proteção da Amazônia – SIPAM, DATASUS, Ministério da Saúde, FUNAI, UNIR, etc.
2.Do Governo do Estado: Governadoria, Conselho Estadual de Informática – CEI,
SESAU, etc.
3.Do Governo Municipal: todos os 52 Municípios de Rondônia.
4.Empresas: Embratel, Brasil Telecom, Teleron celular, etc.
5.Estabelecimentos de Saúde privados: Hospitais, Laboratórios e Clinicas, etc.
6.Projetos de Telemedicina Brasileiros e Estrangeiros: Projeto Cyclops, USP,
Hospital das Clinicas de São Paulo, UFPE, PUC-Pr., Faculdade de Medicina
da USP, o Núcleo de Informática Biomédica da UNICAMP e a UNIFESP
(Escola Paulista de Medicina).
4.2.3.4. Como nós medimos os avanços
A avaliação do programa tem como a finalidade saber se os resultados esperados foram alcançados, como também a respeito do desempenho de
cada instituição participante da Ação. Implica em reconsiderar processos e os
resultados obtidos nos diversos aspectos do Programa de Ação da SESAU. A
avaliação deverá ser realizada desde o começo como parte integral do Programa e é visto como um processo acumulativo de conhecimento e de melhoria da qualidade do serviço. As auditorias periódicas do sistema devem ser
realizadas e relatadas a fim de redirecionar o Plano a cada período de seis me-
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
ses. Ocorreram reuniões periódicas dos atores envolvidos discutindo estes relatórios e
definindo novos protocolos de conduta com os devidos ajustes e pactuações.
4.2.3.5. Avaliação da Telemedicina
•Aprender com os resultados ruins é o mais importante.
•Avaliar os benefícios e medir o sucesso.
•Satisfação dos clientes: paciente, profissionais de saúde e a comunidade.
•Benefícios econômicos: reembolso, fundos de pesquisa e novos
mercados.
157
•Resultados Clínicos.
•Presença pública e no mercado.
DR. H.R. JAKOBI
158
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
Capítulo cinco
CONCLUSÃO
Telemedicina é a solução técnica e econômica mais viável para transformar o atual estado deficitário do atendimento médico, ambulatorial e hospitalar no Estado de Rondônia.
159
A implantação e implementação de Plano de Ação de Telemedicina
em Rondônia nas diversas regiões, microrregiões e nos municípios de Rondônia gerará um grande potencial tecnológico para melhorar o atendimento da
saúde à população, aumentando em muito a resolutividade do sistema. Essa tecnologia irá contribuir na formação e aprimoramento dos profissionais da saúde e na
educação populacional.
Toda a tecnologia desenvolvida neste trabalho é de fundamental importância e
de grande necessidade para as equipes de profissionais de saúde rondonienses poderem executar suas tarefas diárias, no que diz respeito ao atendimento médico do paciente, mesmo não estando presentes fisicamente nos consultórios e salas cirúrgicas.
Existe grande necessidade de desenvolvimento e aplicação desta ferramenta a
fim de auxiliar equipes de saúde nas diversas especialidades, refletindo assim melhorias no serviço prestado aos pacientes. Estes poderão ter suas enfermidades diagnosticadas e tratadas rapidamente, ocasionando menor sofrimento, melhor resolutividade
médica e, por conseguinte, diminuindo o índice de seqüelas.
Mas o essencial para ser entendido é que Telemedicina não é simplesmente sobre tecnologia e novos equipamentos e sim que se trata de um procedimento que para
sua exploração requer mudanças organizacionais relevantes dos serviços de saúde.
Para utilizar a Telemedicina é necessária a obtenção de equipamentos e
de softwares específicos, uma infra-estrutura tecnológica, que varia de acordo
com a complexidade do processo, podendo-se utilizar desde sistemas de telefonia
convencional, até sistemas de redes digitais de alta velocidade na transmissão de
imagens e em videoconferências, por exemplo, o que permite a troca de grandes
volumes de informações em tempo real entre os usuários do sistema. As informações médicas e imagens, quando digitalizadas, podem ser processadas de várias
maneiras. Em relação a dados quantitativos, a informática pode tratá-los estatisticamente e formar bancos de dados.
Tudo isso Rondônia possui! E essa infra-estrutura está disponibilizada pelas
nossas empresas públicas e privadas. Desfruta, por exemplo, de uma completa rede de
fibra ótica para suas comunicações telefônicas fixas, é atendida por TV a cabo e satélite. De forma geral, é possível afirmar-se que o Estado de Rondônia está razoavelmente bem dotado de infra-estrutura necessária aos empreendimentos telemáticos.
DR. H.R. JAKOBI
160
Apesar da boa rede de telecomunicações e acesso existente os sistemas de
Telemedicina ainda não existem. Existem raros projetos para a região amazônica e
estão ainda embrionários.
Com tanta tecnologia, o maior desafio da Telemedicina moderna é o que denominamos de humanware ou o comportamento dos seres humanos frente à tecnologia. Para
que um projeto de telemedicina dê certo, é preciso identificar a demanda do serviço de
saúde e os respectivos provedores, o que não é tarefa simples, pois é preciso considerar
fatores culturais, sociais e econômicos, o que foi detectado nesse estudo.
Assim, estamos convencidos de que a solução para o problema da saúde
rondoniense passa pela implantação de um Plano de Ação em Telemedicina no
Estado de Rondônia.
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
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TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
ANEXOS
Glossário
ADSL Asymmetric Digital Subscriber Line
Agrupamento (cluster) - no DOS, grupo de setores de um disco
ANSI – American National Standards Institute
Armazenamento magnético - tipo de tecnologia de armazenamento
de dados que funciona polarizando minúsculas partículas de ferro no
meio magnético.
171
Armazenamento óptico - principal alternativa ao armazenamento magnético;
usa um raio laser para ler, gravar e/ou transferir dados para o meio apropriado.
Arquivo de dados - coleção de dados armazenados pelo usuário
ASCII (American Standard Code for Information Interchange – Código Padrão
Americano para o Intercâmbio de Informações), formalizado pelo Instituto
Americano de Padrões, porém mais tarde aprimorado pela IBM; agora um
sistema de oito bits que descreve 256 símbolos.
ATM – Asynchronous Transfer Mode é um padrão internacional para relé de
células no qual vários tipos de serviços (como voz, vídeo ou dados) são transportados em células de comprimento fixo (53 bytes).
Autônomo (Working Solo) – é o tipo de atividade cada vez mais comum no
país. Dentre os profissionais autônomos (working solo) encontram-se desde
os chamados profissionais liberais (médicos, dentistas etc.) as de baixo nivel
técnico como motoristas, vendedores conhecidos como free-lancers.
Backbone – Rede que conecta muitas outras redes e atua como caminho principal para o tráfego entre essas redes.
Banco de dados - Coleção de dados armazenada em um dispositivo de armazenamento com acesso direto
Barramento - caminho eletrônico na placa-mãe que permite a comunicação
entre os componentes de um computador.
Bit - um dado, menor unidade de informação; pode ser um 0 ou um 1.
BPS (bits por segundo) - medida de velocidade de dados transmitidos pelo
modem. É dada em bits por segundo. Um derivativo importante é o Kbps
(igual a 1000bps). Bits Per Second. Medida pela qual bits de dados são transmitidos por um meio de comunicação, como um modem. Cada caractere possui oito bits de dados, além dos bits de início e de fim; portanto, 10 bps
equivalem a cerca de um caractere por segundo. Os variantes Kbps e Mbps
equivalem a 1.024 bps e 1.048.576 bps respectivamente. A sigla bps não deve
DR. H.R. JAKOBI
ser confundida com Bps (bytes per second).
Browser (navegador) - programa que permite acessar a World Wide Web.
Exemplos : Internet Explorer e Netscape Navigator.
BUFFER – Local de armazenamento temporário de informações.
Bug - erro em um programa
Byte - oito bits, quantidade de memória exigida para armazenar um único
caractere; unidade de dado capaz de armazenar 256 valores únicos.
172
Cabeçote de leitura e gravação - dispositivo magnético que flutua ligeiramente acima ou abaixo da superfície de um disco magnético e que lê,
grava e apaga informações; contém um eletroímã que cria uma carga magnética em meio de armazenamento.
CABLE MODEM – São modems projetados para funcionar em linhas de TV a
cabo. Pelo fato de o cabo coaxial da televisão pode transportar muito mais
informações do que as linhas telefônicas convencionais, os cable modems
vêm sendo usados para oferecer acesso as mais velozes á rede.
Cache - tipo de memória de alta velocidade que contém os dados e instruções
mais recentes acessados pela C.P.U.
Caractere - número, letra, símbolo ou pontuação.
CBR – Constant Bit Rate.
CD-ROM - Compact Disc, Read Only Memory, é capaz de armazenar mais de
600 Mb de informação, mas não pode ser gravado.
Centro de satélite (Satellite Office Center) ou Centro Local (Telecenter) - é um
edifício de escritórios, ou parte de um edifício, inteiramente de propriedade
de uma organização ao qual os funcionários comparecem regularmente para
trabalhar.
Chip - placa de silício ou outro material gravado com circuitos eletrônicos
que executam as operações de um computador.
CIDR – Classless Inter-Domain Routing.
CISC - tipo mais comum de microprocessador encontrado em computadores
pequenos, contém conjuntos grandes com centenas de informações.
CODEC – Codificador/decodificador. Dispositivo que usa tipicamente a modulação de código de pulso para transformar sinais analógicos em um fluxo de
bits digital e sinais digitais de volta em analógicos.
Configurar - adaptar um computador às necessidades particulares de um
usuário.
Conta - Permissão para acesso a um dos servidores da Internet e, por meio
dele, a toda a rede.
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
Cópia de segurança - cópia de um programa ou de um arquivo importante,
feita em disquete ou fita magnética, que é mantida como reserva no caso de
dados no original.
Correio eletrônico ou e-mail - sistema de comunicação baseado no envio e
recepção de arquivos, chamados de mensagens.
CPU - Unidade Central de Processamento, componente de processamento (em
geral, chamado chip), localizado na placa-mãe; interpreta e executa instruções de programas e comunica-se com dispositivos de entrada, saída
e armazenamento
Dados - fatos, números, letras ou símbolos que se transformam em
informações utilizáveis quando processados.
173
DAT – Digital Áudio Tape. Unidade de fita que normalmente tem dois
cabeçotes de leitura e dois cabeçotes de gravação, e uma capacidade de armazenamento muito alta.
DATAGRAMA – Agrupamento lógico de informações enviado como uma
unidade da camada de rede sobre um meio de transmissão, sem o estabelecimento anterior de um circuito virtual.
Dial-Up - nome do programa utilizado pelo Windows para conectar-se na
Internet.
Disco flexível - disco magnético removível feito de plástico fino e flexível
revestido de óxido de ferro e coberto com uma capa plástica ou invólucro
protetor; disponível em 2”, 3,5” e 5,25”, geralmente usado para carregar novos programas ou dados para o disco rígido.
Disco magnético - tipo mais comum de armazenamento magnético; componente chato e redondo do computador que gira em torno do seu centro.
Disco rígido - disco magnético não-removível incluído na maioria dos micros; uma pilha de placas de metal, cada uma revestida de óxido de ferro, que
gira ao redor de um eixo dentro de uma câmara selada; armazena muito mais
informações do que um disco flexível e é usado para armazenar quantidades
relativamente grandes de dados, também chamado de winchester.
Dispositivo de entrada - equipamento de computador que aceita dados e instruções fornecidos pelo usuário.
Dispositivo de saída - equipamento do computador que retorna os dados processados, ou informações, ao usuário.
DNS – Domain Naming System, sistema de identificação por nomes hierárquicos de máquinas e domínios na Internet.
Download - trata-se da operação que realizamos ao copiar um arquivo da
Internet para o nosso computador. É a transferência de um arquivo de outro
computador para o seu computador através da rede. “Baixar” um arquivo
significa fazer o download do mesmo.
DR. H.R. JAKOBI
DVD – Digital Vídeo Disk.
Endereço de memória - número que indica uma localização nos chips da
memória para que o computador consiga encontrar os dados rapidamente,
sem precisar procurar na memória inteira, seqüencialmente.
Ergonomia - estudo do relacionamento físico entre as pessoas e suas ferramentas, como os computadores.
174
Escritório em casa (Home Office) – muito comum nos Estados Unidos podem
incluir desde um simples telefone até um escritório de alto desempenho tecnológico, que passamos a denominar Escritório Virtual (Virtual Office). Na
realidade o local de trabalho dissociado de tempo e lugares específicos.
ETHERNET – Padrão muito usado para conexão física de redes locais, originalmente desenvolvido pelo Palo Alto Research Center (PARC) da Xerox nos
EUA. Descreve protocolo, cabeamento, topologia e mecanismos de transmissão. Os dados trafegam a velocidade nominal de 10 Mbps.
Executar - fazer o computador carregar e levar a cabo um programa, ou um
conjunto específico de instruções; o mesmo que rodar.
Extended Industry (EISA) = barramento de 32 bits de dados desenvolvido por
fabricantes de hardware que não a IBM, mais rápido que o barramento ISA,
mas compatível com os modelos que usavam aquele barramento.
FAST ETHERNET – Especificações Ethernet de 100Mbps.
FAT (File Allocation Table – Tabela de Alocação de Arquivos) - parte do
sistema de formatação lógica de um disco; registro mantido pelo DOS que
registra a localização de cada arquivo e a situação de cada setor.
Fita magnética - tipo de armazenamento magnético que tem muito mais capacidade do que o disco flexível, mas que requer tempo significativo para o
acesso aos dados; melhor usada para armazenar dados que não são requeridos
freqüentemente.
Formatar - função de um sistema operacional que prepara um disco para
armazenar dados, no processo, os cabeçotes de leitura e gravação gravam
trilhas e setores no disco; o mesmo que inicializar.
FPS – Frames per Second, quadros por segundo, define o tipo de resolução e
visualização de vídeo.
Fragmentado - condição de um arquivo que o DOS dividiu e arquivou em
áreas separadas de um disco.
GIF - Graphic Interchange Format, padrão gráfico que permite gravar imagens com tamanho reduzido.
Groupware - programa aplicativo que tira vantagem do conceito da computação em grupos de trabalho.
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
Hardware - componentes físicos de um computador; incluindo o processador,
memória, dispositivos de entrada e saída e discos.
HDTV – Hight Definition Television, novo padrão de alta qualidade de resolução de televisores.
HiperTexto - algo como referência cruzada. Permite pular de assunto em assunto a partir de links localizados na página.
HTML - HyperText Markup Language, linguagem padrão usada para
escrever as páginas da Word Wide Web.
Ícone - elemento da tela gráfica que executa um ou mais comandos
quando selecionado com o mouse ou outro dispositivo de indicação.
175
IMUX – Inverse Multiplexer.
Informação - dados que foram inseridos e processados por um computador.
Inicialização - processo de iniciar a operação do computador.
Instalar - copiar um programa de um disquete para o disco rígido do computador.
Integrated Drive Electronics (IDE) - uma das interfaces padrões mais comuns
para discos rígidos; coloca grande parte do circuito do controlador na própria
unidade, em vez de usar uma placa separada.
Interface - parte do programa que interage com a pessoa que o está utilizando.
IPV6 – Versão mais nova do protocolo de rede IP.
IPX/SPX – Internetwork Packet Exchange/Sequenced Packet Exchange, protocolo de comunicação de redes, usado principalmente em redes Netware.
IRC Internet Relay Chat - Serviço que possibilita a comunicação escrita on
line (bate-papo) entre vários usuários pela Internet. É a forma mais próxima
do que seria uma conversa escrita na rede.
ISDN – Integrated Services Digital Network.
ISP Internet Service Provider ou provedor de acesso - no Brasil são conhecidos como provedores de acesso à Internet.
JITTER – Efeito causado em redes devido à variação do atraso.
Joystick - dispositivo de entrada que controla o movimento do cursor em jogos e em algumas aplicações profissionais, geralmente usado por indivíduos
com deficiências físicas.
Kernel - parte de um sistema operacional que controla as funções centrais do
computador, como o gerenciamento do hardware e da memória interna.
Kilobyte (KB) - 1.024 bytes de memória.
DR. H.R. JAKOBI
LAN – Local Área Network, rede de computadores de abrangência limitada,
que utiliza conexões próprias e de alta velocidade.
Laptop - computador portátil que pode ser colocado no colo, mas ligeiramente maior que o notebook.
LCD – Liquid Crystal Display, tipo de monitor de imagem. Muito usado em
notebooks.
176
Lesão por estresse constante - lesão causada pelo uso contínuo e incorreto
do corpo por um longo período.
Linguagem de alto nível - originalmente, qualquer linguagem mais fácil
de compreender do que a linguagem da máquina, atualmente, uma linguagem ainda mais distante do código de máquina do que a linguagem
assembly usa palavras e frases mais significativas e oferece facilidades para
alterar o fluxo do programa.
Links ou Hiperlinks - são palavras chaves ou imagens destacadas em um
texto que, quando clicadas, nos levam para o assunto desejado. É a base do
funcionamento do hipertexto.
Logon - acessar um sistema de computador.
Macintosh - linha de microcomputadores produzidos pela Apple Computer;
usa um microprocessador Motorola e sistema operacional próprio da Apple
Computer.
Mapa de bits (bitmap) - método de exibir imagens gráficas em um monitor
alterando-se a cor de pontos isolados em um sistema de coordenadas.
Modem - dispositivo que permite o envio e a recepção de arquivos através
da linha telefônica.
Modulação - processo de converter dados de um computador para um sinal
capaz de atravessar uma linha telefônica.
Monitor com tela de cristal líqüido (LCD – Liquid Crystal Display) - tipo mais
comum de monitor de tela plana, geralmente usado em computadores portáteis, cria imagens com um tipo especial de cristal líqüido.
Monitor de tela plana - monitor comumente encontrado em notebooks, geralmente usa um LCD para exibir imagens.
MP3 – Mpeg-3 - formato de arquivo de áudio.
Multimídia - sistema de computador que combina texto, gráficos, animação, música,
voz e vídeo; pode incluir alto-falantes estéreos como dispositivo de saída.
Multitarefa - sistema operacional capaz de executar mais de um programa ao
mesmo tempo.
NAT – Network Addrss Translation.
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
Newsgroups - grupos de discussão sobre assuntos variados.
Notebook - computador portátil, medindo aproximadamente 20 x 27 centímetros e que cabe dentro de uma pasta.
NTSC – National Television System Committee.
OEM – Original Equipment Manufacturer.
OSI – Open System Interconnection, padrão ISO de conexões entre dispositivos e padrões de rede de computadores.
Pentium - linha de processadores mais rápidos e mais poderosos da
família do processadores Intel, lançado em 1993.
177
Pirataria - cópia ou uso ilegal de software constitui crime.
PIXEL – Picture Element, unidade básica na composição de imagens = pontos, ou elementos de uma figura, na grade da tela de um monitor.
Placa de som - dispositivo que produz som e geralmente oferece portas na
parte detrás de um computador para alto-falantes externos.
Placa de vídeo - placa que processa as imagens de vídeo e oferece portas para
acesso de ou para um VCR ou câmera de vídeo.
Placa mãe - principal placa de sistema de um computador, na qual estão
localizadas a CPU e a memória, a maioria delas também tem conectores para
placas que podem ser colocadas nos slots de expansão.
Plotador plotter - dispositivo de saída que cria imagens com um braço robotizado usando canetas para desenhar linhas em uma grande folha de papel,
comumente usado para desenhos auxiliados por computador e gráficos de
apresentação.
Pontos por polegada (dpi – dots per inch) = medida de resolução de impressão
das impressoras a laser; comumente 600, tanto vertical quanto horizontalmente, mas pode chegar a 1.800.
POP - a sigla vem da abreviação de Post Office Protocol. Traduzindo ao pé da
letra quer dizer protocolo de servidor de mensagem.
Porta - conector na parte detrás do computador onde são conectados dispositivos
externos como os dispositivos de entrada/saída, também chamada interface.
PPP – Point to Point Protocol. Protocolo ponto a ponto usado para comunicação enter duas máquinas. Como por exemplo, um servidor de um provedor
de Internet pode prover você com uma conexão PPP par que o servidor possa
responder aos seus pedidos, passá-los para a Internet e retornar a você as respostas da Internet sobre seus pedidos. Pode substituir o SLIP por oferecer uma
maior correção de erros, assegurando a integridade dos arquivos obtidos. Seu
desempenho, porém, é um pouco mais lento que o do SLIP.
DR. H.R. JAKOBI
Processador - hardware do computador que interpreta e segue instruções para executar tarefas como efetuar cálculos ou classificar dados; o
cérebro do computador.
Programação orientada a objetos (POO) - montagem de programas usando
peças, ou objetos, que reúne informações e instruções e combina etapas complexas para formar um único procedimento.
PSTN – Public Switched Telecommunications/Telephone Network, sistema
telefônico mais comum utilizado no Brasil.
178
QOS – Quality of Service.
RADIUS – Remote Authentication Dial-In User Server/Service, método de
autenticação e contabilização de acesso.
RAM – Random – Access Memory, memória volátil, ou temporária, do computador, incorporada à CPU; armazena informações enquanto elas estão sendo trabalhadas, mas só as mantém enquanto o computador está ligado.
Rede - sistema de computadores interconectados que pode comunicar-se entre si e compartilhar aplicações e dados.
Relógio do sistema (clock) - relógio interno de um microcomputador, mantém
a hora da CPU.
RFC – Request for Comment.
RGB – Red Green Blue, padrão de emissão de cores em televisores com tubo
de imagem.
RISC (Computação com Conjunto Reduzido de Instruções) - metodologia usada por alguns microcomputadores e controladores de tamanho médio, incluindo estações de trabalho, contém poucas instruções e portanto é mais rápida
que o processador CISC.
RSVP – Resource Reservation Protocol. Protocolo que admite a reserva de
recursos através de uma rede IP.
Scanner - dispositivo de entrada usado para copiar uma imagem impressa
para a memória do computador sem que seja necessária a digitação manual.
Senha - código secreto que verifica a identidade de uma pessoa e em geral é exibido para que esta possa iniciar uma sessão no computador de uma empresa.
Servidor - numa rede é o computador que administra, fornece programas e
informações para os computadores conectados.
Setor - segmento ou divisão de uma trilha em um disco.
Site - corresponde ao local onde estão localizadas as páginas pertencentes
a um endereço na Internet. A porta de entrada do site é sempre sua hoempage.
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
Small Computer System Interface (SCSI) - dispositivo que entende o barramento para fora do computador por meio de um cabo e permite que dispositivos como discos rígidos ou unidades CD-ROM sejam conectados.
SONET – Synchronous Optical Network.
SVGA – Super Vídeo Graphics Adapter, padrão de vídeo de computadores.
TCP – Transmission Control Protocol, protocolo da pilha TCP/IP da camada
de transporte que provê garantia de entrega.
TCP/IP – Pilha de protocolos usado na Internet e em redes privadas
muito comum, inicialmente projetada pelo Departamento de Defesa
dos Estados Unidos que significa Transmission Control Protocol / Internet Protocol.
179
Telecommunications Transportation Trade-off - é o processo de levar o trabalho aos funcionários em ves de levar ao trabalho: atividade periódica fora
da empresa um ou mias dias por semana. É a substituição das viagens diárias
por tecnologia de telecomunicações.
Teletrabalhador (Teleworker, Telecommuter) – E o agente do processo do
Teletrabalho.
Teletrabalho (Telework) – termo equivalente utilizado na Europa.
Tempo real - método de processar informações no momento em que ela é
recebida.
TIMESTAMP – Marca do tempo usada em bancos de dados e sistemas que
necessitam de controle de versão e horário.
Toner - composição de minúsculas partículas de tinta com carga oposta que
colam no tambor de uma impressora a laser e depois são transferidas para o
papel para criar uma imagem.
Trabalho Flexível (Flexible Working) – é o conceito que envolve uma variedade de novas praticas de trabalho, que incluem tanto as horas de trabalho
flexíveis, os locais flexíveis, como também as formas de contrato de trabalho.
Trackball - dispositivo de entrada que funciona como um mouse de cabeça
para baixo, localizado em um teclado ou em uma caixa perto do teclado, requer menos espaço sobre a mesa do que o mouse.
Trilha - círculo magnético concêntrico mapeado por meio da formatação de
um disco magnético.
UDP – User Datagram Protocol; protocolo da pilha TCP/IP da camada de
transporte que não provê checagem da entrega, porém de melhor performance.
DR. H.R. JAKOBI
Unidade de disco - dispositivo que armazena um disco removível ou um disco
rígido não-removível, usado para armazenar dados.
UPLOAD – Envio de um arquivo do seu computador para outro computador
através da rede.
URL (Uniform Resource Locator) - também conhecido como endereço Internet. Código para localização universal permite identificar e acessar um serviço na Internet.
180
Utilitários - software que amplia os recursos de um sistema operacional para gerenciar e manter o computador, facilitando seu uso.
VBR – Variable Bit Rate.
VC – Videoconferência.
VCR – Videocassette Recorder.
VGA – Vídeo Graphics Adapter; padrão de vídeo de computadores.
VHS – Vídeo Home System; sistema de gravação de áudio e vídeo em fitas
que são reproduzidas em vídeo-cassetes.
Vírus - programa parasita – travessura ou sabotagem – incorporado a outro
programa ou armazenado no setor de inicialização (boot sector) de um disco.
VLAN – Recurso existente em componentes ativos de rede, como switches,
que permite segmentar, no barramento interno do equipamento, uma rede em
várias redes virtuais com isolamento de tráfego de pacotes entre elas.
VPN – Virtual Private Network ou Rede Privativa Virtual; define redes
conectadas ou links entre redes que utilizam meio compartilhado de interconexão, como a Internet, por exemplo. Utiliza protocolos encapsulados para
maior segurança dos dados transmitidos neste meio público de transmissão
de dados.
VRML Virtual Reality Modeling Language - padrão de programação que permite a modelagem e a navegação através de um ambiente 3-D na Web.
WAN – Wide Área Network; definição de redes de ampla abrangência geográfica, que utilizam meios públicos/privados de conexão sendo geralmente de
baixa velocidade.
WIRELESS – Literalmente traduzido significa “sem cabos”; adjetivo usado
para equipamentos que não utilizam conexão ou ligação através de cabos e
fios, utilizando o ar para comunicação e ligação.
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
RESUMO
Uma poderosa tendência tecnológica está surgindo e irá afetar, de forma irreversível, a prática médica. Trata-se da Telemedicina, que é o uso das tecnologias
de telecomunicação para a interação entre profissionais de saúde e pacientes, com a
finalidade de realizar ações médicas a distância. Este será um ganho significativo para
a saúde na Região Amazônica, e em especial para o nosso Estado de Rondônia,
conectando pontos remotos aos mais avançados hospitais do país e do mundo, transmitindo imagens, conferências, cirurgias e demais procedimentos
181
que requeiram a atuação dos especialistas nas mais diversas áreas da saúde.
Telemedicina poderá ser a solução técnica e econômica mais viável para
transformar o atual estado deficitário do atendimento médico, ambulatorial e
hospitalar no nosso Estado. A implantação e a implementação da Telemedicina
nas diversas regiões, microrregiões e nos municípios de Rondônia gerará um grande
potencial para melhorar o atendimento da saúde à população, aumentando em muito
a resolutividade do sistema de saúde, diminuindo as distâncias continentais e os custos
operacionais. Os pacientes poderão ter suas enfermidades diagnosticadas e tratadas
rapidamente, ocasionando menor deslocamento e sofrimento, melhor resolutividade
médica e, por conseguinte, diminuindo o índice de seqüelas. A tecnologia analisada
neste estudo confirma que é de fundamental importância e de grande necessidade
para as equipes de profissionais de saúde poder executar suas tarefas diárias, no que
diz respeito ao atendimento médico do paciente a distância, mesmo não estando
presentes fisicamente nos consultórios e salas de cirurgias. A Telemedicina contribui
também na formação, aprimoramento e capacitação continuada dos profissionais
da saúde e na educação da população. O estudo demonstra claramente que a infraestrutura do Estado apresenta aspectos bastante polarizados: enquanto desfruta, por
exemplo, de uma completa rede de fibra ótica para suas comunicações telefônicas
fixas, ressente-se ainda, na malha viária, de asfaltamento e pontes de concreto em
várias de suas estradas, tornando municípios isolados em algumas épocas do ano,
to¬das elas importantes como meios de escoamento da produção agrícola e de enfermos; pos¬sui apenas 4% de saneamento básico nos seus domicílios, mas é atendida
por TV a cabo e satélite. Mas o essencial para ser entendido é que Telemedicina não
é simplesmente tecnologia e novos equipamentos e sim um procedimento que, para
ser explorado, requer mudanças organizacionais relevantes dos serviços de saúde.
Comprovado é que o Estado de Rondônia está muito bem dotado de infra-estrutura
necessária aos empreendimentos em Telemedicina, bastando apenas determinação
política e um Plano de Ação em Telemedicina de Rondônia que priorize tal tecnologia. E é pela utilização da tecnologia de acesso já existente (satélites, fibra ótica e
telefonia), e de um investimento especifico em hardware, software e peopleware, que
se estará viabilizando o Projeto de Telemedicina em nosso Estado.
Palavras Chaves: Telemedicina, Rondônia, Informatização, Amazônia.
DR. H.R. JAKOBI
ABSTRACT
182
A powerful technological tendency is coming up, and will affect in a reversible
way the medical practice. That is about Telemedicine, which are the technologies of
telecommunication use to the interaction between health professionals and patients,
in order to execute medical actions at distance. This will be a meaningful gain to the
Amazon Region health, especially to our Rondônia state, connecting remote places to
the most advanced hospitals in the country and world, transmitting images, conferences, surgeries and other procedures which require the performance of experts
in many different areas of health. Telemedicine can be the most viable technical
and economical solution to change the present deficient condition of the ambulatory and hospital medical services in our state. Its implantation and implementation
in many regions, microregions and in the municipal districts of Rondônia will generate a great potential to improve the health service to the population, increasing intensively the effectiveness of the health system, reducing the continental distances and
the operational expenses. Patients will be able to have their infirmity diagnosed and
treated in a faster way, causing less dislocation and suffering, better medical resolution and, consequently, reduction of the sequel rates. The technology analyzed in this
study confirm that is extremely important and a great need to the health professional
staff to execute their daily tasks, concerning to the medical service to patients at distance, even if they are not in person in their offices and surgery rooms. The telemedicine contributes also to the formation, improvement and continuous preparation of
the health professionals and the education of the population. The study demonstrates
clearly that the infrastructure of the state presents very polarized aspects: while usufruct, for example, of a complete optical fibre to its fixed telephonic communication,
and on the other hand it lacks of highways with pavement and concrete bridges in
many of its roads, making some municipal districts become isolated some time of the
year, all of them are important as a way of flowing off the agriculture production
and sick people; it has only 4% of basic sanitation in their homes, but it is assisted by
cable TV and satellite. But what is essential to be understood is that Telemedicine is
not only technology and new equipments but also a procedure that requires a lot of
relevant organizational changes of the health service to be explored. There is evidence
that Rondônia is very well served of necessary infrastructure to the Telemedicine
achievement, being necessary only to have political determination and a Plan of
Action in Telemedicine of Rondônia that has as a priority such technology. It is concluded that the technology of access utilization already existing (satellite, optical fibre
and telephony), and a specific investment in hardware, software and peopleware will
enable the Telemedicine project in our state.
Key words: Telemedicine, Rondônia, Computerization, Amazon.
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
RESUMEN
Una poderosa tendencia tecnológica está surgiendo y irá afetar de forma
irreversível la práctica médica. Se trata de la Telemedicina, que es el uso de las
tecnologias de telecomunicación para la interación entre profisionales de salud y
pacientes, con la finalidad de realizar acciones médicas por distancia, Este será un
marco muy significativo para la salud en la región Amazónica y en especial para
el nuestro Estado Rondônia, conectando pontos remotos a los más avariados hospitales del mundo, transmitindo imagenes, conferencias, cirurgias
y demás procedimientos que requieran la atuación de especialistas en
183
las más diversas áreas de la salud. Telemedicina es la solución técnica
e económica más viable para transformar el actual estado deficitario del
atendimento médico, anibulatorial y hospitalar de nuestro estado. Su implantacián y su impiementación en las diversas regiones. microregiones y en los
municipios de Rondônia generará un gran potencial para mejorar el atendimento
de la salud para la populación, aumentando mucho la resolutividad médica del
sistema de salud disminuyendo las distancias continentales y los custos operacionales. Los pacientes podrán tener sus enfermidades diagnosticadas y tratadas
rapidamente, ocasionando menor deslocamento y sufrimiento, mejor resolutividad médica y asi disminuyendo el índice de secuelas. La tecnologia analizada en
este estudio confirma que es de fundamental importancia y mucho necesario para
las equipes de profisionales de salud poderen ejecutar sus tareas diarias, hablando
sobre el atendimento médico del paciente distante mismo ausentes fisicamiente
en los consultorios y salas. La Telemedicina contribui también en la formación,
perfección y capacitación continuada de los profisionales de la salud y en la educación de la popuiación. El estudio dernostra claramente que la infra-estructura
dei Estado presenta aspectos bien polarizados: míentras disfruta, por ejemplo,
de una completa rede de fibra óptica para sus cornunicaciones telefónicas fixas,
se resiente todavia eu la maila viaria, de asfaltamiento y pontes de concreto
en varias de las autopistas del estado, tornando municipios isolados en algunas
épocas del año, todas importantes como meios de escurrimiento de la producción
agrícola y de enfermos; solo 4% de la populación tienen saneamiento básico en
sus domicílios, pero la mayoría es atendida por TV a cabo y antena parabólica.
Pero el esencial para ser entendido es que la Telemedicina no es simplemente
tecnología y nuevos equipamientos, ella se trata de un procedimiento que para
su exploración requer mudanzas organizadas relevantes de los servicios de salud.
Comprueva que el Estado de Rondônia está muy bien dotado de Infra-estructura necesaria para los emprendimentos en telemedicina bastando solamente la
determinación política y un Plano Director de ínformatización del estado que
privilegíe tal tecnología. Todavia se conclue que através de la utilización de la
tecnologia de aceso ya hecha (satélites, fibra óptica y telefonia), y de un inveversión específico en hardware y peopleware estará tornando viable el Proyecto de
Telemedicina en nuestro estado.
Palabras llaves: Telemedicina, Rondônia, Informatización, Amazónia.
DR. H.R. JAKOBI
LISTA DE ABREVIATURAS
ABRASCO
Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva
AIDS Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
AIH
Autorização para Internação Hospitalar
AMS Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária
ANVISA
184
Agência Nacional de Vigilância Sanitária/MS
APAC
Autorização para Procedimentos de Alto Custo/
Complexidade
ATA
American Telemedicine Association
BEMFAM
Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil
BIREME
Centro Latino-Americano e Caribe de Info. Ciências da Saúde
CAERD
Companhia de Água e Esgoto de Rondônia
CAT
Comunicação de Acidente do Trabalho/MPAS
CBCD
Centro Brasileiro de Classificação de Doenças/FSP/USP
CBO
Classificação Brasileira de Ocupações/MTb
CIS
Centro de Informação em Saúde
CENEPI
Centro Nacional de Epidemiologia/FUNASA
CEREST
Centro de Referência em Saúde do Trabalhador
CERON
Centrais Elétricas de Rondônia
CFM Conselho Federal de Medicina
CGI
Comitê de Gestão de Indicadores/Ripsa
CICT
Coordenação de Informação Científica e Tecnológica/
FIOCRUZ
CID-10
Classificação Internacional de Doenças, 10ª revisão
CNAE
Classificação Nacional de Atividades Econômicas
CN-DST/Aids Coordenação Nac. Doenças Sexualmente Transmissíveis-
AIDS
CONASEMS
Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde
CONASS
Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde
COSAT
Coordenação de Saúde do Trabalhador - MS
CNRAC Central Nacional de Regulação de Alta Complexidade
CTI
Comitê Temático Interdisciplinar/Ripsa
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
DATAPREV
Empresa de Processamento de Dados da Previdência Social
DATASUS
Departamento de Informática do SUS/MS
DST
Doenças Sexualmente Transmissíveis
DSEI Distrito Sanitário Especial Indígena
ELETRONORTECentrais Elétricas do Norte do Brasil
ENSP
Escola Nacional de Saúde Pública/Fiocruz
FACIMED
Faculdade de Ciências Médicas de Cacoal
FIOCRUZ
Fundação Oswaldo Cruz/MS
FIMCA Faculdades Integradas Aparício Carvalho
FPM
Fundo de Participação dos Municípios
FSP
Faculdade de Saúde Pública/USP
FUNASA
Fundação Nacional de Saúde/MS
IBGE
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
INCA
Instituto Nacional do Câncer/MS
INCOR
Instituto do Coração
INPA
Instituto Nacional de Pesquisa da Amazônia
MPAS
Ministério da Previdência e Assistência Social
MS
Ministério da Saúde
MTb
Ministério do Trabalho e Emprego
NOB
Normas de Orientações Básicas do SUS
NOAS
Normas Orientações Assistência Saúde
NUAR Núcleos Urbanos de Apoio Rural
OMS
Organização Mundial de Saúde
ONG
Organização Não Governamental
OPAS
Organização Pan-Americana da Saúde
OTI
Oficina de Trabalho Interagencial/Ripsa
185
P&DPesquisa e Desenvolvimento
PACSPrograma de Agentes Comunitários de Saúde
PEPProntuário eletrônico do Paciente
PDRPlano de Diretor de Regionalização
PNIPrograma Nacional de Imunização
PSFPrograma de Saúde da Família
DR. H.R. JAKOBI
186
QoS
Qualidade de Serviço
Ripsa
Rede Interagencial de Informações para a Saúde
RNIS
Rede Nacional de Informação em Saúde
SAMU
Serviço Atendimento Médico de Urgência
SAS
Secretaria de Assistência à Saúde/MS
SAT
Seguro de Acidente do Trabalho/MPAS
SBIS
Sociedade Brasileira de Informática em Saúde
SEADE
Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados/SP
SESAU
Secretaria Estadual de Saúde
SESI
Serviço Social da Indústria
SIA/SUS
Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS
SIAB
Sistema de Informações da Atenção Básica
SIH/SUS
Sistema de Informações Hospitalares do SUS
SIM
Sistema de Informações sobre Mortalidade
SINAN
Sistema de Informações de Agravos de Notificação
SINASC
Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos
SIPAM
Sistema de Proteção da Amazônia
SIVAM
Sistema de Vigilância da Amazônia
SIRH
Sistema de Informações de Recursos Humanos
SIS
Secretaria de Gestão de Investimentos em Saúde/MS
SISMAL
Sistema de Informações sobre Malária
SIVAM
Sistema de Vigilância da Amazônia
SUS Sistema Único de Saúde
TCU
Tribunal de Contas da União
TFD
Tratamento Fora de Domicílio
UERj
Universidade Estadual do Rio de Janeiro
UFBa
Universidade Federal da Bahia
UFPe
Universidade Federal do Pernambuco
UNIR
Universidade Federal de Rondônia
USP
Universidade de São Paulo
VISAT
Vigilância em Saúde do Trabalhador
VSAT-TUR
Via Satélite – Terminais de Usuários Remotos
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
RELAÇÃO DE FIGURAS
Figura 01. Cibermedicina e Telemedicina......................................
Figura. 02. Componentes para Teleconferências Médicas.............
Figura 03. Topologia de Telemedicina............................................
Figura 04. Topologia de Fluxo de Dados do SUS.........................
Figura 05. O SIPAM em Rondônia: Unidades VSAT....................
071
Figura 06. Topologia USP/Hospital de Base Ary Pinheiro...........
072
Figura 07.
Sistema de Trasmissão Interurbana.............................
072
Figura 08.
Auditório de Teleconferência.......................................
Figura 09.
Sistema de Teleconferência..........................................
Figura 10.
CODEC vista por trás.....................................................
Figura 11.
CODEC vista pela frente................................................
Figura 12.
Enfermeira sob monitorização.....................................
Figura 13.
Mapa da distribuição das unidades do SIVAM..........
Figura 14. A estação espacial norte-americana Skylab...............
Figura 15. HealthNet: um sistema integrado de
telediagnóstico e 2ª opinião médica............................
Figura 16.
ECG transtelefônico.......................................................
Figura 17.
Mapa da Municipalização e Regionalização
de Rondônia....................................................................
Figura 18.
Topologia do Observatório em Saúde do Trabalhador
em Rondônia...................................................................
Figura 19.
Equipamento móvel de usuários do SIPAM. Projeto
Baixo Madeira.................................................................
Figura 20.
Cirurgia Robótica DAVINCI..........................................
Figura 21.
Visão Cirúrgica em 3-D................................................
Figura 22.
Enfermeiro Companion.................................................
A numeração das
páginas não é final
ainda
032
050
052
060
187
.090
090
090
090
091
096
099
110
124
132
133
135
147
148
150
DR. H.R. JAKOBI
RELAÇÃO DE TABELAS
A numeração das
páginas não é final
ainda
Tabela 01. Porcentagem de Programas de Telemedicina incorporados
nas especialidades médicas nos Estados Unidos........
086
Tabela 02.
Escopo da HealthNet......................................................
110
Tabela 03. Relação tipo de exame, resolução de imagem
e tamanho do arquivo....................................................
120
188
CD-ROM TELEMEDICINA: uma perspectiva para a Saúde de Rondônia
1.Monografia
2.Apresentação de Defesa da Monografia.
3.Documentos Básicos.
4.Sites Pesquisados.
5.Banco de Imagens.
6.Perfil Profissional do Autor.
7.Hino de Rondônia – Céus de Rondônia.
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
Hino de Rondônia
CÉUS DE RONDÔNIA
Letra: Dr. Joaquim de Araújo Lima
Música: Dr. José de Mello e Silva
Quando nosso céu se faz moldura
Para engalanar a natureza
Nós os bandeirantes de Rondônia
Nos orgulhamos
De tanta beleza
Como sentinelas avançadas
Somos destemidos pioneiros
Que nestas paragens do poente
Gritam com força
Somos brasileiros
189
Nesta fronteira de nossa pátria
Rondônia trabalha febrilmente
Nas oficinas e nas escolas
A orquestração empolga toda gente
Braços e mentes forjam cantando
A apoteose deste rincão
Que com orgulho exaltaremos
Enquanto nos palpita o coração
Azul nosso céu é sempre azul
Que Deus o mantenha sem rival
Cristalino muito puro
E o conserve sempre assim
Aqui toda a vida se engalana
De beleza tropical
Nossos lagos nossos rios
Nossas matas tudo enfim.
DR. H.R. JAKOBI
Perfil Profissional do Autor
190
Natural de Curitiba - PR nascido à 01/12/57, Médico Ginecologista e Obstetra, especialista em Reprodução Humana, Administrador Hospitalar e Médico
do Trabalho, Formado pela Universidade Federal do Paraná - UFPR. – 1980.
Residência Médica e Especialização em Ginecologia e Obstetrícia no Hospital de
Clínicas da UFPR. 1981-82. Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia
pela FEBRASGO - 1983, Pós-graduação em Medicina do Trabalho pela FUNDACENTRO - 1981, Professor Voluntário do Hospital de Clínicas da UFPR.
1983-1985, Médico Ginecologista da Fundação Núcleo Profilático da UFPR.
1984-1985, Tesoureiro da Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia do Paraná
(SOGIPA) - 1984, Mudou-se para Porto Velho - RO em 1985, Idealizador, Fundador e 1º Presidente da Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia de Rondônia (SOGIRO) – 1988/90, Secretário fundador do Sindicato Médico de Rondônia, Médico
Perito das Juntas de Conciliação e Julgamento de Porto Velho desde 1986, hoje
Varas do Trabalho da 14ª Região, Presidente da Associação dos Empregados da
ELETRONORTE – ASSEL/RO em 1988/1990, Pós-graduação em Administração
Hospitalar pela Universidade de Ribeirão Preto UNAERP - 1993, Conselheiro do
Conselho Regional de Medicina do Estado de Rondônia - CREMERO de 19871993, Proprietário do Centro de Check-Up de Rondônia 1987-2000 e da Maternidade Irmã Dulce 1993-2000, Delegado Estadual da Sociedade Brasileira de
Reprodução Humana - SBRH e da Associação Brasileira de Entidades de Planejamento Familiar – ABEPF de 1992 a 1999. Membro da Academia de Letras de
Rondônia, Academia Sul Americana Maçônica de Letras e da Academia Maçônica
de Letras do Estado de Rondônia, Colunista Medicina e Saúde de 1986 a 1988 do
Jornal Estadão do Norte, O Mosaico, Cadeia de União e Medicina do Jornal Diário
da Amazônia desde 1996 e do Programa Rondônia em Revista da TV Rondônia
de 1997-2000, Autor dos Livros “Como Gerenciar uma Loja Maçônica” e “Compendio Maçônico” na Editora “A Trolha” de Londrina – PR, Co-autor e Tradutor
do livro alemão Erlebnis Wassergeburt - “O Parto na Água”, Editora Manole, São
Paulo – SP em 2000, Médico Auditor da MEDSAUDE desde 2000/2004, Médico
da Secretaria de Estado da Saúde - SESAU, Obstetra do Hospital de Base e da Prefeitura de Porto Velho desde 2002, Médico do Trabalho e coordenador do Setor de
Medicina, Segurança e Assistência Social da ELETRONORTE 1986-92, da CERON
1986-89 e CAERD 1988, Assessor Médico do Trabalho e Hospitalar do Secretário
de Estado da Saúde desde 2000/2004 – atuando na Coordenação do Tratamento
Fora de Domicilio, na CCIH do Hospital de Base e no SESMT/HB e SESAU. Medico do Trabalho de diversas empresas: Fogás, Teleredes, Frigoporto, Sabenauto,
Bradesco, Equatorial, Bingool, Mitsubichi, etc. Diretor Técnico do Hospital de
Base “Ary Pinheiro” 2003. Medico do Trabalho do Estado de Rondônia 2003.
Eleito e empossado Grão Mestre Adjunto da GLOMARON 2003-2007, Aprovado
em 1º lugar no concurso público nacional para Medico do Trabalho da SESAU/Governo do Estado de Rondônia em outubro de 2004. Pós-graduação em
TELEMEDICINA: UMA PERSPECTIVA PARA A SAÚDE DE RONDÔNIA
Engenharia de Sistemas pela BOL em 2004. Professor de Higiene Industrial no
Curso de Técnicos de Segurança do SENAI. Professor Coordenador de Estágios
do Curso de Medicina das Faculdades Integradas Aparício Carvalho desde 2004.
Coordenador do Centro de Referência em Saúde do Trabalhador de Rondônia
CEREST-SESAU, 2004. Presidente da Associação Nacional de Medicina do Trabalho – Seccional de Rondônia 2004/2007. Tecnólogo em Processamento de
Dados pela FATEC 2005 (Monografia “Telemedicina: uma nova perspectiva
para a Saúde de Rondônia”).
191
este texto será
colocado no
verso da capa
DR. H.R. JAKOBI