formulário para carteira de matricula consular - cmc

REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL
MINISTÉRIO DAS RELAÇÕES EXTERIORES
CONSULADO-GERAL EM CHICAGO
FORMULÁRIO PARA
CARTEIRA DE MATRICULA
CONSULAR - CMC
401 North Michigan Avenue, suite 1850, Chicago, IL 60611
Phone: 312-464.0244 / Fax: 312-464.0299
Website: http://chicago.itamaraty.gov.br
Email: [email protected]
1 - DADOS PESSOAIS
Nome Completo
PERSONAL DATA
FULL NAME
Data de Nascimento DATE OF BIRTH
Dia DAY
Mês MONTH
Ano YEAR
Local de Nascimento PLACE OF BIRTH
Sexo SEX
Altura HEIGHT
Masculino MALE
Feminino FEMALE
Estado Civil MARITAL STATUS
Solteiro(a) SINGLE
Casado(a)
Cidade
UF
STATE
Viúvo(a)
DIVORCED
Separado(a) Judicialmente
WIDOWED
STREET ADDRESS
Estado
STATE
Zona Postal
País
ZIP CODE
Telefone
(
Nome da pessoa para contato
CONTACT EMERGENCY IN BRAZIL
RELATIONSHIP TO APPLICANT
STREET ADDRESS
Estado
CITY
STATE
Zona Postal
País
ZIP CODE
Telefone
(
4 - ENDEREÇO PARA CONTATO EM CASO DE EMERGÊNCIA (EUA)
Nome da pessoa para contato
COUNTRY
TELEPHONE
)
CONTACT EMERGENCY IN USA
Parentesco/Relação
PERSON’S NAME
RELATIONSHIP TO APPLICANT
STREET ADDRESS
Estado
CITY
STATE
Zona Postal
ZIP CODE
Telefone
E-mail
(
5 - TERMO DE RESPONSABILIDADE
Assinatura
TELEPHONE
Parentesco/Relação
PERSON’S NAME
E-mail
Cidade
COUNTRY
)
3 - ENDEREÇO PARA CONTATO EM CASO DE EMERGÊNCIA (BRASIL)
Endereço
LEGALLY SEPARATED
CONTACT ADDRESS
E-mail
Cidade
PROFESSION OR MAIN OCCUPATION
inches
Divorciado(a)
CITY
Endereço
País de Nascimento COUNTRY OF BIRTH
Profissão ou Ocupação principal
feet
MARRIED
2 - ENDEREÇO PARA CONTATO
Endereço
(Preencher em letra de forma)
País
COUNTRY
TELEPHONE
)
FORMAL STATEMENT
SIGNATURE
Declaro serem verdadeiras e completas as informações contidas no presente documento. I declare that the above information is true and accurate.
Local
PLACE
Dia
DAY
Data DATE
Mês MONTH
Assinatura
SIGNATURE
Ano YEAR
NOTA: Os dados constantes deste formulário são para uso exclusivo da Repartição consular e não serão
divulgados para instituições públicas ou particulares.
6 - AUTORIZAÇÃO PARA EMISSÃO DA CMC PARA MENOR
AUTHORIZATION TO ISSUE A CONSULAR ID CARD TO MINORS
Autorizamos o Consulado-Geral do Brasil em Chicago a emitir a carteira de matricula consular para o(a) nosso(a) filho(a) menor,
identificado(a) neste formulário.
We hereby authorize the Consulate General of Brazil in Chicago to issue a consular ID card to our child, identified in this form.
Assinatura do Pai
FATHER’S SIGNATURE
Passaporte PASSPORT
Número NUMBER
Órgão Expedidor
Data de Expedição ISSUED ON
Dia DAY
Mês MONTH
Ano YEAR
Assinatura da Mãe
Passaporte PASSPORT
Número NUMBER
Órgão Expedidor
ISSUED BY
MOTHER’S SIGNATURE
Data de Expedição
Dia DAY
Mês
ISSUED ON
MONTH
Ano YEAR
ISSUED BY
INSTRUÇÕES PARA SOLICITAÇÃO DE CARTEIRA CONSULAR
Comparecer ao consulado munido dos seguintes documentos:
1) Formulário “Matricular Consular”,
O formulário deve ser devidamente preenchido e assinado.
A assinatura deverá ser feita na presença do funcionário consular.
Menores de 18 anos: O formulário deve ser assinado na presença de funcionário consular por ambos os pais,
ou por aquele(s) que detiver(em) a guarda do menor. Caso contrário, deverá ser apresentado um documento
válido, constando a assinatura do pai ou da mãe (do menor) que não comparecer ao Consulado.
2) Dois (2) documentos brasileiros, sendo:
a) Um (1) documento brasileiro válido e com foto.
(ex.: RG, passaporte, carteira de motorista);
b) Um (1) documento brasileiro simples.
(ex.: certidão de nascimento, casamento, titulo de eleitor, CPF ou algum dos relacionados no item “a”);
Prazo de processamento
O documento fica pronto no mesmo dia.
Taxa Consular
Esse serviço é gratuito.
Revisado em abr/2012