Cicatrização de Feridas
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Cicatrização de Feridas Dr. Mauro Monteiro Correia CONCEITO A ferida é uma solução de continuidade. A cicatrização objetiva limitar o dano e restabelecer a integridade e função dos tecidos afetados. Não há, no entanto, retorno ao estado prévio (reparo). Nos tecidos em que há reparo o processo é de regeneração. Tipos de ferida Puntiformes Incisas Contusas Abrasão Avulsão Desenluvamento Dilaceradas Esmagamento Ferida Puntiforme Ferida Incisa Ferida por Avulsão Ferida por Abrasão Classificação Aguda Crônica Tipos de cicatrização Primeira intenção Segunda intenção Terceira intenção Fases da cicatrização Resolução/remodelamento Regressão dos vasos, remodelamento do colágeno Proliferação Reepitelização, angiogênese, fibrogênese Inflamação PMN, macrófagos, linfócitos Hemostasia Coágulo de fibrina, deposição de plaquetas 1D 3D 1 sem 6 sem 8 sem Tipos Celulares Envolvidos na Cicatrização Fase Infalamatória Tentativa do tecido limitar a lesão mediante : Hemostasia Selamento da ferida Remoção de tecidos necróticos e Bactérias Dura cerca de 4-5 dias Fase Inflamatória Início: sinalizadores bioquímicos e celulares norepinefrina e serotonina vasoconstrição Histamina e prostaglandina – vasodilatação Recrutamento de neutrófilos, macrófagos e linfócitos Fase Inflamatória Hemostasia Trombina Coágulo Plaquetas Prostaglandinas Leucotrienos Fator plaquetário 4 Fator de crescimento epidérmico Fator transformador do crescimento Fator de crescimento derivado de plaquetas Fatores Humorais e Celulares UERJ – 1996 A cicatrização das feridas representa uma série de eventos celulares, fisiológicos e bioquímicos altamente dinâmica e integrada. Dentro de horas após o traumatismo, cirúrgico ou não, o espaço da ferida torna-se preenchido por exudato inflamatório altamente celular, composto por leucócitos, hemácias, proteínas plasmáticas solúveis e feixes de fibrina. Em relação aos leucócitos, as duas formas mais importantes que aparecem na fase inflamatória da resposta à lesão celular são: a) linfócitos e neutrófilos b) neutrófilos e monócitos c) linfócitos T e macrófagos d) bastões e polimorfonucleares a) polimorfonucleares e basófilos UFRJ – 2000 Inflamação é o primeiro estágio do processo de cicatrização. A seqüência dos eventos desta fase, ao nível do sítio da lesão é: a) aporte de componentes solúveis do plasma, plaquetas, neutrófilos e linfócitos b) migração de células epiteliais, plaquetas, neutrófilos, monócitos e linfócitos c) chegada de componentes plasmáticos, seguido por linfócitos, monócitos e neutófilos d) chegada de plaquetas, componentes solúveis do plasma, monócitos e neuttrófilos Proliferação Inicia-se dentro de 3 a 5 dias após a lesão inicial e continua-se por até 21 dias Caracteriza-se por três eventos: Síntese do colágeno ( FIbroplasia ) Granulação ( angiogênese ) Epitelização Proliferação Granulação Formação de novos capilares ( angiogênese ) que irão estimular o crescimento e fornecer nutrientes ao tecido neoformado O tecido de granulação caracteriza-se por sua aparência esponjosa, vermelhovivo, com sangramento fácil ao toque Proliferação Epitelização Formação de uma camada epitelial que veda e protege a ferida de bactérias e perda de líquido É essencial um microambiente adequado para estimular o crescimento dessa camada É uma camada muito frágil que pode ser facilmente destruída por irrigação vigorosa ou limpeza impetuosa da área Proliferação Epitelização e fibroplasia Epitelização Fibroplasia Proliferação Epitelização Células da borda Da ferida Células migratórias ativas Estímulos Ausência de células jovens na margem da ferida Produção local de fatores de crescimento Proliferação Epitelização Mobilização das células da epiderme Bordas da ferida folículos pilosos Contração Neoepitelização Flutuação Maturação Proliferação Síntese da matriz Colágeno Fornece uma matriz de suporte para o crescimento do novo tecido, sendo também responsável por sua força tênsil São importantes para a síntese do colágeno o oxigênio, o ferro, a vitamina C, o zinco, o magnésio e as proteínas O estágio de remodelamento é influenciado pelas condições gerais do paciente e condições do leito da ferida Proliferação Síntese da matriz Matriz extracelular (substância fundamental) Fibrina Colágeno Ácido hialurônico Condroitina Glicoproteínas Água Eletrólitos Fibroblastos – síntese, deposição e remodelamento da matriz Restauração da continuidade do tecido lesado Proliferação Síntese da matriz Tipo I Colágeno 80% do colágeno total Tipo II Tipo III 10% do colágeno total Tipo IV Membrana basal da junção epiderme/derme Tipo VII Componente principal das fibrilas de ancoragem Proliferação Síntese da matriz Síntese do colágeno Fibroblastos Lisina Prolina Vitam. C Vitam. A e E Fe reduzido (fe2+) Zinco Oxigênio Testosterona Tiroxina Cálcio insulina macrófago hidroxilação lisina prolina UERJ – 1988 177 – A síntese e remodelação das fibras de colágeno, durante o processo de cicatrização, dependem da presença de: a) histamina b) serotonina c) bradicinina d) ácido ascórbico e) ácido espártico FESP – 1993 No processo de cicatrização de feridas a vitamina C é essencial porque: a) diminui a transformação da hidroxiprolina b) reduz a diapedese de elementos celulares c) estimula a proliferação de fibroblastos d) aumenta a exsudação linfoplasmática e) inibe a neoformação vascular Resoluçao e remodelamento Estágio final da cicatrização da ferida Síntese e degradação do colágeno Modelamento da cicatriz Redução da concentração do colágeno Destruição do colágeno Redução ao estímulo da síntese Resoluçao e remodelamento Inicia-se cerca de 21 dias após o trauma e continua-se por até 1 anos A síntese do colágeno continua independente do fechamento superficial da ferida e aumenta a força tênsil da ferida A força tênsil da cicatriz é de cerca de 80% do tecido original Maturação Contração da ferida Fibroblasto Miofibroblasto Trauma mecânico na lesão Fatores de crescimento Re-estruturação do citoesqueleto UFRJ – 1997 A contração cicatricial é um fenômeno melhor observado na: a) cicatrização por segunda intenção b) cicatrização por terceira intenção c) cicatrização por primeira intenção d) área doadora de enxertos cutâneos Reepitelização e Angiogênese HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS – 2002 Na fase proliferativa do processo de cicatrização das feridas existe predominância celular de: a) macrófagos b) neutrófilos c) fibroblastos d) linfócitos a) hemácias SUS – 1996 A seqüência que melhor ilustra a cronologia da cicatrização das feridas é: a) metabolismo do colágeno, inflamação, epitelização, contração da ferida b) metabolismo do colágeno, epitelização, inflamação e contração da ferida c) epitelização, contração da ferida, metabolismo do colágeno, inflamação d) inflamação, metabolismo do colágeno, contração da ferida, epitelização a) contração da ferida, inflamação, metabolismo do colágeno e epitelização Fatores deletérios Idade avançada Redução do turnover das células epidérmicas Aumento da fragilidade capilar e redução da vascularização Redução do fluxo de oxigênio para a área lesada Alteração do estado nutricional e grau de hidratação Redução da resposta imune Redução da massa da derme e subcutâneo Fatores deletérios Denervação da ferida Infecções Tecido necrótico Fatores deletérios Isquemia Abordagem inadequada da ferida Dissecção da ferida Escolha inadequada do curativo Aplicação inadequada do curativo Mau uso de agentes tópicos Fatores deletérios Desnutrição protéico-calórica Carência de oligoelementos Vitamina Vitamina Vitamina Vitamina Zinco Ferro C A B E Reparo e formação da cicatriz Cicatriz atrófica Cicatriz hipertrófica Quelóide Retração Tratamento cirúrgico • • • • Ressecção intratumoral Ressecções múltiplas Expansores de pele Ressecção com autoenxertia cutânea • Rotação de retalho de vizinhança • ‘z’ e ‘w’ plastias. Expansores de Pele Ressecção com autoenxertia cutânea UERJ – 2000 A ulceração observada na cicatriz de uma queimadura profunda é conhecida como úlcera de: a) Barret b) Curling c) Cushing d) Meleney e) Marjolin FESP – 2002 A principal camada da parede do tubo digestivo responsável pela cicatrização de uma anastomose gastrointestinal é: a) b) c) d) mucosa submucosa muscular serosa Cicatrização Tubo digestivo Serosa Células mesoteliais Reparação “em ilhas” Delicadeza e uniformidade Rapidez Submucosa Rica em colágeno Miofibroblastos Células de Cajal Epitélio (mucosa) Cicatrização Tubo digestivo Fatores intervenientes Oxigenação Vascularização Tensão das bordas Preparo do intestino Obstrução intestinal Neoplasia Inflamação Irradiação Quimioterápicos Uso de esteróides Co-morbidades
