aneurisma da aorta abdominal e a presença de rim em ferradura

ANEURISMA DA AORTA
ABDOMINAL E A PRESENÇA
DE RIM EM FERRADURA
Objetivo: revisar os casos de pacientes que apresentaram associação de aneurisma da
aorta abdominal (AAA) e rim em ferradura (RF), evidenciando as dificuldades técnicas
encontradas e os resultados obtidos no seu tratamento.
Pacientes e métodos: os autores revisaram os prontuários dos pacientes submetidos
a tratamento cirúrgico de AAA e que apresentaram COmO anomalia congênita associada,
RF. Foram identificados cinco casos desta associação, dentre 590 pacientes operados
por AAA no período de 1972 a 1999. Em quatro casos (80%) foram reimplantados
vasos nutridores do RF.
Resultados: dos cinco pacientes, três tiveram pós-operatório sem complicações.
Um paciente evoluiu com insuficiência renal necessitando tratamento com hemodiálise.
Outro paciente, operado há nove anos por AAA, apresentou pseudoaneurisma em
expansão, evoluindo com isquemia mesentérica e óbito.
Conclusão: o diagnóstico pré-operatório, a técnica cirúrgica apurada, bem como a
presença de patologias assQÇiadas são determinantes diretos do resultado cirúrgico.
Unitermos: aneurisma de aorta, rim em ferradura, doenças aórticas.
O
rim em ferradura (RF) é uma
anomalia embriológica que se
origina entre a 4" e a 6" semana
de vida intra-uterina por fusão dos
blastómeros antes da rotação e migração,
de modo que seus hilos adquirem uma
posição ventral, anterior à coluna
vertebral, geralmente ao nível de L3 L4Z,8,Z6. Em 95 % dos casos o istmo é distal,
sendo a concavidade para cima e anterior
à aorta; enquanto que nos outros 5% o
istmo é proximal, com concavidade
inferior, podendo ou não ser posterior à
aortaZ•8.ZO • O istmo pode ser fibrótico, mas
geralmente é parenquimatoso, e sua
posição varia de L 1 até o assoalho
pélvico z,lz,zo,22.
As anomalias de artérias e veias constituem uma constante regra no RF. Em 80%
dos casos há origem anómala de uma ou
mais artérias renais IZ ,14. 0 número de
artérias renais varia de um a 10, e elas
geralmente apresentam um dos seguintes
padrões: artérias renais normais, de três
a cinco artérias, sendo duas normais e
outras anómalas provindas da aorta
abdominal e artérias ilíacas comuns e seis
a dez artérias com vasos pequenos e
múltiplos5,6,lz.17, tornando sua ma"
nipulação dificílima devido ao risco de
isquemia renal.Esses vasos nutridores do
RF podem se originar de qualquer ponto
ao longo da aorta, ocasionalmente das
artérias ilíacas e em alguns casos dos
vasos mesentéricos Z' 5, II .
O sistema venoso apresenta uma
variabilidade significativa. Com freqüência ambas as veias renais nascem
no pólo superior do rim e drenam na veia
cava inferior abaixo do diafragma.
Quanto ao sistema coletor, os cálices são
atipicamente arranjados, podendo dirigirse lateral, medial ou inferiormente. Os
ureteres podem ser normais ou anómalos, como ser bífidos , duplos ou
fundir-se em meato ectópicoz.
A associação de RF e aneurisma de aorta
abdominal ocorre em 0,5 a 0,8% em séries
Telmo Pedro Bonamigo
Livre-Docente e Professor Adjunto
de Angiologia e Cirurgia Vascular
Fundação Faculdade Federal de
Ciências Médicas de Porto Alegre
Irmandade Santa Casa de
Misericórdia de Porto Alegre - RS.
Fábio André Tornquist
Ex-Médico Residente de Cirurgia
Vascular Periférica da Fundação
Faculdade Federal de Ciências
Médicas de Porto Alegre. Irmandade Santa Casa de Misericórdia
de Porto Alegre. Cirurgião Vascular do Hospital Santa Cruz e
Hospital Ana Nel}' de Santa Cruz
do Sul- RS.
Neusa M. Furlan
Cirurgiã Vascular no Hospital
Tachini de Bento Gonçalves - RS.
Trabalho realizado no Serviço de
Cirurgia Vascular Periférica da
Fundação Faculdade Federal de
Ciências Médicas de Porto Alegre
e Irmandade Santa Casa de
Misericórdia de Porto Alegre.
de autópsias 8 . A incidência de RF varia
de 1 :400 a 1: 1000 nascidos viVOS Z,7. 11 ,13.Z0.Z5, e o sexo masculino é
atingido mais freqüentemente z. Em .
estudo de revisão de 101 casos relatados,
81 casos eram associados a aneurisma
(80,2%) e 20 casos à obstrução aortoí1iaca (19,8% )ZI.
O diagnóstico do RF pode ser um achado
cirúrgico. Hoje o diagnóstico préoperatório desta anomalia não costuma
trazer dificuldades . O exame ultra-sonográfico e a tomografia computadorizada
de abdómen tornaram fácil a identificação do istmo renal em posição
anterior à aorta abdominal. O estudo
59
ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL E A PRESENÇA DE RIM EM FERRADURA
arteriográfico nos casos em que o mesmo
é diagnosticado antes da. cirurgia é de
extrema importância para o planejamento
do tratamento cirúrgico mais adequado
para cada caso.
PACIENTES E MÉTODOS
Foram revisados os dados de prontuário
de 590 pacientes submetidos a cirurgia de
aneuri sma da aorta abdominal e que
apresentaram como anomalia intraabdominal associada rim em ferradura, no
período de 1972 a 1999. Esta associação
ocorreu em cinco pacientes dentre os 590
operados.
A idade média foi de 67 anos, com uma
variação de 61 a 75 anos. Cinco pacientes
eram do sexo masculino. O tabagismo
esteve presente em todos os casos. A
cardiopatia isquêmica, hipertensão arterial
sistêmica e doença broncopulmonar
obstrutiva crônica foi evidenciada em 60%
dos pacientes. A concomitância de vasculopatia periférica obstrutiva ocorreu em
um caso.
Dois pacientes tiveram acidentes
vasculares encefálicos prévios. A
presença de diabetes mellitus foi verificada
em um caso, bem como a insuficiência renal
crônica também em um paciente( Tab. 1).
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de RF associado à doença
da aorta abdominal foi feito no período
TELMO PEDRO BONAMIGO E COlS.
pré-operatório através da tomografia
abdominal computadorizada, em todos
os pacientes a ela submetidos. Além da
alta especificidade e sensibilidade, este
exame traz informações importantes para
o planejamento cirúrgico nos casos de
doença aórtica aneurismática, como
extensão proximal e distal do aneurisma
e a sintopia do RF em relação à aorta
abdominal 7 ,19,30 (Fig 1.).
A ultra-sonografia abdominal foi
realizada em cinco casos, sendo que o
estudo angiográfico foi realizado em dois
pacientes, um com aneurisma da aorta
abdominal . O achado trans-operatório
de RF ocorreu em um paciente com
aneurisma da aorta abdominal submetido
apenas a ultrasonografia abdominal, que
não identificou a presença do RF. Desta
forma, trouxe grande dificuldade técnica
para realização do tratamento cirúrgico
pela grande variedade de anomalias vasculares encontradas, sendo necessário
o reimplante de artéria renal com origem
no corpo do aneurisma.
iTRATAMENTO CIRÚRGICO
O tratamento cirúrgico realizado foi o
convencional, ou seja, a técnica de
inclusão através de abordagem transperitoneal. O primeiro tempo consistiu
no isolamento do istmo do RF que
permitisse a passagem dos dedos pela
Tabela 1 . Tratamento cirúrgico realizado nos pacientes com RF e aneurisma da
aorta abdominal.
Reconstrução da Aorta Abdominal:
Nº de casos
Derivação Aorto-femoral ou
ilíaca com prótese Dacron bifurcada .................................................... 5
Manejo Cirúrgico do RF:
Reimplante das artérias do RF ........................................... 4 (5 artérias)
Artéria Renal Polar ................................................................................... 1
Artérias do Istmo do RF ........................................................................... 2
Artérias Renais ......................................................................................... 2
Infusão de Ringer Lactato a 4ºC ............................................................. 4
Passagem da prótese de Dacron entre RF e Aorta .............................. 5
60
sua face posterior e isolamento dos
vasos arteriais que partissem do mesmo.
A seguir o procedimento cirúrgico tinha
continuidade com o implante proximal
feito de forma cuidadosa, pois a presença
muito próxima de vasos aberrantes pode
criar dificuldades técnicas . Depois os
ramos do enxerto foram deslocados
através da face posterior do RF,'para que
a anastomose distal fosse feita em
posição biilíaca ou bifemoral. O tratamento dos aneurismas da aorta abdominal foi realizado através da aneurismectomia e derivação aorto-bilíaca ou
femoral usando prótese de Dacron
bifurcada . A anastomose aórtica foi
término-terminal com fio de polipropileno
3.0, enquanto que as anastomoses distais
foram realizadas com fio de polipropileno
5.0. A secção do istmo não foi realizada
em nenhum caso ( Fig. 2).
O reimplante dos vasos nutridores do
RF foi necessário em quatro casos num
total de cinco artérias. Foram reimplantadas uma artéria em três pacientes
e duas artérias em um paciente. 'Nestes
casos sempre se utilizou a técnica de
. resfriamento do RF através de infusão
de Ringer Lactato gelado (4°C) na artéria
renal a ser reimplantada (tab. 1).
O RF com o istmo anterior à aorta
abdominal e também sem vasos anômaIos permitiu a realização dã 'cirurgia
de reconstrução da aorta abdominal st;!m
necessidade de reimplante de vasos do
RF. Na Tabela 2 estão listados os pacientes operados, bem como a técnica
utilizada e seus resultados.
RESULTADOS
Os resultados do tratamento dependem
em parte da presença de doenças associadas. Assim, um paciente com doença
renal (IRC) associada a doença arterial
estenosante, evoluiu com perda da
função renal necessitando de tratamento
com hemodiálise.
Um paciente constituiu-se em um
desafio especial, pois já fora
submetido há nove anos, à ressecção
de AAA. Nos últimos dois anos
CIR VASC ANGIOL 16: 59-64, 1999
TELMO PEDRO BONAMIGO E COLS.
ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL E A PRESENÇA DE RIM EM FERRADURA
Tabela 2. Dados técnicos dos cinco casos
..,
Caso
Sexo/ Idade
Diagnóstico Arteriografia
Cirurgia
Data
Artéria renal
Evolução
1
M,68 a,
AAA
Artéria renal
emergindo
da parede anterior
do aneurisma
Derivação
Aorto-bilíaca
11/3/87
Reimplante
artéria do istmo
Sem
intercorrências
2
M,61 a,
AAA
Não
Derivação
Aorto-bifemoral
05/5/87
Normal
Pseudo-aneu risma
após 9 anos
3
M,61 a
AAA
Não
Derivação
Ao rto- bi Iíaca
12/5/94
Reimplante
artéria renal polar
Sem intercorrências
4
M,75 a
AAA
Oclusão artéria
ilíaca externa D de
2 artérias
emergindo do AAA
Derivação
Aorto-bifemoral
21/1/97
Reimplante
de 2 artérias do RF
Sem interco rrênc ias
5 '
M, 70 a
AAA
Não
Derivação
Aorto-bifemoral
25/9/97
Reimplante
de 1 artéria do RF
Insuficiência rena l
apresentou perda da função renal e
pseudoaneurisma da artéria femoral.
Este fo~ corrigido com bom resultado.
Alguns meses após , apresentou
hemorragia dige stiva associada a
pseudoaneurisma na linha de anas -
tomose aórtica. O paciente foi
submetido à correção, com troca da
prótese e reimplante da artéria mesentérica inferior. No pós-operatório
evoluiu com isquemia mesentérica e
óbito.
t
Figura 1. Presença de um RF, cujo o istmo contorna a face anterior
de volumoso AAA.
elR VASe ANGIOL 16: 59-64, 1999
Os outros três pacientes tiveram boa
evolução pós-operatória, sem intercorrências obtendo alta hospitalar
entre o 8° e 10° dias de pós-operatório.
DISCUSSAO
O primeiro relato da associação de
AAA e RF foi feito por Julian em
1956 14 • A associação do AAA e RF
constitui-se em um desafio cirúrgico
que não pode ser minimizado. O
diagnóstico
deve
ser
feito
previamente e a conduta cirúrgica é
dependente da experiência do
cirurgião. A cirurgia convencional é
adotadapor muitos autores l •3 •
8. 10, 11 . 17. 18,22, mas a escola de Detroit
preconiza
o
uso
da
via
retroperitoneal 23 .
Deve ser tomado cuidado especial
para não seccionar o istmo 5 ,6.8, IO,12,16,20,
pois a divisão ou ressecção do parênquima renal induz ao risco de fístula
urinária e infecção do enxerto aórtico,
pois 13% dos pacientes com RF são
portadores de infecção urinária persistente 12 , Entretanto a secção do
istmo tem sido proposta como alter-
61
ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL E A PRESENÇA DE RIM EM FERRADURA
TELMO PEDRO BONAMIGO E COlS.
Figura 2: Está demonstrando a sequência do tratamento empregado, desde o isolamento
do ístmo até controle angiográfico pós-operatório do reimplante da artéria renal
nativa
técnica
por
alguns
autores 1,7, 11 ,22,26, Com relação à manutenção da viabilidade circulatória do
istmo do RF, é necessário cuidado
especial no isolamento dos vasos
para evitar seu trauma , Estes vasos
devem ser reimplantados no corpo do
enxerto , A técnica mais difundida é a
de se obter um botão aórtico para facilitar a sua implantação na prótese 27 ,
Na literatura nacional são escassas as
comunicações sobre o tema 3,9,21,25 e
esperamos que possa haver em futuro
próximo uma revisão do assunto que
reúna a experiência geraL( Tab, 4)
Uma dificuldade a mais é o diagnóstico
do RF na cirurgia da aorta abdominal
tanto em situação eletiva quanto na
vigência de ruptura 8, 13,29,30 ,
Tabela 3. Artigos de autores nacionais referentes à associação de RF e Doença Aórtica.
Autor
Ano
Da RosaJFT
Brito CJ
1984
1991 '
1 AAA
3 AAA
SilvaCT
1993
1 AAA
IntAngiol
Revista Amrigs
RomitiM
1994
1 DOA
Cir Vasc Angiol
BonamigoTP
1999
5 AAA
Nesta
Doença Aórtica
Publicação
Revista Coi Bras de Cirurgiões
AAA( Aneurisma da Aorta Abdominal ); DOA ( Doença Oclusiva Aorto-ilíaca).
SUMMARV
Abdominal Aortic
Aneurysm in the presence
of Horseshoe Kidney
Purpose: to review patients that have
both abdominal aortic aneurysm and
horseshoe kidney showing c1early the
technical difficuIties and the results
gained by treatment.
Pacients and Methods: the authors
have reviewed pacients' data
62
submitted to abdominal aortic
aneurysm surgery in the presence of
horseshoe kidney, Out of 590 patients
there were 5 cases identified and
operated between 1972 to 1999. The
reimplant of the horseshoe kidney
arteries was done in 4 cases (80%).
Results: out of the 5 patients
submitted to surgery. 3 had no
postoperative complications. One
developed renal insufficiency
needing dialysis treatment. Death from
mesenteric ischemia ocurred in one
patient operated for abdominal aortic
aneurysm 9 years ago that developed
expended aortic pseudo-aneurysm.
Conclusion: a preoperative diagnosis
pius a chosen surgery technique as
well as the presence of associated
pathology are straight forward
decisive to surgery results.
Key-words: aortic aneurysms,
horseshoe kidney, aortic diseases.
CIR VASC ANGIOL 16: 59-64 1999
ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL E A PRESENÇA DE RIM EM FERRADURA
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ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL E A PRESENÇA DE RIM EM FERRADURA
TELMO PEDRO BONAMIGO E COlS.
COMENTÁRIO EDITORIAL
A publicação é de interesse, porque chama
atenção sobre uma situação, que não é
freqüente, mas que pode criar sérias
dificuldades técnicas para a ressecção de
wna aneurisma da aorta abdominal (AAA).
Para um cirurgião de pouca experiência, a
solução técnica pode ser inadequada ou
até impraticável. O conhecimento prévio
do problema toma-se portanto imperioso,
para que o cirurgião não seja surpreendido
durante a operação.
A tomografia computadorizada, se possível
helicoidal, constitui-se em um método
excelente para a constatação dessa
coincidência entre um AAA e wn rim em
ferradura.
Como a tomografia também demonstra a
presença de anomalias venosas e aneurisma
inflamatório, condições que também
implicam em consideráveis dificuldades
técnicas, parece-nos que não se deva operar
um AAA sem uma tomografia prévia.
Constatado o rim em ferradura, uma
aortografia é de grande ajuda, para detectar
as possíveis anomalias nas artérias que
nutrem especialmente o istmo renal. Com o
contraste injetado para a angiografia, podese realizar uma urografia excretora que
demonstra as freqüentes anomalias na pelve
renal ou nos ureteres. Assim, com um bom
diagnóstico, pode-se planejar wna cirurgia
eficaz.
Não vemos razão para a secção do istmo
renal, preconizada por alguns autores, pois
dos quatro casos que tivemos, dois
apresentavam uma fusão praticamente total
das massas renais, cobrindo por completo
o aneurisma, e mesmo assim o acesso
transperitoneal, com isolamento digital entre
a massa renal e o aneurisma, permitiu a
colocação da prótese, sem grandes
dificuldades técnicas. A secção do istmo,
pela freqüência de infecção urinária no rim
em ferradura, traz sempre perigo da sempre
gravíssima infecção da prótese. Alguns
cirurgiões julgam ser vantajosa a via
extraperitoneal, mas em nossos quatro
casos e nos cinco relatados pelos autores,
a via tradicional, através o peritônio,
mostrou-se perfeitamente adequada.
A ocorrência da concomitância do rim em
ferradura com o AAA é apenas uma
questão de coincidência entre a anomalia
genética e a doença aneurismática, não
havendo qualquer relação entre as duas
patologias. Assim sendo, sua previsibilidade
toma-se totalmente impossível. Quem opera
sem tomografia prévia, sempre correrá o
risco de ser surpreendido em plena cirurgia
por wna situação para a qual pode não estar
tecnicamente capacitado, ou não contar com
recursos necessários a wna boa solução do
problema.
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Carlos José de Brito - RJ
f
,
64
CIRVASC ANGIOL 16: 59-64 1999