Noaldo Oliveira de Lucena

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS – UEA
FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS – FMTAM
MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS
A IMPORTÂNCIA DOS ACIDENTES OCUPACIONAIS, ENVOLVENDO
SANGUE E FLUIDOS CORPÓREOS, NA TRANSMISSÃO DO HIV,
VHB, VHC, OCORRIDOS COM PROFISSIONAIS DE SAÚDE
ATENDIDOS NA FMTAM
NOALDO OLIVEIRA DE LUCENA
MANAUS
2007
i
NOALDO OLIVEIRA DE LUCENA
A IMPORTÂNCIA DOS ACIDENTES OCUPACIONAIS, ENVOLVENDO
SANGUE E FLUIDOS CORPÓREOS, NA TRANSMISSÃO DO HIV,
VHB, VHC, OCORRIDOS COM PROFISSIONAIS DE SAÚDE
ATENDIDOS NA FMTAM
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós Graduação da Universidade do Estado do
Amazonas, para obtenção do grau de Mestre
em Doenças Tropicais e Infecciosas.
Orientadora:
Co-orientadores:
Profa. Dra. MARIA DAS GRAÇAS ALECRIM
Prof. WILSON DUARTE ALECRIM
Prof. Dr. WORNEI SILVA MIRANDA BRAGA
MANAUS
2004
ii
FICHA CATALOGRÁFICA
Lucena, Noaldo Oliveira de
A Importância dos Acidentes Ocupacionais, envolvendo sangue e fluidos
corpóreos, na transmissão do HIV, VHB, VHC, ocorridos com Profissionais
de Saúde Atendidos na FMTAM.
53p.
Dissertação de Mestrado – Universidade do Estado do Amazonas.
Programa de Pós Graduação em Doenças Infecciosas e Tropicais
1. Acidente Ocupacional 2. Profissionais de Saúde 3. HIV; Hepatites B e C.
iii
Dedico este a meus pais, Sebastião Oliveira
de Lucena e Aurineide Carneiro de Lucena, por terem
sido a matéria-prima do que sou, e a Giralcina Pessoa
Reis
Aguiar,
por
ser
a
compreensiva
companheira desta jornada que é a vida.
e
eterna
iv
AGRADECIMENTOS
A minha orientadora, Profa. Dra. Maria das Graças da Costa Alecrim, pela sugestão
do tema, atenção e estímulo durante a realização deste trabalho.
Aos meus Co-orientadores Prof. Wilson Duarte Alecrim e Prof. Dr. Wornei Silva
Miranda Braga, pelas sugestões e apoio, e por me fazerem acreditar que este resultado seria
possível.
À Profa. Dra. Maria das Graças do Vale Barbosa, coordenadora do Mestrado em
Doenças Infecciosas e Tropicais, pelas sugestões e paciência.
Aos colegas do Instituto de Infectologia Emílio Ribas, e em especial, a Dra. Marta de
Oliveira Ramalho, pelos ensinamentos e idéias sobre o tema escolhido.
Aos colegas da FMTAM, Dra. Márcia, Ana Ruth, Mônica, Yone e Marcus Lacerda
pela ajuda e os momentos compartilhados.
À Profa. Giralcina Pessoa Reis, pela ajuda que me prestou no tocante à minhas
dúvidas na sua área de conhecimento – a Língua Portuguesa.
Aos meus secretários, Jolena Crystian Lima Teixeira e James Braga de Oliveira pela
dedicação e paciência durante a jornada.
Às bibliotecárias da FMT-AM Arthemisa Seabra da Silva e Melquisete de Souza
Almeida, pelo auxílio na aquisição das referências bibliográficas.
A SUFRAMA, pelo apoio financeiro ao Programa de Mestrado.
A todos os professores e colegas do mestrado, pela amizade e troca de experiências.
In memoriam: Ao meu irmão Nivaldo Oliveira de Lucena, por me fazer
crer que a morte é apenas o início de uma nova vida....
v
“Embora ninguém possa
voltar atrás e fazer um novo
começo, qualquer um pode
começar agora e fazer um novo
fim”.
Chico Xavier.
vi
RESUMO
São freqüentes nos serviços de saúde os acidentes de trabalho envolvendo
exposição de profissionais de saúde a sangue e fluidos corpóreos. Muitos são os
patógenos de transmissão pelo sangue de importância médica que podem ser
transmitidos através de acidente ocupacional, sendo mais relevantes os vírus da
hepatite B e C e o HIV. Ainda se conhece a realidade do acidente ocupacional
envolvendo fluidos corpóreos na Fundação de Medicina Tropical do Amazonas
(Manaus – Brasil), instituição de referência para as doenças infecciosas no estado.
Portanto, foi realizado um inquérito epidemiológico com a finalidade de elucidar as
formas mais freqüentes de exposição, o perfil do profissional vitimado, o uso da
profilaxia contra o HIV e a aderência a esta profilaxia. Dos 531 profissionais que
procuraram assistência médica inicial no Pronto Atendimento, 281 procuraram o
ambulatório e apenas 73 concluíram o acompanhamento de seis meses. Destes 73
pacientes, nenhum apresentou soroconversão para o vírus HIV. Este dado foi
prejudicado pela pouca adesão ao acompanhamento e provavelmente está
subestimado. Observou-se que os profissionais da área de enfermagem ainda são
os que mais se acidentam e que, no geral, apenas 61,9% são vacinados
adequadamente para a hepatite B.
Palavras-chaves: 1. Acidente ocupacional 2. Profissionais de saúde 3. HIV;
Hepatites B e C.
vii
ABSTRACT
Occupational exposure to blood and body fluids involving health professionals in the
health services is not rare. There are many bloodborne pathogens of medical
concern which are possibly transmitted through occupational exposure, the most
relevant being hepatitis B and hepatitis C viruses and HIV. There is still a scarcity of
knowledge on percutaneous exposure to body fluids in the Tropical Medicine
Foundation of Amazonas (Manaus - Brazil), the reference institution for infectious
diseases in the state. Therefore an epidemiological survey was performed in order to
elucidate the most frequent ways of exposure, the victimized professional profile, the
use of prophylaxis against HIV and the adherence to this prophylaxis. Of 531
professionals who attended medical care after the occupational exposure in the
Emergence Room, 281 attended a second visit to the Outpatient Clinics and only 73
had a complete six-month-follow-up. Of these 73 patients, no HIV seroconversion
was identified. Due to the low adherence to follow-up, the percentage of
seroconversion may be underestimated. It was detected that nurses and nursing
students are more exposed to these accidents and in general, only 61.9% are
adequately vaccinated against hepatitis B virus.
Key-words: 1. Occupational exposure 2. Health professionals HIV 3.Hepatitis B e C.
viii
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
3TC
ABC
APECIH
AZT
C.C.I.H.
CIPA
CRIE
D4T
DDI
E.U.A
EFV
ELISA
EPI
FMTAM
HBsAg
HIV
HTLV
IDV
IGHAHB
IIER
IP
ISC
ITRAN
ITRNN
MS
MT
NFV
PCMSO
PP
PU
SESMT
SPA
TFC
VHB
VHC
Epivir
Abacavir
Associação Paulista de Estudo e Controle de Infecção Hospitalar
Zidovudina
Controle de Infecção Hospitalar
Comissões Internas de Prevenção de Acidentes
Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais
Estavudina
Didanosina
Estados Unidos da América
Efavirenz
Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
Equipamento de Proteção Individual
Fundação de Medicina Tropical do Estado do Amazonas
Antigeno de Superfície da Hepatite B
Vírus da Imunodeficiência Humana
Vírus da Leucemia de Células T humanas
Indinavir
Immunoglobulina Hiperimune anti-Hepatite B
Instituto de Infectologia Emílio Ribas
Inibidores da Protease
Isolamento de Substâncias Corpóreas
Inibidores da Transcriptase Reversa Análogos dos Nucleosídeos
Inibidores da Transcriptase Reversa NÃO Análogos dos Nucleosídeos
Ministério da Saúde
Ministério do Trabalho
Nelfinavir
Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional
Precauções Padrão
Precauções Universais
Serviços Especializados em Eng. de Segurança e Medicina do Trabalho
Serviço de Pronto Atendimento
Tenofovir
Vírus da Hepatite B
Vírus da Hepatite C
ix
LISTA DE TABELAS
Tabela 01 Recomendações de Profilaxia Pós-Exposição ao VHB ..................... 08
Tabela 02 Profilaxia Pós-exposição do HIV em caso de Lesão Percutânea ...... 14
Tabela 03 Profilaxia Pós-Exposição do HIV em caso de exposição de mucosa
e pele com solução de continuidade .................................................. 15
Tabela 04 Distribuição dos profissionais acidentados por Média de Idade ........ 25
Tabela 05 Distribuição dos profissionais acidentados por freqüência das
Outras Categorias Profissionais ........................................................ 27
Tabela 06 Distribuições dos profissionais acidentados por Instituições de
Saúde onde ocorreram os acidentes ................................................. 28
Tabela 07 Distribuição dos profissionais acidentados e que foram atendidos
no Pronto Atendimento da FMT-AM por origem institucional ............ 29
Tabela 08 Distribuição dos profissionais acidentados quanto ao tipo de
material biológico ...............................................................................
30
Tabela 09 Distribuição por freqüência dos instrumentos envolvidos nos
acidentes ocupacionais em profissionais acidentados atendidos no
Pronto Atendimento da FMT-AM ....................................................... 30
Tabela 10 Distribuição de pacientes-fontes quanto à situação sorológica para
o HIV .................................................................................................. 33
Tabela 11 Distribuição dos profissionais acidentados por outras causas de
acidentes ............................................................................................ 35
Tabela 12 Distribuição dos profissionais acidentados atendidos no ambulatório
da FMT-AM, por outras atividades exercidas no momento do
acidente ............................................................................................. 36
x
LISTA DE FIGURAS
Figura 01 Distribuição dos 531 profissionais acidentados atendidos no Pronto
Atendimento, e dos que compareceram para o acompanhamento
ambulatorial na FMTAM ........................................................................... 25
Figura 02 Distribuição dos 531 profissionais acidentados atendidos no Pronto
Atendimento da FMTAM quanto à categoria profissional ........................ 26
Figura 03 Distribuição dos 531 profissionais acidentados atendidos no Pronto
Atendimento da FMTAM por instituições onde ocorreram os acidentes .. 27
Figura 04 Distribuição dos 531 profissionais acidentados atendidos no Pronto
Atendimento da FMTAM quanto ao tipo de exposição ............................ 29
Figura 05 Distribuição quanto à visualização de sangue no instrumento envolvido
no acidente com os 531 profissionais de saúde que foram atendidos no
Pronto Atendimento da FMTAM................................................................ 31
Figura 06 Distribuição dos 531 profissionais acidentados atendidos no Pronto
Atendimento da FMTAM, quanto à utilização de EPI .............................. 31
Figura 07 Distribuição dos 581 profissionais acidentados atendidos no Pronto
Atendimento da FMTAM, quanto ao EPI utilizado.................................... 32
Figura 08 Distribuição dos 531 profissionais acidentados atendidos no Pronto
Atendimento da FMTAM, quanto ao conhecimento do estado sorológico
do paciente-fonte ..................................................................................... 32
Figura 09 Distribuição dos 244 profissionais acidentados que foram atendidos no
Ambulatório da FMTAM quanto à utilização de quimioprofilaxia para
HIV ........................................................................................................... 33
Figura 10 Distribuição dos 281 profissionais acidentados, quanto ao
comparecimento das consultas no ambulatório na FMTAM, segundo
protocolo do MS ....................................................................................... 34
Figura 11 Distribuição dos 281 profissionais acidentados atendidos no
ambulatório da FMTAM por causa de acidente ...................................... 34
Figura 12 Distribuição dos 281 profissionais acidentados atendidos no
ambulatório da FMTAM por atividade que exerciam no momento do
acidente ................................................................................................... 35
Figura 13 Distribuição dos 281 profissionais acidentados atendidos na FMTAM
quanto à vacina para Hepatite B .............................................................. 36
Figura 14 Distribuição dos 281 profissionais acidentados atendidos na FMTAM
quanto à vacina para Tétano ................................................................... 37
Figura 15 Distribuição dos profissionais acidentados que foram atendidos no
ambulatório da FMTAM, quanto à ocorrência do acidente durante ou
após o procedimento ............................................................................... 37
xi
SUMÁRIO
1.
2.
3.
INTRODUÇÃO .............................................................................................. 01
1.1 HISTÓRICO .............................................................................................
01
1.2 HEPATITE B E EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL ................................................
06
1.3 VÍRUS DA HEPATITE C E O RISCO OCUPACIONAL ......................................
09
1.4 HIV E RISCO OCUPACIONAL ....................................................................
10
OBJETIVOS .................................................................................................
21
2.1 OBJETIVO GERAL ...................................................................................
21
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................
21
METODOLOGIA ........................................................................................... 22
3.1 POPULAÇÃO ALVO .................................................................................. 22
3.2 TAMANHO DA AMOSTRA ..........................................................................
22
3.3 SELEÇÃO DOS INDIVÍDUOS A SEREM INCLUÍDOS NA AMOSTRA ...................
22
3.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO .........................................................................
23
3.5 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ........................................................................ 23
3.6 CRITÉRIOS DE GRAVIDADE DO ACIDENTE COM FLUIDOS CORPÓREOS ........... 23
3.7 COLETA DE DADOS .................................................................................
23
3.8 ANÁLISE DOS DADOS ..............................................................................
24
3.9 ANÁLISE DESCRITIVA ............................................................................... 24
4.
RESULTADOS .............................................................................................
25
5.
DISCUSSÃO ................................................................................................. 38
6.
CONCLUSÃO ............................................................................................... 47
7.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................
7.
ANEXOS ....................................................................................................... 49
48
1. INTRODUÇÃO
1.1 HISTÓRICO
A saúde ocupacional é uma preocupação que acompanha o ser humano ao
longo de sua existência. (Plínio 30 d.c.) já descrevia o aspecto de trabalhadores de
minas expostos a chumbo e mercúrio, bem como a tentativa de utilização de bexiga
de animais como uma espécie de precursor da atual máscara facial.
Com o advento da Segunda Guerra Mundial, houve maior preocupação com
o estudo de fatores biológicos, ergonômicos e psicológicos causados pelo
desenvolvimento tecnológico imposto pela própria guerra, que foi pródiga em
pesquisas farmacológicas e científicas.
Mais recentemente, com o surgimento de epidemias de doenças
potencialmente
letais
até
então
desconhecidas,
como
o
HIV
(Vírus
da
Imunodeficiência Humana), o vírus Ebola, entre outros, os avanços na prevenção,
diagnóstico e tratamento alcançados no século passado, prolongando a vida de
pacientes antes destinados à morte, levou ou aumento da exposição de profissionais
de saúde a diversos tipos de riscos ocupacionais. Os riscos físicos (temperatura,
radiação), químicos (substâncias tóxicas), psicológicos (estresse) e biológicos
(exposição aos mais variados agentes infecciosos), são hoje mais freqüentes nos
serviços de saúde. Sendo, portanto, até por sua complexidade, necessário o
acompanhamento
das
atividades
nesses
serviços
por
equipes
multi
e
interdisciplinares com a utilização de protocolos de atividades bem estabelecidos.
Assim foram criadas as C.C.I.H., (Comissões de Controle de Infecção
Hospitalar), obrigatórias para todos os hospitais, independendo da entidade
mantenedora (Lei Federal n 9.431 do Ministério da Saúde) que, entre outras
atividades, executam funções relacionadas à saúde ocupacional, como o estímulo à
utilização dos EPI’s (Equipamentos de Proteção Individuais), o controle de vacinação
dos profissionais de saúde e a vigilância das infecções hospitalares. As CIPA’s
(Comissões Internas de Prevenção de Acidentes), que têm entre outras funções, as
de conhecer os tipos de riscos a que o profissional está exposto, detectar as áreas
onde eles são maiores, e estabelecer um mapeamento dos diversos setores com o
respectivo grau de risco a que o profissional está exposto. Os SESMT (Serviços
Especializados em Engenharia de Segurança e Medicina do Trabalho), foram
2
criados com a finalidade de promover a saúde e proteger a integridade do
trabalhador no seu ambiente de trabalho, sendo sua atividade regulamentada pelo
Ministério do Trabalho (Portaria 3.214 de 8/6/78). O PCMSO (Programa de Controle
Médico de Saúde Ocupacional), estabelecido pela Portaria 24 de 29/12/94 do
Ministério do Trabalho, é um programa por meio do qual o médico do trabalho pauta
sua atividade, prevendo, entre outras, exames admissionais, periódicos e
demissionais. O médico do trabalho, no exercício de sua atividade, dispõe de uma
excelente oportunidade para promover programas educacionais preventivos,
inclusive os de vacinação.
Evidente está a co-responsabilidade dos serviços e instituições no
gerenciamento e pronto atendimento, por equipe treinada, ao profissional acidentado
e, principalmente, a utilização de medidas preventivas que objetivem evitar esse tipo
de ocorrência.
Acidentes de trabalho envolvendo sangue e fluidos corpóreos são
relativamente comuns em serviços de saúde. Esse fato se deve, em parte, à
ausência da utilização dos protocolos estabelecidos; ao não funcionamento pleno
dos serviços formalmente responsáveis pelo controle das atividades profissionais e
de proteção do trabalhador, e, em parte, ao desconhecimento do risco potencial de
contaminação oferecido por esse tipo de exposição.
O risco principal dos acidentes ocupacionais com sangue ou fluidos
corpóreos é a eventual transmissão de diversos agentes infecciosos e,
principalmente, dos vírus da hepatite B, C e do HIV. Transmissão essa documentada
e que, quer pelo alto grau de infectividade, quer pelo alto potencial de evolução para
a cronicidade, quer pela gravidade clínica de suas manifestações, devem ser mais
bem avaliadas e acompanhadas tanto, por serviços específicos, quanto por pessoal
treinado nesse tipo de atendimento.
Com relação à mordida humana, vale salientar que a avaliação clínica deve
considerar a possibilidade de que, tanto quem morde quanto quem é mordido, são
passíveis de exposição à transmissão de microorganismos veiculados pelo sangue.
Richman, K. et al. (1993), afirmam que a possibilidade de transmissão do
vírus da imunodeficiência humana através de mordida humana é relativamente rara.
Recomendações para exposição não ocupacional aos vírus da hepatite B,
da hepatite C e Vírus da Imunodeficiência Humana como, por exemplo, sexual e
3
perinatal, não fazem parte do escopo deste trabalho, podendo ser localizadas em
literatura especifica.
Os CDC (Centers for Disease Control and Prevention) publicou em 1983
um documento intitulado “Guia para Isolamento e Precauções em Hospitais”, que
contém uma seção denominada “Precauções Relacionadas com Sangue e Fluidos
Corpóreos”. Segundo Jagger, J. et al. (1991) esse foi o primeiro trabalho na
literatura relatando o risco real envolvendo acidentes com perfurocortantes.
Segundo APECIH (1999), as “Precauções Universais” (PU’s), surgiram em
1985, após os relatórios iniciais de contaminação de trabalhadores de saúde com o
HIV. As PU’s enfocavam a prevenção da transmissão de patógenos pelo sangue e
fluídos corpóreos de agentes como o HIV e os Vírus das Hepatites B e C, em adição
ao sistema tradicional de isolamento.
Em Seattle/EUA (1987), foi proposto o ISC (Isolamento de Substâncias
Corpóreas), como alternativa aos sistemas de isolamento por diagnóstico. A OSHA,
1989, (Ocupational Safety and Health Administration) propôs um regulamento para
os contatos ocupacionais, baseados nas PU’s. Esse documento foi revisto e
publicado em 1991. Em janeiro de 1996, com o novo “Guideline” do CDC e do
HICPAC (Hospital Infection Control Practices Adivisory Comittee) – Precauções para
Isolamentos em Hospitais, surge a denominação Precauções Padrão (PP), em
substituição às PU’s e ao ISC.
De acordo com Voldish, K, et al. (1992), são vários os microorganismos que
podem ser transmitidos por objetos perfurocortantes contaminados por fluidos
humanos. Segundo Udasin, I. et al. (1994), alguns dos problemas graves que
ocorrem nos serviços de saúde são exposições a patógenos que podem ser
transmitidos pelo sangue, constituindo uma séria ameaça ocupacional aos
trabalhadores dessa área.
A APECIH (1999) afirma que a transmissão através de sangue e outros
líquidos corpóreos ocorre pela exposição de pele não íntegra ou mucosa a esses
líquidos, na presença do agente infectante. Como exemplo de microrganismos
transmitidos por exposição a sangue e líquidos corpóreos, podemos citar o HIV,
vírus da Hepatite B, vírus da Hepatite C, Plasmódio, HTLV (Vírus da Leucemia de
Células T Humanas) I e II, Treponema pallidum e Trypanosoma cruzi. O risco de
infecção varia de acordo com características próprias do microorganismo e com o
tipo e gravidade da exposição.
4
Segundo o CDC (2001), profissional de saúde é todo aquele individuo cuja
atividade envolva contato com pacientes com sangue ou outro fluído corpóreo em
hospitais, laboratórios ou outro serviço de saúde. Afirma também que uma lesão
percutânea é toda aquela causada por uma agulha contaminada ou outro objeto
cortante, em contato com membranas mucosas, com pele não intacta, ou em contato
com pele intacta, principalmente quando envolve áreas extensas da superfície
corporal por um longo período de tempo.
Sangue e outros fluidos orgânicos contendo sangue visível, secreção vaginal
e sêmen são materiais biológicos potencialmente envolvidos na transmissão do HIV.
Entretanto, líquidos como o amniótico, peritoneal, sinovial e pericárdico são
considerados de risco indeterminado para transmissão do HIV. Ainda de acordo com
o CDC, suor, lágrima, fezes, urina e saliva não apresenta nenhum risco para
contaminação,
não
sendo
recomendados
exames
de
acompanhamento
e
quimioprofilaxia para o profissional acidentado.
O Ministério da Saúde - M.S., (2000), publicou o Manual de Condutas em
Exposição Ocupacional à Material Biológico: Hepatite e HIV, onde se afirma que “o
risco médio de se adquirir o HIV é de, aproximadamente, 0,3% após exposição
percutânea e de 0,09% após exposição mucocutânea. A probabilidade de infecção
pelo vírus da hepatite B após exposição percutânea é significativamente maior do
que a probabilidade de infecção pelo HIV, podendo atingir até 40% em exposições
onde o paciente-fonte apresente sorologia HBeAg positiva. Entretanto, para o vírus
da hepatite C, o risco médio é de 1.8%. Dependendo do teste utilizado para
diagnóstico de hepatite C, o risco pode variar de 1% a 10%”.
Em caso de acidente de trabalho envolvendo sangue e fluídos corpóreos, é
importante que todo trabalhador dos serviços de saúde tenha como conhecimento
mínimo quais são as primeiras providências a serem tomadas. Em primeiro lugar,
deve-se evitar o pânico, muito comum, retratando o desconhecimento do protocolo
de primeiras medidas a serem adotadas.
É importante a existência de protocolo escrito e disposto em local de fácil
acesso, uma vez que tal acidente deve ser considerado uma emergência médica.
A decisão de iniciar ou não a quimioprofilaxia para o HIV, deverá ser a mais
rápida possível, dentro de um período que não deverá ultrapassar duas horas.
5
O protocolo deve contemplar os seguintes passos:
• Se o acidente for contato de material biológico com mucosas, e atingir os
olhos, dever-se-á proceder à lavagem abundante com soro fisiológico
durante 5 minutos. Se a área atingida for boca, deve-se bochechar e
desprezar repetidamente durante 5 minutos;
• Se o acidente for contato do material biológico com pele íntegra, dever-se-á
proceder à lavagem abundante com água corrente e sabão comum,
durante cinco minutos, secar com toalha descartável e aplicar álcool a 70%,
deixando secar espontaneamente;
• Se o acidente for contato do material biológico com pele lesada e esta
lesão for uma dermatite, escoriação ou ferimento prévio, dever-se-á
proceder à lavagem abundante com água corrente e sabão durante cinco
minutos, sem aplicar álcool ou outros anti-sépticos,
• Se o acidente for contato do material biológico com lesão perfurante
(picada de agulha), e, se esta apresentar sangramento, deixar sangrar por
pouco tempo e, a seguir, lavar com água e sabão durante 5 minutos, sem
aplicar anti-sépticos;
• Se o acidente for contato de material biológico com lesão cortante (com
bisturi, vidro), dever-se-á proceder à limpeza, anti-sepsia e sutura a critério
do cirurgião.
Realizados esses cuidados básicos, dever-se-á proceder, quando possível e
após o esclarecimento do paciente sobre a natureza e necessidade de sua
realização, aos testes para investigação do HIV, VHB, VHC. Deverá ser coletada
amostra do profissional acidentado para avaliação do HIV, VHB e VHC. Do pacientefonte, quando este for conhecido e esse procedimento for possível, uma amostra
sangüínea para a realização de teste-rápido tanto para HIV, como para o HBsAg,
quando existentes. A coleta do material para esses exames não exclui a avaliação
6
dessas amostras pelo método de ELISA. A realização dos testes rápidos tem como
objetivo determinar o início, ou não, da quimioprofilaxia, no caso de positivo para o
HIV, e do uso da imunoglobulina Hiperimune, no caso de o paciente-fonte ter teste
rápido para HBsAg positivo e o profissional for não vacinado, com vacinação
incompleta ou vacinado não responsivo.
1.2 – HEPATITE B E EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL
O vírus da hepatite B é um dos patógenos mais importantes que pode ser
transmitido quando da ocorrência de acidentes de trabalho com perfurocortantes
envolvendo sangue e fluidos corpóreos. As lesões percutâneas estão entre as
formas mais eficientes de transmissão do vírus da hepatite B. Essas exposições são,
provavelmente, responsáveis por apenas uma minoria das infecções pelo vírus da
hepatite B entre os profissionais de saúde.
Garibaldi, R.A. et al. (1972) conduziram investigação de um surto hospitalar
de hepatite B, onde concluíram que a maioria dos profissionais de saúde infectada
não relacionava a infecção pelo vírus da hepatite B a uma lesão percutânea.
Hennekens, C.H. (1973) demonstrou o potencial de transmissão do vírus da hepatite
B através do contato entre pacientes e profissionais com superfícies contaminadas,
em surtos ocorridos em unidades de hemodiálise.
Entretanto, Callender, M.E. et al. (1982) afirmam que aproximadamente um
terço dos profissionais de saúde investigados declararam ter prestado cuidados
diretos a pacientes que eram HBsAg positivos.
Francis, D.P. et al. (1981), em seus estudos, concluíram que as infecções
pelo vírus da hepatite B em trabalhadores da área de saúde, sem história de
exposição não ocupacional ou de lesão percutânea ocupacional, pode ser resultado
de exposição direta ou indireta a sangue ou fluido corpóreo com a contaminação
pelo vírus da hepatite B pelo contato com escoriações, abrasões, queimaduras da
pele ou superfície de mucosa.
Bond, W. et al. (1981) afirmam que a possibilidade de sobrevivência do
vírus da hepatite B, em superfícies, na temperatura ambiente, é de, pelo menos, uma
semana. Em trabalho realizado por Werner, B. et al. (1982) verificou-se que o risco
de desenvolver evidência sorológica de hepatite, quando a fonte for HBsAg positiva
e HBsAg positiva, oscila entre 37 a 62%. Quando ocorre acidente envolvendo agulha
contaminada com HBsAg positivo e o HBsAg for negativo, o risco de desenvolver
7
hepatite clínica, e a evidência sorológica são de 1 a 6% e de 23 a 37%,
respectivamente.
Beasley, R. et al. (1983) e Stevens, C. et al. (1985) afirmam que regimes
profiláticos envolvendo múltiplas doses de imunoglobulina B isolada ou série de
doses de vacina para hepatite B são de 70-75% efetivos em prevenir infecção pelo
vírus da hepatite B. Mast, E. et al. (1993) evidenciaram que o risco de contrair o
vírus da hepatite B, com conseqüente manifestação clínica, por acidente
perfurocortante, contato com pele lesada ou mucosa é significativo para o
profissional da saúde suscetível. Esclarece, ainda, que profissional susceptível é
todo aquele que tem risco de exposição a fluidos corpóreos e não seja vacinado. Em
caso de exposição acidental de profissional de saúde, deixaria de ser preocupante
se eles se vacinassem com três doses de vacina contra a hepatite B.
A utilização de vacinas para as patologias passíveis de prevenção em todos
os profissionais de saúde é a medida mais acertada, independendo dos graus de
risco de sua exposição a esses patógenos.
Segundo o CDC (1991) e Greenberg, D. et al. (1993), a vacina para hepatite
B tem-se mostrada segura quando administrada em recém-nascidos, crianças e
adultos. O M.S. (2001), no Manual dos Centros de Referência de Imunobiológicos
Especiais, afirma que três doses de vacina contra hepatite B induzem títulos
protetores de anticorpos (anti-HBsAg ≥10mUI/ml) em mais de 90% dos adultos e
jovens sadios, e em mais de 95% dos lactentes, crianças e adolescentes, sendo
também eficaz em cerca de 95% dos casos, na prevenção da transmissão vertical
para recém-nascidos quando a mãe for HBsAg/HBeAg-positiva, desde que aplicada
nas primeiras 12 horas após o nascimento, mesmo sem aplicação simultânea de
Imunoglobulina Hiperimune Anti-hepatite B (IGHAHB).
O M.S. (2001), no Manual dos Centros de Referência de Imunobiológicos
Especiais, recomenda que também nos acidentes perfurocortantes em profissionais
de saúde anti-HBsAg-negativos, quando o paciente-fonte for HBsAg/HeAg-positivo,
deverá ser realizada a aplicação simultânea da vacina e da IGHAHB, pois os dados
existentes de proteção apenas com a vacina são promissores, mas incompletos.
No Manual dos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais, M.S.
(2001) também afirma que os vacinados HBsAg negativos que não responderem
com nível adequado de anticorpos devem ser revacinados com mais três doses de
vacina. Aqueles que ainda permanecerem anti-HBsAg-negativos provavelmente não
8
responderão a doses adicionais de vacina. Idade avançada, tabagismo e índice de
massa corporal elevado (obesidade) são fatores ligados à resposta inadequada à
vacinação contra a infecção pelo vírus da hepatite B.
O referido manual recomenda aplicar maior número de doses, ou doses mais
elevadas, em pacientes imunocomprometidos, inclusive os HIV-positivos. Entretanto,
há poucos dados que permitam respaldar as recomendações para esses casos.
Estudo preliminar indicou que apenas 20% das crianças infectadas pelo HIV
responderam adequadamente à vacinação com o esquema 0-1-6 meses iniciado
logo após o nascimento.
A realização de dosagem de anticorpos Anti-HBs, não obstante ser
altamente recomendável por indicar aqueles responsivos à vacina, é, infelizmente,
prática pouco utilizada. Esse dado, quando conhecido, agiliza e facilita a tomada da
decisão de se utilizar ou não a vacina isoladamente e/ou combinada à
imunoglobulina hiperimune anti-hepatite B, evitando, assim, o desperdício de
recursos num país já tão carente. As recomendações de profilaxia para a hepatite B
estão na (Tabela 1).
Tabela 1: Recomendações de Profilaxia Pós-Exposição ao VHB
Status vacinal do
HBsAg (2) Positivo
HBsAg Negativo
profissional de Saúde
IGHB(1) + serie de vacina
Vacina do VHB
Não-vacinado
(3 doses)
(3 doses)
Vacinado
Nada
Nada
Vacinado com resposta(3)
Nada
Nada
IGHB x 1 s. vacina ou
Nada
IGHB x 2 (1)
Fonte: Tratamento Clínico da Infecção pelo HIV – 2002/2003 (pg. 112)
(1) imunoglobulina hiperimune contra hepatite B,
(2) Antígeno de superfície do vírus da hepatite B,
(3) Anti-HBs >10mUI/ml.
(4) Anti-HBs <10mUI/ml
Vacinado sem resposta(4)
Obs.: Quando o vacinado ignora a resposta vacinal, solicita-se o anti-HBs e,
conforme o resultado, segue-se a conduta do quadro. A IGHB deve ser aplicada de
preferência até 24h após o acidente ou, no máximo até 48h após. Decorridos 7 dias,
9
ela é ineficaz. A vacina deve ser iniciada simultaneamente e em sítio diferente da
IGHB. Quando só a vacina é indicada, deve ser aplicada, no máximo, até a 1
semana após.
1.3 – VÍRUS DA HEPATITE C E O RISCO OCUPACIONAL
Estudos realizados para a avaliação da transmissibilidade do VHC quando
da ocorrência de um acidente envolvendo material biológico afirmam que a
transmissão desse vírus aparentemente parece ser menor que a do VHB e a do HIV.
No entanto, a importância epidemiológica desse vírus, em especial na região
amazônica, associado à ausência de quimioprofilaxia e vacinas efetivas são
preocupantes o suficiente para que se não diminua a vigilância com a problemática
de sua eventual transmissão quando ocorrem acidentes com perfurocortantes.
Mitsui, T. et al. (1992) afirmam que a incidência média de soroconversão a
anti-VHC após exposição percutânea acidental a partir de uma fonte VHC positiva é
de 1.8%.
Sartori, M. (1993) afirma que raramente ocorre transmissão do vírus da
hepatite C por contato de sangue contaminado com mucosas, e que ainda não foi
documentado qualquer caso de contaminação por contato de sangue infectado com
pele intacta ou não.
Niu, M.T. et al. (1993) afirmam que a transmissão do VHC associada à
contaminação do meio ambiente em serviços de diálise tem sido implicada, sendo
relacionada à deficiente prática de controle de infecção hospitalar. O risco de
transmissão com exposição a fluidos corpóreos e tecidos que não sangue infectado
com o VHC não foi quantificado, mas espera-se que seja ainda menor.
Estudos de Davis, G. et al. (1994) comprovam que a contaminação do meio
ambiente com sangue contendo o vírus da hepatite C não é um risco significativo de
transmissão em ambiente hospitalar.
Alter, M. (1994), após revisão da literatura concluiu que a utilização de
imunoglobulina, objetivando a prevenção de infecção após exposição ocupacional
à hepatite C, ainda não tem suporte científico para a sua indicação, assim como o é
para a hepatite B. Puro, V. (1995) afirma que a transmissão ocorre mais
freqüentemente com agulhas ocas, quando comparadas a outros materiais
cortantes.
Alter, M.J. (1997) corrobora que a possibilidade de soroconversão
após acidente percutâneo é de aproximadamente 1.8%.
10
Não há vacina para profilaxia para pré-exposição nem imunoglobulina para a
pós-exposição. Ainda não se dispõe de tratamento eficaz para a doença instalada.
Com a vacinação ampla contra hepatite B e o baixo risco de transmissão do HIV em
acidentes ocupacionais envolvendo sangue e fluídos contaminados com sangue, a
importância epidemiológica da Hepatite C passa a ser significativa, considerando-se
a evolução não-característica e complicações graves.
Sequeira, apud Martins, M.A.M. (2001) também afirma que a adoção das
precauções - padrão é o único meio para prevenir a contaminação, enfatizando que
quando o risco de contaminação é maior, a utilização das precauções-padrão
deverá ser rigorosa, recomendando, até, o uso de luvas duplas para reduzir a
possibilidade de aquisição do vírus da hepatite C.
Ocorrendo acidente perfurocortante ou de contato com pele lesada ou
mucosa, os cuidados com o local atingido a serem seguidos são os mesmos
recomendados para a prevenção contra o vírus da hepatite B ou HIV.
Quando não disponível no prontuário, solicita-se o anti-HCV do pacientefonte e do acidentado na ocasião do acidente. Sendo positivo o anti-HCV de
ambos, deve-se encaminhá-los para acompanhamento ambulatorial específico.
Sendo positivo o exame do paciente-fonte e negativo do profissional acidentado,
este deverá repetir o exame seis meses após, acompanhado do exame das
transaminases. Não é recomendado o uso de imunoglobulina standard, interferon
ou drogas antivirais como profiláticos.
1.4 – HIV E RISCO OCUPACIONAL
Sequeira, apud Martins, M.A.M. (2001) documentou alguns episódios de
transmissão do HIV após exposição de pele íntegra. Segundo Henderson, D.
(1990), a transmissão do HIV através de exposição a fluídos ou tecidos humanos
contaminados é menor quando comparado ao sangue infectado.
Fahey, B.J. et al. (1991), em seus estudos, concluíram que o risco de
transmissão através de contato com pele não íntegra é estimado ser menor que o
para contato com mucosas. Ipollito, G. et al. (1993) encontraram uma
possibilidade de aproximadamente 0,09% após uma exposição de mucosa a
sangue contaminado.
Segundo Bahuaud apud CAVALCANTE, (2000, p.1288), para um caso
ser considerado como aquisição ocupacional de HIV, os critérios são:
11
• Contato comprovado com material infectante;
• Sorologia anti-HIV negativa do profissional, realizada até 15 dias após o
acidente;
• Ocorrência de soroconversão durante o acompanhamento;
• Ausência de outros determinantes de risco para o contágio com HIV.
Bell, D. (1997), em estudos retrospectivos, observou que a possibilidade de
transmissão do vírus do HIV após um acidente percutâneo com sangue HIV positivo
é de aproximadamente 0,3%.
Cardo, D. et al. (1997), em estudo retrospectivo,
avaliaram os fatores de risco que se seguiam à exposição percutânea a fonte HIV
positiva em trabalhadores da saúde. Observaram que, quando o objeto causador do
acidente estava visivelmente contaminado com sangue, e/ou tinha sido usado em
vaso calibroso ou, ainda, o sangue era proveniente de paciente com elevada carga
viral, o risco de aquisição chegaria a superar 0.3%. O uso do AZT (Zidovudina),
neste estudo, pareceu ser efetivo.
Estudos epidemiológicos e laboratoriais sugerem que vários fatores podem
afetar o risco de transmissão do HIV após uma exposição a material biológico
contaminado.
A utilização da carga viral do paciente-fonte como eventual medida
substituta de titulação viral para auxiliar o risco de transmissão ainda não foi
estabelecida. A carga viral plasmática reflete apenas, de forma pontual, a
quantidade de cópias virais no sangue periférico e de vírus que não se encontram no
interior das células-alvo. Células infectadas podem transmitir a infecção na ausência
de viremia.
Embora, teoricamente, uma carga viral mais baixa, menor que 1500
cópias/ml ou uma carga viral indetectável possam indicar uma possível menor de
exposição, esse fato não descarta a possibilidade de transmissão.
Algumas evidências existem, considerando que a defesa imunológica do
hospedeiro possa influenciar no risco de contaminação pelo HIV. Pinto, L.A. et al.
(1997) demonstraram que trabalhadores da área de saúde não infectados expostos
a uma fonte HIV positiva apresentaram uma resposta T-citotóxica específica para o
12
HIV, quando células mononucleares do sangue periférico eram estimuladas in vitro
com antígenos específicos do HIV.
Beltrami, E.M. et al. (2000) têm demonstrado em seus trabalhos, falha na
profilaxia
pós-exposicional,
mesmo
preconizado de quatro semanas.
quando
iniciada
precocemente
e
pelo
Várias são as causas apontadas para essa
ocorrência, como, por exemplo, a utilização por parte do paciente-fonte de drogas
anti-retrovirais, alta carga viral, inoculo de grande monta e possivelmente fatores
relacionados à reposta imunológica do hospedeiro.
Estão disponíveis para o tratamento do HIV drogas anti-retrovirais de três
classes diferentes. Esses agentes incluem ITRAN (Inibidores da Transcriptase
Reversa Análogos dos Nucleosídeos), ITRNN (Inibidores da Transcriptase Reversa
Não Análogos dos nucleosídeos), IP (Inibidores da Protease) e, mais recentemente,
foi aprovada para uso uma nova classe, a dos Inibidores de Fusão.
A definição de quais agentes utilizar, quando usar ou quando alterar a
profilaxia pós-exposição, ainda é largamente empírica. As recomendações para o
tratamento dos portadores do HIV orientam a utilização de três drogas, de classes
diferentes, levando-se em consideração o fato de que esta recomendação se baseia
em toda a carga viral imposta a uma pessoa portadora do HIV.
Em pacientes infectados pelo HIV, regimes combinados de três drogas têmse mostrado consistentemente superiores a regimes em mono e de terapia dupla na
redução da carga viral, minorando a incidência de infecções oportunistas e morte ,
bem como retardando o surgimento de resistência viral a essas drogas.
Uma combinação de drogas ativas em diferentes estágios do ciclo vital da
replicação viral, teoricamente, pode oferecer um efeito preventivo adicional em
situação de pós-exposição ocupacional, especialmente naquelas com maior risco de
transmissão do HIV.
Combinações contendo inibidores da transcriptase reversa análoga dos
nucleosídeos considerados para a quimioprofilaxia pós-exposição incluem a AZT
(Zidovudina) e 3TC (Epivir), D4T (Estavudina) e 3TC e D4T e DDI (Didanosina).
O CDC (1990) publicou recomendações que consideravam AZT+ 3TC como
opção de escolha para quimioprofilaxia pós-ocupacional. A combinação AZT+3TC,
por ser uma combinação disponível em comprimido único, e, ainda, por oferecer
menores efeitos colaterais, sua indicação e utilização pode ser mais conveniente
para os profissionais de saúde.
13
Beltrami, E.M. et al. (2000) concluíram que a mutação de resistência viral
ao AZT e ao 3TC pode ser causa de falha de profilaxia em algumas áreas.
Portanto, podem os profissionais utilizar e preferir outros ITRN, ITRNN, ou
outras combinações baseadas no conhecimento e experiência no tratamento tanto
de infecção, quanto de doença causada pelo HIV.
A adição de uma terceira droga quando de uma exposição de alto risco de
contaminação é baseada na demonstração efetiva de sua capacidade de redução da
carga viral de pessoas contaminadas.
O CDC (1998), em suas recomendações para o acompanhamento de
profissionais de saúde expostos à material biológico, apontam a utilização de
Nelfinavir (NFV) e Indinavir (IDV), como agentes de primeira linha em regimes
expandidos. Porém, desde a publicação dessas recomendações em 1998, o FDA
(Food and Drugs Administration) tem aprovado outras drogas que também podem
ser utilizadas em esquemas para a profilaxia de acidentes ocupacionais. Drogas
como por exemplo, o Efavirenz (EFV), um ITRNN, o Abacavir (ABC), um ITRN, o
Tenofovir (TFC) e o Lopinavir/Ritonavir, um potente inibidor da protease, são
exemplos de drogas a serem consideradas em quimioprofilaxia.
Quando da indicação da profilaxia pós-exposicional é importante considerar
o período de quatro semanas de administração, quando esta for corretamente
indicada. Além disso, devem-se observar os eventuais efeitos colaterais das drogas
anti-retrovirais, bem como a freqüência, a severidade, a reversibilidade e a duração
desses efeitos.
Embora todos os anti-retrovirais possuam efeitos colaterais, vale ressaltar
que todos os estudos desses efeitos têm sido conduzidos em pacientes com doença
avançada, fato este que não retrata o que realmente possa ocorrer com uma pessoa
não infectada.
Além dos efeitos colaterais, deve ser levado em conta o fato de que esses
agentes possuem interações com outras drogas que podem ser potencialmente
muito sérias. Faz-se mandatória uma avaliação criteriosa das outras medicações
eventualmente usadas pelo paciente.
O National Surveillance System for Health Care Workers (NaSH, 2000),
apoiado pelos estudos de Panlilio, A.L. et al (1999), Wang, S.A. et al. (2000) e
Critchley, S.E. et al. (2000) afirmam que aproximadamente 50% dos profissionais
de saúde experimentam efeitos colaterais decorrentes do uso de quimioprofilaxia, e
14
que aproximadamente, 33% param de fazer uso por causa da magnitude desses
efeitos.
Segundo documento publicado pelo C.D.C. (2000), até junho haviam
ocorrido 56 casos de profissionais de saúde que adquiriram infecção pelo HIV em
acidentes de trabalho nos E.U.A., mostrando, dessa maneira, a necessidade do
esclarecimento desses profissionais para o atendimento de emergência em tais
situações. Santos, N.J.S. et al. (2002) descreveram o primeiro caso notificado de
transmissão do HIV tendo por causa um acidente ocupacional envolvendo material
biológico.
As orientações preliminares para profilaxia pós-exposição para o HIV
encontram-se no (Anexo A).
Os parâmetros de avaliação para a profilaxia pós-exposição, em caso de
lesão percutânea e exposição de mucosa e pele não-integra, são relativamente
complexos e encontram-se nas tabelas dois e três, respectivamente.
Tabela 2: Profilaxia Pós-exposição do HIV em caso de lesão Percutânea.
Não grave
Exposição
Agulha não
sólida, lesão
superficial
Fonte de HIV + e
baixo risco (1)
PPE com 2
Fármacos (3)
Fonte de HIV e alto Status de HIV da
risco (2)
fonte desconhecida
PPE com 2
Fármacos (3)
Geralmente nenhuma:
considerar PPE com 2
Fármacos (4)
Grave
Agulha sólida,
Lesão profunda,
Geralmente nenhum:
sangue visível
PPE com 3
PPE com 3
considerar PPE com 2
Fármacos(3)
Fármacos(3)
no instrumento
Fármacos (4)
Veia
do
paciente.
Fonte: Tratamento Clínico da Infecção pelo HIV – 2002/2003 (pg108)
(1) HIV assintomático ou carga viral < 1.500 cópias/ml
(2) HIV assintomático, AIDS, soroconversão aguda e alta carga viral
(3) Risco de resistência: iniciar a profilaxia sem demora e consultar um especialista.
(4) Considerar a PPE com 2 ARV se a fonte for de alto risco de HIV ou em caso de
exposição a partir de uma fonte desconhecida com probabilidade de infecção pelo
HIV
15
Tabela 3: Profilaxia Pós-Exposição do HIV em caso de exposição de mucosa e
pele com solução de continuidade
Status de HIV da
fonte desconhecida
Pequeno volume
Geralmente nenhuma:
Considerar PPE com
PPE com 2
(gotas)
Considerar PPE com 2
Fármacos
2 Fármacos
fármacos (3)
Grande volume
Geralmente nenhuma:
PPE com 2
PPE com 3
(muito sangue)
considerar PPE com 2
Fármacos
Fármacos
fármacos (3)
Fonte: Tratamento Clínico da Infecção pelo HIV – 2002/2003 (pg.102)
Nota: Pele não integra – Dermatite, abrasão, ferimento.
(1) HIV assintomático ou carga viral < 1.500 cópias/ml
(2) soroconversão aguda e alta carga viral
(3) Considerar a PPE com 2 ARV se a fonte for de alto risco de HIV ou em caso de
exposição a partir de uma fonte desconhecida com probabilidade de infecção pelo HIV.
Exposição
Fonte de HIV + e
baixo risco (1)
Fonte de HIV e alto
risco (2)
Barbosa, N. et al. (2000) realizaram um trabalho cujo objetivo era descrever
o perfil dos acidentes ocupacionais envolvendo material biológico ocorridos em
Manaus (AM). Foram notificados 85 casos de acidentes, dos quais 28,2% ocorreram
na Fundação de Medicina Tropical e 71,8% em outras instituições (Pronto-socorros,
postos de saúde,ambulatórios, entre outros). Do total de acidentes, 76,5% ocorreram
com profissionais de saúde do sexo feminino e 23,5% do sexo masculino. Quanto à
ocupação profissional, destacam-se os auxiliares de enfermagem (27%), técnicos de
enfermagem (17,6%), auxiliares de laboratório (7%), auxiliares de serviços gerais
(7%), médicos (5,9%), técnicos de laboratório (4,7%) e outros (30,6%).
Quanto ao tipo de exposição, 75,3% dos acidentes foram percutâneos,
11,8% de contato do material com mucosa (ocular ou oral), 8,2% com a pele íntegra
e 4,7% foram ignorados. Em 37,6% conhecia-se a procedência do material. Destes,
56,2% dos pacientes-fonte apresentavam sorologia positiva para o HIV. Concluíram
que o índice de subnotificações é alto por vários motivos. O mais comum é o
desconhecimento, por parte do profissional de saúde, do risco potencial dos
acidentes envolvendo material biológico. Outras vezes o profissional negligencia a
utilização de EPI. Questiona-se, ainda, se o profissional está habilitado a tomar as
primeiras providências quanto ocorre um acidente envolvendo material biológico.
Souza, V.F. et al. (2002), em estudo realizado sobre a vulnerabilidade dos
profissionais da área de saúde envolvendo perfurocortante, verificaram as situações
em que ocorrem os acidentes, os perfurocortantes envolvidos, a região do corpo
afetada e as ações de controle adotadas pelo profissional. Concluíram que a maioria
16
dos acidentes ocorre após a utilização dos perfurocortantes, sendo os dedos das
mãos os mais afetados. As agulhas hipodérmicas e os escalpes/mandril foram os
objetos mais envolvidos em acidentes decorrentes da falta de observação, por parte
dos profissionais, de medidas de precaução-padrão. Estratégias precisam ser
adotadas no sentido de viabilizar mudanças de hábitos sedimentados em relação ao
manuseio e descarte de perfurocortantes.
Bernal, S.B.B. et al. (2002) realizaram estudos onde verificaram a incidência
e padrão de ocorrência de acidentes com risco biológico entre as diversas categorias
profissionais e unidades hospitalares do Hospital Municipal Dr Mário Gatti, que é a
principal referência no atendimento terciário da cidade de Campinas-SP. Foram
notificados 227 acidentes com risco biológico. Em 67,84% dos casos, o material
envolvido foi sangue. Acidentes com caso índice positivo para HIV, VHB e VHC
corresponderam a 9,47; 5,33 e 2,96% das notificações, respectivamente. As
principais
categorias
profissionais
expostas
foram:
auxiliares/técnicos
de
enfermagem (48,45%), médicos/dentistas (37,44%), agentes de higiene (4,85%),
técnicos de laboratório (3,1%) e enfermeiros (2,2%). Observaram que 55,2% dos
acidentes com médicos e dentistas ocorreram em centro cirúrgico, e 18,82% em
pronto-socorro. Já os auxiliares/técnicos de enfermagem sofreram acidente com
risco biológico mais freqüentemente em enfermarias (53,54%) e pronto socorro
(33,64%). Acidentes em enfermarias também predominam entre profissionais de
laboratório (42,86%) e da higiene (36,36%). Concluíram que médicos e dentistas
(cirurgiões bucomaxilofaciais) são mais vulneráveis ao risco biológico durante os
procedimentos cirúrgicos, enquanto os demais profissionais são mais expostos nas
enfermarias.
Em trabalho realizado no IIER (Instituto de Infectologia Emílio Ribas), Oliva,
L. et al. (2000) analisaram os acidentes com material biológico atendidos no IIER,
traçando características epidemiológicas dos Profissionais de Saúde, determinando
as circunstâncias dos acidentes, avaliando as medidas de prevenção de aquisição
de patógenos pré e pós-exposição, detectando a transmissão desses agentes, e
avaliando a finalização do seguimento.
No trabalho, foram incluídos 326 profissionais de saúde atendidos em 12
meses, sendo 257 (78,8%) do sexo feminino. Cento e quarenta e três (43,9%) eram
auxiliares de enfermagem, 43 (13,1%) eram médicos e 42 (12,9%) auxiliares de
limpeza. A maioria dos acidentes ocorreu durante o dia (77,9%). Setenta e três
17
profissionais de saúde (22,4%) referiram acidente ocupacional prévio, embora
apenas 33 (45,2%), tenham realizado acompanhamento sorológico do acidente
anterior. Duzentos e trinta e oito (73,2%) profissionais de saúde tinham pelo menos
uma dose de vacina contra hepatite B e somente 27 (21,9%) destes tinham
conhecimento da resposta sorológica à vacina. Quanto aos tipos de exposição, 291
(89,5%) foram percutâneas e 25 (8,3%), de mucosa. O material biológico mais
freqüentemente envolvido nos acidentes notificados foi sangue, em 204 casos
(62,8%), e as agulhas ocas foram o principal instrumento em 218 casos (67,1%). A
maioria dos acidentes (62,8%) ocorreu após a realização do procedimento. O uso do
EPI foi referido em 229 casos (70,5%). A fonte do acidente era conhecida em 231
casos (71,1%), dos quais 65 (28,3%) eram sabidamente HIV positivos, seis (2,6%)
HBsAg positivos e oito (3,5%), anti-HCV positivos. Na avaliação sorológica de base
encontraram seis profissionais de saúde (1,9%) soropositivos para HIV, três (0,9%)
HBsAg positivos e nove (2,8%) anti-HCV positivos. O uso de HBIg foi indicado em
108 casos (33,2%), e a profilaxia pós-exposição com anti-retroviral foi indicada em
276 casos (84,9%) dos quais em 214 (77,3%) foi utilizada a associação de
zidovudina e lamivudina. Cento e cinqüenta e seis profissionais acidentados, entre
203 avaliados (76,8%) referiram algum efeito indesejável após o uso da PPE
(profilaxia pós-exposição). O seguimento ambulatorial de pelo menos seis meses foi
completado em 179 pacientes (55,1%). Não foi observada soroconversão para
nenhum agente infeccioso. Verificou-se que a centralização do atendimento aumenta
o tempo até ao recebimento dos cuidados iniciais, o que reforça a necessidade de
criação de estrutura descentralizada. Também foi verificado uso excessivo de antiretrovirais, mesmo considerando a prevalência elevada de infecção pelo HIV entre
os pacientes-fonte dos acidentes. A cobertura vacinal para hepatite B entre os
profissionais de saúde atendidos é baixa, o que expõe desnecessariamente o
profissional da área de saúde ao risco de aquisição de VHB, e gera gastos
desnecessários com uso de HBIg. A taxa de abandono do acompanhamento pósacidente verificada (44,9%) é pouco inferior àquela previamente descrita pelo CDC
(50%).
Estudo realizado por Brasil, P. et al. (2002), com o objetivo conhecer e
monitorar os acidentes com material biológico ocorrido em um hospital geral,
concluiu que existe uma evidente necessidade da criação de um serviço específico
para o monitoramento dos acidentes, que permitia a orientação quanto às medidas
18
de prevenção e identificação correta dos profissionais com maior risco. Demonstra
também, a importância do treinamento dos funcionários, em especial os recémadmitidos, como uma das políticas de prevenção de acidentes com material
biológico.
Rodrigues, C. et al. (2002), em trabalho realizado com o objetivo de relatar
os resultados mais importantes com um protocolo de atendimento de profissionais de
saúde após exposição ocupacional a material biológico, concluíram que é vital a
notificação emergencial desses acidentes. Em especial destacam a utilização do
teste rápido para HIV, evitando o uso de medicamentos que possuam reações
adversas e elevado custo.
Soprani, M. et al. (2002), em trabalho realizado, analisaram as
características dos acidentes com material biológico ocorrido num hospital, e a
utilização desses dados em campanhas educativas voltadas para a redução dos
acidentes.
Foram analisadas 359 fichas de notificação, havendo predomínio do sexo
feminino (81,47%). Oitenta e cinco técnicos de enfermagem (32,81%), 63 auxiliares
de enfermagem (24,32%), sete enfermeiros (2,7%), 20 médicos (7,72%), oito
médicos residentes (3,08%), 14 acadêmicos de medicina (5,4%), 34 auxiliares de
serviços gerais (13,12%), e 28 não identificados (10,81%) foram vítimas de
acidentes, que ocorreram predominantemente, durante o dia (74,51%), sendo o
principal instrumento envolvido a agulha oca (64,86%), e sangue em mucosa e pele
(11,21%). A presença de sangue relatada no material foi de 48,64%. Usavam EPI,
no momento do acidente, apenas 47,11%, sendo a área mais atingida os dedos
(66,92%). 201 pacientes iniciaram medicação anti-retroviral, sendo 90 com AZT +
3TC, 52 com AZT + 3TC e IDV, em 59 não constava a droga usada. 77,99% tiveram
orientação no momento do acidente. Não obstante a disponibilidade da vacina para
hepatite B, 52 (20%), não haviam sido vacinados, até ao momento do acidente.
Concluíram que os profissionais de enfermagem são os mais atingidos; que
os acidentes ocorrem mais freqüentemente durante o dia, e que mais da metade não
estava usando EPI no momento do acidente. Não houve soroconversão.
Maia, M.M. et al. (2002) em seus estudos, avaliaram os profissionais de
saúde quanto à profissão, aos setores de maior ocorrência e tipos de exposição, aos
agentes envolvidos, aos tipos de materiais biológicos de risco e suas fontes, aos
locais de acometimento e à introdução de tratamento anti-retroviral.
19
Foram avaliados 340 profissionais de saúde, no período de abril de 2000 a
janeiro de 2002, dos quais 54% pertenciam à equipe de enfermagem e 19% à equipe
médica. O setor de maior ocorrência foi o laboratorial com 123 casos (36%). A
exposição percutânea correspondeu a 218 (64%) casos, sendo agulha oca o
principal agente envolvido, com 150 casos (44%). A mão foi o local mais acometido,
em 219 casos (65%), e a mucosa ocular em 46 casos (13,5%). Pacientes - fontes
conhecidos corresponderam a 203 casos (60%), e o principal material de risco foi
sangue com 264 casos (77,5%). Noventa seis profissionais de saúde foram
submetidos ao tratamento anti-retroviral para HIV, baseado no resultado positivo do
teste rápido ou no fato de a fonte desconhecida ser proveniente dos setores de
maior risco de infecção (emergência, hemodiálise, unidades de terapia intensiva e
enfermaria de DIP). 246 profissionais de saúde (73%) relataram imunização contra o
vírus da hepatite B no momento da exposição. Duzentos e trinta e oito profissionais
de saúde (70%) receberam alta. Quarenta e um profissionais de saúde (12%)
abandonaram o seguimento e 61 profissionais de saúde (18%) mantiveram seu
acompanhamento.
Concluíram que a subnotificação dos acidentes ocorre a despeito da
divulgação da gravidade das exposições. Os casos de abandono de seguimento
foram justificados pela imunização previa contra hepatite B dos profissionais e
subseqüentes
soroconversão,
e
pela
sorologia
negativa
anti-HIV
ou
desconhecimento da fonte, denotando a preocupação em relação ao HIV e o
desprezo em face da aquisição de doenças crônicas como a hepatite C.
Moreira, M. et al., (2002) analisaram a eficácia da aplicação do teste rápido,
comparado com teste convencional na detecção de HIV dos pacientes - fontes de
acidentes com exposição a material biológico.
No período de maio de 2000 a maio de 2002 foram notificados 332
acidentes, sendo 277 (83,4%) perfurocortantes, e 55 (16,6%) por exposição à pele
não íntegra e mucosa; 23,5% entre acadêmicos de medicina, 13,9% residentes de
medicina, 20,9% acadêmicos de odontologia, 19,9% auxiliares e técnicos de
enfermagem, 6,6% médicos, 4,2% enfermeiros e 11,4% em outros profissionais.
Excluídos os pacientes-fonte já sabidamente HIV positivos, em 264 acidentes foram
realizados testes rápidos no paciente-fonte, sendo 260 negativos e 4 positivos.
Houve confirmação de 100% dos resultados posteriormente, com o teste
20
convencional (ELISA). A positividade dos pacientes-fonte para HIV foi de quatro
(1,2%); para HCV de 12 (3,6%) e do HBV de um (0,3%).
Concluíram que o teste rápido para detecção do HIV em paciente-fonte de
acidente teve eficácia de 100%, quando comparado ao teste convencional para
detecção de HIV.
No presente trabalho realizamos diagnóstico situacional dos acidentes
ocupacionais ocorridos, com profissionais de saúde acidentados e que foram
atendidos no Pronto Atendimento e Ambulatório da FMTAM durante o período de
janeiro de 2001 a dezembro de 2003.
21
2. OBJETIVOS
2.1 – OBJETIVO GERAL
Avaliar os principais aspectos dos acidentes ocupacionais envolvendo
fluídos corpóreos, na transmissão do HIV, VHB, e VHC ocorridos com profissionais
de saúde atendidos na FMTAM; no período de 01/2001 a 12/2003.
2.2 – OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Determinar quais as categorias profissionais mais envolvidas em
acidentes com fluídos corpóreos;
• Identificar os tipos de acidentes mais freqüentes, as características mais
importantes da lesão, e instrumentos mais implicados;
• Determinar o perfil sorológico pós-exposição nos casos acompanhados
por seis meses para marcadores do HIV, VHC, e VHB; e
• Subsidiar com informações, para divulgação junto á rede de saúde com o
objetivo de sensibilizar os profissionais de saúde, bem como os serviços
de saúde para a adoção de medidas preventivas.
22
3. METODOLOGIA
Este trabalho foi realizado na FMTAM, no ambulatório da Gerência de
Dermatologia. A FMTAM é uma instituição de ensino e pesquisa que presta
atendimento ambulatorial e hospitalar a infectados por diversas patologias
infecciosas entre as quais os portadores de HIV/AIDS, em ambulatório específico e
internações no complexo hospitalar. A Gerência de Dermatologia atende a pacientes
dermatológicos em geral e aos com manifestações dermatológicas relacionadas à
AIDS. Engloba, também, o ambulatório de acidentes ocupacionais envolvendo
sangue e fluidos corpóreos.
3.1 – POPULAÇÃO ALVO
Profissionais de saúde que sofreram acidentes com fluidos corpóreos,
atendidos na FMTAM, compreendendo atendimentos no período de janeiro 2001 a
dezembro de 2003.
3.2 – TAMANHO DA AMOSTRA
No período de janeiro de 2001 e dezembro de 2003 foram atendidos
(primeiro atendimento no Pronto Atendimento da FMTAM) 531 profissionais de
saúde, com história de acidentes ocupacionais, dos quais 281 iniciaram o
acompanhamento ambulatorial de seis meses preconizado pelo Ministério da Saúde.
3.3 – SELEÇÃO DOS INDIVÍDUOS A SEREM INCLUÍDOS NA AMOSTRA
Os prontuários dos indivíduos avaliados foram selecionados do banco de
dados do serviço de atendimento do ambulatório de acidentes ocupacionais com
fluidos corpóreos, da Gerência de Dermatologia da FMTAM. Aqueles que foram
identificados como profissionais atuantes na área de saúde, e que tinham sofrido
acidente ocupacional envolvendo fluidos corpóreos, foram candidatos a fazer parte
do estudo.
O estudo incluiu a coleta de dados de amostra retrospectiva das fichas
clínico-epidemiológicas (Anexo B), e dos prontuários de profissionais selecionados
envolvendo fluidos corpóreos atendidos na FMTAM, no período de janeiro de 2001 a
dezembro de 2003.
23
3.4 – CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Profissionais de Saúde Acidentados:
 De ambos os sexos com diagnóstico de acidente com perfurocortante,
envolvendo fluido corpóreo;
 Das categorias profissionais de saúde/ pessoal de apoio; e
 Maiores de 18 anos de idade,
3.5 – CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Prontuários com documentação insuficiente. (Profissionais que não foram
avaliados pelo protocolo preconizado pelo M.S.).
3.6 – CRITÉRIOS DE GRAVIDADE DO ACIDENTE COM FLUIDOS CORPÓREOS
O diagnóstico de acidente ocupacional envolvendo fluido corpóreo foi
realizado por meio de sua descrição de ocorrência no prontuário médico. Foi
avaliada a gravidade do acidente baseada nos seguintes critérios:
•
Lesões profundas;
•
Sangue visível no dispositivo invasivo;
•
Acidentes com agulhas de grosso calibre;
•
Paciente-fonte em estágio avançado ou infecção aguda; e
•
Agulha utilizada em artéria ou veia de paciente-fonte.
3.7 – COLETA DE DADOS
As
informações foram
coletadas
dos prontuários
dos
profissionais
selecionados, com o preenchimento de uma ficha clínico-epidemiológica e
laboratorial, para alocação de dados clínicos, laboratoriais e profiláticos, dos
profissionais que sofreram acidentes ocupacionais. (Anexo B) Foram coletados
dados de nome, sexo, idade, atividades profissionais, locais de trabalho, status
vacinal para tétano e hepatite B, material biológico,tipo de acidente e instrumento
nele envolvido, bem como uso de EPI (Equipamento de Proteção Individual),
atividade
desenvolvida
na
ocasião,
sua
causa
determinante
e
eventual
soroconversão para os vírus pesquisados. Sendo utilizadas para este fim avaliação
sorológica para os vírus da imunodeficiência humana, hepatites B e C, coletadas na
24
consulta realizada no Pronto Atendimento. No caso do HIV, a avaliação sorológica
foi também realizada, na sexta semana, com três meses e com seis meses do
acidente. No caso dos vírus das Hepatites B e C, foram realizadas coletas para
testes sorológicos na consulta do Pronto Atendimento e com seis meses da
ocorrência do acidente conforme o protocolo do M.S.
3.8 – ANÁLISE DOS DADOS
Depois de coletados os dados foram registrados em um banco de dados
eletrônico. Análises estatísticas foram conduzidas utilizando-se pacote de software
(Epi-Info V. 3.2.2 de 14 de abril de 2004), que foi utilizado para a entrada e
verificação das informações digitadas. Métodos padrões de análise para estudos
descritivos foram realizados, de acordo com a seguinte descrição:
3.9 – ANÁLISE DESCRITIVA
A análise dos dados foi iniciada com descrição estatística simples, como:
Prevalência por grupo de sexo, categoria profissional mais atingida, tipo de acidente
e outras variáveis. IC 95% e testes de significância foram empregados para validar
essas proporções encontradas. Calculadas as médias, IC 95% e testes de
significância para variáveis numéricas, como idade, por exemplo.
25
4. RESULTADOS
Foram trabalhados os dados de 531 profissionais da área de saúde
atendidos no período de janeiro de 2001 a dezembro de 2003 na FMTAM (Fundação
de Medicina Tropical do Estado do Amazonas).
Para a apresentação dos resultados utilizamos dois parâmetros: O primeiro
incluiu 531 profissionais de saúde acidentados, atendidos no Pronto Atendimento da
FMTAM, e o segundo, com 281 profissionais que compareceram e iniciaram o
acompanhamento ambulatorial após a primeira consulta no Pronto Atendimento.
(Figura 01)
AMB FMTAM
281 52,9%
PS FMTAM
250 47,1%
Figura 01: Distribuição dos 531 profissionais acidentados atendidos no Pronto
Atendimento, e dos que compareceram para o acompanhamento ambulatorial na
FMTAM.
Dos 531 profissionais acompanhados, 415 (78,2%) eram do sexo feminino e
a idade variou de 18 a 64 anos com média de 33. Sendo a idade de 24 anos (6,8%)
a de maior percentual de profissionais acidentados. (tabela 4)
Tabela 4: Distribuição dos profissionais acidentados por média de Idade
MÍNIMO
MÁXIMO
MÉDIA
>%
18 anos
64 anos
33 anos
24 anos
26
Quanto à categoria profissional, verificamos que 280 (52,7%) eram auxiliares
de enfermagem, 78 (14,7%) auxiliares de serviços gerais, 28 (5,3%) enfermeiros,
acadêmicos na área de saúde 25 (4,7%), e 24 (4,5%) médicos. (Figura 2)
Aux. Enfermagem
280 52,7%
Médicos
24 4,5%
Acad. Saúde
25 4,7%
Enfermeiros
28 5,3%
Serv. Gerais
78 14,7%
Outros
96 18,1%
Figura 2: Distribuição dos 531 profissionais acidentados atendidos no Pronto
Atendimento da FMTAM quanto à categoria profissional.
Entre as outras profissões envolvidas em acidentes com material biológico
encontramos, 96 (18,1%) com as seguintes distribuições: auxiliar de patologia 20
(3,8%), estagiário em técnico de enfermagem 18 (3,4), dentista 11 (2,1%), auxiliar de
odontologia 11 (2,1%), auxiliar de lavanderia 11 (2,1%), funcionário de limpeza
pública 10 (1,9%), cuidador nove (1,6%), atendente de drogaria quatro (0,7%) e
técnico de radiologia dois (0,4%). (Tabela 5)
27
Tabela 5: Distribuição dos profissionais acidentados por freqüência das outras
categorias profissionais
(a) PROFISSÕES
(i)
FREQUÊNCIA
%
Aux. Patologia
20
3,8
Est. Tec. Enfermagem
18
3,4
Dentista
11
2,1
Aux.Odontologia
11
2,1
Aux. de Lavanderia
11
2,1
Funcionário de Limpeza Pública
10
1,9
Cuidador
9
1,6
Atendente de Drogaria
4
0,7
Tec. de Radiologia
2
0,4
TOTAL
96
18,1
Dos 531 acidentados, 33 (6,2%) profissionais trabalhavam na FMTAM. Das
instituições que encaminharam, as principais foram o Hospital e Pronto Socorro João
Lúcio Pereira Machado, com 54 (10,2%) dos profissionais acidentados, o Pronto
Socorro 28 de Agosto com 41 (7,7%) dos acidentes, os Prontos Socorros da Criança
com 36 (6,8%), os (SPA) Serviços de Pronto Atendimento da Secretaria Estadual de
Saúde, com 31 (5,8%) casos de acidentes ocupacionais e as Maternidades com 25
(4,7%) (Figura 3). Outros serviços contribuíram com 311 (58,6%) dos profissionais
acidentados encaminhados para o Pronto Atendimento da FMTAM. (Tabela 6)
HPS João Lúcio
54 10,2%
PS 28 de Agosto
41 7,7%
FMTAM
33 6,2%
PSC
36 6,8%
SPA
31 5,8%
Maternidade
25 4,7%
Outros
311 58,6%
Figura 3: Distribuição dos 531 profissionais acidentados atendidos no Pronto
Atendimento da FMTAM por instituições onde ocorreram os acidentes.
28
Tabela 6: Distribuições dos profissionais acidentados por instituições de saúde
onde ocorreram os acidentes
INSTITUIÇÕES
FREQUÊNCIA
%
Drogaria/Ambulatório de Empresas
37
7,0
P S da Família
24
4,5
Centro de Saúde
21
4,0
Consultório Particular
20
3,8
Hospital da Unimed
18
3,4
Hospital Getulio Vargas
17
3,2
FCECON
16
3,0
Hospital Dr Fajardo
15
2,8
Hospital Adriano Jorge
15
2,8
Hospital Beneficente
14
2,6
Hospital Sta Casa de Misericórdia
14
2,6
ICAM
14
2,6
Em residência particular
12
2,3
Hospital Militar
12
2,3
Hospital D F Mendes
11
2,1
Hospital Adventista
11
2,1
AAR
10
1,9
CAIMI
8
1,5
Ambulância do S O S
7
1,3
CAIC
6
1,1
Clínica Renal
6
1,1
Unidade Mista de Saúde
3
0,6
311
58,6
TOTAL
Do total de profissionais acidentados atendidos, 450 (84,7%) eram de
serviços públicos e 81 (15,3%) pertenciam aos serviços privados (Tabela 7).
29
Tabela 7: Distribuição dos profissionais acidentados e que foram atendidos no
Pronto Atendimento da FMTAM por origem institucional
TIPO DE SERVIÇO
FREQÜÊNCIA
%
Serviço Público
450
84,7
Serviço Privado
81
15,3
Seção 1.02 TOTAL
531
100
Quanto ao tipo de exposição, 484 (91,1%) foram percutâneas, 26 (4,9%)
foram de mucosa, 17 (3,2%) foram de pele integra e quatro (0,8%) corresponderam
à pele não-íntegra. (Figura 4)
Mucosa 26 4,9%
Pele Íntegra 17 3,2%
Pele N. Íntegra 4 0,8%
Percutânea 484 91,1%
Figura 4: Distribuição dos 531 profissionais acidentados atendidos no Pronto
Atendimento da FMTAM quanto ao tipo de exposição.
O material biológico mais freqüentemente envolvido nos acidentes
notificados foi sangue, em 267 (50,3%) casos. (Tabela 8)
30
Tabela 8: Distribuição dos profissionais acidentados quanto ao tipo de material
biológico
MATERIAL
Sangue
Fluído com sangue
Desconhecido
Total
FREQÜÊNCIA
%
267
50,3
9
1,7
255
48
531
100
Os principais instrumentos envolvidos nos acidentes perfurocortantes foram:
as agulhas ocas, que corresponderam a 402 (75,7%) dos acidentes ocupacionais,
seguidas por lâminas com 18 (3,4%), agulha maciça com 18 (3,4%), com vidro 16
(3%) e por outros não identificados que somaram 77 (14,5%) dos casos analisados.
(Tabela 9)
Tabela 9: Distribuição por freqüência dos principais instrumentos envolvidos nos
acidentes ocupacionais em profissionais de saúde atendidos no Pronto Atendimento
da FMTAM
INSTRUMENTOS
FREQÜÊNCIA
%
Agulha oca
402
75,7
Lâmina
18
3,4
Agulha maciça
18
3,4
Vidro
16
3,0
Outros não identificados
77
14,5
TOTAL
531
100
Quanto à presença de sangue no instrumento envolvido no acidente 15
(2,8%) profissionais responderam afirmativamente, e 166 (31,3%),negativamente.
No restante 350 (65,9%) o instrumento causador do acidente não foi observado.
(Figura 5)
31
Sangue V. Dispositivo
15 2,8%
Sangue N. Visível
166 31,3%
Não Observaram
350 65,9%
Figura 5: Distribuição quanto à visualização de sangue no instrumento envolvido no
acidente com os 531 profissionais de saúde que foram atendidos no Pronto
Atendimento da FMTAM.
O uso de equipamento de proteção individual (EPI) foi referido em 244
(46,0%) casos dos 531 avaliados. (Figura 6)
Não fazia uso de EPI
287 54,0%
Fazia uso EPI
244 46,0%
Figura 6: Distribuição dos 531 profissionais acidentados atendidos no Pronto
Atendimento da FMTAM, quanto à utilização de EPI.
O EPI mais utilizado foi luva em 208 (85,2%) dos profissionais acidentados,
seguido de máscara 30 (12,3%), e óculos 6 (2,5%). (Figura 7)
32
Máscaras
30 12,3%
Oculos
6 2,5%
Luvas
208 85,2%
Figura 7: Distribuição dos 581 profissionais acidentados atendidos no Pronto
Atendimento da FMTAM, quanto ao EPI utilizado.
Dos 531 casos de acidentes com material biológico, foi observado que em
359 (67,6%) o status sorológico do paciente-fonte era desconhecido. (Figura 8)
Fonte Desconhecida
359 67,6%
Fonte Conhecida
172 32,4%
Figura 8: Distribuição dos 531 profissionais acidentados atendidos no Pronto
Atendimento da FMTAM, quanto ao conhecimento do estado sorológico do pacientefonte.
O status sorológico do paciente-fonte era conhecido em 172 (32,4%) casos,
dos quais 28 (16,3%) eram sabidamente HIV positivo, e 144 (83,7%) eram HIV
negativo.(Tabela 10).
33
Tabela 10: Distribuição de pacientes-fontes quanto à situação sorológica para o
HIV
Paciente-fonte conhecida
Freqüência
%
HIV positivo
28
16,3
HIV negativo
144
83,7
172
100
Artigo II.
Total
A profilaxia pós-exposição (PPE) com anti-retroviral foi indicada em 244
(45,9%) casos, nos quais 125 (51,2%) foi utilizada a associação de três drogas AZT
(Zidovudina), 3TC (Lamivudina) e um Inibidor da Protease (Indinavir ou Nelfinavir), e,
em 58 (23,8%) pacientes acidentados fez-se uso de duas drogas AZT+3TC, sendo
que a PPE foi suspensa em 61 (25%) casos. (Figura 09) O uso de HBlg não foi
indicado em nenhum caso.
AZT + 3TC 58 23,8%
AZT + 3TC+ Ind/Nel 125 51,2%
PPE Suspensa 61 25,0%
Figura 09 – Distribuição dos 244 profissionais acidentados atendidos na FMTAM
quanto à utilização de quimioprofilaxia para HIV.
Do total de 531 profissionais acidentados, atendidos no Pronto Atendimento
da FMTAM, apenas 281 (52,9%) compareceram e iniciaram o acompanhamento
ambulatorial após a primeira consulta no Pronto Atendimento, destes 113 (40,2%)
foram somente na primeira consulta. Compareceram à visita de seis semanas 36
(12,8%), e ao retorno de três meses, 59 (21,0%). Completaram o acompanhamento
de seis meses preconizado pelo Ministério da Saúde 73 (26,0%), nos quais não foi
34
observada soroconversão para nenhum dos três vírus pesquisados (HIV, VHB e
VHC). (Figura 10)
6 Meses
73 26,0%
3 Meses
59 21,0%
1ª Consulta AMB
113 40,2%
6 Semanas
36 12,8%
Figura 10: Distribuição dos 281 profissionais acidentados, quanto ao
comparecimento das consultas no ambulatório na FMTAM, segundo protocolo do
MS.
As principais causas dos acidentes envolvendo material biológico nos 281
pacientes acompanhados no ambulatório foram em 173 (61,6%) casos, autoacidente, 62 (22,1%) descarte inadequado e em 22 (7,8%), o reencape de agulha.
(Figura 11)
Outros
24 8,5%
Auto-Acidente
173 61,6%
Descarte Inadequado
62 22,1%
Reencape Agulha
22 7,8%
Figura 11 – Distribuição dos 281 profissionais acidentados atendidos no ambulatório
da FMTAM por causa de acidente.
35
Observamos que as outras causas de acidente corresponderam a 24 (8,6%)
das ocorrências. (Tabela 11)
Tabela 11: Distribuição dos profissionais acidentados por outras causas de
acidentes
CAUSA DO ACIDENTE
FREQÜÊNCIA
%
Movimento do colega
10
3,6
Movimento de Paciente
10
3,6
Caixa Cheia
4
1,3
Total
24
8,5
Nos
281
profissionais
acidentados
que
fizeram
acompanhamento
ambulatorial, observou-se que, quanto à atividade exercida no momento do
acidente, 51 (18,1%) coletavam lixo, 49 (17,4%) realizavam punção venosa, 31
(11,0%) desprezavam agulha, 30 (10,7%) realizavam injeção intramuscular, (Figura
12) e em 120 (42,7%) exerciam outras atividades. (Tabela 12)
Coleta de Lixo
51 18,1%
Punção Venosa
49 17,4%
Outras
120 42,7%
Desprezavam Agulha
31 11,0%
Injeção Intra-Muscular
30 10,7%
Figura 12 – Distribuição dos 281 profissionais acidentados atendidos no ambulatório
da FMTAM por atividade que exerciam no momento do acidente.
36
Tabela 12: Distribuição dos profissionais acidentados atendidos no ambulatório da
FMTAM, por outras atividades exercidas no momento do acidente
ATIVIDADE EXERCIDA
FREQÜÊNCIA
%
Glicemia Capilar
19
6,8
Limpeza de Local de Trabalho
17
6,0
Sutura
13
4,6
Tratamento Endodôntico
12
4,3
Reencape de Agulha
11
3,9
Injeção EV
10
3,6
Despreza Lâmina
9
3,2
Exodontia
6
2,1
Cirurgia
5
1,8
Desconhecido
18
6,4
Total
120
42,7
Dos 281 pacientes avaliados no ambulatório da FMTAM, 174 (61,9%) tinham
história de, pelo menos, uma dose para vacina contra Hepatite B (Figura 13) e 202
(71,9%) eram vacinados contra o Tétano. (Figura 14)
Não Vacinado
107 38,1%
1 Dose VHB
174 61,9%
Figura 13: Distribuição dos 281 profissionais acidentados atendidos na FMTAM
quanto à vacina para Hepatite B.
37
Não Vacinado
79 28,1%
Vacinado Tétano
202 71,9%
Figura 14: Distribuição dos 281 profissionais acidentados atendidos na FMTAM
quanto à vacina para Tétano.
Dos 281 profissionais acompanhados no ambulatório em 147 (52,3%) o
acidente ocorreu após a realização do procedimento e em 134 (47,7%), ocorreu
durante procedimento. (Figura 15)
APÓS 147 52,3%
DURANTE 134 47,7%
Figura 15 – Distribuição dos profissionais acidentados que foram atendidos no
ambulatório da FMTAM, quanto à ocorrência do acidente durante ou após o
procedimento.
38
5. DISCUSSÃO
Os profissionais de saúde podem estar sujeitos ao risco de aquisição de
agentes infecciosos durante sua atividade profissional. Os patógenos veiculados
pelo sangue representam um risco constante aos profissionais de saúde, que se
podem expor em virtude de acidentes de trabalho com material perfurocortante.
Os agentes transmitidos através de sangue e fluidos corpóreos, como HIV,
VHB, VHC ocupam uma posição de destaque, tendo em vista sua importância
epidemiológica.
O
Atendimento
dos
profissionais
de
saúde
vítimas
de
acidente
perfurocortante, em grande parte, tem seus resultados muitas vezes frustrados pela
falta de uma adequada conclusão para o caso. Quando do acidente, os profissionais
procuram o primeiro atendimento. No entanto, passado o transtorno do momento, a
maioria abandona o acompanhamento por mais diversas causas.
O Estado do Amazonas, através da FMTAM, iniciou o atendimento de modo
sistemático aos profissionais de saúde envolvidos com acidentes com material
biológico a partir de janeiro de 2001, com o início do ambulatório de acidentes
ocupacionais envolvendo fluidos corpóreos.
Esses dados nos levaram a avaliar a importância dos acidentes
ocupacionais envolvendo fluidos corpóreos na transmissão do HIV, VHB e VHC,
ocorridos com profissionais de saúde acidentados atendidos na FMTAM, e a
possibilitar uma visão mais ampla da extensão do problema em nosso Estado.
Utilizamos, em nosso estudo, as informações de 531 profissionais
acidentados atendidos no (PA) Pronto Atendimento da FMTAM, no período de
janeiro de 2001 a dezembro de 2003. Desse total de profissionais, apenas 281
(52,9%) iniciaram o acompanhamento no ambulatório, ou seja, após o atendimento
de urgência no PA, 250 (47,1%) não prosseguiram com as recomendações de fazer
o
acompanhamento
ambulatorial.
Dos
281
profissionais
que
iniciaram
o
acompanhamento, 113 (40,2%), compareceram à primeira consulta retorno, 36
(12,8%) compareceram à consulta de seis semanas, 59 (21,0%) compareceram à
consulta de três meses e 73 (26,0%), à consulta de seis meses. Esses dados são
preocupantes e podem ter explicação no fato de que a cultura de acompanhar, no
Estado do Amazonas, acidentes ocupacionais é muito recente. A principal
39
implicação deste fato é a possibilidade de transmissão de agentes que possuem
longo período de incubação, como por exemplo, os vírus das hepatites B e C e o
HIV, que podem apresentar manifestações clínicas indistintas de outras viroses, com
evolução
silenciosa
e
de
conseqüências
potencialmente
graves.
O
desconhecimento, por grande parte dos profissionais, dos riscos dos acidentes, das
medidas a serem adotadas quando da sua ocorrência, do acompanhamento de seis
meses preconizado pelo Ministério da Saúde (não obstante as recomendações
sobre essa necessidade no instante do primeiro atendimento ambulatorial), e
excessiva carga de trabalho imposta aos profissionais de saúde podem ser causas
do abandono do acompanhamento. Chama a atenção o fato de apenas 73 (26,0%)
terem concluído o acompanhamento de seis meses, índice muito abaixo do descrito
previamente, de aproximadamente 50% pelo CDC, (2001). Os dados encontrados
não corroboram os descritos na literatura nacional de serviço que realiza esse tipo
de acompanhamento. Oliva, (2002) em seu trabalho encontrou uma taxa de
abandono do acompanhamento de 44,9%. Outra observação importante é a de que
esse elevado índice de abandono acarreta a perda do seguimento do profissional
acidentado, o que pode levar não só ao desenvolvimento de sérios problemas de
saúde no futuro, como também ao aumento dos gastos com casos não fechados, de
material, de horas de trabalho do profissional que exerce a assistência, de exames
(alguns de valores mais elevados, como é o caso das sorologias), e de insumos, o
que resulta num aumento dos custos gerais aos cofres públicos. Esses dados são
importantes para o norteamento das medidas de saúde pública, prevenção e
controle a serem direcionadas a essas populações.
Entre os 531 profissionais acidentados, 415 (78,2%) eram do sexo feminino,
fato corroborado por diversos outros estudos descritos na literatura (Oliva, 2002;
Bellíssimo, 2002) , situação que guarda relação com o elevado percentual de
pessoas do sexo feminino que trabalham na área da saúde. A idade variou de 18 a
64 anos, com média de 33. A idade de maior percentual foi 24 anos (6,8%), fato que
fazemos questão de destacar, por envolver pessoas relativamente jovens em geral
no início da fase economicamente ativa de suas vidas, resultado que também foi
encontrado em outros tipos de trabalho (Senna, 2002).
Quanto à categoria profissional, verificamos que 280 (52,7%) eram
auxiliares e técnicos de enfermagem, 78 (14,7%) eram auxiliares de serviços gerais,
28 (5,3%), eram enfermeiros, 25 (4,7%) eram acadêmicos da área de saúde e 24
40
(4,5%) eram médicos. A grande diferença entre técnicos de enfermagem e
enfermeiros provavelmente se deva ao fato de os técnicos estarem mais
relacionados aos procedimentos com perfurocortantes, já que prestam atendimento
direto nas suas atividades diárias de assistência ao paciente. A situação dos
profissionais de saúde, em especial os que trabalham em urgência/emergência,
como por exemplo, cirurgiões, enfermeiros, técnicos de enfermagem e técnicos de
patologia, pela natural exposição ao estresse, quer por sua atividade, quer pelas
longas jornadas impostas pelo exercício profissional, podem servir para entender o
abandono no acompanhamento pós-acidente, e ao menor número de informações
desses casos, corroborando, ainda, o fato de que, na maioria das vezes, a vergonha
de se expor e ser eventualmente taxado de negligente tem peso considerável. No
caso dos profissionais de serviços gerais, quer por sua, em geral, baixa
escolaridade, quer por medo de perder o emprego, muitas das vezes evitam
procurar o atendimento médico para esse tipo de ocorrência. Tal fato nos reporta a
atentar mais para a responsabilidade institucional, tanto pública quanto privada, no
sentido de adotar políticas que levem à conscientização dos envolvidos por meio de
projetos de educação continuada que se traduzam em boas práticas, objetivando
evitar, no exercício da atividade laborativa, a contaminação desses colaboradores.
Também, como resultado do nosso estudo, foi observado o aumento do número de
notificações de acidentes com material biológico por parte dos profissionais de
serviços gerais 78 (14,7%) quando comparados a outros serviços. Rodrigues, 2002,
em seu trabalho encontrou uma percentagem de cinco por cento.
Das principais instituições que encaminharam para atendimento específico
seus profissionais acidentados com perfurocortantes, os que prestam atendimento
de urgência/emergência foram os mais eficientes nesse sentido. O Hospital e Pronto
Socorro João Lúcio Machado contribuiu com 54 (10,2%), e o Pronto Socorro 28 de
Agosto com 41 (7,7%) dos casos.Os Prontos Socorros da Criança (Zonas Sul, Leste
e Oeste), participaram com 36 (6,8%) e os SPA (Serviços de Pronto Atendimento) da
rede pública estadual contribuíram com 31 (5,8%) dos casos. Esses resultados são
cosentâneos com o fato de esses quatro serem os maiores serviços públicos
destinados ao atendimento de urgência/emergência no Estado do Amazonas, para
onde é encaminhada a grande parte dos pacientes graves, vítimas de acidentes,
agressões físicas, fraturas e demais ocorrências de gravidade, na cidade e no
interior do Estado. Tais pacientes, na maioria das vezes, necessitam de
41
procedimentos invasivos de alta complexidade, que são realizados sob um
considerável nível de estresse, o que contribui para que o acidente ocorra. Num
estudo recentemente publicado, Elmiyeh, 2004 sugere que os médicos apresentam
maior possibilidade de não notificar seus acidentes, em relação aos enfermeiros, não
obstante a grande chance de que eles ocorram. Levando-se em conta que essas
são as principais portas de entrada do sistema de saúde do Estado, com uma média
de 500 atendimentos/dia em situações consideradas de urgência e emergência por
cada uma destas instituições, percebe-se que esses dados reforçam a probabilidade
de menor informação dessas ocorrências. Trinta e três casos (6,2%) atendidos foram
da FMTAM, o que também nos leva a refletir sobre uma eventual menor informação
dos acidentes ocorridos nesse serviço, com a agravante de ser a FMTAM a
instituição de referência para o atendimento, em todos os níveis de pacientes
portadores de doenças infecciosas e parasitárias de todo o Estado. Outros locais de
atendimento contribuíram com 311 (58,6%) de todos os profissionais acidentados
encaminhados.
Profissionais de serviço público constituíram maioria dos atendimentos, 450
(84,7%), em relação ao serviço privado, que contribuiu com 81 (15,2%) das
notificações. Resultados semelhantes foram encontrados em outro estudo nacional
(Oliva, 2002), o que se deve ao fato de ser o tamanho da rede pública muito maior
do que o da rede privada.
Quanto ao tipo de exposição no momento do acidente, observamos um
predomínio da exposição percutânea, que correspondeu a um montante de 484
(91,1%) de todos os casos, seguida por exposição de contato com mucosa, que
contribuiu com 26 (4,9%) de todas as exposições. Outros centros do país reportam
dados semelhantes, Senna, 2002 e Bernal, 2002, referem como resultado 64% e
60,3% , respectivamente, de exposição percutânea.
No nosso estudo, o sangue foi o principal material biológico envolvido em
acidentes com perfurocortantes, com participação em 267 (50,3%) das notificações
e, quanto aos principais instrumentos, as agulhas ocas corresponderam a 75,7%,
com 402 casos. De fato, as investigações anteriores realizadas por outros autores
sobre acidentes ocupacionais envolvendo fluidos corpóreos, (Soprani, 2002; Oliva,
2002), estão de acordo com os dados obtidos por nosso estudo.
A questão de sangue visível no dispositivo envolvido no acidente foi
respondida positivamente por 15 (2,8%) profissionais, enquanto 166 (31,3%)
42
profissionais responderam negativamente a essa questão. A maioria dos
acidentados 350 (65,9%) respondeu não se ter preocupado com a constatação de
que houvesse, ou não sangue no instrumento causador do acidente. (Soprani, 2002)
encontrou resposta positiva em 259 casos o que correspondeu a 48,6%.
A explicação para tal achado talvez se deva ao desconhecimento, em nosso
meio, da importância dos acidentes envolvendo material biológico por parte dos
profissionais de saúde. Outra explicação seria a dita “cultura do silêncio” que envolve
os acidentes ocupacionais com os profissionais, que se calam por medo da
acusação de negligência, como foi evidenciado por Elmiyeh, 2004, quando foram
pesquisados 300 profissionais de saúde, ocasião em que ficou evidente o fato de
que, embora 80% dos entrevistados achassem que os acidentes deveriam ser
notificados, apenas 51% dos acidentados tinham tomado essa providência. Outro
aspecto a ser considerado na definição do aspecto sangue visível no dispositivo é o
de que um maior inóculo, na dependência da imunidade do hospedeiro, está
associado a uma maior possibilidade de transmissão de patógenos, de maneira que
dados epidemiológicos do acidente deverão ser levados em conta quando da sua
avaliação.
A utilização de EPI foi relatada em 244 (46,0%) dos 531 profissionais
avaliados. Desses, o mais utilizado foi a luva, com 208 (85,2%) do total avaliado,
seguida por máscara com 30 (12,3%) dos avaliados, e óculos, seis (2,5%) dos
casos. Não faziam uso de nenhum EPI 287 (54,0%) dos casos investigados. À
literatura neste aspecto, apresenta dados conflitantes. (Oliva, 2002) Encontrou
29,5% que não faziam uso de EPI enquanto (Soprani, 2002), encontrou 52,9% para
o mesmo dado. Esse dado reporta à necessidade de maior treinamento a respeito
de quando e por quê utilizar os EPI. É conhecida a recomendação do uso das
precauções-padrão (CDC, apud APECIH, 1999), independendo do tipo de
assistência a ser prestada a qualquer paciente, que, nesse caso, é o profissional
acidentado.
Outro aspecto importante avaliado entre os 531 profissionais acidentados,
foi o status sorológico do paciente-fonte do acidente, quanto aos vírus da
imunodeficiência humana e do vírus da hepatite B. Essa questão é importante uma
vez que ambos os vírus podem ser detectados através de testes rápidos, o que
facilita sobremodo a tomada de decisão do início ou não de medidas específicas
uma vez que ambos apresentam profilaxia eficaz. A eficácia do teste rápido para o
43
HIV esta bem estabelecida, como afirma um estudo nacional (Moreira, 2002), e deve
auxiliar na tomada de decisão quanto ao início da profilaxia pós-exposicional. A
utilização desses testes efetivamente auxilia na decisão de início, ou não, de
quimioprofilaxia específica, que deverá ser iniciada no caso de teste rápido positivo,
com anti-retrovirais no caso do HIV, ou da utilização de imunoglobulina e/ou de
vacinação específica, no caso do vírus da hepatite B. Por outro lado, informações
epidemiológicas do paciente-fonte ou da situação do acidente deverão nortear a
tomada de decisão quanto ao início, ou não, da quimioprofilaxia específica (Maia,
2002). Mesmos nos casos de difícil definição, a quimioprofilaxia contra o HIV deverá
ser iniciada sem demora, e o profissional habituado ao manejo de acidentes
ocupacionais deverá ser consultado para a manutenção, ou não, do esquema. No
caso da hepatite B, a profilaxia deverá ser realizada através da vacina e da
utilização da imunoglobulina. É bem conhecida a necessidade da definição do status
sorológico do paciente-fonte para a definição do início, ou não, da quimioprofilaxia. A
profilaxia da hepatite B e HIV, em relação aos acidentes com material biológico
encontra-se amplamente fundamentada na literatura mundial (MS, 1999, CDC,
2001). Nossos resultados mostraram que o status sorológico do paciente-fonte era
conhecido em apenas 172 (32,4%) dos casos, do total dos 531 avaliados, dos quais
28 (16,3%) eram sabidamente HIV positivos e 144 (83,7%) eram HIV negativos. Um
estudo nacional (Maia, 2002) relata haver 203 (60%) de pacientes-fonte conhecidos
de um total de 340 profissionais avaliados, número superior ao que encontramos,
fazendo com que os nossos resultados tenham valores discordantes em relação a
conhecer, ou não, o status sorológico do paciente-fonte, quando comparados a esse
trabalho realizado. Acreditamos que o desconhecimento do status sorológico do
paciente-fonte contribua para maior indicação de anti-retrovirais, maior custo
material, com exames e visitas para acompanhamentos desnecessários, além de
contribuir para maior sofrimento psicológico do profissional acidentado.
Diversos estudos internacionais (CDC, 2001) recomendam e dão suporte à
utilização de anti-retrovirais para a quimioprofilaxia do HIV. As recomendações se
baseiam no tipo de exposição, no fato do status sorológico do paciente-fonte ser ou
não conhecido, e no status de risco epidemiológico da fonte.
Dos 531 casos do nosso estudo a profilaxia pós-exposição foi indicada em
244 (45,9%) dos casos. Destes, em 125 (51,2%) foi utilizada quimioprofilaxia com a
utilização de três drogas, a saber, AZT, 3TC e um inibidor da protease, (Indinavir ou
44
Nelfinavir). Sendo a escolha entre os dois inibidores da protease baseada na
disponibilidade do medicamento ou na maior experiência no uso de um ou outro
desses inibidores , por parte do profissional responsável pela prescrição do Pronto
Atendimento da , 58 profissionais acidentados (23,8%), fizeram uso de esquema
profilático contendo duas drogas (AZT + 3TC). Após avaliação do médico
infectologista ou da primeira consulta agendada no ambulatório, a quimioprofilaxia
foi suspensa em 61 (25,0%) casos. Analisando esses dados observamos que a
indicação de iniciar a quimioprofilaxia ocorreu em 45,9% dos casos, nos quais o uso
da combinação de três drogas alcançou 51,2%, e com duas drogas, 23,8%. Em um
estudo realizado por Soprani, 2002, dados semelhantes foram encontrados. Neste
ponto chamamos a atenção para a indicação de suspensão da profilaxia pósexposição em 25% dos casos, fato não observado anteriormente em nosso serviço,
pela não existência do ambulatório de acidentes ocupacionais. Verifica-se através
dos dados apresentados que uma substancial economia de recursos gastos com a
instituição de quimioprofilaxia, exames, e acompanhamento foi evitada após melhor
orientação das condutas a serem adotadas quando ocorre o acidente. Não podemos
esquecer o imenso desgaste psicológico gerado naqueles profissionais vítimas de
acidentes com fluído corpóreo, em especial, àqueles que detêm algum
conhecimento sobre assunto. Existe, inclusive, um caso de suicídio descrito na
literatura (Oliveira, 2002), como conseqüência de um acidente ocupacional
caracterizado como leve.
Chamou a atenção o fato de que a Imunoglobulina Hiperimune contra
Hepatite B não foi indicada em nenhum caso, não obstante sua disponibilidade no
CRIE (Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais), localizado nas
dependências da FMTAM. Uma explicação provável para esse fato talvez seja a não
utilização do protocolo de avaliação dos acidentes ocupacionais existente no Pronto
Atendimento da FMTAM.
Esses dados apontam, ainda, para a necessidade de maior investimento no
serviço de atendimento dos acidentes ocupacionais envolvendo material biológico,
tanto num programa de treinamento continuado em serviço, direcionado aos
profissionais responsáveis pelo primeiro atendimento no Pronto Atendimento da
para que o protocolo preconizado seja seguido, evitando-se a demora no diagnóstico
e início da quimioprofilaxia, quando indicada, e reforçando a necessidade do
acompanhamento no ambulatório, utilizando-se especialmente mecanismos que
45
garantam o resgate dos profissionais que não retornam para o seguimento do
protocolo preconizado, acarretando gastos inúteis aos cofres públicos, bem como
conseqüências silenciosas e potencialmente letais representadas pela eventual
transmissão dos VHB, HIV e VHC.
Quanto à causa do acidente observamos que dos 281 profissionais
acompanhados no ambulatório, 173 (61,6%) tiveram como principal causa o autoacidente, que em 62 (22,1%) dos casos foi descarte inadequado, em 22 (7,8%) o
reencape de agulhas, e em 24 (8,5%), outras causas. Souza, 2002, em seu estudo,
verificou que o reencape de agulha representa a segunda causa de acidente, com
14,9% dos casos.
Em nosso estudo observamos, ainda, nos 281 profissionais acidentados,
que os dados relacionados à atividade exercida no momento do acidente revelaram
o predomínio da coleta de lixo com 51 (18,2%) dos casos, seguido por punção
venosa com 49 (17,4%), descarte de agulhas 31 (11,0%), e injeção intramuscular 30
(10,7%) dos casos. Esses resultados são semelhantes aos descritos em outros
estudos (Senna, 2002) que, ora coincidem com esses dados, ora apresentam
punção venosa como predominante, com 28% dos casos. Mas, o que chama a
atenção nos nossos resultados é uma freqüência maior de notificação relativa ao lixo
coletado, que correspondeu a cinco por cento dos casos no referido estudo.
Quanto à vacinação, no nosso estudo, do total de 281 profissionais
acompanhados no ambulatório, 174 (61,9%) tinham história de, pelo menos, uma
dose contra a hepatite B. Sabe-se que a vacina contra a hepatite B é efetiva com
cobertura de aproximadamente 93% (MS, 2001), quando utilizada em 3 doses em
pessoas não imunodeprimidas, jovens e que tenham respondido com valores
maiores que 10 MUI/ml para Anti-HBs após a vacinação. Embora os dados
confirmem a importância da potencial transmissibilidade do vírus da hepatite B em
acidentes envolvendo sangue e fluidos corpóreos (Neves, 2002), ainda é pequeno o
percentual de profissionais de saúde com vacinação completa em nosso meio. Posto
que a cobertura vacinal dos profissionais de nossa amostra tenha sido pequena, a
relevância do nosso achado toma maior proporção se levarmos em conta que a
região amazônica é endêmica para as hepatites B e C (Leão et al., 1997). A situação
vacinal para o tétano também foi analisada, sendo positiva em 202 (71,9%) dos
profissionais avaliados.
46
Outra variável avaliada em nosso trabalho foi a ocorrência do acidente
durante ou após a realização do procedimento. Nossos resultados mostraram que
dos 281 profissionais acompanhados no ambulatório, em 147 (52,3%) dos casos o
acidente ocorreu após a realização do procedimento e que em 134 (47,7%), o fato
aconteceu durante o procedimento. Resultados semelhantes foram encontrados por
Oliva, 2002, que também observou um predomínio dos acidentes após o
procedimento, que corresponderam a 62,2% nesse estudo.
Acreditamos que esses dados apontem para a necessidade de melhor
orientação aos profissionais de saúde, tanto na sua formação, quanto no
desempenho de suas atividades, sobre a importância dos acidentes ocupacionais,
evitando-se, assim, potencial transmissão de agentes que possam ser evitados com
essas simples medidas.
47
6. CONCLUSÃO
1. É significativo o total de profissionais acidentados que procuram o Pronto
Atendimento, mas não continuam os atendimentos no ambulatório;
2. O número de profissionais acidentados que iniciam o acompanhamento
no ambulatório e completam o seguimento de seis meses foi pequeno;
3. A suspensão da quimioprofilaxia poderia ter sido maior se os
profissionais acidentados comparecessem ao primeiro retorno no ambulatório;
4. A cobertura vacinal para hepatite B entre os profissionais de saúde é
baixa, expondo-os desnecessariamente ao risco de adquirir o vírus;
5. A utilização de EPI’s por parte dos profissionais de saúde não é uma
prática cotidiana;
6. Embora o programa de atendimento aos profissionais de saúde
envolvidos em acidentes ocupacionais tenha sido iniciado na FMTAM, ainda existem
problemas na globalização do atendimento como é recomendado tecnicamente,
incluindo o resgate dos faltosos, e a consulta ao psicólogo;
7. Fica evidente a necessidade de programas de educação continuada, não
só sobre acidentes ocupacionais, mas também em relação às providências que
devem ser adotados quando do acidente.
48
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53
ANEXOS
54
ANEXO A: PROFILAXIA ANTI-RETROVIRAL APÓS EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL AO HIV
SITUAÇÃO DO PACIENTE-FONTE
HIV+ sintomático, AIDS ou
(1)
carga viral elevada
(> que 1500 cópias/ml)
HIV+ assintomático ou carga viral
baixa(1) ( < que 1500 cópias/ml)
+ grave
3 drogas *
+ grave
- grave
2 drogas
Grande
volume
*
- grave
Grande
volume
2 drogas
Pequeno
volume
Considerar
2 drogas
**
Pequeno
volume
Fonte desconhecida ou pacientefonte conhecido com sorologia
anti-HIV desconhecida
HIV negativo
3 drogas
3 drogas
3 drogas
Em geral não se
recomenda (2)
Em geral não se
recomenda (2)
a) Não se ecomenda
Não se ecomenda
2 drogas
Exposição percutânea.
Exposição de membrana mucosa e pele não íntegra.
+ GRAVE  agulhas com lúmen/grosso calibre, lesão profunda, sangue visível no dispositivo usado ou agulha usada recentemente em artéria ou veia do
paciente
- GRAVE  lesão superficial, agulha sem lúmen
PEQUENO VOLUME  poucas gotas de material biológico de risco, curta duração
GRANDE VOLUME  contato prolongado ou grande quantidade de material biológico de risco
(1) Estudos em exposição sexual e transmissão vertical sugerem que indivíduos com carga viral < 1500 cópias/ml apresentam um risco muito reduzido de transmissão do HIV.
(2) Quando a condição sorológica do paciente-fonte não é conhecida, o uso de PEP deve ser decidido em função da possibilidade da transmissão do HIV que depende da
gravidade do acidente e da probabilidade de infecção pelo HIV deste paciente (locais com alta prevalência de indivíduos HIV+ ou história epidemiológica para HIV e outras
DST). Quando indicada, a PEP deve ser iniciada e reavaliada a sua manutenção de acordo com o resultado da sorologia do paciente-fonte.
* 2 drogas = 2 inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (geralmente AZT+3TC). 3 drogas = esquema de 2 drogas + inclusão 1 IP (geralmente NFV ou
IND/ )
55
ANEXO B: Ficha Clínico-Epidemiológica e Laboratorial de Acidente Ocupacional.
1 – IDENTIFICAÇÃO DO ACIDENTADO
Registro ###.###
Nome
Sexo (F) (M)
Idade:##
DATA PS ___/____/____
End.:
Bairro
Cidade
2 – DADOS PROFISSIONAIS
Instituição onde ocorreu o acidente:
Categoria funcional:
Local do acidente
3 – ACIDENTE PRÉVIO?
(S) (N)
Quantos?
Fazia acompanhamento? (S) (N)
Tempo de seguimento
Gestante (S) (N)
4 – ACIDENTE ATUAL:
Data ___/___/___
Data PS ___/___/__
6 – MATERIAL:
( ) Fluído com sangue
5 – TIPO DE ACIDENTE
( ) Sangue
( ) Mucosa oral
( ) Mucosa Ocular ( ) Percutâneo
( ) Pele íntegra
( ) Pele não íntegra ( ) Profundo
7 – TIPO DE INSTRUMENTO
( ) Lâmina
( ) Agulha maciça (
( ) Outro
( ) Agulha oca
(
Em que tinha sido usado o instrumento
) Mandril
) Vidro
8 – MOMENTO DO ACIDENTE:
( ) Durante o procedimento
O que fazia no momento do acidente?
9 – CAUSA DO ACIDENTE
( ) Auto-acidente
( ) Mov. Paciente
( ) Descarte inadequado ( ) Caixa cheia
10 - FAZIA USO DE EPI
( ) Luvas ( ) Máscaras
( ) Protetor facial
( ) Avental
Sangue visível na
agulha?
Procedimento vascular?
( ) Após o procedimento
( ) Mov. Colega
( ) Reencape
( ) Outra
( ) Óculos ( ) Sem EPI
( ) Outros
56
Cont. ANEXO B: Ficha Clínico-Epidemiológica e Laboratorial de Acidente
Ocupacional.
11 – PACIENTE-FONTE:
(i) Conhecido (S) (N)
Diagnostico
VIH POSITIVO ( )
HbsAg
HbeAg
VIH NEGATIVO ( )
HCV
VIH
13 – ANTECEDENTES DO PROFISSIONAL ACIDENTADO
Vacina anti-Hepatite B (S) (N)
Quantas doses
Sorologia pós-vacina (S) (N)
VAC TÉTANO (S) (N)
14 – CONDUTA
Indicação de ARV? (S) (N) Quais?
Funcionário aceitou? (S) (N) Motivo da recusa?
HBlg
(S) (N)
Vacina Hepatite B (S) (N)
Outra
Exames solicitados
Anti-HIV ( )
HbsAg ( )
Anti-HBc ( )
TEMPO DE ACOMPANHAMENTO PPE
Anti-HCV (
)