levantamento bibliográfico de publicações, que

Levantamento bibliográfico de publicações, que relatam as principais substâncias utilizadas no
cuidado a pacientes vítimas de queimaduras1
Bibliographic publications that report the main substances used in the care of victims of burns
patients
Publicaciones bibliográficas que informan de las principales sustancias utilizadas en la atención
de las víctimas de los pacientes con quemaduras
Salgado Mirene Pereira, Santana Maria do Carmo Araujo Paula2, Brasileiro Marislei Espíndula3.
Levantamento bibliográfico de publicações que relatam as principais substâncias utilizadas no
cuidado a pacientes vitimas de queimaduras. Revista Eletrônica de Enfermagem do Centro de
Estudos de Enfermagem e Nutrição [serial on-line] 2012 Ago-Dez 3(3) 1-.... Available from:
<http://www.ceen.com.br/revistaeletronica>.
Resumo
Objetivo: Fazer um levantamento
bibliográfico de publicações, que relatam os principais
medicamentos utilizados em pacientes queimados. Materiais e Métodos: estudo do tipo
bibligráfico exploratório e descritivo de livros e de literatura disponível em bibliotecas virtuais.
Resultados: Encontraram-se na BVS 8.545 artigos, utilizando-se o descritor queimadura,
destes, 614 como textos completos; associando a este descritor o termo medicamento, foram
encontrados 660 artigos, destes, 23 como textos completos e apenas 3 em português;
continuando a associações de termos, acrescentou-se o termo Enfermagem e foram
encontrados apenas 7 artigos, todos em inglês; trocando-se o descritor Enfermagem por
urgência e emergência, encontrou-se apenas 1 artigo em inglês. O VII Congresso Brasileiro de
Queimaduras, cujo os Anais foram publicados na Revista Brasileira de Queimaduras, 2010,
com 178 trabalhos, 40 discutiram o uso de medicamentos utilizados no tratamento ao paciente
queimado. Conclusão: O tratamento das queimaduras desafia os profissionais de saúde e
pesquisadores, e a publicação de estudos auxiliam na decisão terapêutica. Após a análise dos
estudos foi possível identificar que é necessário um maior numero de publicações com
qualidade cientifica para se fortalecer a política de atendimento do paciente com queimadura e
também avançar na qualidade das pesquisas desenvolvidas e sua aplicabilidade.
Descritores: Enfermagem, medicamentos, urgência/emergência, queimadura.
Abstract
1
Artigo apresentado ao curso de pós-graduação em Emergência e Urgência do CEEN/PUC Goiás.
2
Enfermeiras, especialistas em emergência e urgência. E-mail:[email protected] e [email protected]
3
Doutora – PUC-Go, Doutora em Ciências da Saúde – UFG, Mestre em Enfermagem, docente do CEEN, e-mail:
[email protected]
Profa Marislei Brasileiro/CEEN
2
Objective: to review the literature of publications that report the main drugs used in burn
patients. Materials and Methods: Type bibligráfico exploratory and descriptive literature
available in libraries and virtual. Results: We found 8545 articles in VHL descriptor using the
burn, as these 614 full texts; this descriptor associating the term drugs were found 660
articles, 23 of these as full texts and only 3 in Portuguese, continuing the association of terms
added the term nursing and found only seven articles, all in English, changing the descriptor
for urgent and emergency nursing found only one article in English. The VII Brazilian Congress
of Burns, which were published in the Annals Journal of Burns, 2010 with 178 jobs, 40
discussed the use of the medicines used to treat burn patients. Conclusion: The treatment of
burns challenges health professionals and researchers, and published studies aid in therapeutic
decision. After analyzing the studies, we found that we need a greater number of quality
scientific publications to strengthen the policy of caring for patients with burns and also
advance the quality of research undertaken and its applicability.
Keywords: Nursing, medicamentos, urgent/emergency burn.
Resumo em Espanhol
Objetivo: revisar la literatura de las publicaciones que informan sobre los principales
medicamentos utilizados en pacientes con quemaduras. Material y métodos: Tipo de
bibligráfico de exploración y literatura descriptiva disponible en las bibliotecas y virtuales.
Resultados: Se encontraron 8545 artículos en descriptor de la BVS con la quemadura, ya que
estos 614 textos completos; este descriptor asociar las drogas a largo plazo se encontraron
660 artículos, 23 de ellos como los textos completos y solamente 3 en portugués, continuando
con la asociación de términos añadido la enfermería plazo y encontraron sólo siete artículos,
todos en Inglés, cambiando el descriptor para la enfermería de urgencia y emergencia que sólo
se encuentra un artículo en Inglés. El VII Congreso Brasileño de Burns, que fueron publicadas
en el Diario Anales de Burns, 2010, con 178 puestos de trabajo, el 40 habló del uso de los
medicamentos utilizados para tratar pacientes con quemaduras. Conclusión: El tratamiento de
las quemaduras de los retos profesionales de la salud e investigadores, y la ayuda estudios
publicados en la decisión terapéutica. Después de analizar los estudios, encontramos que es
necesario un mayor número de publicaciones científicas de calidad para fortalecer la política de
atención a pacientes con quemaduras, así como mejorar la calidad de las investigaciones
realizadas y su aplicabilidad.
Palabras clave: Enfermería, medicamentos , urgentes/quemadura de emergencia
1 Introdução
O interesse em pesquisar sobre as publicações que relatam os principais medicamentos
utilizados em pacientes queimados surgiu porque as queimaduras são lesões frequentes em
3
nosso meio e se caracterizam por serem produzidas pelo efeito do calor, decorrente de
substâncias químicas ou de eletricidade, que pode ser resultado da ação direta ou indireta do
calor sobre o organismo humano1.
A alta incidência de ocorrência de queimaduras se dá em ambiente doméstico, em
contextos que poderiam ser evitados1. Um número considerável de pacientes apresenta lesões
de tal gravidade que põe em risco a sua vida. A queimadura constitui uma causa importante de
morbimortalidade. A observação dos princípios básicos do atendimento inicial ao trauma, as
manobras de reanimação e a inserção de medidas de emergência, no tempo certo, podem
minimizar a mortalidade e a morbidade causadas por estas lesões2.
Para alguns estudiosos, a gravidade da queimadura é determinada principalmente pela
extensão da superfície corpórea queimada (SCQ) e pela sua profundidade, idade, presença de
problemas clínicos ou cirúrgicos simultâneos e complicações que acompanham as queimaduras
de áreas especiais, como face das mãos e genitália. Nesse sentido, a extensão de uma
queimadura em conjunto com a avaliação de sua profundidade indicará o procedimento
terapêutico e a classificação será leve ou pequeno queimado, médio ou médio queimado e
grave ou grande queimado, utilizam-se para identificação da área queimada, regra dos nove,
regra da palma da mão e o método de Lund e Browder2.
Há ainda outra classificação que considera a lesão da pele descrita de acordo com a sua
profundidade e é calculada em porcentagens da área total queimada (ATSQ), é definida em
termos das diversas camadas da pele atingida. Mediante este critério, as queimaduras podem
ser classificadas nas seguintes categorias: as de espessura superficial (1º grau) que afetam
apenas a epiderme e caracterizam-se por ser avermelhadas e dolorosas, (como queimadura
solar), duram de 48 a 72 horas sem comprometimento hemodinâmico; as de espessura parcial
(2º grau), que envolvem a epiderme e partes variadas da derme subjacente. Essas feridas
formam bolhas e são dolorosas, evoluindo-se geralmente, de forma benigna, com formação de
bolhas dolorosas e resolução em torno de 14 dias3.
Quando a queimadura acomete a parte profunda da derme, embora haja preservação
dos folículos pilosos e glândulas sudoríparas, gera uma expectativa de reepitelizaçao que é
prolongada, tornando precário o resultado estético. Na queimadura de 3º grau, a pele
geralmente é destruída (epiderme e derme), com danos profundos, levando a alteração
hemodinâmica na dependência da área total de superfície corporal queimada (ATSQ), que
aparecem como queimaduras espessas, secas, esbranquiçadas e com aspectos de couro,
independentemente da raça ou coloração da pele. Nos casos graves, a pele tem uma aparência
carbonizada, com trombose visível dos vasos sanguíneos; nesses casos, é necessário
tratamento com intervenção cirúrgica para aproximação das bordas das feridas ou de enxertia
cutânea.
As queimaduras de 4º grau surgem como categoria atual que, além de atingirem
4
todas as camadas da pele, queimam também o tecido adiposo, músculos, ossos ou órgãos
internos subjacentes2,3.
Sabe-se que a queimadura rompe a integridade da pele, comprometendo as suas
funções e a resposta local é o surgimento de necrose de coagulação, decorrente da trombose
dos vasos, o que conseqüentemente acarreta repercussão sistêmica, variando de intensidade3.
Várias classificações existem para o calculo da Área Total de Superfície Corporal
Queimada (ATSQ), entretanto, a regra dos nove, de Wallace (Quadro 1), a soma aritmética
das áreas queimadas, é a que tem mais aceitação e é a mais empregada. Convém avaliar que,
entre o adulto e a criança, existe uma significante diferença no cálculo da área corporal
queimada, devendo ser modificada a regra dos nove para a Regra dos Onze (Quadro 2), que
compreende4:
Quadro 1 – Regra dos 9 de Wallace
Cabeça e pescoço
9%
Extremidades Superiores
9%
Região Anterior do Tronco
18%
Região Posterior do Tronco
18%
Extremidades Inferiores
18%
Períneo
1%
Quadro 2 – Regra dos 11 para Criança
Cabeça e face
11%
Membros Superiores
11%
Membros Inferiores
11%
Tronco em cada lado
11%
Uma das complicações mais expressivas nos pacientes queimados é a sepse que, em
muitos casos, pode evoluir para o óbito. Outras complicações comuns são as cardiovasculares e
o comprometimento da função renal, diretamente associada à hipovolemia. Entre as
cardiovasculares, tem-se a hipotensão, aumento da freqüência cardíaca e o choque5.
As alterações decorrentes do Déficit de volume de líquidos provocam mudanças no
funcionamento de todos os sistemas orgânicos. A água corporal total está distribuída tanto no
interior da célula (fluido intracelular) como fora desta (fluido extracelular), sendo que o fluido
5
extracelular está dividido em três compartimentos: intersticial, intravascular e transcelular. A
troca dinâmica dos fluidos ocorre continuadamente entre os compartimentos intracelular,
extracelular (plasma) e intersticial. Destes três compartimentos, somente o extracelular é
diretamente influenciado pela ingesta ou eliminação de fluidos do corpo. Alterações nos
compartimentos dos fluidos intracelular e intersticial ocorrem em resposta a mudanças no
volume ou concentração do plasma6.
A resposta ao estresse no paciente queimado é similar a qualquer doente crítico ou com
trauma severo, diferenciando-se pela sua severidade e duração. A resposta hipermetabólica,
após grandes queimaduras, é caracterizada por resposta hiperdinâmica, com aumento da
temperatura corporal, aumento do consumo de glicose e oxigênio, aumento da formação de
co2, glicogenólise, lipólise e proteólise. Enquanto pacientes com peritonites tem suas taxas
metabólicas elevadas de 5% a 25%, trauma severo aumenta de 30% a 70%, o grande
queimado tem seu metabolismo aumentado até 200%. As catecolaminas estão envolvidas
neste processo de hipermetabolismo do grande queimado, com liberação pelos terminais
nervosos e medulas adrenais, cujos níveis de noradrenalina atingem de 2 a 10 vezes os níveis
normais na proporção da área queimada, com forte influência na falência de múltiplos órgãos e
na mortalidade6.
As respostas metabólicas dos grandes queimados são imediatas. Primeiramente, há uma
diminuição acentuada da velocidade do metabolismo. O débito cardíaco cai entre 50 e 60% dos
valores basais. Alguns dias após o processo inicial, com eficiente processo de reanimação
cardio-circulatória com fluidos, a taxa metabólica reinicia seu crescimento, atingindo sua maior
velocidade entre o 7º e o 12º dia após a queimadura. Esta taxa de crescimento pode atingir a
duas vezes a velocidade metabólica inicial, na proporção da ASQT, particularmente, em
queimaduras acima de 60% da área corporal. Este estado hipermetabólico resulta em severo
catabolismo proteico, diminuição da imunidade, consequente retardo na cicatrização da ferida7.
O dano pulmonar provocado pela queimadura resulta de trauma direto, do processo
inflamatório desencadeado pelo trauma, aumento do líquido extravascular pulmonar e pela
inalação do ar superaquecido. A presença de inalação de fumaça contribui para o aumento da
mortalidade. Uma breve exposição da epiglote ou laringe ao ar seco, com temperatura de
300ºC ou vapor com temperatura de 100ºC, provoca maciço edema e rápida obstrução das
vias aéreas. Na criança, resulta macroglossia, epiglotite, laringotraquite e bronquite. Como
consequência imediata, ocorre asfixia pela inalação de monóxido de carbono (CO) e Cianeto,
diminuição das trocas gasosas pelo edema, diminuição da complacência pulmonar e torácica e
aumento da resistência vascular pulmonar. Os achados histopatológicos inclui edema
intersticial da microcirculação pulmonar, membrana hialina, alto seqüestro de neutrófilos,
Hipoproteinemia e diminuição da pressão oncótica do plasma são responsáveis pelo aumento
da água extravascular pulmonar8.
6
Nos Estados Unidos, ocorrem dois milhões de queimaduras por ano, das quais, em
média, 100.000 necessitam de internação em centros de tratamento de queimados e 5.000
desses pacientes morrem9. De acordo com a Sociedade Brasileira de queimaduras10, no Brasil
acontece um milhão de casos, a cada ano, dos quais 200 mil são atendidos em serviços de
emergência e 40 mil demandam hospitalização. Cerca de um milhão de reais por mês é o valor
gasto pelo Ministério da Saúde com a internação destes pacientes11. As queimaduras estão
entre as principais causas externas de mortes, registradas no Brasil, perdendo apenas para
acidentes de transporte e homicídios. Alguns estudos apontam as crianças como as maiores
vítimas de queimaduras12.
Quanto ao tratamento farmacológico utilizado, são descritas na literatura algumas
inovações tecnológicas na prática diária, que mostram alguns resultados significativos nas
lesões por queimaduras, diminuindo assim o tempo de internação, risco de infecção e melhor
resultado funcional.
Considerando que o enfermeiro é um profissional que lida constantemente com
pacientes que necessitam de cuidados especiais, entende-se que sejam necessários estudos
que descrevam as ferramentas para se aperfeiçoar o cuidado e tomar a melhor decisão.
Diante disso, surge o questionamento: quais são os principais medicamentos utilizados
em pacientes queimados? Que dizem os estudos sobre as ações de enfermagem nesses casos?
O que se espera alcançar com este estudo é o aprofundamento da discussão sobre as
substâncias utilizadas na urgência e emergência ao paciente queimado.
2 Objetivos
Fazer um levantamento bibliográfico de publicações que relatam os principais
medicamentos utilizados em pacientes queimados e a sua relação com a enfermagem.
3 Materiais e Método
Trata-se de um estudo do tipo bibliográfico, descritivo-exploratório e retrospectivo.
Após a definição do tema, foi feita uma busca em bases de dados virtuais em saúde,
especificamente na Biblioteca Virtual de Saúde - Bireme. Foram utilizados os descritores:
queimadura, medicamentos, urgência e emergência. O passo seguinte foi uma leitura
exploratória das publicações apresentadas no Sistema Latino-Americano e do Caribe de
informação em Ciências da Saúde - LILACS, Scientific Electronic Library online – Scielo, banco
de teses USP.
7
Realizada
a
leitura
exploratória
e
seleção
do
material,
foram
confeccionados
fichamentos, em fichas estruturadas em um documento do Microsoft word, que objetivaram a
identificação das obras consultadas, o registro do conteúdo das obras, o registro dos
comentários acerca das obras e ordenação dos registros. Os fichamentos propiciaram a
construção lógica do trabalho, que consistiu na coordenação das idéias que acataram os
objetivos da pesquisa.
4 Resultados e Discussão
Foram utilizados os descritores: queimaduras, medicamentos, urgência e emergência, e
Enfermagem, utilizando-se as bases virtuais consolidadas na Biblioteca Virtual em Saúde
(BVS), utilizando as Bases de Dados Virtuais em Saúde, tais como a LILACS, MEDLINE e
SCIELO.
Utilizando
a
BVS,
foram
encontrados
8.545
artigos;
utilizando-se
o
descritor
queimadura, destes 614 como textos completos; associando-se a este descritor o termo
medicamentos, foram encontrados 660 artigos, destes 23 como textos completos e apenas 3
em português; continuando as associações de termos, acrescentou-se o termo enfermagem e
foram encontrados apenas 7 artigos, todos em inglês; trocando-se o descritor enfermagem por
urgência e emergência, foi encontrado apenas 1 artigo em inglês.
4.1 Substâncias mais utilizadas em queimaduras
Dos artigos encontrados, as substâncias citadas, nos textos em português, foram:
Quadro 1: Distribuição das substâncias por publicação em português encontradas na
BVS, 2012.
Substâncias
Número de citações em publicações
Membrana de silicone
1
Bevacizumabe subconjuntival
1
Triancinolona
1
Heparina
1
Fazendo uma distribuição dos medicamentos citados nos estudos, chega-se ao quadro
abaixo:
Quadro 2: Distribuição das substâncias por publicação.
Medicamentos
Número de citações em publicações
Heparina
3
Pelicula Biológica de Hemicelulose VELODERM
1
8
Derme artificial PENALC
1
Nitrato de Cério
1
Sulfadiazina de Prata
3
Curativo de Biocelulose
2
Hidroalginato de Prata
1
Polihexametileno de Biguanida
3
Tamoxifeno
1
Hidrofibra com prata
7
Matriz de Regeneração Dermica INTEGRA®
1
Aquacel® Ag
3
Prata Nanocristalina
6
Groin Flap
1
Aloe
Vera/Quitosana/Vitamina
E/
Gel
1
Termossensivel e Acido Hialuronico
Acticoat ®
1
Matriz Dermica Porcina
1
Matriz de Regeneração Dermica
1
Colistina
1
Foram agrupados aqueles medicamentos que, por meio da descrição do artigo,
possibilitou a sua consolidação.
4.2 A relação entre queimaduras e o cuidado de enfermagem
Os protocolos para tratamento de feridas podem variar de um hospital para outro. Na
escolha do tratamento, deve-se considerar não só a profundidade, mas também a fase
evolutiva da lesão.
O mercado oferece uma diversidade de produtos para tratamento de
queimaduras e é preciso conhecer a eficiência de cada um, frente à diversidade de situações.
Cabe destacar que o sucesso do tratamento depende, dentre outros fatores, da criteriosa
escolha, bem como da adequada utilização dos produtos selecionados13.
O enfermeiro deve atuar de forma consciente, visando a aplicar medidas que possam
facilitar o processo de cicatrização. Apresentam-se, a seguir, os resultados, considerando-se a
categorização realizada: agentes tópicos (soluções e cremes) e substituto temporário de pele.
Os agentes tópicos representam uma substância utilizada na superfície da pele, podendo ter
ação antimicrobiana ou não. Dentre os diferentes tipos de agentes tópicos, existem os cremes
que são constituídos por emulsões de água e óleo13.
Há consenso na literatura quanto à utilização da Sulfadiazina de prata 1% para o
tratamento de queimaduras, com a finalidade de desbridar tecidos necrosados e combater
9
infecção local. A sulfadiazina de prata 1% é um composto de nitrato de prata e sulfadiazina de
sódio, efetivo contra ampla microbiota de gram-negativas como Escherichia coli, Enterobacter,
Klebsiella SP e Pseudomonas aeruginosa, além de incluir bactérias gram-positivas como
Staphylococus aureus e também Candida albicans14.
Outros cremes também utilizados são o Acetato de Sulfanamida 10%, a Nitrofurazona
0,2% e o creme de Gentamicina 0,1%. O creme de Nitrofurazona apresenta ampla ação
bacteriostática, embora menor que a da Sulfadiazina de Prata 1%. O Acetato de Sulfanamida
10% foi amplamente utilizado em tratamento de queimaduras, antes do advento da
Sulfadiazina de Prata 1%. Esse creme é ainda considerado como uma alternativa importante
no combate à infecção, entretanto, pode causar acidose metabólica, pela inibição da anidrase
carbônica e é doloroso a sua aplicação14.
Dentre
as
diversas
opções
para
tratamento
de
queimaduras,
observa-se
a
recomendação da utilização das pomadas enzimáticas e dos Ácidos Graxos Essenciais (AGE),
que são compostos por ácido linoleico, acido caprílico, vitamina A, E e lecitina de soja. Os AGE
são precursores de substâncias farmacologicamente ativas envolvidas no processo de divisão
celular e diferenciação epidérmica. Possuem capacidade de modificar reações inflamatórias e
imunológicas, alterando funções leucocitárias e acelerando o processo de granulação tecidual.
Os AGE podem ser utilizados diretamente sobre o leito da ferida ou embebidos em gases
estéreis, devendo ser trocados no máximo a cada 24 horas. Já as pomadas enzimáticas como a
colagenase, apresentam caráter enzimático e debridante, estimulando, indiretamente, a
formação do tecido de granulação e, posteriormente, a reepitelização15.
As soluções são utilizadas para realização de anti-sepsia de pele e mucosas com a
finalidade de prevenir a colonização, porém, algumas vezes, também são utilizadas em
curativos úmidos. Entre as soluções citadas na literatura, encontra-se o ácido acético, a solução
de Dakin, o nitrato de prata, a tripla solução de antibiótico (sulfametoxazol trimetoprina
50.000U, polimixina B 200,000U e neomicina 40mg), o Gluconato de Clorexidina e a solução
de PVP-I (Polivinil Pirrolidona Iodada). O ácido acético 0.5% possui ação bactericida para
micro-organismos gram-negativos e gram-positivos, em especial para P. aeruginosa16.
Os estudos acima corroboram as citações encontradas nos artigos evidenciados, da
Biblioteca Virtual em Saúde.
5 Considerações finais
O tratamento das queimaduras desafia os profissionais de saúde e pesquisadores e a
publicação de estudos auxilia na decisão terapêutica. Assim, propôs-se este estudo com o
objetivo de fazer um levantamento
bibliográfico de publicações que relatam os principais
medicamentos utilizados em pacientes queimados.
10
Há uma diversidade de produtos para tratamento de queimaduras no mercado, contudo
o sucesso na recuperação do paciente requer muito mais que isso. Os profissionais de saúde,
incluindo os enfermeiros, devem conhecer a eficiência do produto e a maneira correta de
utilizá-lo, para saber associá-lo à situação adequada e assim alcançar o sucesso da
recuperação.
Com a literatura, foi possível concluir que o uso de agentes tópicos e substitutos
temporários da pele, contendo ou não ação antimicrobiana associada à atuação dos
profissionais de saúde em especial a do enfermeiro, contribui para a evolução satisfatória do
paciente vitima de queimaduras.
Após a análise dos estudos, foi possível identificar que é necessário um maior número
de publicações com qualidade cientifica para fortalecer a política de atendimento do paciente
com queimadura e também avançar na qualidade das pesquisas desenvolvidas e sua
aplicabilidade.
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