Protocolo de Estado de mal epiléptico na infância

PRT.PED.027
Protocolo de
Estado de
mal epiléptico
na infância
Última Revisão: Outubro/2015
Versão: 05
Elaboração: Dr. Luiz Eduardo Parreiras Tálamo / Dra. Renata dos Santos Horta
Verificação: Dra. Marisa Lages Ribeiro
Aprovação: Dr. José Guerra Lages
PRT.PED.027
Siglas
• CTI: Centro de tratamento intensivo;
• DAEs: Drogas antiepilépticas;
• EME: Estado de mal epiléptico;
• EV: endovenoso;
• IM: intra-muscular;
• VAS: vias aéreas superiores;
• SNC: sistema nervoso central.
Material Necessário
• Oxímetro;
• Cateter intravenoso;
• Oxigênio;
• Material para entubação;
• Material para monitorização de sinais vitais;
• Soro fisiológico e glicosado;
• Medicamentos: Diazepam (Dienpax®, Valium®,Diazepam® - amp.- 2ml =10 mg), Midazolam
(Dormonid 5 mg/ml), Fenitoína EV (Hidantal® amp.-5ml=250mg), Fenobarbital sódico (Fenocris ®
amp.-2ml=200mg), Tiopental (Thionembutal®), Propofol (Diprivan ®), Cetamina, Topiramato, Ácido
Valpróico (Depacon).
Atividades Essenciais
1.
CID: G40.9
2. Definição e Introdução
Crise epiléptica: descarga elétrica súbita, paroxística e autolimitada de um grupo de neurônios,
causada por desequilíbrio entre os neurotransmissores excitatórios e inibitórios. Se houver atividade
motora ela poderá ser chamada de crise convulsiva.
Epilepsia: duas ou mais crises epilépticas sem evidências de insultos agudos (ex: febre,
hiponatremia, intoxicação).
Estado de Mal Epiléptico: crises convulsivas que duram mais de 20- 30 minutos ou que recorram
durante esse período sem recuperação da consciência. Há tendência de reduzir esse tempo para 5
minutos e, na prática, deve-se tratar toda crise que dure mais de 5 minutos como Estado de Mal
Epiléptico.
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Estado de mal epiléptico refratário: não há resolução do quadro após tratamento com 2
anticonvulsivantes de classes diferentes e com doses adequadas.
A maioria das crises convulsivas são autolimitadas, mas nos casos em que ela tem maior duração ou
recorrência pode gerar danos ao organismo.
EME é a emergência neurológica mais comum em terapia intensiva – 10 a 58/100.000.
Pode causar sequelas; o tratamento deve ser rápido.
Medicação de efeito rápido, com baixo risco e alta eficácia.
Benzodiazepínico = depois medicação de efeito mais prolongado.
Investigar a causa.
O controle rápido das crises evita ou diminui as complicações.
O EME é mais comum em pediatria, mas o cérebro imaturo é menos propenso a sequelas.
3. Etiologia
Em menores de 2 anos as causas mais frequentes são a febre e as secundárias: meningites,
encefalites, TCE, isquemia, metabólicas. Chance de recorrência mais baixa.
Em crianças maiores: interrupção do uso de anticonvulsivantes, encefalopatias epilépticas,
antecedentes de lesão em SNC.
Outras: crises hipertensivas; uso de antibióticos (cefepime e imipenem).
Período neonatal:
EHI.
Distúrbios metabólicos (ex: hiponatremia).
Infecções.
Má formações congênitas.
Alterações cromossômicas.
Erros inatos do metabolismo.
Deficiência de piridoxina (uso de polivitamínicos na gravidez).
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ETIOLOGIA
Neonatos
•
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•
•
•
•
EHI
Tocotraumatismo
Infecções
EIM
AVC e hemorragias
Malformações congênitas
Deficiência de piridoxina
Idiopática
Crianças
•
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•
•
•
•
•
•
•
Infecções
Neurocisticercose
Convulsões Febris
Distúrbios metabólicos
Malformações congênitas
Epilepsia
Encefalopatias crônicas
TCE
Suspensão abrupta de DAE
Doenças neurológicas progressivas
Idiopática
4. Critérios diagnósticos:
O estado de mal epiléptico (EME) é uma emergência médica, classicamente definida como a ocorrência
de duas ou mais crises epilépticas sem que haja a completa recuperação da consciência entre elas ou
crise epiléptica que se prolongue por mais de 30 minutos.
Na prática, crises clínicas e/ou eletrográficas com 5 min ou mais de duração ou crises recorrentes sem
recuperação da consciência, devem ser abordadas como EME.
5. Diagnóstico e Exames complementares
Anamnese e quadro clínico: pode haver presença de aura (parestesias, cheiros, percepções visuais).
2- Exames básicos na primeira crise: Ionograma, cálcio, Mg, fósforo, Gasometria, Glicemia, uréia,
creatinina.
3- Exames quando suspeita de infecção: hemograma, PCR, hemocultura, líquor (rotina, gram e
cultura), PCR para herpes em caso de suspeita de encefalite.
4- Exames de imagem: tomografia (primeira crise ou sinal focal).
5- EEG.
6- Punção lombar- fazer tomografia antes caso um dos seguintes achados: sinais de Hipertensão
intracraniana, edema de papila, sinais focais.
7- Exame toxicológico em caso de suspeita de intoxicação.
6. Diagnóstico Diferencial
Síncope ou lipotímia.
Crise factícia.
Enxaqueca.
Transtorno coreoatetósico.
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Reflexo tônico cervical assimétrico persistente.
Transtorno do movimento.
Postura de descerebração ou decorticação.
Apnéia.
Tremor
Terror noturno
7. Classificação:
Simples: não altera estado de consciência.
Parcial complexa: alteração da consciência, bilateral.
Generalizadas: alterações clínicas e eletroencefalográficas demonstrando acometimento de ambos
hemisférios cerebrais desde o começo, pode ocorrer perda ou alteração do estado da consciência; há
atividade motora bilateral.
As generalizadas se dividem em:
Ausência: alteração súbita da consciência, interrupção da atividade motora e geralmente não há
alteração do tônus.
Mioclônicas: aparecimento súbito de mioclônus (contrações súbitas, bilaterais, curtas e
generalizadas), limitadas à face e/ou extremidades, a músculos ou grupos musculares.
Clônicas: movimentos clônicos intensos de início súbito, extensão ou flexão de forma sucessiva.
Estado de consciência pode ou não estar alterado.
Tônicas: Súbita perda da consciência e contrações generalizadas de grupos musculares.
Tônico-clônicas: iniciam-se por componente tônico seguido de clônus ou vice-versa.
Atônicas (astáticas): redução súbita do tônus muscular, geralmente postural com ou sem perda da
consciência.
Eletroencefalográficas (estado de mal não convulsivo): sem atividade motora, generalizadas ou
parciais complexas, ausência.
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Classificação
•
•
•
•
EME generalizado
convulsivo
Tônico
Clônico
Tônico-clônico
Mioclônico
EME sutil
EME não convulsivo
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•
Ausência
Parcial
complexo
EME parcial simples
•
•
•
•
•
•
•
•
Motoras;
Somatossensitivas;
Auditivas;
Gustatórias;
Olfatórias ou com sintomas visuais;
Psíquicas;
Vegetativas;
Com afasia ou disfasia
8. Propedêutica
• Exame físico geral e sinais vitais;
• Exame físico posterior minucioso e exame neurológico;
• Exames laboratoriais: hemograma, coagulograma, eletrólitos, cálcio e magnésio, glicemia,
gasometria, transaminases, creatinina, nível sérico da DAE (de rotina).
• Os exames abaixo, solicitar de acordo com a indicação clínica:
- Exame toxicológico no sangue e na urina;
- Pesquisa de erros inatos do metabolismo;
- Hemocultura;
- Líquor - Punção lombar (na suspeita de infecção do SNC).
Exames de neuroimagem:
Ultra-som transfontanelar (USTF)
Tomografia computadorizada do encéfalo
Ressonância magnética
PET e SPECT
Hemorragias intracranianas, calcificações cerebrais,
malformações e encefalopatias hipóxico-isquêmicas
TCE, visualiza melhor fraturas e calcificações
Lesões parenquimatosas, pequenos tumores,
distúrbios de proliferação e migração neuronal
EME refratário
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9. Tratamento
MEDIDAS GERAIS - ABC
Posicionar e aspirar VAS.
O2 se saturação < 90% e intubar se ECG< ou = 8 persistente (evitar intubar apenas pelo glasgow,
aguardar pós comicial e observar se paciente mantém via aérea patente.
Glicemia capilar. Se < 40mg/dl tratar com bolus de glicose a 25% (1 a 2 ml/Kg).
Antitérmicos se Tax > ou = 37,8ºC.
Acesso venoso - hidratação adequada, reposição volêmica em caso de choque.
Checar anamnese para esclarecer etiologia.
Se necessária intubação traqueal, utilizar SRI com midazolam + analgesia + bloqueador
neuromuscular de curta duração.
Assegurar estabilidade cardiovascular.
Suspender dieta oral e manter SNG aberta para prevenir vômito e aspiração.
Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos.
Princípios básicos:
a. Vias aéreas pérvias;
b. Suporte cardiovascular;
c. Oxigenação cerebral adequada;
d. Interromper a atividade convulsiva elétrica e clínica;
e. Verificar alterações laboratoriais;
f. Tratar a etiologia.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO:
Iniciar nos primeiros 5 a 10 minutos no máximo. A demora dificulta o tratamento e aumenta a
morbidade e mortalidade.
1ª escolha: Midazolam 0,1 a 0,2 mg/kg/dose EV se acesso venoso ou 0,3 mg/kg/dose nasal,
IM, retal ou bucal. Vias alternativas mais eficientes que o diazepam venoso. Repetir doses a
cada 3 a 5 minutos.
2ª escolha: diazepam 0,2 a 0,3 mg/kg/dose EV ou 0,3 mg/kg/dose retal.
Lorazepam venoso ainda não disponível no nosso meio.
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Associar outros anticonvulsivantes se as crises persistirem após segunda dose de midazolam.
Se as crises cessarem, mas se tornarem recorrentes (2 ou mais) ou forem prolongadas,
também devem ser associados outros anticonvulsivantes.
1ª opção: Fenitoína (Hidantal) 15 a 20 mg/kg/dose EV em 20 a 30 minutos (1mg/kg/min). Não
misturar com SG e lavar o equipo antes e depois. Não usar nas crises mioclônicas e de
ausência.
Menos depressão do sensório, ação nos canais de Na (ação sinérgica).
Se persistiram as crises após a fenitoína + 3ª dose de midazolam, associar:
Fenobarbital: 10 a 20 mg/kg/dose EV lento (5 minutos). Ação sobre receptores GABA. Risco
de depressão respiratória.
Farmacológica:
Tempo
Recém-Nascido
5 min
MDZ 0,15 mg/kg em bolus, repetido a intervalos de 3 a 5 minutos, até 3 doses
10 min
PB ataque 20 mg/Kg, doses adicionais de 5mg/kg até 40 mg/kg
(40 mg/kg na UTI)
20 min
PHT ataque de 20 mg/Kg
30 min
MDZ contínuo de 1 a 18 µg/Kg/min após novo bolus
(até 5 µg/Kg/min pode ser feito em enfermaria)
60 min
Tiopental 3-8 mg/kg/dose, seguido de infusão contínua 1-14 mg/kg/h (UTI)
Tempo
5 min
10 min
Na criança
MDZ 0,15 mg/kg em bolus, repetido a intervalos de 3 a 5 minutos, até 3 doses
PHT ataque de 15-20 mg/Kg, com doses adicionais de 5 mg/kg até 30 mg/Kg
25 min
PB ataque 10 mg/Kg, doses adicionais de 5 até 30 mg/Kg (30 mg/kg na UTI)
50 min
MDZ contínuo de 1 a 18 µg/kg/min, após novo bolus
(até 5 µg/Kg/min pode ser feito em enfermaria)
60 min
Tiopental ataque de 3 a 8 mg/kg/dose, contínuo de 1 a 14 mg/Kg/h (UTI)
ESTADO DE MAL EPILÉPTICO REFRATÁRIO
Quando o EME não responde ao tratamento com as chamadas drogas de primeira linha, ou seja,
Benzodiazepínicos, Fenitoína e Fenobarbital, define-se EME refratário.
1ª opção: midazolam contínuo na dose inicial de 3 mcg/kg/min e transferir para UTI.
Midazolam contínuo: dose 1 – 24 µcg/kg/min
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2ª opção ou fazer na falha do midazolam: Tiopental 3 a 5 mg/kg/dose (ataque) seguido de
infusão de 10 a 120 mcg/kg/min. Monitorar EEG preferencialmente (surto supressão). Risco de
choque, hipotensão e imunodepressão.
EVITAR; TENTAR AUMENTAR ATAQUE DE
FENOBARBITAL ATÉ 40, HIDANTAL ATÉ 30 E INICIAR TOPIRAMATO PARA EVITAR USO
DO THIOPENTAL.
Alternativas em caso de falha do tratamento:
Fenobarbital em dose alta: até 80mg/kg/dia.
Propofol ataque 1 a 3 mg/kg dose + 5mg/kg/hora.
Cetamina 40-60 mcg/kg/min: experimental.
Topiramato: por sonda gástrica ou entérica: 3mg/kg/dia de ataque seguido de
6mg/kg/dia.
Dieta cetogênica.
Tiamina- 100 a 250mg EV (se há história de etilismo ou carência nutricional).
- Cirurgia para epilepsia.
EME refratário:
Outras opções:
• Propofol: A dose de ataque é de 1 a 3 mg/kg em bolus, por via endovenosa, podendo ser repetida
se necessário. A dose de manutenção é de 1 a 15 mg/kg/h em infusão contínua, devendo ser
reduzida tão logo seja possível para 1 a 3 mg/kg/h, utilizando-se o EEG para a titulação.
• Topiramato: A dose utilizada varia de 2 a 12 mg/kg/dia. Pode-se utilizar uma dose inicial de 2 a 3
mg/kg/dia, com titulações até 5 a 6 mg/kg/dia em 48 a 72 horas ou, inversamente, iniciar com
doses altas de 10 mg/kg/dia por 2 dias consecutivos, seguidas de manutenção de 5 mg/kg/dia.
• Valproato EV (Depacon): A dose mais comumente relatada como efetiva fica em torno de 20 a 45
mg/kg e, na persistência das crises, pode ser iniciada infusão contínua de 5 mg/kg/h.
• Cetamina: ataque: 2 mg/kg; infusão contínua: 10-50 µg/kg/min.
• Lidocaína: ataque - 1 a 3 mg/kg; infusão contínua - 1 a 10 mg/kg/h.
• Halotano e Isoflurano
• Paraldeído
• Corticóides, na forma de pulsoterapia
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• Imunoglobulina
• Rufinamida: dose de 25 a 60 mg/kg/dia; indicada para pacientes com Síndrome de Lennox-Gastaut
• Zonisamida: dose de 1 a 2 mg/kg/dia em administração única ao deitar nas primeiras 2 semanas;
posteriormente 6 a 8 mg/kg/dia em 2 tomadas, é indicada para tratamento dos espasmos infantis
• Eslicarbazepina: indicada para crises focais
• Perampanel: crises focais
• Retigabina: tratamento de epilepsia no RN
• Cannabidiol
• Levetiracetam: indicado para crises focais com generalização, na dose de ataque de 20–60 mg/kg
EV, e manutenção: 2–5 mg/kg/min, EV.
• Lacosamida: crises parciais com generalização, na dose de 5 a 7 mg/kg.
• Piridoxina: em crianças com menos de 18 meses de idade com quadro de EME, deve ser
administrado de 50 a 200 mg de piridoxina para o teste diagnóstico de uma condição metabólica
rara, a dependência de piridoxina.
Alternativas ao tratamento medicamentoso:
•
Dieta cetogênica
•
Estimulador do nervo vago
•
Tratamento cirúrgico da epilepsia
•
Hipotermia em casos associados à hipóxia grave
PARTICULARIDADES NO PERÍODO NEONATAL
•
Afastar causas metabólicas e infecciosas.
•
USTF.
•
Na Encefalopatia Hipóxico Isquêmica podem ser refratárias e piorar prognóstico.
•
Piridoxina 50 a 100 mg IM, manutenção de 10 a 40 mg/dia. Fazer se falha do MDZ, FNB e
fenitoína.
•
Fazer fenobarbital primeiro (ataque de 20, podendo completar até 40mg/kg). Considerar MDZ se
crise em andamento ou falha do FNB.
• 8. CONDUTA NA PRIMEIRA CRISE CONVULSIVA
• - Discutir caso com neurologia; quando a crise é causada por distúrbios hidroeletrolíticos ou
ocorre nas primeiras 72 horas de doença aguda do SNC; normalmente não é necessária
medicações de longo prazo para evitar novas crises.
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• 9. CONDUTA NA CRISE CONVULSIVA FEBRIL
• A convulsão febril ocorre em 2 a 5% da população infantil.
• DEFINIÇÂO: crise epiléptica generalizada que ocorre entre os 3 meses e 5 anos, associada a
febre e sem evidências de lesão/ infecção no SNC ou qualquer doença neurológica aguda.
• Frequentemente ocorre associada a infecções de VAS e nas primeiras 24 horas de febre.
• CRISE SIMPLES: duração menor que 15 minutos, sem recorrência nas primeiras 24 horas e
sem sinais focais.
• CRISE COMPLEXA: crise parcial e/ou crise com mais de 15 minutos de duração e/ou que
recorre antes de 24 horas.
• DIAGNÓSTICO: excluir doença neurológica aguda e infecção do SNC. Em menores de 1 ano é
sugerida punção lombar. Tomografia não precisa ser realizada de rotina, apenas se suspeita
de lesão em SNC.
• TRATAMENTO: normalmente não é necessária droga de manutenção. Deve ser considerada
na presença de fatores de risco e na recorrência. Os fatores de risco são: idade menor que
12 meses, convulsão febril em parentes de primeiro grau e febre baixa com duração
inferior a uma hora antes da primeira crise.
• As opções de profilaxia são o uso diário (fenobarbital ou valproato) e o uso de
benzodiazepínicos (clobazam) nos dias de febre.
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Fluxograma de Tratamento
Paciente já epiléptico que chega ao PA já
sem crise convulsiva e sem sinais de
meningite ou instabilidade hemodinâmica
ou respiratória.
Não é necessária SEMIINTERNAÇÂO, solicitar
avaliação neurologia se
necessário.
Midazolam venoso se acesso ou nasal, bucal,
oral, retal se acesso ainda não disponível.
Repetir de 3-5 minutos se crise não ceder
A partir da segunda dose de midazolam adicionar segunda
medicação.
Opção 1: Fenitoína 15-20 mg/kg ataque EV - correr em 20-30
minutos.
Opção 2 (ou opção 1 em neonatos): Fenobarbital 10-20 mg/kg
ataque EV em 10 minutos. Até 40mg/kg em neonatos.
No caso da crise persistir fazer as duas drogas , continuar no
fluxograma e solicitar vaga na UTI.
Paciente em vigência de crise ou com
instabilidade = levar à sala de emergência.
ABC = abrir e aspirar vias aéreas, oferecer
oxigênio, providencias acesso venoso.
Intubar se necessário
Midazolam venoso se acesso ou nasal, bucal,
oral, retal se acesso ainda não disponível.
Repetir de 3-5 minutos se crise não ceder
A partir da segunda dose de midazolam adicionar segunda
medicação.
Opção 1: Fenitoína 15-20 mg/kg ataque EV - correr em 20-30
minutos.
Opção 2 (ou opção 1 em neonatos): Fenobarbital 10-20
mg/kg ataque EV em 10 minutos. Até 40mg/kg em neonatos.
No caso da crise persistir fazer as duas drogas , continuar no
fluxograma e solicitar vaga na UTI.
Se crise refratária iniciar midazolam contínuo na dose de 2
a 4 mcg/kg/min, aumentando se necessário até 18
mcg/kg/min.
Se crise refratária iniciar midazolam contínuo na dose de 2
a 4 mcg/kg/min, aumentando se necessário até 18
mcg/kg/min.
Se refratário ao midazolam contínuo solicitar avaliação
neurologia.
Opções: Tiopental/ ataque de topiramato/ cetamina/ propofol/
tiamina.
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Referências Bibliográficas
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