CONVULSÃO e ESTADO de MAL CONVULSIVO

CONVULSÃO e ESTADO DE MAL CONVULSIVO
A conduta inicial na emergência, tanto para o enfermo que chega ao serviço ainda na
vigência de episódio convulsivo isolado quanto para o que apresenta o estado de mal convulsivo,
caracterizado por crises convulsivas contínuas ou recorrentes, por 30 minutos ou mais, sem
recuperação da consciência, é basicamente a mesma.
As causas precipitantes mais comuns para as duas situações são: infecções do SNC,
distúrbio metabólico, hemorragia intracerebral, encefalopatia aguda, parada do uso de
anticonvulsivante, intoxicações exógenas.
A conduta varia de acordo com a faixa etária do paciente. Será apresentada a orientação
para o quadro no recém nascido e em outras idades.
RECÉM NASCIDO:
SERVIÇO DE SAÚDE – ATENDIMENTO INICIAL
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Solicite ambulância com estrutura de UTI e transfira para unidade com alto poder resolutivo,
idealmente com recursos de UTI;
Adote as seguintes medidas enquanto aguarda remoção:
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Saturometria e O2 contínuo; verificar necessidade de assistência ventilatória (AMBÚ?);
Via aérea permeável e aquecimento; posicionamento adequado para evitar aspiração para
a via aérea e proteção contra trauma decorrente da atividade convulsiva;
Dextrostix e, se não prejudicar a transferência que deve ser o mais rápida possível, colha
exames para diagnóstico (hemograma, calcemia, glicemia, proteína C-reativa e outros);
Glicose IV a 25 %; diluir glicose a 50% + SG 5% na proporção 1/1 e infundir 3 a 5 ml/kg;
em seguida, mantenha venóclise com SG 5%;
Gluconato de cálcio a 10%, diluido em água destilada (1:1); fazer 4ml/kg, IV, lentamente,
com controle da freqüência cardíaca. Interrompa se surgir bradicardia;
Sulfato de magnésio a 10%. Dilua em água destilada(1:4) e injete IV, 1 a 2ml/kg;
Anticonvulsivantes: melhor fazer no serviço com UTI (risco de parada respiratória);
caso o paciente apresente convulsões muito freqüentes, com parada respiratória,
hipóxia e se a transferência não for de imediato, medique com:
Fenobarbital - 1ml = 200mg, 15 a 20mg IM, na emergência.
Diazepam - 0,3 a 0,5 mg/kg, com velocidade máxima de 2mg / minuto (0,2ml/min). A via
retal pode ser uma alternativa. Não dilua o diazepam em SF ou SG a 5%.
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Avise médico assistente e converse com o colega da unidade receptora sobre as medidas
adotadas no serviço.
SERVIÇO DE SAÚDE COM UTI
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Cabe ao protocolo da unidade receptora definir a conduta.
OUTRAS IDADES:
SERVIÇO DE SAÚDE - ATENDIMENTO INICIAL
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Adote as medidas gerais cabíveis, seguindo o modelo citado para o neonato, com algumas
adaptações;
Tente controlar a atividade convulsiva como citado a seguir:
Diazepam (2ml/10 mg)  droga de escolha para o tratamento inicial da convulsão; é eficaz
em cerca de 75-90% dos casos.
Deve ser aplicada na veia, na dose de 0,3 mg/kg/dose (máximo de 10mg).
Pode ser repetida com intervalo de 5 a 10 minutos, caso a crise não ceda.
A dose máxima é de 20 mg.
Na falta de acesso venoso, pode-se usar o diazepam por via retal, na dose de 0,5mg/kg/dose.
A via intra-muscular não deve ser utilizada. Não diluir o diazepam. Durante a administração
venosa pode ocorrer precipitação do medicamento. O diazepam é rapidamente redistribuído
para outros tecidos, causando queda rápida dos níveis séricos e cerebral. Assim, é
necessário, quando existe risco de recorrência, a utilização de outras drogas de ação mais
prolongada, para impedir a recorrência das crises (hidantal).
Se após a repetição do diazepam a crise não ceder, administre:
Hidantal (50mg/ml): controla a atividade epiléptica em até 90% dos pacientes. Não age bem
nos portadores de distúrbios tóxicos, metabólicos ou na anóxia. É droga de escolha, após a
utilização do diazepam. Deve ser aplicada por via intravenosa, com dose de ataque de 20
mg/kg/dose (máximo de 1000 mg), atingindo níveis séricos adequados após 10-30 minutos da
infusão. Para evitar arritmias cardíacas e hipotensão arterial, deve ser administrada na
velocidade máxima de 1 mg/kg/min.
A diluição da medicação, quando necessária, deve ser realizada com água destilada ou
solução fisiológica a 0,9%, ambos na proporção 1/1. Ocorre precipitação quando utilizada a
solução glicosada para diluir. Nunca usar por via muscular.
O hidantal também é indicado nas convulsões relacionadas a situações que necessitam da
manutenção de uma droga anticonvulsivante com menor potencial depressor do SNC, como nas
meningites ou nos traumatismos crânio-encefálicos. Nestes casos, após 12 horas, deve ser
iniciada a manutenção na dose de 7 mg/kg/dia, dividida em duas infusões diárias.
Não deve ser feita a dose de ataque plena nos pacientes que já vinham recebendo esta
medicação. Neste momento, se não houver controle das crises ou, apesar do controle, o paciente
apresentar comprometimento do estado geral ou alteração no exame neurológico, deve ser
providenciado
sua
remoção
para
hospital
com
suporte
de
UTI.
Fenobarbital- É utilizado quando não houve controle das crises com diazepan e fenitoína.
Em determinadas situações como no período neonatal, crises pós anoxia e na convulsão
febril, tem se preferido a utilização inicial do fenobarbital, em relação a fenitoína.
Na emergência, utilizar o fenobarbital sódico em veículo hidrossolúvel, na dose de ataque
de 20 mg/kg/dose, por via endovenosa. Não ultrapassar a velocidade de 30 mg/minuto (máximo de
300 a 400mg/dose); nível sérico efetivo em 10 a 20 minutos após o termino da infusão.
O fenobarbital com veículo oleoso deve ser administrado apenas por via intramuscular;
atinge nível sérico efetivo após doses de ataque, em 2 a 4
horas e é ineficaz no controle do estado de mal epiléptico.
A manutenção do fenobarbital deve ser iniciada após 24 horas da dose de ataque, na dose
de 4 a 5 mg/kg/dia.
Se o paciente já vinha fazendo uso de fenobarbital, deve ser adotada a mesma
postura citada antes, para o hidantal.
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Estude a remoção do enfermo para unidade de maior porte quando não houver resposta com o
segundo fármaco;
Informe ao médico assistente e ao familiar sobre o que está ocorrendo.
SERVIÇO DE SAÚDE COM UTI - INTERNAÇÃO
O protocolo assistencial do serviço definirá a conduta.
OUTRAS DROGAS PASSÍVEIS DE SEREM UTILIZADAS EM SERVIÇO DE
MAIOR PORTE:
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Midazolam- Utilizado no controle das crises epilépticas que se mostram refratárias às
medicações clássicas utilizadas por via parenteral. É utilizado por via intravenosa, na dose de
ataque de 0,2 mg/kg, sendo a seguir mantida infusão inicial de 1 micrograma/kg/minuto,
podendo ser aumentado 1 micrograma/kg/min, a cada 15 minutos, até o controle das crises ou
atingir doses máximas de 18 micrograma/kg/min (em recém nascidos não ultrapassar doses de
10 microgramas/kg/min);
Também pode ser utilizado por via intramuscular, como opção em pacientes sem acesso
venoso. Dose máxima: 10 mg.
Normalmente, não tem sido necessária a utilização de ventilação assistida relacionado a sua
infusão, porém é imperiosa a necessidade de existir uma facilidade para realização da
entubação oro-traqueal e assistência respiratória, ao se optar por este esquema terapêutico.
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Tiopental sódico - os pacientes que não apresentam resposta às drogas utilizadas devem ser
transferidos para a UTI, submetidos a intubação e ventilação mecânica, para ser iniciada a
infusão do tiopental sódico.
É importante a lembrança de que algumas crises, que também podem se
apresentar como estado de mal epiléptico, como as mioclonias e as ausências, não são passíveis
de serem tratadas com fenitoína ou o fenobarbital. Nestes casos, além dos benzodiazepínicos, a
droga preconizada é o ácido valpróico.