Nov-Dez - Sociedade Brasileira de Oftalmologia

vol. 68 - nº 6 - Novembro / Dezembro 2009
Carcinoma basocelular após tratamento cirúrgico e imunoterapia tópica
321
Revista
Brasileira de
ISSN 0034-7280
Oftalmologia
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322
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323
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Sumário - Contents
Editorial
325
Como (ainda) ser feliz na profissão
Francisco Valter da Justa Freitas
Artigos originais
327
Percepção da administração tópica ocular de drogas: vaporização x gotas
The drug administration perception: spray x eyedrop
Arlindo José Freire Portes, Louise Pellegrino Gomes, Beatriz Lopes Moura Brasil do Amaral, Lívio Massa
332
Avaliação da microbiota ocular em paciente com disfunção do filme lacrimal
Evaluation of conunctival flora in patients with tear film dysfunction
Melissa Megume Tomimatsu, Manuela Maria Valença Cordeiro Barbosa, Cecília Zorat Yu, Flavio
Eduardo Hirai, Ana Luisa Höfling-Lima
338
Estudo do comportamento da PIO de 24 horas e frequência de glaucoma em
pacientes com síndrome da apnéia obstrutiva do sono
Study on 24 hours IOP study and glaucoma frequency in patients with obstructive
sleep apnea syndrome
Maria Rosa Bet de Moraes Silva, Silke Anna Theresa Weber
324
Relato de Caso
344
Síndrome do bloqueio capsular precoce relato de caso e especulação sobre o
tamanho da parte óptica da lente como fator de risco
Early caspsular block syndrome a case report and speculation about the size of the
lens’ optic as a risk factor
Eduardo Ferrari Marback, Rita de Cássia Aquino de Araújo, Marcelo Siqueira de Freitas
348
Hipertensão ocular “mascarada” por edema de córnea após cirurgia da catarata
Ocular hipertension confounded by corneal edema after cataract surgery
Bruno de Freitas Valbon, Frederico Guerra, Renata Siqueira da Silva, Ana Laura Canedo,
Renato Ambrósio Junior
355
Imunoterapia tópica no tratamento do carcinoma basocelular periocular
Topical immunotherapy for the treatment of periocular basal cell carcinoma
Erick Marcet Santiago de Macedo, Rachel Camargo Carneiro, Suzana Matayoshi,
Artigo de Revisão
359
“Crosslinking”de colágeno no tratamento do ceratocone
Collagen crosslinking for the treatment of keratoconous
Rodrigo Coelho Amaral, Helena Parente Solari
Índice Remissivo
365
Índice Remissivo do volume 68
Instruções aos autores
372
Normas para publicação de artigos na RBO
EDITORIAL
325
Como (ainda) ser feliz na profissão
A
pós quatro décadas de tranquilo exercício da oftalmologia julgo-me autorizado a tentar
compartilhar algumas idéias de como ainda é possível ser feliz como médico. A mensagem
destina-se principalmente aos mais jovens.
Vivemos tempos de materialismo exaltado e de aparências. Para Gilles Lipovetsky, filósofo
francês contemporâneo, no pós-modernismo a “imagem” domina a realidade. Ser alguém é aparecer
na tela e no website. Aquilo que é visto define o que deve ser; quase ninguém mais se importa com o
que é realidade. A imagem pública é o objeto de culto.
Múltiplas instituições vivem atualmente uma crise de credibilidade. As pessoas deixam de
crer em sua seriedade. Isso se reflete na economia, na política e também, é óbvio, na vida diária de
cada um. A Medicina não ficou imune à descrença. Tanto as crises econômica e política quanto a
médica podem ser atribuídas a uma outra muito maior e pouco comentada – a crise ética.
Não é objetivo deste trabalho discutir o que é ética, já que podemos simplificar o conceito com
uma frase milenar: “Não faças aos outros aquilo que não queres que te façam”. O egocentrismo, o
individualismo e a indiferença por conceitos fundamentais para a boa convivência, aliados à exacerbação do desejo de ter, consumir e ostentar, têm gerado monstros insensíveis e vorazes.
Grandes corporações estudam como programar a obsolescência de seus produtos, geram expectativas desmedidas e irreais quanto à eficácia de seus lançamentos (muitas vezes meras reedições de
fracassos passados) e cooptam profissionais bem conhecidos para ajudar a validá-los e vendê-los.
A ânsia pela fama, pelo conforto e por contas bancárias muito acima do razoável ajudam a ver
com naturalidade tais desfigurações da atividade médica. O respeito pelo semelhante é posto de
lado, importando o paciente apenas como objeto de ganho, lícito ou não.
Títulos de pós-graduação e de docência, assim como posições de destaque na classe e na
comunidade, são buscados a todo custo por alguns para uso como púlpitos de onde possam bradar
sua sapiência “indiscutível” ou escudos contra sanções de qualquer ordem.
Qual a finalidade disso tudo? Será que tal conduta gera felicidade genuína? Sabemos que não.
Quase sempre (o tempo tem mostrado de maneira eloquente) o resultado é uma chusma de doenças,
desastres (pessoais ou familiares), desgraças de toda ordem e desilusão. Não é o mero acúmulo de
bens materiais e/ou de honrarias que produz felicidade.Buscar a paz de espírito, a saúde do corpo e
o equilíbrio familiar são receitas milenares, mais simples e tremendamente eficazes. Isso significa
exercer a profissão com amor ao semelhante, solidariedade com os companheiros, moderação na
competição e a certeza de que (como dizia Ortega y Gasset) “o homem é apenas metade de si
mesmo; a outra é sua circunstância”. Portanto, não há porquê desesperar-se por não pertencer ao
clube dos famosos, não ostentar o título de professor de alguma Universidade importante, não ser a
estrela dos congressos. Nem todos são bafejados com circunstâncias favoráveis à notoriedade.
Não se trata de fazer apologia da mediocridade. Antes, pretendemos estimular os colegas a
ver com alegria as vitórias (quando merecidas) de seus pares. “Se você não pode ser um pinheiro da
montanha seja a relva do vale, mas seja a relva mais verdejante”, escreveu o poeta. E diante do
sucesso imerecido lembremo-nos que, pior do que sofrer injustiças é praticá-las.
Sobretudo, mantenhamos sempre viva a idéia da transitoriedade da vida, aliada à outra de que
estamos aqui para servir. Em nossa profissão isso significa ter o doente como preocupação máxima
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 325-6
326
Como (ainda) serf feliz na profissão
– como preceitua nosso Código de Ética – e por ele manter-se atualizado, conhecer os próprios
limites e refrear a ambição desmedida por cifrões.
A prática desses conceitos resultará, com toda a certeza, em vida agradável e consciência
tranquila. E será nosso maior legado aos descendentes, por mais desprestigiada que esteja a ética
nos dias que correm.
Francisco Valter da Justa Freitas
Oftalmologista do Centro Visual do Ceará
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 325-6
ARTIGO ORIGINAL
327
Percepção da administração tópica ocular
de drogas: vaporização x gotas
Topical drug administration perception: spray x eyedrop
Arlindo José Freire Portes1, Louise Pellegrino Gomes2, Beatriz Lopes Moura Brasil do Amaral3, Lívio Massa4
RESUMO
Objetivo: Avaliar por questionário qual o nível de dificuldade para aplicação tópica de
medicações oculares: vaporização ou gotas através da observação do paciente e qual
método foi tecnicamente melhor utilizado para aplicação de drogas tópicas oculares.
Métodos: A pesquisa foi realizada no decorrer de 2008 e 2009 no ambulatório de oftalmologia da Policlínica Ronaldo Gazolla. Foi utilizado um frasco de colírio e um de
vaporizador com solução de carboximetilcelulose sódica a 0,5%. Cada participante
aplicou em um dos olhos a solução por vaporização ou instilação de gotas através de um
processo randomizado. Foi perguntado ao paciente questões pré-formuladas sobre a
praticidade de ambos os métodos. Resultados: Considerando o grau de dificuldade de
administração tópica ocular: 36% acharam difícil ou muito difícil a vaporização e 14%
a instilação de colírio. As dificuldades descritas pelos pacientes foram relatadas por
64% dos pacientes para vaporização e por 34% para aplicação de colírio (p= 0,0027).
Já 42% dos pacientes necessitaram de mais de uma instilação para aplicação do colírio,
enquanto 36% dos pacientes precisaram de mais de uma aplicação para que a droga
vaporizada tivesse contato com o olho (p= 0,49). Em 56% dos pacientes houve toque da
ponta do colírio com os cílios, já com o vaporizador não houve toque (p=0,0001). Conclusão: A vaporização foi o método mais seguro para evitar a contaminação do frasco. A
maior facilidade percebida pelos pacientes ao instilar o colírio em relação a vaporização foi devido a terem apoiado a ponta do frasco nos tecidos oculares.
Descritores: Volatilização; Administração tópica; Soluções oftálmicas; Lubrificantes;
Olho/efeitos de drogas
1
Professor Adjunto
Acadêmica do 6o
3
Acadêmica do 6o
4
Acadêmico do 6o
2
de Oftalmologia da Universidade Estácio de Sá – Rio de
ano do Curso de Medicina da Universidade Estácio de Sá
ano do Curso de Medicina da Universidade Estácio de Sá
ano do Curso de Medicina da Universidade Estácio de Sá
Janeiro (RJ), Brasil;
– Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
– Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
– Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Trabalho realizado na Policlínica Ronaldo Gazolla da Universidade Estácio de Sá – Rio de Janeiro ( RJ), Brasil.
Recebido para publicação em: 26/6/2009 - Aceito para publicação em 29/10/2009
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 327-31
328
Portes AJF, Gomes LP, Amaral BLMB, Massa L
INTRODUÇÃO
MÉTODOS
o contrário dos tratamentos médicos baseados
na ingestão de medicamentos por via oral, o
uso correto de colírios depende de uma técnica de administração baseada em movimentos de coordenação motora fina associada à visão adequada(1).
Muitos pacientes, notadamente os idosos, têm dificuldade em aplicar medicações oculares tópicas devido
a não possuirem adequada coordenação motora ou visão de perto sem óculos(1).
Vários estudos demonstraram que o uso incorreto
de colírios pode acarretar o aumento da absorção
sistêmica das drogas, com consequente maior
toxicidade(2).
O uso incorreto ocorre quando se usa número
excessivo de gotas por aplicação ou número excessivo
de aplicações das gotas.
É comum o uso de gotas gerar sensações desagradáveis como queimação, ardência e lacrimejamento. Em
virtude destas sensações, as crianças são de um grupo
em que o uso de gotas representa um transtorno para a
instituição de um tratamento, devido à sua pouca cooperação, exacerbada pela necessidade de manterem os
olhos abertos para o colírio ser aplicado.
Alguns dos mais importantes fatores que levam
os pacientes a não aderirem adequadamente ao tratamento com colírios podem estar relacionados à instilação
incorreta destes, o que eleva o custo da terapêutica(3).
O uso do medicamento sob a forma vaporizada pode
facilitar o tratamento em: crianças, pacientes com altas
ametropias, idosos, pós-operatórios, traumas oculares, etc.
devido a menor necessidade de visão da ponta do colírio,
da proximidade dos cílios e de coordenação motora(4).
Há estudos que demonstraram a eficácia dos medicamentos quando aplicados na forma de vaporização.
No Brasil apenas um estudo deste tipo foi publicado na
Revista Brasileira de Oftalmologia por Tavares e Portes(4) em 2006. Após extensa revisão bibliográfica nas
bases de dados MedLine, LILACS e SciELO, não encontramos estudos nacionais ou internacionais sobre a percepção da aplicação tópica de drogas vaporizadas nos
olhos.
Os objetivos deste trabalho foram:
a) Avaliar de acordo com questionário qual o nível de facilidade ou dificuldade para aplicação tópica
de medicações oculares: vaporização x gotas;
b) Avaliar de acordo com a observação do paciente qual o método que foi utilizado com maior adequação técnica para aplicação de drogas tópicas oculares.
A pesquisa foi realizada no no decorrer de 2008 e
2009 no Ambulatório de Oftalmologia da Policlínica
Ronaldo Gazolla da Universidade Estácio de Sá – Rio
de Janeiro (RJ), Brasil.
Foi utilizado um frasco de colírio de solução de
lubrificante ocular de carboximetilcelulose sódica a
0,5% e um frasco de vaporizador previamente esterilizado com óxido de etileno contendo a mesma solução
(procedimento realizado em centro cirúrgico).
No ambulatório havia uma cadeira e uma maca,
de forma que os pacientes poderiam realizar a instilação,
tanto quanto possível, da mesma forma que estivessem
habituados a fazê-lo em seu próprio ambiente.
Para cada participante foi fornecido um frasco de
colírio de solução lubrificante ocular de
carboximetilcelulose sódica a 0,5% e solicitado que efetuasse a instilação do mesmo em um dos olhos previamente selecionado. Através de um processo randomizado
por uma tabela pseudoaleatória do Excel só foram incluídos os pacientes que disseram saber instilar colírio
nos olhos.
No outro olho foi solicitado que o participante
aplicasse a solução de carboximetilcelulose sódica a
0,5% através do vaporizador.
Todo processo foi acompanhado pelos autores.
Após o processo foi perguntado ao paciente questões pré-formuladas sobre a praticidade de ambos os
métodos.
A análise estatística foi realizada com auxílio da
planilha Excel 2007 para confecção de tabelas e do programa Biostat 5.0 para cálculo da significância estatística.
A
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 327-31
Aspectos éticos
Esta pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética
em Pesquisa da Universidade Estácio de Sá.
RESULTADOS
Dos 50 pacientes avaliados, 72% eram do sexo
feminino com idade média de 50,94 ± 18,16 anos.
Em relação ao grau de dificuldade de administração tópica ocular, 36% acharam difícil ou muito difícil a
vaporização e 14% a instilação de colírio. Em
contrapartida, 70% acharam fácil ou muito fácil realizar a instilação do colírio e 42% a vaporização
(Tabela 1).
As dificuldades descritas pelos pacientes para a
aplicação tópica ocular foram relatadas por 64% dos
Percepção da administração tópica ocular de drogas: vaporização x gotas
pacientes para vaporização e por 34% para aplicação
de colírio (p= 0,0027).
A maior dificuldade dos pacientes estudados era
“acertar o olho” tanto em relação ao colírio quanto em
relação à vaporização (Tabela 2).
Noventa por cento (90%) das vaporizações realizadas atingiram o globo ocular na primeira administração, enquanto 88% das gotas do colírio instiladas atingiram o olho na primeira aplicação (p= 0,74).
Em 42% dos pacientes observados houve necessidade de uma nova aplicação do colírio, o que ocorreu
também em 36% dos olhos que sofreram vaporização
(p= 0,54).
Em relação ao número de aplicações, 42% dos pacientes necessitaram de mais de uma instilação para aplicação tópica do colírio, enquanto 36% dos pacientes precisaram de mais de uma aplicação para que a droga vaporizada tivesse contato com o olho (p= 0,49) ( Tabela 3)
Em 56% dos pacientes houve toque da ponta do
colírio com os cílios, enquanto com o vaporizador não
houve toque (p=0,0001).
DISCUSSÃO
Após extensa revisão bibliográfica em bancos de
dados nacionais e internacionais, como Medline, Lilacs
e Scielo, não observamos nenhum estudo comparando a
percepção do paciente sobre a instilação de colírios em
relação à vaporização de drogas tópicas oculares.
Tavares et al.(4) em 2006 compararam a eficácia
da midríase produzida por vaporizador ou gota com o
uso de tropicamida a 1% em crianças de 5 a 10 anos e
não encontraram diferença clínica e estatisticamente
significativa da midríase causada pela vaporização em
relação a gota. Seria útil que se avaliasse também a percepção do paciente quanto a facilidade e praticidade do
uso da vaporização em relação à instilação de gotas, pois
esta percepção afeta a fidelidade ao tratamento e indica
o quanto o modo de administração pode ser feito corretamente possibilitando a eficácia.
Solomon et al.(5) ressaltaram em seu estudo, em
2003, a importância de uma instrução correta de como
instilar colírios após observar lesão conjuntival pelo contato não intencional da ponta do tubo com os olhos em
12 pacientes avaliados com queixa de dor e hiperemia
ocular aguda. Em nosso trabalho, observamos que nos
olhos em que foram aplicados o colírio houve uma maior quantidade de toques da ponta do frasco com o globo
ocular do que nos olhos com vaporizador (p=0,0001).
No trabalho de Dietlein et al.(1) realizado em 2008,
329
Tabela 1
Grau de dificuldade da administração
tópica ocular de drogas
Grau de
dificuldade
Colírio
(%)
Vaporização
(%)
1
2
3
4
5
Total
8
62
16
10
4
100
10
32
22
26
10
100
1- muito fácil; 2- fácil; 3- nem fácil nem difícil; 4- difícil; 5- muito difícil
Tabela 2
Dificuldades apresentadas pelos pacientes na
administração tópica de medicações
Dificuldade
Acertar o olho
Piscar
Assusta
Grande quantidade
Colírio
n
%
13
4
1
1
26
8
2
2
Vaporização
n
%
9
0
4
4
18
0
8
8
Um paciente pode ter referido mais de uma dificuldade
Tabela 3
Número de aplicações tópicas necessárias
até a droga instilada atingir o olho
Número
de aplicações
Colírio
(%)
Vaporização
(%)
1
2
3
Total
58
34
8
100
64
34
2
100
68% dos pacientes que usavam um container lesavam a
conjuntiva ou córnea. O risco de lesão tinha relaçao
inversamente proporcional a acuidade visual do melhor
olho dos pacientes. Logo, pacientes idosos tiveram maiores problemas na administração de containers e o sucesso da aplicação também poderia depender de uma experiência prévia com o uso desse tipo de frasco.
Segundo Höfling-Lima et al.(6) em um estudo realizado em 2001 com 127 frascos de colírios com soro
autólogo dos pacientes, 76,03% apresentaram contaminação após o término do conteúdo do frasco devido
ao toque da ponta do colírio com tecidos oculares. Os
principais microrganismos encontrados foram:
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 327-31
330
Portes AJF, Gomes LP, Amaral BLMB, Massa L
Staphylococcus coagulase-negativo (35,86%),
Alcaligenes sp (21,73%), Klebsiella sp (20,65%),Bacillus
sp (9,78%) e outras bactérias (11,94%), o que mostrou
que a contaminação pode ocorrer por microrganismos
presentes na margem palpebral e conjuntiva por contato direto no momento de instilação. É importante ressaltar que no frasco do colírio não havia conservantes
junto com o soro autólogo. Em nosso trabalho, observamos que a aplicação de drogas vaporizadas evita o contato da ponta do aplicador com a conjuntiva. Evitando
assim a contaminação que foi demonstrada no estudo
de Höfling-Lima.
No presente estudo, a maioria dos pacientes
instilou o colírio erroneamente, permitindo o contato da
ponta do frasco com os cílios ou utilizando o canto medial
do olho como anteparo para realizar a aplicação. Isto
pode explicar porque o colírio foi considerado de mais
fácil aplicação.
Observamos que a vaporização é uma forma
de administração de drogas oculares menos complicada que o método proposto por Morlet et al. (7) no
ano de 1997, que permite que o paciente instile o
medicamento corretamente sem realizar o contato
com o olho e sem necessitar de algum objeto de apoio.
O artigo explica que com frasco de colírio de cabeça
para baixo, o polegar deve estabilizar o frasco ao
usar a testa como anteparo, enquanto a outra mão
retrai a pálpebra inferior para que a gota atinja a
superfície ocular.
Grande parte dos pacientes relatou maior dificuldade com a vaporização por não estarem acostumados
com este ato, sugeriram que o auxílio de um espelho
seria necessário para melhor localização do olho para a
aplicação. A dificuldade relatada em pressionar o
vaporizador, pela força excessiva a ser utilizada, explica-se pelo fato de que o nosso dispositivo não foi calibrado para aplicação de medicamentos oculares e sim adaptado para esta situação.
Em 2005 Muller et al.(8) também questionaram
em seu estudo a força necessária para aplicação do medicamento por um dispositivo de vaporização e a quantidade excessiva de substância vaporizada. Testes realizados in vitro compararam a força necessária para a
instilação de colírios e para o ato de vaporização. A uma
distância de 3 cm o vaporizador teve um efeito de força
mecânica mais favorável do que as gotas para evitar o
desperdício.
Encontramos na literatura outras possibilidades
de administração de drogas oculares para ajudar o paciente a administrar de maneira correta, Overaker et al.(9)
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 327-31
publicaram em 1999 a criação de um novo tipo de frasco
de colírio que pode ser instilado com o paciente com a
cabeça na posição vertical. O dispositivo deve ser apoiado na bochecha do paciente e deste emerge um tubo
cuja ponta é angulada para baixo de forma que ao apertar o frasco a gota cai de cima para baixo sem haver
necessidade de virar o frasco.
CONCLUSÃO
A vaporização foi aplicada corretamente pela
maioria dos pacientes, não houve nenhum contato do
vaporizador com os tecidos oculares, método mais seguro para evitar a contaminação do frasco.
A maior facilidade percebida pelos pacientes ao
instilar o colírio em relação a vaporização deveu-se ao
fato de terem apoiado a ponta do frasco nos tecidos oculares no canto medial dos olhos.
ABSTRACT
Objective: Evaluate how difficult it is to apply ocular
topical medications based on patient observation and
answers to a questionnaire. Eye drops were compared
to vaporization. Methods: The study was performed
in 2008 and 2009 in Policlinica Ronaldo Gazolla
ophthalmological ambulatory. An eyedropper and a
vaporizer with carboximetilcelulose 0,5% were used.
Each individual tested applied randomly on one of
their eyes an eye drop or vaporization. The patients
had to answer questions about the practice concerning
both forms of topical eye drug application. Results:
36% informed that it was difficult or very difficult to
vaporize and 14% to use eye drops. Problems
described by patients were considered by 64% for
vaporization and by 34% for topical eye drop use (p=
0,0027). 42% of the patients needed more than one
eye drop application to have eye drop contact , while
36% of the patients needed more than one application
of vaporization in order to get drug eye contact (p=
0,49). In 56% of patients there were an eyedropper tip
contact with cilia, however there was not contact when
the medicine was vaporized (p=0,0001). Conclusion:
Vaporization was the safest method to avoid topical
ocular drug contamination by manipulation; the
greater facility noticed for patients when they
administered eye drops was achieved using eye tissues
as an eyedropper support.
Keywords: Volatilization; Administration, topical;
Ophthalmic solutions; Lubricants ; Eye/drug effects
Percepção da administração tópica ocular de drogas: vaporização x gotas
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
Dietlein TS, Jordan JF, Luke C, Schild A, Dinslage S,
Krieglstein GK. Self-application of single-use eyedrop containers in an elderly population: comparisons with standard
eyedrop bottle and with younger patients. Acta Ophthalmol.
2008; 86(8): 856-9.
Vaidergorn, PG, Malta RFS, Borges AS, Menezes MDR,
Trindade ES, Santiago JBN. Técnica da instilação de colírios
em pacientes portadores de glaucoma crônico. Arq Bras
Oftalmol. 2003; 66(6):865-9.
Stillitano IG, Lima MG, Ribeiro MP, Cabral J, Brandt CT.
Impacto econômico do custo de colírios no tratamento do
glaucoma. Arq Bras Oftalmol. 2005; 68(1): 79-84.
Tavares MO, Portes AJF. Efeito midriático da tropicamida a
1%: vaporização x gota, Rev Bras Oftalmol. 2006; 65(1):7-12.
Solomon A, Chowers I, Raiskup F, Siganos CS, Frucht-Per
J. Inadvertent conjunctival trauma related to contact with
drug container tips: A masquerade syndrome. Ophthalmology. 2003; 110(4):796–800.
6.
7.
8.
9.
331
Höfling-Lima AL, Lima AS, Batistoso JA, Kawamura D,
Chalita MRC, Alves LS, Farah ME. Contaminação de frascos
de colírios de soro autólogo. Arq Bras Oftalmol. 2001; 64 (1):
63-5.
Morlet N, Kelly M, Morlet GC. A method of drop administration, Ophthalmic Surg Lasers. 1997; 28(8): 687-9.
Muller F, Wagner M, Neubert RH. Comparative in vitro investigation of the
forces exerted by eye drops and eye
spray. Pharmazie. 2005; 60(8): 630-1.
Overaker RF, Dodge BC, Epstein DL. A new eyedrop
dispensing bottle. Am J Ophthalmol. 1999;128(3): 368-70.
Endereço para Correspondência:
Arlindo Portes
Rua Riachuelo, nº 43 - Lapa
CEP 20230-010 - Rio de Janeiro - RJ
e-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 327-31
ARTIGO ORIGINAL
332
Avaliação da microbiota ocular em pacientes
com disfunção do filme lacrimal
Evaluation of conjunctival flora in patients with tear film dysfunction
Melissa Megumi Tomimatsu1, Manuela Maria Valença Cordeiro Barbosa2, Cecília Zorat Yu3, Flavio Eduardo
Hirai4, Ana Luisa Höfling-Lima5
RESUMO
Objetivo: Avaliar a microbiota conjuntival em olhos com disfunção do filme lacrimal, e
a modificação desta microbiota após a colocação de plug de silicone no canalículo
inferior. Métodos: Série de casos intervencionais não comparativos para avaliar 68
olhos de 41 pacientes com disfunção do filme lacrimal, durante o período de 2002 a
2007, na Universidade Federal de São Paulo. Todos os pacientes foram submetidos à
colheita de amostras de raspado conjuntival de fundo-de-saco inferior para cultivo em
Brain heart infusion broth. Os vinte e dois pacientes submetidos à colocação de plug de
silicone repetiram a colheita de raspado conjuntival um mês após o procedimento.
Resultados: Dos 68 olhos avaliados, 47 apresentaram crescimento bacteriano nas amostras colhidas. Nove diferentes espécies de bactérias foram identificadas: Staphylococcus
coagulase negativa em 66,66%, Staphylococcus aureus em 13,72%, Corynebacterium
sp em 5,86%, Enterobacter aerogenes em 3,92%, Streptococcus hemolítico do grupo
viridans em 1,96%, Serratia sp em 1,96%, Alcaligenes xylosoxidans spp em 1,96%,
Corynebacterium xerosis em 1,96%, e Proteus mirabilis em 1,96%. Staphylococcus
coagulase negativa (SCN) foi o microrganismo mais frequentemente isolado tanto
antes quanto após o plug de silicone. A sensibilidade do SCN à Oxacilina antes da
colocação do plug era de 87,50%, e, após, de 73,68%. Conclusão: A microbiota em olhos
com disfunção do filme lacrimal é bastante semelhante à encontrada em olhos normais.
A resistência de SCN à Oxacilina foi um pouco maior após o implante do plug de
silicone.
Descritores: Síndrome do olho seco/microbiologia; Conjuntiva/microbiologia;
Infecções estafilocócicas /microbiologia; Elastômeros de silicone
1
Médica Oftalmologista e Estagiária de Doenças Externas Oculares e Córnea do Departamento de Oftalmologia da Universidade
Federal de São Paulo – UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil;
2
Médica Oftalmologista e Estagiária de Doenças Externas Oculares e Córnea do Departamento de Oftalmologia da Universidade
Federal de São Paulo – UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil;
3
Biomédica responsável pelo Laboratório de Microbiologia do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo
– UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil;
4
Pós-graduando (doutorado) pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP) - Brasil;
5
Livre-docente, Professora Titular do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP - São Paulo
(SP) - Brasil;
Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil.
Recebido para publicação em: 7/7/2009 - Aceito para publicação em 5/11/2009
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 332-7
Avaliação da microbiota ocular em pacientes com disfunção do filme lacrimal
INTRODUÇÃO
O
filme lacrimal, além de lubrificar a superfície
ocular, tem a importante função de protegê-la
contra a ação de vários patógenos. A lágrima
contém proteínas como a lisozima, a lactoferrina,
imunoglobulina A, entre outras substâncias, que exercem atividade antimicrobiana(1-3).Além disso, a mucina
produzida por células caliciformes da conjuntiva promove uma barreira física que impede tanto a aderência
como a penetração de muitos patógenos através do
epitélio da superfície ocular(1-3). Seal et al. mostraram
que existe redução tanto da lactoferrina quanto da
lisozima na lágrima de indivíduos com disfunção do filme lacrimal(4).
Alguns estudos demonstraram um aumento da
atividade da enzima metaloproteinase-9 no epitélio
corneano, em resposta à insuficiência do filme lacrimal,
e que resultou em perda das “tight junctions” da barreira epitelial corneana(5). A deficiência do filme lacrimal
aliada à fragilidade epitelial corneana em olhos secos
podem facilitar a instalação de infecções oculares.
Terapias anti-inflamatórias como esteróides tópicos e ciclosporina A têm sido prescritas em vários casos de disfunção do filme lacrimal, com melhora dos sintomas. A administração de imunomoduladores pode, contudo, alterar a atividade imune na superfície ocular, aumentando assim a predisposição à infeçcão(1).
A oclusão de ponto lacrimal com plugs é uma
opção terapêutica em casos de disfunção do filme lacrimal, uma vez que diminuem a drenagem lacrimal através dos canalículos(1, 6, 7). Apesar de ser um método relativamente fácil e seguro, há estudos mostrando bactérias
capazes de formar um biofilme aderente à superfície do
plug(6).
O objetivo deste estudo foi avaliar a microbiota
conjuntival em olhos com disfunção do filme lacrimal, e
a modificação desta microbiota pela colocação do plug
de silicone no canalículo inferior.
MÉTODOS
Nesta série de casos intervencionais não comparativos foram avaliados 68 olhos de 41 pacientes (29 do
sexo feminino, e 12 do sexo masculino) portadores de
disfunção do filme lacrimal, durante o período de 2002 a
2007. Os critérios de exclusão foram pacientes em uso
de antibioticoterapia ou de terapias anti-inflamatórias
como corticóides ou imunossupressores tópicos ou
sistêmicos. Foram incluídos pacientes com diagnóstico
333
de disfunção do filme lacrimal em tratamento somente
com lágrimas artificiais. O diagnóstico de disfunção do
filme lacrimal foi feito pela presença de pelo menos um
dos sintomas (sensação de olho seco, ardor ou dor ou
sensação de corpo estranho, prurido e lacrimejamento),
associados aos achados de exame oftalmológico
(biomicroscopia avaliando-se conjuntiva e córnea, tempo de rompimento do filme lacrimal e teste com coloração vital rosa bengala).
Na biomicroscopia anterior foram valorizados sinais como presença de hiperemia conjuntival, muco,
oleosidade excessiva do filme lacrimal, e de ceratite
filamentar. Tempo de rompimento do filme lacrimal inferior a 10 segundos foi considerado indicativo de
disfunção do filme lacrimal(8). No teste com coloração
vital rosa bengala foi instilada 1 gota da solução a 1% e
o paciente foi orientado a piscar várias vezes. Para interpretação do resultado, sob luz anerita verde, a superfície
ocular foi dividida em 3 partes: conjuntiva bulbar nasal
e temporal e córnea. Cada área foi graduada de 0 a 3
pontos, em que “0” significava ausência de coloração e
“3” correspondia à coloração confluente, para um máximo de 9 pontos em cada olho. Olhos com valores superiores a 3 pontos foram considerados portadores de
disfunção do filme lacrimal(9).
Durante o estudo, houve 22 pacientes (30 olhos),
do total de 41 pacientes (68 olhos), que precisaram recorrer à oclusão de ponto lacrimal com plug de silicone.
Estes pacientes foram submetidos à cultura de amostras
colhidas do fundo-de-saco conjuntival antes e após um
mês da oclusão do ponto lacrimal inferior.
Colheita e Cultura
Todos os pacientes tiveram amostras, para cultivo, obtidas do fundo-de-saco da conjuntiva inferior, com
zaragatoa estéril; o material foi imediatamente inoculado em Brain heart infusion broth (BHI broth) (Difco, Le
Pont de Claix/France) e encaminhado ao laboratório.
Após apresentar turbidez, as amostras de BHI foram
semeadas em meios sólidos de ágar sangue de carneiro
a 5% (AS) (Difco, Le Pont de Claix/France) e ágar chocolate (AC) (Difco, Le Pont de Claix/France) para posterior identificação dos microrganismos presentes.
A sensibilidade aos antimicrobianos oxacilina,
amicacina, tobramicina, ciprofloxacino, ofloxacino,
gatifloxacino e moxifloxacino foi testada pelo método
de disco difusão de acordo com as recomendações do
Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI, Filadélfia, EUA) e determinação das concentrações inibitórias
mínimas por Etest® (AB Biodisk, Solna, Suécia). Todo o
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 332-7
334
Tomimatsu MM, Barbosa MMVC, Yu CZ, Hirai FE, Höfling-Lima AL
processamento das amostras e as respectivas análises
microbiológicas foram realizados no laboratório de
microbiologia ocular do departamento de Oftalmologia
da Universidade Federal de São Paulo.
Análise estatística
Dados foram apresentados pela frequência, pelas
médias ± desvios-padrão ou proporções. Para comparação de variáveis categóricas foi utilizado o teste exato
de Fisher. Valores de p ≤ 0,05 foram considerados estatisticamente significantes. A análise foi realizada com o
software Stata v.10 (College Park, Texas).
RESULTADOS
A idade dos pacientes incluídos no estudo variou
de 20 a 88 anos com média ± desvio-padrão de 58,0 ±
15,71 e mediana de 59 anos; 70,73% eram do sexo feminino e 29,27%, do masculino.
Dos 68 olhos avaliados, 21 tiveram cultivos negativos e 47 apresentaram crescimento bacteriano nas
amostras colhidas. Nove diferentes espécies de bactérias foram identificadas: Staphylococcus coagulase negativa (SCN) em 34 amostras (66,66%), Staphylococcus
Tabela 1
Microbiota dos 47 olhos com disfunção do filme lacrimal com cultura positiva
Bactéria
Frequência
%
34
7
3
2
1
1
1
1
1
51*
66,66
13,72
5,86
3,92
1,96
1,96
1,96
1,96
1,96
100
Staphylococcus coagulase negativa
Staphylococcus aureus
Corynebacterium sp
Enterobacter aerogenes
Corynebacterium xerosis
Streptococcus hemolítico do grupo viridans
Proteus mirabilis
Serratia sp
Alcaligenes xylosoxidans
Total
* Dentre as 47 amostras, quatro tiveram crescimento de duas bactérias distintas
Tabela 2
Microbiota dos olhos com cultura positiva antes e após o implante de plug*
Bactéria
Staphylococcus coagulase negativa
Sensível à oxacilina
Staphylococcus aureus
Sensível à oxacilina
Corynebacterium sp
Serratia sp
Streptococcus hemolítico do grupo viridans
Alcaligenes xylosidans spp
Corynebacterium xerosis
Citrobacter feundii
Moraxella nonliquefaciens
Total
Pré-plug
%
Pós-plug
%
16
14
4
4
1
1
1
1
1
64
87,50
16
100
4
4
4
4
4
19
14
1
1
1
1
3
70,38
73,68
3,70
100
3,70
3,70
11,12
1
1
27
3,70
3,70
100
25
100
*Alguns olhos apresentaram crescimento de mais de uma bactéria, conforme detalhado na Tabela 3
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 332-7
Avaliação da microbiota ocular em pacientes com disfunção do filme lacrimal
335
Tabela 3
Microbiota antes e após o implante de plug nos 30 olhos dos 22 pacientes
com disfunção do filme lacrimal submetidos ao procedimento
ID
Olho
Microbiota pré-plug
Microbiota pós-plug
D
SCN
E
SCN
14
D
D
D
D
E
E
D
E
E
D
E
D
E
D
D
E
E
15
16
17
E
E
D
SCN
Corynebacterium spp
SCN
SCN
SCN
cultura negativa
SCN
S. aureus
S. aureus
SCN
cultura negativa
Alcaligenes xylosoxidans spp
cultura negativa
SCN
Serratia spp
cultura negativa
SCN
Streptococcus hemolítico
do grupo viridans
Corynebacterium xerosis
cultura negativa
SCN
SCN
Citrobacter freundii
Streptococcus hemolítico
do grupo viridans
SCN
Streptococcus hemolítico
do grupo viridans
SCN
SCN
SCN
SCN
SCN
cultura negativa
SCN
SCN
SCN
cultura negativa
cultura negativa
SCN
Corynebacterium spp
SCN
cultura negativa
Serratia spp
Streptococcus hemolítico
do grupo viridans
E
D
E
D
E
E
SCN
cultura negativa
SCN
S. aureus
S. aureus
SCN
D
E
SCN
SCN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
18
19
20
21
22
aureus em 7 (13,72%), Corynebacterium sp em 3
(5,86%), Enterobacter aerogenes em 2 (3,92%),
Streptococcus hemolítico do grupo viridans em 1 (1,96%),
Serratia sp em 1 (1,96%), Alcaligenes xylosoxidans spp
em 1 (1,96%), Corynebacterium xerosis em 1 (1,96%),
e Proteus mirabilis em 1 (1,96%) (Tabela 1). Dos 47
olhos que apresentaram cultivo positivo, isolou-se uma
única espécie de bactéria em 43 amostras, e em 4, duas
espécies de bactérias foram isoladas.
A oclusão de ponto lacrimal com plug de silicone
foi efetuada em 30 olhos de 22 pacientes (77,3% do sexo
feminino e 22,7% do sexo masculino).
cultura negativa
SCN
SCN
S. aureus
SCN
cultura negativa
SCN
cultura negativa
cultura negativa
SCN
Moraxella nonliquefaciens
SCN
SCN
Dos 30 olhos, 24 (80%) tiveram cultura positiva
antes da colocação do plug, sendo 64% para SCN, 16%
para S. aureus, e 20% para outras bactérias (Streptococcus
hemolítico do grupo viridans, Corynebacterium sp,
Serratia sp, Alcaligenes xylosoxidans spp) (Tabela 2).
Após o implante do plug, 22 (73,3%) dos 30 olhos
apresentaram crescimento bacteriano, sendo que, em
quatro deles, houve crescimento de mais de uma bactéria (Tabela 3). SCN continuou sendo o microrganismo
mais prevalente, com 70,38%, seguido pelo
Streptococcus hemolítico do grupo viridans, com 11,12%,
e pelos outros (S. aureus, Serratia sp, Alcaligenes
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 332-7
336
Tomimatsu MM, Barbosa MMVC, Yu CZ, Hirai FE, Höfling-Lima AL
Tabela 4
Perfil de sensibilidade aos antimicrobianos das bactérias
isoladas de pacientes com disfunção do filme lacrimal
SCN
(N=34)
Oxacilina
Amicacina
Tobramicina
Ciprofloxacino
Ofloxacino
Gatifloxacino
Moxifloxacino
S. aureus
(N=7)
n
%
n
%
30
33
28
29
32
29
29
88,23
97,05
82,35
85,29
94,11
85,29
85,29
7
7
7
7
7
6
6
100
100
100
100
100
85,71
85,71
N= número de isolados; n= número de isolados sensíveis
xylosidans spp, Corynebacterium sp, Moraxella
nonliquefaciens, e Citrobacter feundii) com 18,5% (Tabela 2).
Houve mudança na microbiota de 17 olhos
(56,6%) após o implante do plug, mas isto não teve associação com alterações de sinais e sintomas.
Observou-se, neste estudo, que nos olhos com
disfunção do filme lacrimal, 88,23% dos SCN eram sensíveis à oxacilina, 82,35% eram sensíveis à tobramicina e
85,29% à ciprofloxacino ou a moxifloxacino (Tabela 4).
Nos olhos que necessitaram de plug, 87,5% dos
SCN eram sensíveis à oxacilina antes, e 73,68% após a
colocação do plug de silicone.
DISCUSSÃO
O presente estudo confirma dados anteriormente
publicados sobre a microbiota de pacientes com
disfunção do filme lacrimal, que apresentam maior
prevalência de Staphylococcus coagulase negativa
(SCN) com ou sem oclusão do ponto lacrimal com plug
de silicone(1, 10). Diversos autores também demonstraram que SCN é o microrganismo mais prevalente em
olhos normais(11, 12).Ainda não há estudos descrevendo
alterações da microbiota de acordo com a severidade
da disfunção lacrimal.
O método utilizado para avaliar a microbiota,
neste estudo, foi o de cultivo em meios sólidos e líquidos.
Estudos com PCR descrevem que este método é capaz
de detectar uma diversidade muito maior de bactérias
tanto na superfície de olhos saudáveis quanto na de olhos
com disfunção do filme lacrimal, enquanto que os métodos de cultivo convencionais frequentemente apresentam resultados negativos ou somente positivos para
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 332-7
SCN(10). Isso ocorre porque o PCR pode detectar material genético mesmo de microrganismos com difícil crescimento em meios de cultura convencionais, especialmente devido à limitada quantidade do microrganismo
na amostra. Entretanto, a elevada sensibilidade do exame molecular permite a detecção de microrganismos
que, apesar de presentes, podem não estar relacionados
ao quadro clínico. É muito difícil instituir um tratamento
na ausência de sinais e sintomas oculares.
É frequente que o paciente com disfunção do filme lacrimal apresente-se com sinais de olho vermelho e
sintomas de irritação ocular(5, 13). As enzimas e toxinas
produzidas por muitas das bactérias que colonizam a
superfície ocular são capazes de destruir a camada de
mucina e de lipídios, desestabilizando ainda mais o filme lacrimal, e agravando a inflamação ocular e os sintomas de olho com disfunção do filme lacrimal(3, 10). Em
olhos com inflamação crônica há maior risco de existirem SCN multirresistentes(1, 14). Em contrapartida, neste
estudo, observou-se que, em olhos com disfunção do filme lacrimal, 87,50% dos SCN eram sensíveis à oxacilina.
Após a oclusão do ponto lacrimal inferior com plug de
silicone, ainda 73,68% dos SCN isolados eram sensíveis
à oxacilina.
Neste estudo, apesar de 17 (56,6%) dos 30 olhos
dos 22 pacientes submetidos ao plug terem apresentado
alteração da microbiota, não foi observado um padrão
de modificação no perfil de microrganismos encontrados em olhos com disfunção do filme lacrimal após o
implante do plug de silicone. Além disso, não é possível
interpretar se o plug foi o fator determinante da mudança. Para tanto, o ideal seria que cada paciente submetido
ao implante de plug tivesse um olho com plug e o outro
sem, como controle.
Sabe-se que a possibilidade de formação de
Avaliação da microbiota ocular em pacientes com disfunção do filme lacrimal
biofilme é frequente em portadores de plug de
silicone. O biofilme pode resultar em maior resistência a antibióticos (6, 15). Este fator de formação de
biofilme não foi avaliado neste estudo. Entretanto,
houve o cuidado de não se tocar o plug durante a
colheita das amostras.
A disfunção do filme lacrimal geralmente ocorre em pacientes com idade mais avançada, que eventualmente precisa ser submetida a cirurgias oculares. A presença de bactérias sensíveis antes e depois
da colocação do plug – identificadas neste estudo –
aparentemente não ressalta a necessidade de mudança de conduta terapêutica no pré-operatório desses pacientes.
CONCLUSÃO
Há poucos estudos sobre a microbiota em olhos
com disfunção do filme lacrimal com ou sem plug de
silicone, especialmente em nossa população.
Este estudo detectou maior prevalência de SCN
na microbiota conjuntival de pacientes de nosso serviço
com disfunção do filme lacrimal. Os pacientes submetidos ao implante de plug de silicone, apesar da modificação da microbiota, não evoluíram clinicamente com infecção de superfície ocular.
ABSTRACT
Purpose: To evaluate conjunctival microbiota in eyes with
tear film dysfunction and its modification after punctal
occlusion with silicone plug. Methods: Non comparative
interventional case series study to evaluate 68 eyes of 41
patients with tear film dysfunction, from 2002 to 2007,
followed in Federal University of Sao Paulo. Samples for
culture were all obtained from conjunctival swabs and
inoculated in Brain heart infusion broth (BHI broth).
Twenty two patients that undergone punctal plug occlusion
repeated culture procedure one month after plug insertion.
Results: 47 of the 68 eyes evaluated had positive culture
in their samples. Nine different types of bacteria were
identified: Coagulase negative Staphylococcus in 66,66%,
Staphylococcus aureus, in 13,72%, Corynebacterium sp,
in 5,86%, Enterobacter aerogenes, in 3,92%,
Streptococcus hemolítico do grupo viridans, in 1,96%,
Serratia sp, in 1,96%, Alcaligenes xylosoxidans spp, in
1,96%, Corynebacterium xerosis, in 1,96%, and Proteus
mirabilis in 1,96%. Coagulase negative Staphylococcus
(CNS) was the most frequently isolated microorganism
before and after punctal occlusion. CNS sensibility to
337
Oxacilin before plug insertion was 87,50%, and after,
73,68%. Conclusion: Microbiota found in eyes with tear
film dysfunction seems to be similar to that found in normal eyes. CNS resistance to oxacilin was slightly higher
after silicone plug insertion.
Keywords: Dry eye syndromes/microbiology;
Conjunctiva/microbiology; Staphylococcal infections/
microbiology; Silicone elastomers
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Hori Y, Maeda N, Sakamoto M, Koh S, Inoue T, Tano Y. Bacteriologic profile of the conjunctiva in the patients with dry
eye. Am J Ophthalmol. 2008;146(5):729-34.
Lemp MA. understanding and managing dry eye disease. Am
J Ophthalmol. 2008;146(3):350-6.
Berry M, Harris A, Lumb R, Powell K. Commensal ocular bacteria degrade mucins. Br J Ophthalmol. 2002;86(12):1412-6.
Seal DV, McGill JI, Mackie IA, Liakos GM, Jacobs P, Goulding
NJ. Bacteriology and tear protein profiles of the dry eye. Br
J Ophthalmol. 1986 70(2):122-5.
Pflugfelder SC, Farley W, Luo L, Chen LZ, de Paiva CS, Olmos
LC, et al. Matrix metalloproteinase-9 knockout confers resistance to corneal epithelial barrier disruption in experimental
dry eye. Am J Pathol. 2005;166(1):61-71.
Sugita J, Yokoi N, Fullwood NJ, Quantock AJ, Takada Y,
Nakamura Y, et al. The detection of bacteria and bacterial
biofilms in punctal plug holes. Cornea. 2001;20(4):362-5.
Horwath-Winter J, Thaci A, Gruber A, Boldin I. Long-term
retention rates and complications of silicone punctal plugs in
dry eye. Am J Ophthalmol. 2007;144(3):441-4.
N RENPK-J. Olho Seco ou Ceratoconjuntivite Sicca. In: N.
K-J, editor. Doenças da córnea e conjuntiva. Rio de Janeiro:
Cultura Médica; 2007. p. 275-84.
van Bijsterveld OP. Diagnostic tests in the Sicca syndrome.
Arch Ophthalmol. 1969;82(1):10-4.
Graham JE, Moore JE, Jiru X, Moore JE, Goodall EA, Dooley
JS, et al. Ocular pathogen or commensal: a PCR-based study
of surface bacterial flora in normal and dry eyes. Invest
Ophthalmol Vis Sci. 2007 Dec;48(12):5616-23.
Moeller CT, Branco BC, Yu MC, Farah ME, Santos MA,
Hofling-Lima AL. Evaluation of normal ocular bacterial flora
with two different culture media. Can J Ophthalmol. 2005
Aug;40(4):448-53.
Mino de Kaspar H, Koss MJ, He L, Blumenkranz MS, Ta CN.
Antibiotic susceptibility of preoperative normal conjunctival
bacteria. Am J Ophthalmol. 2005 Apr;139(4):730-3.
Solomon A, Dursun D, Liu Z, Xie Y, Macri A, Pflugfelder SC.
Pro- and anti-inflammatory forms of interleukin-1 in the tear
fluid and conjunctiva of patients with dry-eye disease. Invest
Ophthalmol Vis Sci. 2001 Sep;42(10):2283-92.
Grasbon T, Mino de Kaspar H, Klauss V. [Coagulase-negative staphylococci in normal and chronically inflamed conjunctiva]. Ophthalmologe. 1995 Dec;92(6):793-801.
John JF, Harvin AM. History and evolution of antibiotic resistance in coagulase-negative staphylococci: Susceptibility profiles of new anti-staphylococcal agents. Ther Clin Risk Manag.
2007 Dec;3(6):1143-52.
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 332-7
ARTIGO ORIGINAL
338
Estudo do comportamento da PIO
de 24 horas e frequência de glaucoma
em pacientes com síndrome da apnéia
obstrutiva do sono
Study on 24 hours IOP study and glaucoma frequency
in patients with obstructive sleep apnea syndrome
Maria Rosa Bet de Moraes Silva1, Silke Anna Theresa Weber2
RESUMO
Objetivo: Determinar a frequência de glaucoma e avaliar o comportamento da pressão
intraocular (PIO) de 24 horas em pacientes portadores da síndrome da apnéia obstrutiva do
sono (SAOS). Métodos: Foi realizado estudo transversal em 11 pacientes consecutivos portadores de SAOS diagnosticados por polissonografia. Foram analisados dados demográficos:
idade, sexo, raça/cor, peso, altura e doenças associadas. Os pacientes foram submetidos à
avaliação oftalmológica completa que incluiu campo visual e também avaliação da pressão
intraocular (PIO) de 24 horas com tonômetro de aplanação às 9h, 12h, 15h, 18h, 24h e 6h
deitado e sentado. O critério para diagnóstico de glaucoma foi alteração de campo visual
(CV) compatível com glaucoma e uma ou mais das seguintes alterações: relação escavação
disco ≥ 0,7, hemorragia, defeito em cunha, vaso em baioneta, sinal de Hoyt, assimetria > que
0,2 entre as escavações dos dois olhos. O ângulo devia ser aberto sem alterações. Resultados:
9 (82%) de 11 pacientes apresentaram glaucoma ou suspeita de glaucoma, sendo 9% glaucoma
de pressão normal e 73% suspeita de glaucoma por apresentarem alterações do nervo óptico
ou hipertensão ocular. A média dos valores de PIO dos 11 pacientes apresentou-se mais
elevada às 6 horas quando os pacientes estavam deitados. Ocorreram flutuações de PIO ≥ 5
mmHg em 7 (64%) dos pacientes sendo que ocorreram flutuações de até 14 mmHg e picos de
PIO de até 32 mmHg. Conclusão: A SAOS pode ser um fator de risco importante para o
esenvolvimento de glaucoma principalmente de pressão normal. Pacientes com SAOS devem ser referidos para o oftalmologista e os oftalmologistas devem estar atentos para a
associação de distúrbios do sono em pacientes com glaucoma de ângulo aberto.
Descritores: Apnéia do sono tipo obstrutiva; Pressão intra-ocular; Glaucoma de ângulo aberto; Técnicas de diagnóstico oftalmológico
1
Livre-docente, Professora Adjunta do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da
Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual “Julio de Mesquita Filho” – UNESP - Botucatu (SP), Brasil;
2
Doutora, Professora do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de
Medicina de Botucatu da Universidade Estadual “Julio de Mesquita Filho” – UNESP - Botucatu (SP), Brasil.
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual “Julio de Mesquita Filho” – UNESP –
Botucatu (SP), Brasil
Recebido para publicação em: 22/4/2009 - Aceito para publicação em 13/11/2009
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 338-43
Estudo do comportamento da PIO de 24 horas e frequência de glaucoma em pacientes com síndrome...
INTRODUÇÃO
A
prevalência do glaucoma varia conforme a
população estudada, mas é consenso estar por
volta de 2% na população branca acima de 40
anos(1). A pressão intraocular é o principal fator de risco
para o glaucoma, mas déficits microcirculatórios, imunidade alterada, excitotoxicidade dentre outros, podem
também estar implicados isoladamente ou de forma
combinada(2,3).
A literatura tem mostrado que a prevalência de
glaucoma em portadores de apnéia obstrutiva do sono é
maior do que a da população em geral(4-6). Mojon et al.(4)
observaram 5 (7,2%) pacientes com glaucoma em 69
portadores de síndrome de apnéia do sono. Dos cinco, três
tinham glaucoma de pressão normal e 2 glaucoma primário de ângulo aberto. Outros estudos sugerem associação
da apnéia do sono com glaucoma(7-9). No entanto esta associação não tem sido confirmada por outros autores.(10,11)
Tendo em vista as contradições sobre a associação de glaucoma e síndrome da apnéia obstrutiva
(SAOS) e a falta de estudos de avaliação de pressão
intra-ocular (principal fator de risco do glaucoma) em
portadores de SAOS, este estudo teve como objetivos:
determinar a frequência de glaucoma e avaliar o comportamento da pressão intra-ocular (PIO) de 24 horas
em pacientes portadores da síndrome da apnéia
obstrutiva do sono.
MÉTODOS
Foram estudados 11 pacientes consecutivos, portadores da síndrome da apnéia obstrutiva do sono com
diagnóstico polissonográfico do Ambulatório de Distúrbios do Sono do HC da Faculdade de Medicina de
Botucatu – UNESP atendidos no período de abril à dezembro de 2006.
Foram analisados os dados demográficos dos pacientes: idade, sexo, raça/cor, peso, altura, índice de massa corporal e doenças associadas.
Todos os pacientes realizaram polissonografia de
noite inteira. A SAOS foi diagnosticada quando o índice
de distúrbios respiratórios (RDI) era maior do que 5. Do
laudo da polissonografia foram analisados os dados de
RDI, eficiência do sono, saturação média de O2 e índice
de despertar para efeito de diagnóstico de SAOS(12,13).
Todos os pacientes foram submetidos a exame
oftalmológico completo que incluiu: história e antecedentes, medida da acuidade visual (AV) a 6 metros com
tabela de Snellen, refração dinâmica, biomicroscopia do
segmento anterior, biomicroscopia do segmento posterior com lente de Volk de 78D, campo visual (C.V.) com
programa 24-2 do perímetro de Humphrey e
339
gonioscopia. Foi realizada CTD (curva tensional diária
– com 8 medidas de PIO: 6h deitado, 6h sentado 9h, 12h,
15h, 18h, 21h e 24h). As medidas foram feitas com
tonômetro de Goldman exceto a das 6h (deitado) que
foi realizada com tonômetro de Perkins. Todas as avaliações da PIO foram feitas em ambiente hospitalar por
um dos autores (MRBMS).
O critério utilizado para diagnóstico de glaucoma
foi: alteração de C.V. de pelo menos 2 pontos adjacentes
não periféricos com p < 5% no gráfico “pattern
deviation” associado a um ponto com p < 1%, em localização compatível com defeito glaucomatoso e GHT
outside normal limits associada a uma ou mais das alterações do nervo óptico e camada de fibras nervosas: relação escavação disco ≥ 0,7, hemorragia no disco, defeito em cunha, vaso em baioneta, sinal de Hoyt, assimetria
de escavação > 0,2, na presença de ângulo aberto sem
alterações à gonioscopia.
O diagnóstico de glaucoma de pressão normal foi
dado quando o paciente apresentava as alterações descritas acima associadas a PIO < 21 mmHg.
O critério utilizado para suspeito de glaucoma
foi: CV anormal, porém não confirmado com outro exame, PIO > 21 mmHg, sem alteração de CV e de disco
óptico, relação escavação / disco ≤ 0,6, perda de padrão
isn’t, assimetrias de escavação ≤ 0,2 com CV normal e
ângulo aberto sem alterações à gonioscopia.
Os dados de PIO foram descritos como média (M)
e desvio padrão (DP) e foram comparados os valores de
média de PIO dos olhos direitos (OD) e olhos esquerdos
(OE) por meio do teste t-Student de amostras pareadas,
considerado significativo quando p < 0,05.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa (CEP 38/2006) e todos os pacientes assinaram
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
RESULTADOS
Dos 11 pacientes, 3 (27,2%) eram do sexo feminino e 8 (72,7%) do sexo masculino. A idade média dos 11
pacientes foi de 51,2 anos, sendo a das mulheres de 51,3
anos e a dos homens de 51,2. Dos 11 pacientes, 9 eram
brancos e 2 negros/pardos (Tabela 1).
Quanto ao RDI, 5 pacientes apresentaram RDI >
30 n/h (número de distúrbios respiratórios por hora), considerado SAOS grave, 5 pacientes RDI entre 15 e 30 n/
h, considerado SAOS moderada e somente 1 paciente
apresentou SAOS leve com RDI entre 5 a 15 n/h.
O valor da média do índice de massa corporal
(IMC) foi de 33,56 Kg/m2. Considerando-se como obesidade IMC > 30 Kg/m2, todos os pacientes individualmente apresentaram IMC compatível com obesidade,
exceto o de número 5 (IMC = 24,98 Kg/m2).
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 338-43
340
Silva MRBM, Weber SAT
Tabela 1
Caracterização dos 11 portadores de SAOS (síndrome da apnéia obstrutiva
do sono) quanto à idade (anos) sexo, raça, IMC e doenças sistêmicas
associadas (UNESP – Botucatu – 2006)
Paciente
Idade (anos)
Sexo
Raça
IMC
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
41
52
50
67
63
57
48
35
56
48
47
M
M
F
M
M
M
F
M
F
M
M
B
B
N
B
B
P
B
B
B
B
B
39,87
38,69
36,41
30,86
24,98
33,59
31,24
33,83
25,089
33,31
37,27
MÉDIA
51,27
Doenças sistêmicas
–
Doença coronária
HA
HA
HA, artrite reumatióide
Diabetes
Doença coronária
–
HA
Hanseníase
HA
33,56
M- masculino; F- feminino; B- branco; P- pardo; N- negro; IMC- índice de massa corporal (Kg/m2); HA – hipertensão arterial
Tabela 2
Valores de pressão intraocular (PIO) em mmHg de ambos os olhos nos
diferentes horários, média e desvio-padrão da média da PIO (mmHg) de ambos os olhos
e valores de p em portadores de SAOS (UNESP – Botucatu – 2006)
9h
OD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
M
DP
p
12h
OE
OD
OE
15h
OD
OE
18h
OD
OE
21h
OD
OE
24h
OD
OE
6h D
OD
OE
17
16
20
22
17
18
19
18
15
11
19
14
21
16
19
18
20
21
20
22
20
19
18
23
17
17
20
20
15
14
16
16
14
14
14
15
12
12
12
15
14
13
16
14
13
15
16
15
15
14
15
14
16
12
15
17
14
14
14
14
14
14
13
13
15
14
16
14
16
17
17
17
12
13
11
12
13
12
11
12
10
10
20
20
20
21
15
15
14
14
14
13
18
21
19
24
28
28
24
24
20
18
20
20
20
20
21
21
19
19
24
32
9
8
12
12
14
12
14
12
11
10
12
12
13
12
10
10
14
14
17
15
16
14
15
13
19
18
25
25
12
12
12
12
10
10
9
9
8
8
8
14
8
10
15,73 15,27 15,27 15,64 15,18 15,09 15,18 14,45 14,45 14,45 15,18 15,36 18,55 19,09
4,43 4,65 3,29 3,38 3,22 3,59 3,37
3,33 3,75 4,97 4,02 3,93 5,94
6,86
0,095
0,306
0,809
0,023
1,000
0,826
0,573
6h S
OD
OE
25
23
18
17
14
13
14
16
16
14
15
15
20
21
24
27
14
12
19
20
14
12
17,55 17,27
4,06 4,90
0,625
OD- olho direito; OE- olho esquerdo; M- média; DP- desvio padrão; p- comparação entre médias de OD e OE por teste de t de Student para amostras pareadas
Quanto às doenças associadas, foram encontrados: hipertensão arterial em 6, doença coronariana em 2,
diabetes em 1, artrite reumatóide em 1 e hanseníase em
1. Apenas 2 pacientes não apresentavam nenhuma outra patologia (Tabela 1).
Todos os pacientes negavam ter glaucoma e negavam antecedentes de glaucoma na família.
A Tabela 2 apresenta os valores das medidas da
PIO de 24 horas (9h, 12h, 15h, 18h, 21h, 24h, 6h deitado e
6h sentado) de ambos os olhos (AO) dos 11 pacientes,
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 338-43
assim como a média e desvio-padrão dos valores em
cada um dos horários e valores de p da comparação dos
valores de média de PIO entre os dois olhos. A média
dos valores de PIO de 9 horas foi semelhante em AO,
sendo de 15,73 mmHg e 15,27 mmHg respectivamente
em OD e OE (p = 0,095). A análise estatística mostrou
que não houve diferença entre a PIO de OD e OE,
exceto às 18:00h (p = 0,02). A partir das 12h observa-se
que a PIO sofre ligeira queda que persiste até as 21h,
quando se inicia elevação culminando com o pico às 6 h
Estudo do comportamento da PIO de 24 horas e frequência de glaucoma em pacientes com síndrome...
341
Tabela 3
Presença de glaucoma ou suspeita de glaucoma nos
portadores de Síndrome da apnéia obstrutiva do sono
- SAOS (UNESP – Botucatu – 2006).
Paciente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Glaucoma/suspeito
OD
OE
suspeito*
–
–
suspeito
–
GPN
suspeito*
suspeito*
suspeito
suspeito*
–
suspeito*
suspeito*
suspeito
suspeito
%
suspeito
suspeito*
suspeito*
suspeito
suspeito*
%
suspeito* - por apresentar pressão intraocular > 21 mmHg; suspeito – por apresentar alterações de nervo óptico e campo visual;OD – olho direito; OE – olho
esquerdo; GPN – glaucoma de pressão normal
(paciente deitado) cujos valores foram: 18,55 mmHg para
o OD e de 19,09 mmHg para o OE.
A média dos valores de PIO às 6 h com o paciente
sentado foram menores do que os valores com o paciente deitado, sendo a diferença de 1 mmHg para o OD e
1,82 mmHg para o OE (Tabela 2 e Figura 1).
Dos 22 olhos dos 11 pacientes, 1 olho apresentou
glaucoma de pressão normal (OD do nº 6). Outros 6 olhos
(OE- nº 3, AO- nº 4, OE- nº 6 e AO nº 9) foram considerados suspeitos de glaucoma por apresentarem alterações
do nervo óptico e de campo visual. Pacientes que apresentaram alterações apenas de CV não foram considerados suspeitos pelo fato do exame não ter sido repetido
(Tabela 3).
Os pacientes de números 1, 2, 7, 8 e 10 apresentaram valores de PIO maiores do que 21 mmHg, mas não
apresentaram alterações de nervo óptico e campo visual (Tabelas 2 e 3).
DISCUSSÃO
A SAOS é uma doença comum, definida como
obstrução intermitente das vias aéreas superiores durante o sono, associada à hipóxia, variação de pressão
intratorácica, ativação simpática e fragmentação do sono.
Esses fenômenos são responsáveis por repercussões
cardiovasculares, que incluem hipertensão arterial e
pulmonar, arritmias cardíacas, infarto do miocárdio e
neurológicas como o acidente vascular cerebral(13-15).
A SAOS também tem sido apontada como fator
de risco para o desenvolvimento do glaucoma principalmente do glaucoma de pressão normal(6,7).
Figura 1: Curva tensional diária 8 medidas de pressão intraocular
(PIO) em mmHg de ambos os olhos de portadores da Síndrome da
apnéia obstrutiva do sono – SAOS (UNESP – Botucatu – 2006)
No presente estudo que inclui pacientes brancos
e negros foi encontrada frequência de glaucoma de 4,5%
(1 de 22 olhos) e considerando-se frequência por paciente foi de 9% (1 de 11 pacientes).
A prevalência de glaucoma em portadores de
SAOS varia de 4,4 a 7,2% na população branca(4-6) mas
não há nenhum estudo que inclua negros na amostra. Na
literatura apontada só um trabalho(6) tem grupo controle, portanto apenas este poderia usar o termo prevalência.
Neste estudo um paciente apresentou glaucoma
de pressão normal. Mojon et al.(4) encontraram em população suíça branca, 5 (7,2%) casos de glaucoma sendo 3
primários de ângulo aberto e 2 de pressão normal.
No estudo de Bezerra(5), que não faz referência à
raça/cor, foram encontrados 4 (4,4%) portadores de
glaucoma mas os autores falam apenas em glaucoma de
ângulo aberto não ficando claro se são glaucomas de
pressão normal ou glaucomas primários de ângulo aberto. Deve ser ressaltado que neste estudo(5) o diagnóstico
de glaucoma foi feito por meio da análise de prontuários, sendo examinados apenas os 4 pacientes que apresentaram história positiva para glaucoma.
No estudo de Sergi et al.(6) em pacientes brancos,
e com grupo controle, os 3 casos (5,9%) apresentaram
glaucoma de pressão normal.
Apesar da patogênese do glaucoma de pressão
normal ainda não estar bem definida, há evidências de
que a hipoperfusão do nervo óptico causada por doenças
isquêmicas crônicas e progressivas poderiam ser a causa(16). A SAOS está associada com episódios de hipóxia
prolongada, com excitação simpática aguda e prolonga-
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 338-43
342
Silva MRBM, Weber SAT
da compatível com aumento do tônus vascular. A SAOS
aumenta a liberação de hormônios de ação vascular:
catecolaminas, peptídeos natriuréticos atriais,
angiotensina II, vasopressina e endotelina(13,14). Assim a
hipóxia prolongada característica da síndrome poderia
causar dano direto ao nervo óptico. Outras possibilidades para explicar o dano ao nervo óptico seriam a alteração da autoregulação do fluxo sangüíneo na cabeça
do nervo óptico(17), secundária a apnéias prolongadas e
repetidas ou secundária a hipertensão arterial e
arterioesclerose(18,19) causadas pela própria SAOS ou
ainda desequilíbrio entre óxido nítrico e endotelina(19).
Chama atenção neste estudo o grande número de
suspeitos de glaucoma, 9 (82%) de 11 pacientes. Dos 9, 5
tiveram o diagnóstico de suspeita de glaucoma por apresentarem à CTD picos pressóricos de até 32 mmHg e
grandes flutuações da PIO (PIO maior – PIO menor) de
até 14 mmHg. Os picos pressóricos ocorreram sempre
no horário das 6 horas da manhã quando o paciente estava deitado. Após levantar a PIO já sofria queda, mas
manteve-se maior do que nos outros horários. A PIO elevada na posição supina poderia ser também outro fator
contribuinte para o desenvolvimento do glaucoma nos
pacientes com SAOS. Foi observada PIO aumentada em
posição supina no horário das 6 horas em portadores de
glaucoma tratados ou com hipertensão ocular(20). Também em indivíduos normais observou-se PIO aumentada em posição supina, porém é maior nos pacientes com
glaucoma de pressão normal(21-23) o que pode reduzir o
fluxo sanguíneo ocular nestes pacientes(24).
Goldblum et al.(25) avaliaram a PIO de 3 pacientes
portadores de SAOS e glaucoma de pressão normal durante o sono em Laboratório do Sono. As avaliações da PIO
foram feitas em 2 momentos: de respiração normal e no
final de apnéias prolongadas sendo os valores semelhantes. Assim a PIO elevada em nossos pacientes é provavelmente postural e não por efeito da apnéia prolongada.
Não foi encontrado na literatura nenhum estudo
do comportamento da PIO de 24 horas em pacientes
portadores de SAOS. Apesar deste trabalho não ter grupo controle, os picos e as flutuações da PIO observados
foram muito maiores do que o esperado na população
normal. Deve ser ainda ressaltado que os cinco pacientes que apresentaram picos de PIO > 21 mmHg (números 1, 2, 7, 8 e 10) não apresentavam no momento do
exame alterações de nervo óptico e/ou da camada de
fibras nervosas.
Mesmo sendo glaucoma de pressão normal, o
glaucoma mais frequentemente associado a SAOS, Sergi
et al.(6) encontraram PIO mais elevada nestes pacientes do
que nos controles, o que sugere que também a PIO teria
papel na fisiopatogenia do glaucoma associado à SAOS.
Fortalecem a relação glaucoma/SAOS não só a
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 338-43
grande prevalência de glaucoma na SAOS, e a grande
prevalência de SAOS (de 46% a 50%) em portadores
de glaucoma (7,9), mas também a demonstração de
Kremmer et al.(26) de que a terapia com ventilação positiva nasal (CPAP) melhora o curso das duas doenças.
Este é um estudo observacional, assim como o são
os estudos citados anteriormente e portanto não permite
conclusões de causa e efeito da SAOS levando ao glaucoma,
mas mostra associação da SAOS com glaucoma de ângulo
aberto. Mostra ainda alto risco de desenvolvimento de
glaucoma naqueles pacientes que apresentaram grandes
picos pressóricos(27) e grandes flutuações na avaliação da
PIO de 24h, picos estes observados às 6 h com paciente
deitado e portanto fora do horário da avaliação normal do
consultório.As flutuações da PIO têm sido apontadas como
importante fator de progressão do glaucoma(28) e o OHTS(29)
mostrou que quanto maior a PIO e menor a espessura
corneana maior é o risco de desenvolver glaucoma, o que
sugere que os pacientes com PIO elevada terão maior probabilidade de desenvolver glaucoma.
Os resultados deste estudo em portadores de
SAOS mostraram portanto alta freqência de glaucoma
e de suspeitos de glaucoma. Apesar da amostra pequena
e de não haver grupo controle, os dados sugerem que
portadores de SAOS têm maior risco de desenvolver
glaucoma do que indivíduos sem SAOS, e portanto deveriam ser submetidos à avaliação oftalmológica para
pesquisa de glaucoma.
CONCLUSÃO
A SAOS pode ser um fator de risco importante
para o desenvolvimento de glaucoma principalmente
de pressão normal.
Pacientes com SAOS devem ser referidos para o
oftalmologista e os oftalmologistas devem estar atentos
para a associação de distúrbios do sono em pacientes
com glaucoma de ângulo aberto.
ABSTRACT
Purpose: To determine the frequency of glaucoma and
evaluate the behavior of 24-hour intraocular pressure in
patients with the obstructive sleep apnea syndrome (OSAS).
Methods: Eleven consecutive patients with OSAS,
diagnosed by polysonography, were avaliated in a cross –
sectional study. Demographic data were analyzed: age, sex,
race/color, weight, height and associated diseases. The
patients were submitted to complete ophthalmologic
examination, including the visual field, as well as to 24hour intra-ocular pressure (IOP) evaluation by an
applanation tonometer at 9h, 12h, 15h, 18h, 24h and 6h in
the lying and sitting positions. The diagnostic criterion for
Estudo do comportamento da PIO de 24 horas e frequência de glaucoma em pacientes com síndrome...
glaucoma was alteration of the visual field (VF) compatible
with glaucoma and one or more of the following alterations:
cup-disc ratio ≥ 0.7, hemorrhage, wedge-shaped defect,
bayonet-shaped vessels, Hoyt’s sign, asymmetry > than 0.2
between cup/disc ratio of the eyes. The angle should be
opened without alterations. Results: 9 (82%) of 11 patients
showed glaucoma or were suspected to have glaucoma,
9% of which exhibited normal tension glaucoma and 73%
were suspected to have glaucoma for presenting alterations
in the optic nerve or ocular hypertension. The mean for the
IOP values of the 11 patients was observed to be the highest
at 6 o’clock, when they were lying down. Variations of IOP
≥ 5 mmHg occurred in 7 (64%) of the patients, and
variations of up to 14 mmHg and IOP peaks of up to 32
mmHg were observed. Conclusion: OSAS may be an
important risk factor for the development of glaucoma,
particularly that of normal tension glaucoma. Patients with
OSAS must be referred to an ophthalmologist and those
professionals must be attentive to the association of sleep
disorders in patients with open-angle glaucoma.
Keywords: Sleep apnea, obstructive; Intraocular
pressure; Glaucoma, open-angle; Diagnostic techniques,
ophthalmological
REFERÊNCIAS
1.
Wilson MR, Martone JF. Epidemiology of chronic open-angle
glaucoma. In: Ritch R, Bruce Shields M, Krupin T. The Glaucomas. 2nd ed. St Louis: Mosby; 1998. p. 753-68.
2. Weinreb RN, Khaw PT. Primary open-angle glaucoma. Lancet. 2004; 363(9422):1711-20.
3. Medeiros FA, Weinreb RN. Medical backgrounders: glaucoma.
Drugs Today (Barc). 2002; 38(8):563-70.
4. Mojon DS, Hess CW, Goldblum D, Fleischhauer J, Koerner F,
Bassetti C, et al. High prevalence of glaucoma in patients
with sleep apnea syndrome. Ophthalmology. 1999;
106(5):1009-12.
5. Bezerra ML. A prevalência do glaucoma nos pacientes com
síndrome da apnéia/hipopnéia do sono do Instituto do Sono
da Universidade Estácio de Sá. In: IX Congresso Brasileiro
de Sono; 2003 Nov 5-8; Vitória. Anais. Vitória: Sociedade
Brasileira de Sono; 2003. p. 45.
6. Sergi M, Salerno DE, Rizzi M, Blini M, Andreoli A, Messenio
D, et al. Prevalence of normal tension glaucoma in obstructive sleep apnea syndrome patients. J Glaucoma. 2007;
16(1):42-6.
7. Mojon DS, Hess CW, Goldblum D, Boehnke M, Koerner F,
Gugger M, et al. Normal-tension glaucoma is associated with
sleep apnea syndrome. Ophthalmologica. 2002; 216(3):180-4.
8. Mojon DS, Hess CW, Goldblum D, Bohnke M, Korner F, Mathis
J. Primary open-angle glaucoma is associated with sleep apnea syndrome. Ophthalmologica. 2000; 214(2):115-8.
9. Marcus DM, Costarides AP, Gokhale P, Papastergiou G, Miller JJ,
Johnson MH, Chaudhary BA. Sleep disorders: a risk factor for
normal – tension glaucoma. J Glaucoma. 2001; 10(3):177-83.
10. Girkin CA, McGwin G Jr, McNeal SF, Owsley C. Is there an
association between pre-existing sleep apnoea and the development of glaucoma? Br J Ophthalmol. 2006; 90(6): 679-81.
11. Geyer O, Cohen N, Segev E, Rath EZ, Melamud L, Peled R,
et al. The prevalence of glaucoma in patients with sleep apnea syndrome: same as in the general population. Am J
Ophthalmol. 2003; 136(6):1093-6.
343
12. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations
for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. The Report of an American Academy of Sleep
Medicine Task Force. Sleep. 1999; 22(5):667-89.
13. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The
occurrence of sleep- disordered breathing among middleaged adults. N Engl J Med. 1993; 328(17):1230-5.
14. Stradling JR, Crosby JH. Relation between systemic hypertension and sleep hypoxaemia or snoring: analysis in 748 men
drawn from general practice. Br Med J. 1990; 300(6717):75-8.
15. Strobel RJ, Rosen RC. Obesity and weight loss in obstructive
sleep apnea: a critical review. Sleep. 1996; 19(2):104-15.
16. Hayreh SS, Zimmerman MB, Podhajsky P, Alward WL. Nocturnal arterial hypotension and its role in optic nerve head
and ocular ischemic disorders. Am J Opthalmol. 1994;
117(5):603-24.
17. Hayreh SS. The 1994 Von Sallman Lecture. The optic nerve head
circulation in health and disease. Exp Eye Res. 1995; 61(3):259-72.
18. Hayreh SS Acute ischemic disorders of the optic nerve. Pathogenesis, clinical manifestations, and management. Ophthalmol
Clin North Am. 1996; 9:407-42.
19. Luscher TF. The endothelium and cardiovascular disease – a
complex relation. N Engl J Med. 1994; 330(15):1081-3.
20. Rodrigues LD, Silva MR, Schellini SA, Jorge EN. Picos de
pressão intra-ocular: comparação entre curva tensional diária,
minicurva e medida da pressão intra-ocular às 6h. Arq Bras
Oftalmol. 2004; 67(1):127-31.
21. Liu JH, Kripke DF, Twa MD, Hoffman RE, Mansberger SL,
Rex KM, et al. Twenty-four-hour pattern of intraocular pressure in the aging population. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1999;
40(12):2912-7.
22. Tsukahara S, Sasaki T. Postural change of IOP in normal persons
and in patients with primary wide open-angle glaucoma and
low-tension glaucoma. Br J Ophthalmol. 1984; 68(6):389-92.
23. Yamabayashi S, Aguilar RN, Hosoda M, Tsukahara S. Postural
change of intraocular and blood pressures in ocular hypertension and low tension glaucoma. Br J Ophthalmol. 1991;
75(11):652-5.
24. James CB, Smith SE. Pulsatile ocular blood flow in patients with
low tension glaucoma. Br J Ophthalmol. 1991; 75(8):466-70.
25. Goldblum D, Mathis J, Böhnke M, Basset C, Hess CW, Gugger M,
et al. [Nocturnal measurements of intraocular pressure in patients with normal-tension glaucoma and sleep apnea syndrome].
Klin Monatsbl Augenheilkd. 2000; 216(5):246-9. German.
26. Kremmer S, Niederdraing N, Ayertey HD, Steuhl KP, Selbach JM.
Obstructive sleep apnea syndrome, normal tension glaucoma,
and nCPAP therapy - a short note. Sleep. 2003; 26(2):161-2.
27. Davanger M, Ringvold A, Blika S. The probability of having
glaucoma at different IOP levels. Acta Ophthamol (Copenh).
1991; 69(5):565-8.
28. Asrani S, Zeimer R, Wilensky J, Gieser D, Vitale S, Lindenmuth
K. Large diurnal fluctuations in intraocular pressure are an
independent risk factor in patients with glaucoma. J Glaucoma. 2000; 9(2):134-42.
29. Gordon MO, Beiser JA, Brandt JD, Heuer DK, Higginbotham
EJ, Johnson CA, et al. The Ocular Hypertension Treatment
Study: baseline factors that predict the onset of primary openangle glaucoma. Arch Ophthalmol. 2002; 120(6):714-20.
Endereço para correspondência:
Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP
Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia
e Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Distrito de Rubião Júnior s/nº
CEP 18618-970 - Botucatu - SP
Tel/fax: (14) 3811-6256 / 3811-6081
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 338-43
RELATO
344
DE
CASO
Síndrome do bloqueio capsular precoce relato
de caso e especulação sobre o tamanho
da parte óptica da lente como fator de risco
Early caspsular block syndrome a case report and speculation
about the size of the lens’ optic as a risk factor
Eduardo Ferrari Marback 1 , Rita de Cássia Aquino de Araújo 2, Marcelo Siqueira de Freitas
3
RESUMO
Apresentamos um caso de síndrome de bloqueio capsular precoce, tratado por
reintervenção cirúrgica no segundo dia de pós-operatório. Comentamos as principais
características da síndrome, os possíveis fatores predisponentes, as opções de tratamento e a importância do seu correto reconhecimento. Nós também especulamos sobre
outro possível fator de risco, lentes intraoculares com parte óptica de 6mm ou maiores.
Descritores: Cápsula do cristalino; Cristalino/cirurgia; Extração da catarata/efeitos
adversos; Pseudofacia/complicações; Relatos de casos
1
Doutor, Oftalmologista do Instituto de Olhos Freitas – Salvador (BA), Brasil;
Oftalmologista do Instituto de Olhos Freitas – Salvador (BA), Brasil;
3
Mestre, Diretor Médico do Instituto de Olhos Freitas – Salvador (BA), Brasil.
2
Recebido para publicação em: 23/8/2009 - Aceito para publicação em 8/11/2009
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 344-7
Síndrome do bloqueio capsular precoce relato de caso e especulação sobre o tamanho da parte óptica da lente...
INTRODUÇÃO
A
síndrome do bloqueio capsular é uma complicação da cirurgia de catarata que surgiu após a
introdução da capsulorrexe (1). Pode ocorrer no
per-operatório, pós-operatório precoce ou tardio, com
múltiplas etiologias propostas(2,3). Na forma per-operatória o núcleo do cristalino bloqueia a capsulorrexe durante a manobra de hidrodissecção, podendo levar a ruptura da cápsula posterior(2). Nas formas pós-operatórias,
tanto na precoce como na tardia é possível o bloqueio se
dá através do contato entre a parte óptica da lente
intraocular (LIO) e a capsulorrexe, sendo possível identificar acúmulo de líquido entre estas, o que desloca a
LIO anteriormente gerando desvio miópico, podendo
ainda diminuir a profundidade da câmara anterior e levar a aumento da pressão intraocular(1-5).
Descrevemos aqui um caso de bloqueio caspular
precoce tratado por nova intervenção cirúrgica no segundo dia de pós-operatório (DPO), questionando sobre sua
possível relação com o diâmetro da parte óptica da LIO.
Relato do caso
Paciente masculino, 81 anos, submetido à
facectomia por catarata senil em olho direito, sem
intercorrências, pela técnica de facoemulsificação. Durante a cirurgia duas substâncias viscoelásticas diferentes foram utilizadas, para os estágios iniciais até a confecção da capsulorrexe, já para as etapas de irrigação/
aspiração e implante da LIO foi utilizada a metilcelulose
a 2% (Coatel, Baush Lomb). A facoemulsificação foi feita pela técnica de múltipla divisão circunferencial(6), utilizando a combinação de sulfato de condroitina a 4% e
hialuronato de sódio a 1,65%(Discovisc, Alcon). Após o
implante da LIO, realizamos irrigação/aspiração
automatizada dos restos de viscoelástico da câmara anterior com mobilização lateral da LIO e tentativa de
irrigação de solução salina balanceada atrás da parte
óptica. O comprimento axial do olho à biometria óptica
foi de 23,57 mm. A LIO implantada no saco capsular foi
de peça única em acrílico hidrofílico (C Flex Apheric,
Rayner) com refração esférica pós-operatória estimada
em aproximadamente -0,50 dioptrias.
No primeiro DPO o paciente se apresentou afirmando que, apesar da programação cirúrgica para resultar em boa visão não corrigida para longe, estava enxergando melhor de perto. A acuidade visual (AV) não
corrigida era de 0,1. Com correção de -2,50 dioptrias esféricas e – 0,50 dioptrias cilíndricas a 120º a AV chegava a
0,5. Havia mínimo edema de córnea peri-incisional e
traços de células inflamatórias em câmara anterior. No
345
segundo DPO a AV e refração permaneciam inalteradas.
Ao exame notava-se LIO centrada, porém com a presença de separação nítida e ampla entre a parte óptica da
LIO e cápsula posterior, melhor identificada após midríase
farmacológica (Figura 1). A câmara anterior parecia ter
profundidade normal e a pressão intraocular era igual a
11mmHg. Diante do diagnóstico de síndrome do bloqueio
capsular precoce, optamos por retornar o paciente à sala
cirúrgica. Após preparo com anestesia tópica e colírio de
idopovidona a 5% e campos cirúrgicos adesivos, a incisão
principal foi aberta com uma espátula de íris e o bloqueio
capsular desfeito por aspiração e mobilização da LIO com
uma cânula de irrigação/aspiração manual (Figura 2A).
Ao fim do procedimento foi possível identificar a presença de dobra da cápsula posterior logo atrás da parte óptica
da LIO, indicando não existir mais espaço real entre elas
(Figura 2B).
No primeiro DPO a AV sem correção era igual a
0,5, chegando a 0,7 com -0,50 dioptrias esféricas, havendo mínimo edema corneano. No 7º DPO, a AV sem correção era de 0,7, chegando a 0,9 com -0,25 dioptrias esféricas e -0,50 dioptrias cilíndricas a 145º .
DISCUSSÃO
A síndrome de bloqueio capsular precoce é rara,
embora não existam dados que permitam conclusão definitiva de sua incidência. Durak e colaboradores relatam 13 casos em 1140 cirurgias (1,14%) e Kim e colaboradores encontraram 8 casos em 1.100 cirurgias
(0,73%)(3,4). São relatados como fatores de risco diâmetro axial maior que 25 mm e uso de LIO de acrílico
hidrofílico com quatro pontos de suporte, embora a
síndrome já tenha sido identificada em pacientes com
praticamente todos os tipos de materiais e desenhos de
LIOs disponíveis(1-5). Outros fatores que pensamos ter
possível influência são o tamanho da capsulorrexe, o tipo
de substância viscoelástica utilizada e a rotina de aspiração desta após o implante da LIO(1-5,6). Existem duas
teorias principais para justificar o acúmulo de líquido e
a distensão do saco capsular na forma precoce da
síndrome. Davison propõe que o epitélio capsular e remanescentes corticais gerariam uma pressão oncótica
responsável pelo acúmulo de fluido(1). Já Masket, especula que substância viscoleástica retida atrás da LIO,
especificamente o hialuronato de sódio, levaria também
a um gradiente oncótico e acúmulo de líquido(7). A suposta presença de material viscolástico já foi observada
por outros autores(2-5), e comprovada pela análise do líquido realizada por Sugiura e colaboradores(8). Possivelmente os dois mecanismos podem coexistir, como no
relato de Mardelli e Mehana(9). Em nosso caso, utiliza-
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 344-7
346
Marback EF, Araújo RCA, Freitas MS
Figura 1: A) Aspecto biomicroscópico
no segundo dia pós-operatório, espaço
entre a parte óptica da lente
intraocular (seta cinza) e cápsula posterior (seta branca); B) Sete dias pós
irrigação/aspiração para desfazer o bloqueio capsular, nota-se parte óptica da
lente intraocular praticamente em
contacto direto com a cápsula posterior (seta)
Figura 2: A) Mobilizando a lente
intraocular para desfazer o bloqueio;
B) Notar dobra de cápsula posterior
(seta) indicando não haver mais
distensão do saco capsular
mos dois viscoelásticos diferentes, um deles com
hialuronato de sódio em sua composição.
A forma precoce da síndrome pode acontecer por
bloqueio mecânico pela simples aposição da óptica da
LIO à capsulorrexe, ou ainda por uma aderência inflamatória entre estas duas estruturas(3). Em ambas situações costuma haver um deslocamento anterior da LIO
com indução de desvio miópico que varia entre 2,0 a 3,0
dioptrias(3-5). Na forma inflamatória, o tratamento clínico da causa de base costuma resolver o bloqueio(3). Já a
forma mecânica usualmente necessita de nova intervenção. Durak e colaboradores relatam resolução espontânea em apenas 2 de 13 olhos após observação por 30
dias, dos 11 olhos restantes em 8 foi tentada capsulotomia
anterior por YAG laser, com resolução em 5 olhos, 5 foram tratados por capsulotomia posterior e 1 paciente
optou por não tratar por sentir-se confortável com a miopia(4). Já Mardelli propõe o tratamento precoce, realizado por agulhamento na lâmpada de fenda(5). Em nosso caso, optamos por levar novamente o paciente à sala
de cirurgia e, após preparo de pele e saco conjuntival
com iodopovidiona a 10% e 5% respectivamente, e correto isolamento de anexos com campo adesivo, abrimos
a incisão principal e realizamos mobilização da LIO e
aspiração do líquido por detrás da mesma, com uma cânula de irrigação/aspiração manual. No sétimo DPO a
AV era de 0,9 e houve um desvio positivo de aproxima-
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 344-7
damente 2,5 dioptrias, como relata a literatura(1-5). Nossa opção de reintervenção cirúrgica foi tomada pela necessidade de restaurar a funcionalidade da visão de forma rápida e efetiva. Questionamos o uso da capsulotomia
posterior por suas complicações potenciais como
descolamento de retina e edema cistóide de macular,
bem como pela necessidade de idealmente postergar a
resolução do problema por no mínimo 30 dias de pósoperatório, já o agulhamento em lâmpada de fenda nos
parece um procedimento potencialmente desconfortável
para o paciente e cirurgião. Não sabemos qual o risco de
endoftalmite ao reabrir a incisão principal da cirurgia
em ambiente de centro cirúrgico mesmo com todo o preparo e cuidados referentes a uma cirurgia intraocular.
Em nosso serviço nos últimos 67 meses realizamos 4520
facectomias e tivemos dois casos (0,044%) de
endoftalmite (dados não publicados), extrapolando esta
taxa para a reabertura da incisão e irrigação/aspiração
da câmara anterior, acreditamos que o risco de infecção
é bastante pequeno e o conforto para o paciente e controle para o cirurgião são sem dúvida muito maiores.
Em nosso caso, a LIO utilizada foi de acrílico
hidrofílico, em peça única, com alças de desenho duplo e
parte óptica de 6,25mm. Embora este tenha sido o único
caso identificado por nós em 106 cirurgias com esta LIO,
é interessante notar que apesar de termos realizado ao
redor de 4520 facectomias nos últimos 67 meses com a
Síndrome do bloqueio capsular precoce relato de caso e especulação sobre o tamanho da parte óptica da lente...
mesma técnica cirúrgica e LIOs de diferentes desenhos
e materiais, (6) este foi o primeiro caso diagnosticado por
nós. Embora este dado não seja absoluto pois podemos
ter tomado algum caso prévio como erro biométrico,
achamos que isto é improvável. O acrílico hidrofílico já
foi aventado como possível fator de risco para o bloqueio capsular precoce, embora existam casos relatados
também com silicone, polimetilmetacrilato (PMMA) e
acrílico hidrofóbico(2-4, 7-9). No trabalho de Kim e colaboradores foi relatado associação entre implante de LIO
de acrílico hidrofílico e síndrome de bloqueio capsular,
e em 206 implantes de LIOS Akreos Adapt (Baush
Lomb) foram encontrados 6 casos (2,9%) de síndrome
do bloqueio capsular precoce(3). Nossa experiência pessoal com este material ainda é limitada pois só começamos a utilizá-lo nos últimos 16 meses, neste período implantamos 498 lentes de peça única do mesmo acrílico
hidrofílico com óptica de 5,75 mm (Akreos Fit, Baush
Lomb), sem nunca ter visto um caso de bloqueio capsular.
Vale ressaltar que apesar de serem do mesmo material,
a Akreos adapt tem um desenho peculiar, com óptica de
6 mm e quatro alças que potencialmente limitam a
mobilidade da LIO e a aspiração da substância
viscoelástica atrás da LIO. Talvez mais importante que
o material utilizado, seja a associação entre uma LIO de
peça única sem angulação posterior de alças e, principalmente, uma parte óptica grande. Quando individualizamos as LIOs nas diversas séries publicadas, é nítido
que a maioria dos casos aconteceram em olhos implantados com LIOs com pelo menos 6 mm de parte
óptica (3-5). Chamamos a atenção para a associação entre
o implante de LIO com óptica grande e capsulorrexe
pequena e bem centrada. Esta combinação tem se tornado cada vez mais frequente com a introdução das LIOs
asféricas, tóricas e multifocais, que idealmente devem
ficar no saco capsular com 360º de parte óptica coberta
pela borda da capsulorrexe para manter a LIO bem
centrada, sendo nítida uma tendência à redução no diâmetro da capsulorrexe por grande parte dos cirurgiões.
É importante também chamar a atenção do cirurgião para o diagnóstico diferencial entre a síndrome de
bloqueio capsular precoce e o erro biométrico. As soluções para estes dois problemas podem ser antagônicas.
Ou seja, um caso de síndrome de bloqueio capsular tomado por erro biométrico pode levar a uma troca de
LIO ou cirurgia refrativa corneana. A troca da LIO provavelmente resolveria o bloqueio, mas levaria a insatisfação refrativa com erro hipermetrópico. Já um procedimento refrativo corneano não resolveria o bloqueio
capsular e também levaria a insatisfação refrativa com
erro hipermetrópico, caso o bloqueio sofresse resolução
espontânea mais tardiamente ou após capsulotomia por
catarata secundária. Diante do exposto, sugerimos que
347
em todo caso de suspeita de erro biométrico com desvio
miópico seja considerada a possibilidade de síndrome
do bloqueio capsular precoce. Para realizar o diagnóstico diferencial entre as duas situações, sugerimos o estudo cuidadoso da relação entre a lente e o saco capsular,
sempre realizado sob midríase farmacológica.
ABSTRACT
We present a case of early capsular block syndrome that
was treated by re-operation on the second post operative
day. We discuss the major characteristics of the syndrome,
possible predisposing factors, therapeutic options and
highlight the importance of its correct recognition. We
also speculate about another possible risk factor, an
intraocular lens with a optic part about 6mm or more.
Keywords: Lens capsule; Lens/surgery; Cataract
extraction/adverse effects; Pseudophakia/complications;
Case reports
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Davison
JA.
Capsular
bag
distension
after
endophacoemulsification and posterior chamber intraocular lens
implantation. J Cataract Refract Surg. 1990; 16(1):99–108.
Miyake K, Ota I, Ichihashi S, Miyake S, Tanaka Y, Terasaki H.
New classification of capsular block syndrome. J Cataract
Refract Surg. 1998; 24(9):1230–4.
Kim HK, Shin JP. Capsular block syndrome after cataract
surgery: clinical analysis and classification. J Cataract Refract Surg. 2008; 34(3):357–63.
Durak I, Ozbek Z, Ferliel ST, Oner FH, Soylev M. Early
postoperative capsular block syndrome. J Cataract Refract
Surg. 2001; 27(4):555–9.
Mardelli PG. Slitlamp needle revision of capsular block syndrome. J Cataract Refract Surg. 2008; 34(7):1065–9.
Marback EF. Resultados iniciais com a técnica de
facoemulsificação por múltipla divisão circunferencial. Rev
Bras Oftalmol. 2005;64:87-91.
Masket S. Postoperative complications of capsulorhexis. J
Cataract Refract Surg. 1993; 19(6):721–4.
Sugiura T, Miyauchi S, Eguchi S, Obata H, Nanba H, Fujino Y,
et al. Analysis of liquid accumulated in the distended capsular bag in early postoperative capsular block syndrome. J
Cataract Refract Surg. 2000; 26(3):420–5.
Mardelli PG, Mehanna CJ. Phacoanaphylactic endophthalmitis
secondary to capsular block syndrome. J Cataract Refract
Surg. 2007; 33(5):921–2.
Endereço para correspondência:
Eduardo Marback
R. Jequié, no 4 - Rio Vermelho
CEP 41940-580 - Salvador - Bahia
Tel: (71) 3330-6100
Fax: (71) 3330-6114
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 344-7
RELATO
348
DE
CASO
Hipertensão ocular “mascarada”
por edema de córnea após cirurgia da catarata
Ocular hipertension confounded by
corneal edema after cataract surgery
Bruno de Freitas Valbon1, Frederico Guerra2, Renata Siqueira da Silva3, Ana Laura Canedo4, Renato Ambrósio Junior5
RESUMO
Com base em modelos matemáticos e estudos experimentais estima-se que as medidas
da PIO sejam linearmente hiperestimadas em córneas com maior espessura e menor
ceratometria por meio de tonometria de aplanação de Goldmann (TAG). Entretanto,
tal influência se dá de uma maneira mais complexa que a prevista por estes parâmetros
geométricos, sendo diretamente relacionada com propriedades biomecânicas. O sistema de não contato ORA (Ocular response analyzer – Reichert) permite estudo das
propriedades biomecânicas juntamente com a medida pressórica calibrada para a TAG
e a compensada da córnea. Adicionalmente, o estudo tomográfico com reconstrução
tridimensional do mapa paquimétrico caracteriza a córnea de forma mais completa
que a ceratometria anterior e espessura central. Neste artigo, relatamos um caso de dor
ocular, fotofobia e baixa visão, 28 dias após cirurgia de facoemulsificação com implante
de lente intraocular sem complicações em paciente feminina de 81 anos. Na primeira
visita da paciente, enquanto a TAG era de 16 mmHg, o valor da PIO compensada da
córnea (PIOcc), obtido com o ORA, era 25,6 mmHg. A histerese e fator de resistência
da córnea eram baixos, 4,1 e 6,1mmHg respectivamente, apesar da paquimetria central
ser relativamente mais elevada, de 601 micra. O padrão de distribuição espacial da
espessura era atenuado, compatível com edema corneano que era observado também
por meio das imagens de Scheimpflug (Pentacam). Com base nestes dados, foi feito
diagnóstico de quadro de uveíte hipertensiva, associado à edema corneano, instituindose tratamento tópico com combinação fixa de maleato de timolol e brimonidina associado ao acetato de prednisolona. Três semanas após, a paciente apresentou-se com grande melhora da acuidade visual, resolução do edema corneano, e dos sintomas, normalizando os parâmetros biomecânicos, geométricos da córnea e de PIO.
Descritores: Propriedades biomecânicas; Edema de córnea; Tomografia de córnea;
Espessura corneana; Facoemulsificação; Relatos de casos
1
Pós-graduando (Mestrado) da Universidade Federal Fluminense – UFF – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
Colaborador do Setor de Segmento Anterior do Instituto Benjamin Constant – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
3
Colaboradora do Setor de Glaucoma e Catarata do Hospital de Ipanema – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
4
Fellow de Refrativa do Instituto de Olhos Renato Ambrósio – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
5
Coordenador do Grupo de Estudos de Tomografia e Biomecânica de Córnea do Rio de Janeiro - Brasil.
2
Recebido para publicação em: 11/8/2009 - Aceito para publicação em 9/12/2009
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 348-54
Hipertensão ocular “mascarada” por edema de córnea após cirurgia da catarata
INTRODUÇÃO
A
tonometria de aplanação por Goldmann (TAG),
padrão ouro para a Oftalmologia é o método
de aferição mais utilizado no mundo para medida da pressão intraocular (PIO), que se baseia no princípio de Imbert-Fick. Com isso, sofre influência de características da córnea, destacando-se a espessura(1,3). De
modo geral, assume-se que quanto mais fina seja a córnea,
menor será sua resistência, causando uma menor medida da pressão, ou seja, valor hipoestimado. Por outro lado,
quanto mais grossa a córnea, maior seria sua resistência
e maior a pressão medida, valor hiperestimado por meio
da TAG. Além da espessura, outras características como
a curvatura da córnea, também são reconhecidamente
importantes, de modo que córneas mais planas tendem a
apresentar maior resistência para a aplanação e gerar
valores mais elevados(4,5). Entretanto, a medida da pressão intra-ocular sofre influência da córnea de forma mais
complexa. Em um modelo matemático, Liu e Roberts5,
observaram uma maior influência de variações relacionadas com a tensão da superfície relacionadas pela resistência da córnea (módulo de Young), potencialmente
determinando maior “erro” na TAG, comparando-se com
os efeitos relacionados com a espessura central e com a
ceratometria.
O estudo das propriedades biomecânicas da
córnea, tema de crescente interesse e objetivo de importantes estudos relacionados com córnea, glaucoma e cirurgia refrativa, era limitado a modelos matemáticos e
estudos experimentais até a introdução do Ocular
response analyzer (ORA – Reichert), em 2005 por Luce,
PhD6. O ORA monitora dinamicamente a resposta de
aplanamento da córnea pelo jato de ar, de modo a determinar propriedades biomecânicas da córnea, juntamente com as medidas da pressão intraocular. Além da medida da PIO calibrada de acordo com o “padrão ouro”,
TAG (IOPg – gold standard, Goldmann correlated
Intraocular pressure), existe um cálculo para determinar uma pressão compensada da córnea de acordo com
as propriedades biomecânicas encontradas (IOPcc –
corneal compensated Intraocular pressure). Além das
medidas pressóricas, IOPg e IOPcc, o ORA determina a
histerese corneana (CH – Corneal Hysteresis) que é um
parâmetro relacionado com a visco-elasticidade da
córnea e o fator de resistência corneana (CRF – orneal
resistance factor)(6-9).
De forma paralela ao progresso relacionado
com a caracterização das propriedades biomecânicas
da córnea, o estudo tomográfico representa uma evo-
349
lução na avaliação da geometria e arquitetura da
córnea(10-13). A abordagem tomográfica possibilita reconstrução do mapa paquimétrico, com informações
da espessura corneana de limbo a limbo. Com isso, é
possível identificar o ponto central e determinar seu
valor e localização. Considerando-se que a córnea seja
um menisco, mais fino na região central e mais espesso na periferia, um método gráfico para descrever o
perfil de progressão paquimétrico foi proposto por
Ambrósio, juntamente com o Grupo de Estudos de
Tomografia e Biomecânica de Córnea do Rio de Janeiro (CTSP – Corneal Thickness Spatial Profile) em
colaboração com a Oculus (11,12). Os gráficos foram incorporados no programa de análise do Pentacam (12).
Com isso, foi possível caracterizar uma variação
populacional normal Gaussiana na taxa de aumento
da espessura do ponto mais fino em direção a periferia. Adicionalmente, observamos diferenças significativas na distribuição espacial da paquimetria entre
córneas normais e com ectasia, que apresentam um
padrão mais acelerado de engrossamento do ponto
mais fino em direção a periferia, bem como entre
córneas normais e com edema, que apresentam uma
atenuação no padrão de aumento da espessura(12). Em
outras palavras, é possível com esta análise se diferenciar uma córnea fina normal de uma afinada
ectásica e uma córnea grossa normal, de uma córnea
com edema(13).
Neste artigo, relatamos um caso de uveíte
hipertensiva pós-cirurgia de catarata, realizada por
facoemulsificação e implante de lente intraocular (LIO)
sem intercorrências. O quadro era mascarado por uma
medida de TAG mais baixa por diminuição da resistência da córnea por causa de edema leve (subclínico).
Paradoxalmente, no caso de edema, apesar do aumento
da espessura, ocorre diminuição das propriedades
biomecânicas devido à maior presença de água entre as
lamelas de colágeno no estroma, que se comporta como
uma esponja. Adicionalmente o edema era compatível
com relativa transparência estromal, mas dificultava a
avaliação do flare e de células na câmara interior. Estes
fatores e características clínicas combinados tornam o
caso bastante peculiar e relevante como exemplo para
a importância da propedêutica com base na avaliação
tomográfica e biomecânica da córnea.
Relato de caso
Paciente do sexo feminino, 81 anos, aposentada,
natural do Rio de Janeiro, sem comorbidades sistêmicas
ou oculares pré-existentes, foi encaminhada para segun-
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 348-54
350
Valbon BF, Frederico Guerra F, Silva RS, Canedo AL, Ambrósio Junior R
da opinião devido a quadro de dor ocular, fotofobia e má
visão em olho esquerdo. A paciente havia realizado cirurgia de catarata há 28 dias sem sabidas intercorrências
cirúrgicas, estando em uso irregular de acetato de
prednisolona (Predfort).
Ao exame oftalmológico na primeira visita, realizada em 28 de abril, a paciente apresentava acuidade
visual corrigida de 20/20 em OD e 20/200 em OE, sem
melhoras com refração manifesta. A TAG era de 14 e 16
mmHg em OD e OE respectivamente, às 15 horas. Ao
exame da lâmpada de fenda (biomicroscopia), observou-se sem alterações notáveis em OD, salvo catarata
nuclear insipiente. Observou-se em OE:
· pálpebras e anexos sem alterações; hiperemia
conjuntival leve, mais acentuada na região pericerática,
sem secreções;
· córnea transparente porém com aspecto de
edema corneano leve e difuso 1+/4+, sem dobras de
Descemet, ausência de lesões epiteliais coradas com
fluoresceína e presença de ponto simples corneano presumidamente de mononylon 10-0 na região superior;
· filme lacrimal espesso, com presença moderada de partículas, tempo de rotura do filme lacrimal com
BUT menor que 10 segundos;
· pupila fotorreagente provocando fotofobia moderada, detalhes da íris visíveis, mas discretamente não
nítidos, lente intraocular de câmara posterior em posição adequada;
· vítreo limpo, sem opacidades e polo posterior
sem alterações notáveis.
Realizaram-se os exames de não contato e avaliação biomecânica com sopro de ar (ORA) e
tomografia de córnea e segmento anterior por fotografias Scheimpflug rotacionais (Pentacam). O ORA
em OE revelou IOPcc de 25,6mmHg, enquanto a IOPg
foi de 18,8mmHg. O CH e CRF foram de 4,1 e
6,1mmHg respectivamente (Figura 1A). O exame
tomográfico revelou paquimetria central (Pentacam)
de 591 micra (µm), com gráfico de progressão espacial apresentando padrão atenuado, compatível com
edema (Figura 2A). Por meio do estudo das imagens
de Scheimpflug, observou-se aumento da refletividade
corneana, mais acentuadamente a nível epitelial que
estromal, discreto edema estromal e LIO em posição
(Figura 3A). O padrão de progressão paquimétrica
espacial mostrou-se retificado, característico de
edema leve (Figura 4A).
Considerando os achados, foi feito o diagnóstico
de uveíte anterior hipertensiva associado à edema após
cirurgia de catarata em OE, sendo prescrito colírio de
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 348-54
Figura 1: Parâmetros e gráficos do ORA (Ocular response
analyzer)
Figura 2: Mapa diferencial paquimétrico
combinação fixa de maleato de timolol associado à
brimonidina (Combigan), 2 vezes ao dia e acetato de
prednisolona (Predfort) de 4/4 horas.
A paciente retornou 1 semana após início do tratamento, relatando melhora parcial da dor e discreta
melhora da visão, que era de 20/100 em OE. Ao exame
biomicroscópico, observou-se ceratopatia ponteada no
terço inferior da córnea, porém com redução importante
do quadro da hiperemia e redução leve do edema
corneano, permitindo observação de discreto flare na
câmara anterior. A paquimetria central (Pentacam) era
de 587µm, ainda com padrão de atenuação da progressão espacial (Figura 2B). A TAG foi 12mmHg (14h),
IOPcc 12,9mmHg, IOPg 11,5mmHg, CH 9,0mmHg e
Hipertensão ocular “mascarada” por edema de córnea após cirurgia da catarata
CRF 8,0mmHg. Optou-se por manter medicação tópica
anti-hipertensiva ocular e iniciar desmame do corticóide
com lotoprednol 0,5% (Loteprol), bem como adicionar
lubrificação tópica com lágrima artificial a base de HP
Guar e com Polyquad como conservante (Oftane) 4 vezes ao dia e suplementação alimentar com ácidos graxos
essenciais tipo ômega 3 a base de linhaça em cápsulas
de 1g, 2 vezes ao dia durante as refeições.
Três semanas após a primeira avaliação, a paciente
retornou relatando redução importante dos sintomas e melhora da visão que era, sem correção, de 20/20 em OE. A
paciente fazia uso da suplementação alimentar recomendada, Loteprol 2 vezes ao dia e Oftane irregularmente, tendo
descontinuado por conta própria o Combigan há 5 dias.
O ORA revelou IOPcc 13,9 mmHg, IOPg 11,5
mmHg, CH 9,2 e CRF 8,2 (Figura 1B). A espessura central (Pentacam) foi de 522µm (Figura 2C). A diferença da
espessura corneana pode ser observada no mapa diferencial (Figura 2D). Observou-se redução significativa da
refletividade (scattering) da córnea e restauração da transparência corneana e resolução do quadro de edema
estromal, que se correlacionou com os achados das imagens de Scheimpflug (Figura 3B). O padrão de progressão espacial estava dentro dos limites da normalidade
(Figura 4B). Ao exame da lâmpada de fenda, observou-se
ainda leve ceratopatia ponteada no 1/3 inferior.
Considerando-se a evolução clínica e os achados, optamos por manter desmame do corticóide, orientar a paciente sobre a importância da lubrificação e da
suplementação alimentar para tratamento da disfunção
lacrimal e retornar para controle pressórico em um mês.
Com isso, a paciente retornou neste período sem
queixas, em uso da suplementação alimentar recomendada e Oftane 4 vezes ao dia. A acuidade visual sem correção era de 20/20 em OE. O exame do segmento anterior
revelava olho esquerdo calmo pseudofácico, sem alterações notáveis. A TAG era de 15mmHg às 15 horas. O
ORA revelou IOPcc 15,1mmHg, IOPg 13,3mmHg, CH
9,3 e CRF 8,1. A espessura central (Pentacam) foi de
529µm. O exame da microscopia especular revelou contagem de 2.617 células/mm2 em OD, com mosaico celular normal e 1.960 células em OE, com moderados
polimegatismo e pleomorfismo. A paciente foi orientada
para retornar em 3 meses para controle clínico e acompanhamento ou antes, em caso de alguma sintoma novo.
DISCUSSÃO
A influência da córnea nas medidas da TAG é
sabida desde a introdução do método por Goldmann e
351
Figura 3: Tomografia de segmento anterior com imagens de
Scheimpflug (Pentacam)
Figura 4: Gráfico de Progressão Paquimétrica Espacial: A – Na
primeira consulta com edema subclínico; B – Após o tratamento
Schimitd, em 1957(1). Entretanto, somente após a publicação do estudo OHTS (Ocular Hypertension Treatment
Study), em junho de 2002, que identificou em análise
multivariada a espessura central da córnea (ECC) como
o mais importante fator preditivo para o desenvolvimento de lesão glaucomatosa do nervo óptico em pacientes
hipertensos oculares, que houve a popularização do reconhecimento desta variável(14). Fórmulas de correção
da TAG foram propostas com base em análises de regressão linear com a ECC(15-18). Entretanto, Gunvant et
al. demonstraram que tais fórmulas podem hipercorrigir
a medida da pressão em córneas finas(19). Por outro lado,
córneas com aumento da espessura por edema apresentam uma resistência reduzida e portanto um efeito na
TAG similar a córneas com menor espessura(16-20).Com
isso, recomenda-se muito cuidado no uso de qualquer
fórmula baseada em uma suposta relação sempre linear
entre a espessura da córnea, sua resistência e seu efeito
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352
Valbon BF, Frederico Guerra F, Silva RS, Canedo AL, Ambrósio Junior R
na TAG(5-9). Adicionalmente, considerando-se os achados de Liu e Roberts, variações relacionadas com a tensão da superfície referidas pela resistência da córnea
(módulo de Young) potencialmente determinam maior
impacto na TAG, que a espessura central e a
ceratometria(5).
Com a introdução do ORA, iniciamos uma nova
fase no entendimento das propriedades biomecânicas
da córnea(6). Até então, o conhecimento nesta área era
limitado a estudos experimentais e modelos matemáticos(8,21). Fontes et al. reportaram as variações da CH e
CRF em população brasileira normal, bem como suas
relações com diversos parâmetros clínicos(22). A CH teve
valores médios de 10,17, com desvio-padrão de 1,82,
enquanto o CRF médio foi de 10,14, com desvio-padrão de 1,8.
Um recente artigo de del Buey et al. demonstra
que córneas com distrofia endotelial de Fuchs, com espessura significativamente maior (média de 606µm, com
desvio-padrão de 20, variando entre 578-635µm), apresentam menores CH e CRF e maiores diferenças entre
IOPcc que IOPg23. Adicionalmente, uma redução da CH
e CRF foi encontrada após cirurgia da catarata, devido
ao edema pós-operatório(24-26). Tal alteração se mostrou
transitória, retornando aos patamares pré-operatórios
entre 1 e 3 meses(25,26).
A ECC pode ser medida por meio de sistema de
ultrassom e óptico, não havendo diferenças significativas entre os métodos quando bem calibrados e realizados com metodologia correta(27). A ECC varia de
forma ampla na população normal, havendo algumas
diferenças em populações de diferentes regiões(22,28,29).
Por exemplo, na população norte-americana, o valor
médio de ECC é de 556µm, com desvio-padrão de 35(27)
e na população brasileira, 545µm com desvio-padrão
de 34(22), sendo que a variação foi semelhante em
ambas as populações, de 454 a 669µm. Existe, portanto, uma superposição de valores em córneas normais e
com edema por Distrofia de Fuchs (30). Entretanto,
edema pode ser identificado com o padrão de atenuação da progressão espacial da paquimetria, com menor diferença entre a região mais fina e a periferia da
córnea, o que é possível e facilitado pelos gráficos do
Pentacam, CTSP e PTI(12,13).
No presente caso relatado, observamos edema
corneano apesar da espessura central ser inferior a
600µm. A retificação da progressão espacial da
paquimetria, juntamente com a maior refletividade do
estroma corneano e as medidas de CH e CRF mais
baixas que os valores normais possibilitam a identificação clínica de edema. A IOPcc foi fundamental para
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 348-54
o diagnóstico de hipertensão ocular.
Hipertensão ocular é uma complicação reconhecida após cirurgia de catarata, mesmo quando realizada
sem complicações ou intercorrências per-operatórias(31,32). A diminuição das propriedades biomecânicas da
córnea está relacionada à dificuldade na capacidade de
detectar o aumento da PIO(24-26). Uma forma alternativa
de se detectar tal aumento seria a tonometria de contorno dinâmico (PASCAL), que sofre menor influência das
características da córnea por não ser necessário
aplanação, mas apenas contato do sensor pressórico com
a superfície(33-35).
Optamos pela associação de betabloqueador
com alfa 2 agonista no tratamento da hipertensão ocular associada à edema de córnea após cirurgia da catarata, uma vez que era desejada uma redução acentuada da PIO e tratar-se das melhores escolhas em
termos de medicações para o caso. Em casos de doença endotelial, evitamos o uso de inibidor da anidrase
carbônica tópico pela possível atuação na função
endotelial, que pode causar ou agravar o edema(36-38).
Considerando o quadro clínico da paciente, acreditamos que a causa da hipertensão ocular estaria relacionada com o processo inflamatório não controlado
adequadamente, sendo também contraindicado o uso
de prostaglandinas ou derivados. O tratamento da inflamação a base de corticóide geralmente é muito eficaz, devendo ser associado e ter o seu desmame bem
controlado. Optamos por substituir o colírio de acetato
de prednisolona por etabonato de lotoprednol para o
desmame do corticóide, pois existe menor chance de
hipertensão cortisônica(39). O desenvolvimento de sinais e sintomas relacionados com a disfunção lacrimal pode estar relacionado à presença de cloreto de
benzalcônio como conservante nos colírios utilizados(40). O tratamento com suplementação alimentar a
base de ácidos graxos insaturados essenciais tipo
ômega 3 tem se mostrado eficaz em diversos estudos(4143)
. O uso de colírio lubrificante a base de HP Guar é
indicado no tratamento de disfunção lacrimal, principalmente se estiver relacionado com ceratopatia ponteada, bem como alterações da camada mucóide do
filme lacrimal(44-45).
Relatamos um caso de hipertensão ocular associado à edema de córnea após cirurgia de catarata em
que a medida da pressão ocular por meio de TAG
era hipoestimado. A documentação propedêutica com o
ORA e Pentacam para avaliação biomecânica e
tomográfica mostraram-se fundamentais para o diagnóstico, de modo a guiar o tratamento e acompanhamento
clínico do caso.
Hipertensão ocular “mascarada” por edema de córnea após cirurgia da catarata
ABSTRACT
Goldmann applanation tonometry (GAT) overestimates
intraocular pressure (IOP) measurements in cases with thick
and flatter corneas.This is thought to occur linearly based on
mathematical and on experimental studies. However, such
influence does exist, but this is more complex than the one
anticipated by pachymetry and keratometry because it is
related to corneal biomechanical properties. The ocular
response analyzer (ORA – Reichert) provides the data
related to the biomechanical properties of the cornea along
with the IOP measurements that are calibrated for correlating
to the Goldmann applanation and also compensated from
corneal properties. Also corneal tomography with a
pachymetric map evaluation characterizes the cornea
beyond central thickness and anterior curvature. In this article,
we report a case of a 77 years old female patient with low
vision, photofobia and ocular pain 28 days after
phacoemulsification and intraocular lens implant. In the first
visit, GAT was 14mmHg, while IOPcc (ORA corneal
compensated IOP) was 25,6mmHg. Corneal hysteresis and
resistance factor were low: 4,1 and 6,1mmHg respectively
despite a central thickness of 601 micron. Corneal thickness
spatial profile was attenuated with an edematous pattern
that was also observed by the Scheimpflug images
(Pentacam). Hypertensive uveitis was diagnosed and the
patient was started on a fixed combination of timolol and
brimonidine associate with prednisolone acetate.Three weeks
after, the patient referred resolution of photofobia and marked
improvement of vision. Clinically, edema was resolved as
observed by corneal tomographyc and biomechanical
findings.
Keywords: Biomechanical properties; Corneal
edema; Corneal tomography; Corneal thickness;
Phacoemulsification; Case reports
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
Goldmann H, Schmidt T. [Applanation tonometry].
Ophthalmologica. 1957;134(4):221-42. German.
Doughty MJ, Zaman ML. Human corneal thickness and its
impact on intraocular pressure measures: a review and metaanalysis approach. Surv Ophthalmol. 2000;44(5):367-408.
Dueker DK, Singh K, Lin SC, Fechtner RD, Minckler DS,
Samples JR, Schuman JS. Corneal thickness measurement in
the management of primary open-angle glaucoma: a report
by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2007;114(9):1779-87.
Sánchez-Tocino H, Bringas-Calvo R, Iglesias-Cortiñas D. [Correlation between intraocular pressure, paquimetry and
keratometry in a normal population]. Arch Soc Esp Oftalmol.
2007;82(5):267-72. Spanish.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
353
Liu J, Roberts CJ. Influence of corneal biomechanical properties on intraocular pressure measurement: quantitative analysis. J Cataract Refract Surg. 2005;31(1):146-55. Comment in:
J Cataract Refract Surg. 2006;32(7):1073-4; author reply 1074.
Luce DA. Determining in vivo biomechanical properties of
the cornea with an ocular response analyzer. J Cataract Refract Surg. 2005;31:156-62.
Kotecha A, Elsheikh A, Roberts CR, Zhu H, Garway-Heath
DF. Corneal thickness- and age-related biomechanical properties of the cornea measured with the ocular response analyzer. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006;47(12):5337-47.
Alonso RS, Ventura MP, Ambrósio Jr R. Aspectos práticos da
avaliação biomecânica da córnea. In: Vieira Netto M,
Ambrósio Júnior R, Schor P, Chalita MR, Chamon W, editores.
Wavefront, topografia e tomografia da córnea e segmento
anterior: atualização propedêutica em cirurgia refrativa. Rio
de Janeiro: Cultura Médica; 2006.
Pepose JS, Feigenbaum SK, Qazi MA, Sanderson JP, Roberts
CJ. Changes in corneal biomechanics and intraocular pressure following LASIK using static, dynamic, and noncontact
tonometry. Am J Ophthalmol. 2007;143(1):39-47.
Souza MB, Medeiros FM, Ruiz-Alves M. Conceitos em
tomografia do segmento anterior. In: Vieira Netto M, Ambrósio
Júnior R, Schor P, Chalita MR, Chamon W, editores. Wavefront,
topografia e tomografia da córnea e segmento anterior:
atualização propedêutica em cirurgia refrativa. Rio de Janeiro:
Cultura Médica; 2006.
Luz A, Ursulio M, Castañeda D, Ambrósio Jr. R. Progressão
da espessura corneana do ponto mais fino em direção ao
limbo: estudo de uma população normal e de portadores de
ceratocone para criação de valores de referência. Arq Bras
Oftalmol. 2006;69(4):579-83.
Ambrósio R Jr, Alonso RS, Luz A, Coca Velarde LG. Cornealthickness spatial profile and corneal-volume distribution: tomographic indices to detect keratoconus. J Cataract Refract
Surg. 2006;32(11):1851-9.
Ambrósio Jr R. Enhanced Screening for Refractive Candidates Based on Corneal Tomography and Biomechanics.
ASCRS 2008 Online Poster - awarded as Best Poster Category: Cornea. [cited 2009 Jun 11]. Available from: http://
ascrs2008.abstractsnet.com/acover.wcs?entryid=000116)
Gordon MO, Beiser JA, Brandt JD, Heuer DK, Higginbotham
EJ, Johnson CA, et al. The Ocular Hypertension Treatment
Study: baseline factors that predict the onset of primary openangle glaucoma. Arch Ophthalmol. 2002;120(6):714-20; discussion 829-30. Comment in: Arch Ophthalmol.
2004;122(7):1088-9; author reply 1089.
Ehlers N, Bramsen T, Sperling S. Applanation tonometry and
central corneal thickness. Acta Ophthalmol (Copenh).
1975;53(1):34-43.
Whitacre MM, Stein R. Sources of error with use of Goldmanntype tonometers. Surv Ophthalmol. 1993;38(1):1-30.
Orssengo GJ, Pye DC. Determination of the true intraocular
pressure and modulus of elasticity of the human cornea in
vivo. Bull Math Biol. 1999;61(3):551-72.
Shah S, Chatterjee A, Mathai M, Kelly SP, Kwartz J, Henson
D, McLeod D. Relationship between corneal thickness and
measured intraocular pressure in a general ophthalmology
clinic. Ophthalmology. 1999;106(11):2154-60. Comment in:
Ophthalmology. 2000;107(10):1803. Ophthalmology.
2001;108(8):1364-6.
Gunvant P, O’Leary DJ, Baskaran M, Broadway DC, Watkins
RJ, Vijaya L. Evaluation of tonometric correction factors. J
Glaucoma. 2005;14(5):337-43.
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 348-54
354
Valbon BF, Frederico Guerra F, Silva RS, Canedo AL, Ambrósio Junior R
20. Simon G, Small RH, Ren Q, Parel JM. Effect of corneal hydration on Goldmann applanation tonometry and corneal
topography. Refract Corneal Surg. 1993;9(2):110-7.
21. Roberts C. Biomechanical customization: the next generation of laser refractive surgery. J Cataract Refract Surg.
2005;31(1):2-5.
22. Fontes BM, Ambrósio R Jr, Alonso RS, Jardim D, Velarde GC,
Nosé W. Corneal biomechanical metrics in eyes with refraction of -19.00 to +9.00 D in healthy Brazilian patients. J
Refract Surg. 2008;24(9):941-5.
23. del Buey MA, Cristóbal JA, Ascaso FJ, Lavilla L, Lanchares
E. Biomechanical properties of the cornea in Fuchs’ corneal
dystrophy. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009;50(7):3199-202.
24. Hager A, Loge K, Füllhas MO, Schroeder B, Grossherr M,
Wiegand W. Changes in corneal hysteresis after clear corneal
cataract surgery. Am J Ophthalmol. 2007;144(3):341-6.
25. Kucumen RB, Yenerel NM, Gorgun E, Kulacoglu DN, Oncel
B, Kohen MC, Alimgil ML. Corneal biomechanical properties
and intraocular pressure changes after phacoemulsification
and intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg.
2008;34(12):2096-8.
26. Valbon B, Ventura MP, Salomão M, Ambrósio R Jr. Correlation between central corneal thickness and biomechanical
properties after phacoemulsification. Invest Ophthalmol Vis
Sci. 2008;49:E-Abstract 656.
27. Alonso RS, Maranhão SB, Luz A, Castañeda DN, Ambrósio
Júnior R. Comparação entre as medidas da espessura corneana
central obtidas pela paquimetria ultrassônica e pelo sistema
Pentacam. Rev Bras Oftalmol. 2005;64(4):227-31.
28. Ambrósio R Jr, Klyce SD, Wilson SE. Corneal topographic
and pachymetric screening of keratorefractive patients. J
Refract Surg. 2003;19(1):24-9.
29. Aghaian E, Choe JE, Lin S, Stamper RL. Central corneal
thickness of Caucasians, Chinese, Hispanics, Filipinos, African
Americans, and Japanese in a glaucoma clinic. Ophthalmology. 2004;111(12):2211-9.
30. Ambrósio R Jr, Netto MV, Wilson SE. Surgery in patients with
Fuchs’. Ophthalmology. 2006;113(3):503; author reply 504.
31. Alves MC, Faria RM, Raskin E, Raskin DG, Eredia GC,
Andrade
BBA.
Hipertensão
intra-ocular
após
facoemulsificação e implante de lente intra-ocular. Rev Bras
Oftalmol. 2001;60(6):432-6.
32. Dayanir V, Ozcura F, Kir E, Topaloðlu A, Ozkan SB, Aktunç T.
Medical control of intraocular pressure after phacoemulsification.
J Cataract Refract Surg. 2005;31(3):484-8.
33. Pepose JS, Feigenbaum SK, Qazi MA, Sanderson JP, Roberts
CJ. Changes in corneal biomechanics and intraocular pressure following LASIK using static, dynamic, and noncontact
tonometry. Am J Ophthalmol. 2007;143(1):39-47.
34. Hager A, Loge K, Schroeder B, Füllhas MO, Wiegand W. Effect of central corneal thickness and corneal hysteresis on
tonometry as measured by dynamic contour tonometry, ocular response analyzer, and Goldmann tonometry in glaucomatous eyes. J Glaucoma. 2008;17(5):361-5. Erratum in: J
Glaucoma. 2008;17(7):604. Annette, Hager [corrected to
Hager, Annette]; Kristina, Loge [corrected to Loge, Kristina];
Bernd, Schroeder [corrected to Schroeder, Bernd]; MarkOliver, Füllhas [corrected to Füllhas, Mark-Oliver]; Wolfgang,
Wiegand [corrected to Wiegand, Wolfgang].
35. Boehm AG, Weber A, Pillunat LE, Koch R, Spoerl E. Dynamic
contour tonometry in comparison to intracameral IOP measurements. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008;49(6):2472-7.
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 348-54
36. Wirtitsch MG, Findl O, Heinzl H, Drexler W. Effect of
dorzolamide hydrochloride on central corneal thickness in
humans with cornea guttata. Arch Ophthalmol.
2007;125(10):1345-50.
37. Zhao JC, Chen T. Brinzolamide induced reversible corneal
decompensation. Br J Ophthalmol. 2005;89(3):389-90.
38. Adamsons I. Irreversible corneal decompensation in patients
treated with topical dorzolamide. Am J Ophthalmol.
1999;128(6):774-6.
39. Bartlett JD, Horwitz B, Laibovitz R, Howes JF. Intraocular
pressure response to loteprednol etabonate in known steroid
responders. J Ocul Pharmacol. 1993;9(2):157-65.
40. Leung EW, Medeiros FA, Weinreb RN. Prevalence of ocular
surface disease in glaucoma patients. J Glaucoma.
2008;17(5):350-5.
41. Ambrósio RJ, Stelzner SK, Boerner CF, Honan PR, McIntyre
DJ. Nutrition and dry eye: the role of lipids. Rev Refract
Surg. 2002:29-32.
42. Pinheiro Jr. MN, Santos PM, Santos RCR, Barros JN, Passos
LF, Cardoso Neto JC. Uso oral do óleo de linhaça
(Linumusitatissimum) no tratamento do olho seco de pacientes
portadores da síndrome de Sjögren. Arq Bras Oftalmol.
2007;70(4):649-55.
43. Macsai MS. The role of omega-3 dietary supplementation in
blepharitis and meibomian gland dysfunction (an AOS thesis). Trans Am Ophthalmol Soc. 2008;106:336-56.
44. Gifford P, Evans BJ, Morris J. A clinical evaluation of Systane.
Cont Lens Anterior Eye. 2006;29(1):31-40.
45. Rolando M, Autori S, Badino F, Barabino S. Protecting the
ocular surface and improving the quality of life of dry eye
patients: a study of the efficacy of an HP-guar containing
ocular lubricant in a population of dry eye patients. J Ocul
Pharmacol Ther. 2009;25(3):271-8.
Endereço para correspondência
Renato Ambrósio Jr.
Rua Conde de Bonfim, nº 211/712 – Tijuca
CEP 20520-050 – Rio de Janeiro - RJ
Tel: (21) 2274-5694
e-mail: [email protected]
RELATO
DE
CASO
355
Imunoterapia tópica no tratamento
do carcinoma basocelular periocular
Topical immunotherapy for the treatment
of periocular basal cell carcinoma
Erick Marcet Santiago de Macedo1 , Rachel Camargo Carneiro1, Suzana Matayoshi2
RESUMO
Os autores descrevem um paciente com carcinoma basocelular nodular em canto medial
tratado com imiquimode creme 5%. A avaliação patológica de uma biópsia incisional
realizada 12 semanas após o tratamento revelou a total resolução da lesão. Embora a
cirurgia permaneça como tratamento de primeira escolha, a imunoterapia com
imiquimode creme 5% surge como uma opção terapêutica válida para o tratamento
ambulatorial do carcinoma basocelular periocular.
Descritores: Carcinoma basocelular; Antineoplásicos; Imunoterapia; Neoplasias
palpebrais; Biópsia; Relatos de casos
1
Pós-graduandos (Doutorado) do Setor de Plástica Ocular da Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo - SP - Brasil;
2
Doutora, Médica Assistente e Chefe do Setor de Plástica Ocular da Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo - SP - Brasil;
Trabalho realizado no Setor de Plástica Ocular da Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo – USP – São Paulo - SP - Brasil
Apoio CNPq - Processo CNPq nº480144/2008-7
Recebido para publicação em: 24/7/2009 - Aceito para publicação em 5/11/2009
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 355-8
356
Macedo EMS, Carneiro RC, Matayoshi S,
INTRODUÇÃO
A
neoplasia mais comum da região periocular é
o carcinoma basocelular. Esse tumor de crescimento lento tem sua origem na epiderme e
pode causar destruição significativa dos tecidos locais,
porém raramente leva a metástase(1-2). Entre as causas
que predispõe ao início desta transformação celular temos a exposição prolongada e repetida à radiação ultravioleta, predisposição genética, além da exposição a
carcinógenos(1).
A intervenção terapêutica é orientada para completa erradicação das células malignas e os tratamentos
inadequados levam a recorrência. Na área periocular
encontramos dificuldades de intervenção, uma vez que
a terapia escolhida deve atingir essa meta com a máxima preservação da função palpebral e o melhor resultado estético possível.
Atualmente visando alcançar esses objetivos algumas terapias conservadoras têm sido pesquisadas. Após
uma ampla revisão bibiliográfica, observou-se que o
imiquimode creme 5% apresenta os requisitos necessários para o uso em lesões perioculares (1) . O
imunomodulador já tem seu destaque no uso
dermatológico, observando-se uma cura histológica na
grande maioria dos casos de carcinoma basocelular(2-3).
Relato de caso
Paciente masculino, 57 anos, Fitzpatrick tipo II,
apresentando lesão nódulo-ulcerativa em canto medial
de olho esquerdo há aproximadamente sete anos de crescimento lento, acompanhada de episódios de
sangramento. A lesão media aproximadamente 10 mm
em seu maior diâmetro (Figura 1A).
Foi realizada biópsia incisional com punch de 2
mm escolhendo o local mais típico do tumor. O material
coletado foi encaminhado para o departamento de patologia do próprio hospital, devidamente identificado em
recipiente com Formol 10% para avaliação patológica.
O exame revelou a presença de carcinoma basocelular
nodular pela coloração de hematoxilina e eosina (HE).
Apresentava o aspecto típico do ninho de células
neoplásicas com paliçada periférica e retração do
estroma adjacente (Figura 1B).
O paciente foi orientado verbalmente e através
do termo de consentimento livre esclarecido sobre as
opções terapêuticas e optou-se pelo tratamento conservador por motivos estéticos e pela possibilidade de complicações pós-operatórias como epífora, devido a sua
localização.
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 355-8
Figura 1: A – Lesão nódulo-ulcerativa em canto medial de olho
esquerdo antes do tratamento; B – ninho de células neoplásicas
com paliçada periférica (seta 1) e retração do estroma adjacente
(seta 2)HE 200x
Imiquimode creme 5% foi aplicado com cotonete
por acompanhante após treinamento médico conforme
posologia de uma vez ao dia, cinco vezes por semana, por
16 semanas. Foi orientado a utilizar gel lubrificante em
fórnice conjuntival antes da aplicação da medicação e
colírio lubrificante de seis em seis horas, durante o período de vigília. O acompanhamento oftalmológico foi quinzenal e o paciente referiu vários episódios de contato aci-
Imunoterapia tópica no tratamento do carcinoma basocelular periocular
357
durante uma semana. Na décima segunda semana após
o término do tratamento, foi submetido a nova biópsia
incisional para controle de cura. Não há sinais de recidiva após doze meses de seguimento (Figura 2A).
O resultado anátomo-patológico revelou
paraqueratose de epitélio malpighiano e infiltrado
linfoplasmocitário moderado em derme superficial
com ausência de neoplasia no tecido examinado (Figura 2B).
DISCUSSÃO
Figura 2: A – Aspecto clínico um ano após o tratamento (sem
sinais de recorrência); B – Fragmento de pele apresentando
paraqueratose de epitélio malpighiano e infiltrado
linfoplasmocitário moderado em derme superficial (seta); Biópsia
12 semanas após término do tratamento – corado pela HE, 200X
dental com a conjuntiva. No decorrer do tratamento apresentou conjuntivite reacional e ceratite puntata leve que
regrediu após interrupção da medicação.
Após quinta semana de tratamento, o paciente
relatou episódio de secreção ocular purulenta. Ao exame oftalmológico sob biomicroscopia, observou-se a presença de papilas em conjuntiva tarsal, sendo prescrito
colírio de tobramicina uma gota de seis em seis horas
O uso tópico do imiquimode 5% em creme para
o tratamento de carcinomas basocelulares têm-se mostrado eficaz. Esse imunomodulador se sobrepõe em
relação a outras terapias conservadoras como o
interferon e as interleucinas intralesionais (1). Ao contrário da maioria dos imunomoduladores que têm a
função de inibir a resposta imune, o imiquimode promove sua ativação. Sua principal ação consiste na liberação de Th1 citoquinas, promovendo a inflamação
local da pele. Os antígenos tumorais passam a ser reconhecidos pelas células dendríticas da pele,
internalizados e então apresentados aos linfócitos T
citotóxicos que migram de volta para a pele, levando
à destruição das células tumorais. Uma ação secundária observada foi a indução direta da apoptose das
células tumorais pelo imiquimode, que parece ser capaz de ativar a via das caspases(1).
Liberado para uso em CBC superficial e ceratose
actínica em 2004 pelo “US Food and Drug
Administration “ (FDA - U.S.A)(3-5) e em 2006 pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) ainda
permanece em estudo para aplicação no CBC nodular,
assim como na área periocular(4,6,7). O CBC nodular assim como o superficial são subtipos histológicos menos
agressivos do CBC (2) e aparentemente mais responsivos
a essa medicação. Os poucos trabalhos realizados na área
periocular foram promissores, podendo se tornar uma
alternativa interessante para casos em que o paciente
recusa a intervenção cirúrgica seja por motivo estético
ou por contra-indicação clínica(1-4-6-7).
Os pacientes portadores de xeroderma pigmentar(8)
e Síndrome Gorlin-goltz(9) em que são necessárias múltiplas cirurgias, muitas das vezes desfigurantes, também poderão se beneficiar da medicação.
A ceratite puntata e a conjuntivite reacional foram os principais efeitos colaterais observados e coincidem com os da literatura(4-6). No presente caso uma
conjuntivite bacteriana se sobrepôs à conjuntivite
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 355-8
358
Macedo EMS, Carneiro RC, Matayoshi S,
reacional, demonstrando a importância do acompanhamento oftalmológico rigoroso no tratamento empregado.
Estudos atualmente em curso avaliarão sua
aplicabilidade na região periocular. Até o presente momento não se evidenciou nenhum dano ocular permanente(4-6-7). Todas as alterações oculares apresentadas na
literatura(4-6) e no caso relatado foram temporárias e
regrediram após interrupção do tratamento ou prescrição de colírios.
ABSTRACT
The authors describe a patient with a medial canthal
nodular basal cell carcinoma treated with Imiquimod 5%
cream. Pathologic evaluation of an incisional biopsy
performed 12 weeks after treatment revealed complete
resolution of local disease. Although the treatment of
choice continues to be surgery, topical immunotherapy
with imiquimod 5% cream is an emerging therapeutic
option suitable for the outpatient treatment of periocular
basal cell carcinoma.
Keywords: Carcinoma, basal cell; Antineoplastic
agents; Immunotherapy; Eyelid neoplasms ; Biopsy; Case
reports
REFERÊNCIAS
1.
Macedo EMS, Carneiro RC, Matayoshi S. Nova modalidade
no tratamento do carcinoma basocelular periocular:
imiquimode: [revisão]. Rev Bras Oftalmol. 2007;66(6):411-7.
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 355-8
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Festa Neto C. Tratamento tópico do carcinoma basocelular
superficial e nodular pelo imiquimod creme a 5 por cento:
observação de 10 casos. An Bras Dermatol. 2002;77(6):693-8.
Schulze HJ, Cribier B, Requena L, Reifenberger J, Ferrándiz
C, Garcia Diez A, et al. Imiquimod 5% cream for the treatment of superficial basal cell carcinoma: results from a randomized vehicle-controlled phase III study in Europe. Br J
Dermatol. 2005;152(5):939-47.
Choontanom R, Thanos S, Busse H, Stupp T. Treatment of
basal cell carcinoma of the eyelids with 5% topical imiquimod:
a 3-year follow-up study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.
2007;245(8):1217-20.
Geisse J, Caro I, Lindholm J, Golitz L, Stampone P, Owens M.
Imiquimod 5% cream for the treatment of superficial basal cell
carcinoma: results from two phase III, randomized, vehicle-controlled studies. J Am Acad Dermatol. 2004;50(5):722-33.
Blasi MA, Giammaria D, Balestrazzi E. Immunotherapy with
imiquimod 5% cream for eyelid nodular basal cell carcinoma.
Am J Ophthalmol. 2005;140(6):1136-9.
Leppälä J, Kaarniranta K, Uusitalo H, Kontkanen M.
Imiquimod in the treatment of eyelid basal cell carcinoma.
Acta Ophthalmol Scand. 2007;85(5):566-8.
Roseeuw D. The treatment of basal skin carcinomas in two
sisters with xeroderma pigmentosum. Clin Exp Dermatol.
2003;28 Suppl 1:30-2.
Micali G, Lacarrubba F, Nasca MR, De Pasquale R. The use
of imiquimod 5% cream for the treatment of basal cell carcinoma as observed in Gorlin’s syndrome. Clin Exp Dermatol.
2003;28 Suppl 1:19-23
Endereço para correspondência:
Dr. Erick Marcet Santiago de Macedo
Av. Higienópolis, nº 870 apto. 63 – Higienópolis
CEP 01242-001 - São Paulo - SP
e-mail: [email protected]
ARTIGO
DE
REVISÃO
359
“Crosslinking”de colágeno
no tratamento do ceratocone
Collagen crosslinking for the treatment of keratoconous
Rodrigo Coelho Amaral1, Helena Parente Solari2
RESUMO
Em meados da década de 90, o crosslinking de colágeno corneano foto-induzido utilizando riboflavina foi proposto como uma nova modalidade terapêutica no tratamento
do ceratocone. Desde então foram estudados os efeitos deste procedimento em ambiente laboratorial e posteriormente em ensaios clínicos. Neste artigo, revisamos a literatura que já foi publicada até o momento no intuito de expor sobre o procedimento e seus
efeitos.
Descritores: Ceratocone/terapia; Colágeno/efeitos de radiação; Riboflavina/uso
terapêutico; Terapia ultravioleta; Fototerapia; Raios ultravioleta; Reagentes para ligações cruzadas
1
2
Residente (R3) de Oftalmologia do Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro – HSE - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
Pós-Doutora em Patologia Ocular na Universidade McGill em Montreal, Canadá; Professora adjunto da Universidade Federal
Fluminense – UFF – Rio de Janeiro - (RJ), Brasil.
Recebido para publicação em: 19/11/2009 - Aceito para publicação em 16/12/2009
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 359-64
360
Amaral RC, Solari HP
INTRODUÇÃO
I
dealizado por Seiler et al.(1), o uso de irradiação
ultravioleta A (UVA) associada à riboflavina (vitamina B2) para indução de crosslinking de colágeno
da córnea apresenta-se como uma técnica promissora,
que vem sendo amplamente divulgada através das experiências clínicas de pesquisadores do mundo inteiro.
Este estudo tem como objetivo avaliar os resultados da utilização do crosslinking no tratamento do
ceratocone, revisando os dados publicados de estudos in
vitro e de estudos clínicos.
Princípio bioquímico e molecular
O colágeno representa o principal elemento presente na matriz extracelular (MEC) humana, estando
envolvido principalmente em processos de renovação e
cicatrização tissular. É um polímero proteico natural, sintetizado a partir dos fibroblastos e formado por
polipeptídios organizados em cadeias(2,3).
A reticulação polimérica é um processo onde cadeias poliméricas são interligadas por pontes de ligações
formando uma rede polimérica tridimensional, processo
também conhecido como crosslinking (formação de ligações cruzadas). Como resultado da reticulação, as estruturas tendem a perder sua fluidez e tornam-se mais rígidas(4,5).
O conhecimento da capacidade de reação das
moléculas de colágeno com produtos provenientes de
seu ambiente (reticulação) levou Dalle Carbonare e
Pathak a testarem a sensibilidade do colágeno frente à
associação de riboflavina sob irradiação UVA. Observou-se um efeito catalisador atribuído a riboflavina no
processo denominado fotopolimerização do colágeno,
com conseqüente aumento na resistência da estrutura
colágena atribuída à formação de novas ligações
covalentes inter e intraestruturais (crosslinking)(6).
A compreensão bioquímica da indução
fotoquímica de crosslinking de colágeno foi demonstrada por Fujimori ainda em 1989. Como efeito, evidenciou-se um aumento no número de ligações interfibrilares,
com subsequente aumento na estabilidade e densidade
estrutural(7).
No final da década de 90, Spoerl et al. propuseram o uso de luz ultravioleta associada a um agente
fotossensibilizante (riboflavina) para indução da
reticulação do colágeno corneano(8).
Efeitos biomecânicos
Em córneas normais, a estrutura do estroma é formada por cerca de 300 lamelas de colágeno de tama-
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 359-64
nhos que variam entre 0,5 a 250µm, e espessura entre
0,2 a 2,5µm. Cada lamela é composta por fibrilas de
colágeno dispostas paralelamente, e cada fibrila, por sua
vez, composta por micromoléculas de polipeptídeos separados em cadeias(9).
A estabilidade biomecânica da córnea depende
diretamente da interrelação destas estruturas e da manutenção de sua arquitetura. Em todos os níveis deste
complexo morfológico encontram-se ligações do tipo
crosslinking: intermoleculares, interfibrilares e
interlamelares(10).
Em estudo de córneas com ceratocone, Stachs et
al. observaram irregularidade estrutural na disposição
dos ceratócitos, bem como diminuição das lamelas oblíquas de orientação ântero-posterior no estroma anterior(11,12).
O protocolo proposto de irradiação UVA com
riboflavina em olhos de suínos e olhos humanos post
morten demonstrou um aumento na rigidez elástica total
de 328% nas córneas humanas tratadas, quando comparadas ao grupo controle. Este efeito mostrou-se mais evidente em olhos humanos se comparados ao de suínos, onde
o incremento na resistência foi de apenas 71,9%% (13,14).
Estes resultados são justificados pelo fato de que
a irradiação UVA associada à riboflavina apresenta uma
absorção de 70% de sua intensidade concentrada nos
200 a 300µm anteriores da córnea. Tendo a córnea humana em média 550µm de espessura central e a de suínos 850µm, esta medida torna-se proporcionalmente
maior nas córneas humanas(13,14).
Efeitos termomecânicos
A desnaturação das moléculas de colágeno através de processos termoinduzidos resulta em perda da
conformidade helicoidal de sua estrutura e consequente
desaparecimento de sua birrefringência(15). O estudo
destas alterações evidenciou um encurtamento das micro
fibrilas, com consequente encurtamento do feixe
colágeno como um todo(16). Quando aquecidas acima de
um ponto crítico, as fibras colágenas apresentam uma
fase pré-desnaturação, com a transição de um estado de
solidez para um estado gelatinoso(15). Este processo é
denominado hialinização, através do qual as ligações
covalentes entre as moléculas de colágeno são quebradas e o processo de desnaturação se completa.
Spoerl et al. observaram os efeitos térmicos em
córneas de suínos tratadas com diferentes intensidades
de temperatura comparando-as com córneas não tratadas. Evidenciou-se um incremento significativo no limiar máximo de encurtamento pós-desnaturação no grupo
de córneas tratadas(15).
“Crosslinking”de colágeno no tratamento do ceratocone
Este efeito, no entanto, não se mostra homogêneo
no tecido corneano. Durante a análise histológica e
biomicroscópica dos botões corneanos submetidos à temperatura de 70º C pôde-se observar um efeito predominantemente acentuado nas 200µm anteriores da córnea,
onde a arquitetura organizada e a presença de
birrefringência ainda encontravam-se presentes(15).
Efeitos morfológicos
Durante o processo de envelhecimento natural
do tecido corneano ocorre um aumento no diâmetro da
fibra de colágeno de 4,5%(17,18). As alterações descritas
no processo de envelhecimento foram evidenciadas na
microscopia eletrônica de córneas de coelhos submetidos ao procedimento de crosslinking induzido pela UVA
associado à riboflavina (16) . As fibras de colágeno
corneano apresentaram um aumento, em média, de
12,2% de seu diâmetro no estroma anterior e 4,6% no
estroma posterior quando comparado ao grupo controle.
A diferença de 9,3% maior do efeito no estroma anterior em relação ao posterior corroborou para evidência
previamente descrita de uma indução maior de
crosslinking na porção anterior da córnea(19).
O diâmetro da fibra colágena demonstrada por
Wollensak et al. neste experimento obteve um aumento
médio na ordem de 3,96 nm(16). Não houve perda da
transparência corneana em nenhuma amostra corroborando para evidência de um procedimento seguro(19).
Efeitos enzimáticos
Em pacientes com ceratocone a detecção de produtos resultantes da degradação do colágeno
(telopeptídeos), detectadas na lágrima, foi demonstrada
como sendo cerca de 3,5 vezes maior, quando comparado ao grupo controle. Esta evidência contribuiu tardiamente para a detecção de um catabolismo enzimático
acelerada no ceratocone, quando comparado a olhos
normais(20,21).
Durante o processo de estudos laboratoriais, no
intuito de avaliar os efeitos do tratamento de crosslinking fotoinduzido, foi possível observar um importante decréscimo nas taxas dos subprodutos da degradação
do colágeno em córneas tratadas. A este fato atribui-se
uma menor atividade de algumas enzimas envolvidas
no turn-over de colágeno corneano, como as
metaloproteinases matriciais tipo 1 e 13 (MMP’s),
tripsina humana tipo 2 e catepsina K(22).
Efeitos sobre os ceratócitos
A radiação ultravioleta, por si só, pode exercer
um efeito deletério na camada de ceratócitos. A intensi-
361
dade deste efeito está diretamente ligada ao comprimento de onda de cada um de seus espectros. O espectro
UVA é o maior de todos, com comprimento entre 315 e
400nm. Esta característica confere ao mesmo uma capacidade de transmissão na ordem de 25 a 35% de sua
irradiação às camadas mais profundas da córnea, sendo
absorvido no estroma anterior onde exerce importante
efeito citotóxico(23).
O processo de desepitelização corneana também
exerce um efeito lesivo aos ceratócitos, porém de forma
menos intensa, acometendo somente os 50µm anteriores da córnea. A riboflavina, por ser uma substância
endógena, não exerce qualquer efeito citotóxico direto
ao estroma corneano(23,24).
Wollensak et al. demonstraram in vitro os efeitos
da irradiação proposta para o tratamento do ceratocone
em culturas de ceratócitos provenientes de córneas de
suínos. A análise dos tecidos tratados sob diferentes intensidades demonstrou um limiar de citotoxicidade na
ordem de 5mW/cm² quando somente tratada com UVA,
e uma redução para 0,5 mW/cm² quando se utilizou a
associação UVA-riboflavina. Estes resultados evidenciam a função catalisadora da riboflavina no processo (24).
Posteriormente, Wollensak et al. estudaram através de microscopia eletrônica, córneas de suínos tratadas sob diversas intensidades de irradiação. Os achados
in vivo demonstraram bastante semelhança com o experimento anterior utilizando cultura de ceratócitos suínos, reafirmando o limiar de citotoxicidade (25).
Nestes estudos, não foi observado nenhum caso
de alteração na transparência ou espessura corneana,
efeito também ausente durante a realização de ensaios
clínicos com humanos que serão descritos a seguir (24,25).
Efeitos colaterais
A radiação UV representa um importante fator
lesivo à córnea, cristalino, e retina. Os danos causados
pelos raios UV dependem do comprimento de onda da
radiação, da área sobre a qual ela incide, bem como do
tempo de exposição.
Na ausência de um fotossensibilizante, lesões
endoteliais foram demonstradas na presença de comprimentos de ondas maiores que 350nm e intensidade
superior a 3mW/cm² (26). Durante experimentos realizados, o limiar de segurança para a lesão fotoativa foi
de 70 J/cm² para o cristalino, 42 J/cm² para a córnea
e 4.3 m W/cm² para a retina(24,25,27).
Comparando-se estes valores citados à dose utilizada durante o procedimento de crosslinking UVA-R induzido em humanos (3mW/cm², 5.4 J/cm²), nenhum dano é esperado no endotélio corneano, cristalino ou mesmo retina(24,25,27).
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 359-64
362
Amaral RC, Solari HP
A concentração da riboflavina instilada na
superfície ocular apresenta significativa relevância no
processo de absorção e difusão da mesma nas camadas
mais profundas da córnea. Com um peso molecular de
376,37 g/mol, o epitélio intacto representa uma barreira
à sua difusão, fazendo-se de forma lenta e incompleta.
Por esse motivo, deve-se realizar o desbridamento prévio do epitélio corneano, no intuito de acelerar a saturação de riboflavina no estroma corneano(27,28).
O coeficiente de absorção da solução de
riboflavina aumenta linearmente até uma concentração
de 0,04%, mantendo-se constante a partir deste ponto
para concentrações entre 0,05% e 0,1%. Após trinta
minutos da aplicação, a concentração de 0,04% de
riboflavina passa a ser detectável em qualquer ponto a
uma profundidade de 400µm, apresentando um decréscimo de concentração à medida que se aprofunda no
tecido corneano. Esta concentração cria uma espécie de
barreira adicional a todas as estruturas localizadas posteriormente ao estroma corneano, incluindo endotélio
corneano, câmara anterior, íris, cristalino e retina(28).
A citotoxicidade da irradiação UVA-R durante a
exposição terapêutica e seus efeitos na camada de
ceratócitos e endotélio foi estudada por Wollensak et
al.(23,24). Em córneas de coelhos e em cultura in vitro de
ceratócitos de suínos, após o tratamento com UVA-R
sob os parâmetros recomendados, foi observada apoptose
de ceratócitos a uma profundidade de até 300µm(23,24).
Em conformidade com estes achados laboratoriais, a
microscopia confocal de 10 córneas tratadas nos
parâmetros recomendados revelou morte de ceratócitos
a uma profundidade de 270-350µm no estroma, com
repopularização e recuperação total de sua densidade
celular após seis meses do tratamento. Nenhum dano ao
endotélio foi observado em qualquer momento do tratamento (29).
No ensaio clínico mais recente, onde foram estudados efeitos colaterais do tratamento em córneas de
humanos tratadas in vivo, foram relatados como efeitos colaterais: opacidade estromal leve transitória e
autolimitada, infiltrado estromal estéril na proporção de
7.6% e cicatriz estromal em 2.8% dos casos(30).
Estudos clínicos
O pioneirismo na utilização de UVA-R em pacientes com ceratocone data de 1998, na Alemanha, quando Wollensack et al. trataram 16 olhos com diagnóstico
de ceratocone progressivo e moderado. Após o acompanhamento entre 1 e 3 anos, a progressão do ceratocone
foi paralisada em todos os casos, com melhora da
acuidade visual e redução do valor ceratométrico máxi-
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 359-64
mo em 50% dos casos. Em nenhum caso foi observada
qualquer perda na transparência corneana ou diminuição na celularidade endotelial(31).
Na segunda fase deste ensaio, 22 pacientes com
ceratocone moderado a avançado foram tratados, com
52% dos olhos incluídos apresentando progressão da
doença, com valor ceratométrico máximo entre 48 e 72
dioptrias. A progressão do ceratocone foi interrompida
em todos os pacientes tratados, além disso, em 70% dos
casos ocorreu uma redução de duas dioptrias no valor
ceratométrico (K) máximo. A acuidade visual medida
após a melhor correção apresentou ganho médio de 1,26
linhas, com redução de 1,14 ± 2.18 dioptrias de equivalente esférico. Em 22% dos olhos contralaterais utilizados como controles, no entanto, houve progressão da
ectasia com um aumento médio de 1,48 dioptrias na
ceratometria máxima. A transparência da córnea e do
cristalino, bem como a densidade das células endoteliais
permaneceram inalteradas(32).
Novos resultados obtidos com acompanhamento
de 3 a 5 anos, também em Dresden, mostraram que todos
os 60 olhos com ceratocone tratados pararam de evoluir.
Em 31 olhos ocorreu um aplanamento discreto do cone
com valor médio de 2,87 D e a melhor acuidade visual
corrigida aumentou em 1,4 linhas(33).
Outro estudo europeu mostrou uma redução média de 2,5 D no equivalente esférico, confirmada topograficamente, com melhora na acuidade visual e diminuição de parâmetros topográficos. Caporossi et al. e
Mazzotta et al. publicaram seus resultados
correlacionando os dados clínicos com evidências observadas à microscopia confocal e topoaberrometria no
seguimento de seis meses (29,34) . O HRT II-RCM
(Heidelberg Retinal Tomograph II Rodstock Corneal
Module) registrou um efeito confinado aos 350µm anteriores da córnea, enquanto que a topoaberrometria detectou um aumento na simetria corneana(34).
Nestes estudos não houve evidências de qualquer
alteração endotelial ou da pressão intraocular e pôde-se
confirmar in vivo o potencial de regeneração da camada de ceratócitos já especulada durante os ensaios
laboratoriais(25,27,29,34).
Desde o início dos ensaios clínicos, mais de 272
pacientes, contabilizando um total de 480 olhos com
ceratocone foram submetidos ao tratamento com o crosslinking em Dresden. A recente publicação dos resultados após o acompanhamento dos pacientes pelo período
de 6 anos confirmou a tendência positiva dos resultados
preliminares. Ao final do terceiro ano, o aplainamento
do ápice corneano demonstrou um decréscimo do valor
ceratométrico máximo na ordem de 4.84 dioptrias. Os
363
“Crosslinking”de colágeno no tratamento do ceratocone
parâmetros clínicos também obtiveram bons resultados,
mostrando ganho de pelo menos uma linha de visão na
tabela EDTRS em 57% dos pacientes em média e a
ausência de perdas de mais linhas, em aproximadamente 22%%(35).
No Brasil, em 2008, Lamy et al. publicaram os
resultados preliminares obtidos através da aplicação do
protocolo internacional em pacientes do Hospital Universitário da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Foram tratados 37 olhos com análise ao final de 90 dias.
Os resultados mostraram uma redução do poder dióptrico
médio (PDM) em até 1,3 dioptrias em 83,8% dos olhos e
um aumento de 0,3 dioptrias em 16,2%, apresentando
portanto uma média de 0,4 dioptrias de decréscimo. O
valor ceratométrico máximo reduziu 0,6 dioptrias em
média nos 3 milímetros centrais e a acuidade visual
corrigida evoluiu com melhora média de 6,27 letras(36).
Em suma, pode-se concluir que a utilização clínica segura da irradiação UVA-R em córneas de humanos, no tratamento do ceratocone, depende de criteriosa
seleção de pacientes e da manutenção das recomendações técnicas protocoladas. A literatura evidencia resultados promissores, porém são ainda necessários mais
estudos prospectivos com maior número de pacientes e
tempo de acompanhamento para confirmação da eficácia e segurança deste novo procedimento.
4.
ABSTRACT
16.
In middle of 90th decade, corneal collagen crosslinking
photo-induced by riboflavin was considered as a new
therapeutical modality in the treatment of keratoconus.
Since then, the clinical effect of this procedure in
laboratorial environment and clinical assays had been
studied. In this article, we revise the literature already
published until the moment in order to display on the
procedure and its effects.
Keywords: Keratoconus/therapy; Collagen/
radiation effects; Riboflavin/therapeutic use; Ultraviolet
therapy; Phototherapy; Ultraviolet rays; Crosslinking
reagents
17.
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
Seiler T, Spoerl E, Huhle M, Kamouna A. Conservative
therapy of keratoconus by enhancement of collagen crosslinks. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1996;37:S1017
Amsler M. [Some data on the problem of keratoconus].Bull
Soc Belge Ophtalmol. 1961;129:331-54. French.
Mano EB, Mendes LC. Introdução a polímeros. 2a ed. São
Paulo: Blücher; 1999.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Prockop DJ, Kivirikko KI, Tuderman L, Guzman NA. The
biosynthesis of collagen and its disorders (first of two parts).
N Engl J Med. 1979;301(1):13-23.
Andrade CT, Coutinho FM, Dias ML, Lucas EF, Oliveira CM, Tabak
D. Dicionário de polímeros. Rio de Janeiro: Interciência; 2001.
Dalle Carbonare M, Pathak MA. Skin photosensitizing agents
and the role of reactive oxygen species in photoaging. J
Photochem Photobiol B. 1992;14(1-2):105-24.
Fujimori E. Cross-linking and fluorescence changes of collagen by glycation and oxidation. Biochim Biophys Acta.
1989;998(2):105-10.
Spoerl E, Huhle M, Seiler T. Induction of cross-links in corneal
tissue. Exp Eye Res. 1998;66(1):97-103
Maurice DM.The structure and transparency of the cornea. J
Physiol.1957;136(2):263-86.
Muller LJ, Pels E,Vrensen GF. The specific architecture of
the anterior stroma accounts for maintenance of corneal
curvature. Br J Ophthalmol. 2001;85(4):437–443.
Daxer A,Fratzl P.Collagen fibril orientation in the human
corneal stroma and its implication in keratoconus. Invest
Ophthalmol Vis Sci. 1997;38(1):121–9.
Stachs O, Bochert A, Gerber T, Koczan D, Thiessen HJ, Guthoff
RF. [The extracellular matrix structure in keratoconus].
Ophthalmologe. 2004;101(4):384-9.
Kohlhaas M, Spoerl E, Schilde T, Unger G, Wittig C, Pillunat
LE. Biomechanical evidence of the distribution of cross-links
in corneas treated with riboflavin and ultraviolet A light. J
Cataract Refract Surg. 2006;32(2):279-83.
Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Stress-strain measurements of
human and porcine corneas after riboflavin-ultraviolet-A-induced
cross-linking. J Cataract Refract Surg. 2003;29(9):1780-5.
Spoerl E, Wollensak G, Dittert DD, Seiler T. Thermomechanical
behavior of collagen-cross-linked porcine cornea.
Ophthalmologica. 2004; 218(2):136-40.
Wollensak G, Wilsch M, Spoerl E, Seiler T. Collagen fiber
diameter in the rabbit cornea after collagen crosslinking by
riboflavin/UVA. Cornea. 2004;23(5):503-7.
Daxer A, Misof K, Grabner B, Ettl A, Fratzl P. Collagen fibrils
in the human corneal stroma: structure and aging. Invest
Ophthalmol Vis Sci. 1998;39(3):644-8.
Bailey AJ. Structure, function and ageing of the collagens of
the eye. Eye. 1987;1(Pt 2):175–83.
Freund DE, McCally RL, Farrell RA, Cristol SM, L’Hernault
NL, Edelhauser HF. Ultrastructure in anterior and posterior
stroma of perfused human and rabbit corneas. Relation to
transparency. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1995;36(8):1508-23.
Abalain, J. H. Ph.D.; Dossou, H. M.D.; Colin, J. M.D.; Floch, H.
H. M.D. Levels of Collagen Degradation Products
(Telopeptides) in the Tear Film of Patients with Keratoconus.
Cornea. 2000;19(4):474-76
Zhou L, Sawaguchi S, Twining SS, Sugar J, Feder RS, Yue BY.
Expression of degradative enzymes and protease inhibitors
in corneas with keratoconus. Invest Ophthalmol Vis Sci.
1998;39(7):1117-24.
Spoerl E, Wollensak G, Seiler T. Increased resistance of
crosslinked cornea against enzymatic digestion. Curr Eye Res.
2004;29(1):35-40.
Wollensak G, Spoerl E, Wilsch M, Seiler T. Keratocyte
apoptosis after corneal collagen cross-linking using riboflavin/UVA treatment. Cornea. 2004;23(1):43-9.
Wollensak G, Spoerl E, Reber F, Seiler T. Keratocyte cytotoxicity of riboflavin/UVA-treatment in vitro. Eye (Lond).
2004;18(7):718-22.
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 359-64
364
Amaral RC, Solari HP
25. Wollensak G, Spoerl E, Reber F, Pillunat L, Funk R. Corneal
endothelial cytotoxicity of riboflavin/UVA treatment in vitro.
Ophthalmic Res. 2003;35(6):324-8.
26. Pitts DG. Glenn A. Fry Award Lecture—1977. The ocular
effects of ultraviolet radiation. Am J Optom Physiol Opt.
1978;55(1):19-35.
27. Spoerl E, Mrochen M, Sliney D, Trokel S, Seiler T. Safety of UVAriboflavin cross-linking of the cornea. Cornea. 2007; 26(4): 385-9.
28. Prausnitz MR, Noonan JS. Permeability of cornea, sclera, and
conjunctiva: a literature analysis for drug delivery to the eye.
J Pharm Sci. 1998;87(12):1479-88.
29. Mazzotta C, Balestrazzi A, Traversi C, Baiocchi S, Caporossi T,
Tommasi C, Caporossi A. Treatment of progressive keratoconus
by riboflavin-UVA-induced cross-linking of corneal collagen:
ultrastructural analysis by Heidelberg Retinal Tomograph II in
vivo confocal microscopy in humans. Cornea. 2007;26(4):390-7.
30. Koller T, Mrochen M, Seiler T. Complication and failure rates
after corneal crosslinking. J Cataract Refract Surg.
2009;35(8):1358-1362.
31. Wollensak G, Spörl E, Seiler T. [Treatment of keratoconus by
collagen cross linking]. Ophthalmologe. 2003;100(1):44-9.
32. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-A-induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus.
Am J Ophthalmol. 2003;135(5):620-7.
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 359-64
33. Wollensak G.Crosslinking treatment of progressive keratoconus: new hope. Curr Opin Ophthalmol. 2006
Aug;17(4):356-60.
34. Caporossi A, Baiocchi S, Mazzotta C, Traversi C, Caporossi T.
Parasurgical therapy for keratoconus by riboflavin-ultraviolet type A rays induced cross-linking of corneal collagen:
preliminary refractive results in an Italian study. J Cataract
Refract Surg. 2006;32(5):837-45.
35. Raiskup-Wolf F, Hoyer A, Spoerl E, Pillunat LE. Collagen
crosslinking with riboflavin and ultraviolet-A light in keratoconus: long-term results. J Cataract Refract Surg.
2008;34(5):796-801.
36. Lamy R, Netto CF, Pecego MG, Pecego JG, Pereira BB, Moraes
Júnior, HV, et al. Reticulação do colágeno corneano com
radiação ultravioleta e riboflavina para tratamento do
ceratocone: resultados preliminares de um estudo brasileiro.
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67(5):231-5.
Endereço para correspondência
Helena Parente Solari
Av. Mariz e Barros, nº 459 - Icaraí
CEP 24220-120 - Niterói - RJ - Brasil
365
Índice remissivo do volume 68
Autores
ED. PÁG.
ED. PÁG.
Betinjane, Alberto Jorge... et al. - Estudo comparativo entre imagens
ultrassonográficas obtidas com sondas de 10MHz e 20 MHz na
avaliação de anormalidades do segmento posterior do
globo ocular .................................................................................................. 5
291
100
Almodin, Edna... et al. - Tratamento aditivo do ceratocone por
‘crosslinking’ do colágeno após implante de anel de Ferrara .......... 3
Bezerra, Andreya Ferreira Rodrigues... et al. - Importância do exame
oftalmológico na doença de von Hippel-Lindau ................................... 4
241
138
Almodin, Juliana... et al. - Tratamento aditivo do ceratocone por
‘crosslinking’ do colágeno após implante de anel de Ferrara .......... 3
Biancardi, Ana Luiza ... et al. - Uso de ciclosporina 0,05% tópica no
tratamento do olho seco de pacientes portadores do vírus HIV ....... 2
83
138
Alves, Milton Ruiz... et al. - Avaliação clínica comparativa de lentes
progressivas na correção da presbiopia ................................................ 3
129
Bonomo, Pedro Paulo... et al. - Prevalência e fatores de risco para a
retinopatia da prematuridade: estudo com 450 pré-termos de muito
baixo peso ..................................................................................................... 1
22
Amador, Rodrigo Carvalho... et al. - Resultados da associação
trabeculotomia-trabeculectomia em pacientes não idosos ................ 4
223
Brandão, Juliana Cabral Duarte... et al. - Metástase orbital como
primeira manifestação clínica de hepatocarcinoma ............................ 4
245
Amaral, Beatriz Lopes Moura Brasil do... et al. - Percepção da
administração tópica ocular de drogas: vaporização x gotas ............ 6
327
Caballero, Juan Carlos... et al. - A neutralização do astigmatismo
corneano durante a cirurgia da catarata por meio de lente intraocular
tórica: resultados ......................................................................................... 2
76
359
Caliari, Larissa Casteluber... et al. - Retinopatia de Purtscher e
Purtscher-like .............................................................................................. 2
114
344
Calucci, Daniela... et al. - Avaliação ocular multimodal em doenças
heredodistróficas e degenerativas da retina ........................................ 5
309
103
Campos, Christian Marcellus de Camargo... et al. - Antiphospholipid
syndrome and retinal vein occlusion ...................................................... 2
100
Canedo, Ana Laura... et al. - Hipertensão ocular “mascarada” por
edema de córnea após cirurgia da catarata .......................................... 6
348
Carani, José Carlos Eudes... et al. - Estudo comparativo entre imagens
ultrassonográficas obtidas com sondas de 10MHz e 20 MHz na
avaliação de anormalidades do segmento posterior do globo
ocular ............................................................................................................. 5
291
Carneiro, Rachel Camargo... et al. - Imunoterapia tópica no
tratamento do carcinoma basocelular periocular – relato de caso ... 6
355
Almeida, Henderson Celestino de... et al. - Estudo comparativo da
ação da toxina botulínica tipo A e da crotoxina sobre as células
satélites da musculatura extrínseca ocular em modelo animal ........ 5
296
Almeida, Homero Gusmão de... et al. - Antiphospholipid syndrome
and retinal vein occlusion ......................................................................... 2
Amaral, Rodrigo Coelho... et al. - ‘Crosslinking’ de colágeno no
tratamento do ceratocone .......................................................................... 6
Ambrósio Junior, Renato... et al. - Hipertensão ocular “mascarada”
por edema de córnea após cirurgia da catarata: relato de caso ........ 6
Andrade, Dorislay Barbosa de Sousa Camargo... et al. - Prolapso de
gordura orbitária e oftalmopatia de graves ......................................... 2
Andrade, Marizilda Rita de... et al. - Ceratectomia fotorrefrativa
(PRK) com mitomicina C a 0,02% para correção de grau acentuado
de astigmatismo hipermetrópico composto secundário a cirurgia de
ceratotomia radial (RK) ........................................................................... 3
156
Aragão, Ricardo Evangelista Marrocos de... et al. - Importância do
exame oftalmológico na doença de von Hippel-Lindau ...................... 4
241
Araújo, Rita de Cássia Aquino de... et al. - Síndrome do bloqueio
capsular precoce relato de caso e especulação sobre o tamanho da
parte óptica da lente como fator de risco .................................................. 6
344
Arschinoff, Steve... et al. - Tratamento aditivo do ceratocone por
‘crosslinking’ do colágeno após implante de anel de Ferrara .......... 3
Carricondo, Pedro Carlos... et al. - Alterações na tela de Amsler entre
pacientes com catarata senil ...................................................................... 1
18
138
Athanázio, Paulo Roberto Fontes... et al. - Metástase orbital como
primeira manifestação clínica de hepatocarcinoma ............................ 4
Carvalho, Durval Moraes de... et al. - Endoscopic
cyclophotocoagulation in refractory glaucomas: a long term study .... 3
146
245
Avakian, Amaryllis... et al. - Comparison of central corneal edema
and visual recovery between liquefaction and conventional
phacoemulsification in soft cataracts ...................................................... 1
7
Castanheira, Vera Regina Cardoso... et al. - Estudo comparativo entre
imagens ultrassonográficas obtidas com sondas de 10MHz e 20 MHz
na avaliação de anormalidades do segmento posterior do globo
ocular ............................................................................................................. 5
291
216
Cavalcante, Adhele Furlani de Sá... et al. - Estudo comparativo entre
imagens ultrassonográficas obtidas com sondas de 10MHz e 20 MHz
na avaliação de anormalidades do segmento posterior do
globo ocular .................................................................................................. 5
291
76
Avakian, Amaryllis... et al. - Comparison between OPD-scan results
and contrast sensitivity of three intraocular lenses: spheric AcrySof
SN60AT, aspheric AcrySof SN60WF and multifocal AcrySof Restor
lens ................................................................................................................. 4
Barbosa, Manuela Maria Valença Cordeiro... et al - Avaliação da
microbiota ocular em pacientes com disfunção do filme lacrimal .... 6
332
Barreira, Iêda Maria Alexandre... et al. - Importância do exame
oftalmológico na doença de von Hippel-Lindau ................................... 4
Centurion, Virgilio... et al. - A neutralização do astigmatismo corneano
durante a cirurgia da catarata por meio de lente intraocular
tórica: resultados .......................................................................................... 2
241
Centurion, Virgilio... et al. - Excelência em cirurgia de cristalino ...... 5
257
83
Cheng Te Cheng... et al. - Estudo comparativo entre imagens
ultrassonográficas obtidas com sondas de 10MHz e 20 MHz na avaliação
de anormalidades do segmento posterior do globo ocular ................... 5
291
59
Barreto, Rodrigo de Pinho Paes... et al. - Uso de ciclosporina 0,05%
tópica no tratamento do olho seco de pacientes portadores do vírus
HIV ................................................................................................................. 2
Belfort Junior, Rubens... et al. - Avaliação de sistema de leitura
portátil (SLP) para baixa visão desenvolvido no Brasil .................... 5
259
Coblentz , Jacqueline... et al. - Aspectos atuais no diagnóstico do edema
macular diabético ......................................................................................... 1
Berezovsky, Adriana... et al. - Avaliação de sistema de leitura
portátil (SLP) para baixa visão desenvolvido no Brasil .................... 5
259
Bernardes, Taliana Freitas ... et al. - Entrópio congênito primário da
pálpebra superior ....................................................................................... 1
Coelho, Maria do Carmo Jordão... et al. - Estudo comparativo da ação
da toxina botulínica tipo A e da crotoxina sobre as células satélites
da musculatura extrínseca ocular em modelo animal ......................... 5
296
53
Bertino, Pedro Moreira... et al. - Perfil do paciente com ceratopatia
bolhosa pós-facectomia atendidos em hospital público ...................... 4
201
Costa, Marlene Coelho da... et al. - Prevalência e fatores de risco
para a retinopatia da prematuridade: estudo com 450 pré-termos de
muito baixo peso .......................................................................................... 1
22
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 365-71
366
ED. PÁG.
Costa Filho, Adroaldo de Alencar... et al. - Ensino de oftalmologia
na graduação médica. Estudo comparativo de aprendizado na
oftalmoscopia direta com oftalmoscópio convencional e de campo
amplo (Panoptic) ......................................................................................... 4
231
Costa Filho, Adroaldo de Alencar... et al. - Tendências evolutivas
dos cirurgiões de catarata presentes no IV Congresso Brasileiro de
Catarata e Cirurgia Refrativa .................................................................. 1
13
Costa, Alinne Maria Camargos da ...et al. - Antiphospholipid
syndrome and retinal vein occlusion ...................................................... 2
100
Costa, Rogério Alves... et al. - Avaliação ocular multimodal em
doenças heredodistróficas e degenerativas da retina ........................ 5
309
Couto Junior, Abelardo de Souza... et al. - Prevalência da retinopatia
diabética em unidade do Programa de Saúde da Família ................... 2
90
Crema, Armando Stefano... et al. - Facectomia na infância: quem são
nossos pacientes? ........................................................................................ 3
134
Dalfré, Joyce Treinta... et al. - Emergências oftalmológicas em um
hospital dia ................................................................................................... 4
Dalfré, Joyce Treinta... et al. - Corpo estranho intracristaliniano .... 2
197
96
Damasceno, Eduardo de França... et al. - Ensino de oftalmologia na
graduação médica. Estudo comparativo de aprendizado na
oftalmoscopia direta com oftalmoscópio convencional e de campo
amplo (Panoptic) ......................................................................................... 4
231
ED. PÁG.
Freitas, Francisco Valter da Justa... et al. - Como (ainda) ser feliz na
profissão ........................................................................................................ 6
325
Freitas, Luiz Antônio Rodrigues de... et al. - Papel da
imunoistoquímica no diagnóstico das alterações oculares na
leishmaniose tegumentar americana. Relato clínico-patológico de
cinco casos .................................................................................................... 3
152
Freitas, Marcelo Siqueira de ...et al. - Síndrome do bloqueio capsular
precoce relato de caso e especulação sobre o tamanho da parte óptica
da lente como fator de risco’ .................................................................... 6
344
Fujita, Reinaldo... et al. - Comparison of central corneal edema and
visual recovery between liquefaction and conventional
phacoemulsification in soft cataracts ..................................................... 1
7
Gaffree, Fernanda Ferreira Pires ... et al. - Tendências evolutivas
dos cirurgiões de catarata presentes no IV Congresso Brasileiro de
Catarata e Cirurgia Refrativa .................................................................. 1
13
Gaiotto Júnior, Osmar Antônio... et al. - Corpo estranho
intracristaliniano ........................................................................................ 2
96
Gaiotto Júnior, Osmar Antônio...et al. - Emergências oftalmológicas
em um hospital dia ...................................................................................... 4
197
Galvão, Cláudia...et al. - Melanocitoma associado à membrana
neovascular subrretiniana ........................................................................ 4
237
Garcia, Alessandro Perussi ...et al. - Estesiometria corneana póscirurgia fotorrefrativa ............................................................................... 5
271
Giovedi Filho, Renato...et al. - Avaliação clínica comparativa de
lentes progressivas na correção da presbiopia .................................... 3
129
264
Damasceno, Nadyr Antonia Pereira... et al. - Ensino de oftalmologia
na graduação médica. Estudo comparativo de aprendizado na
oftalmoscopia direta com oftalmoscópio convencional e de campo
amplo (Panoptic) ......................................................................................... 4
231
Duarte Brandão, Juliana Cabral...et al. - Metástase orbital como
primeira manifestação clínica de hepatocarcinoma ............................ 4
245
Goedert, Merry Elizabeth ...et al. - Avaliação da aplicabilidade e do
custo da profilaxia da oftalmia neonatal em maternidades da grande
Florianópolis ................................................................................................ 5
22
Gomes, Beatriz de Abreu Fiuza ... et al.- Tendências evolutivas dos
cirurgiões de catarata presentes no IV Congresso Brasileiro de
Catarata e Cirurgia Refrativa .................................................................. 1
13
Gomes, Beatriz de Abreu Fiúza... et al. - Facectomia na infância: quem
são nossos pacientes? ................................................................................. 3
134
Gomes, Beatriz de Abreu, Fiúza... et al. - Perfil do paciente com
ceratopatia bolhosa pós-facectomia atendidos em hospital público. 4
201
Gomes, Louise Pellegrino...et al. - Percepção da administração tópica
ocular de drogas: vaporização x gotas .................................................... 6
327
Gonçalves, Roberto Martins...et al. - Antiphospholipid syndrome and
retinal vein occlusion ................................................................................. 2
100
Guedes, Murielem Fernandes ... et al. - Prevalência da retinopatia
diabética em unidade do Programa de Saúde da Família ................... 2
90
Guerra, Frederico... et al. - Hipertensão ocular “mascarada” por
edema de córnea após cirurgia da catarata: relato de caso .............. 6
348
Hida, Wilson Takashi ... et al. - Comparison of central corneal edema
and visual recovery between liquefaction and conventional
phacoemulsification in soft cataracts ...................................................... 1
7
216
Eckert , Gabriela Unchalo ... et al. - Prevalência e fatores de risco
para a retinopatia da prematuridade: estudo com 450 pré-termos de
muito baixo peso .......................................................................................... 1
Eduardo Ferrari, Marback ...et al. - Síndrome do bloqueio capsular
precoce relato de caso e especulação sobre o tamanho da parte óptica
da lente como fator de risco ...................................................................... 6
344
Fante, Danilo...et al. - Comparison between OPD-scan results and
contrast sensitivity of three intraocular lenses: spheric AcrySof
SN60AT, aspheric AcrySof SN60WF and multifocal AcrySof
Restor lens .................................................................................................... 4
216
Feres, Rachel Campêlo... et al. - Prolapso de gordura orbitária e
oftalmopatia de Graves .............................................................................. 2
103
Fernandes, Celso Lopez... et al. - Função visual de crianças
pseudofácicas por catarata infantil ......................................................... 5
278
Ferrara, Daniela Cavalcanti... et al. - Avaliação ocular multimodal
em doenças heredodistróficas e degenerativas da retina .................. 5
309
Ferrara, Paulo...et al. - Tratamento aditivo do ceratocone por
‘crosslinking’ do colágeno após implante de anel de Ferrara .......... 3
138
Ferraz, Patrícia da Rocha Pitta... et al. - Função visual de crianças
pseudofácicas por catarata infantil ......................................................... 5
278
Ferreira, Ana Luiza Lise...et al. - Fixação iriana de lentes de câmara
posterior para o tratamento da afacia .................................................... 5
284
Hida, Wilson Takashi ...et al. - Comparison between OPD-scan results
and contrast sensitivity of three intraocular lenses: spheric AcrySof
SN60AT, aspheric AcrySof SN60WF and multifocal AcrySof
Restor lens .................................................................................................... 4
37
Hida, Wilson Takashi... et al. - Alterações na tela de Amsler entre
pacientes com catarata senil ..................................................................... 1
18
Hirai, Flavio Eduardo ...et al. - Avaliação da microbiota ocular em
pacientes com disfunção do filme lacrimal ........................................... 6
332
Hofling-Lima, Ana Luisa...et al. - Avaliação da microbiota ocular em
pacientes com disfunção do filme lacrimal ............................................. 6
332
Hokazone Kenzo...et al. - Retinal nerve fiber layer loss documented
by optical coherence tomography in patients with optic tract
lesions ............................................................................................................ 1
48
Hokazono, Kenzo ...et al. - Síndrome do ápice orbitário causada por
herpes zóster oftálmico: relato de caso e revisão da literatura ........ 5
304
Holzchuh, Ricardo... et al. - Comparison of central corneal edema
and visual recovery between liquefaction and conventional
phacoemulsification in soft cataracts ...................................................... 1
7
Holzchuh, Ricardo...et al. - Comparison between OPD-scan results
and contrast sensitivity of three intraocular lenses: spheric AcrySof
SN60AT, aspheric AcrySof SN60WF and multifocal AcrySof
Restor lens .................................................................................................... 4
216
Ferreira, Juliana de Lucena Martins... et al. - Evidências obtidas de
um caso de melanoma de íris recidivado ................................................ 1
Flores, Eduardo... et al. - Tratamento do lagoftalmo paralítico com a
utilização do implante de peso de ouro recoberto pela aponeurose
do músculo levantador palpebral ............................................................ 1
Floriano, João Fernandes... et al. - Prevalência de infecção por
Chlamydia Tracomatis em amostras oculares de pacientes com
conjuntivite em laboratório de genética e biologia molecular na
região metropolitana de Florianópolis .................................................. 4
Fortes Filho, João Borges... et al. - Prevalência e fatores de risco
para a retinopatia da prematuridade: estudo com 450 pré-termos de
muito baixo peso .......................................................................................... 1
30
206
22
Fraga, Diego de Souza... et al. - Prevalência de infecção por Chlamydia
Tracomatis em amostras oculares de pacientes com conjuntivite em
laboratório de genética e biologia molecular na região
metropolitana de Florianópolis ................................................................ 4
206
França, Valenio Perez... et al. - Entrópio congênito primário da
pálpebra superior ....................................................................................... 1
53
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 365-71
367
ED. PÁG.
Macedo, Erick Marcet Santiago de...et al. - Imunoterapia tópica no
tratamento do carcinoma basocelular periocular – relato de caso ... 6
355
7
Machado, Marcos de Oliveira ...et al. - Prevalência de infecção por
Chlamydia Tracomatis em amostras oculares de pacientes com
conjuntivite em laboratório de genética e biologia molecular na
região metropolitana de Florianópolis .................................................. 4
206
134
Maia Junior, Otacílio de Oliveira...et al. - Melanocitoma associado à
membrana neovascular subrretiniana ..................................................... 4
237
175
Marback, Eduardo Ferrari... et al. - Melanocitoma associado à
membrana neovascular subrretiniana .................................................... 4
237
Marback, Eduardo Ferrari... et al. - Papel da imunoistoquímica no
diagnóstico das alterações oculares na leishmaniose tegumentar
americana. Relato clínico-patológico de cinco casos .......................... 3
152
216
Marback, Roberto Lorens... et al. - Papel da imunoistoquímica no
diagnóstico das alterações oculares na leishmaniose tegumentar
americana. Relato clínico-patológico de cinco casos .......................... 3
152
18
Marback, Roberto Lorens... et al. - Melanocitoma associado à
membrana neovascular subrretiniana .................................................... 4
237
18
Marback, Roberto Lorens... et al. - Metástase orbital como primeira
manifestação clínica de hepatocarcinoma ............................................. 4
245
201
Martinelle, Edmundo Velasco...et al. - Estesiometria corneana póscirurgia fotorrefrativa ............................................................................... 5
271
223
Martins, Felipe Cortizas Ré... et al. - Biometria ultrassônica no cálculo
do poder dióptrico de lentes intraoculares: estudo comparativo dos
métodos de contato e de imersão ............................................................. 4
212
76
Maruyama, Aparecida Tapia ... et al. - Percepção dos professores da
rede regular de ensino sobre os problemas visuais e a inclusão de
alunos com baixa visão ............................................................................... 2
73
Massa, Lívio...et al. - Percepção da administração tópica ocular de
drogas: vaporização x gotas ...................................................................... 6
327
Masson, Victor Ferreira...et al. - Comparison between OPD-scan
results and contrast sensitivity of three intraocular lenses: spheric
AcrySof SN60AT, aspheric AcrySof SN60WF and multifocal AcrySof
Restor lens .................................................................................................... 4
216
Jales, Martha de Queiroz Monteiro...et al. - Membrana neovascular
subrretiniana justapapilar em paciente com papiledema e
hipertensão intracraniana idiopática ..................................................... 1
42
Kara-Jose Junior, Newton... et al. - Comparison of central corneal
edema and visual recovery between liquefaction and conventional
phacoemulsification in soft cataracts ...................................................... 1
Kara-Jose Junior, Newton... et al. - Facectomia na infância: quem são
nossos pacientes? ........................................................................................ 3
Kara-Jose Junior, Newton... et al. - Lentes asféricas: avaliação da
indicação clínica e das opções de lentes ................................................ 3
Kara-Jose Junior, Newton... et al. - Novidades na cirurgia de catarata:
lentes intraoculares asféricas .................................................................. 4
Kara-Jose Junior, Newton...et al. - Comparison between OPD-scan
results and contrast sensitivity of three intraocular lenses: spheric
AcrySof SN60AT, aspheric AcrySof SN60WF and multifocal AcrySof
Restor lens .................................................................................................... 4
Kara-Jose, Newton... et al. - Alterações na tela de Amsler entre
pacientes com catarata senil ..................................................................... 1
Kara-Junior, Newton... et al. - Alterações na tela de Amsler entre
pacientes com catarata senil ..................................................................... 1
Kara-Junior,Newton...et al. - Perfil do paciente ceratopatia
bolhosapós-facectomia atendidos em hospital público ....................... 4
Kiefer, Kélcia...et al. - Resultados da associação trabeculotomiatrabeculectomia em pacientes não idosos .............................................. 4
Lacava, Augusto Cézar... et al. - A neutralização do astigmatismo
corneano durante a cirurgia da catarata por meio de lente intraocular
tórica: resultados ......................................................................................... 2
Lacordia, Marta Halfeld Ferrari Alves...et al. - Estudo comparativo
da ação da toxina botulínica tipo A e da crotoxina sobre as células
satélites da musculatura extrínseca ocular em modelo animal ........ 5
ED. PÁG.
195
291
Lamim, Raul Fernando Binato...et al. - Estudo comparativo da ação
da toxina botulínica tipo A e da crotoxina sobre as células satélites
da musculatura extrínseca ocular em modelo animal ......................... 5
291
Leite, Cícero Narciso Moreira... et al. - Evidências obtidas de um
caso de melanoma de íris recidivado ...................................................... 1
37
Leonor, Ana Carolina Igreja ...et al. - Emergências oftalmológicas
em um hospital dia ...................................................................................... 4
Matayoshi, Suzana...et al. - Imunoterapia tópica no tratamento do
carcinoma basocelular periocular – relato de caso ............................ 6
355
197
Mazurek, Maysa Godoy Gomes...et al. - Perfil do paciente com
ceratopatia bolhosa pós-facectomia atendidos em hospital público. 4
201
96
Medeiros, Hilton Arcoverde Gonçalves de... et al. - Retinopatia de
Purtscher e Purtscher-like ......................................................................... 2
114
Medeiros, João Eugenio Gonçalves de... et al. - Retinopatia de
Purtscher e Purtscher-like ......................................................................... 2
114
Meirelles, Sergio Henrique Sampaio... et al. - Facectomia na infância:
quem são nossos pacientes? ...................................................................... 3
134
Meirelles, Sergio Henrique Sampaio...et al - Perfil do paciente com
ceratopatia bolhosa pós-facectomia atendidos em hospital público. 4
201
Melo, Laura Gomes Nunes de...et al. - Aspectos atuais no diagnóstico
do edema macular diabético ..................................................................... 1
59
Mendes, Marcio Henrique... et al. - Estudo comparativo entre imagens
ultrassonográficas obtidas com sondas de 10MHz e 20 MHz na
avaliação de anormalidades do segmento posterior do globo
ocular ............................................................................................................. 5
291
Memória, Marineuza Rocha... et al. - Evidências obtidas de um caso
de melanoma de íris recidivado .............................................................. 1
37
Mendes Junior, Epaminondas de Souza...et al - Metástase orbital
como primeira manifestação clínica de hepatocarcinoma .................. 4
245
Menezes, Maria Elizabeth...et al. - Prevalência de infecção por
Chlamydia Tracomatis em amostras oculares de pacientes com
conjuntivite em laboratório de genética e biologia molecular na
região metropolitana de Florianópolis .................................................. 4
206
Miyaji, Marcos Enrique... et al. - Biometria ultrassônica no cálculo
do poder dióptrico de lentes intraoculares: estudo comparativo dos
métodos de contato e de imersão ............................................................. 4
212
152
201
Leonor, Ana Carolina Igreja... et al. - Corpo estranho
intracristaliniano ........................................................................................ 2
Lessa, Sergio... et al. - Tratamento do lagoftalmo paralítico com a
utilização do implante de peso de ouro recoberto pela aponeurose
do músculo levantador palpebral ............................................................ 1
30
Lima, Eliana Cunha ...et al. - Avaliação de sistema de leitura portátil
(SLP) para baixa visão desenvolvido no Brasil ................................... 5
259
Lima, Francisco Eduardo...et al. - Endoscopic cyclophotocoagulation
in refractory glaucomas: a long term study ........................................... 3
146
Lima, Vagner Loduca...et al. - Biometria ultrassônica no cálculo do
poder dióptrico de lentes intraoculares: estudo comparativo dos
métodos de contato e de imersão ............................................................. 4
212
Lui, Tatiana Adarli Fioravanti... et al. - Ceratectomia fotorrefrativa
(PRK) com mitomicina C a 0,02% para correção de grau acentuado
de astigmatismo hipermetrópico composto secundário a cirurgia de
ceratotomia radial (RK) ........................................................................... 3
156
Lui, Aline Cristina Fioravanti... et al . - Ceratectomia fotorrefrativa
(PRK) com mitomicina C a 0,02% para correção de grau acentuado
de astigmatismo hipermetrópico composto secundário a cirurgia de
ceratotomia radial (RK) ........................................................................... 3
156
Lui, Aline Cristina Fioravanti...et al. - Avaliação clínica comparativa
de lentes progressivas na correção da presbiopia .............................. 3
129
Lui, Giovana Arlene Fioravanti... et al .- Ceratectomia fotorrefrativa
(PRK) com mitomicina C a 0,02% para correção de grau acentuado
de astigmatismo hipermetrópico composto secundário a cirurgia de
ceratotomia radial (RK) ........................................................................... 3
156
Lui, Giovana Arlene Fioravanti...et al. - Avaliação clínica
comparativa de lentes progressivas na correção da presbiopia ......... 3
129
Moitinho, Lívia Maria Nossa... et al. - Papel da imunoistoquímica no
diagnóstico das alterações oculares na leishmaniose tegumentar
americana. Relato clínico-patológico de cinco casos .......................... 3
129
Monica, Luiz Alberto Molina...et al. - Perfil do paciente com
ceratopatia bolhosa pós-facectomia atendidos em hospital público. . 4
Lui, Tatiana Adarli Fioravanti...et al. - Avaliação clínica comparativa
de lentes progressivas na correção da presbiopia .............................. 3
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 365-71
368
ED. PÁG.
Monte, Fernando Queiroz... et al. - Evidências obtidas de um caso de
melanoma de íris recidivado .................................................................... 1
Monteiro, Mário Luiz Ribeiro... et al. - Hipertensão intracraniana
idiopática de apresentação atípica com papiledema unilateral ....... 3
37
168
Monteiro, Mário Luiz Ribeiro... et al. - Membrana neovascular
subrretiniana justapapilar em paciente com papiledema e hipertensão
intracraniana idiopática ............................................................................. 1
42
Monteiro, Mário Luiz Ribeiro... et al. - Retinal nerve fiber layer loss
documented by optical coherence tomography in patients with optic
tract lesions .................................................................................................. 1
48
Monteiro, Mário Luiz Ribeiro... et al. - Síndrome do ápice orbitário
causada por herpes zóster oftálmico: relato de caso e revisão da
literatura ....................................................................................................... 5
304
Moraes Júnior, Haroldo Vieira de... et al. - Uso de ciclosporina 0,05%
tópica no tratamento do olho seco de pacientes portadores do vírus
HIV ................................................................................................................. 2
83
Moreira, Marise Amaral Rebouças... et al. - Prolapso de gordura
orbitária e oftalmopatia de Graves ........................................................ 2
103
Moreira, Pedro Bertino ... et al. - Emergências oftalmológicas em um
hospital dia ................................................................................................... 4
Moreira, Pedro Bertino... et al. - Corpo estranho intracristaliniano 2
197
96
Motta, Antonio Francisco Pimenta... et al. - Comparison of central
corneal edema and visual recovery between liquefaction and
conventional phacoemulsification in soft cataracts ............................. 1
7
ED. PÁG.
Oréfice, Juliana Lambert... et al. - Avaliação ocular multimodal em
doenças heredodistróficas e degenerativas da retina ........................ 5
309
Pamplona, Mauricio... et al. - Comparison of central corneal edema
and visual recovery between liquefaction and conventional
phacoemulsification in soft cataracts ...................................................... 1
7
Pamplona, Mauricio... et al. - Comparison between OPD-scan results
and contrast sensitivity of three intraocular lenses: spheric AcrySof
SN60AT, aspheric AcrySof SN60WF and multifocal AcrySof
Restor lens .................................................................................................... 4
216
Passos, Angelo Ferreira... et al. - Resultados da associação
trabeculotomia-trabeculectomia em pacientes não idosos ................ 4
223
Paulino, Leonardo Verri...et al. - Fixação iriana de lentes de câmara
posterior para o tratamento da afacia ...................................................... 5
284
Pereira, Basílio de Bragança... et al. - Uso de ciclosporina 0,05% tópica
no tratamento do olho seco de pacientes portadores do vírus HIV .... 2
83
Pereira, Felipe Bezerra Alves... et al - Importância do exame
oftalmológico na doença de von Hippel-Lindau ................................... 4
241
Pereira, Gustavo Maurílio do Nascimento Garcia... et al. - Prolapso
de gordura orbitária e oftalmopatia de Graves ................................... 2
103
Pereira, Fernanda Fernandes... et al. - Melanocitoma associado à
membrana neovascular subrretiniana .................................................... 4
237
Pimentel, Sérgio Luis Gianotti... et al. - Membrana neovascular
subrretiniana justapapilar em paciente com papiledema e hipertensão
intracraniana idiopática ............................................................................. 1
42
Portes, André Luís Freire... et al. - Hipertensão intracraniana
idiopática de apresentação atípica com papiledema unilateral ....... 3
168
Motta, Antonio Francisco Pimenta... et al. - Comparison between OPDscan results and contrast sensitivity of three intraocular lenses:
spheric AcrySof SN60AT, aspheric AcrySof SN60WF and multifocal
AcrySof Restor lens ................................................................................... 4
216
Motta, Mário Martins dos Santos... et al. - Aspectos atuais no
diagnóstico do edema macular diabético ............................................... 1
Portes, Arlindo José Freire... et al. - Prevalência da retinopatia
diabética em unidade do Programa de Saúde da Família ................... 2
90
59
Portes, Arlindo José Freire...et al. - Percepção da administração tópica
ocular de drogas: vaporização x gotas ..................................................... 6
327
Procianoy, Renato Soibelmann... et al. - Prevalência e fatores de
risco para a retinopatia da prematuridade: estudo com 450 prétermos de muito baixo peso ....................................................................... 1
22
Ramos, Carolina do Val Ferreira ... et al. - Hipertensão intracraniana
idiopática de apresentação atípica com papiledema unilateral ....... 3
168
Ramos, Régia Maria Gondim... et al. - Importância do exame
oftalmológico na doença de von Hippel-Lindau ................................... 4
241
Rehder, José Ricardo Carvalho Lima... et al. - Biometria ultrassônica
no cálculo do poder dióptrico de lentes intraoculares: estudo
comparativo dos métodos de contato e de imersão ............................. 4
212
Rehder, Jose Ricardo Carvalho Lima... et al. - Estesiometria corneana
pós-cirurgia fotorrefrativa ......................................................................... 5
271
284
Moura, Frederico Castelo... et al. - Síndrome do ápice orbitário
causada por herpes zóster oftálmico: relato de caso e revisão da
literatura ....................................................................................................... 5
304
Murer, Elizabete Brandão... et al. - Avaliação clínica comparativa de
lentes progressivas na correção da presbiopia ...................................... 3
129
Nakano, Celso Takashi ...et al - Comparison between OPD-scan results
and contrast sensitivity of three intraocular lenses: spheric AcrySof
SN60AT, aspheric AcrySof SN60WF and multifocal AcrySof
Restor lens .................................................................................................... 4
216
Nakano, Celso Takashi ...et al. - Comparison of central corneal edema
and visual recovery between liquefaction and conventional
phacoemulsification in soft cataracts ...................................................... 1
7
Nanci, Marcelo... et al. - Tratamento do lagoftalmo paralítico com a
utilização do implante de peso de ouro recoberto pela aponeurose
do músculo levantador palpebral ............................................................ 1
30
Nascimento, Emília Matos... et al - Uso de ciclosporina 0,05% tópica
no tratamento do olho seco de pacientes portadores do vírus HIV 2
Rehder, Jose Ricardo Carvalho Lima... et al. - Fixação iriana de lentes
de câmara posterior para o tratamento da afacia .................................. 5
83
Navarrete, Carlos Patrício... et al. - Facectomia na infância: quem são
nossos pacientes? ......................................................................................... 3
134
Rehder, José Ricardo Lima... et al. - Percepção dos professores da
rede regular de ensino sobre os problemas visuais e a inclusão de
alunos com baixa visão ............................................................................... 2
73
Neto, José Beniz... et al. - Endoscopic cyclophotocoagulation in
refractory glaucomas: a long term study ................................................ 3
146
Reis, Alexandre Reis... et al. - Comparison of central corneal edema
and visual recovery between liquefaction and conventional
phacoemulsification in soft cataracts ..................................................... 1
7
Reis, Alexandre... et al. - Comparison between OPD-scan results
and contrast sensitivity of three intraocular lenses: spheric AcrySof
SN60AT, aspheric AcrySof SN60WF and multifocal AcrySof
Restor lens .................................................................................................... 4
216
Netto, Adamo Lui ...et al. - Avaliação clínica comparativa de lentes
progressivas na correção da presbiopia ................................................ 3
129
Netto, Adamo Lui... et al. - Ceratectomia fotorrefrativa (PRK) com
mitomicina C a 0,02% para correção de grau acentuado de
astigmatismo hipermetrópico composto secundário a cirurgia de
ceratotomia radial (RK) ........................................................................... 3
156
Rezende, Flavio... et al. - Troca do cristalino com finalidade refrativa
(TCR) ............................................................................................................. 3
180
264
Ribeiro, Geraldo de Barros... et al. - Estudo comparativo da ação da
toxina botulínica tipo A e da crotoxina sobre as células satélites da
musculatura extrínseca ocular em modelo animal ............................... 5
296
Rolim, Márjorie Sabino Façanha Barreto... et al - Evidências obtidas
de um caso de melanoma de íris recidivado .......................................... 1
37
Sampaio, Paulo Ricardo Souza... et al. - Percepção dos professores
da rede regular de ensino sobre os problemas visuais e a inclusão de
alunos com baixa visão ............................................................................... 2
73
Santhiago, Marcony Rodrigues de ... et al. - Tendências evolutivas
dos cirurgiões de catarata presentes no IV Congresso Brasileiro de
Catarata e Cirurgia Refrativa .................................................................. 1
13
Netto, Augusto Adam ... et al. - Avaliação da aplicabilidade e do
custo da profilaxia da oftalmia neonatal em maternidades da grande
Florianópolis ................................................................................................ 5
Nunes, Juliana dos Santos... et al. - Hipertensão intracraniana
idiopática de apresentação atípica com papiledema unilateral ....... 3
168
Nunes, Juliana dos Santos... et al. - Prevalência da retinopatia
diabética em unidade do Programa de Saúde da Família ................... 2
90
Oliveira, Regina Célia Coutinho... et al. - Prevalência da retinopatia
diabética em unidade do Programa de Saúde da Família, ................... 2
90
Oliveira, Marcelo ...et al. - Síndrome do ápice orbitário causada por
herpes zóster oftálmico: relato de caso e revisão da literatura ....... 5
304
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 365-71
369
ED. PÁG.
Santhiago, Marcony Rodrigues de... et al. - Facectomia na infância:
quem são nossos pacientes? ...................................................................... 3
134
Santhiago, Marcony Rodrigues de... et al. - Lentes asféricas: avaliação
da indicação clínica e das opções de lentes ............................................. 3
175
Santhiago, Marcony Rodrigues de... et al. - Perfil do paciente com
ceratopatia bolhosa pós-facectomia atendidos em hospital público. 4
201
Santhiago, Marcony... et al. - Alterações na tela de Amsler entre
pacientes com catarata senil ..................................................................... 1
18
Santos, Vagner Rogério dos ... et al - Avaliação de Sistema de Leitura
Portátil (SLP) para baixa visão desenvolvido no Brasil .................... 5
259
Sardinha, Mariluze... et al. - Metástase orbital como primeira
manifestação clínica de hepatocarcinoma ............................................. 4
245
Schor, Paulo...et al. - Avaliação de Sistema de Leitura Portátil (SLP)
para baixa visão desenvolvido no Brasil ............................................... 5
259
Sebastiá, Roberto... et al. - Tratamento do lagoftalmo paralítico com
a utilização do implante de peso de ouro recoberto pela aponeurose
do músculo levantador palpebral ............................................................ 1
30
Shato, Chow Wang Ming... et al. - Avaliação clínica comparativa de
lentes progressivas na correção da presbiopia .................................... 3
129
Silva, Carlos Henrique Reis de Araújo...et al. - Estudo comparativo
da ação da toxina botulínica tipo A e da crotoxina sobre as células
satélites da musculatura extrínseca ocular em modelo animal ........ 5
Silva, Maria Rosa Bet de Moraes... et al. - O Ensino da Oftalmologia3
296
127
Silva, Noêmia Peixoto da... et al. - Facectomia na infância: quem são
nossos pacientes? ........................................................................................ 3
134
Silva, Renata Siqueira da... et al. - Hipertensão ocular “mascarada”
por edema de córnea após cirurgia da catarata: relato de caso ........ 6
348
Silva, Felício Aristóteles da... et al. - Maculopatia tóxica por
cloroquina ..................................................................................................... 3
161
Silva, Jaquison Furtado da... et al. - Retinopatia de Purtscher e
Purtscher-like .............................................................................................. 2
114
Silva, Maria Rosa Bet de Moraes ... et al - Estudo do comportamento
da PIO de 24 horas e frequência de glaucoma em pacientes com
síndrome da apnéia obstrutiva do sono .................................................. 6
Silva, Nikias Alves da... et al. - Maculopatia tóxica por cloroquina 3
338
161
Siqueira, Rubens Camargo... et al. - O uso de células-tronco na
oftalmologia .................................................................................................. 2
71
Soares, Eduardo Jorge Carneiro... et al.- Entrópio congênito primário
da pálpebra superior .................................................................................. 1
53
Soares, Ícaro Perez ... et al. - Entrópio congênito primário da pálpebra
superior ......................................................................................................... 1
53
Solari, Helena Parente... et al. - ‘Crosslinking’ de colágeno no
tratamento do ceratocone .......................................................................... 6
359
Souza-Dias, Carlos Ramos de... et al. - New considerations about
Duane’s syndrome ...................................................................................... 2
107
ED. PÁG.
Sugano, Debora Mayumi... et al. - Função visual de crianças
pseudofácicas por catarata infantil ......................................................... 5
Tarcha, Fernando Antonio Gualiardo... et al. - Estesiometria corneana
pós-cirurgia fotorrefrativa ....................................................................... 5
Teixeira, Kim-Ir-Sen Santos ... et al. - Prolapso de gordura orbitária
e oftalmopatia de Graves .......................................................................... 2
Toscano, Daniela... et al. - Endoscopic cyclophotocoagulation in
refractory glaucomas: a long term study ................................................ 3
Traebert, Jefferson... et al.- Prevalência de infecção por Chlamydia
tracomatis em amostras oculares de pacientes com conjuntivite em
laboratório de genética e biologia molecular na região
metropolitana de Florianópolis ................................................................ 4
Tomimatsu, Melissa Megumi ... et al. - Avaliação da microbiota
ocular em pacientes com disfunção do filme lacrimal. ........................ 6
Uras, Ricardo... et al. - Avaliação de Sistema de Leitura Portátil (SLP)
para Baixa Visão Desenvolvido no Brasil ............................................. 5
Valbon, Bruno de Freitas... et al. - Hipertensão ocular “mascarada”
por edema de córnea após cirurgia da Catarata .................................. 6
Valdetaro, Renata ... et al. - Hipertensão intracraniana idiopática de
apresentação atípica com papiledema unilateral ................................ 3
Valiatti, Fabiana Borba ... et al. - Prevalência e fatores de risco para
a retinopatia da prematuridade: estudo com 450 pré-termos de muito
baixo peso ..................................................................................................... 1
Varandas, Vinicius da Silva... et al. - Tendências evolutivas dos
cirurgiões de catarata presentes no IV Congresso Brasileiro de
Catarata e Cirurgia Refrativa .................................................................. 1
Vianna, Raul N. G - Novos horizontes ................................................... 1
Vitiello, Vicente...et al. - Estesiometria corneana pós cirurgia
fotorrefrativa ............................................................................................... 5
Weber, Silke Anna Theresa ...et al. - Estudo do comportamento da
PIO de 24 horas e freqüência de glaucoma em pacientes com síndrome
da apnéia obstrutiva do sono .................................................................... 6
Yamane, Iris... et al - Alterações na tela de Amsler entre pacientes
com catarata senil ....................................................................................... 1
Yamane, Iris de Souza...et al - Comparison between OPD-scan results
and contrast sensitivity of three intraocular lenses: spheric AcrySof
SN60AT, aspheric AcrySof SN60WF and multifocal AcrySof
Restor lens .................................................................................................... 4
Yamane, Iris... et al - Comparison of central corneal edema and visual
recovery
between
liquefaction
and
conventional
phacoemulsification in soft cataracts ...................................................... 1
Yamane, Yoshifume... et al - Facectomia na infância: quem são nossos
pacientes? ..................................................................................................... 3
Yamane, Yoshifume ... et al. - Perfil do paciente com ceratopatia bolhosa
pós-facectomia atendidos em hospital público ...................................... 4
Yu, Cecília Zorat ... et al - Avaliação da microbiota ocular em pacientes
com disfunção do filme lacrimal ............................................................... 6
278
271
103
146
206
332
259
348
168
22
13
5
271
338
18
216
7
134
201
332
Assunto
ED. PÁG.
ED. PÁG.
Artigo de Revisão
Avaliação ocular multimodal em doenças heredodistróficas e
degenerativas da retina. Daniela Cavalcanti Ferrara, Daniela
Calucci, Juliana Lambert Oréfice, Rogério Alves Costa .......................... 5
309
Crosslinking de colágeno no tratamento do Ceratocone. Rodrigo
Coelho Amaral, Helena Parente Solari ................................................. 6
359
Aspectos atuais no diagnóstico do edema macular diabético. Mário
Martins dos Santos Motta, Jacqueline Coblentz, Laura Gomes
Nunes de Melo .............................................................................................. 1
59
New considerations about Duane’s syndrome. Carlos Ramos de
Souza-Dias .................................................................................................... 2
107
Catarata
Retinopatia de Purtscher e Purtscher-like. Hilton Arcoverde
Gonçalves de Medeiros, João Eugenio Gonçalves de Medeiros,
Larissa Casteluber Caliari, Jaquison Furtado da Silva ....................... 2
114
Lentes asféricas: avaliação da indicação clínica e das opções de
lentes. Newton Kara-Jose Junior, Marcony Rodrigues de Santhiago ... 3
175
Comparison of central corneal edema and visual recovery between
liquefaction and conventional phacoemulsification in soft cataracts
Celso Takashi Nakano,Wilson Takashi Hida, Newton Kara-Jose
Junior, Antonio Francisco Pimenta Motta, Alexandre Reis, Mauricio
Pamplona, Reinaldo Fujita, Iris Yamane, Ricardo Holzchuh,
Amaryllis Avakian ..................................................................................... 1
7
Tendências evolutivas dos cirurgiões de catarata presentes no IV
Congresso Brasileiro de Catarata e Cirurgia Refrativa. Marcony
Rodrigues de Santhiago, Beatriz de Abreu Fiuza Gomes, Fernanda
Ferreira Pires Gaffree, Vinicius da Silva Varandas, Adroaldo de
Alencar Costa Filho .................................................................................... 1
13
Troca do cristalino com finalidade refrativa (TCR). Flavio Rezende,
Renata Rezende Bisol, Tiago Bisol ........................................................ 3
180
Síndrome do ápice orbitário causada por herpes zóster oftálmico:
relato de caso e revisão da literatura. Kenzo Hokazono, Marcelo
Oliveira, Frederico Castelo Moura, Mário Luiz Ribeiro Monteiro ...... 5
304
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 365-71
370
Alterações na tela de Amsler entre pacientes com catarata senil.
Newton Kara-Junior, Wilson Takashi Hida, Marcony Santhiago, Iris
Yamane, Pedro Carlos Carricondo, Newton Kara-Jose ....................... 1
A neutralização do astigmatismo corneano durante a cirurgia da
catarata pormeio de lente intraocular tórica: resultados. Virgilio
Centurion, Augusto Cézar Lacava, Juan Carlos Caballero ................ 2
Corpo estranho intracristaliniano. Joyce Treinta Dalfré, Ana
Carolina Igreja Leonor, Pedro Bertino Moreira, Osmar Antônio
Gaiotto Júnior .............................................................................................. 2
Facectomia na infância: quem são nossos pacientes? Marcony
Rodrigues de Santhiago, Beatriz de Abreu Fiúza Gomes, Newton
Kara-José Junior, Noêmia Peixoto da Silva, Carlos Patrício
Navarrete, Armando Stefano Crema, Yoshifume Yamane,
Sergio Henrique Sampaio Meirelles ...................................................... 3
Troca do cristalino com finalidade refrativa (TCR). Flavio Rezende,
Renata Rezende Bisol, Tiago Bisol ........................................................ 3
Biometria ultrassônica no cálculo do poder dióptrico de lentes
intraoculares: estudo comparativo dos métodos de contato e de
imersão. Felipe Cortizas Ré Martins, Marcos Enrique Miyaji, Vagner
Loduca Lima, José Ricardo Carvalho Lima Rehder ............................ 4
Comparison between OPD-scan results and contrast sensitivity of
three intraocular lenses: spheric AcrySof SN60AT, aspheric AcrySof
SN60WF and multifocal AcrySof Restor lens. Celso Takashi Nakano,
Wilson Takashi Hida, Newton Kara-Jose Junior, Antonio Francisco
PimentaMotta, Danilo Fante, Victor Ferreira Masson, Alexandre
Reis, Mauricio Pamplona, Iris de Souza Yamane, Ricardo Holzchuh,
Amaryllis Avakian ..................................................................................... 4
18
76
96
134
180
212
216
278
284
Síndrome do bloqueio capsular precoce relato de caso e especulação
sobre o tamanho da parte óptica da lente como fator de risco. Eduardo
F. Marback , Rita de Cássia Aquino de Araújo, Marcelo Siqueira de
Freitas ............................................................................................................ 6
334
348
Prevalência de infecção por Chlamydia Tracomatis em amostras
oculares de pacientes com conjuntivite em laboratório de genética
e biologia molecular na região metropolitana de Florianópolis.
Marcos de Oliveira Machado, Diego de Souza Fraga, João Fernandes
Floriano, Maria Elizabeth Menezes, Jefferson Traebert .................... 4
206
Avaliação da aplicabilidade e do custo da profilaxia da oftalmia
neonatal em maternidades da grande Florianópolis. Augusto Adam
Netto, Merry Elizabeth Goedert .............................................................. 5
264
327
332
Córnea
Uso de ciclosporina 0,05% tópica no tratamento do olho seco de
pacientes portadores do vírus HIV. Rodrigo de Pinho Paes Barreto,
Ana Luiza Biancardi, Emília Matos Nascimento, Basílio de Bragança
Pereira, Haroldo Vieira de Moraes Jr .................................................... 2
83
Tratamento aditivo do ceratocone por ‘crosslinking’ do colágeno
após implante de anel de Ferrara. Edna Almodin, Steve Arschinoff,
Juliana Almodin, Paulo Ferrara ............................................................... 3
138
Ceratectomia fotorrefrativa (PRK) com mitomicina C a 0,02% para
correção de grau acentuado de astigmatismo hipermetrópico
composto secundário a cirurgia de ceratotomia radial (RK) ........... 3
156
Perfil do paciente com ceratopatia bolhosa pós-facectomia atendidos
em hospital público. Marcony Rodrigues de Santhiago, Luiz Alberto
Molina Monica, Newton Kara-Junior, Beatriz de Abreu, Fiúza Gomes,
Pedro Moreira Bertino, Maysa Godoy Gomes Mazurek, Yoshifume
Yamane,Sergio Henrique Sampaio Meirelles ...................................... 4
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 365-71
Revista Brasileira de Oftalmologia: novos horizontes. Raul N. G.
Vianna ........................................................................................................... 1
O uso de células-tronco na oftalmologia. Rubens C. Siqueira ........... 2
5
71
O Ensino da Oftalmologia. Maria Rosa Bet de Moraes Silva ............ 3
127
Novidades na cirurgia de catarata: lentes intraoculares asféricas.
Newton Kara-José Junior .......................................................................... 4
195
Excelência em cirurgia de cristalino. Virgilio Centurion .................. 5
257
Como (ainda) ser feliz na profissão. Francisco Valter da Justa Freitas .. 6
325
Percepção dos professores da rede regular de ensino sobre os
problemas visuais e a inclusão de alunos com baixa visão. Aparecida
Tapia Maruyama, Paulo Ricardo Souza Sampaio, José Ricardo Lima
Rehder ........................................................................................................... 2
73
Ensino de oftalmologia na graduação médica. Estudo comparativo
de aprendizado na oftalmoscopia direta com oftalmoscópio
convencional e de campo amplo (Panoptic). Eduardo de França
Damasceno, Nadyr Antonia Pereira Damasceno, Adroaldo de
Alencar Costa Filho .................................................................................... 4
231
Epidemiologia
Conjuntiva
Avaliação da microbiota ocular em pacientes com disfunção do filme
lacrimal. Melissa Megumi Tomimatsu, Manuela Maria Valença
Cordeiro Barbosa, Cecília Zorat Yu, Flavio Eduardo Hirai, Ana Luisa
Hofling-Lima ................................................................................................ 6
359
Ensino
Fixação iriana de lentes de câmara posterior para o tratamento da
afacia. Ana Luiza Lise Ferreira, Leonardo Verri Paulino, Jose
Ricardo Carvalho Lima Rehder ............................................................... 5
Percepção da administração tópica ocular de drogas: vaporização x
gotas. Arlindo José Freire Portes, Louise Pellegrino Gomes, Beatriz
Lopes Moura Brasil do Amaral, Lívio Massa ...................................... 6
271
‘Crosslinking’ de colágeno no tratamento do ceratocone.Rodrigo
Coelho Amaral, Helena Parente Solari ................................................. 6
Editorial
Função visual de crianças pseudofácicas por catarata infantil. Patrícia
da Rocha Pitta Ferraz, Debora Mayumi Sugano, Celso Lopez
Fernandes ..................................................................................................... 5
Hipertensão ocular “mascarada” por edema de córnea após cirurgia
da catarata: relato de caso. Bruno de Freitas Valbon, Frederico
Guerra, Renata Siqueira da Silva, Ana Laura
Canedo; Renato Ambrósio Junior .......................................................... 6
Estesiometria corneana pós-cirurgia fotorrefrativa. Alessandro
Perussi Garcia, Fernando Antonio Gualiardo Tarcha, Vicente
Vitiello Neto, Edmundo Velasco Martinelle, Jose Ricardo Carvalho
Lima Rehder ................................................................................................. 5
201
Papel da imunoistoquímica no diagnóstico das alterações oculares
na leishmaniose tegumentar americana. Relato clínico-patológico
de cinco casos. Lívia Maria Nossa Moitinho, Luiz Antônio Rodrigues
de Freitas, Eduardo Ferrari Marback, Roberto Lorens Marback .... 3
152
Emergências oftalmológicas em um hospital dia. Ana Carolina Igreja
Leonor, Joyce Treinta Dalfré, Pedro Bertino Moreira, Osmar Antônio
Gaiotto Júnior .............................................................................................. 4
197
Estrabismo
New considerations about Duane’s syndrome. Carlos Ramos de
Souza-Dias .................................................................................................... 2
107
Estudo comparativo da ação da toxina botulínica tipo A e da
crotoxinasobre as células satélites da musculatura extrínseca
ocularem modelo animal. Marta Halfeld Ferrari Alves Lacordia,
Geraldo de Barros Ribeiro, Henderson Celestino de Almeida, Carlos
Henrique Reis de Araújo Silva, Maria do CarmoJordão Coelho, Raul
Fernando Binato Lamim ............................................................................ 5
296
Glaucoma
Endoscopic cyclophotocoagulation in refractory glaucomas: a long
term study. Francisco Eduardo Lima, José Beniz Neto, Daniela
Toscano, Durval Moraes de Carvalho, Marcos Pereira de Ávila .... 3
146
Resultados da associação trabeculotomia-trabeculectomia em
pacientes não idosos. Angelo Ferreira Passos, Kélcia Kiefer, Rodrigo
Carvalho Amador ....................................................................................... 4
223
Estudo do comportamento da PIO de 24 horas e frequência de
glaucoma em pacientes com síndrome da apnéia obstrutiva do sono.
Maria Rosa Bet de Moraes Silva, Silke Anna Theresa Weber ......... 6
338
Neuro-oftalmologia
Retinal nerve fiber layer loss documented by optical coherence
tomography in patients with optic tract lesions. Mário Luiz Ribeiro
Monteiro, Kenzo Hokazone ....................................................................... 1
48
Hipertensão intracraniana idiopática de apresentação atípica com
papiledema unilateral. André Luís Freire Portes, Carolina do Val
Ferreira Ramos, Juliana dos Santos Nunes, Renata Valdetaro, Mário
Luiz Ribeiro Monteiro ............................................................................... 3
168
Órbita / Plástica Ocular
Tratamento do lagoftalmo paralítico com a utilização do implante de
peso de ouro recoberto pela aponeurose do músculo levantador
palpebral. Sergio Lessa, Marcelo Nanci, Eduardo Flores, Roberto
Sebastiá ......................................................................................................... 1
30
Entrópio congênito primário da pálpebra superior. Taliana Freitas
Bernardes, Ícaro Perez Soares, Valenio Perez França, Eduardo Jorge
Carneiro Soares .......................................................................................... 1
53
371
Prolapso de gordura orbitária e oftalmopatia de Graves. Kim-IrSen Santos Teixeira, Rachel Campêlo Feres, Gustavo Maurílio do
Nascimento Garcia Pereira, Marise Amaral Rebouças Moreira,
Dorislay Barbosa de Sousa Camargo Andrade .................................... 2
Síndrome do ápice orbitário causada por herpes zóster oftálmico:
relato de caso e revisão da literatura. Kenzo Hokazono, Marcelo
Oliveira, Frederico Castelo Moura, Mário Luiz Ribeiro Monteiro . 5
Antiphospholipid syndrome and retinal vein occlusion. Alinne Maria
Camargos da Costa, Homero Gusmão de Almeida, Christian
Marcellus de Camargo Campos, Roberto Martins Gonçalves ........... 2
100
103
Retinopatia de Purtscher e Purtscher-like. Hilton Arcoverde
Gonçalves de Medeiros, João Eugenio Gonçalves de
Medeiros,Larissa Casteluber Caliari, Jaquison Furtado da Silva .... 2
114
304
Maculopatia tóxica por cloroquina. Nikias Alves da Silva, Felício
Aristóteles da Silva .................................................................................... 3
161
Importância do exame oftalmológico na doença de von HippelLindau. Ricardo Evangelista Marrocos de Aragão, Iêda Maria
Alexandre Barreira, Andreya Ferreira Rodrigues Bezerra, Régia
Maria Gondim Ramos, Felipe Bezerra Alves Pereira ........................ 4
241
291
309
Refração
Avaliação clínica comparativa de lentes progressivas na correção
da presbiopia. Adamo Lui Netto, Milton Ruiz Alves, Aline Cristina
Fioravanti Lui, Giovana Arlene Fioravanti Lui, Renato Giovedi
Filho, Tatiana Adarli Fioravanti Lui, Elizabete Brandão Murer, Chow
Wang Ming Shato ......................................................................................... 3
129
Lentes asféricas: avaliação da indicação clínica e das opções de
lentes. Newton Kara-Jose Junior, Marcony Rodrigues de Santhiago ... 3
175
Estudo comparativo entre imagens ultrassonográficas obtidas com
sondas de 10MHz e 20 MHz na avaliação de anormalidades do
segmento posterior do globo ocular. Marcio Henrique Mendes,
Alberto Jorge Betinjane, Adhele Furlani de Sá Cavalcante, Vera
Regina Cardoso Castanheira, Cheng Te Cheng, José Carlos Eudes
Carani ............................................................................................................ 5
259
Avaliação ocular multimodal em doenças heredodistróficas e
degenerativas da retina. Daniela Cavalcanti Ferrara, Daniela
Calucci, Juliana Lambert Oréfice, Rogério Alves Costa ................... 5
Avaliação de Sistema de Leitura Portátil (SLP) para Baixa Visão
Desenvolvido no Brasil. Vagner Rogério dos Santos, Eliana Cunha
Lima, Adriana Berezovsky, Paulo Schor, Ricardo Uras, Rubens
Belfort Junior ............................................................................................... 5
Retina
Prevalência e fatores de risco para a retinopatia da prematuridade:
estudo com 450 pré-termos de muito baixo peso. João Borges Fortes
Filho, Gabriela Unchalo Eckert, Fabiana Borba Valiatti, Marlene
Coelho da Costa, Pedro Paulo Bonomo, Renato Soibelmann Procianoy .... 1
Membrana neovascular subrretiniana justapapilar em paciente
compapiledema e hipertensão intracraniana idiopática. Mário Luiz
Ribeiro Monteiro, Martha de Queiroz Monteiro Jales, Sérgio Luis
Gianotti Pimentel ........................................................................................ 1
Aspectos atuais no diagnóstico do edema macular diabético. Mário
Martins dos Santos Motta, Jacqueline Coblentz, Laura Gomes Nunes
de Melo .......................................................................................................... 1
Prevalência da retinopatia diabética em unidade do Programa de
Saúde da Família. Murielem Fernandes Guedes, Arlindo José Freire
Portes, Abelardo de Souza Couto Junior, Juliana dos Santos Nunes,
Regina Célia Coutinho Oliveira .............................................................. 2
Tumores
22
42
59
90
Evidências obtidas de um caso de melanoma de íris recidivado.
Juliana de Lucena Martins Ferreira, Márjorie Sabino Façanha
Barreto Rolim, Cícero Narciso Moreira Leite, Fernando Queiroz
Monte, Marineuza Rocha Memória ......................................................... 1
37
Melanocitoma associado à membrana neovascular subrretiniana.
Eduardo Ferrari Marback, Fernanda Fernandes Pereira, Cláudia
Galvão, Otacílio de Oliveira Maia Jr, Roberto Lorens Marback ..... 4
237
Metástase orbital como primeira manifestação clínica de
hepatocarcinoma. Mariluze Sardinha, Epaminondas de Souza Mendes
Junior, Juliana Cabral Duarte Brandão, Paulo Roberto Fontes
Athanázio, Roberto Lorens Marback .................................................... 4
245
Imunoterapia tópica no tratamento do carcinoma basocelular
periocular – relato de caso. Erick Marcet Santiago de Macedo,
Rachel Camargo Carneiro, Suzana Matayoshi ..................................... 6
355
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 365-71
372
Instruções aos autores
A Revista Brasileira de Oftalmologia (Rev Bras Oftalmol.) ISSN 0034-7280, publicação científica da Sociedade Brasileira de Oftalmologia, se propõe a divulgar artigos que contribuam para o aperfeiçoamento e o desenvolvimento da prática, da pesquisa e do ensino da Oftalmologia e de especialidades afins. Todos os manuscritos, após aprovação pelos
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processo de julgamento. Os comentários dos revisores serão
devolvidos aos autores para modificações no texto ou justificativa de sua conservação. Somente após aprovações finais
dos revisores e editores, os manuscritos serão encaminhados
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significativos de metodologia, ou não se enquadrem na política editorial da revista, serão rejeitados não cabendo recurso.
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fevereiro de 2006 e disponível no endereço eletrônico http://
www.icmje.org
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que em artigo científico seja feita promoção ou propaganda
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• Certificado de Aprovação do Trabalho pela Comissão
de Ética em Pesquisa da Instituição em que o mesmo foi realizado;
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da pesquisa;
• Artigo que trata de pesquisa clínica com seres humanos
deve incluir a declaração de que os participantes assinaram
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Todas as pesquisas, tanto as clínicas como as experimentais, devem ter sido executadas de acordo com a Declaração
de Helsinki.
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Os artigos podem ser escritos em português, espanhol,
inglês ou francês.
A Revista Brasileira de Oftalmologia recebe para publicação: Artigos Originais de pesquisa básica, experimentação
clínica ou cirúrgica; Divulgação e condutas em casos clínicos
de relevante importância; Revisões de temas específicos, Atualizações; Cartas ao editor. Os Editoriais serão escritos a convite, apresentando comentários de trabalhos relevantes da
própria revista, pesquisas importantes publicadas ou comunicações dos editores de interesse para a especialidade. Artigos com objetivos comerciais ou propagandísticos serão recusados. Os manuscritos deverão obedecer as seguintes estruturas:
Artigo Original: Descreve pesquisa experimental ou investigação clínica - prospectiva ou retrospectiva, randomizada
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 372-4
ou duplo cego. Deve ter: Título em português e inglês, Resumo estruturado, Descritores; Abstract, Keywords, Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão e Referências.
Artigo de Revisão: Tem como finalidade examinar a bibliografia publicada sobre um determinado assunto, fazendo
uma avaliação crítica e sistematizada da literatura sobre um
determinado tema e apresentar as conclusões importantes,
baseadas nessa literatura. Somente serão aceitos para publicação quando solicitado pelos Editores. Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract, Keywords e
Referências.
Artigo de Atualização: Revisões do estado-da-arte sobre
determinado tema, escrito por especialista a convite dos Editores. Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em Inglês,
Abstract, Keywords e Referências.
Relato de Caso: Deve ser informativo e não deve conter
detalhes irrelevantes. Só serão aceitos os relatos de casos clínicos de relevada importância, quer pela raridade como entidade nosológica, quer pela não usual forma de apresentação.
Deve ter: Introdução, Descrição objetiva do caso, Discussão, Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract e
Keywords e Referências.
Cartas ao Editor: Têm por objetivo comentar ou discutir
trabalhos publicados na revista ou relatar pesquisas originais
em andamento. Serão publicadas a critério dos Editores, com
a respectiva réplica quando pertinente.
Preparo do Manuscrito:
A) Folha de Rosto deverá conter:
• Título do artigo, em português e inglês, contendo entre
dez e doze palavras, sem considerar artigos e preposições. O
Título deve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e do
conteúdo do trabalho;
• Nome completo de cada autor, sem abreviaturas, porém, se o autor já possui um formato utilizado em suas publicações, deve informar à secretaria da revista;
• Indicação do grau acadêmico e/ou função acadêmica
e a afiliação institucional de cada autor, separadamente. Se
houver mais de uma afiliação institucional, indicar apenas a
mais relevante. Cargos e/ou funções administrativas não devem ser indicadas.
• Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado;
• Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente;
• Fontes de auxílio à pesquisa, se houver;
• Declaração de inexistência de conflitos de interesse.
B) Segunda folha
Resumo e Descritores: Resumo, em português e inglês,
com no máximo 250 palavras. Para os artigos originais, deverá ser estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusão), ressaltando os dados mais significativos do trabalho.
Para Relatos de Caso, Revisões ou Atualizações, o resumo
não deverá ser estruturado. Abaixo do resumo, especificar no
mínimo cinco e no máximo dez descritores (Keywords) que
definam o assunto do trabalho. Os descritores deverão ser
baseados no DeCS - Descritores em Ciências da Saúde - disponível no endereço eletrônico http://decs.bvs.br/
Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, o
número de registro na base de Ensaios Clínicos (http://
clinicaltrials.gov)*
C) Texto
Deverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada categoria de manuscrito.
Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autores no texto deverá ser numérica e seqüencial, utilizando al-
373
garismos arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citações
no texto deverão ser numeradas seqüencialmente em números arábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominal
dos autores.
Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivos
e o motivo do trabalho.
Métodos: Deve conter informação suficiente para saberse o que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara e
suficiente para que outro pesquisador possa reproduzir ou
dar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia estatística empregada com detalhes suficientes para permitir que
qualquer leitor com razoável conhecimento sobre o tema e o
acesso aos dados originais possa verificar os resultados apresentados. Evitar o uso de termos imprecisos tais como: aleatório, normal, significativo, importante, aceitável, sem definilos. Os resultados da pesquisa devem ser relatados neste capítulo em seqüência lógica e de maneira concisa.
Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tanto
em humanos como em animais, deve ser relatada no texto
(Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Internacionais de Proteção aos Animais).
Resultados: Sempre que possível devem ser apresentados
em Tabelas, Gráficos ou Figuras.
Discussão: Todos os resultados do trabalho devem ser
discutidos e comparados com a literatura pertinente.
Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.
Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações de
pessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro,
auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas não
justificam a inclusão como autor.
Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferencialmente, os trabalhos mais relevantes publicados, nos
últimos cinco anos, sobre o tema. Não deve conter trabalhos não referidos no texto. Quando pertinente, é recomendável incluir trabalhos publicados na RBO. As referências
deverão ser numeradas consecutivamente, na ordem em que
são mencionadas no texto e identificadas com algarismos
arábicos. A apresentação deverá seguir o formato denominado “Vancouver Style” , conforme modelos abaixo. Os títulos dos periódicos deverão ser abreviados de acordo com o
estilo apresentado pela National Library of Medicine, disponível na “List of Journal Indexed in Index medicus” no
endereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/
query.fcgi?db=journals
Para todas as referências, citar todos os autores até seis.
Quando em número maior, citar os seis primeiros autores
seguidos da expressão et al.
Artigos de Periódicos:
Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central
optic snowflake degeneration of a polymethyl methacrylate
intraocular lens: clinical report with pathological correlation.
Arch Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3.
Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H,
Sasaki H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident agerelated macular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am J
Ophthalmol. 2006;142(3):419-28.
Livros:
Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2003.
Dissertações e Teses:
Cronemberger S. Contribuição para o estudo de alguns
aspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federal
de São Paulo; 1990.
Publicações eletrônicas:
Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das
vias lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndrome
de Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003
[citado 2006 Jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em:
www.sboportal.org.br
Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve ser
em preto e branco, em folhas separadas, com legendas e respectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração. No
verso de cada figura e tabela deve estar anotado o nome do
manuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras também
devem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras preferencialmente em arquivos Microsoft Word(r)e as demais em arquivos Microsoft Excel(r), Tiff ou JPG. As grandezas, unidades
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foram utilizadas colorações e técnicas especiais, serão consideradas para impressão colorida, sendo o custo adicional de
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Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo,
acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias e
ilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada em
algarismos arábicos, correspondendo as suas citações no texto.
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completo quando citadas pela primeira vez no texto ou nas
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constando a fonte de referência onde foi publicada.
O texto deve ser impresso em computador, em espaço
duplo, papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4,
em páginas separadas e numeradas, com margens de 3cm e
com letras de tamanho que facilite a leitura (recomendamos
as de nº 14). O original deve ser encaminhado em uma via,
acompanhado de CD ou disquete 3,5", com versão do manuscrito, com respectivas ilustrações, digitado no programa
“Word for Windows 6.0.
A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito de
não aceitar para avaliação os artigos que não preencham os
critérios acima formulados.
* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia”
em apoio às políticas para registro de ensaios clínicos da
Organização Mundial de Saúde (OMS) e do Intemational
Committee of Medical Joumal Editors (ICMJE), reconhecendo
a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação
internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso somente aceitará para publicação, a partir de 2008, os
artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos
validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE,
disponível no endereço: http://clinicaltrials.gov ou no site do
Pubmed, no item <ClinicalTrials.gov>.
O número de identificação deverá ser registrado abaixo
do resumo.
Os trabalhos deverão ser enviados à
Capítulos de Livro:
Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.
Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:
Cultura Médica; 2003.
Revista Brasileira de Oftalmologia
Rua São Salvador, 107 - Laranjeiras
CEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJ
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 372-4
374
Revista
Brasileira de
Oftalmologia
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Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscrito a ela encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os
direitos autorais para a Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de
Oftalmologia do manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todas
as formas de publicação, tais como na mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscrito
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Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a
responsabilidade por ele e aceitar suas conclusões.
Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que
possa ter com o assunto tratado nesse manuscrito.
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Nome dos Autores_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
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Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 372-4