Nogueira, Thaísa Amorim [Dissertação, 2012]

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
FACULDADE DE FARMÁCIA
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO
CIÊNCIAS APLICADAS A PRODUTOS PARA A SAÚDE
THAÍSA AMORIM NOGUEIRA
ACOMPANHAMENTO FARMACEUTICO: UMA ESTRATÉGIA PARA O
AUMENTO DE ADESÃO AO TRATAMENTO DE PACIENTES EM
CUIDADOS PALIATIVOS ONCOLÓGICOS
NITERÓI
2012
i
THAÍSA AMORIM NOGUEIRA
ACOMPANHAMENTO FARMACÊUTICO: UMA ESTRATÉGIA PARA O
AUMENTO DE ADESÃO AO TRATAMENTO DE PACIENTES EM
CUIDADOS PALIATIVOS ONCOLÓGICOS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós
Graduação em Ciências Aplicada a Produtos para a
Saúde da Universidade Federal Fluminense, como
requisito parcial para obtenção do Grau de Mestre.
Área de Concentração: Interdisciplinar.
Orientadora: Profª. Drª. SABRINA CALIL-ELIAS
Co- Orientador: Prof. Dr. LEANDRO AUGUSTO DE OLIVEIRA BARBOSA
Niterói
2012
N778
Nogueira, Thaísa Amorim
Acompanhamento farmacêutico: uma estratégia para o aumento de
adesão ao tratamento de pacientes em cuidados paliativos
oncológicos/ Thaísa Amorim Nogueira; orientadora: Sabrina Calil-Elias.
– Niterói, 2012.
91p.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal Fluminense, 2012.
1.Uso de medicamento. 2. Assistência farmacêutica. 3. Terapêutica.
I. Calil-Elias, Sabrina I.Título
CDD 615.1
ii
THAÍSA AMORIM NOGUEIRA
ACOMPANHAMENTO FARMACEUTICO: UMA ESTRATÉGIA PARA O AUMENTO
DE ADESÃO AO TRATAMENTO DE PACIENTES EM
CUIDADOS PALIATIVOS ONCOLÓGICOS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós
Graduação em Ciências Aplicada a Produtos para a
Saúde da Universidade Federal Fluminense, como
requisito parcial para obtenção do Grau de Mestre.
Área de Concentração: Interdisciplinar.
Aprovado em _____ / _____ / 2012.
BANCA EXAMINADORA
________________________________________________
Profa. Drª. Sabrina Calil-Elias (UFF)
Orientadora
_______________________________________________
Prof. Dr Marcelo Amorim Tomaz (UFRJ)
_______________________________________________
Prof. Drª Débora Omena Futuro (UFF)
_______________________________________________
Prof. Drª. Selma Rodrigues de Castilho (UFF)
iii
“...o farmacêutico faz misturas agradáveis,compõe unguentos úteis à saúde e seu
trabalho não terminará, até que a paz divina se estenda sobre a face da terra...”
(Eclo 38, 7b-8)
iv
AGRADECIMENTOS
A Deus, pela oportunidade única de me colocar a disposição com toda a minha
capacidade intelectual a ajudar o próximo e ainda crescer com isso.
A minha mãe que além de compreender minha ausência, sempre me incentivou a
buscar o saber, me fazendo entender que posso ir mais além.
A minha família pelo apoio, que me fez ir em frente, mesmo quando quis ficar.
Ao meu marido, Leandro Cabral, por ser suporte com corpo, palavras, estrutura,
tudo que foi necessário pra que eu construísse mais este sonho.
Aos amigos, que me fizeram crescer, compreenderam o cansaço, apoiaram minhas
decisões, lutaram comigo por este objetivo e nunca me deixaram desistir.
Aos amigos da Divisão Técnico-Científica do Hospital do Câncer IV: Dr. Carlos, Dr.
Pedro, Dr. Paulo, Sandra e Cláudia, que me acolheram carinhosamente em seu
ambiente de trabalho com mais que amizade e apoio.
Aos profissionais do ambulatório do Hospital do Câncer IV, que me permitiram
participar do dia a dia e trocar experiências que possibilitaram meu crescimento.
À minha orientadora Sabrina Calil-Elias pela paciência, carinho e direcionamento
que foram essenciais neste caminho, além de todo incentivo, apoio e cofiança.
Ao Prof. Dr. Leandro Augusto de Oliveira Barbosa, por toda a presença mesmo que
a quilômetros que distância.
Ao Prof. Dr. Joel Maurício Rosa, que colaborou com inúmeras análises estatísticas.
Aos pacientes que se dispuseram a participar desta pesquisa, pela receptividade,
boa vontade e contribuição para melhoria de toda assistência.
v
RESUMO
Os pacientes considerados pouco aderentes à terapia além de risco de morte e
agravamento de sua doença, também contribuem para o aumento dos custos do
tratamento. Para este estudo o objetivo foi observar a relação entre o fornecimento
da orientação farmacêutica e a adesão ao tratamento em Cuidado Paliativo
Oncológico. O trabalho foi dividido em duas etapas, a primeira durante a confecção
da prescrição junto ao médico e a segunda em atendimento direto ao paciente. O
estudo teve ainda dois grupos de pacientes, grupo controle, que recebeu apenas as
orientações básicas, denominado “GRUPO C”, e um o “GRUPO E” que recebeu
orientações farmacêuticas específicas (verbal e documentada). Este estudo mostrou
que o grupo de pacientes que receberam orientação sobre o uso de medicamentos
pelo farmacêutico pode descrever melhor os medicamentos utilizados e tem a
adesão ao tratamento aumentada. Pacientes e cuidadores demonstraram que a
informação, principalmente com relação à forma de administração de comprimidos
por via oral, ajudou nos resultados da terapia.
Palavras-chave: Adesão ao tratamento, Cuidado Paliativo, Atenção Farmacêutica,
Uso de medicamentos.
vi
ABSTRACT
Patients poorly adherents to therapy, besides the risk of death and worsening
of their illness, also contribute to the increased costs of treatment. The aim of this
study the objective was to observe the relationship between the provision of
pharmaceutical care and adherence in Palliative Care Oncology Unit. The work was
divided into two stages, first during the elaboration of prescription by the physician
and the second in direct contact with patient. The study had two groups of patients,
control group that received only the basic guidelines, called "Group C", and the
"Group E", which received pharmaceutical care (verbal and documented). This study
showed that the group of patients who received guidance on the use of drugs by
pharmacists can better describe the medication and had increased adherence to
treatment. In this work it was observed that the pharmacist monitoring and guidance
on the use of drugs contributed positively to the increased levels of adherence to
treatment. Patients and caregivers have demonstrated that information, especially
related to orally administred drugs, improved the results of therapy.
Keywords: Adherence, Palliative Care, Pharmaceutical Care, Drug Use
vii
LISTA DE SIGLAS
ANVISA
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
DeSC
Descritor em Ciência da Saúde
HCIV
Hospital do Câncer IV
INCA
Instituto Nacional de Câncer
IAHPC
International Association for Hospice & Palliative Care
IOELC
International Observatory on End of Life Care
KPS
Karnofsky Performance Status
OMS
Organização Mundial de Saúde
PaP Score
Palliative Prognostic Score
PNAF
Política Nacional de Assistência Farmacêutica
PNM
Política Nacional de Medicamentos
TCLE
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UFF
Universidade Federal Fluminense
UFRJ
Universidade Federal do Rio de Janeiro
UFSJ
Universidade Federal de São João Del Rei
viii
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1
Níveis de desenvolvimento de cuidados paliativos no
mundo
2
Quadro 1
Resumo sobre cuidados paliativos em países da
América Latina adaptado de Vigil e colaboradores
4
Quadro 2
Indicação de Cuidados Paliativos levando em
consideração os critérios de terminalidade das
doenças de base, adaptado de Arantes
6
Quadro 3
Relação de medicamentos essenciais para uso em
cuidados paliativos e suas indicações
9
Figura 2
Atividades a serem exercidas pelo farmacêutico antes do
atendimento ao paciente
26
Figura 3
Primeira parte do Questionário de Identificação do uso
de medicamentos pelo paciente ambulatorial
29
Figura 4
Segunda parte do Questionário de Identificação do uso
de medicamentos pelo paciente ambulatorial
30
Figura 5
Questões diretas ao paciente contidas no Questionário
de Identificação do uso de medicamentos pelo
paciente ambulatorial
30
Figura 6
Quadro onde o farmacêutico preencherá sobre o uso de
medicamentos não fornecidos pelo INCA ou plantas
medicinais
31
Figura 7
Teste de Morisky adaptado para Cuidado Paliativo
Oncológico
33
Figura 8
Condutas farmacêuticas aplicadas pós consulta
33
Figura 9
Sugestão ao prescritor e descrição da consulta
farmacêutica
34
Figura 10
Primeira parte do Questionário de Acompanhamento do
uso de medicamentos pelo paciente ambulatorial
35
Figura 11
Seção questionário e uso de medicamentos do
Questionário de Acompanhamento do uso de
medicamentos pelo paciente ambulatorial
36
Figura 12
Avaliação do paciente sobre o processo de
acompanhamento farmacêutico
37
ix
Figura 13
Quadro de contagem dos medicamentos trazidos pelo
paciente
38
Figura 14
Questão destinada à análise de itens em excesso
39
Figura 15
Quadro para determinação de amostra para uso do
Teste Exato de Fisher
41
Tabela 1
Perfil demográfico da amostra da população do estudo
43
Tabela 2
Número médio de itens prescritos e número médio de
administrações por prescrição
44
Tabela 3
Medicamentos prescritos para o Grupo Controle
45
Tabela 4
Medicamentos prescritos para o Grupo Estudo
46
Tabela 5
Medicamentos não padronizados usados pelos
pacientes
47
Figura 16
Mudança no padrão de quantidade de líquido para
administração de medicamentos
48
Figura 17
Proporção do grupo de estudo que receberam
orientação prévia de outros profissionais de saúde,
não farmacêuticos sobre o uso de medicamentos
49
Tabela 6
Respostas as questões do Teste de Morisky
50
Figura 18
Modificação entre a distribuição nas faixas de
classificação do Teste de Morisky de acordo com os
grupos e consultas
51
Tabela 7
Freqüência de contagem de medicamentos separados
por grupo
52
Tabela 8
Quantidade de medicamentos recolhidos por paciente e
total
53
Tabela 9
Comparação entre o número médio de itens prescritos,
número médio de itens relatados e número médio de
administrações das prescrições em 24h
53
Tabela 10
Estratificação de acordo com a faixa de identidade entre
os itens relatados e os itens prescritos
54
Tabela 11
Comparação entre proporções de itens prescritos e itens
relatados
54
Tabela 12
Notas dadas pelos pacientes as orientações recebidas
em consultas farmacêuticas
54
x
Tabela 13
Julgamento da informação fornecida em consulta
farmacêutica pelo paciente
55
xi
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO
1
1.1. Cuidado Paliativo
1
1.2. Polifarmácia
10
1.3. Adesão ao tratamento
11
1.4. Contribuições para alcançar melhores resultados da terapia
15
1.5. Uso Racional de Medicamento
17
1.6. Política Nacional de Assistência Farmacêutica
20
1.7. O paciente em cuidados farmacêuticos
21
1.8. Local do Estudo
22
2. OBJETIVOS
24
2.1. Objetivo Geral
24
2.2. Objetivos Específicos
24
3. METODOLOGIA
3.1. Instrumentos de pesquisa
3.1.1. Questionário de Identificação do uso de medicamento pelo
25
28
28
paciente ambulatorial
3.1.2. Questionário de Acompanhamento do uso de medicamentos pelo
34
paciente ambulatorial
3.2. Critérios de participação no estudo
39
3.2.1. Critérios de inclusão no estudo
39
3.2.2. Critérios de exclusão do estudo
39
3.3. Questões Éticas
40
3.4. Análise Estatística
40
4. RESULTADOS
42
4.1- Perfil da população do estudo
42
4.2- Número médio de medicamentos prescritos
44
4.3- Medicamentos prescritos
44
4.4- Medicamentos não padronizados
46
4.5- Administração de medicamentos
47
4.6- Orientação sobre uso de medicamentos por profissionais de saúde
48
4.7- Teste de Morisky
49
4.8- Contagem de medicamentos
51
xii
4.9- Comparação entre o relatado pelo paciente e o prescrito
53
4.10- Avaliação do paciente sobre o processo
54
4.11- Condutas pós consulta farmacêutica
55
5- DISCUSSÃO
57
6. CONCLUSÃO
62
7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
64
8. APÊNDICES
73
8.1- - Documento de Orientação Farmacêutica fornecida aos pacientes do
74
grupo E
8.2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
75
8.3- Questionário de Identificação do Uso de Medicamento pelo paciente
78
ambulatorial - GRUPO C
8.4- Questionário de Identificação do Uso de Medicamento pelo paciente
80
ambulatorial - GRUPO E
8.5- Questionário de Acompanhamento do Uso de Medicamento pelo
83
paciente ambulatorial - GRUPO C
8.6- Questionário de Acompanhamento do Uso de Medicamento pelo
85
paciente ambulatorial - GRUPO E
9. ANEXOS
88
9.1- Ficha de Avaliação Interdisciplinar do Hospital do Câncer IV
89
9.2- Aprovação em Comitê de Ética e Pesquisa do INCA
91
1 - Introdução
1.1 - Cuidado Paliativo
O cuidado paliativo tem seu relato pautado desde a existência do
homem na Terra, com registros desde 2500 a.C., tendo como objetivo
principal o alivio do sofrimento humano (SANTOS, 2011).
O cuidado paliativo atualmente pode ser definido por cuidados ativos e
totais aos pacientes terminais e aos familiares, com conotação do cuidado
integral, abrangendo as dimensões físicas, psicológicas, sociais e espirituais,
com enfoque interdisciplinar (RODRIGUES, 2004).
Na recente história da humanidade temos o destaque para a criação
dos hospices. A primeira vez que esta denominação foi usada em 1842, em
Lyon, França, relacionado ao lugar onde se cuidava de moribundos, fundado
por Madame Jeanne Garnier. Porém foi em Londres, em 1967, que Cicely
Saunders, com a criação do St. Cristopher’s Hospice, que o cuidado paliativo
teria seu marco pioneiro, integrando pesquisa, cuidado e assistência em
cuidados paliativos, agrupando cuidados domiciliares, apoio às famílias e
acompanhamento pós morte, com ajuda especializada sobre luto (SANTOS,
2011).
Em pouco tempo outras instituições começaram a oferecer serviços de
cuidado paliativo. Como exemplo em 1974, o St. Luke Hospital em Nova York
(EUA) inicia a oferta de serviços, e em 1975 houve a criação do serviço de
cuidado paliativo no Royal Victoria Hospital, em Montreal, Canadá, após
períodos de treinamento da equipe no St. Cristopher’s Hospice (SANTOS,
2011).
1
Hoje em dia, o cuidado paliativo se distribui no mundo de acordo com a
figura 1, onde podemos observar os níveis de desenvolvimento desta
atividade.
Figura 1: Níveis de desenvolvimento de cuidados paliativos no mundo
Fonte: SANTOS, 2011.
Com
o
objetivo
de
padronizar
minimamente
os
princípios
e
atendimentos sobre cuidado paliativo a OMS (Organização Mundial da
Saúde) estabeleceu 9 regras fundamentais, a saber:
1. Proporciona alívio da dor e outros sintomas angustiantes;
2. Afirma a vida e encara a morte como um processo natural;
3. Não pretende apressar ou adiar a morte;
4. Integra os aspectos psicológicos e espirituais da assistência ao
paciente;
5. Oferece um sistema de apoio para ajudar os pacientes a viver tão
ativamente quanto possível até a morte;
6. Oferece um sistema de apoio para ajudar a família a lidar durante a
doença e aos pacientes em seu próprio luto;
7. Utiliza uma equipe para abordar as necessidades dos pacientes e suas
famílias, incluindo aconselhamento de luto, se indicado;
8. Reforça e aprimora a qualidade de vida, e pode também influenciar
positivamente o curso da doença;
2
9. Ser aplicável no início do curso da doença, em conjunto com outras
terapias que visam prolongar a vida, como a quimioterapia ou
radioterapia, e incluir as investigações necessárias para melhor
compreender e gerenciar complicações clínicas angustiantes. (WHO,
2011a)
Na América Latina, especificamente na Argentina, Brasil, Cuba, México
e Peru, a situação do cuidado paliativo é similar ao cenário mundial. Nota-se
que nestes países a maioria dos profissionais é do sexo masculino, médicos,
cirurgiões, atuando no serviço privado, especializado em câncer. No Brasil,
chama atenção a não oferta de serviços de cuidado paliativo na capital
federal, porém em 59 capitais já existe algum tipo de assistência. Podendo
ser descrita resumida pelo quadro 1 (VIGIL et al, 2007).
3
País
Argentina
(26% dos especialistas
atuam em Cuidados
Paliativos)
Brasil
(17% dos especialistas
atuam em Cuidados
Paliativos)
Cuba
(12% dos especialistas
atuam em Cuidados
Paliativos)
México
(29% dos especialistas
atuam em Cuidados
Paliativos)
Peru
(13% dos especialistas
atuam em Cuidados
Paliativos)
Todos
(n= 777;
20% dos especialistas
atuam em Cuidados
Paliativos)
Tipo de cidade % Especialidade
Capital federal
58 Médicos
Outras Capitais 25 Cirúrgico
Não Capitais
17 Anestesista
Radioterapeuta
Pediatra
Oncológico
Enfermeiro
Outro
Capital federal
- Médicos
Outras Capitais 59 Cirúrgico
Não Capitais
41 Anestesista
Radioterapeuta
Pediatra
Oncológico
Enfermeiro
Outro
Capital federal
35 Médicos
Outras Capitais 58 Cirúrgico
Não Capitais
7 Anestesista
Radioterapeuta
Pediatra
Oncológico
Enfermeiro
Outro
Capital federal
37 Médicos
Outras Capitais 38 Cirúrgico
Não Capitais
25 Anestesista
Radioterapeuta
Pediatra
Oncológico
Enfermeiro
Outro
Capital federal
93 Médicos
Outras Capitais
7 Cirúrgico
Não Capitais
- Anestesista
Radioterapeuta
Pediatra
Oncológico
Enfermeiro
Outro
Capital federal
29 Médicos
Outras Capitais 44 Cirúrgico
Não Capitais
27 Anestesista
Radioterapeuta
Pediatra
Oncológico
Enfermeiro
Outro
%
63
9
6
14
6
2
41
34
14
4
6
1
52
18
4
9
3
13
1
29
26
24
15
5
1
43
13
8
7
29
44
25
13
8
5
4
1
Prática Principal
Privado
Privado Secundário
Privado Terciário
Hospice
Centro
Esp.em Câncer
Público Secundário
Público Terciário
Privado
Privado Secundário
Privado Terciário
Hospice
Centro
Esp.em Câncer
Público Secundário
Público Terciário
Privado
Privado Secundário
Privado Terciário
Hospice
Centro
Esp.em Câncer
Público Secundário
Público Terciário
Privado
Privado Secundário
Privado Terciário
Hospice
Centro
Esp.em Câncer
Público Secundário
Público Terciário
Privado
Privado Secundário
Privado Terciário
Hospice
Centro
Esp.em Câncer
Público Secundário
Público Terciário
Privado
Privado Secundário
Privado Terciário
Hospice
Centro
Esp.em Câncer
Público Secundário
Público Terciário
%
Sexo
% Total (%)
29 Masculino 61 126 (16%)
9 Feminino 39
7
2
21
24
8
22 Masculino 78 352 (45%)
8 Feminino 22
12
1
24
12
21
- Masculino 49
- Feminino 51
16
76 (10%)
39
33
12
28 Masculino 85 147 (19%)
3 Feminino 15
3
1
36
17
12
6 Masculino 55
1 Feminino 45
3
-
76 (10%)
54
16
20
21 Masculino 71
6 Feminino 29
7
2
777
30
18
16
Quadro 1: Resumo sobre a quantidade de profissionais em cuidados paliativos
em países da América Latina Fonte: Vigil e colaboradores (2007).
4
Segundo o IOELC Study, que visa desenvolver competências na
avaliação de intervenções farmacológicas e não farmacológicas, que melhora
a gestão da dor e outros sintomas no final da vida no Brasil, em 2008, havia
disponível à população 14 serviços de cuidados paliativos, sendo quase todos
localizados na região sudeste, com maioria em São Paulo. Em 2011, em São
Paulo são aproximadamente 20 unidades, e no Brasil, 61. Nestas condições
hoje o país conta com aproximadamente 300 leitos para cuidado paliativo
(SANTOS, 2011). Porém estes números estão longe de serem ideais.
Segundo as normas e diretrizes da European Association for Palliative Care,
para atender às demandas de cuidado paliativo devem-se ter como
indicadores:
•
Pacientes internados em unidades hospitalares tipo enfermarias,
clínicas ou cirúrgicas:
- 50 leitos (até 80) por milhão de habitantes;
- 1,2 enfermeira por leito;
- 0,15 médico por leito;
•
Equipes de cuidados paliativos:
- uma equipe para cada hospital com 250 leitos;
- uma equipe de cuidados paliativos home care para cada
100 mil habitantes, tendo como núcleo central da equipe 4
ou 5 profissionais de dedicação exclusiva.
Com estes indicadores, o Brasil precisaria de pelo menos mais 10 mil
leitos, 12 mil enfermeiras, 1500 médicos especialistas, 1000 equipes para
grandes hospitais, 2000 equipes para home care e 4 a 5 mil profissionais com
dedicação exclusiva (SANTOS, 2011). Mas outros países também sugerem
que haja dificuldade em estimar o número de pacientes em atendimento de
cuidados paliativos. Na Austrália, McNamara e colaboradores (2006) trazem
informações sobre a dificuldade em estimar o número de pacientes em
cuidados paliativos, por ser alto o número de doenças que limitem a vida,
porém o diagnóstico sobre esta situação poderá auxiliar a construção de
políticas que fomentem este tipo de assistência. As condições que exigem
cuidado paliativo de acordo com os critérios de terminalidade da sua doença
base são descritos no quadro 2.
5
Indicação de Cuidados Paliativos levando em consideração os critérios de terminalidade
das doenças de base
Câncer
Qualquer paciente com câncer metastático ou inoperável
Sintomas de insuficiência cardíaca congestiva durante o
repouso
Fração de Ejeção < 20%
Doenças cardíacas
Uma nova disritmia
Ataque cardíaco, síncope ou acidente vascular cerebral
Idas frequentes ao pronto-socorro devido aos sintomas
Dispneia durante o repouso
Sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca direita
Doenças pulmonares Saturação de O2 < 88%
pressão parcial de CO2 > 50
Perda de peso não-intencional
Incapacidade para andar
Incontinência
Demência
Menos de seis palavras inteligíveis
Albumina < 2,5 ou menor ingestão por via oral
Idas frequentes ao pronto-socorro
Tempo de protrombina > 5 s
Albumina < 2,5
Ascite refratária
Doenças hepáticas
Peritonite bacteriana espontânea
Icterícia
Desnutrição ou perda de massa muscular
Não candidato à diálise
Doenças renais
Depuração da creatinina < 15 ml/min
Creatinina sérica > 6
Idas frequentes ao pronto-socorro
Albumina < 2,5
Síndrome da
Perda de peso não-intencional
fragilidade
Úlceras de decúbito
Confinamento ao leito/domicílio
Quadro 2: Indicação de Cuidados Paliativos levando em consideração os critérios de
terminalidade das doenças de base, adaptado de Arantes (2009).
No entanto, o cuidado paliativo tem evoluído ao longo dos anos como
relata a revisão de Finlay e colaboradores (2002). Neste estudo, os autores
descrevem que embora possa se pensar em diferenças entre a assistência
oferecida em hospitais, hospices e em domicílio, isto não foi significativo para
o tratamento dos pacientes. Porém há destaque. de maneira geral, para a
evolução do controle de sintomas melhorado ao longo dos anos, enfatizando
o bom resultado com equipes multidisciplinares (FINLAY et .al., 2002). Este
dado evolutivo converge com a informação de que a OMS tem feito esforços
para aumentar a rede de assistência nos países, sobre cuidados paliativos,
somando
esforços a
governos
e
organizações
não
governamentais
6
(SEPÚLVEDA et al., 2002). Para que essas equipes possam prestar melhor
assistência ao paciente, alguns instrumentos foram criados. Pode-se destacar
escalas de prognóstico, que sintetizam em escores a previsão de sobrevida
dos pacientes. O “Palliative Prognostic score” (PaP score) tem como objetivo
auxiliar os profissionais compilando dados clínicos e laboratoriais, fornecendo
em maneira de pontuação o prognóstico. O paciente pode ser enquadrado em
um dos três grupos, os quais irão estimar a sobrevida do paciente em dias.
(GLARE & VIRIK, 2001). Esta escala foi validada por Maltoni e colaboradores
em 1999 e desde então ela tem sido utilizada por diversos serviços de saúde.
Pode-se exemplificar seu uso no Brasil para câncer de colo de útero
(NAYLOR et al., 2010) e, na Austrália, para diferentes tipos de cânceres
(GLARE & VIRIK, 2001).
Outras escalas podem ser utilizadas, como o método de Edmonton,
desenvolvido
no
Canadá
especificamente
para
cuidados
paliativos
oncológicos, que destaca 10 sintomas, e possibilita a equipe acompanhar e
priorizar os sintomas relatados a cada consulta pelo paciente. Neste método o
paciente avalia os sintomas e os pontua em escala, o que facilita a
comunicação inter profissional, e por sua vez viabiliza a comunicação entre as
diversas instituições onde esse paciente possa ser atendido, hospitais,
hospices, home care (FAINSINGER et al, 2007).
Essa evolução de métodos para melhorar a assistência em cuidados
paliativos tende a ser aplicável em todo o mundo visto que o perfil de
pacientes em cuidados paliativos oncológicos, em termos de sintomatologia,
responde a um padrão previsível, descrito por Potter e colaboradores (2003).
Os sintomas mais prevalentes para pacientes com câncer em cuidados
paliativos são fadiga, dor, depressão, dispnéia e náusea, respectivamente. A
gestão destes sintomas representa um alvo importante para a melhoria da
qualidade de vida porque dispneia ou dor são comumente a causa de
intervenções em emergências ou internação hospitalares para pacientes em
cuidados paliativos (BARBERA, 2010). Desta forma, a erradicação ou controle
destes sintomas perpassa pelo uso de medicamentos e outras terapias.
Porém, alguns medicamentos poderão ser usados para controle de sintomas
gerados pelo uso prolongado de outros medicamentos, como os utilizados
para o desconforto gástrico, ou para erradicar efeitos adversos de outros
7
medicamentos, como o uso de laxantes quando há o uso prolongado de
opióides. Com isso cresce a precoupação de que possa haver interações
medicamentosas
importantes,
erros
de
medicação,
duplicidade
de
medicamentos, entre outros (RIECHELMANN et al, 2007).
Para atender a estes múltiplos sintomas, a International Association for
Hospice & Palliative Care (IAHPC), determinou a lista de medicamentos
essenciais para uso em cuidados paliativos, com indicações dos sintomas
para os quais estes devem ser indicados, quadro 3 (DE LIMA et al, 2007).
8
9
Quadro 3: Relação de medicamentos essenciais para uso em cuidados paliativos e
suas indicações (BARBOSA, 2011).
Todavia a prática clínica pode envolver o uso de múltiplos
medicamentos ao mesmo tempo, podendo configurar a polifarmácia.
1.2 – Polifarmácia
Na prática do cuidado paliativo, muitas vezes lança-se mão de múltiplos
medicamentos, em múltiplas doses para se conseguir eficácia no controle de
sintomas, configurando a polifarmácia. A prescrição em cuidado paliativo
possui número médio de cinco itens prescritos, como demonstrado por Goh
(2002). Tal prática não somente representa um potencial aumento dos fatores
de risco do uso de medicamentos para o paciente, como o deixa susceptível a
maiores interações medicamentosas, aumento do custo do tratamento,
10
aumento das chances de efeitos adversos a medicamentos e diminuição da
adesão à terapêutica (RIECHELMANN et al, 2007).
Para terapias em que há diversos medicamentos prescritos, várias
posologias e horários, bem como forma farmacêutica e via de administração,
como no caso do cuidado paliativo, é comum o paciente ter dificuldade em
assimilar e entender a prescrição. Assim, atribui-se ao farmacêutico o papel
de esclarecer como será cumprida a terapêutica e o modo correto de
seguimento, para que não haja dúvidas no momento do uso (HILL, 2007, CUA
& KRIPLANI, 2008).
Atualmente médicos prescritores têm sido orientados a seguir alguns
procedimentos, a fim de minimizar os riscos da polifarmácia, principalmente
no que diz respeito a idosos com câncer. Estas orientações são: fazer uma
revisão cuidadosa sobre os medicamentos disponíveis para tratamento,
incluindo dose e posologia mais adequados; inquirir os pacientes diretamente
sobre o uso de medicamentos não prescritos, plantas medicinais ou
suplementos;
avaliar
com
antecedência
interações
medicamentosas
potenciais, especialmente entre quimioterápicos e outros medicamentos,
minimizando
problemas
subsequentes,
procurando
informações
mais
precisas; uso de base de dados eletrônicos, levando em consideração suas
limitações, tendo como referência a farmácia da unidade como apoio; manter
um canal aberto de comunicação com o paciente sobre os serviços prestados
ou medicamentos usados, para que haja melhorias nos serviços e na lista de
medicamentos; e por último ter continuidade em processos de reconciliação
em conjunto com farmacêuticos (MAGGIORE et al, 2010). Este processo de
reconciliação envolve a obtenção de uma lista completa e precisa de cada
medicamento em uso por um paciente em casa, incluindo as indicações de
nome, dose, frequência e via de administração, e comparação da admissão,
transferência e/ou finalização do medicamento (DeSC - Descritor em Ciência
da Saúde, 2012b).
1.3 - Adesão ao tratamento
Para que os objetivos terapêuticos sejam atingidos além de uma boa
prescrição, há necessidade do uso correto de medicamentos. Esta ação de
11
cumprimento do regime terapêutico proposto pode ser denominada de adesão
ao tratamento. A adesão ao tratamento pode ser definida como a adaptação
do comportamento individual ao regime médico proposto, sendo interpretado
como um acordo entre paciente e profissional de saúde (CHISHOLM-BURNS
& SPIVEY, 2008).
Fresnadillo e colaboradores (2008) demonstraram que a não adesão à
terapêutica ocorre em 40-70 % em pacientes com idade maior que 65 anos.
Neste mesmo estudo, observou-se que os pacientes que não aderem ao
tratamento permitem demonstram os motivos desta ação. Assim, sugerem-se
atitudes para que esse quadro seja revertido podem ser divididas em três
partes: a consulta médica, a dispensação na farmácia e o uso propriamente
dito em casa. Neste cenário é de suma importância a presença do
farmacêutico, seja prestando orientação farmacêutica, que é o processo de
explicação de como seguir a terapia proposta apenas com orientações
verbais (AL-RASHED et al., 2002), seja pela atenção farmacêutica, interação
direta do farmacêutico com o usuário, visando uma farmacoterapia racional e
a obtenção de resultados definidos e mensuráveis, voltados para a melhoria
da qualidade de vida (DeSC - Descritor em Ciência da Saúde, 2012a),
consolidando a presença do farmacêutico na equipe de saúde e fazendo
deste profissional mais um apoio ao paciente em tratamento.
Atualmente existem vários métodos que avaliam a adesão do paciente
ao tratamento. Estes métodos se dividem basicamente entre diretos e
indiretos. Os métodos diretos podem ser: aferição de dosagem sérica do
medicamento e dosagem do metabólico excretada. Dentre os métodos
indiretos os mais utilizados e estudados são: a utilização de questionários,
contagem de medicamentos e aferição de parâmetros clínicos ligados à
terapia.
Os métodos diretos envolvem dosagem do fármaco na corrente
sanguínea e/ou outros fluidos corpóreos para determinação dos níveis da
substância circulante e desta forma pode-se determinar se sua administração
foi
correta
para
cumprir
o
objetivo
terapeutico.
Outros
meios
de
acompanhamento como o monitoramento eletrônico de doses, vêm sendo
usados como padrão-ouro para validação de métodos de avaliação da adesão
12
ao tratamento, pois permitem estimar a quantidade de doses administradas e
respectivos horários (SANTA HELENA, et al., 2008).
Métodos indiretos para a avaliação da adesão ao medicamento são
amplamente aplicados. Um método muito acessível e barato vem sendo
utilizado, a contagem de comprimidos para um determinado intervalo,
efetuando-se a comparação entre a quantidade estimada e o valor real
(SANTA HELENA, et al., 2008) O método apresentado por Dader e
colaboradores (2008) aplicado para programas de atenção farmacêutica
propõe que o paciente traga para consulta a “sacola de medicamentos”,
considerando todos os medicamentos existentes em seu domicílio. Nesta
proposta relacionam-se os medicamentos e as “doenças” para as quais são
utilizados. Neste modelo, também se permite fazer uma revisão extensa
orientada por partes e áreas do corpo com identificação de problemas de
saúde.
Entre os métodos que utilizam questionários destaca-se o Teste de
Morisky, aplicado pela primeira vez em 1986, que consiste em quatro
perguntas onde a resposta positiva a uma delas considera o paciente não
aderente. Morisky e colaboradores (1986) desenvolveram o teste para aferir a
adesão ao tratamento em um grupo de 290 pacientes hipertensos. Este teste
desenvolvido consiste em quatro perguntas:
1: “Você alguma vez se esquece de tomar seu remédio?”
2: “Você ,às vezes, é descuidado para tomar seu remédio?”
3: “Quando você se sente melhor, às vezes, deixa de tomar seu
remédio?”
4: “ Às vezes, se você se sente pior quando toma o remédio, você para
de tomá-lo?”.
Nesta proposta, a cada resposta positiva no teste o paciente é
considerado não aderente. Logo o paciente com todas as respostas negativas
é considerado aderente, se uma ou duas respostas forem positivas o paciente
é considerado como tendo adesão moderada e com três ou quatro respostas
“sim” o paciente é considerado não aderente ao tratamento. Este teste foi
adaptado para diferentes trabalhos (SANTA HELENA, et.al, 2008; ROCHA, et
al., 2008; KROUSEL-WOOD, et al., 2009.) No entanto, em 2008, Morisky
aprimorou seu teste adicionando mais 4 perguntas que confeririam ao método
13
maior capacidade de determinar a adesão ao tratamento. Neste novo arranjo
o método passou a ser ordenado da seguinte forma:
1: “Você às vezes se esquece de tomar os seus medicamentos?”
2: “Ao longo das últimas duas semanas, houve algum dia quando você
não tomou o seu medicamento?”
3: “Alguma vez você já cortou ou parou de tomar o seu medicamento
sem avisar o seu médico, pois você se sentia pior quando tomava?”
4: “Quando você viaja ou sai de casa, você às vezes se esquece de
trazer os seus medicamentos?”
5: “Você quis tomar o seu remédio de hipertensão ontem?”
6 : “Quando você sente que sua pressão está sob controle, você às
vezes pára de tomar seu medicamento?”
7: “Tomar os medicamentos diários é um verdadeiro transtorno para
algumas pessoas. Você já se sentiu incomodado sobre furar o plano do
tratamento?”
8: “Com que freqüência você tem dificuldade em lembrar de tomar
todos os remédios da pressão?”
Com este novo teste, os parâmetros para aderente e não aderente ao
tratamento passaram a ser determinada pela pontuação alcançada após o
teste. Para as perguntas de 1 a 4 e 6 e 7: para cada resposta negativa, 1
ponto, e resposta positiva 0 ponto. A pergunta 5: o “não” correspondia a 0
ponto e o “sim” a 1 ponto. Para a pergunta 8, o “nunca” equivalia a 1 ponto,
“de vez em quando” 0,75 pontos, “às vezes” 0,5 pontos, “quase sempre” 0,25
pontos e “sempre” 0 ponto. Pacientes que pontuassem 8 pontos seriam
considerados aderentes, de 6 a 7,75 com aderência média e abaixo de 6
pontos pouco aderente ao tratamento. Porém, estudos apontam diferenças
entre níveis de adesão de acordo com a doença relacionada. Nemes e
colaboradores (2009) demonstraram que para hipertensão arterial foi
determinado como aderente o paciente que cumprisse 80% do tratamento
proposto, já para SIDA (Síndrome de Imunodeficiência Adquirida) este índice
subia para 95%. A Organização Mundial de Saúde orienta que para que os
pacientes em cuidados paliativos oncológicos fossem considerados aderentes
ao tratamento deveriam cumprir 80% da prescrição médica (WHO, 2003a).
14
1.4 - Contribuições para alcançar melhores resultados da terapia
Na terapia medicamentosa, resultados satisfatórios somente serão
obtidos quando o paciente estiver aderente ao tratamento, visto que a não
adesão poderá levar ao agravamento da sintomatologia (CARDOSO &
GALERA, 2006). Os pacientes considerados pouco aderentes à terapia além
de significarem risco de morte e agravamento de sua doença, também
contribuem para o aumento dos custos do tratamento. Nos Estados Unidos
estima-se que de todas as internações hospitalares cerca de 33 a 69% são
devidas a má adesão, representando um custo em torno de 100 bilhões de
dólares ao ano (OSTERBERG & BLASCHKE, 2005). Para que a adesão seja
alcançada, a prescrição deve estar adequada em relação ao número de itens
com a sintomatologia apresentada. O alto número de medicamentos em uma
prescrição contribui para a não adesão ao tratamento, mesmo quando todos
os medicamentos são fornecidos. Além disso, há de se relatar o fato de
efeitos colaterais que deverão ser explicitados para que a ocorrência deles
não resulte em abandono do tratamento (LEITE & VASCONCELLOS, 2003).
Sabe-se também que para que os benefícios do tratamento sejam alcançados
deve-se ter o mínimo de seguimento correto da terapêutica prescrita
(OSTERBERG & BLASCHKE, 2005).
O cumprimento correto da prescrição exige no mínimo o entendimento
desse documento. Desta forma, Denathé e Cunha (2008) demonstraram que
existe a separação dos pacientes em três grupos distintos quanto à
compreensão
da
prescrição:
compreensão
adequada,
dificuldade
de
compreensão e compreensão equivocada. O grupo com compreensão
adequada da prescrição seria aquele que foi capaz de descrever
corretamente as informações contidas no documento, com clareza sobre
nome dos medicamentos, dose, posologia, sequência de administração e
tempo de tratamento. O grupo com dificuldade de compreensão apontou
como fatores que justificavam a situação a caligrafia inadequada do prescritor,
o uso de abreviatura na receita médica ou ainda analfabetismo. E o grupo
caracterizado como com compreensão equivocada, seria composto pelos
pacientes que julgavam ter compreendido adequadamente a prescrição,
porém havia divergência em seu relato. Pacientes analfabetos ainda merecem
15
atenção especial. Todos os pacientes podem ser expostos à compreensão
equivocada, muitas vezes motivada pela ansiedade de seguir adequadamente
as instruções de cuidado.
Um grupo de profissionais que apóie o tratamento, como farmacêuticos,
enfermeiros, terapeutas, poderá contribuir para a melhoria na adesão ao
tratamento, especialmente no aprimoramento da comunicação entre médico e
paciente, podendo ser eficaz na estratégia de aumentar a capacidade do
paciente em cumprir o regime medicamentoso (OSTERBERG & BLASCHKE,
2005).
Especificamente
o
farmacêutico
poderá
contribuir
para
o
esclarecimento das informações contidas na prescrição para que o uso
correto dos medicamentos seja realizado. Ratificando o que relatam Pepe e
Osório de Castro (2000), o fluxo da troca de informação entre médicos e
pacientes, inicia-se na consulta médica, e deve ser continuado na farmácia no
momento da dispensação. O conteúdo destas informações deve privilegiar o
uso adequado dos medicamentos como posologia, horário e forma de
administração. Esta relação entre farmacêutico e paciente dá a oportunidade
de novo vínculo assistencial, tornando o farmacêutico mais um profissional da
equipe multiprofissional de saúde com o qual o paciente poderá contar.
A Organização Mundial de Saúde, em 2011, publicou um documento
para orientar os governos de todo o mundo a mensurar o número e setor de
farmacêuticos em seus países. Este incentivo tem o propósito de mensurar a
oferta de serviços farmacêuticos à população e seus pontos a serem
melhorados (WHO, 2011a). Todo este trabalho pode ser sustentado por
diversos artigos que afirmam que a intervenção farmacêutica pode ajudar os
pacientes em seu tratamento, como o de controle da pressão arterial por
exemplo. Embora os farmacêuticos tenham consciência de que a orientação
sobre utilização dos medicamentos seja sua responsabilidade profissional,
ainda são poucos os que realmente a fazem (ADEPU & NAGAVI, 2009). No
entanto os farmacêuticos que prestam este tipo de serviço relatam grande
satisfação profissional, porém, há que se preparar com formação acadêmica
(ADEPU & NAGAVI, 2009). Esta prática é relatada por Schnipper e
colaboradores (2010), que afirma que farmacêuticos podem ajudar pacientes
com doenças cardiovasculares a aumentarem a adesão ao tratamento
fornecendo informações sobre medicamentos, durante e após alta hospitalar.
16
Já Lim e colaboradores (2004), destacam que a participação do farmacêutico
na assistência a idosos pode contribuir para aumento da adesão ao
tratamento, com aumento do conhecimento sobre medicamentos, bem como
prevenir e diminuir custos com reações adversas. A oferta de serviços
farmacêuticos de maneira continuada pode ter impacto significativo sobre o
médico prescritor (ANGALAKUDITI & GOMES, 2011).
1.5 - Uso Racional de Medicamento
Para a Organização Mundial da Saúde (OMS), o uso racional de
medicamentos foi definido em 1985, como um modelo onde pacientes
recebem medicamentos apropriados para suas necessidades clínicas, em
doses que atendam às suas necessidades individuais, por um período de
tempo adequado, e ao menor custo para eles e sua comunidade. Com a
preocupação de traçar estratégias para estruturar o uso racional de
medicamentos, a OMS definiu o que seria considerado como uso irracional ou
não racional, sendo todo aquele que discorda da proposta de uso racional de
medicamentos (WHO, 2011a).
Números alarmantes retratam que em todo o mundo mais de 50% dos
medicamentos são prescritos, dispensados ou vendidos inapropriadamente,
enquanto 50% dos pacientes deixam de usá-los corretamente, além de cerca
de um terço da população mundial não ter acesso aos medicamentos
essenciais (WHO, 2002). Podemos detalhar este cenário mundial mais
finamente se levarmos em conta dados da OMS, que retratam o gasto em
com medicamentos é de 25 a 70% em países em desenvolvimento, em contra
partida em países desenvolvidos este gasto é menos de 15%. Corroborado
ainda por 50 a 70% das consultas médicas, em todo o mundo, gerarem
prescrição medicamentosa (AQUINO, 2008).
No cenário nacional já é conhecido que aproximadamente que um terço
das internações ocorridas tem como origem o uso incorreto de medicamentos;
os medicamentos respondem por 27% das intoxicações no Brasil e que 16%
dos casos de morte ocorrem por intoxicações (SINITOX, 2012).
Nos últimos anos a OMS preocupada em alertar os países sobre o tipo
mais comum de medicina irracional, lançou diversos alertas como: uso de
17
demasiados medicamentos por paciente (polifarmácia); uso inadequado de
antimicrobianos, muitas vezes em dose inadequada, ou para infecções nãobacterianas; o uso de medicamentos injetáveis quando as formulações orais
seriam mais apropriadas; não adequação da prescrição ao protocolo clínico
da doença; automedicação. (WHO, 2002). Desta forma a OMS recomenda
aos países que avaliem a sua situação para que medidas eficazes de
intervenção possam ser propostas. Ela sugere que o uso não racional, a
prescrição, a dispensação e o uso de medicamentos pelo paciente deve ser
monitorado regularmente. Este monitoramento deve ser em termos de:
conhecer os tipos de uso irracional, de modo que as estratégias possam ser
direcionadas para a mudança de problemas específicos; quantificar o uso
irracional, de modo que o tamanho do problema seja conhecido e o impacto
das estratégias para revertê-lo possa ser evidenciado; as razões pelas quais
medicamentos são utilizados irracionalmente, estratégias para que se torne
apropriado, eficaz e viável. Causas de uso irracional incluem: a falta de
conhecimento sobre o medicamento, falta de habilidade para o uso ou
informação independente do agente produtor, disponibilidade irrestrita de
medicamentos, excesso de trabalho do pessoal de saúde, inadequadas
promoção de medicamentos e lucro que é o motivo da venda de
medicamentos. (WHO, 2002).
Para orientar a forma como essas medidas devem ser aplicadas
a OMS sugere 12 passos para o uso mais racional:
1. Criação de um organismo nacional multidisciplinar para
coordenar políticas sobre uso de medicamentos;
2. Utilização de protocolos clínicos;
3. Desenvolvimento e uso de listas nacionais de
medicamentos essenciais
4. Criação de comissões de farmácia e terapêutica em
distritos e hospitais
5. Inclusão da discussão de problemas baseados em
farmacoterapia nos currículos de graduação
6. Educação continuada em serviço de medicina como
uma exigência de licenciamento
7. Auditoria, supervisão e feedback
18
8.
Uso
de
informações
independentes
sobre
medicamentos
9. Educação pública sobre medicamentos
10. Evitar os perversos incentivos financeiros
11. Uso de uma regulamentação adequada e aplicada
12. Despesas do governo, suficientes para garantir a
disponibilidade de medicamentos e pessoal. (WHO, 2011b).
No Brasil em 2001, o Ministério da Saúde publicou a Política Nacional
de Medicamentos (PNM), seguindo as orientações prévias da OMS. Nela, em
cenário nacional, definiu-se uso racional de medicamentos como o processo
que compreende a prescrição apropriada; a disponibilidade oportuna e preços
acessíveis; a dispensação em condições adequadas; o consumo nas doses
indicadas, nos intervalos definidos e no período de tempo indicado de
medicamentos eficazes, seguros e de qualidade (BRASIL, 2001).
Esta política tem parte dedicada a promoção do uso racional
concedendo atenção especial a concessão de informações relativas às
repercussões sociais e econômicas da prescrição médica, principalmente a
nível ambulatorial, para o tratamento de doenças prevalentes. Especial ênfase
também foi dada ao processo educativo dos usuários ou consumidores
acerca dos riscos da automedicação, da interrupção e da troca da medicação
prescrita, bem como quanto à necessidade da receita médica, no que diz
respeito à dispensação de medicamentos sob controle. Paralelamente, todas
essas questões devem ser dirigidas aos profissionais prescritores dos
produtos e aos dispensadores com ações como a adequação dos currículos
dos cursos de formação dos profissionais de saúde. Assim como a
importância da adoção de medicamentos genéricos, envolvendo etapas de
produção, comercialização e dispensação, dentro de um contexto onde a
farmácia,
deverá
ser
considerada
como
estabelecimento
comercial
diferenciado (BRASIL, 2001).
Outro importante destaque dado na PNM, orientado pela OMS, é da
adequação
a
legislação
vigente
sobre
a
propaganda
de
produtos
farmacêuticos, tanto direcionados aos médicos, ao comércio farmacêutico,
quanto à população leiga (BRASIL, 2001).
19
Neste cenário havia de ser definido o grupo de ações que privilegiasse
o uso racional envolvendo especificamente os medicamentos. Com isso a
PNM, definiu a Assistência Farmacêutica como sendo o grupo de atividades
relacionadas com o medicamento, destinadas a apoiar as ações de saúde
demandadas
por
uma
comunidade.
Envolve
o
abastecimento
de
medicamentos em todas e em cada uma de suas etapas constitutivas, a
conservação e controle de qualidade, a segurança e a eficácia terapêutica
dos medicamentos, o acompanhamento e a avaliação da utilização, a
obtenção e a difusão de informações sobre medicamentos e a educação
permanente dos profissionais de saúde, do paciente e da comunidade para
assegurar o uso racional de medicamentos (BRASIL, 2001).
No entanto, mesmo com a definição sobre assistência farmacêutica e
uma política sobre medicamentos, outras perspectivas deveriam ser
determinadas. Assim em 2004, o Ministério da Saúde publicou a Política
Nacional de Assistência Farmacêutica (PNAF).
1.6 - Política Nacional de Assistência Farmacêutica
Pelos princípios da PNAF, a Assistência Farmacêutica deve ser
compreendida como política pública norteadora para a formulação de políticas
setoriais. Trata-se de um conjunto de ações voltadas à promoção, proteção e
recuperação da saúde, tanto individual como coletiva, tendo o medicamento
como insumo essencial e visando o acesso e seu uso racional (BRASIL,
2004).
Assim o farmacêutico, como profissional ligado ao medicamento, pode
tomar duas posturas, promover ações que permitam o diagnóstico da
racionalidade na utilização de medicamentos ou ações que “tratem” os
problemas encontrados (BERGSTEN-MENDES,et al., 2008). Independente de
sua escolha, ou possibilidade, o farmacêutico se torna cada vez mais
integrado a equipe de saúde, sendo fundamental sua troca de informações
com prescritores e pacientes, a troca de informações entre estes três atores
pode contribuir para o benefício da terapêutica (PEPE & OSÓRIO DE
CASTRO, 2000). O intercâmbio de informações com o médico prescritor,
ressalta a função do farmacêutico na prestação de assistência e sua
20
responsabilidade nesta ação, podendo ser considerado peça-chave na
garantia da qualidade do cuidado. Este intercâmbio das informações pode
ser facilitado quando há existência de uma equipe multiprofissional de saúde.
No entanto, a presença desta equipe não pressupõe a extinção das
especificidades técnicas de cada profissional, pelo contrário, expressa a
possibilidade de contribuição da divisão de trabalho com melhoria do
atendimento prestado ao paciente. Esta melhoria poderá ser notada ao passo
que com a formação de uma equipe há o aprimoramento do conhecimento e
do desempenho técnico de cada profissional envolvido (PEDUZZI, 2001).
O Ministério da Saúde vem ampliando as ações que fomentam a
divulgação de informações à população, como podemos observar no
lançamento da campanha “A informação é o melhor remédio”, com publicação
de cartilhas, cartazes e panfletos, orientando a prática de consultas com
profissionais de saúde (ANVISA, 2008a). Ainda neste mesmo período
também foi lançada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA),
a cartilha intitulada “Educação e informação em saúde - A experiência
brasileira na promoção do uso racional”, cujo objetivo é divulgar para
população as ações relativas ao tema.
1.7 - O paciente em cuidados farmacêuticos
O paciente é o sujeito principal envolvido em uma terapia, quem irá
receber as ações de qualquer processo assistencial, cura, piora ou melhora.
Com isso, se torna evidente a necessidade de sua participação ativa no
processo de tomada de decisões quanto à sua terapêutica, pois sua atuação
define o êxito de qualquer prática assistencial (DADER, et al., 2008). O
interesse e a participação do paciente no processo de cuidado são
evidenciados por situações como busca ativa de informação não só com
profissionais de saúde, mas por outros meios de comunicação, como por
exemplo, a internet (GARBIN, et al., 2008). Esta informação se torna
extremamente necessária quando a terapia envolve o uso de medicamentos
nos quais a presença de efeitos adversos, ainda que leves e transitórios,
possa comprometer a adesão ao tratamento (ARRAIS, et al., 2007). Bakirtzief
(1996) relata que a informação sobre o medicamento e o seu uso adequado
21
se faz necessária para que o paciente possa sair vitorioso na batalha contra a
doença e a favor da vida. Em pacientes com câncer há este tipo de situação
no manejo da dor, principalmente no uso de opióides, cujos efeitos adversos
como constipação, boca seca e vômito, além de náuseas podem dificultar o
controle eficaz deste sintoma. Em especial, os últimos podem ainda
comprometer a eficácia do medicamento visto que comprometem a absorção
do mesmo (MERCADANTE, 1999). Neste cenário, a informação para o
paciente se faz importante principalmente no que diz respeito ao
entendimento da dor no câncer, saber características da dor, como
intensidade e duração, quais são as opções para o controle dela e como lidar
com ela.
1.8 – Local do Estudo
O Hospital do Câncer IV do Instituto Nacional do Câncer é responsável
pelo atendimento dos pacientes em Cuidados Paliativos Oncológicos. Foi
criado em 1998 e está sediado em Vila Isabel – Rio de Janeiro. Esta unidade
tem como objetivo tornar a prática da cancerologia mais associada à oferta
equilibrada dos serviços prestados à população (História do INCA, 2012).
Atende pacientes de outros hospitais do instituto cujo tratamento com
finalidade curativa não seja viável. Neste momento estes pacientes são
transferidos para o HC IV e recebem assistência integral nesta unidade.
Atualmente o hospital conta com quatro setores de atendimento ao paciente:
internação hospitalar, ambulatório, assistência domiciliar e pronto atendimento
(emergência direcionada apenas para pacientes institucionais). Na internação
hospitalar podem ser atendidos até 56 pacientes concomitantemente. Na
assistência domiciliar há uma média de atendimentos de 200 pacientes por
mês para aqueles que residam em um raio de 70 km da sede. O ambulatório
da unidade atende cerca de 500 pacientes por mês. Neste setor são
assistidos pacientes com KPS (Karnofsky Performance Status Scale) superior
a 50%, sendo caracterizados como aqueles que ainda mantém algum tipo de
autonomia e não necessitam de cuidados em tempo integral, podendo se
locomover para receber assistência. Nesta modalidade de atendimento, o
paciente é assistido na sede da unidade por médicos, enfermeiros,
22
nutricionistas, fisioterapeutas, assistentes sociais e psicólogos, com prévio
agendamento. O ambulatório conta com seis consultórios multiprofissionais,
onde os pacientes são acomodados. Contrariamente ao modelo tradicional,
onde o consultório é fixo para o profissional de saúde e é o paciente que se
movimenta, neste modelo os profissionais de saúde se movimentam para o
atendimento do paciente. Isto proporcionou maior conforto para o paciente em
cuidado paliativo visto que, para alguns deles, mesmo que a locomoção
esteja preservada, a mobilidade pode estar dificultada. Assim o ambulatório
também conta com uma sala central que pode ser caracterizada por um
espaço de discussão dos profissionais sobre cada caso atendido. Ao final do
atendimento, caso haja a prescrição de medicamentos, o paciente se dirige à
farmácia da unidade para retirada integral da prescrição. Na unidade não
existe atendimento especializado para orientação de uso dos medicamentos
prescritos no ambulatório, como, por exemplo, programas de atenção
farmacêutica.
23
2 – Objetivos
2.1- Objetivo Geral
Observar a relação entre o fornecimento da orientação farmacêutica e
a adesão ao tratamento em Cuidado Paliativo Oncológico.
2.2- Objetivos Específicos
1. Demonstrar a adesão ao tratamento de pacientes em cuidados
paliativos oncológicos atendidos pelo ambulatório do Hospital do Câncer IV do
Instituto Nacional de Câncer.
2. Observar se há diferença na adesão ao tratamento a partir do
fornecimento da orientação farmacêutica sobre o uso adequado de
medicamentos, bem como observação da prática pelo paciente e/ou seu
cuidador da orientação fornecida.
24
3- Metodologia
O trabalho de natureza quali-quantitativa foi dividido em duas etapas, a
primeira durante a confecção da prescrição junto ao médico e a segunda com
o atendimento direto ao paciente (figura 1). O estudo teve ainda dois grupos
de pacientes, grupo controle, que recebeu apenas as orientações básicas,
denominado “GRUPO C”, e um o “GRUPO E” que recebeu orientações
farmacêuticas específicas (verbal e documentada).
A orientação fornecida ao grupo C foi prioritariamente a leitura da
prescrição, reforçando dose e posologia como descrita pela prescrição
eletrônica e correlação entre nomes comerciais dos medicamentos fornecidos
pela farmácia com anotação na própria prescrição. O grupo C respondeu um
questionário que priorizava as questões ligadas à adesão ao tratamento sem
que nenhuma orientação que visasse aumentá-la fosse fornecida (apêndice
3). Já para o grupo E, as orientações, além da leitura da prescrição, foram
fornecidas explicações detalhadas da posologia e forma de uso do
medicamento, enfatizando os prescritos pela primeira vez, bem como o
fornecimento de orientação farmacêutica documentada onde constava a
correlação entre nomes comerciais dos medicamentos fornecidos pela
farmácia, conforme (apêndice 1). O questionário apresentado ao grupo E
(apêndice 4) privilegiava informações que esclareciam o uso correto dos
medicamentos prescritos.
Na primeira fase, o farmacêutico observava a confecção da prescrição
pelo médico que fazia o atendimento ao paciente. A partir desta prescrição o
farmacêutico fazia uma primeira análise para avaliação de interações
medicamentosas clinicamente relevantes e padrões de dose, posologia e
forma farmacêutica dos medicamentos não preconizados. Caso houvesse
algum fator passível de intervenção, esta era realizada junto ao prescritor.
25
Após a avaliação da prescrição era confeccionada uma orientação (conforme
apêndice 1).
Figura 2: Atividades a serem exercidas pelo farmacêutico antes do atendimento ao
paciente.
Com a orientação farmacêutica em mãos, o farmacêutico se dirigia ao
consultório privativo onde se encontrava o paciente e fazia o convite para
participação do estudo. Em caso de aceitação, o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE) (apêndice 2), era apresentado. Era esclarecido a
gravação da consulta para posterior transcrição e uso de trechos dos relatos
dos pacientes de ambos os grupos. Após leitura e assinatura do TCLE o
farmacêutico instruía o paciente sobre o uso correto dos medicamentos
prescritos. Para ambos os grupos as questões referentes ao Teste de
Morisky, parâmetro de adesão ao tratamento, foram aplicadas. Outras
questões que pudessem determinar algum tipo de orientação não foram
aplicadas aos pacientes do grupo controle (apêndice 3). No entanto para
pacientes do grupo estudo, foram privilegiadas questões que ampliassem a
orientação farmacêutica (apêndice 4).
26
Nova
consulta
era
agendada
conforme
critério
médico,
e
o
farmacêutico fazia o acompanhamento necessário a esse paciente.
Para a segunda consulta, os pacientes, de ambos os grupos, eram
convidados a trazer todos os medicamentos que possuiam em sua residência,
para que fosse realizada a contagem manual destes. Esta contagem também
fazia parte da avaliação de adesão ao tratamento com o parâmetro não
aderente para pacientes que consumissem menos de 80% da quantidade
fornecida (SANTA HELENA, et.al, 2008). Em caso de excesso de
medicamentos, o paciente era convidado a devolver à farmácia os que foram
fornecidos pelo INCA. O intuito desta devolução era diminuir os riscos de uso
incorreto para medicamentos disponíveis em domicílio. Caso o paciente não
concordasse com a devolução ele não era prejudicado em seu tratamento ou
participação no estudo. Nesta consulta o atendimento do farmacêutico se
dava após consulta médica. O objetivo desta ordem de atendimento se fez
necessário para que a orientação farmacêutica fosse fornecida de acordo com
a nova prescrição. A partir da nova prescrição, nova orientação farmacêutica
era realizada e em atendimento ao paciente era aplicado o questionário de
acompanhamento de uso de medicamentos (apêndice 5 e 6). Para pacientes
do Grupo Controle, em todos os atendimentos eram fornecidas orientações
sucintas sobre o uso de medicamentos, se atendo à leitura da prescrição a
ser dispensada e aplicação do questionário de acompanhamento. Foram
realizados no mínimo dois atendimentos a cada paciente, com intuito de
acompanhar o tratamento e sua evolução clínica.
Para que este número de atendimentos mínimo fosse cumprido foi
estabelecida à análise do PAP Score (escala especialmente desenvolvida
para cuidado paliativo) (anexo 1). Esta escala prevê avaliação de vários
parâmetros clínicos pelo médico durante a consulta ao paciente. Cada um
destes itens avaliados correspondem a um parâmetro com um determinado
peso na escala, onde o PAP Score será determinado. Este score corresponde
a uma classificação de acordo com a pontuação, classificando os grupos em
A, B e C, onde o Grupo A tem mais de 70% de probabilidade de sobrevivência
em 30 dias, o B entre 30 e 70% e o C menos de 30%.
27
3.1 - Instrumentos de pesquisa
Os questionários desenvolvidos para este estudo foram denominados
como Questionário de Identificação do uso de medicamento pelo paciente
ambulatorial e Questionário de Acompanhamento do uso de medicamento
pelo paciente ambulatorial, sendo ainda diferenciados de acordo com o grupo
em que seriam aplicados. Para o grupo E foi usado o questionário completo.
Já o do grupo C, contém somente as questões que envolvem avaliação da
adesão ao tratamento, sem fomentar o aumento da adesão ao tratamento.
Especificamente o questionário de identificação para o grupo E difere do
grupo C pela presença de perguntas sobre quantidade de líquido para
administração de medicamentos e quanto ao recebimento de orientações
sobre o uso de medicamentos. Já o questionário de acompanhamento para o
grupo E difere ao do grupo C por conter relato das condutas a serem
aplicadas, como recolhimento de medicamento, orientação específica sobre o
uso de medicamentos e orientação farmacêutica.
3.1.1 - Questionário de Identificação do uso de medicamento pelo
paciente ambulatorial
A primeira parte do questionário (figura 3) de identificação do
uso de medicamento pelo paciente ambulatorial (apêndice 3), era preenchia
de acordo com dados contidos em prontuário no momento posterior a
aceitação do convite de participação no estudo e atendimento pelo
farmacêutico.
28
Figura 3: Primeira parte do Questionário de Identificação do uso de medicamentos
pelo paciente ambulatorial
Na segunda parte do questionário (figura 4), os dados eram
preenchidos de acordo com a prescrição médica vigente. Era necessário o
cálculo pelo farmacêutico do número de itens correspondentes a 80% e 50%
do total de itens prescritos. Este cálculo tinha como objetivo fazer a correlação
entre o relatado pelo paciente e o prescrito pelo médico após a resposta a
questão sobre descrever o uso dos medicamentos que deveria ser respondida
diretamente pelo paciente e/ou seu cuidador (número 12 no questionário do
Grupo C e 15 no questionário do grupo E). Esta comparação era feita pelo
farmacêutico após a consulta, como parte da avaliação do paciente.
29
Figura 4: Segunda parte do Questionário de Identificação do uso de medicamentos
pelo paciente ambulatorial (Grupo C e E)
Em seguida o paciente do grupo de estudo era questionado
diretamente sobre as questões que dizem respeito ao uso de medicamentos
(figura 5). Os horários do paciente eram questionados com intuito de
conhecer seus hábitos diários para que a prescrição pudesse ser adequada
ao seu dia-a-dia, facilitando a administração dos medicamentos. A quantidade
de líquido para administração de medicamentos também foi perguntada. Ao
paciente também era perguntado sobre a existência anterior de orientação
sobre o uso de medicamentos seja de outro farmacêutico ou de outro
profissional de saúde, com intuito de revelar quais são os pacientes que
nunca receberam qualquer tipo de informação sobre o uso de medicamentos.
Figura 5: Questões diretas ao paciente contidas no Questionário de
Identificação do uso de medicamentos pelo paciente ambulatorial (Grupo E)
30
A próxima parte do questionário envolveu o relato do paciente sobre o
uso de medicamentos, fornecidos pela unidade ou não. Este questionamento
tinha o intuito de que o paciente e/ou seu cuidador revelasse a forma como os
medicamentos são usados incluindo os não fornecidos pelo HCIV e plantas
medicinais, prescritos por outro profissional ou ainda fruto de automedicação
(figura 6).
Figura 6: Quadro onde o farmacêutico preencherá sobre o uso de medicamentos
não fornecidos pelo INCA e quadro onde haverá anotações sobre o uso de
medicamentos não padronizados ou plantas medicinais
A décima quinta questão (figura 6) do Questionário de Identificação do
uso de medicamentos pelo paciente ambulatorial era uma avaliação do
farmacêutico após relato do paciente sobre o uso de medicamentos na
questão anterior, onde eram considerados como resposta correta para dose
tanto a quantidade de ativo do medicamento quanto o número correspondente
da forma farmacêutica, por exemplo, paracetamol 750 mg ou 1 comprimido.
Para posologia eram consideradas respostas certas aquelas que contivessem
o número de administrações ao dia ou o intervalo posológico ou a descrição
dos horários de administração de cada dose. Por exemplo, para
medicamentos prescritos na posologia de 8 em 8 horas, eram consideradas
31
respostas corretas 3 vezes ao dia, de 8 em 8 horas ou citar os horários de
administração do medicamento. Foi analisada a correspondência da
prescrição completa, avaliando todos os itens prescritos. Neste caso, não era
avaliado qualquer item que estivesse prescrito pela primeira vez, visto que
este medicamento ainda não tinha sido usado pelo paciente. Plena identidade
(100%) era alcançada para aquele paciente que respondesse de forma
idêntica à prescrição com relação ao item prescrito bem como sua dose e
posologia. E para os pacientes que não descrevessem de forma idêntica ao
prescrito era calculada esta porcentagem de identidade pela razão, número
de
medicamentos
corretamente
descritos
divididos
medicamentos prescritos, multiplicado por 100.
pelo
número
de
Da mesma forma era
analisada a descrição sobre medicamentos não padronizados ou plantas
medicinais na questão 16.
A décima sétima questão do Questionário de Identificação do uso de
medicamentos pelo paciente ambulatorial envolve a aplicação de uma
adaptação do Teste de Morisky que envolve a resposta de 8 perguntas sobre
o regime terapêutico (MORISKY et al, 2008) (figura 7).
Estas questões
envolvem a freqüência com que o paciente esquece de administrar os
medicamentos. Na aplicação do Teste de Morisky foram consideradas duas
abordagens: o regime paliativo como um todo e o cumprimento do tratamento
de cada sintoma separadamente. Ou seja, se há adesão ao tratamento de um
sintoma específico, por exemplo não há adesão ao tratamento do enjôo mas
há ao tratamento da dor.
32
Figura 7: Teste de Morisky adaptado para Cuidado Paliativo Oncológico.
Foram considerados aderentes ao tratamento aqueles pacientes que
obtiveram pontuação igual a 8, parcialmente aderentes aqueles que obtiveram
mais de 6 pontos e não aderentes os com 5 pontos ou menos (KROUSELWOOD, et al., 2009).
As condutas farmacêuticas aplicadas pós consulta dizem respeito às
ações realizadas para o próximo atendimento, como se houve necessidade
de mudança no padrão de orientação para que o paciente compreendesse
melhor as informações dadas, por exemplo. E com relação ao formulário de
orientação farmacêutica, se houve algum tipo de adaptação pertinente (figura
8).
Figura 8: Condutas farmacêuticas aplicadas pós consulta.
33
A última seção do Questionário de Identificação do uso de
medicamentos pelo paciente ambulatorial (figura 9) diz respeito às sugestões
ao prescritor quando identificada necessidade de qualquer modificação na
prescrição para melhoria da adesão do paciente ao tratamento. Estas
modificações podiam ser adequação de forma farmacêutica, adequação da
posologia, troca por equivalente terapêutico, dentre outros. Nesta seção
também era descrita a atitude do prescritor frente à intervenção, com relato à
aceitação ou não e sua justificativa em caso de negativa. Este espaço final do
questionário também foi destinado para breve descrição da consulta
farmacêutica pelo farmacêutico pesquisador, com dados relevantes para
atendimento subseqüente.
Figura 9: Sugestão ao prescritor e descrição da consulta farmacêutica.
3.1.2
-
Questionário
de
Acompanhamento
do
uso
de
do
uso
de
medicamentos pelo paciente ambulatorial
Este
questionário
medicamentos
pelo
de
paciente
Acompanhamento
ambulatorial
visava
estruturar
as
consultas de acompanhamento, com o objetivo de captar qualquer
mudança de comportamento sobre o uso de medicamentos.
Este
questionário assim como o de avaliação, aplicado para o grupo E
continha maior número de questões. Foi mantida a pergunta sobre
34
quantidade de líquido para administração de medicamentos por via
oral. E a neste grupo também foi perguntada a avaliação (por
parâmetro numérico) do atendimento farmacêutico e se houve maior
facilidade para administração dos medicamentos após entrevista. Já
para o grupo C somente três aspectos foram avaliados, identidade do
relato da administração dos medicamentos pelo paciente e sua
prescrição vigente, teste de Morisky e a contagem de medicamentos
trazidos pelo paciente
Assim como no questionário de identificação, a primeira parte
contemplou a identificação sobre uso de cateteres de alimentação, o
que determinaria a forma de administração de medicamentos via oral,
necessitando de orientação especial (figura 10).
Figura 10: Primeira parte do Questionário de Acompanhamento do uso de
medicamentos pelo paciente ambulatorial
Assim como no Questionário de Identificação do uso de
medicamentos pelo paciente ambulatorial do Grupo E, a seção
“Questionário”
e
as
primeiras
perguntas
da
seção
“Uso
de
Medicamentos” que envolviam a quantidade de líquido e como era
realizada administração dos medicamentos, foram mantidas (figura 11).
35
Figura 11: Seção questionário e uso de medicamentos do Questionário de
Acompanhamento do uso de medicamentos pelo paciente ambulatorial
Foram
introduzidos
dois
novos
questionamentos
para
participantes do grupo E (figura 12) para análise do paciente e
avaliação da consulta anterior e do acompanhamento prestado, que
auxiliaram a compreensão do ouvinte do atendimento prestado. O
paciente foi convidado a dar uma nota de 0 (zero) a 10 (dez) para o
acompanhamento farmacêutico, deixando claro que não foi levada em
36
consideração a empatia do entrevistador e sim a avaliação do
processo. O paciente também foi questionado se houve benefício para
a
administração
dos
medicamentos
depois
de
iniciado
o
acompanhamento pelo farmacêutico.
Figura 12: Avaliação do paciente sobre o processo de acompanhamento
farmacêutico.
Novamente foi aplicado para os dois grupos o teste de Morisky
com a intenção de determinar se houve alguma mudança da consulta
anterior para esta. Bem como avaliação da descrição do uso de
medicamentos não fornecidos pelo INCA e plantas medicinais.
Neste
Questionário
de
Acompanhamento
do
uso
de
medicamentos pelo paciente ambulatorial foi possível a anotação da
contagem de medicamentos trazidos pelo paciente após convite a esta
ação na primeira consulta (figura 13). Neste quadro pode haver a
previsão da quantidade que o paciente deveria mostrar e comparar
com o trazido, avaliando então se a quantidade estava correta ou não.
Desta forma a adesão ao tratamento também foi analisada, levando-se
em consideração o padrão de paciente aderente aquele que
apresentasse, no mínimo, 80% dos medicamentos em quantidade
correta. Esta contagem foi realizada para os dois grupos.
37
Figura 13: Quadro de contagem dos medicamentos trazidos pelo paciente
Apenas o questionário destinado ao grupo E continha a seção
condutas a serem aplicadas pós consulta farmacêutica, diferindo do de
identificação por conter a questão sobre excesso de medicamentos
fornecidos pelo INCA (figura 14). Esta seção só foi contemplada para
pacientes que tiveram contagem de medicamentos. Em caso de
excesso
foi
sugerido
o
recolhimento
do
medicamento
e
encaminhamento à Farmácia da unidade. Este excesso poderia ser
justificado por algumas alternativas como fornecimento excessivo (em
caso de medicamentos com blister múltiplos de 30 dias e o
atendimento ser realizado em intervalo menor), não adesão (para
aqueles pacientes que apresentarem menos de 80% do cumprimento
do tratamento), suspensão do tratamento (quando entre as consultas
houve suspensão do tratamento e o medicamento foi deixado em
domicílio) e ainda excesso oriundo de unidade de origem (nos casos de
encaminhamento à unidade de cuidado paliativo com previsão de
cobertura de 30 dias de tratamento, sendo que o atendimento no HCIV
é realizado em intervalo menor). Em caso de recolhimento foi relatado
qual o medicamento, a quantidade recolhida, e em caso de excesso,
qual foi a quantidade remanescente.
38
Figura 14: Questão destinada à análise de itens em excesso.
3.2 - Critérios de participação no estudo
3.2.1 - Critérios de inclusão no estudo
Usuários de ambos os sexos matriculados na unidade de
cuidados paliativos do HC IV atendidos em regime ambulatorial, com
KPS superior a 60% e que estivessem enquadrados no grupo A pelo
PAP Score realizado pelo médico (ficha utilizada para análise médica.
Anexo 1). Os pacientes e seus cuidadores só participariam do estudo
mediante assinatura do termo de Consentimento livre e esclarecido,
fornecido pelo farmacêutico pesquisador em duas vias, uma via foi
arquivada com o farmacêutico e outra entregue ao paciente e/ou seu
cuidador. Todos os pacientes receberam ao menos 2 consultas
farmacêuticas.
3.2.2 - Critérios de exclusão do estudo
Usuários com menos de 18 anos de idade, e pacientes e/ou
cuidadores
que
questionamentos
não
tivessem
condições
do
farmacêutico,
de
exemplo
responder
pacientes
aos
com
39
comprometimento de entendimento sem cuidador definido. Pacientes
que residiam fora do município do Rio de Janeiro não participaram do
estudo por terem maior chance de problemas logísticos para
comparecer às consultas no período pré-determinado.
3.3 – Questões Éticas
O projeto foi submetido à análise ao Comitê de Ética em Pesquisa do
INCA em 17 de janeiro de 2011, sob inscrição 158/10, intitulado
“Acompanhamento farmacêutico ambulatorial para pacientes em cuidados
paliativos oncológicos do HCIV” e obteve sua aprovação em 28 de fevereiro
de 2011, conforme apresentado em carta, anexo 2. Foi aprovado também o
termo de consentimento esclarecido especialmente elaborado para este
estudo (apêndice 2).
3.4 - Análise Estatística
Populações especiais como pacientes com câncer envolvem algumas
particularidades como a não homogeneidade de casos (envolvendo
desfechos particulares de doença), óbito durante a realização da pesquisa,
bem como desfechos clínicos não previstos. Logo estes fatores limitam a
amostra em um pequeno número de indivíduos da população. Assim Chow, e
colaboradores, (2008) apresentam como alternativa para essa situação o
teste exato de Fisher que trabalha neste trabalho com:
H0: proporção de adesão ao tratamento igual nos dois grupos
H1: proporção de adesão ao tratamento maior no grupo de estudo
Desta forma tem-se que para diferença de 0,25 entre as proporções
dos grupos e com erro do tipo 1 igual a 0,05 e erro do tipo 2 igual a 0,10, onde
o grupo de estudo terá 0,35 da amostra e o grupo controle 0,60, o número
mínimo de indivíduos para amostra deve ser de 77. Assim para que fosse
garantida
uma
amostra
onde
pudéssemos
distribuir
os
indivíduos
aleatoriamente entre os dois grupos e de maneira proporcional foram
recrutados 80 pacientes e acompanharmos durante no mínimo duas ou três
consultas ambulatoriais. Logo o primeiro indivíduo recrutado ao estudo
40
pertenceu ao grupo controle e o segundo ao grupo de estudo e assim
sucessivamente
para
que
pudéssemos
então
manter
as
condições
preconizadas pelo teste exato de Fisher como demonstrado pela figura 15,
adaptada de Chow e colaboradores (2008).
Figura 15: Quadro para determinação de amostra para uso do Teste Exato de
Fisher, adaptado de Chow et al, 2008.
Para comparar os resultados do Teste Morisky para os grupos Controle
e Estudo foi utilizado o teste de Wilcoxon-Mann-Whitney. Este teste verifica a
hipótese nula de igualdade entre as medianas dos grupos Controle e Estudo
contra a alternativa de que há diferença entre eles. A aplicação deste teste
justifica-se pelo fato da variável analisada não ser contínua e provavelmente
não ser aproximada pela curva normal.
Para comparar os resultados entre itens prescritos e itens relatados
entres os grupos Controle e Estudo foi utilizado o Teste Exato de Fisher,
verificando a hipótese nula de igualdade entre as medianas dos grupos contra
a alternativa de que há diferença entre eles. Justificado pela distribuição
normal destes dados. O pacote estatítico utilizado para as analises foi o “R”.
41
4- Resultados
4.1- Perfil da população do estudo
O perfil demográfico da amostra estudada (n = 80) pode ser
considerado predominantemente feminino, idoso, de baixa escolaridade, com
sítio do câncer primário localizado predominantemente em cabeça e pescoço
(13,8% para os dois grupos) e ginecológico (13,8% para controle e 11,3%
para estudo). O tempo médio de diagnóstico foi de 16 anos, o tempo de
admissão na unidade de cuidados paliativos entre 4 e 7 anos, sendo em torno
de 3,5 anos a média de tempo de diagnóstico quando admitidos nesta
unidade. A maioria da amostra não tem comorbidades, tem cuidador
presente, não faz uso de cateteres para alimentação e não faz uso de
medicamentos não padronizados na unidade (tabela 1).
42
Tabela 1: Perfil demográfico da amostra da população do estudo
População do Estudo
Sexo
Feminino
Masculino
Idade em anos
Média (± desvio padrão)
Controle
Estudo
26
14
24
16
62 (± 12,75) 60 (± 12,61)
Escolaridade
Analfabeto
Ensino fundamental incompleto
Ensino fundamental
Ensino médio incompleto
Ensino médio
Ensino superior incompleto
Ensino superior
4
20
6
1
7
0
2
1
19
10
1
6
2
1
Sítio Doença
Cabeça e Pescoço
Ginecológico
Mama
Próstata
Pulmão
Outros
Estômago
Rim
11
11
1
0
5
9
3
0
11
9
2
1
2
8
2
5
Tempo Diagnóstico em anos
Máximo
Mínimo
Média
16
0,4
4,5
16
0,3
4,5
Tempo de Admissão no HCIV em anos
Máximo
Mínimo
Média
16
0,1
4,4
12,5
0,1
6,8
14,8
0,2
3,4
14,6
0,1
3,6
Comorbidades
Cardiopatia
Diabetes
Hipertensão
Feocromocitoma
Trombose
Cadiopatia + Hipertensão
Diabetes + Hipertensão
Cardiopatia + Diabetes + Hipertensão
Sem Comorbidades
0
0
9
0
1
1
2
0
27
2
1
7
1
0
1
0
1
27
Cuidador
Presente
Ausente
33
7
35
5
Uso de Cateteres para alimentação
Nasoenteral
Gastrostomia
Não faz uso
5
2
33
3
0
37
Uso de medicamento Não Padronizado
Sim
12
12
Não
28
28
Tempo de Diagnóstico quando admitido no HCIV em anos
Máximo
Mínimo
Média
43
4.2- Número médio de medicamentos prescritos
Quanto ao número médio de medicamentos prescritos para os
pacientes é possível observar que não há grandes diferenças entre as
consultas e entre os grupos controle e estudo. No entanto quando leva-se em
consideração o número de itens prescritos e sua posologia, gerando o
número de administrações por prescrição em 24 h, este dado se modifica
consideravelmente,
podendo,
algumas
vezes,
dobrar
o
número
de
administrações em relação ao número de itens prescitos (Tabela 2).
Tabela 2: Número médio de itens prescritos e número médio de
administrações por prescrição
1ª Consulta
2ª Consulta
3ª Consulta
nº de itens prescritos Controle Estudo Controle Estudo Controle Estudo
Máximo
12
12
15
12
14
11
Mínimo
1
1
2
1
1
11
Média
6,62
6
6,87
6,64
7,03
6,76
nº de administrações Controle Estudo Controle Estudo Controle Estudo
Máximo
35
35
32
35
32
31
Mínimo
1
1
2
1
3
1
Média
16,7
15
17,13
16
17,64
18
4.3- Medicamentos prescritos
Os
medicamentos prescritos
para os pacientes
deste estudo
correspondem ao padrão de medicamentos usados em cuidados paliativos,
como pode ser observado nas tabelas 3 e 4, onde estão listados os
medicamentos prescritos separados por grupo e consultas. A dipirona foi o
medicamento mais prescrito para ambos os grupos em todas as consultas,
seguida pela lactulose e omeprazol.
44
Tabela 3: Medicamentos prescritos para o Grupo Controle
1ª Consulta
Código
ATC
N02BB02
A06AD11
A02BC01
H02AB02
N03AX12
2ª Consulta
Código
ATC
N02BB02
A06AD11
A02BC01
H02AB02
N03AX12
3ª Consulta
Código
ATC
N02BB02
A06AD11
A02BC01
N03AX12
A03FA04
H02AB02
nº de vezes
Medicamento prescritos para Grupo Controle
prescritos
DIPIRONA SODICA 500MG/ML 10ML SOLUCAO –
FR
LACTULOSE 667 MG/ML – FR
OMEPRAZOL 20 MG – CS
DEXAMETASONA 4MG – CP
GABAPENTINA 400 MG – CS
Total de medicamentos na 1ª consulta
Total de Pacientes
nº de vezes
Medicamento
prescritos
DIPIRONA SODICA 500MG/ML 10ML SOLUCAO –
FR
LACTULOSE 667 MG/ML – FR
OMEPRAZOL 20 MG – CS
DEXAMETASONA 4MG – CP
GABAPENTINA 400 MG – CS
Total de medicamentos na 2ª consulta
Total de Pacientes
nº de vezes
prescritos
Medicamento
DIPIRONA SODICA 500MG/ML 10ML SOLUCAO –
FR
LACTULOSE 667 MG/ML – FR
OMEPRAZOL 20 MG – CS
GABAPENTINA 400 MG – CS
BROMOPRIDA 10MG – CP
DEXAMETASONA 4MG – CP
Total de medicamentos na 3ª consulta
Total de Pacientes
39
22
22
15
13
59
40
34
23
22
14
13
56
37
29
21
17
12
10
10
54
31
45
Tabela 4: Medicamentos prescritos para o Grupo Estudo
1ª Consulta
Código
ATC
N02BB02
A02BC01
A06AD11
H02AB02
N03AX12
N02AX02
2ª Consulta
Código
ATC
N02BB02
A02BC01
A06AD11
N03AX12
A03FA04
H02AB02
3ª Consulta
Código
ATC
N02BB02
A06AD11
A02BC01
C09AA01
N05BA01
Medicamento prescrito para o Grupo Estudo
DIPIRONA SODICA 500MG/ML 10ML SOLUCAO –
FR
OMEPRAZOL 20 MG – CS
LACTULOSE 667 MG/ML – FR
DEXAMETASONA 4MG – CP
GABAPENTINA 400 MG – CS
TRAMADOL, CLORIDRATO - 50MG – CP
Total de medicamentos na 1ª consulta
Total de Pacientes
nº de vezes
prescritos
nº de vezes
Medicamento
prescritos
DIPIRONA SODICA 500MG/ML 10ML SOLUCAO –
FR
OMEPRAZOL 20 MG – CS
LACTULOSE 667 MG/ML – FR
GABAPENTINA 400 MG – CS
BROMOPRIDA 10MG – CP
DEXAMETASONA 4MG – CP
Total de medicamentos na 2ª consulta
Total de Pacientes
nº de vezes
Medicamento
prescritos
DIPIRONA SODICA 500MG/ML 10ML SOLUCAO –
FR
LACTULOSE 667 MG/ML – FR
OMEPRAZOL 20 MG – CS
CAPTOPRIL 25MG – CP
DIAZEPAM 10MG – CP
Total de medicamentos na 3ª consulta
Total de Pacientes
38
22
19
12
10
10
54
40
38
23
21
17
14
14
57
40
31
22
21
17
14
51
33
4.4- Medicamentos não padronizados
O relato de uso de medicamentos não padronizados pelos pacientes
pode ser observado pela tabela 5, onde estão descritos os medicamentos
exatamente como descritos durante consulta. Alguns pacientes não relatavam a
dose do medicamento. Todos os pacientes nesta condição relatavam que o médico
prescritor não pertencia ao quadro do HCIV e o uso de chás e plantas medicinais era
feito por automedicação.
46
Tabela 5: Medicamentos Não Padronizados usados pelos pacientes
Paciente
14C
20C
21C
26C
29C
32C
36C
10E
12E
15E
17E
18E
23E
30E
32E
33E
37E
38E
39E
40E
Medicamentos
Diovan HCT 160/25
Ticloban 250mg
Vasotiv 50mg
Talerc 10mg
Atacand
Rivotril
Rivotril
Enalapril
Rivotril 2mg
Aldactone
Losartana
Enalapril 20mg
Chá verde
Chá de camomila
Clonazepam 2mg
Camomila
AAS 75mg
Sustrate
Olcadil
Acido Folico
Complexo B
Zaspress 25mg
Chá de Trançagem
Chá de Cana do Brejo
Chá de Cabelo de
milho
Losartana 50mg
Deparen
Neutrofer
Glucerna
Garrafada de Babosa
Enalapril/HCTZ 25mg
Chá de quebra pedra
Maxtrol colírio
Sustrate
Sinvastatina
1ª
Consulta
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
2ª
Consulta
x
x
x
x
x
x
x
x
x
3ª
Consulta
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Observação
Suspenso pelo médico
prescritor
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Automedicação
Automedicação
Suspenso pelo médico
prescritor
x
x
x
Automedicação
x
Automedicação
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Automedicação
x
Automedicação
x
x
x
4.5- Administração de medicamentos
Quanto à administração dos medicamentos somente o grupo de estudo
foi instruído sobre a forma correta de administração de comprimidos, líquidos
e cápsulas. Foi observada a mudança de padrão considerável (p< 0,001)
entre as consultas, como demonstra figura 16.
47
40
Número de Pacientes
35
30
Sem água
25
Com um copo de água
20
Com pouca água
15
Com líquido diferente de água
10
5
0
1ª Consulta
2ª Consulta
3ª Consulta
Figura 16: Quantidade de líquido para administração de medicamentos
segundo relato dos pacientes Grupo E
Após a explicação sobre a quantidade correta de água para
administração de comprimidos por via oral, pacientes e cuidadores, em sua
maioria, justificavam a administração incorreta por acreditar que a quantidade
de água diminuiria o efeito do medicamento.
“Ah eu sempre tomei com pouca água, porque se tiver muita água o
remédio dissolve e perde a força. Aí a dor num vai embora!” (Paciente 25E)
Porém após a orientação correta houve uma mudança de conduta,
relatando ainda benefícios com o aumento da ingestão de água.
“Nossa, agora tomando com um copo de água o comprimido num para
na garganta, nem dói no estômago. Já falei pra todo mundo lá em casa,
remédio é com um copo cheio de água!” (Paciente 16E)
4.6- Orientação sobre uso de medicamentos
Aos pacientes do grupo de estudo foi perguntado sobre orientações
prévias sobre o uso de medicamentos, 95% não teve orientação prévia de
farmacêuticos. Entretanto, 35% dos pacientes já haviam recebido orientações
sobre o uso de medicamentos, por médicos, enfermeiros e nutricionistas.
Estas proporções podem ser observadas pela figura 17.
48
Não
11
Médico
26
14
2
Enfermeiro
Nutricionista
1
Figura 17: Proporção do grupo de estudo que já tinha recebido orientação prévia de
outros profissionais de saúde, não farmacêuticos sobre o uso de medicamentos
4.7- Teste de Morisky
Com relação às oito questões do Teste de Morisky o padrão de
resposta pode ser observado na tabela 5.
A estatística do teste de Wilcoxon-Mann-Whitney foi W=289 e o p-valor
igual a 0,001376 indicando que há forte evidência de que os dois grupos
Controle e Estudo, apresentam diferentes resultados no teste de Morisky na
3ª consulta. Isto evidencia que após as consultas e orientações dadas ao
grupo de estudo houve aumento na adesão ao tratamento.
49
Tabela 6: Respostas as questões do Teste de Morisky
Teste de Morisky
Você às vezes se esquece de
tomar os seus medicamentos?
Ao longo das últimas duas
semanas, houve algum dia quando
você não tomou o seu
medicamento?
Alguma vez você já cortou ou
parou de tomar o seu
medicamento sem avisar o seu
médico, pois você se sentia pior
quando tomava?
Quando você viaja ou sai de casa,
você às vezes se esquece de
trazer os seus medicamentos?
Você quis tomar o seu remédio
ontem?
Quando você sente que os
sintomas estão sob controle, você
às vezes pára de tomar seu
medicamento?
Tomar os medicamentos diários é
um verdadeiro transtorno para
algumas pessoas. Você já se
sentiu incomodado sobre furar o
plano do tratamento?
Com que freqüência você tem
dificuldade em lembrar de tomar
todos os remédios?
1ª Consulta
Controle Estudo
Sim
14
14
Não
26
26
Total pacientes
40
40
1ª Consulta
Controle Estudo
Sim
11
8
Não
29
32
Total pacientes
40
40
1ª Consulta
Controle Estudo
Sim
16
16
Não
24
24
Total pacientes
40
40
1ª Consulta
Controle Estudo
Sim
8
3
Não
32
37
Total pacientes
40
40
1ª Consulta
Controle Estudo
Sim
36
37
Não
4
3
40
Total pacientes
40
1ª Consulta
Controle Estudo
Sim
10
6
Não
30
34
Total pacientes
40
40
1ª Consulta
Controle Estudo
Sim
4
4
Não
36
36
Total pacientes
40
40
1ª Consulta
Controle Estudo
Sempre
2
1
Quase Sempre
0
0
Às vezes
5
7
De vez em quando
1
6
Nunca
32
26
Total pacientes
40
40
2ª Consulta
Controle Estudo
9
3
29
37
38
40
2ª Consulta
Controle Estudo
12
4
26
36
38
40
2ª Consulta
Controle Estudo
8
3
30
37
38
40
2ª Consulta
Controle Estudo
7
1
31
39
38
40
2ª Consulta
Controle Estudo
34
39
4
1
38
40
2ª Consulta
Controle Estudo
6
1
32
39
38
40
2ª Consulta
Controle Estudo
2
2
36
38
38
40
2ª Consulta
Controle Estudo
2
1
0
0
6
6
1
3
29
30
38
40
3ª Consulta
Controle Estudo
7
1
24
32
31
33
3ª Consulta
Controle Estudo
8
2
23
31
31
33
3ª Consulta
Controle Estudo
3
1
28
32
31
33
3ª Consulta
Controle Estudo
8
0
23
33
31
33
3ª Consulta
Controle Estudo
30
32
1
1
31
33
3ª Consulta
Controle Estudo
4
1
27
32
31
33
3ª Consulta
Controle Estudo
1
1
30
32
31
33
3ª Consulta
Controle Estudo
2
0
0
0
4
6
2
6
23
21
31
50
33
Observando as respostas apresentadas na tabela anterior, na primeira
consulta a maioria dos pacientes, dos dois grupos, estava classificada como
adesão baixa ou média, segundo a classificação do Teste de Morisky. A partir
da segunda consulta o panorama do grupo de estudo já se modifica e na
terceira a maioria para o grupo de estudo (21 pacientes) tem sua classificação
com alta adesão. Em termos de pontuação no teste, o crescimento da “nota” é
de 6,51 para 7,70. Pode-se observar evolução para o grupo que foi orientado
Número de pacientes
sendo bastante diferente em relação ao outro grupo.
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Alta
Média
Baixa
Controle
Estudo
1ª Consulta
Controle
Estudo
Controle
2ª Consulta
Estudo
3ª Consulta
Figura 18: Modificação entre a distribuição nas faixas de classificação do
Teste de Morisky de acordo com os grupos e consultas
4.8- Contagem de medicamentos
Para a contagem o paciente era orientado a trazer todos os
medicamentos remanescentes em seu domicílio no dia da consulta, inclusive os não
fornecidos pelo HCIV. No caso de medicamentos não padronizados, o recolhimento
em caso de excesso não foi realizado. Todavia a apresentação do medicamento
pelo paciente ao farmacêutico era feito sob ação espontânea. Em todas as consultas
os pacientes foram indagados se havia medicamento para a contagem. Com relação
à quantidade me medicamento contado podemos observar que a maior parte dos
pacientes de ambos os grupos não traziam os medicamentos para a consulta, sob
alegação de esquecimento em domicílio ou entrega direta na farmácia antes da
consulta. Estas duas situações aconteceram para até 90,6% dos pacientes (Grupo C
em 3ª consulta), como descrito na tabela 6.
51
Tabela 7: Frequência de contagem de medicamentos separados por grupos
2ª Consulta
3ª Consulta
Grupo C Grupo E Grupo C Grupo E
Correta
1
14
2
7
Incorreta
3
1
1
1
Não Realizada
34
25
29
24
Total de Consultas
38
40
32
32
Contagem
Algumas frases de pacientes retratam o cenário pré consulta em que
estão submetidos e justificam a ausência do medicamento para contagem. Porém
não se incomodam com o recolhimento porposto.
“Sabe que que é? Hoje eu saí atrasada de casa, e quando o taxi
chegou eu saí correndo e deixei o saquinho com os medicamentos lá em cima da
cômoda. Mas na outra consulta eu trago sim, pode deixar!” (Paciente 11E)
“Olha hoje eu trouxe pra Senhora tudo que tinha lá em casa, desde o
tempo da Cruz Vermelha. Ah eu trouxe porque depois que me explicou que se o
Doutor não receitar eu não devo usar. Eu resolvi trazer! Assim outra pessoa pode
usar e não vai faltar pra ninguém.” (Paciente 6C)
“Do que adianta ter aquele monte de remédio em casa se eu não uso e
aqui pode estar faltando? É melhor trazer pra vocês, assim vocês dão pra quem está
precisando!” (Paciente 1C)
O recolhimento aconteceu para 19 medicamentos, sendo 4 deles
trazidos por mais de um paciente. Especificamente Bromoprida por 3 pacientes, e os
demais por dois pacientes, como apresentado pela tabela 7. Nenhum paciente que
teve seu medicamento excedente entregue a farmácia foi reincidente, necessitando
de novo recolhimento. Todas as ações de entrega de medicamento foram sob
justificativa de sobra de tratamentos anteriores agora suspensos.
52
Tabela 8: Quantidade de medicamentos recolhidos por paciente e total
Código ATC
B02AA01
A3BB01
A03FA04
N06AB04
H02AB02
N02BB02
C03DA01
R03AC04
N03AX12
A06AD11
A03FA01
A07AA02
A06AG06
A02BC01
N02AA59
N06AB06
B05CB01
B03AA07
N02AX02
Medicamento
ACIDO ÉPSILON COMP 500MG - CP
BROMETO DE N-BUTIL ESCOPOLAMINA 10 MG - DR
BROMOPRIDA 10MG - CP
CITALOPRAM 20 MG - CP
DEXAMETASONA 4MG - CP
DIPIRONA SODICA 500MG/ML 10ML SOLUCAO - FR
ESPIRONOLACTONA - CP
FENOTEROL, BROMIDRATO 5MG/ML 20ML - FR
GABAPENTINA 400 MG - CS
LACTULOSE 667 MG/ML - FR
METOCLOPRAMIDA, CLORIDRATO 10MG - CP
NISTATINA 100.000UI/ML 50ML SUSP. ORAL - FR
OLEO MINERAL PURO 100ML - FR
OMEPRAZOL 20 MG - CS
PARACETAMOL 500MG + CODEINA 30MG - CP
SERTRALINA 50 MG - CP
SODIO, CLORETO 0,9% 20ML - AM
SULFATO FERROSO 40MG - CP
TRAMADOL, CLORIDRATO - 50MG - CP
Quantidade por paciente Total
198
60
258
7
7
61
110
138
309
3
3
5
47
52
2
2
16
16
6
6
40
40
4
4
30
30
5
4
9
10
10
28
28
406
406
10
10
3
3
159
159
20
20
4.8 - Comparação entre o relatado pelo paciente e o prescrito
O relato do número médio de itens que o paciente faz uso ficou entre 4
e 5 itens. Não houve caso em que o paciente descreveu de forma diferente os
itens, sua quantidade e posologia. Todos os pacientes quando descreveram o
item prescrito descreveram corretamente, sua quantidade e posologia.
Já a comparação entre o número médio de itens prescritos, número
médio de itens relatados pelos pacientes e número médio de administrações
por prescrição em 24h dá a dimensão de diferentes aspectos envolvidos na
adesão do paciente.
Tabela 9: Comparação entre o número médio de itens prescritos, número médio de
itens relatados e número médio de administrações das prescrições em 24h
Itens em prescrição
Média de itens prescritos
Média de itens relatados
Média de administrações
calculado
1ª Consulta
Controle Estudo
6,62
6
4,57
4
16,7
15
2ª Consulta
Controle Estudo
6,87
6,64
4,62
4,32
17,13
16
3ª Consulta
Controle Estudo
7,03
6,76
4,61
5,3
17,64
18
53
Na estratificação dos grupos de acordo com a faixa da porcentagem de
identidade entre o administrado e o prescrito, é possível observar que a
maioria dos pacientes está abaixo de 80% de identidade entre os itens
relatados e os itens prescritos (tabela 8). Estes parâmetros foram
estabelecidos em comparação à adesão em cuidado paliativo (80%) (NEMES
et al, 2009) e adesão em SIDA (95%) (WHO, 2003a).
Tabela 10: Estratificação de acordo com a faixa de identidade entre os itens
relatados e os itens prescritos
Identidade do relato a prescrição
Até 80% de identidade
De 80 - 95% de identidade
100% de identidade
1ª Consulta
Controle Estudo
22
29
3
2
15
9
2ª Consulta
Controle Estudo
21
28
3
3
14
9
3ª Consulta
Controle Estudo
19
19
4
4
8
10
A comparação entre o relato do paciente e o prescrito pelo médico
apresentou diferenças numéricas, porém a diferença significativa só esteve
presente quando a comparação aconteceu na 3ª consulta (tabela 9), com pvalor < 0,001.
Tabela 11: Comparação entre proporções de itens prescritos e itens
relatados.
Comparação entre itens
prescritos e relatados
Média de itens prescritos
Média de itens relatados
p-valor (Teste exato de Fisher)
1ª Consulta
Controle Estudo
6,62
6
4,57
4
0,636
2ª Consulta
Controle Estudo
6,87
6,64
4,62
4,32
0,655
3ª Consulta
Controle Estudo
7,03
6,76
4,61
5,3
0,001
4.9- Avaliação do paciente sobre o processo
A avaliação dos pacientes sobre a orientação recebida durante as
consultas, realizada somente no grupo de estudo, questionados em consultas
subseqüentes foi quantificada de 0 a 10, obtendo média 9.
Tabela 12: Notas dadas pelos pacientes as orientações recebidas em
consultas farmacêuticas
Nota para Orientação Farmacêutica Média
Máxima Mínima
2ª Consulta
9
10
5
3ª Consulta
9
10
6
54
Os pacientes também foram questionados sobre a importância da
informação recebida, julgando como a informação dificultou, foi indiferente ou
facilitou o uso do medicamento. A maior parte das respostas indicou que a
informação facilitou o uso dos medicamentos em domicílio (80% na 2ª
consulta e 85% na 3ª consulta).
Tabela 13: Julgamento da informação fornecida em consulta farmacêutica
pelo paciente.
Avaliação sobre
2ª Consulta
3ª Consulta
Dificultou Indiferente Facilitou
0
8
32
0
5
28
Após este questionamento pacientes e cuidadores expressavam a
vontade de ter o farmacêutico acompanhando durante todo o tratamento e
disponível para retirada de dúvidas constantemente.
“Seria tão bom se tivesse um farmacêutico lá na quimioterapia.”
(Paciente 5E)
“Quando o médico passa um remédio novo, às vezes a gente fica
perdido. Mas num dá tempo de perguntar.” (Paciente 8E)
“Ah! É muito bom quando você explica, é que pro doutor eu conto o
que eu sinto, mas você fala pra que o remédio serve e o que ele faz. Muito
melhor assim.” (Paciente 37E)
4.10- Condutas Pós Consulta Farmacêutica
Esta parte do questionário aplicado ao Grupo E, havia como objetivo
relatar as considerações feitas aos médicos e as próximas consultas. Porém com o
desenvolvimento do trabalho constatou-se que:
1. Não houve necessidade por parte dos pacientes de adaptação a
orientação farmacêutica fornecida. As orientações aos pacientes
analfabetos eram fornecidas pelo serviço de farmácia conforme rotina
do setor.
2. O recolhimento de medicamentos excedentes foi realizado quando
houve contagem dos mesmos e constatação de excesso, como
relatado em seção anterior.
55
3. Não houve nenhuma interação medicamentosa que representasse
risco ao paciente e merecesse intervenção para troca de medicamento
4. A descrição da consulta farmacêutica auxiliou o farmacêutico na
consulta subseqüente, principalmente nas questões que tangiam sobre
dúvidas do uso de medicamentos e orientações de uso.
56
5- Discussão
Este estudo mostrou que o grupo de pacientes que receberam
orientação sobre o uso de medicamentos pelo farmacêutico pode descrever
melhor os medicamentos utilizados e teve a adesão ao tratamento
aumentada. Tais resultados são confirmados pela literatura, quando DrudgeCoates (2010) relata que a interação com profissionais de saúde possibilita
alívio de sofrimento e maior qualidade de vida para pacientes com câncer
avançado e múltiplas metástases ósseas. Cutler e Everett (2010) discutem
sobre o potencial da orientação correta para o uso de medicamentos na
consecução da adesão dos pacientes ao tratamento.
O número de medicamentos prescritos está diretamente ligado à
adesão ao tratamento, visto que em terapias com menor número de
medicamentos há chance de maior adesão ao tratamento pelo paciente
(MAGGIORE et al, 2010). No entanto, neste trabalho foi possível observar
que o grande número de medicamentos não é impeditivo de adesão, mas
uma grande barreira, sendo necessário agregar outras estratégias para que o
paciente consiga cumprir o plano terapêutico. O grande número de
medicamentos mostrou que há dificuldades, porém com orientação sobre o
uso a melhora na adesão foi alcançada. Esta orientação também dependerá
da resposta do paciente e/ou cuidador, conforme entendimento e habilidade
no manejo com os medicamentos (OSTERBERG & BLASCHKE, 2005). Neste
estudo, observamos que três consultas já apresentaram aumento na adesão
e melhoraram a relação descritiva sobre a terapêutica, apresentando
diferença significativa em relação à primeira consulta.
Ainda relacionado aos itens prescritos é possível observar o padrão
repetido das prescrições, tendo como medicamento mais prescrito a dipirona.
57
Este padrão facilita o conhecimento sobre o medicamento a ser tomado,
contribuindo assim para a fixação do esquema terapêutico, mesmo para uma
doença crônica, de adesão ao tratamento mais difícil se comparado a
doenças agudas (OSTERBERG & BLASCHKE, 2005). O fato de ser um
analgésico o medicamento mais prescrito era esperado visto que a dor é um
dos sintomas predominantes em cuidado paliativo (POTTER et al, 2003;
BARBERA et al, 2010). Porém, o tratamento e controle desse sintoma nem
sempre é alcançado com apenas um analgésico, implicando no uso de
múltiplos medicamentos, de diferentes classes, em esquemas terapêuticos
que podem ser caros, complexos e inacessíveis (CARACENI et al, 2012;
LAMAS & ROSENBAUM, 2012). Mas, como descrito por Riechelmann e
colaboradores (2007), outros medicamentos serão associados, especialmente
para conter efeitos adversos do uso de opióides, como laxantes preventivos a
constipação, justificando a lactulose ter sido amplamente prescrito. Outra
observação a se destacar é o uso de chás e plantas medicinais como
automedicação, na maioria para pacientes do Grupo E, descontinuado após a
1ª consulta farmacêutica. Demonstrando que o contato estreitado com o
farmacêutico é necessário para informar a população sobre o uso adequado
de medicamentos diminuindo o índice de automedicação, assim como sugere
Arrais e colaboradores (1997).
A baixa adesão à terapêutica é comum, porém pode ser revertida com
atitudes simples como salientar ao paciente a importância do seu esquema
terapêutico, simplificar esquemas complexos ou personalizar o tratamento de
acordo com a necessidade do paciente (OSTERBERG & BLASCHKE, 2005).
Embora seja sabido que a polifarmácia está diretamente ligada a baixa
adesão à terapia (GOH, 2002; KOH & KOO, 2002; MAGGIORI et al, 2010),
ela é em cuidados paliativos quase inevitável visto os múltiplos sintomas
apresentados por estes pacientes (POTTER et al, 2003; BARBERA et al,
2010). Com isso outras estratégias deverão ser adaptadas. Tsai e
colaboradores (2011) propõem como estratégia para o aumento da adesão,
para pacientes idosos e polimedicados, com aulas sobre o uso do
medicamento para que o manejo do medicamento seja facilitado, aliado a
avaliação constante de médicos para mensurar os benefícios da terapia.
Neste estudo observou-se que estratégias simples de orientação de uso
58
trouxeram benefícios significativos para adesão do paciente ao tratamento.
Assim como o incentivo ao acompanhamento detalhado sobre a quantidade
de medicamentos em domicílio podem reforçar a conscientização da
população para o uso adequado de medicamentos. Os pacientes recebem
medicamentos adequados para o período inter consultas, no entanto há
várias possibilidades de justificavas para o não uso. Alguns relatam
incômodo, esquecimento, restrição ao uso daquele medicamento entre outros.
Cabe ao farmacêutico compreender o não uso e proporcionar outras
possibilidades de terapia. Nesta busca pela adequação da terapia o médico
prescritor deverá participar ativamente do processo (PEPE & OSÓRIO DE
CASTRO, 2000), visto que informações fornecidas ao farmacêutico podem ter
sido privadas a ele, como vimos em relato do paciente.
O Teste de Morisky pode ser bem utilizado para diagnóstico da adesão
em primeiro contato (MORISKY et al, 2008). No entanto, para o
acompanhamento da evolução da adesão pode não ser tão eficaz, como
demonstrado por Bloch e colaboradores (2008), isso por que sua aplicação
repetida pode determinar ao paciente qual deva ser a melhor resposta, e não
a resposta real, trazendo inúmeras críticas ao trabalho. Há de se avaliar se
outro método mais eficaz para acompanhamento de uso de medicamentos
sob ótica da adesão não deva ser utilizado. O relato do paciente, somado a
melhora do quadro clínico pode ser bastante eficaz, desde que respeitados
intervalos
determinados
para
que
o
acompanhamento
ocorra
com
regularidade. Este método de relato pode ainda estreitar a relação paciente e
equipe de saúde, trazendo questões não identificadas anteriormente, ou
mesmo reforçando a importância da terapia (WHO, 2003b). A interação com
os farmacêuticos também será necessária em outros métodos de avaliação.
Pode-se observar que o método de contagem de medicamentos, proposto no
presente estudo, não foi tão eficaz quanto o esperado, visto que a maioria dos
pacientes não trouxeram os medicamentos para a contagem. Assim não
pôde-se ser comparar este resultados com os dos outros métodos aqui
descritos. Vários aspectos estão relacionados a esta atitude, medo de perder
o medicamento, medo de haver alguma repressão devido ao grande número
de medicamentos em contagem ou simplesmente esquecimento. Para este
método de contagem há que existir uma aproximação maior ao paciente, para
59
que haja confiança no profissional e que o medo de repressão não impeça o
desenvolvimento desta metodologia (ZWEBEN et al, 2008). Mas vale ressaltar
que diminuição da oferta de medicamentos em domicílio pôde ser constatada,
com números alarmantes para alguns medicamentos como para um único
paciente o recolhimento de mais de 400 comprimidos de opióide. Desta forma
ações de educação sobre o uso de medicamentos devem ser realizadas
freqüentemente como propõe Ribeiro e Heineck (2010).No entanto cada
serviço terá de observar a sua clientela para escolher o melhor método,
incentivando o uso correto do medicamento e atendendo plenamente as
necessidades dos pacientes.
Pelos resultados do Teste de Morisky aplicado aos pacientes deste
estudo, houve crescimento da adesão para os pacientes que receberam
orientação. Ainda que estes pacientes tenham a polifarmácia evidente em sua
terapia. Mostrando que a orientação aumenta a adesão ao tratamento
trazendo benefícios aos pacientes. Os resultados do teste fizeram diagnóstico
de que parte dos pacientes do grupo controle ainda relatam esquecimento,
freqüente ou quando ocorre mudança de ambiente, parada no tratamento por
piora ou melhora dos sintomas, como descrito pelo autor do teste (MORISKY
et al, 2008).
Sobre a contribuição do farmacêutico à terapêutica, é sabido que para
doenças crônicas como o diabetes, a intervenção do farmacêutico pode ser
bastante eficaz nos resultados terapêuticos. Ela determina a melhora no
acesso ao conhecimento sobre a doença e aumenta a quantidade de tempo
gasto em comunicação com pacientes (MAGGIORE et al, 2010). Programas
estruturados podem demonstrar que as interações, ainda que pequenas, mas
focadas, podem melhorar a adesão do paciente ao tratamento (AMERICAN
PHARMACISTS ASSOCIATION, 2012). Assim, neste estudo, pode-se
evidenciar pequenas contribuições que fizeram diferença, como a maneira de
administrar comprimidos por via oral. Na primeira consulta apenas 12
pacientes sabiam qual era a quantidade correta de água com que deveriam
ingerir os comprimidos. O número de pacientes que administravam os
medicamentos com água suficiente triplicou na segunda consulta, chegando à
totalidade dos entrevistados na última consulta. Os relatos também se
modificaram e a informação foi divulgada para o meio onde o paciente vive,
60
sendo isso de grande importância para que a população seja educada para o
uso racional de medicamentos como sugere a Organização Mundial de Saúde
(WHO, 2011b).
Assim como diversos autores destacam que o conhecimento sobre a
terapêutica é importante e que os farmacêuticos podem contribuir para o
aumento deste conhecimento (SCHNIPPER et al, 2010; AHMAD et al, 2010;
HAKONSEN et al, 2008). Neste estudo pode-se perceber que a população
que tem acesso a este profissional ainda é muito pequena. Apenas 5% dos
entrevistados do grupo de estudo já tinham conversado com um farmacêutico
antes, entretanto a maioria apresentava interesse e aprovava a consulta
farmacêutica.
Pacientes e cuidadores expressam sua satisfação com a
consulta relatando alto grau de aprovação e tendo plena consciência entre a
diferença da consulta médica e da farmacêutica.
A realização de acompanhamento aos pacientes que usam múltiplos
medicamentos mostrou que a interação com o farmacêutico pode ser
bastante eficaz na adesão ao tratamento. Os resultados deste trabalho podem
fomentar a discussão de que a orientação farmacêutica é capaz de aumentar
a adesão ao tratamento.
61
6- Conclusão
Neste trabalho percebeu-se que o acompanhamento farmacêutico e a
orientação sobre o uso de medicamentos influenciaram positivamente para o
aumento nos níveis de adesão ao tratamento.
A metodologia aplicada
proporcionou à pacientes e cuidadores que demonstrassem que a
informação, principalmente com relação à forma de administração de
comprimidos por via oral, ajudou nos resultados da terapia. A metodologia
empregada também foi capaz de comprovar a capacidade de demonstrar o
aumento na adesão ao tratamento através do acompanhamento farmacêutico.
Porém não permitiu que a contagem de medicamentos fosse realizada de
forma plena devido a não participação dos pacientes nesta ação, minimizando
a possibilidade de retirada de excessos de medicamentos do domicílio.
Especificamente, o Teste de Morisky, foi eficaz para o diagnóstico da adesão
ao tratamento, mas pouco eficiente para o acompanhamento por permitir ao
paciente julgamento da resposta desejada pelo entrevistador. Assim, este
método que combinou, análise de relato da terapia medicamentosa, Teste e
Morisky e contagem de medicamentos, foi elaborado especificamente para o
trabalho no modelo de atendimento ambulatorial do HCIV, devendo ser revisto
para aplicação em outras unidades ambulatoriais.
A prescrição médica quando bem estruturada, mesmo com a presença
da polifarmácia, poderá ser cumprida. Informações, conhecimento sobre os
medicamentos e métodos adequados de acompanhamento do paciente, como
observação do relato do paciente podem trazer grandes benefícios ao
paciente e sua terapia. Assim como gerar acúmulo de conhecimento e os
pacientes demonstrarem interesse por ações deste tipo, relatando grande
satisfação ao receber as orientações farmacêuticas. O contato estreito com o
62
paciente pode também permitir ao farmacêutico saber de informações que
auxiliam no subsídio ao médico para uma prescrição mais adequada, por
exemplo, qual o medicamento prescrito que de fato está sendo usado e
contribuindo para o quadro clínico.
Outros estudos devem ser desenvolvidos nesta área para que se
aprimore a oferta de informações aos pacientes e cuidadores, bem como
estruture melhor metodologia para que todos os pacientes atendidos pelo
serviço possam ser atendidos, com número adequado de profissionais
disponíveis para tal.
63
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8- Apêndices
73
8.1- Documento de Orientação Farmacêutica fornecida aos pacientes do
grupo E
74
8.2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
75
76
77
8.3- Questionário de Identificação do Uso de Medicamento pelo paciente
ambulatorial - GRUPO C
78
79
8.4- Questionário de Identificação do Uso de Medicamento pelo paciente
ambulatorial - GRUPO E
80
81
82
8.5- Questionário de Acompanhamento do Uso de Medicamento pelo paciente
ambulatorial - GRUPO C
83
84
8.6- Questionário de Acompanhamento do Uso de Medicamento pelo
paciente ambulatorial - GRUPO E
85
86
87
9 – Anexos:
88
9.1- Ficha de Avaliação Interdisciplinar do Hospital do Câncer IV.
89
90
9.2- Aprovação em Comitê de Ética e Pesquisa do INCA
91