Apresentação do PowerPoint - Sociedade Brasileira de Medicina de

Integralidade na Prática do Médico de
Família e Comunidade:
Como Podemos Fazer?
12º Congresso Brasileiro de Medicina de Família e Comunidade
Belém do Pará – 29 de maio a 2 de junho
Maria Inez Padula Anderson
Médica de Família e Comunidade
[email protected]
PARADIGMA DA INTEGRALIDADE BIOPSICOSOCIAL
MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE E ATENÇÃO PRIMÁRIA
 Temas recentes
 Desconhecidos até bem pouco tempo
 Causavam (e ainda causam) estranheza em muitos
círculos (mesmo acadêmicos)
Mas ainda há desconfianças em relação à Temática
Por Quê?
 Emergência do conhecimento científico sobre as doenças
 O Hospital como centro do nascimento da clínica
 E a “clinica” deste paradigma da complexidade
biopsicosocial?
 Existe? É cientifica? É factível? E os métodos?
 Como podemos fazer?
PARADIGMA BIOMÉDICO
modelo anátomo-clínico
 Constituído na transição do Século XVIII para o XIX
(há cerca de 200 anos)
 Conceito científico mecanicista baseado no
cartesianismo
 Cenário de doenças infecciosas e com expectativa de
vida de menos de 40 anos.
DEFINIÇÃO DE DOENÇA
PARADIGMA BIOMEDICO
 Conjunto de manifestações
 Relacionadas a alterações fisiopatológicas
 Provocadas por agentes específicos
 Nos órgãos e tecidos corporais (corpo).
1632. Rembrant.
A Aula de anatomia do Dr. Tulp
AVANÇOS NO CAMPO BIOMÉDICO
 Este paradigma pode contribuir para o
diagnóstico, controle e correção de
alterações anatômicas e problemas
fisiopatológicos críticos (ou
agudizados).
MAS, HÁ UMA PROBLEMA “GENÉTICO” NA
CONCEPÇÃO DO PARADIGMA BIOMÉDICO
 A lógica cartesiana:
 conceber a mente como processo
cerebral separado ou independente
do corpo
 levando à suposição de que seria
possível compreender a biologia do
ser humano, através do estudo das
suas partes orgânicas, separadas da
das suas emoções, da sua psique.
Modelo Anátomo-Clínico e da Medicina das Doenças
o médico foca, ausculta, invade e perscruta o corpo (e a
doença), como (se estes pudessem ser) partes isoladas e
alijadas do homem
•
•
No seio da medicina das doenças, o homem passa à condição de
informante de um processo alijado da sua integralidade como pessoa.
Ao desprezar o sujeito que sofre, a medicina abstrai a realidade e afastase dos problemas históricos e concretos que afligem o homem e a
humanidade.
PARADIGMA BIOMEDICO NA REALIDADE
SANITÁRIA ATUAL
 Diante de um cenário epidemiológico,
onde predominam as doenças crônicodegenerativas – que sofrem grande
influência de fatores ambientais,
comportamentais e psico-afetivos - as
limitações do paradigma biomédico se
tornam mais evidentes.
 E, especialmente, na APS, as
consequências são nefastas.
PARADIGMA BIOMÉDICO
REVOLUÇÃO BIOTECNOLÓGICA
E CRISE NOS SISTEMAS DE SAÚDE
• Consumo intensivo e inadequado de tecnologias
industriais e de procedimentos médicos
o Aumento explosivo de custos e gastos em saúde
o Iatrogenia crescente
o Baixa capacidade resolutiva das ações de saúde
PARADIGMA BIOMÉDICO
REVOLUÇÃO BIOTECNOLÓGICA
E CRISE NOS SISTEMAS DE SAÚDE
o Elitização da atenção à saúde.
• Segmentação
assistência
• Desvalorização
paciente
e
impessoalidade
da
relação
• Deseducação sanitária
da
médico-
Problemas dos Sistemas de Saúde
baseados no Paradigma Cartesiano
(Biomedicina)
 Baixa adesão
 Incapacidade para deter aumento agravos
crônicos
 Incapacidade explicativa quanto:
 Singularidade da ocorrência
 Momento
 Intensidade e evolução
PRECISAMOS PENSAR E AGIR COM BASE NO
PARADIGMA DA INTEGRALIDADE
BIOPSICOSOCIAL?
POR QUE?
 Falta de sintonia entre sistemas e necessidades de
saúde das pessoas
 Insatisfação consequente com os resultados
alcançados
PRINCIPAL PROBLEMA DO SUS
Incoerência entre um padrão de saúde com
tripla carga de doença com predominância de
agravos crônicos e um sistema fragmentado
de saúde, voltado para condições agudas.
Fonte: Mendes EV
Qual o cenário atual de saúde na
prática do MFC?
• Agenda não concluída de doenças infecciosas e
desnutrição
• Predominância de agravos crônicos e seus
fatores de risco – tabagismo, uso de álcool e
drogas, estresse, sedentarismo, etc.
• Causas externas de morbi-mortalidade
Fonte: Mendes EV
Quais os problemas e necessidades de saúde das pessoas na prática diária do MFC?
Quais os problemas e necessidades de saúde das pessoas na prática diária do MFC?
Quais as necessidades e problemas de saúde das famílias na prática diária do MFC?
Quais as necessidades e problemas de saúde das famílias na prática diária do MFC?
Quais as necessidades e problemas de saúde das famílias na prática diária do MFC?
Quais as necessidades e problemas de saúde das comunidades na prática diária do MFC?
Quais as necessidades e problemas de saúde das comunidades na prática diária do MFC?
Quais as necessidades e problemas de saúde das comunidades na prática diária do MFC?
EVIDÊNCIAS DE IMPACTO NA SAÚDE
 Stress  Hipertensão, Obesidade, Diabetes
 Eventos estressantes  baixo peso, liberação insulina
 Depressão  câncer, resposta a doenças infecciosas
EVIDÊNCIAS
Prevalência de HA em pessoas que perderam
emprego;
Mortalidade (homens) após aposentadoria;
Importante da atividade linfocitária período
de luto (morte cônjuge);
atividade linfócitos Natural Killer em estudantes
de medicina em situações de stress moderado
(exames);
Hipertensão Arterial
Câncer
Depressão
Diabetes
Obesidade
Sedentarismo
Alcoolismo
Fatores de Risco
Angustias
Desemprego
Exploração
Impotência
Maus hábitos alimentares
Tabagismo
Baixa autoestima
Mágoas
Desafetos
Desesperança
Lutos
Abusos
Competividade
Desvalias
Falta de perspectiva
Violência
Problemas Familiares
Destruição meio ambiente
Falta de afeto
Perdas
Maus Tratos
Valores Sociais
Poluição
Traições
Falta de Lazer
Falta de Cultura
Não pertencimento
Excesso de trabalho
Fatores de Risco (estressores) Proximais Individuais, Familiares, Comunitários
O que precisamos saber e fazer para
lidar com estes desafios?
 Abordar o binômio saúde-doença como processo
dinâmico e complexo
 Que paradigma científico poderia sustentar a base das
ações de saúde necessárias para lidar com estas
questões?
 Quais as ferramentas clínicas para abordar este perfil
de adoecimento?
NOVOS PARADIGMAS CIENTÍFICOS
UMA NOVA FORMA DE ENTENDER
A VIDA E A CIÊNCIA
Novo paradigma na área da saúde tem acompanhado o
desenvolvimento de estudos e concepções inovadoras
no campo das ciências
 Teoria do Caos (Kapra)
 Desenvolvimento das noções de autopoiese e de
autorganização (Maturana, Varella, Atlan)
 Modelo biopsicosocial (Engel)
 Psiconeuroimunoendocrinologia (PNI) (Adler)
 Tal como isto é visto Epistemologia atual (Morin, Boff)
PARADIGMA CARTESIANO
Modelo Analítico e Focal
(Anátomo-clínico, Fragmentador)
PARADIGMA DA COMPLEXIDADE
Modelo Sistêmico
(Interação, Retroação,
Integração Biopsicosocial)
– Med. Pré-Científica
Classificatória
Descritiva
< Séc. XVII
1760
1800
1977
2013
Modelo Biopsicosocial
 George Engels - Psiquiatra americano - (1913-1999)
 Artigo Science - 1977 - The need for a new medical model: a
challenge for biomedicine
 Insuficiências do modelo biomédico.
 Necessidade de uma outra forma de compreensão dos
fenômenos relacionados à saúde e ao adoecimento
 que deveriam ser compreendidos como produto da
interação de reações celulares, teciduais, orgânicas mas,
também, interpessoais e ambientais.
Modelo
Anátomo-Clínico
Modelo
Psicossomático
Modelo da Integralidade
Biopsicossocial
1800
1950
1977
SAÚDE-ADOECIMENTO COMO
PROCESSO COMPLEXO
 A complexidade do fenômeno não está somente na
multiplicidade dos fatores envolvidos com o mesmo
mas, especialmente, na forma como estes se
relacionam, interagem e retro-alimentam.
 Funcionam como uma teia de relações.
 Um elemento influencia todo o sistema.
Lágrima?
Ou lágrimas?
Condensação de Expressões
Biológicos
Psicoafetivos
Ambientais
Espirituais
Socioculturais
CUIDADOS NA PRATICA DA MEDICINA
BIOPSICOSOCIAL
Tem base sistêmica:
 Um componente da rede biopsicossocial afetado
(seja no plano individual, familiar ou comunitário)
repercute na totalidade orgânica que se remodela
para fazer frente a esta nova situação.

Estratégias para favorecer um re-equilíbrio (nova
ordem) contribuem para incrementar a resiliência.
CUIDADOS NA PRATICA DA
MEDICINA BIOPSICOSOCIAL
Na aplicabilidade do modelo biopsicossocial, dois
aspectos necessitam ser destacados:
 (a) o médico não deve se concentrar apenas em uma
dimensão (ou psicológica, ou somática, ou social);
 (b) o médico não deve considerar que o modelo
biopsicossocial exclui a racionalidade anátomoclínica, e sim acrescenta valor e eficácia à mesma
DIMENSÕES DA ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
E TERAPÊUTICA DA MEDICINA
BIOPSICOSOCIAL
 DIMENSÃO ORGÂNICA E BIOLÓGICA: a genética; os fatores ambientais que
possam afetar o funcionamento biológico, como pureza/poluição atmosférica;
qualidade dos alimentos; fatores comportamentais.
 DIMENSÃO PSICOLÓGICA E ESPIRITUAL: a dimensão afetiva, cognitiva e
comportamental. Os sentimentos, crenças, expectativas, personalidade,
estilos e modos de lidar. Os valores espirituais. O sentimento de
pertencimento, o propósito da vida.
 DIMENSÃO CULTURAL E SOCIAL: o sistema social e os valores sociais. Família,
educação, escola, trabalho. Religião e cultos. Cultura e lazer. Hábitos e estilos
de vida. Suporte social. Ecologia: forma como a comunidade lida com a Terra e
a natureza. Tipos de energia e utilização dos recursos naturais. O lixo. A
produção de energia. A Responsabilidade social. Os valores espirituais:
crenças, atitudes, Solidariedade. Acesso e qualidade dos serviços de saúde.
O ESTRESSE E A RESILIÊNCIA
 O estresse, (entendido como desafio) e resiliência
(entendida como superação) modularam e modulam
os mecanismos adaptativos que pessoas, famílias,
comunidades que, em última análise, permitem o
viver e o sobreviver, o estar mais saudável ou mais
adoecido, o lidar com as dificuldades e dar
continuidade ao processo de desenvolvimento da
vida.
O ESTRESSE E O ADOECIMENTO
 Hans Selye (1936)
 Estresse é a resposta não específica do organismo
frente a agentes ameaçadores de sua integridade.
(“Síndrome Geral de Adaptação” (SGA).
 Este processo desvela os mecanismos fisiológicos
básicos da resposta ao estresse, que
progressivamente vem sendo desenvolvidos.
O ESTRESSE E O ADOECIMENTO
Síndrome Geral da Adaptação ao Estresse consiste em três etapas:
(a) Reação de Alarme: as respostas corporais entram em estado de
prontidão geral. Todo organismo é mobilizado sem envolvimento
específico ou exclusivo de algum órgão em particular.
(b) Fase de Adaptação ou Resistência: se o estresse continua por um
período mais longo sobrevém a segunda fase, na qual o organismo adapta
suas reações e seu metabolismo para suportar o estresse por um período
um pouco maior de tempo.
(c) Estado de Esgotamento: a energia dirigida para adaptação da pessoa à
solicitação estressante é limitada. Se o estresse continuar, há redução
significativa da capacidade adaptativa.
ESTRESSE E ADOECIMENTO
 O estresse crônico pode levar o organismo a
um estágio permanente de utilização das
reservas energéticas, passando a exigir, para
manter o equilíbrio orgânico, mecanismos
adaptativos disfuncionais.
RESILIÊNCIA: UMA FORMA SAUDÁVEL DE RESPONDER
AOS EVENTOS ESTRESSANTES DA VIDA
 “Resiliência comporta dois componentes: resistência face às
adversidades, capacidade de manter-se inteiro quando submetido a
grandes exigências e pressões e em seguida é a capacidade de dar a
volta por cima, aprender das derrotas e reconstituir-se,
criativamente, ao transformar os aspectos negativos em novas
oportunidades e em vantagens.
 ... todos os sistemas complexos adaptativos, em qualquer nível,
são sistemas resilientes.
 ...cada pessoa humana e o inteiro sistema-Terra.“
 Boff L. - Resiliência e drama ecológico junho, 2007
Resiliência
Tem caráter construtivista :
 não nasce com o individuo
 não é uma aquisição exclusiva de fora para dentro:
 é um processo interativo entre a pessoa
(microcosmo) e o seu meio (meso e macrocosmo).
 Todas as pessoas possuem um potencial para
desenvolver resiliência.
DIRETRIZES DA INTEGRALIDADE
 Aborda as interações pessoa-mundo
 Cuidado centrado na pessoa, na família e na comunidade.
 Transcende a prevenção e o tratamento de doenças
 Busca preservar a qualidade e promover a plenitude da vida
 Respeita limites, condições e reais potencialidades tanto no
plano individual quanto sociocultural.
MODELO BIOPSICOSSOCIAL



“ Um
dos eixos fundamentais do modelo de atenção
integral é a relação médico/ pessoa
Esta relação, enquanto processo de interação, deixa
fluir livremente informações indispensáveis à
elaboração do diagnóstico clínico;
Simultaneamente, torna-se em si mesmo, uma
relação terapêutica.”
MEDICINA DA INTEGRALIDADE
BIOPSICOSOCIAL
Recursos diagnósticos e terapêuticos
 Capacidade de escuta;
 Relação Médico Paciente;
 Promoção da Resiliência;
 Promoção de estilos de vida saudável;
 Terapêutica integral
Busca
Auto-cuidado
o Autonomia
o Independência
o Plenitude da vida
o
COMPETÊNCIAS PARA A PRATICA DA
MEDICINA BIOPSICOSOCIAL
 Diferentemente da prática da medicina cartesiana, a
prática da Medicina Biopsicosocial exige que o MFC
desenvolva competências no campo da abordagem
psicoterapêutica.
 Vale dizer, todo médico, ainda que não se dê conta, ao
consultar pessoas estará necessariamente praticando certa
abordagem psicoterápica, tantas vezes realizada de
maneira aleatória e empírica, para não falar, iatrogênica.
ABORDAGEM PSICOTERAPEUTICA
NO ÂMBITO DA MFC
 Realizar uma abordagem psicoterápica na prática da medicina
biopsicossocial equivale dizer uma obviedade: que o médico
abordará a pessoa, como pessoa, na sua integralidade e
totalidade, e não fragmentos do seu corpo.
 Envolve, portanto, uma abordagem diagnóstica e terapêutica
que integre a saúde física/ emocional/espiritual/mental.
 É uma abordagem estruturante do processo de cuidado e não
estará limitada a uma técnica especifica – perpassará todo o
cuidado médico. Por isso, constitui um dos pilares da prática da
MFC.
O MÉDICO DE FAMÍLIA E COMUNIDADE E A
ABORDAGEM PSICOTERAPEUTICA
 Do mesmo modo que para as outras situações
clínicas, o MFC capacitado consegue ter
resolutividade na grande maioria dos problemas
psicoafetivos que se apresentam na APS.
 Eksterman pondera que o médico sempre se
preocupou com o doente, mas dentro de uma relação
humana, fora do âmbito científico.
Médico como medicamento
 O fármaco mais usado na prática médica e o menos
conhecido é o próprio médico; é urgente e
fundamental estudarmos as propriedades e a
farmacologia desse remédio”.
Michael Ballint
(1896 – 1970)
ESCUTA ATIVA
 A escuta ativa é mais do que um ato. É uma atitude que se assume e que
tem por objetivo permitir e facilitar a expressão verbal e não verbal.
 É um importante instrumento da abordagem centrada na pessoa.
 Deve estar baseada no interesse genuíno pelo outro, na empatia e no
acolhimento real do que está sendo dito ou expressado.
 É atitude preliminar, terapêutica de per se.
 Deve ser considerada um elemento integrador e presente nas estratégias e
recursos de fortalecimento e qualificação da relação MFC-pessoa.
LINGUAGEM
 "O poder mágico da palavra está em que ela pode trazer à
vida aquilo que estava sepultado no corpo”.
Rubem Alves
 A linguagem é um processo mental de manifestação do
pensamento e de natureza essencialmente consciente,
significativa e orientada para o contato inter-pessoal.
 Apesar de o processo ser essencialmente consciente,
entende-se que o fluxo e a articulação da linguagem
provêm de camadas mais profundas e não conscientes,
como o subconsciente e inconsciente.
 Narrativas e Metáforas
 Desvelamento (Eventos
Estressores da Vida)
 Formular Perguntas de
Forma Adequada
 Registros
 Imagering
 Perdão
 Visão Geral da Vida









Controle Social
Suporte Social
Empoderamento
Propósito
Perspectiva do Ciclo de Vida
Meditação
Exercícios
Desenhos
Relaxamento
“Buscar a saúde é questão não só de
sobrevivência,
mas de qualificação da existência.”
Boaventura de Souza Santos
Um Discurso sobre as Ciências, 1987
“Quem não compreende
um olhar tampouco
compreenderá uma
longa explicação”
Mario Quintana
1906 – 1994 (88 anos)
Poeta, Tradutor e Jornalista brasileiro