* Este comunicado destina-se aos que residem no Brasil, Argentina

AF2006
Ministério da Saúde, Trabalho e Previdência Social
Província de Hiroshima
Para as vítimas de bomba atômica que residem fora
do Japão
~ Sobre a inscrição no Programa de Assistência Médica às Vítimas
de Bomba Atômica Residentes no Exterior ~
* Este comunicado destina-se às pessoas que residem no Brasil, Argentina,
Paraguai, Bolívia e Peru.
Estamos dando início à recepção de requerimentos de subsídio
financeiro relativo ao ano de 2006. Os portadores do comunicado de
certidão da condição de beneficiário do programa deverão proceder da
seguinte forma.
1.
Apresente todos os documentos (1) a (6).
(1) Solicitação de Subsidio
Preencha os dados necessários no formulário nas paginas 4 a
7 deste comunicado.
(2) Documento de identificação ao beneficiário emitido por um
órgão oficial (dentro da validade de um mês após a emissão)
Exemplos:
Certidões de origem familiar (koseki tohon/shohon), carteiras
de identidades emitidas por órgãos oficiais, comprovante de
permanência definitiva de estrangeiros, comprovante de
residência, entre outros.
(3) Cópia do comunicado de confirmação de ser o beneficiário
do programa
* Se houver alteração no conteúdo do comunicado de
confirmação de ser o beneficiário do programa, apresente
junto com a Solicitação de Alteração do Conteúdo de
Confirmação (alteração do nome, endereço, telefone) da
1
página 8.
(4) Documento que permite verificar a conta bancaria para
deposito, como cópia da caderneta bancaria.
(5) Cópia do contrato do seguro de saúde correspondente
* O seguro de saúde correspondente significa um seguro
cujo período de cobertura inclua o período entre janeiro a
dezembro de 2006.
(6) Recibo do pagamento a empresa do seguro de saúde.
Nota: O recibo do pagamento a empresa do seguro de saúde
devera conter 4 itens abaixo:
(1) Valor pago
(2) Nome de quem pagou (Deverá ser idêntico ao nome do
solicitante)
(3) Denominação, endereço e telefone da empresa de seguro de
saúde
(4) Data do pagamento
* O pagamento do subsídio poderá ser parcialmente ou
integralmente suspenso caso não seja possível confirmar,
a partir da fatura/recibo apresentado, o valor pago à título
de seguro. Destaque ou sublinhe nos documentos a serem
enviados as informações relativas aos valores e ao
beneficiário-solicitante, especialmente quando vários
segurados constam na fatura/recibo.
2.
O “Subsídio Referente ao Ano de 2006” refere-se ao pagamento
do prêmio de seguro à seguradora realizado entre janeiro e
dezembro deste ano. O limite de subsídio anual é de 130 mil ienes
(caso haja algum motivo especial para ultrapassar esse valor,
permite-se o limite de 142 mil ienes).
3.
Envie estes documentos ao endereço abaixo de forma que chegue
impreterivelmente ao destinatário até o dia 31 de janeiro de 2007
2
(quarta).
A documentação poderá ser imediatamente remetida a partir do
momento em que o montante acumulado do seguro atinja o valor
de 130 mil ienes (ou em casos especiais, 142 mil ienes) que
constitui o limite anual do subsídio, sendo desnecessário aguardar
até dezembro de 2006.
[Remeter para]
Zaidan Hojin Nihon Koshu Eisei Kyokai
Zaigai Hibakusha Hoken Iryo Josei Jigyo Tanto-kakari
Shinjuku 1 Chome 29-8
Shinjuku-ku Tokyo
160-0022 Japão
3
4. Em caso de dúvidas sobre o presente comunicado, entre
em contato utilizando uma das formas (1) a (3) abaixo.
(1) Associação de Saúde Pública do Japão (Zaidan Hojin Nihon
Koshu Eisei Kyokai) - Sr. Shimura, Sr. Hosoda
(Japan Public Health Association)
Telefone +81-3-3352-4281
Fax
+81-3-3352-4605
(2) Escritório de atendimento às vítimas de gases tóxicos e da bomba
atômica da Província de Hiroshima - Sr. Hayashi, Sr.Yahata
Telefone +81-82-513-3109
Fax
+81-82-228-3277
E-mail [email protected]
(3) Seção de Assuntos Gerais da Secretaria de Saúde do Ministério da
Saúde, Trabalho e Previdência Social - Sr. Oshige, Sr. Hoshi
(General Affairs Division, Health Service Bureau, Ministry of
Health, Labour and Welfare, Japan)
Telefone +81-3-5253-1111 (ramal 2315 ou 2318)
Fax
+81-3-3502-3090
E-mail [email protected]
4
Solicitação de Subsídio
Numero do comunicado de confirmação de ser
o beneficiário do programa
Nome
Data de Nasc.
Sexo
M/F
País de residência
Endereço
(Preencha a partir do código do país)
Telefone
Nome do Banco
Conta corrente
para deposito
Nome do Agência
(* 1)
Endereço da Agência
(* 2)
Numero da conta corrente
(* 3)
Nome do titular da conta
(* 4)
Moeda local
(unidade) (* não preencher)
Valor solicitado
Ienes
Equivalente em ienes (* não preencher)
* 1 Certifique-se de que o nome da agencia está preenchido.
* 2 Certifique o preenchimento dos endereços.
* 3 Anexe o documento que permita conferir o número da conta, como cópia da caderneta
bancária.
* 4 O titular da conta devera ser o próprio solicitante.
Excelentíssimo Senhor Governador da Província de Hiroshima
Solicito, conforme acima, a concessão de subsídio da despesa médica referente ao ano de
2006, e para tanto envio os documentos relacionados.
Data:
de
de 200
.
Nome do solicitante:
Carimbo ou assinatura:
5
Itens de solicitação
(caso o pagamento do seguro de saúde for mensal)
Valor
Descrição
Janeiro
Fevereiro
Marco
Abril
Maio
Junho
Julho
Agosto
Setembro
Outubro
Novembro
Dezembro
Valor total
Note 1: Apresente os recibos referentes ao pagamento separados por cada mês colados em
papel para colagem dos recibos na página 7.
Note 2: Preencha o valor em moeda local.
6
Itens de solicitação
(caso o pagamento do plano de saúde for por um determinado período)
Valor
Note 1:
Note 2:
Período em que efetuou o pagamento ao seguro de saúde
de
a
de
(mês/ano)
de
a
de
(mês/ano)
de
a
de
(mês/ano)
de
a
de
(mês/ano)
de
a
de
(mês/ano)
de
a
de
(mês/ano)
O “Período em que efetuou o pagamento ao seguro de saúde” se refere ao período
coberto pelo seguro. Preencha o mês e o ano de inicio e o final do período.
Preencha o valor em moeda do país de residência.
7
Papel para colagem dos recibos dos pagamentos referentes ao mês de (
)
Nota 1:
É necessário que o recibo contenha 4 itens abaixo:
(1) Valor pago
(2) Nome de quem pagou (Deverá ser idêntico ao nome do solicitante)
(3) Denominação, endereço e telefone da empresa do seguro de saúde
(4) Data do pagamento
Nota 2:
Faça a cópia desta página e apresente uma por cada mês. Pode ser apresentados em
papel diferente deste formulário, contanto que o mês seja indicados claramente.
8
Solicitação de Alteração do Conteúdo de Confirmação
(alteração do nome, endereço, telefone)
Data:
de
de 200
Excelentíssimo Senhor Governador da Província de Hiroshima
(Novo) Nome do solicitante:
Carimbo ou assinatura:
(Novo) Endereço:
Notifico a alteração de nome, endereço e/ou número de telefone como abaixo com
comunicado de confirmação de ser o beneficiário do programa (copia anexo).
Número do comunicado de confirmação de ser o
beneficiário do programa
-
Nome alterado
Alteração do nome
Nome antigo
Endereço novo
Alteração de
endereço
Endereço antigo
Número novo (Preencha a partir do código do país)
Alteração de
número de telefone
Número antigo (Preencha a partir do código do país)
Data de alteração
Ano
Mês
Dia
* Anexe o documento que permita conferir o conteúdo de alteração e o documento para
identificação do beneficiário.
9