* Este comunicado destina-se aos que residem no Brasil, Argentina

AF2006
Ministério da Saúde, Trabalho e Previdência Social
Província de Hiroshima
Para as vítimas de bomba atômica que residem fora
do Japão
~ Sobre a inscrição no Programa de Assistência Médica às Vítimas
de Bomba Atômica Residentes no Exterior ~
* Este comunicado destina-se às pessoas que residem no Brasil, Argentina,
Paraguai, Bolívia e Peru.
Vítimas de bombas atômicas residentes fora do Japão (que sejam
portadores da carteira de saúde hibakusha [hibakusha kenko techo] ou
do comprovante de vítima da radiação atômica [hibaku kakuninnsho]
ou comprovante da condição/localização por ocasião da explosão
atômica [hibakuji jokyo kakuninsho]) poderão receber um subsídio
financeiro no pagamento do seguro. Para solicitar o subsídio, verifique
o procedimento abaixo.
Novos solicitantes
1.
Para solicitar o “Subsídio Referente ao Ano de 2006” é necessário
a confirmação da condição de beneficiário do programa.
2.
A comprovação da condição de beneficiário dar-se-á mediante
apresentação dos seguintes documentos:
(1) Formulário de comprovação da condição de beneficiário
* Preencha todas os campos do formulário constante à p. 4
do presente comunicado.
(2) Documento de identificação do beneficiário emitido por um
órgão oficial (com validade máxima de um mês após a
emissão)
Exemplos:
Certidões de origem familiar (koseki tohon/shohon), carteiras
1
de identidades emitidas por órgãos oficiais, comprovante de
permanência definitiva de estrangeiros, comprovante de
residência, entre outros.
(3) Cópia da carteira de saúde hibakusha [hibakusha kenko
techo], na página em que consta o carimbo do governador da
província ou do prefeito do município
* Portadores do comprovante de vítima da radiação atômica
[hibaku kakuninnsho] ou do comprovante da
condição/localização por ocasião da explosão atômica
[hibakuji jokyo kakuninsho] também serão contemplados
pelo programa de subsídio e deverão apresentar a cópia
desses documentos.
3.
Todos os documentos acima deverão ser remetidos via correio ao
destinatário abaixo, de forma a chegar impreterivelmente até
30/11/2006 (quinta). Ao solicitante cuja condição de vítima for
comprovada será emitido um comunicado certificando o fato
(jukyu taisho kakunin tsuchi).
[Remeter para]
Zaidan Hojin Nihon Koshu Eisei Kyokai
Zaigai Hibakusha Hoken Iryo Josei Jigyo Tanto-kakari
Shinjuku 1 Chome 29-8
Shinjuku-ku Tokyo
160-0022 Japão
2
Caso haja dúvidas referentes ao presente comunicado
Entre em contato com (1) ou (3) indicados conforme segue:
(1) Associação de Saúde Pública do Japão (Zaidan Hojin Nihon
Koshu Eisei Kyokai) - Sr. Shimura, Sr. Hosoda
(Japan Public Health Association)
Telefone +81-3-3352-4281
Fax
+81-3-3352-4605
(2) Escritório de atendimento às vítimas de gases tóxicos e da bomba
atômica da Província de Hiroshima - Sr. Hayashi, Sr. Yahata
Telefone +81-82-513-3109
Fax
+81-82-228-3277
E-mail [email protected]
(3) Seção de Assuntos Gerais da Secretaria de Saúde do Ministério da
Saúde, Trabalho e Previdência Social - Sr. Oshige, Sr. Hoshi
(General Affairs Division, Health Service Bureau, Ministry of
Health, Labour and Welfare, Japan)
Telefone +81-3-5253-1111 (ramal 2315 ou 2318)
Fax
+81-3-3502-3090
E-mail [email protected]
3
Documentos para solicitação da confirmação de beneficiário
Sexo
Nome
Data de Nasc.
M/F
País de residência
Endereço
(Preencha a partir do código do país)
Telefone
(
Tipo de documento (
) Caderneta de Saúde da Vitima de Bomba Atômica
) Certificado de Vitima de Bomba Atômica
* Coloque um circulo em qualquer um.
Província ou cidade
concedente do subsidio
Número da Caderneta de Saúde da Vitima de
Bomba Atômica
-
Número do Certificado de Vitima de Bomba Atômica
Excelentíssimo Senhor Governador da Província de Hiroshima
Solicito a confirmação de beneficiário do subsídio referente às despesas médicas, e para isso
envio em anexo os documentos correspondentes.
Data:
de
de 200
.
Nome do solicitante:
Carimbo ou assinatura:
4
Às Pessoas que Obtiveram a Comprovação da Condição de
Beneficiário
As pessoas que receberam o comunicado emitido pela Associação
Nacional de Saúde Pública (Nihon Koshu Eisei Kyokai) certificando a
condição de beneficiário do programa e que pretendam requerer o
subsídio referente ao ano de 2006 deverão encaminhar via correio à
Fundação Associação Nacional de Saúde Pública (Zaidan Hojin Nihon
Koshu Eisei Kyokai) os seguintes documentos, de forma que sejam
impreterivelmente recepcionados até 31/01/2007.
(1) Solicitação do Subsídio
Preencha os dados necessários no formulário nas paginas 7 a
10 deste comunicado.
* Conforme a forma de pagamento do seguro, apresente um
dos formulários das páginas 8 e 9.
(2) Documento que permite verificar a conta bancária para
deposito, como cópia da caderneta bancária.
(3) Cópia do contrato do seguro de saúde correspondente
* O seguro de saúde correspondente significa um seguro
cujo período de cobertura inclua o período entre janeiro a
dezembro de 2007.
(4) Recibo do pagamento à seguradora de saúde.
Nota 1:
O recibo/fatura do pagamento à seguradora de saúde
devera conter os 4 itens abaixo:
(1) Valor pago
(2) Nome do pagante (deverá ser idêntico ao nome do
solicitante)
(3) Denominação, endereço e telefone da empresa de seguro de
saúde
(4) Data do pagamento
* O pagamento do subsídio poderá ser parcialmente ou
5
integralmente suspenso caso não seja possível confirmar,
a partir da fatura/recibo apresentado, o valor pago à título
de seguro. Destaque ou sublinhe nos documentos a serem
enviados as informações relativas aos valores e ao
beneficiário-solicitante, especialmente quando vários
segurados constam na fatura/recibo.
Nota 2:
O “Subsídio Referente ao Ano de 2006” refere-se ao
pagamento do prêmio de seguro à seguradora realizado
entre janeiro e dezembro deste ano. O limite de subsídio
anual é de 130 mil ienes (caso haja algum motivo especial
para ultrapassar esse valor, permite-se o limite de 142 mil
ienes).
6
Solicitação de Subsídio
Número do comunicado de confirmação de ser
o beneficiário do programa
Nome
Data de Nasc.
Sexo
M/F
País de residência
Endereço
(Preencha a partir do código do país)
Telefone
Nome do Banco
Conta corrente
para depósito
Nome do Agência
(* 1)
Endereço da Agência
(* 2)
Número da conta corrente
(* 3)
Nome do titular da conta
(* 4)
Moeda local
(unidade) (* não preencher)
Valor solicitado
Ienes
Equivalente em ienes (* não preencher)
* 1 Certifique-se de que o nome da agência está preenchido.
* 2 Certifique o preenchimento dos endereços.
* 3 Anexe o documento que permita conferir o número da conta, como cópia da caderneta
bancária.
* 4 O titular da conta devera ser o próprio solicitante.
Excelentíssimo Senhor Governador da Província de Hiroshima
Solicito, conforme acima, a concessão de subsídio da despesa médica referente ao ano de
2006, e para tanto envio os documentos relacionados.
Data:
de
de 200
.
Nome do solicitante:
Carimbo ou assinatura:
7
Itens de solicitação
(caso o pagamento do seguro de saúde for mensal)
Valor
Descrição
Janeiro
Fevereiro
Marco
Abril
Maio
Junho
Julho
Agosto
Setembro
Outubro
Novembro
Dezembro
Valor total
Note 1: Apresente os recibos referentes ao pagamento separados por cada mês colados em
papel para colagem dos recibos na página 10.
Note 2: Preencha o valor em moeda local.
8
Itens de solicitação
(caso o pagamento do plano de saúde for por um determinado período)
Valor
Note 1:
Note 2:
Período em que efetuou o pagamento ao seguro de saúde
de
a
de
(mês/ano)
de
a
de
(mês/ano)
de
a
de
(mês/ano)
de
a
de
(mês/ano)
de
a
de
(mês/ano)
de
a
de
(mês/ano)
O “Período em que efetuou o pagamento ao seguro de saúde” se refere ao período
coberto pelo seguro. Preencha o mês e o ano de inicio e o final do período.
Preencha o valor em moeda do país de residência.
9
Papel para colagem dos recibos dos pagamentos referentes ao mês de (
)
Nota 1:
É necessário que o recibo contenha 4 itens abaixo:
(1) Valor pago
(2) Nome de quem pagou (Deverá ser idêntico ao nome do solicitante)
(3) Denominação, endereço e telefone da empresa do seguro de saúde
(4) Data do pagamento
Nota 2:
Faça a cópia desta página e apresente uma por cada mês. Pode ser apresentados em
papel diferente deste formulário, contanto que o mês seja indicados claramente.
10
Solicitação de Alteração do Conteúdo de Confirmação
(alteração do nome, endereço, telefone)
Data:
de
de 200
Excelentíssimo Senhor Governador da Província de Hiroshima
(Novo) Nome do solicitante:
Carimbo ou assinatura:
(Novo) Endereço:
Notifico a alteração de nome, endereço e/ou número de telefone como abaixo com
comunicado de confirmação de ser o beneficiário do programa (copia anexo).
Número do comunicado de confirmação de ser o
beneficiário do programa
-
Nome alterado
Alteração do nome
Nome antigo
Endereço novo
Alteração de
endereço
Endereço antigo
Número novo (Preencha a partir do código do país)
Alteração de
número de telefone
Número antigo (Preencha a partir do código do país)
Data de alteração
Ano
Mês
Dia
* Anexe o documento que permita conferir o conteúdo de alteração e o documento para
identificação do beneficiário.
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