Tratamento da Rinite Alérgica.pmd

TRATAMENTO DA RINITE... Bernd et al.
S
impósio sobre Rinites
Tratamento da rinite alérgica
Allergic rhinitis treatment
SINOPSE
Rinite alérgica é uma das doenças crônicas mais comuns na população. Produção de
IgE para alérgenos do ambiente inicia processo alérgico que culmina com inflamação
tecidual. No nosso meio, os principais alérgenos são derivados dos ácaros da poeira doméstica e das pólens de gramíneas nas rinites sazonais. Na abordagem do paciente, as
medidas de controle da exposição a alérgenos no ambiente domiciliar devem ser rigidamente adotadas. Os medicamentos disponíveis, utilizados isoladamente ou de forma associada, podem controlar as manifestações. A imunoterapia com alérgenos pode contribuir para diminuir a resposta imunealérgica.
UNITERMOS: Rinite Alérgica, IgE, Alérgenos, Anti-histamínico, Corticosteróide Nasal, Imunoterapia com Alérgenos, Higiene Ambiental, Ácaros, Pólens, Alergia.
ABSTRACT
Allergic rhinitis is one of the most common chronic conditions in the general population. Exposition to environmental allergens will induce specific IgE production and result in tissue inflammation. Our major allergens are the house-dust mites and grass pollens. In the management of patients it is important to introduce environmental control
measures in order to avoid exposition to the indoor allergens. Available drugs can control clinical manifestations and can be used isolatedly or in combination. Allergen immunotherapy can contribute to decrease the allergic immune response.
KEY WORDS: Allergic Rhinitis, IgE, Allergens, Antihistamine, Intranasal Corticosteroid, Allergen Immunotherapy, Environmental Hygiene, Mites, Pollens, Allergy.
I
NTRODUÇÃO
A rinite alérgica é uma das condições clínicas de maior freqüência na
população, sendo considerada a doença crônica mais comum na infância
(1, 2). As manifestações de rinite alérgica apresentam intensidade variável
entre os indivíduos afetados e também
no mesmo indivíduo, dependendo do
grau de exposição a alérgenos e outros
fatores precipitantes. Embora não represente maior risco, a rinite alérgica
merece atenção adequada pelas possibilidades de complicações e pelo evidente prejuízo à qualidade de vida do
paciente.
O mecanismo da rinite alérgica envolve a formação de anticorpos IgE
para alérgenos ambientais. O contato
de antígenos com mastócitos já sensibilizados pela IgE provoca a ativação
destas células e a liberação de mediadores farmacológicos, como histamina,
fatores quimiotáticos, leucotrienos e
citocinas, que modulam a inflamação
local (Figura 1). A inflamação da mucosa nasal está associada à perpetuação da condição clínica (3, 4).
As medicações disponíveis para o
tratamento da rinite podem proporcionar controle efetivo dos sintomas, assim como impedir o agravamento da
condição clínica com grande margem
de segurança.
Revista AMRIGS, Porto Alegre, 44 (3,4): 100-104, jul.-dez. 2000
LUIZ ANTONIO GUERRA BERND –
Prof. Titular da Disciplina de Imunologia da
Fundação Faculdade Federal de Ciências
Médicas de Porto Alegre.
GIOVANNI DI GESU – Prof. Substituto da
Disciplina de Imunologia da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre.
Endereço para correspondência:
Dr. Luiz Antonio G. Bernd
Rua Mariante, 257; conj. 105
90430-181 – Porto Alegre – RS
[email protected]
T RATAMENTO
O paciente deve ser adequadamente informado sobre as características da
doença e das possíveis complicações
na ausência de tratamento. A abordagem do paciente com rinite alérgica
deve compreender orientação sobre
cuidados no ambiente domiciliar e de
trabalho, uso de medicação (farmacoterapia) e, em condições que serão
apontadas, imunoterapia.
Medidas Gerais de Profilaxia
Ambiental
O paciente com rinite alérgica alérgico deve controlar a exposição aos
alérgenos ambientais (5, 6, 7, 8). A
menor exposição a alérgenos do
ambiente favorece a diminuição da intensidade dos sintomas no indivíduo já
sensibilizado, assim como interrompe
o processo de continuada sensibilização, característica da condição alérgica (Figura 2).
Diversas medidas são preconizadas
e os pacientes devem ser instruídos e
estimulados a adotá-las (Tabela 1). A
distribuição de impresso contendo instruções detalhadas pode melhorar a
compreensão da importância do controle ambiental e favorecer a adesão do
paciente (9, 10, 11).
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TRATAMENTO DA RINITE... Bernd et al.
YY
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Mastócitos
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SIMPÓSIO SOBRE RINITES
Histamina
Leucotrienos
Prostaglandinas
Bradicinina, PAF
Fase Imediata
• Prurido, espirros
• Coriza
• Congestão Nasal
IgE
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123
123
123
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123
1234
1234
1234123
1234
1234
1234 123
123
B
Alérgeno
VCAM-1
Th2
IL-3, GM-CSF
IL-5, RANTES
Doença Crônica
• Bloqueio nasal
• Perda do olfato
• Hiperreatividade
Eosinófilo
Figura 1 – Imunopatologia da Rinite Alérgica.
⇑ Sintomas
Exposição
a alérgenos
⇑ Sensibilização
⇑ Inflamação
Diminuição da exposição a alérgenos determina:
• menor sintomatologia;
• interrupção do processo de sensibilização continuada.
Figura 2 – Mecanismo de ação do controle de exposição de alérgenos.
Medicamentos
Vários grupos de medicamentos podem ser utilizados no tratamento da rinite alérgica (Tabela 2). A indicação
deve ser baseada na avaliação do paciente, observando a intensidade das
manifestações, possível interação com
outras drogas, efeitos secundários, tempo estimado de uso, custo e as características individuais de cada paciente
(12, 13).
Anti-histamínicos
Os anti-histamínicos são drogas
classicamente utilizadas no tratamento da rinite alérgica. A histamina é um
dos principais mediadores responsáveis
pelos sintomas da rinite alérgica. Os
anti-histamínicos atuam por antagonizarem de forma competitiva a ação da
histamina nos receptores H1, apresentando atividade contra o prurido nasal,
coriza e os espirros. Diminuem também
Revista AMRIGS, Porto Alegre, 44 (3,4): 100-104, jul.-dez. 2000
as manifestações oculares (prurido, lacrimejamento, etc.). São menos eficientes no controle da congestão nasal.
Associações de anti-histamínicos com
descongestionantes, como pseudoefedrina, são indicadas em situações em
que se requer maior atividade contra a
congestão nasal (14).
A sedação e outros efeitos colaterais dos anti-histamínicos da 1a geração dificultavam sua utilização. Com
os anti-histamínicos da 2a geração (loratadina, fexofenadina, cetirizina, epinastina, etc.), estes efeitos secundários
são menos freqüentes (14, 15, 16). Na
Tabela 3 estão as principais características destes anti-histamínicos.
Alguns estudos têm demonstrado
que anti-histamínicos da 2a geração
podem apresentar atividade antialérgica ou antiinflamatória. Foram observados a inibição da liberação de histamina por basófilos, inibição direta da ativação de eosinófilos, redução da permeabilidade vascular, diminuição da
expressão de ICAM-1 e HLA-DR no
epitélio nasal (17, 18).
Estas medicações podem ser usadas
em dose única diária, o que facilita a
adesão do paciente. A potência dessas
drogas é similar (19). Existem estudos
demonstrando que a utilização continuada de anti-histamínicos orais pode
determinar maior controle das manifestações, contribuindo também para melhorar parâmetros funcionais das vias
aéreas inferiores (20, 21).
Anti-histamínicos tópicos nasais
Existem duas drogas com atividade anti-histamínica disponíveis para
uso tópico nasal: levocabastina e azelastina. Estas medicações têm rápido
início de ação. O sabor amargo das preparações pode representar um empecilho à sua utilização.
Corticosteróides sistêmicos
Os corticosteróides são as drogas
com maior eficácia na rinite. A indicação de corticosteróides sistêmicos por
pequenos períodos deve ficar restrita
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TRATAMENTO DA RINITE... Bernd et al.
SIMPÓSIO SOBRE RINITES
Tabela 1 – Atitudes de prevenção no ambiente domiciliar do alérgico
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Cromoglicato dissódico
Encapar travesseiro e colchão com tecido impermeável
Lavar roupas de cama com água quente (7/7 ou 15/15 d)
Remover brinquedos felpudos
Reduzir número de móveis no quarto
Evitar carpetes
Trocar cortinas por persianas laváveis
Evitar móveis estofados
Controlar a umidade no quarto e na casa
Utilizar aspirador de pó com filtro eficiente
Permitir ventilação adequada
O cromoglicato dissódico tem sido
utilizado na asma e na rinite alérgica
desde o início dos anos 70. Atua estabilizando a membrana de mastócitos,
impedindo a liberação de mediadores
farmacológicos. Possivelmente apresente também outras formas de ação até
o momento não esclarecidas. A ausência de efeitos colaterais significativos
torna esta droga segura para utilização
na infância.
Tabela 2 – Atividade de medicamentos usados em rinite alérgica
Medicação
Espirros Prurido
Congestão
Coriza
Sint. ocular
Anti-histamínico
via oral
++
++
+/-
++
++
Anti-histamínico
tópico nasal
+
+
+/-
+
-
Corticosteróide
tópico
++
++
++
++
+
Cromoglicato
+
+
+
+
-
Brometo de
Ipratrópio
-
-
-
++
-
Anticolinérgicos tópicos
O brometo de ipratrópio tem como
principal indicação o controle da rinorréia. Não tem atividade contra os outros sintomas característicos da rinite
alérgica.
Descongestionantes orais
àquelas situações em que há grande
intensidade do bloqueio nasal, presença de complicações, como sinusite, ou
para permitir a retirada de vasoconstritores tópicos nasais. Os corticosteróides injetáveis de ação prolongada
devem ser evitados ou usados com extrema cautela.
Corticosteróides tópicos nasais
Os corticosteróides tópicos nasais
(CTN) são as drogas mais efetivas
para o tratamento da rinite alérgica.
Os CTN atuam nas fases imediata e
tardia da reação alérgica, reduzem o
número de eosinófilos na mucosa,
inibem a secreção de mediadores na
resposta nasal, além de diminuir o
número de mastócitos e linfócitos T
(17, 22, 23, 24).
São efetivos no controle da congestão, espirros, coriza e prurido,
apresentando efeito variável sobre os
sintomas oculares. O tempo de início
de ação é de 4 a 12 horas, sendo a
máxima eficácia obtida em até 2 semanas (Tabela 4).
102
No Brasil são disponíveis para uso
tópico nasal: beclometasona, budesonida, triamcinolona, fluticasona e mometasona. Existem tênues diferenças na
eficácia destas medicações. Todavia,
ocorrem importantes diferenças relacionadas à potência tópica e possíveis
efeitos sistêmicos.
Efeitos adversos locais podem ser
observados, como ardência, secura, espirros, sangramento e, mais raramente,
perfuração do septo nasal. Atividade
sistêmica poderia ocorrer secundariamente à absorção, diretamente pela
mucosa nasal ou através da mucosa
gastrointestinal, após deglutição. Na
criança, o principal efeito colateral seria a diminuição do crescimento ou a alteração na velocidade de crescimento.
O estado atual do conhecimento
permite considerar que o uso isolado
de CTN não representa maior risco para
uso na infância. Todavia, estrita observação sobre parâmetros de crescimento devem ser adotadas quando em uso
contínuo e, principalmente, nos casos
em que ocorre uso conjunto de corticosteróide inalado para asma brônquica (25, 26).
As drogas mais usadas para uso oral
são pseudoefedrina, fenilpropanolamina e fenilefrina. A fenilpropanolamina
foi proibida no mercado nacional no
corrente ano. Associações contendo
pseudoefedrina associada a anti-histamínicos da 2a geração têm indicação
por curtos períodos para os casos com
intensa congestão nasal.
Imunoterapia
A imunoterapia é a única forma de
abordagem da rinite alérgica que pode
atuar diretamente sobre a causa da doença, isto é, a resposta imune do indivíduo
atópico (27). A imunoterapia objetiva
reduzir o grau de sensibilização e, em
conseqüência, a inflamação característica da rinite alérgica (28, 29). Estudos
controlados demonstram o benefício da
imunoterapia na rinite alérgica (30, 31,
32). A imunoterapia pode prevenir o surgimento de novas sensibilizações e impedir o surgimento de asma em pacientes com rinite alérgica (33, 34).
A indicação da imunoterapia deve
estar fundamentada na comprovação da
sensibilização alérgica, na avaliação
Revista AMRIGS, Porto Alegre, 44 (3,4): 100-104, jul.-dez. 2000
TRATAMENTO DA RINITE... Bernd et al.
SIMPÓSIO SOBRE RINITES
Tabela 3 – Anti-histamínicos usados na rinite alérgica
Medicação
Adulto
Criança
Clemastina
1 mg, 2 x/dia
≥ 12 anos: igual adulto
0,05 mg/mL ⇒
3-6 anos: 0,5 mg, 2 x/dia
1-3 anos: 0,25 mg, 2 x/dia
Dexclorfeniramina
2 mg, 3 x/dia
≥ 12 anos: igual adulto
(2 mg/5 mL) ⇒
6-12 anos: 1mg, 3 x/dia
2-6 anos: 0,5 mg, 3 x/dia
Cetirizina
10 mg/dia
6-12 anos: 5 mg, 2 x/dia
(1mg/mL)
⇒
2-6 anos: 2,5 mg, 2 x/dia
Epinastina
10-20 mg/dia
––
Fexofenadina
60 mg, 2 x/dia
≥ 12 nos: igual adulto
120 mg, 1 x/dia
6-12 anos: 30 mg, 2 x/dia
180 mg, 1 x/dia
Loratadina
10 mg/dia
≥ 30 kg: igual adulto
(1 mg/mL)
⇒
> 2 anos, > 30 kg, 5 mg/dia
Tabela 4 – Corticosteróides tópicos nasais
Medicação
Adulto
Beclometasona AQ
1-2 jatos, 2 x/dia
Budesonida AQ
Fluticasona
Mometasona
2 jatos, 2 x/dia
1 jato, 2 x/dia ou
2 jatos, 1 x/dia
(iniciar c/ 1 jato, 1 x/d)
2 jatos, 1 x/d
Triancinolona
2 jatos, 1 x/dia
cuidadosa da importância da alergia no
quadro clínico do paciente e na disponibilidade do alérgeno sensibilizante
para o tratamento (35).
A Organização Mundial da Saúde
publicou recentemente extenso relatório
sobre a imunoterapia com alérgenos (33).
Conforme este documento, na rinite a
imunoterapia com alérgenos deve ser
considerada quando: anti-histamínicos e
medicação tópica nasal não controlam os
sintomas, paciente não deseja permanecer sob farmacoterapia exclusivamente,
a farmacoterapia produz efeitos indesejáveis e/ou quando o paciente não aceita
usar medicação por longos períodos.
A escolha do(s) alérgeno(s) para
imunoterapia deve ser baseada na identificação da presença de anticorpos IgE
específicos (através de testes cutâneos,
preferencialmente) para alérgenos ambientais de importância na região (36,
37, 38, 39, 40).
O esquema de tratamento deve ser
individualizado. Maior eficácia é obtida com doses elevadas do antígeno
Criança
≥ 12 anos: igual adulto
6-12 anos: 1 jato, 2 x/dia
≥ 6 anos: igual adulto
≥ 4 anos: igual adulto
≥ 12 anos: igual adulto
3-12 anos: 1 jato, 1 x/dia
≥ 12 anos: igual adulto
6-12 anos: 1-2 jatos, 1 x/dia
(41). O método mais utilizado e comprovadamente eficaz de aplicação de
imunoterapia é através de injeções subcutâneas. Alguns estudos europeus têm
demonstrando efetividade da imunoterapia tópica nasal, oral e sublingual (42,
43). Todavia, não existe unanimidade
sobre o real benefício destas formas de
aplicação (44, 45), que exigem doses
muito maiores de alérgenos.
Visão Geral do Manejo do
Paciente com Rinite Alérgica
O paciente deve ser instruído sobre
medidas de controle da exposição a
alérgenos. A indicação de determinado medicamento ou a associação de
drogas dependerá da avaliação clínica
e das características individuais de cada
paciente.
O recente documento endossado
pela OMS, “ARIA, Allergic Rhinitis
Impact on Asthma”, estabelece normas
terapêuticas baseadas na intensidade
Revista AMRIGS, Porto Alegre, 44 (3,4): 100-104, jul.-dez. 2000
das manifestações (46). Assim, nas rinites intermitentes, com sintomas leves, os
anti-histamínicos podem ser suficientes.
Manifestações de maior intensidade podem se beneficiar com o emprego associado de anti-histamínicos tópicos.
Pacientes com manifestações persistentes moderadas ou muito intensas apresentam necessidade de uso de medicação antiinflamatória. Os corticosteróides
tópicos fornecem o melhor efeito. Na infância e naquelas situações em que houver contra-indicação à sua utilização, o
cromoglicato deve ser empregado. Na
maior parte dos casos há indicação de uso
concomitante de anti-histamínicos por
via oral. O uso prolongado de anti-histamínico oral pode propiciar melhores resultados, facilitando a diminuição de corticosteróide tópico (47, 48, 49, 50).
Nas rinites por pólens, o uso de medicação deve preceder o início da estação polínica. Anti-histamínicos tópicos
ou cromoglicato, associados a anti-histamínicos por via oral, podem oferecer
controle dos sintomas para a maioria
dos pacientes.
As complicações associadas à rinite e à evolução da rinite para asma são
bem conhecidas (51, 52). Em casos de
maior intensidade, muitas vezes é necessário o uso de corticosteróide por
via oral durante alguns dias. A possibilidade de intervenção cirúrgica requer
avaliação otorrinolaringológica.
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