Obstrução da Via de Saída do Ventrículo Esquerdo após Plastia

Carvalho e cols
Obstrução da via de saída após plastia valvar mitral
Arq Bras
Relato
deCardiol
Caso
2002; 78: 122-5.
Obstrução da Via de Saída do Ventrículo Esquerdo após
Plastia Valvar Mitral com Implante do Anel de Gregori
Roberto G. de Carvalho, Gustavo K. Pimentel, Luciano de Oliveira, Márcia M. da Silveira,
Alexandre Alessi, Dalton B. Precoma
Curitiba, PR
A plastia da valva mitral é eficiente para correção da
valvopatia mitral com poucas complicações. Mas, em alguns casos, pode ocorrer obstrução da via de saída do
ventrículo esquerdo pelo movimento anterior sistólico da
valva mitral. Descrevemos o caso de paciente apresentando esta complicação, com gradiente pressórico entre ventrículo esquerdo e aorta de 130mmHg, após plastia mitral
com implante do anel de Gregori. A conduta foi clínica
com a retirada das drogas vasoativas e introdução de betabloqueador. Após dois anos de pós-operatório o paciente está assintomático e com vida normal.
A plastia valvar mitral é um procedimento reprodutível
em que a melhora do grau funcional é significativa e eficaz no
tratamento da insuficiência e dupla lesão mitral, devendo ser
realizada sempre que possível 1. Como complicação, é descrita obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo devido
ao movimento anterior sistólico da valva mitral 2-7. Os primeiros a descreverem esta complicação foram Termini e cols. 2,
em 1977. A incidência tem variado de 2,7% a 10% 3,5,7. A conduta terapêutica é controversa entre substituição valvar 3,6 e
tratamento clínico 2,4,5. É relatado um caso de grave obstrução
da via de saída do ventrículo esquerdo após plastia valvar
mitral com implante do anel de Gregori, em que o tratamento
clínico consistiu na retirada das drogas vasoativas e introdução de betabloqueador. É o primeiro caso relatado na literatura com o emprego do anel de Gregori.
Relato do caso
Homem, branco, 46 anos, apresentando dispnéia aos
grandes esforços. Ao exame físico, obeso com índice da
Serviço de Cirurgia Cardíaca do Hospital Nossa Senhora das Graças – Curitiba
Correspondência: Roberto G. de Carvalho – Rua Padre Anchieta, 1923 – 17º conj. 1704 – 80730-000 – Curitiba, PR - E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 11/8/00
Aceito em 22/11/00
massa corporal de 34,54kg/m2 e brevelíneo. A ausculta cardíaca revelava sopro sistólico de regurgitação de 3+/4, com
irradiação para axila e ritmo regular.
O estudo ecocardiográfico demonstrou aumento do
átrio esquerdo e diminuição da função ventricular esquerda
(tab. I). Havia prolapso importante da cúspide anterior devido
à rotura das cordas tendíneas, permitindo refluxo acentuado.
A cinecoronariografia revelou lesão obstrutiva de 60% no
terço inicial do ramo interventricular anterior. Tendo em vista
esses dados, foi indicado tratamento cirúrgico, que consistiu
na revascularização do ramo interventricular anterior por meio
da artéria torácica interna esquerda. Na valva mitral, havia dilatação do anel, prolapso da cúspide anterior e rotura de grupo de cordas tendíneas na sua parte medial. Observou-se
que o aspecto da valva era compatível com degeneração
mixomatosa com tecido redundante de ambas as cúspides. A
correção do prolapso valvar consistiu na transposição de
cordas tendíneas da cúspide posterior para a anterior e, para
correção da dilatação do anel, foi implantado anel de
valvuloplastia de Gregori, nº 36. O teste per-operatório não
demonstrou refluxo através da valva mitral. Não houve dificuldades da desconexão da circulação extracorpórea e o paciente foi encaminhado à unidade de tratamento intensivo.
Após 18h de evolução, foi necessário uso de drogas
vasoativas, tendo em vista a piora do quadro hemodinâmico.
Mesmo com aumento das drogas, não houve melhora das
condições hemodinâmicas, principalmente, da freqüência
cardíaca mantida sempre elevada. À ausculta cardíaca surgiu sopro sistólico em todo precórdio. Foi realizado estudo
ecocardiográfico transesofágico que revelou obstrução importante da via de saída do ventrículo esquerdo, devido ao
movimento anterior sistólico da valva mitral. Havia contato
completo da cúspide anterior com o septo interventricular
levando a um gradiente de pressão sistólico entre ventrículo esquerdo e aorta de 130mmHg (fig. 1). Apesar do elevado
gradiente pressórico, a conduta foi tratamento clínico com a
retirada das drogas vasoativas, bem como digital e diurético.
Foi iniciado uso de betabloqueador intravenoso (30mg/dia)
e aumento do volume circulante efetivo, por meio de infu-
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Tabela I - Dados ecocardiográficos do período pré-operatório e
após 1 e 7 dias e 2 anos da operação
Dados ecocardiográficos
DDVE AE Septo IV
(mm) (mm)
(mm)
PRÉ
PÓS-1d
PÓS-7d
PÓS-2a
51
59
53
59
49
38
10
11
11
Encurtamento Fração de Grad.
(%)
ejeção mmHg
39
23
38
0,70
0,45
0,76
0
130
5
0
AE- átrio esquerdo; DDVE- dimensão diastólica do ventrículo esquerdo; Grad. mmHg- gradiente de pressão em milímetros de mercúrio entre
ventrículo esquerdo e aorta; IV- interventricular; PRÉ- período préoperatório; PÓS-1d- primeiro dia do período pós-operatório; PÓS-7dsétimo dia do período pós-operatório; PÓS-2a- período de 2 anos de
pós-operatório; mm- milímetros.
são de sangue e derivados. Após essas medidas, houve
melhora gradativa do quadro hemodinâmico. Estudo
ecocardiográfico realizado após seis dias não demonstrou
mais obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (gradiente de pressão entre ventrículo esquerdo e aorta apenas
de 5mmHg) e eficiência da plastia valvar mitral. A evolução
da dosagem das drogas e dos parâmetros hemodinâmicos
estão apresentadas na figura 2. A tabela I apresenta a evolução dos dados ecocardiográficos.
O paciente recebeu alta hospitalar no 10° dia de pósoperatório e após dois anos da operação está assintomático
e com vida normal.
Discussão
Após a primeira descrição do movimento anterior sistólico da valva mitral, levando à obstrução da via de saída
do ventrículo esquerdo, publicada por Termini e cols. 2 em
1977, alguns estudos têm sido publicados 3-10. Alguns tra-
Fig. 1 – Estudo ecocardiográfico demonstrando o movimento anterior sistólico da
cúspide anterior da valva mitral, causando obstrução da via de saída do ventrículo
esquerdo. AE- átrio do esquerdo; VE- ventrículo esquerdo; VSVE- via de saída do
ventrículo esquerdo; SAM- movimento anterior sistólico da valva mitral. Obs.: exame realizado no momento em que o gradiente de pressão entre ventrículo esquerdo e
aorta era de 130mmHg.
Fig. 2 – Evolução dos parâmetros hemodinâmicos da freqüência cardíaca (bpm),
pressão arterial média (mmHg) e pressão do átrio esquerdo (mmHg).
balhos comentam os mecanismos de ação da obstrução da
via de saída do ventrículo esquerdo e os fatores desencadeantes 3,5,8, outros a técnica cirúrgica para sua prevenção
9,10
e também a sua evolução tardia 5-7. O presente trabalho
trata-se do primeiro caso, descrito na literatura nacional,
de obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo após
o implante do anel de Gregori.
Os aspectos anatômicos são peculiares neste tipo de
complicação, como, por exemplo, o complexo mitral. No presente caso, existia redundância do tecido valvar de ambas
as cúspides, uma vez que a etiologia mais freqüente é a degeneração mixomatosa. Na experiência de Lee e cols. 3, dos
1045 pacientes submetidos à plastia valvar mitral, os 22 pacientes que apresentaram obstrução da via de saída do
ventrículo esquerdo tinham essa entidade patológica. Fato
também observado por Schiavone e cols. 6 que, em 200 casos operados com degeneração mixomatosa, a obstrução
da via de saída do ventrículo esquerdo ocorreu em 12 pacientes, observando que a moléstia reumática dificilmente
pode ser causa dessa complicação, devido à rigidez das
cúspides e das cordas tendíneas. O acometimento é mais
freqüente na cúspide posterior que na anterior, conforme foi
observado por Kupferschmid e cols. 4 e, em 50% (41 casos
em 82 pacientes) na experiência de Jebara e cols. 10. No nosso paciente havia redundância da cúspide anterior, bem
como rotura de suas cordas tendíneas.
As alterações das dimensões ventriculares após a correção cirúrgica favorecem ao aparecimento da obstrução da
via de saída do ventrículo esquerdo. Quando ela ocorreu,
foi observada diminuição significativa do seu diâmetro
após a plastia valvar 3,6,7. Na experiência de Lee e cols. 3,
houve redução do diâmetro da via de saída do ventrículo
esquerdo de 26,5mm no pré-operatório, para 17,4mm no pósoperatório. Schiavone e cols. 4 observaram uma redução de
31% deste diâmetro (de 32mm para 22mm). Galler e cols. 7 relataram diminuição do diâmetro de 28,1mm para 22,8mm do
pré para o pós-operatório, respectivamente. Como conseqüência, esse estreitamento da via de saída faz aumentar a
velocidade do fluxo sangüíneo (efeito Bernoulli) e, assim, a
cúspide anterior se desloca na direção do septo interventri123
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cular (efeito Venturi). Além disto, a redução do diâmetro d0iastólico final do ventrículo esquerdo após a plastia tem valor
significativo, conforme observamos 1. A redução da cavidade ventricular esquerda associada ao estreitamento da
via de saída do ventrículo esquerdo e excesso de tecido das
cúspides da valva mitral favorecem o aparecimento do movimento anterior sistólico.
O estreitamento da via de saída do ventrículo esquerdo leva à presença de gradiente pressão entre ventrículo
esquerdo e aorta. No caso relatado, o gradiente de pressão
medido no momento de maior descompensação hemodinâmica era de 130mmHg. Alguns trabalhos têm relatado esse
gradiente 5-7. Grossi e cols. 5, na sua experiência de 28 casos,
relataram apenas um caso com gradiente superior à 100m m
Hg. Schiavone e cols. 6, em 12 casos com movimento anterior sistólico, cinco pacientes apresentaram gradiente entre
40 e 90mmHg, e Galler e cols. 7 mostraram que o gradiente já
era menor, entre 10 e 64mmHg. Desta forma, observamos
que o nosso paciente apresentou um dos maiores gradientes relatados na literatura. A medida do valor pressórico é
útil para o controle evolutivo. Na experiência de Grossi e
cols. 5, em 100% dos casos houve regressão completa no
prazo de 32 meses, semelhante ao caso descrito em que,
após 24 meses, já não havia gradiente.
Em relação ao tipo de anel utilizado para a valvuloplastia, pensava-se que um dos fatores desencadeantes ao aparecimento do movimento anterior sistólico, seria a presença
do anel rígido 5,7. Seu emprego deslocaria a parede posterior
em direção ao septo interventricular, diminuindo o ângulo
mitro-aórtico. Mas foi observado que a obstrução da via de
saída do ventrículo esquerdo ocorria mesmo nos pacientes
onde não fora empregado o anel, como no primeiro caso
descrito na literatura 2, e também por Kupferschmid e cols. 4.
O grupo da Cleveland Clinic 3 relatou 22 casos de obstrução
da via de saída do ventrículo esquerdo, sendo que em 14
casos foi utilizada tira de pericárdio bovino para a anuloplastia posterior. O anel de Gregori é considerado semi-rígido pelo fato de somente a parte posterior ser rígida 1, mas este
fato não impede o aparecimento da obstrução da via de saída
do ventrículo esquerdo. Após a plastia mitral, onde existe excesso de tecido das cúspides, o seu ponto de coaptação
ocorre mais anteriormente, ou seja, mais perto da via de saída
do ventrículo esquerdo. Deste modo, independente da presença ou não do anel rígido ou flexível, pode ocorrer a obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo. Em estudo experimental realizado por Dagum e cols. 8, foram avaliados dois
tipos de anel, um flexível (Duran) e outro semi-flexível
(PhysioRing), para explicar o mecanismo de obstrução da via
de saída do ventrículo esquerdo após a anuloplastia mitral.
No emprego do anel semi-flexível foi observado que, no período máximo da ejeção ventricular, toda a estrutura da valva
mitral (cúspides, cordas tendíneas e músculo papilar), se
move em direção ao septo interventricular. Assim, levando o
anel semi-flexível à perturbação dinâmica do anel mitral, causando alterações na geometria dos músculos papilares, o que
não aconteceu com o anel flexível.
Basicamente, existem duas técnicas operatórias para
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prevenir o aparecimento do movimento anterior sistólico 9,10.
A mais empregada é descrita por Jebara e cols. 9. Como existe excesso de tecido das cúspides, principalmente da posterior, essa técnica "sliding leaflet" tem a finalidade de diminuir a altura da cúspide posterior, evitando que o ponto de
coaptação das cúspides se localize mais anteriormente, ou
seja, na via de saída do ventrículo esquerdo. Antes dessa
técnica, o índice de movimento anterior sistólico era de 14%
e nulo após a realização do procedimento. Esta técnica deve
ser empregada nos pacientes de risco, ou seja, cavidade
ventricular esquerda normal ou pequena, excesso de tecido
das cúspides da valva mitral, implante ou não do anel de
valvuloplastia, ressecção quadrilateral ampla da cúspide
posterior e etiologia como degeneração mixomatosa ou
fibroelástica da valva mitral. Outra técnica, descrita por
Grossi e cols. 10, consiste na ressecção triangular da cúspide
anterior. Antes do seu emprego, a incidência do movimento
anterior sistólico era de 9,1% e, após, de 3,4%. Quando a
cúspide anterior é exuberante (síndrome de Barlow), após o
implante do anel de valvuloplastia, o ponto de coaptação
da cúspide anterior com a posterior será bem mais perto do
septo, levando à obstrução da via de saída. A ressecção
triangular tem a finalidade de aumentar a distância entre o
ponto de coaptação das cúspides e o septo interventricular.
A conduta na obstrução da via de saída do ventrículo
esquerdo ainda é controversa entre a substituição valvar
mitral ou refazer a plastia 3,6 e o tratamento clínico 2,4,5. Lee e
cols. 3 optaram pela substituição valvar mitral após o aparecimento da obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo. A mortalidade na reoperação foi de 27%. A circulação
extra-corpórea e o pinçamento aórtico levam a distúrbios
gerais, como a resposta inflamatória pós-circulação
extracorpórea, com liberação de substâncias vasoativas e
ativação do complemento e a isquemia miocárdica, ao
edema celular. Em situações em que a reoperação é eletiva, a
mortalidade é elevada, bem como a morbidade. Tendo em
vista estes aspectos, a melhor conduta é a conservadora,
com retirada das drogas vasoativas e introdução do
betabloqueador. O estado hipercinético tende a aumentar o
gradiente pelo efeito Bernoulli e Venturi. O betabloqueador
leva à diminuição da freqüência cardíaca e menor consumo
de oxigênio. A conduta é semelhante àquela adotada nos
pacientes que apresentam hipertrofia septal assimétrica 5. Como observamos no presente caso, durante o emprego das
drogas vasoativas em elevadas doses, o gradiente pressórico era de 130mmHg. Após a sua retirada e introdução do betabloqueador, o gradiente diminuiu para 5mmHg em 48h. Outro aspecto que deve ser comentado é o aumento do volume
circulante efetivo. O estado de hipovolemia e hipercinesia
podem levar ao aparecimento do movimento anterior sistólico 2 e, associado à diminuição da cavidade ventricular esquerda, este quadro tende a piorar. Caso o paciente apresente
somente a obstrução sem insuficiência mitral, a opção do tratamento clínico é bem vista, mesmo que o gradiente pressórico seja elevado, como no caso relatado.
A evolução tardia desses pacientes é favorável. Na
casuística de Grossi e cols. 5, após um período médio de 44
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meses, o gradiente pressórico entre ventrículo esquerdo e
aorta era nulo em todos os pacientes, e não foi necessária
substituição valvar decorrente dessa complicação. Schiavone e cols. 6 observaram que mesmo o fenômeno da obstrução persistindo tardiamente, os pacientes melhoraram
clinicamente e em nenhum caso foi necessária a troca valvar.
Galler e cols. 7 realizaram estudo ecocardiográfico nos pacientes e observaram que houve diminuição significativa
dos diâmetros do ventrículo esquerdo e aumento do diâmetro da via de saída do ventrículo esquerdo. Mas, ao realizar
o teste com nitrito de amilo, surgiu o gradiente em todos os
pacientes, demonstrando que esta situação é dinâmica. A
evolução tardia desses pacientes depende dos resultados
da plastia valvar em si. No nosso paciente, após dois anos
da operação, não havia gradiente pressórico e sim, melhora
da função ventricular esquerda.
Em conclusão, os principais fatores que podem levar ao
movimento anterior sistólico da valva mitral, ocasionando obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo, são: cavidade
ventricular esquerda normal ou pequena, excesso de tecido de
ambas as cúspides, ressecção quadrilateral ampla da cúspide
posterior e anuloplastia. Quando ocorrer esta complicação, a
melhor conduta seria o tratamento clínico com a retirada das
drogas vasoativas e introdução do betabloqueador.
Referências
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