Papel da clara, da gema e do ovo na nutrição de pacientes com

Jenner Cruz
Silvana Kesrouani
Sérgio Henrique Caetano
Márcia Yoko Furuta
Rui Alberto Gomes
Altair Oliveira de Lima
Helga Maria Mazzarolo Cruz
Steve Woods
CLÍNICA MÉDICA
Papel da clara, da gema
e do ovo na nutrição de
pacientes com doença renal
crônica em hemodiálise
Fátima Costa Matias Pelarigo
A
doença renal crônica é uma moléstia progressiva,
porém o tratamento atual tende a retardar e
até interromper, em 15% dos casos, essa progressão.1 Ao
paciente com insuficiência renal crônica, recomenda-se
instituir restrição protéica, para reduzir ou prevenir os
sintomas da uremia, decorrentes de acúmulo de produtos
tóxicos oriundos do metabolismo protéico e também
diminuir a queda da taxa de filtração glomerular.2 Essa
restrição protéica deve-se acompanhar de ingestão adequada de calorias, 35 cal/kg de peso corpóreo, para evitar o
catabolismo de proteínas endógenas.2 A restrição protéica
recomendada é de 0,7 g/kg a 0,8 g/kg de peso corporal,
por dia. Restrições superiores devem se acompanhar de
ingestão de proteínas de alto valor biológico, como aminoácidos essenciais, e de multivitaminas, ácido fólico e
vitaminas B6 e B12.2,3
A restrição protéica da dieta melhora os sintomas
urêmicos e pode mudar o curso da insuficiência renal em
muitos doentes.4 Porém, essa restrição protéica pode aumentar
o risco de desnutrição e comprometer o prognóstico dos
pacientes em hemodiálise, por isso o tratamento hemodialítico deveria iniciar-se antes, com clearance de creatinina
acima de 20 ml/min, quando a desnutrição é menor.5
Os portadores de insuficiência renal crônica costumam reduzir espontaneamente a ingestão protéica, sendo
habitualmente anoréxicos.6 Mas o estado nutricional dos
pacientes com insuficiência renal crônica terminal, no início do tratamento por hemodiálise, é um prognosticador
importante da sobrevida, que pode ser curta7 ou longa.8
Ao lado da hipoalbuminemia, a anemia normocítica
e normocrômica é comum nas doenças crônicas, como a
renal,9 sendo de ocorrência precoce na fase dialítica e acompanhada de intensa hemólise na cetoacidose diabética.9 No
início da fase dialítica, a hipoalbuminemia está presente
em 60% dos pacientes, com média de 3,2 g/dl e mediana
de 3,3 g/dl, respectivamente10, e o risco relativo de morte
está correlacionado inversamente com o nível de albumina
do soro.11,12 Um nível de albumina sérica abaixo de 3 g/dl
eleva a mortalidade em 40% em dois anos.3 Com a diálise,
o apetite volta a melhorar e a quantidade de albumina
Diagn Tratamento. 2007;12(4):152-5.
recomendada aumenta para 1,2 g/kg/dia, mantendo-se a
ingestão calórica em 35 cal/kg.3
Objetivo
Comparar o uso da clara, da gema e do ovo, in
natura, três vezes por semana, associado a 200 ml de
leite desnatado, uma colher de sopa de óleo de girassol
e uma colher de sopa de gelatina preparada, de qualquer
sabor, durante 60 dias, em pacientes renais crônicos
em hemodiálise.
Pacientes e Métodos
Todos os 19 pacientes renais crônicos do Instituto
de Nefrologia de Mogi das Cruzes, em hemodiálise com
albuminemia igual ou inferior a 3,5 g/dl, foram sorteados
para formarem três grupos. Apenas 16 terminaram a experiência, sendo oito homens e oito mulheres, com idade média
de 48 ± 3, variando de 26 a 73 anos. Três, que estavam em
mau estado geral, faleceram antes de 60 dias.
• Grupo 1: cinco pacientes terminaram o estudo recebendo a clara de um ovo;
• Grupo 2: cinco pacientes terminaram o estudo recebendo a gema de um ovo;
• Grupo 3: seis pacientes terminaram o estudo recebendo
um ovo inteiro.
Todos receberam também leite desnatado, óleo de
girassol e gelatina nas condições já descritas e se submeteram
à colheita de proteínas e colesterol séricos totais e frações
antes e após os 60 dias. Todos pacientes foram orientados
sobre a pesquisa e a sua participação foi voluntária. O
estudo não foi duplo-cego (todos sabiam a quantidade de
ovo que estavam ingerindo).
Na análise estatística, empregou-se o teste t
pareado para estabelecer as diferenças significativas
entre os dados. Esses foram expressos como média ±
SE (standard error, erro padrão da média). O nível de
significância foi de p < 0,05.
Resultados
Proteínas
As proteínas totais e as globulinas não variaram
significativamente em nenhum dos três grupos. Entretanto,
os resultados da albuminemia média, que estão expressos
na Tabela 1, mostram que a albuminemia elevou-se significativamente no Grupo 3.
Lípides
Os triglicérides e as frações HDL (high-density
lipoprotein), LDL (low-density lipoprotein) e VLDL (very
Diagn Tratamento. 2007;12(4):152-5.
low-density lipoprotein) do colesterol não variaram significativamente em nenhum dos três grupos, mas o
colesterol total médio reduziu-se significativamente
no Grupo 3. Os resultados médios do colesterol estão
expressos na Tabela 2.
Considerações Finais
O ovo, principalmente a gema do ovo, é considerado
um excelente alimento para pacientes desnutridos, porém
os portadores de doença renal crônica podem apresentar,
além da desnutrição, dislipidemia, tendência à aterosclerose
precoce e alto risco cardiovascular, principalmente quanto
à coronariopatias.2
A gema do ovo é muito rica em colesterol, com
1,281 g%,13 e por isso a redução de seu consumo tem
sido largamente recomendada para baixar os níveis de
colesterolemia e prevenir doença cardíaca. 14 Estudos
epidemiológicos sobre o consumo do ovo e o risco de
coronariopatia são raros.15 Porém, apesar de o ovo ser
realmente rico em colesterol, a sua capacidade em elevar
o nível sérico de colesterol é controversa, sendo considerada nula por vários autores.16
As dietas hipoprotéicas foram propostas para
o tratamento de pacientes com insuficiência renal há
mais de 50 anos,17 mas foi com a introdução da dieta
conhecida como de Giordano e Giovannetti, 18,19 pobre
em proteínas, mas com alimentos de alto valor biológico,
contendo alta proporção de aminoácidos essenciais, como
o ovo,20 que elas ficaram universalmente conhecidas.
A dieta descrita por Giovannetti e Maggiore 19 não
prosperou por ser monótona, desagradável, requerendo
alto grau de motivação e de cooperação do médico e
do paciente.
Tabela 1. Albuminemia antes e após a suplementação dietética com ovo, clara de ovo e gema de ovo
Grupos
Albuminemia
Albuminemia
antes
depois
p
Grupo 1
3,3 ± 0,10 mg/dl
3,9 ± 0,4 mg/dl
0,2066
Grupo 2
3,4 ± 0,04 mg/dl
3,8 ± 0,4 mg/dl
0,3820
Grupo 3
3,1 ± 0,20 mg/dl
4,4 ± 0,3 mg/dl
0,0023∗
* significativo (p < 0,05).
Tabela 2. Colesterol total antes e após a suplementação
dietética com ovo, clara de ovo e gema de ovo
Grupos
Colesterol total médio
Colesterol total médio
p
antes
depois
Grupo 1
168 ± 21 mg/dl
172 ± 25 ng/dl
0,7596
Grupo 2
189 ± 29 mg/dl
174 ± 14 mg/dl
0,5811
Grupo 3
164 ± 14 mg/dl
157 ± 9 mg/dl
0,0370∗
* significativo (p < 0,05).
153
Uma ampla revisão da literatura médica, de Fouque
e cols.,16 para The Cochrane Library, de janeiro de 1966 a
agosto de 2002, concluiu que uma redução da ingestão
protéica deve proteger um paciente com doença renal
crônica moderada, mas que existem outros mecanismos
importantes para retardarem a progressão de uma nefropatia
crônica, como o uso de inibidores da enzima conversora
da angiotensina, de hipotensores e de remédios capazes
de manter ótima a glicemia em pacientes diabéticos.
Nenhuma vez o uso do ovo é analisado.
O uso do ovo como fonte de aminoácidos essenciais já
foi citado por inúmeros autores,13-15,21,22 desde Giovannetti e
Maggiore,19 e por diferentes formas, principalmente antes da
divulgação dos riscos dos alimentos ricos em colesterol.
Os pacientes desse estudo já estavam em hemodiálise
e sua ingestão diária de proteína já fora aumentada, porém
estavam desnutridos, com albuminemia inferior a 3,5 g/dl,
por motivos que não foram determinados.
Como o tamanho da amostra foi pequeno, embora
fosse o máximo possível, e o estudo não foi duplo-cego,
a conclusão desse trabalho pode ser questionada, mas
procuramos demonstrar que o ovo integral, alimento
muito barato, que pode ser administrado por diferentes
formas e com diferentes acompanhamentos para manter
o nível de ingestão calórica, pode melhorar o estado
nutritivo de pacientes desnutridos em hemodiálise,
sem modificar danosamente o perfil lipídico, mas favorecendo muito a melhoria da hipoalbuminemia, com
leve e significativa redução paralela da colesterolemia
total. A clara tem proteínas de menor valor biológico
que a gema e nenhuma quantidade de colesterol,13 mas
o ovo inteiro, reunindo a clara e a gema, mostrou ser o
alimento ideal.
Esperamos que essa pequena pesquisa estimule
o surgimento de estudos futuros mais amplos e duplo-
154
cegos, mas a única dúvida que ainda pode persistir é
a real ação do ovo sobre a taxa de colesterol e de suas
frações, de difícil avaliação, pois depende de inúmeros
fatores, entre os quais a causa da doença renal crônica,
a carga genética para hipercolesterolemia que o paciente tinha antes do aparecimento da nefropatia e os
alimentos ingeridos fora do Serviço de Diálise e nem
sempre relatados.
Fátima Costa Matias Pelarigo. Médica do Instituto de Nefrologia de Mogi das Cruzes.
Jenner Cruz. Livre-docente e professor titular aposentado do Curso de Medicina da Universidade de Mogi das Cruzes.
Silvana Kesrouani. Diretora do Instituto de Nefrologia de Mogi das Cruzes.
Sérgio Henrique Caetano. Enfermeiro-chefe do Instituto de Nefrologia de Mogi das Cruzes.
Márcia Yoko Furuta. Enfermeira do Instituto de Nefrologia de Mogi das Cruzes.
Rui Alberto Gomes. Professor assistente da Disciplina de Clínica Médica do Curso de Medicina
da Universidade de Mogi das Cruzes.
Altair Oliveira de Lima. Diretora do Instituto de Nefrologia de Suzano.
Helga Maria Mazzarolo Cruz. Livre-docente de Clínica Médica e professora associada
aposentada da Disciplina de Nefrologia da Universidade de São Paulo.
Informações
Local onde foi produzido o manuscrito: Instituto de Nefrologia
de Mogi das Cruzes.
Endereço para correspondência:
Fátima Costa Matias Pelarigo
Rua Francisco Lamas, 55 – Torre 4 – Apto. 1104
Mogi das Cruzes (SP) – CEP 08780-790
Tel./Fax (11) 4794-5100
E-mail: [email protected].
Este trabalho já foi apresentado, sob a forma de pôster, nos seguintes
congressos médicos: IX Encontro Paulista de Nefrologia, Ribeirão Preto,
SP, 11 e 12 de setembro de 2003. XIII Congresso Latino-americano de
Nefrologia e Hipertensão, Punta Del Este, Uruguai, 21 a 24 de abril de
2004. 12th International Congress on Nutrition and Metabolism in
Renal Disease, Abano Terme, Itália, 18 a 22 de junho de 2004. XXII
Congresso Brasileiro de Nefrologia, Salvador, BA, 18 a 22 de setembro
de 2004. V Congresso Paulista de Clínica Médica, Santos, SP, 9 a 11
de outubro de 2004.
Fontes de fomento: nenhuma.
Conflitos de interesse: nenhum.
Diagn Tratamento. 2007;12(4):152-5.
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Data de entrada: 13/2/2007
Data da última modificação: 6/8/2007
Data da aceitação: 15/8/2007
Resumo Didático
• A doença renal crônica é uma moléstia progressiva.
• A restrição protéica recomendada é de 0,7 g/kg a 0,8 g/kg de peso corporal por dia e melhora os sintomas urêmicos.
• Com a diálise, o apetite volta a melhorar.
• Um nível de albumina sérica abaixo de 3 g/dl eleva a mortalidade em 40% em dois anos.
• O ovo é considerado um excelente alimento para pacientes desnutridos.
• A gema do ovo é muito rica em colesterol, mas a capacidade do ovo de elevar o nível sérico de colesterol é controversa.
• Estudos epidemiológicos sobre o consumo do ovo e o risco de coronariopatia são raros.
Diagn Tratamento. 2007;12(4):152-5.
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