Insulinização basal no Tratamento do Diabetes Mellitus tipo 2

Programa de Educação Médica Continuada em Diabetes
Programa de Educação Continuada
Diabetes Mellitus na Clínica Diária:
do controle dos fatores de risco à
prevenção das complicações crônicas
Insulinização basal no
Tratamento do
Diabetes Mellitus tipo 2
Dr. Augusto Pimazoni Netto
CRM-SP 11.970
4
Esta é uma publicação da
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Programa de Educação Médica Continuada em Diabetes
Diabetes Mellitus na Clínica Diária:
do controle dos fatores de risco à
prevenção das complicações crônicas
4
Dr. Augusto Pimazoni Netto
CRM-SP 11.970
• Coordenador do Grupo de Educação e Controle
do Diabetes do Hospital do Rim e Hipertensão da
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)
O Programa de Educação Continuada em Diabetes Mellitus na Clínica Diária: do controle dos fatores de risco à prevenção
das complicações crônicas, é uma publicação cadastrada na Comissão Nacional de Acreditação (CNA), sob o número
23062 nas especialidades de Endocrinologia, Clínica Geral e Cardiologia, pontuadas com 7,5 pontos. Os médicos que
acertarem 70% ou mais nos testes apresentados, somando-se todos os fascículos, estarão aptos a receber os créditos
anunciados. Após o estudo do conteúdo deste fascículo, você deverá realizar a avaliação de desempenho online disponível
no site www.acfarmaceutica.com.br.
Diabetes Mellitus na Clínica Diária:
do controle dos fatores de risco à prevenção das complicações crônicas
Programa de Educação Médica Continuada em Diabetes
Insulinização basal no tratamento do
Diabetes Mellitus tipo 2
05
Revendo os conceitos de insulina basal e prandial
06
Benefícios clínicos da insulinoterapia no DM2
Conceito de insulinoterapia oportuna
06
Indicações de insulinoterapia no DM2
07
Diferenças entre as opções de insulina basal no
tratamento do DM2
08
Iniciando a insulina glargina no paciente com controle
glicêmico inadequado
08
Como iniciar a insulinização no paciente com diabetes tipo 2
10
Como progredir a insulinização no paciente com
diabetes tipo 2 tratado com insulina NPH
11
Minimizando danos com uso de insulina basal no paciente
com DM2: caso clínico interativo
12
4
Referências bibliográficas
Diabetes Mellitus na Clínica Diária:
do controle dos fatores de risco à prevenção das complicações crônicas
Programa de Educação Médica Continuada em Diabetes
Insulinização basal no
tratamento do Diabetes
Mellitus tipo 2
Objetivos do aprendizado
Dr. Augusto Pimazoni
Netto
CRM-SP 11.970
• Coordenador do Grupo
de Educação e Controle
do Diabetes do Hospital
do Rim e Hipertensão da
Universidade Federal de
São Paulo
Promover um conhecimento básico essencial sobre insulinoterapia aos médicos
clínicos não endocrinologistas, de forma a capacitá-los para iniciar o tratamento
insulínico do paciente com diabetes tipo 2 de maneira eficaz e segura.
Revendo os conceitos de insulina basal e prandial
Níveis plasmáticos
O pâncreas secreta cerca de 40–50 U de insulina por dia em adultos normais. Existe
uma secreção basal, que é a quantidade secretada continuamente, inclusive durante a fase
de jejum, caracterizando assim a insulinemia basal. Por outro lado, uma parcela da insulina
secretada, em função de uma demanda aumentada de insulina após as refeições, caracteriza
a insulinemia prandial, ou seja, aquela quantidade de insulina que só é secretada quando o
organismo se alimenta. Na média diária, o organismo secreta cerca de 40 a 50% de insulina
basal e outro tanto de insulina prandial.
O padrão de secreção fisiológica normal da insulina, mostrando os níveis de insulina basal
e prandial, está resumido na figura 1.
Tanto os níveis de glicemia como os níveis de insulina circulante tendem a aumentar
significativamente logo após as refeições, caracterizando a hiperglicemia pós-prandial. No
indivíduo não diabético, cuja glicemia basal é baixa, os picos de glicemia após as refeições
permanecem dentro dos limites normais, assim como os níveis de insulina circulante. Por outro
lado, no indivíduo portador de diabetes, o nível de insulina basal é alto e, por isso, os picos de
glicemia e de insulinemia pós-prandial tendem a ser bem mais pronunciados.
Insulina endógena
Insulina enbolus
Insulina basal
Figura 1 – Padrão de secreção
fisiológica normal da insulina.
Café da Manhã Almoço
Jantar
Hora do dia
Bolli GB, et al. Diabetologia. 1999
Oct;42(10):1151-67.
5
Diabetes Mellitus na Clínica Diária:
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Programa de Educação Médica Continuada em Diabetes
Benefícios clínicos da insulinoterapia no DM2
Pontos-chave
Conceito de insulinoterapia oportuna
• O percentual de pacientes
com
DM2
apresentando controle
glicêmico adequado é
de apenas 26%.
Insulinoterapia oportuna é a situação médica na qual o tratamento insulínico é instituído, tão
logo seja clinicamente constatado um nível mais acentuado de descontrole glicêmico que exija
uma intervenção terapêutica mais agressiva e intensiva. Não confundir insulinoterapia oportuna
com insulinoterapia precoce, cujo conceito envolve a utilização do tratamento insulínico em fases
bem mais precoces do que as usualmente recomendadas pelas diretrizes internacionais.
Tradicionalmente, os médicos tendem a retardar demasiadamente a introdução do tratamento
insulínico, com graves prejuízos à saúde do paciente. Em grande número de casos, o tratamento
insulínico só é iniciado “em último caso”, o que se constitui em lamentável equívoco terapêutico.
É muito importante lembrar que o tratamento insulínico deve ser considerado sempre que o nível
de controle dos parâmetros glicêmicos esteja, sistematicamente, muito além dos valores limites
recomendados. Esta recomendação vale para qualquer estágio do algoritmo de tratamento do DM2.
• Em geral, ainda existe
muita relutância dos
médicos em implementar um esquema mais
intensivo de tratamento
do DM2, seja com antidiabéticos orais, seja
com insulina.
Figura 2 – Condições
INEFICÁCIA DA TERAPIA
NÃO FARMACOLÓGICA
• Emagrecimento
rápido e inexplicado
• Hiperglicemia grave
+ cetonemia/cetonúria
insulinoterapia oportuna.
Sociedade Brasileira de
• Doença renal
ou hepática
Diabetes. Algoritmo para
• Gravidez
• Infecção
clínicas que justificam a
o tratamento do diabetes
1 Agente oral
2 Agentes orais
3 Agentes orais
• Cirurgia
• Pós-IAM ou AVC
tipo 2 – atualização 2009.
Posicionamento
Oficial
SBD no. 3. São Paulo:
SBD; 2009.
UTILIZAÇÃO DA INSULINOTERAPIA OPORTUNA
Nathan
Diabetes
DM,
et
Care.
al.
2009
Jan;32(1):193-203.
Indicações de insulinoterapia no DM2(2 e 3)
A escolha do esquema mais indicado para a insulinização do paciente com DM2 vai depender
da capacidade residual de produção endógena de insulina, pelas células beta do pâncreas, e
também do grau de sucesso ou insucesso do tratamento combinado com antidiabéticos orais.
Em geral, numa primeira fase do tratamento insulínico, ainda existe uma função residual da
célula beta que permite a utilização de esquemas apenas parciais de insulinização, ou seja, o
controle glicêmico ainda pode ser plenamente atingido com o uso combinado de uma insulina
basal associada ao tratamento com antidiabéticos orais. Neste caso, a insulina basal tem a
função de proporcionar a cobertura das necessidades insulínicas basais durante as 24 horas
do dia, tendo sua ação terapêutica complementada por antidiabéticos orais.
Há algumas condições clínicas nas quais a indicação de insulinoterapia em pacientes com DM2
torna-se uma necessidade bem caracterizada. Dentre essas condições, incluem-se as seguintes:
hiperglicemia grave, com cetonúria; doença renal ou hepática, com impacto sobre o controle
glicêmico; estresse clínico ou cirúrgico; e situação de pós infarto do miocárdio ou pós AVC.
Insulinização basal (parcial)
Para a implementação do esquema de insulinização parcial pode-se recorrer às insulinas de ação
6
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intermediária, como a insulina NPH, cujo perfil terapêutico não é ideal, uma vez que proporciona uma
cobertura durante apenas 12 a 18 horas e não durante as 24 horas do dia, como seria desejável.
Como melhor opção, esse esquema de insulinização basal e parcial poderá ser
proporcionado com muito mais eficácia e segurança através do uso dos assim chamados
“análogos de insulina de longa duração”, como a insulina glargina, que pode proporcionar uma
cobertura basal adequada durante as 24 horas do dia, com risco substancialmente diminuído
de hipoglicemia. Em geral, o esquema de insulinização parcial do paciente com DM2 prevê
uma injeção de insulina de ação intermediária ou de ação prolongada à noite, associada ao uso
de antidiabéticos orais durante o dia.
Insulinização plena
Depois de alguns anos de evolução, vários pacientes com DM2 poderão necessitar de um
esquema de insulinização plena, com a utilização combinada de insulina basal de duração
intermediária ou longa com insulinas de ação rápida (insulina regular) ou ultrarrápida (análogos de
insulina de ação ultrarrápida) para a cobertura das necessidades insulínicas, após as refeições.
Quando o paciente atingir este estágio na evolução natural do diabetes, a melhor opção
é encaminhá-lo ao especialista, tendo em vista as dificuldades na definição e implantação de
esquemas adequados de insulinização plena que, nestes casos, são bastante similares aos
esquemas adotados para o tratamento do DM1.
Esquema prático simplificado de insulinização para implantação por clínicos não endocrinologistas
A insulinização é uma prática quase obrigatória para o controle do DM2, principalmente
depois de vários anos de evolução da doença, quando os antidiabéticos orais mostram-se
insuficientes para proporcionar o controle necessário da glicemia. É importante ressaltar,
entretanto, que a insulinoterapia pode se tornar necessária a qualquer momento durante a
evolução da doença, mesmo nas fases mais precoces, caso não se consiga obter o controle
glicêmico dentro das metas clínicas, apenas com tratamento oral.
Estima-se que pelo menos 70% dos diabéticos tipo 2 sejam atendidos por clínicos não
especialistas, restando apenas 30% que são regularmente atendidos por endocrinologistas.
Os endocrinologistas, em função de sua maior familiaridade com a insulinoterapia, sentemse mais à vontade para implementá-la, quando necessária, nos pacientes com DM2. Mesmo
assim, o índice de insulinização no Brasil e em muitas partes do mundo ainda está muito
aquém do desejável e do necessário. O atraso na implementação da insulinoterapia é um dos
principais fatores responsáveis pelo grande número de pacientes com DM2 fora de controle.
Classicamente, os clínicos não especialistas têm certo receio em insulinizar seus
pacientes com DM2, tendo em vista a aparente complexidade dessa conduta terapêutica,
principalmente em função dos vários esquemas disponíveis. Embora existam vários esquemas
para a insulinização do paciente com DM2, vamos nos concentrar apenas em um esquema
simplificado, prático e eficaz para a maioria dos casos, o qual pode ser implementado com
segurança pelos clínicos não especialistas que tenham uma noção adequada sobre como
conduzir as estratégias terapêuticas para o controle glicêmico no DM2.
Pontos-chave
• Essa postura, caracterizada como inércia
clínica, traz consequências danosas ao
paciente, aumentando
o risco de complicações crônicas.
• Além da relutância do
médico, os próprios pacientes costumam apresentar resistência ao uso
de insulina, com base
no conceito equivocado
de que o tratamento insulínico só é indicado em
último caso, para quem
já está em estado avançado da doença.
Diferenças entre as opções de insulina basal no tratamento do DM2
Existem diferenças importantes entre as insulinas NPH, glargina e detemir em relação a
seus respectivos perfis farmacológicos. A insulina NPH tem seu início de ação entre 2 a 4
horas, atingindo um pico entre 4 a 10 horas e uma duração de ação de 10 a 16 horas. Essa
insulina apresenta uma grande variabilidade intra e interindividual, o que promove a obtenção
de perfis terapêuticos bastante variáveis e imprevisíveis. A insulina detemir apresenta um início
de ação entre 1 e 2 horas, sendo que tanto o pico de ação como a duração da ação estão na
dependência das doses utilizadas. Por outro lado, a insulina glargina tem o início de ação entre
7
Diabetes Mellitus na Clínica Diária:
do controle dos fatores de risco à prevenção das complicações crônicas
Programa de Educação Médica Continuada em Diabetes
Pontos-chave
• Os clínicos não especialistas são responsáveis pelo atendimento de pelo menos 70%
de todos os portadores de DM2, o que reflete a importância de
um bom conhecimento
sobre diabetes como
um dos fatores positivos para seu sucesso
profissional.
1 e 2 horas, não apresenta pico de ação e proporciona uma duração do efeito terapêutico de
até 24 horas. Do ponto de vista de eficácia terapêutica, avaliada pelo potencial de redução
dos níveis de A1C, as três insulinas se equiparam, apesar de suas significativas diferenças em
termos de estabilidade e de perfil de ação. A tabela 1 mostra os perfis de ação das insulinas e
dos análogos de insulina disponíveis no Brasil.(4)
Tabela 1 - Propriedades farmacocinéticas das insulinas e análogos
Insulina
Início de Ação
Pico de Ação
Duração do Efeito
Terapêutico
Longa Duração
Glargina (Lantus)
2-4h
Não apresenta
20-24h
Detemir (Levemir)
1-3h
6-8h
18-22h
Ação Intermediária
NPH
2-4h
4-10h
10-18h
Ação Rápida
Regular
0,5-1h
2-3h
5-8h
Ação Ultrarrápida
Asparte (Novorapid)
5-15 min
0,5-2h
3-5h
Lispro (Humalog)
5-15 min
0,5-2h
3-5h
Glulisina (Apidra)
5-15 min
0,5-2h
3-5h
Insulinas em Pré-misturas
70% NPH/30% regular
0,5-1h
3-12h (duplo)
10-16h
50% NPH/50% regular
0,5-1h
2-12h (duplo)
10-16h
75% NPL/25% lispro
5-15 min
1-4h (duplo)
10-16h
50% NPL/50% lispro
5-15 min
1-4h (duplo)
10-16h
70% NPA/30% asparte
5-15 min
1-4h (duplo)
10-16h
NPH = protamina neutra hagedorn; NPL = protamina neutra lispro; NPA = protamina neutra asparte
Hahr AJ, et al. Dis Mon. 2010 Mar;56:148-62.
Iniciando a insulina glargina no paciente com controle glicêmico inadequado
A forma mais eficaz e segura de se diagnosticar se o controle glicêmico inadequado decorre
de falta de insulina prandial ou de falta de insulina basal é a realização do perfil glicêmico
de seis pontos, durante três dias por semana, utilizando-se os resultados obtidos através da
automonitorização domiciliar da glicemia. A figura 3 mostra o perfil glicêmico de um paciente
com diabetes tipo 2, ainda não insulinizado, cujos resultados de glicemia foram distribuídos
pelos vários horários do dia, durante a realização do perfil glicêmico. Note-se que os resultados
referentes ao período das 8:00 às 12:00 horas apontam para a existência de uma hiperglicemia
pós-café da manhã, seguida de uma hiperglicemia continuada durante todo o período entre
as 12 e as 21 horas. Essa condição de hiperglicemia continuada entre as refeições é que
caracteriza a falta de insulina basal.
Como iniciar a insulinização no paciente com diabetes tipo 2
Etapa 1: dose única diária de insulina NPH ou de insulina glargina.(5)
Na maioria dos casos, o paciente com diabetes tipo 2 oferece uma resistência
8
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Programa de Educação Médica Continuada em Diabetes
considerável ao início do tratamento insulínico. O médico e a equipe de saúde devem explicar ao
paciente todos os benefícios da insulinoterapia oportuna, ajudando-o a superar esse medo do
tratamento insulínico. A dose inicial segura para o início da insulinoterapia é de 10 UI em dose
única diária, aplicada ao deitar. Para muitos pacientes essa dose inicial pode ser insuficiente e,
nesses casos, o referencial para o cálculo da dose inicial pode ser de 0,2 UI/Kg, também aplicada
na hora de dormir. Preferencialmente, o esquema insulínico inicial deve ser implementado com
um análogo de insulina de longa duração, como a glargina. Outra opção seria a insulina detemir
e, finalmente, a terceira opção seria a insulina humana NPH, de duração de ação intermediária.
Como mostra a figura 4, a partir da dose inicial, a dose diária pode ser corrigida tendo como
referencial um aumento de 1 UI/dia, até que a glicemia de jejum esteja ao redor de 100 mg/dL.(5)
Dia padrão - GS -Tudo
Intervalo perso...
Intervalo
000
Preferências
22/01/2010 - 28/01/2010
1
2
530
3
800
1100 4 1230
400
Ajuda
5
1700 6 1830
7
8
2130
• Com regras simples e
com a disponibilidade de
análogos de insulina como
a glargina (Lantus®), os
clínicos não especialistas
são perfeitamente capazes
de implementar esquemas
iniciais de insulinização,
encaminhando aos endocrinologistas os pacientes
que apresentem maior
dificuldade de controle.
x
350
x
x
x
300
Gs - Tudo (mg/dl)
Mostrar/Ocultar
Diariamente
Pontos-chave
x
250
x
x
x
x
x x
x
200
x
x
x
x
x
x
150
100
50
0
0.00
Nº. de valores
Média
3.00
6.00
0
0.0
9.00
0
0.0
12.00
6
284.0
15.00
1
244.0
18.00
5
285.6
21.00
1
265.0
0.00
5
305.8
0
0.0
Gs - Tudo
Nº. de testes:
Média (mg/dl):
SD (mg/dl):
Mais elevado (mg/dl):
Mais baixo (mg/dl):
18
287,2
43,1
375
214
2,6
0
0
0.0
31.1
Testes médios/dia
#HI:
#LO:
LBGI:
HBGI:
(18)
(0)
(0)
(0)
100,0%
0,0%
0,0%
0,0%
Acima do alvo > 160 mg/dl:
Dentrodo alvo 60 - 160 mg/dl:
Abaixo do alvo 59 - 60 mg/dl:
Hipo < mg/dl:
Ilustração didática produzida pelo autor.
Figura 3 – Perfil glicêmico de paciente com hiperglicemia pós-prandial após o café da manhã e com hiperglicemia
continuada durante toda a tarde e a noite.
Estudo INSIGHT: Algoritmo de Tratamento - Etapa 1 do Esquema de Insulinização
GJ
< 100
Objetivo de titulação diária
Figura 4 – Dose inicial e aumento
Objetivo de tratamento
progressivo da dose de insulina
glargina no início do tratamento.
I ao
Gerstein HC, et al. Diabet Med
2006 Jul;23(7):736-42.
nta
me
Au
10 UI
e
dia
+ 1 UI
+ 1 UI
+ 1 UI
+ 1 UI
+ 1 UI
Dose inicial alternativa:
0,2 UI/Kg
Dose inicial:
ose
d
ra
U
m1
+ 1 UI
+ 1 UI
1 dia
1 dia
A1C
< 6,5%
1 dia
Se GJ > 100 mg/dl
1 dia
1 dia
1 dia
1 dia
aumentar a dose em 1UI
9
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do controle dos fatores de risco à prevenção das complicações crônicas
Programa de Educação Médica Continuada em Diabetes
Pontos-chave
• A insulinoterapia
oportuna, ou seja,
aquela conduta terapêutica adotada em
tempo hábil para proporcionar seus reflexos
positivos, pode ser
uma importante aliada
do médico e do paciente nos esforços para
a normalização dos
níveis glicêmicos no
paciente com DM2.
Como progredir a insulinização no paciente com diabetes tipo 2 tratado
com insulina NPH
Etapa 2: duas doses diárias de insulina NPH.
A insulina humana NPH apresenta um pico de ação entre 4 a 10 horas e uma duração total de
ação de 10 a 16 horas. Portanto, se o esquema insulínico da etapa 1 não estiver dando os resultados
esperados, a etapa seguinte seria a introdução de uma segunda dose de insulina humana NPH,
num esquema de duas doses diárias, com intervalo aproximado de 10 a 12 horas entre as doses. A
condição clínica do paciente e o grau de controle glicêmico atingido com o tratamento vigente irão
determinar se o paciente deve ou não continuar com os antidiabéticos orais como suplemento do
tratamento insulínico. A figura 5 mostra que o nível de insulina basal proporcionado por duas doses
de insulina humana NPH é bastante irregular, contribuindo para a ineficácia do tratamento insulínico.
Por outro lado, a figura 6 mostra que o uso de insulina glargina, com uma duração de ação
de 24 horas, proporciona níveis constantes de insulina basal com apenas uma administração
diária. Para se avaliar a adequação dos níveis de insulina basal, a meta é controlar a glicemia
de jejum, sendo que a titulação deve continuar até que este objetivo tenha sido alcançado (GPJ
= 100 mg/dL), desde que não aconteçam hipoglicemias graves ou noturnas.
Etapa 2 do Esquema de Insulinização Basal: Duas Doses Diárias de Insulina NPH
Insulina NPH
Efeito da Insulina
Variações glicêmicas pós-prandiais
Café da Manhã
Almoço
Jantar
Deitar
Café da manhã
Ilustração didática produzida pelo autor
Figura 5 – Representação esquemática da utilização de duas doses diárias de insulina NPH.
10
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Níveis Adequados de Insulina Basal com Dose Única Diária de Insulina Glargina
Insulina Glargina (Lantus) ®
Efeito da Insulina
Variações glicêmicas pós-prandiais
Café da Manhã
Almoço
Jantar
Deitar
Café da manhã
Ilustração didática produzida pelo autor
Figura 6 – Representação esquemática da utilização de dose diária de insulina glargina, proporcionando níveis
perfeitamente adequados de insulina basal.
Minimizando danos com uso de insulina basal no paciente com DM2:
caso clínico interativo
A insulinização do paciente com DM2 pode ser implementada mesmo pelo clínico não
especialista, seguindo-se as seguintes regras básicas:
1. A insulinização deve ser considerada, em qualquer momento da evolução da doença, sempre
que o paciente não consiga atingir o controle glicêmico desejado apenas com o tratamento oral.
2. A falha do tratamento oral é caracterizada quando as metas terapêuticas não são atingidas,
mesmo com o uso de doses máximas de pelo menos dois antidiabéticos orais, com distintos
mecanismos de ação.
3. Numa primeira etapa, deve-se implementar esquemas de insulinização basal (parcial) do
paciente, ou seja, o tratamento insulínico deve visar a reposição das necessidades insulínicas
basais do paciente, mantendo-se o tratamento oral já utilizado.
4. Nas etapas subsequentes da evolução da doença, os resultados do tratamento oral tornamse cada vez menos expressivos até que, depois de alguns anos de doença, torna-se necessário
a insulinização plena do paciente, com a cobertura das necessidades basais e prandiais de
insulina por administração exógena.
11
Diabetes Mellitus na Clínica Diária:
do controle dos fatores de risco à prevenção das complicações crônicas
Programa de Educação Médica Continuada em Diabetes
Referências bibliográficas
1. Bolli GB, et al. Insulin analogues and their potential in
the management of diabetes mellitus. Diabetologia. 1999
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2. Sociedade Brasileira de Diabetes. Algoritmo para
o tratamento do diabetes tipo 2 – atualização 2009.
Posicionamento Oficial SBD no. 3. São Paulo: SBD; 2009.
3. Nathan DM, et al. Medical management of hyperglycemia
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adjustment of therapy: a consensus statement of the American
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Diabetes Association and the European Association for the
Study of Diabetes. Diabetes Care. 2009 Jan;32(1):193-203.
4. Hahr AJ, et al. Optimizing insulin therapy in patients with
type 1 and type 2 diabetes mellitus: optimal dosing and timing
in the outpatient setting. Dis Mon. 2010 Mar;56:148-62.
5. Gerstein HC, et al. A randomized trial of adding insulin glargine
vs. avoidance of insulin in people with Type 2 diabetes on either no
oral glucose-lowering agents or submaximal doses of metformin
and/or sulphonylureas. The Canadian INSIGHT (Implementing
New Strategies with Insulin Glargine for Hyperglycaemia
Treatment) Study. Diabet Med 2006 Jul;23(7):736-42.
Diabetes Mellitus na Clínica Diária:
do controle dos fatores de risco à prevenção das complicações crônicas
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70% ou mais nos testes apresentados, somando-se todos os fascículos do Programa de
Educação Médica Continuada.
Anotações
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Produzido Ago|11
520052 - BR-GLA-11.07.03 / IMPRESSÃO: 08/2011