Em defesa do coração

Parte integrante da Revista Newslab edição 123
Ano 16
|
Número 02
FAZENDO A
DIFERENÇA
é ciência
Roche possui
amplo portfólio para
o diagnóstico de
doenças cardíacas
Troponina T de alta
sensibilidade (hs-TnT) e a
estratificação de risco na
doença cardiovascular
Em defesa
do coração
|
Abril/Maio 2014
“O diagnóstico correto
e precoce pode mudar
o desfecho das doenças
cardíacas. Por isso, a
Roche adota um amplo
portfólio de soluções na
área de cardiologia”
Roche 2014
/// índice
A
10’000 -
0h - hs-cTnT (Roche Diagnostics)
0h - hs-cTnl (Beckman-Coulter)
0h - hs-cTnl (Siemens)
0h - cTnT4 (Roche Diagnostics)
1’000 -
100 -
10 -
1030-day survivors
04
fazendo
a diferença
Roche oferece amplo
portfólio no diagnóstico de
doenças cardíacas, as que
mais matam em todo o
mundo, segundo a OMS
30-day non-survivors
12
16
17
é ciência
em foco
canal roche
Troponina T de alta
sensibilidade (hs-TnT)
e a estratificação de
risco na doença
cardiovascular
Acompanhe
os principais
acontecimentos de
clientes e parceiros
da Roche
Lançamento de
produtos e a
participação da Roche
Diagnóstica em eventos
importantes
/// Editorial
Coração protegido
Segundo dados atualizados da Organização Mundial da
Saúde (OMS), doenças cardíacas são a principal causa
de morte em todo o mundo. Há mais de 10 anos elas
ficam em primeiro lugar no ranking de uma pesquisa
que aponta as 10 principais causas de morte em diversos países do globo.
A Roche é a empresa que mais investe em pesquisa e
desenvolvimento na área de saúde no Brasil e no mundo.
Portanto, há muito tempo vem se dedicando a criar soluções que possam auxiliar laboratórios, médicos patologistas ou clínicos e especialmente pacientes, no intuito
Roche News
|
Abril/Maio 2014
de oferecer o que há de melhor e mais atualizado em
diagnóstico de doenças cardiovasculares. Atualmente a
empresa possui um amplo portfólio, que inclui soluções
como a troponina T de alta sensibilidade, o NT-proBNP,
o sistema Multiplate® e os testes Point of Care (POC),
com soluções como cobas ® h 232, CoaguChek ® e
Accutrend®. Confira os benefícios de cada um deles na
matéria da editoria Fazendo a Diferença.
3
/// Fazendo
a diferença
4
Fotos: Roche / Divulgação
Foto: Roche / Divulgação
/// Fazendo
a diferença
Em defesa
do coração
Roche oferece amplo portfólio de
soluções diagnósticas em cardiologia
Tatiana Piva
No segundo semestre do ano passado, a
Organização Mundial da Saúde (OMS) divulgou
dados atualizados sobre as principais causas de
morte em todo o mundo. Mais uma vez, as doenças cardiovasculares, como cardiopatias isquêmicas e infartos, lideram o ranking. De acordo com
a pesquisa, essas foram as causas das mortes de
17 milhões de pessoas em 2011.
Desde 2000, essas enfermidades lideram a classificação por diversos fatores, como hábitos alimentares, sedentarismo, estresse, tabagismo, entre
outros. E a expectativa é de que no futuro o tema
ainda terá grande relevância e impacto na vida das
pessoas. Portanto, há muitos anos a Roche
Diagnóstica vem investindo em soluções que possam auxiliar laboratórios, médicos patologistas ou
clínicos e especialmente pacientes, no intuito de
oferecer o que há de melhor e mais atualizado em
cardiologia. “A Roche é uma das empresas da área
da saúde que mais investem em pesquisa e desenvolvimento, tendo grande preocupação em atender
às principais necessidades existentes e que estão
surgindo, tanto em tratamento quanto em diagnóstico”, diz a Gerente de Produto Imunologia &
Coagulação da empresa, Ingrid Furlan.
Assim, atualmente a Roche possui um conceito
‘guarda-chuva’ em cardiologia, ou seja, doenças
relacionadas à especialidade podem ser diagnosticadas por um amplo portfólio. Entre os principais
produtos que o compõem, estão a Troponina T de
alta sensibilidade, o NT-proBNP, o sistema
Roche News
|
Abril/Maio 2014
5
/// Fazendo
a diferença
O Point
of Care é uma
ferramenta para o
médico agir mais
rapidamente. E em
muitos casos, como
no infarto agudo do
miocárdio, melhora
a sobrevida do
paciente
Nairo Massakazu Sumita,
diretor do Laboratório Central
do HC da FMUSP
Multiplate® e os testes Point of Care
(POC), com soluções como cobas®
h 232, CoaguChek® e Accutrend®.
O primeiro marcador a fazer o diagnóstico
do Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) foi a
CK-MB, que surgiu por volta de 1985. No
entanto, este não possuía tanta sensibilidade, especialmente no quesito precocidade,
considerado de extrema relevância em
IAM. Para completar a detecção, após a
CK-MB veio a mioglobina, porém essa proteína também é liberada quando existe uma
lesão muscular não sendo específica para o
músculo cardíaco. Em 1989 surgiu a
Troponina T, e, em 1992, a Troponina I, que
são específicos do músculo cardíaco.
Contudo, os testes inicialmente ainda possuíam baixa sensibilidade.
Há aproximadamente cinco anos, surgiu a
Troponina T de alta sensibilidade. E essa
introdução do marcador no mercado permitiu que as instituições de saúde e médicos oferecessem um diagnóstico mais precoce do infarto. “O sucesso do tratamento
é tempo-dependente, ou seja, quanto mais
rápido se diagnostica, menos células musculares sofrem necrose”, explica o diretor
do Serviço de Bioquímica Clínica da Divisão
do Laboratório Central do Hospital das
Clínicas (HC) da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (FMUSP), Nairo
Massakazu Sumita. De acordo com ele,
agora é possível fazer o diagnóstico com
um dano não tão grande. “A elevação da
Troponina confirma que o paciente está
enfartando”, completa.
Diretor do Laboratório Central do
Hospital das Clínicas (SP), Nairo
Sumita, e, no detalhe, equipamento
da Roche que compõe o laboratório
6
podem ser percebidos. Segundo Sumita,
a introdução do teste no laboratório
garantiu uma sensibilidade muito grande, o que não ocorria antes, já que era
preciso esperar a doença evoluir para
conseguir detectar alterações no organismo do paciente.
Todos esses testes são realizados em
equipamentos que ficam dentro de laboratórios, sendo os principais o cobas®
4000, 6000 e 8000.
NT-proBNP
Em 2001, outro marcador passou a compor o menu do cobas® 6000: o
NT-proBNP, que fornece com precisão as
respostas para o diagnóstico, prognóstico
e estratificação de riscos dos pacientes
com insuficiência cardíaca. De acordo com
o diretor do Serviço de Bioquímica Clínica
do HC, esse teste consegue avaliar a função cardíaca quando um paciente entra
em insuficiência. “Esse exame necessita
ser acompanhado do eletrocardiograma
ou cintilografia, mas é fundamental, especialmente diagnóstico diferencial entre
doença pulmonar e cardíaca.”
No Laboratório Central do HC de São
Paulo, a Troponina alta sensibilidade da
Roche está sendo usada há aproximadamente dois anos, e os resultados já
O médico explica que quando um
paciente chega ao pronto-socorro com
falta de ar e tossindo, por exemplo,
dependendo do histórico daquela pessoa, surge uma dúvida se aqueles sintomas são causados por insuficiência cardíaca ou pulmonar. “Em situações de
urgência, esse teste mostra-se bastante
relevante”, conta. Além disso, ele ajuda
no prognóstico do infarto agudo do miocárdio trabalhando em conjunto com a
Troponina: “A magnitude de elevação do
NT-proBNP após o IAM auxilia o médico
a estabelecer o prognóstico”.
CoaguChek® – registro na ANVISA nº 10287410562
Multiplate® – registro na ANVISA nº 10287411001
NT-pro BNP – registro na ANVISA nº 10287410667
Troponina Hs – registro na ANVISA nº 10287410818
cobas® 8000 – registro na ANVISA nº 10287410878
cobas® 6000 – registro na ANVISA nº 10287410597
cobas® 4000 – registros na ANVISA nos 10287410608,
10287410822
Point of Care
Todos os marcadores cardíacos citados
são de extrema importância, mas sua
realização em grandes instituições de
saúde é dificultada especialmente pelo
tempo de entrega do resultado. De
acordo com a gerente de Produto Point
of Care da Roche Diagnóstica, Juliana
Inácio, as sociedades europeia e americana de cardiologia preconizam que os
resultados dos testes de Troponina, por
exemplo, devem ser entregues em até
60 minutos após a coleta da amostra,
sendo 30 o tempo ideal. E caso isso não
seja possível, é preciso achar soluções
complementares ao trabalho feito pelos
grandes laboratórios. Por causa dessas
necessidades que foram surgindo, hoje
existem os Testes Laboratoriais Remotos
(TLR), mais conhecidos como Point of
Care (POC), realizados à beira do leito e
oferecendo agilidade no diagnóstico.
Roche News
|
Abril/Maio 2014
Fotos: Thiago Teixeira / RS Press
/// Fazendo
a diferença
7
Fotos: Thiago Teixeira / RS Press
/// Fazendo
a diferença
Além dos equipamentos de laboratórios,
atualmente existe a opção de um sistema
para o pronto socorro dos hospitais e lançado em 2007 pela Roche: o cobas® h 232.
Este possui cinco parâmetros, ou seja, cinco exames compõem seu menu: a CK-MB
(isoenzima MB da creatina quinase), mioglobina, Troponina T (não ultrassensível),
NT-proBNP e dímero D.
No Pronto-Socorro do Instituto do
Coração (InCor), que também pertence
ao Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo,
já é usado o Point of Care da Roche,
especialmente nos casos em que o tempo de diagnóstico impactará positivamente a permanência do paciente no
hospital. Segundo o diretor da Unidade
de Emergência do Instituto, Múcio
Tavares, “nos casos de pacientes com
mais de seis horas de dor no peito, que é
quando os marcadores se elevam, e um
eletrocardiograma inconclusivo, além de
baixo risco, fazer o POC ajuda muito. Em
30 minutos você consegue dispensar o
paciente com segurança, reduzindo o
tempo de espera e a eventual lotação do
PS”. O especialista conta que eles usam a
Troponina T no cobas® h 232 para esses
casos e o NT-proBNP quando há dúvida
se o paciente tem dispneia por insuficiência cardíaca ou por outra causa. “Estudos
mostram que, melhorando esse diagnóstico, você economiza dinheiro e diminui
internações tanto em quarto como em
UTI, além de diminuir o tempo que o
paciente fica no hospital”, completa.
Estudos mostram que, melhorando
esse diagnóstico, você economiza dinheiro
e diminui internações tanto em quarto
como em UTI, além de diminuir o tempo
que o paciente fica no hospital
Múcio Tavares, diretor da Unidade de Emergência do InCor
8
Essa economia mostra-se fundamental em
hospitais com grandes demandas, pois o
custo da permanência de um paciente significa um impacto ‘em cascata’. “Nosso
laboratório central é exemplar, excelente.
Porém, qualquer exame demora, no mínimo, três horas para ser entregue, afinal o
processo envolve fazer o pedido, colher o
sangue, levar o material ao laboratório, verificar se a amostra está correta e a análise
do exame pelo médico”, pontua Tavares.
Portanto, utilizar equipamentos à beira do
leito facilita bastante. Segundo o diretor do
InCor, são feitas aproximadamente 2.500
Troponinas e 1000 NT-proBNP por mês só
no pronto-socorro.
“O Point of Care é uma ferramenta para o
médico agir mais rapidamente. E em muitos
casos, como no infarto agudo do miocárdio,
melhora a sobrevida do paciente”, diz
Sumita, que também é coautor do livro
Diretriz para a Gestão e Garantia de
Qualidade de Testes Laboratoriais Remotos,
da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica
cobas® h 232 – registro na ANVISA nº 10287410670
CK-MB – registro na ANVISA nº 10287410966
Dímero D – registro na ANVISA nº 10287410813
Foto: Thiago Teixeira
/// Fazendo
a diferença
e Medicina Laboratorial (SBPC/ML), que
inclui as aplicações dos TLR em diferentes
áreas clínicas, suas vantagens e desvantagens e o contexto sob a ótica da RDC 302,
da Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(Anvisa), e a norma do Programa de
Acreditação de Laboratórios Clínicos
(PALC), da SBPC/ ML.
CoaguChek®
Outra importante solução diagnóstica em
testes laboratoriais remotos é o
CoaguChek®. Pioneira em sistemas de
monitorização de coagulação sanguínea,
a Roche lançou o primeiro modelo
CoaguChek® em 1993, sucedido pelo
modelo CoaguChek® S em 2000. Por ser
Roche News
|
Abril/Maio 2014
um medidor de fácil utilização, de pequenas dimensões e com controle de qualidade integrada, o sistema CoaguChek®
XS permite medir os valores de PT/INR
de forma simples e rápida. A empresa
criou então um modelo que visa responder às necessidades específicas dos profissionais de saúde: o CoaguChek® XS
Pro. A nova geração de medidores foi
lançada em 2006 com o aparelho
CoaguChek® XS. O medidor cumpre os
requisitos das diretrizes da União
Europeia, e também foi aprovado pela
Food and Drug Administration (FDA órgão governamental dos Estados Unidos
que regula alimentos e medicamentos no
país) em fevereiro de 2007.
Diretor do PS do InCor,
Múcio Tavares. E acima,
Laboratório Central do
Hospital das Clínicas da
FMUSP que usa Troponina
de alta sensibilidade da
Roche há dois anos
9
/// Fazendo
a diferença
Gerente de Produto Imunologia
& Coagulação, Ingrid Furlan, e a
gerente de Produto Point of Care,
Juliana Inácio
Segundo Juliana, existem duas formas de
uso do equipamento: por pacientes em
casa, desde que tenham as devidas prescrições médicas, ou em hospitais que
possuem um volume bastante grande de
pacientes em monitoramento. “Há instituições públicas que atendem em seus
ambulatórios mais de 300 pacientes por
dia só para medir seu INR, para que
então eles possam tomar os anticoagulantes via oral.” O uso do equipamento
diminui o tempo de atendimento, melhora
o fluxo de pacientes e evita que estes
fiquem horas aguardando o resultado do
teste de INR.
Dados atualizados da Roche apontam que
atualmente mais de 500 mil pessoas são
usuárias dessa ferramenta. Aproximadamente 152 testes são feitos por minuto
em todo o mundo. Grandes instituições
brasileiras fazem uso do CoaguChek®,
como o Hemocentro da Universidade
Estadual de Campinas (Unicamp) e o
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
(IDPC), de São Paulo (SP).
Bem parecido com os pequenos equipamentos CoaguChek®, o Accutrend® é
uma solução utilizada especialmente em
campanhas de prevenção de saúde, pois
oferece informações sobre colesterol total,
triglicérides e glicemia. Além disso, o equipamento é usado por pacientes que já são
diagnosticados para monitoramento.
10
Accutrend® – registros na ANVISA nos 10287410740,
10287410255, 10287410262, 10287410219
/// Fazendo
a diferença
Multiplate®
Testes da Roche são
comprovadamente
eficazes no
diagnóstico de DCV
Fotos: Roche / Divulgação
Thiago Teixeira / RS Press
A Roche também mostra excelente atuação quando o assunto é o diagnóstico
de distúrbios de coagulação com foco
em testes de avaliação da função plaquetária. O sistema Multiplate® permite
uma rápida e sensível análise da função
plaquetária, o que ajuda os clínicos a
determinarem com qual terapia antiplaquetária o paciente apresentará melhor
Roche News
|
Abril/Maio 2014
resposta após um ataque cardíaco e
implantação de stent, bem como para
impedir complicações de sangramento
durante e após procedimentos cirúrgicos. De acordo com especialistas,
ambas as aplicações ajudam a melhorar
o tratamento e reduzir complicações,
juntamente com os custos associados. O
desempenho superior e a relação custo-benefício do sistema satisfazem ainda
mais as necessidades de eficiência de
laboratórios hospitalares e situações de
cuidados intensivos.
O sistema foi lançado no Brasil em março
de 2013 e utiliza metodologia altamente
padronizada, e já possui mais de 300
publicações científicas indexadas ao
Medline. Também foi incluído em diretrizes médicas internacionais como tecnologia recomendada para o teste de função
plaquetária em pacientes cardiológicos
tratados com o fármaco clopidogrel. O
procedimento para realização do teste é
muito simples e feito a partir de amostras
de sangue total, fácil processamento do
teste e interpretação gráfica e quantitativa dos resultados. Os testes possuem
alta sensibilidade também para detecção
de desordens plaquetárias e são certificados pela comunidade europeia para
uso diagnóstico in vitro. “Acredito que a
frase Doing Now What Patients Need
Next já diz muito sobre a preocupação da
Roche em investir em pesquisa e desenvolvimento, e assim fornecer soluções
que trazem inovação verdadeira para os
médicos - e para os pacientes, em última
instância”, finaliza Ingrid.
11
/// É
Ciência
Troponina T de alta sensibilidade
(hs-TnT) e a estratificação de risco
na doença cardiovascular
Por Marisa D´Innocenzo
MSc, PhD e Gerente de Assuntos Científicos da Roche Diagnóstica Brasil
Introdução
Já é conhecido que a Troponina cardíaca é
o biomarcador de escolha para quantificar o
dano do cardiomiócito para o diagnóstico e
estratificação de risco dos pacientes admitidos na emergência com suspeita de Infarto
Agudo do Miocárdio (IAM)1,2.
Ainda, o diagnóstico precoce do IAM já obteve
avanços importantes com a chegada das novas
Troponinas cardíacas de alta sensibilidade (hs-cTn), em comparação com os ensaios de gerações anteriores 3, 4. A elevação ou redução da
cTn é um pré-requisito pra o diagnóstico ou
exclusão do IAM5.
Contudo, identificar pacientes em risco de
morte ou em eventos cardiovasculares agudos, permanece um desafio clínico, tanto em
pacientes com dor torácica aguda ou em outras
populações na doença cardiovascular. Com o
desenvolvimento de testes de Troponinas cardíacas de alta sensibilidade (hs-TnT), tornam-se
disponíveis novas oportunidades para melhorar a estratificação de risco4,5.
Vários estudos demonstraram uma relação
independente entre cTn e prognóstico6 e novos
ensaios com hs-cTn foram capazes de mensurar
valores nas proximidades do percentil 99º de
determinada população com grande precisão7,8,9.
12
Relatamos aqui as recomendações de algumas das últimas diretrizes nacionais e internacionais, bem como, estudos recentes que
apontam as Troponinas de alta sensibilidade
como ferramenta na estratificação de risco em
doença cardíaca.
O que dizem as diretrizes
Desde 2011, consensos internacionais e diretrizes já apontam a Troponina de alta sensibilidade em suas recomendações para diagnóstico
de Síndrome Coronariana Aguda (SCA), como
preferível e em lugar dos ensaios convencionais, com níveis de evidências variáveis10, 11, 12 .
Fica bem definida a interpretação do resultado,
quando o teste de Troponina de alta sensibilidade
apresenta um resultado maior ou igual ao percentil 99º da população de referência, ou existe
uma alteração de mais de 50% do nível inicial,
deve ser interpretado como positivo (sempre
considerando-se um nível de imprecisão do teste
menor do que 10%). Um protocolo de rápida
exclusão também é proposto na estratégia de
“rápida exclusão de SCA” , quando a Troponina
de alta sensibilidade está disponível10, 11.
A Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC),
na mais recente atualização de suas diretrizes,
reconhece as Troponinas de alta sensibilidade
como um dos marcadores mais sensíveis no
/// é
Ciência
diagnóstico da SIMI12. Em relação à estratificação de risco,
a diretriz europeia atual menciona a exclusão rápida utilizando a Troponina de alta sensibilidade11. Contudo, o
valor incremental da hsTn apesar de mencionado, não foi
incluído para uso em rotina.
correlacionado ao prognóstico, sendo que o grupo de
pacientes com o mais elevado risco e que tinham hs-TnT
acima de 14ng/L, tinham um risco de morte até quatro
vezes maior do que a média, em um período de acompanhamento de 9,4 anos15.
Na estratificação de risco, as diretrizes brasileiras recentes
comentam a importância da Troponina de alta sensibilidade, sem ainda recomendar o uso na rotina12. Enquanto
isso, a diretriz americana de 2012 ainda não menciona a
Troponina de alta sensibilidade como ferramenta na estratificação de risco13.
O estudo APACE (Advantageous Predictors of Acute
Coronary Syndrome Evaluation) avaliou três tipos
de Troponinas de alta sensibilidade (hs-cTnT: Roche
Diagnostics, hs-cTnI: Beckman Coulter e hs-cTnI: Siemens)
e Troponina T convencional (cTnT Roche Diagnostics),
na apresentação e seriadas, levando a uma população do
estudo de 1.117 pacientes. Nesse estudo comparativo, não
foi constatada diferença na acurácia diagnóstica entre as
Troponinas I de alta sensibilidade, sendo que somente a
hs-cTnT foi superior à Troponina T convencional nos primeiros 30 dias. Observou-se ainda que a mortalidade a
longo prazo (730 dias) foi prevista de forma mais acurada
pela hs-cTnT, e que as duas cTnI utilizadas não diferiram
significativamente da Troponina convencional e foram
inferiores à hs-cTnT (Figura 1)16.
Alguns estudos que relacionam a hs-TnT
com o risco na doença cardíaca
Mesmo quando a elevação da Troponina de alta sensibilidade não é causada por IAM, ela ainda promove informações importantes. Em cada condição na qual tem sido
acessada, os níveis elevados da Troponina correlacionam-se
com um prognóstico adverso. Exemplos incluem insuficiência cardíaca, fibrilação atrial, disfunção renal, embolia
pulmonar, sépsis e cirurgia. Estes achados não estão confinados à doença aguda, mas também se aplicam à doença
crônica estável14 . Por exemplo, em pacientes não internados com fatores de risco para doença coronariana, o nível
de hs-TnT detectado em amostras de sangue foi fortemente
A
10’000 -
0h - hs-cTnT (Roche Diagnostics)
0h - hs-cTnl (Beckman-Coulter)
0h - hs-cTnl (Siemens)
0h - cTnT4 (Roche Diagnostics)
No estudo APACE, o valor do prognóstico na apresentação e nas medidas seriadas de três ensaios de Troponinas
de alta sensibilidade são apresentados e comprados com
a Troponina T cardíaca convencional, concluindo-se pela
superioridade da hs-TnT sobre as demais na predição da
B
10’000 -
1’000 -
1’000 -
100 -
100 -
10 -
10 -
1-
1-
0-
0h - hs-cTnT (Roche Diagnostics)
0h - hs-cTnl (Beckman-Coulter)
0h - hs-cTnl (Siemens)
0h - cTnT4 (Roche Diagnostics)
030 dias sobreviventes
30 dias não-sobreviventes
730 dias sobreviventes
730 dias não-sobreviventes
Figura 1 (A e B) - Valores de Troponinas cardíacas de alta sensibilidade e Troponina T, na apresentação, em sobreviventes e não sobreviventes,
durante os primeiros (A) 30 dias e (B) 730 dias; todos os valores estão apresentados em nanograma por litro e como valores medianos
com faixas inter-quartis e outliers. Adaptado de Haaf , P. et al., 2014, 35: 365-375.
Roche News
|
Abril/Maio 2014
13
/// É
Ciência
O benefício prognóstico das novas hs-cTn foi pronunciado
em pacientes com dor torácica aguda sem IAM, um grupo de
pacientes cuja concentração de Troponina frequentemente
não pode ser detectada e quantificada por ensaios cTn normais. Esse grande grupo de pacientes com alta relevância clínica pode agora ter uma melhor estratificação de risco com
os ensaios de hs-cTn16.
Outro estudo mostra que as populações potencialmente de
alto risco, como na fibrilação atrial, também seriam beneficiadas pela acurácia da hs-TnT. O estudo de Roldan et al. discorre sobre a predição de eventos cardiovasculares adversos
e mortalidade em pacientes anticoagulados. Essa população
teria poucos biomarcadores disponíveis para ajudar a estratificação de risco que hoje é predominantemente clínica (índices CHADS e HAS-BLED) para eventos tromboembólicos.
Assim, demonstra que as Troponinas de alta sensibilidade
foram independentemente associadas a um maior risco para
eventos tromboembólicos. Essa relação foi mantida mesmo
depois dos fatores de risco CHADS e HAS-BLED terem sido
adicionados ao modelo17.
A
Mortalidade em 730 dias
1.00
0.90
0.80
0.70
0.60
0.50
0.40
0.30
No passado as primeiras gerações de Troponinas já se apresentavam como um forte marcador prognóstico para morte
cardiovascular e eventos isquêmicos recorrentes tanto em
STEMI quanto em NSTEMI19,20. As Troponinas de alta sensibilidade também apresentam essa capacidade na população com síndrome coronariana aguda, mas com uma maior
robustez de predição da morte cardiovascular em um ano,
quando comparadas à Troponina convencional16,19,21.
Da mesma forma que as diretrizes apresentam suas recomendações relativas ao uso das Troponinas de alta sensibilidade em
protocolos de rápida decisão para exclusão da síndrome coronariana aguda, será uma questão de tempo para que sejam incluídos também protocolos para estratificação de risco utilizando
a hs-TnT. Os estudos apresentaram benefícios claros do uso da
hs-TnT para a estratificação de risco na doença cardíaca, sendo
que outros trabalhos se propõem a estudar esse benefício nas
diversas populações, inclusive em pessoas saudáveis.
B
25%
15%
hs
-c
Tn
a.
hs T
h
cT
ab
nT
|0
s.
-1
c
h
ha
06h ab
ng
e|
ab s. c
|0
h
-6 s. m an
h
ge
ab ax.
ch |
s.
an
m
ax
ge
.c
0ha
1h
ng
re
e
|0
-1 l. ch |
h
0a
ng
re
6h
re l. ch e
l.
|0
an
m
-6
g
ax
h
. c e|
re
l.
h
an
m
ax
ge
.c
ha
ng
e|
10%
Mortalidade aos 730 dias
n=234
n=213
n=269
n=139
n=99
n=163
5%
01
m
0h
Discussão e conclusões
20%
6h
0-
Em pacientes com desconforto torácico e suspeita de doença
da artéria coronária, Mingels et al. demonstraram que a
Troponina T de alta sensibilidade mostrou valor prognóstico
estatisticamente importante no risco cardíaco, sendo considerada o único biomarcador significativo para prever eventos cardíacos nessa população, quando comparado a outros
como NT-proBNP e hs-CRP, além de mostrar valor adicional
ao FSR (Framingham risk score) quando se considera o tempo
para a ocorrência do evento18.
99th percentile
mortalidade em dois anos. O estudo ressalta a robustez da
hs-TnT, quando propõe que nem as medidas seriais, nem
as mudanças nas primeiras seis horas trouxeram informação
adicional importante, sozinhas ou combinadas, em relação aos
valores de hs-cTn na apresentação (Figura 2). Assim, o risco
de morte já poderia ser estimado com confiança com o valor
da hs-cTnT na apresentação16.
0%
<3.5
3.5-7
7-14
14-25
25-50
High-sensivity cardiac troponiin T (ng/L)
>50
Figura 2 – (A) Área sob a curva características de operação do receptor (ROC) mostrando a acurácia prognóstica da Troponina T cardíaca de alta sensibilidade e
suas mudanças inicias nas primeiras 6 horas para mortalidade por todas as causas ao longo prazo (730 dias); (B) taxas de mortalidade a 730 dias para pacientes
subdivididos em seis grupos de acordo com os valores de Troponina T cardíaca de alta sensibilidade na apresentação. Adaptado de Haaf, P. et al., 2014, 35: 365-375.
14
/// é
Ciência
Além da estratificação de risco para a síndrome coronariana aguda
(SCA), os níveis de hs-TnT podem servir como estratificação de
risco em pacientes com doença arterial coronária estável, insuficiência cardíaca, e condições de doenças não cardíacas, mesmo nos
níveis abaixo do limite de detecção dos testes de gerações anteriores.
Portanto, ainda que mais estudos estejam a caminho — e de
fato são necessários — para populações específicas, os trabalhos
recentes trazem evidências de que a Troponina T cardíaca de alta
sensibilidade (hs–cTnT) mostra robustez na predição tanto da
mortalidade no paciente com dor torácica aguda (mesmo sem
IAM) quanto de eventos tromboembólicos no paciente anticoagulado. Ainda, quando comparada às demais Troponinas (hs-TnI) ou à Troponina T convencional, a hs-TnT mostra maior
acurácia para predizer a morte em dois anos.
Abreviações
AUC – Área sob a curva
cTn – Troponina cardíaca
cTnT – Troponina cardíaca T
IAM – Infarto Agudo do Miocárdio
HsCRP – Proteina C reativa de alta sensibilidade
Hs-TnT – Troponina T de alta sensibilidade
Hs–TnI – Troponina I de alta sensibilidade
NPV – Valor Preditivo Negativo
NSTEMI – Infarto do Miocárdio Sem Elevação do Segmento ST
PPV – Valor Preditivo Positivo
STEMI – Infarto do Miocárdio com Elevação do Segmento ST
referências
bibliográficas
1. Thygesen, K. et al. Recomendation for the use of cardiac troponin measurement in acute cardiac care. Eur Heart J (2010) 31, 297-2206.
2. Thygesen, K. et al., Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task force for the redefinition of myocardial Infarction. Universal definition of Myocardial
infarction. Eur Heart J 2007; 28:2525-2538.
3. Keller, T et al., Sensitive troponin I assay in early diagnosis of acute myocardial infarction. N Engl J Med 2009; 361:868-877.
4. Reichlin, T. et al. Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive
cardiac troponin assays. N Engl Med 2009; 361:858-867.
5. Lindahl, B. et al., The new high sensitivity cardiac troponin T assay improves
risk assessment in acute coronary syndromes. Am Heart J 2010; 160:224-229.
6. Heidenreich, P.A. et al. The prognostica vaule of troponin in patients with
non-ST elevation acute coronary syndromes: a meta-analysis. J Am Coll
Cardiol 2001; 38478-485.
7. Thygensen, K., et al., How to use high-sensitivity cardiac troponins in
acute cardiac care. Eur Heart J 2012; 33:2252-2257.
8. Reiter, M. et al. Early diagnosis of acute myocardial infarction in the elderly
using more sensitive cardiac troponin assays. Eur Heart J 2011; 32:1379-1389.
9. Reiter, M., et al. Early diagnosis of acute myocardial infarction in patients
with pre-existing coronary artery disease using more sensitive cardiac
troponin assays. Eur Heart J 2012; 33: 988-997.
10. Chew et al. 2011 Addendum to the National Heart Foundation of
Australia/Cardiac Society of Australia and New Zealand Guidelines for
the Management of Acute Coronary Syndromes (ACS) 2006 . Heart,
Lung and Circulation 2011;20:487–502.
11. Hamm, C.W. et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary
syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation The Task Force for the management of acute coronary Syndromes
(ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of
the European Society of Cardiology (ESC).
12. Nicolau, J.C. et al., Diretrizes da sociedade Brasileira de cardiologia sobre
angina instável e infarto agudo do miocárdio sem supradesnível do segmento ST (II EdIção, 2007) – atualização 2013/2014. Arq Bras Cardiol
Roche News
|
Abril/Maio 2014
2014; 102(3Supl.1):1-61.Heidenreich, P.A. et al., The prognostic value of
troponin in pactients with non-ST elevation acute coronary syndromes:
a meta-analysis. J Am Cooll Cardiol 2001;38:478-485.
13. Jneid H. et al., 2012 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for
the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation
Myocardial Infarction (Updating the 2007 Guideline and Replacing the
2011 Focused Update)A Report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
JACC Vol. 60, No. 7, 2012.
14. Gamble, JHP et al. High-sensitivity troponin: six lessons and a reading.
Br J Cardiol 2013;20:109–12
15. Saunders JT, Nambi V, De Lemos JA et al. Cardiac troponin T measured by a highly sensitive assay predicts coronary heart disease,
heart failure, and mortality in the atherosclerosis risk in communities
study. Circulation 2011;123:1367–76.
16. Haaf, P. et al., Risk Stratification in patients with acute chest pain using
three high-sensitivity cardiac troponin assays
17. Roldan, V. et al. High sensitivity cardiac Troponin T and interleukin-6
predict adverse cardiovascular events and mortality in anticoagulated
patients with atrial fibrillation. J Thromb Haemost 2012; 10: 1500-1507.
18. Mingles, A. M. et al. High-Sensitivity Cardiac Troponin T: Risk Stratification
Tool in Patients with Symptoms of Chest Discomfort. PLoS ONE 2012;
7(4): e35059. doi:10.1371/journal.pone.0035059
19. Antman EM, Tanasijevic MJ, Thompson B, Schactman M, McCabe CH,
Cannon CP, Fischer GA, Fung AY, Thompson C, Wybenga D, Braunwald E.
Cardiacspecific troponin I levels to predict the risk of mortality in patients
with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 1996; 335:1342–1349.
20. Ohman EM, Armstrong PW, Christenson RH, Granger CB, Katus HA, Hamm
CW, O’Hanesian MA, Wagner GS, Kleiman NS, Harrell FE Jr, Califf RM,
Topol EJ. Cardiac troponin T levels for risk stratification in acute myocardial
ischemia. GUSTO IIA Investigators. N Engl J Med. 1996;335:1333–1341.
21. Aldous SJ, Richards M, Cullen L, Troughton R, Than M. Diagnostic and
prognostic utility of early measurement with high-sensitivity troponin T
assay in patients presenting with chest pain. CMAJ. 2012;184:E260–E268.
15
/// EM
Foco
Instalação cobas® e 411
nº 10 mil
O cobas® e 411 demonstra forte aceitação global assim como
no Brasil. O grande diferencial
dessa máquina é a tecnologia de
Eletroquimioluminescência (ECL)
que traz benefícios de testes mais
rápidos e com pouco volume de
amostra necessário, o que facilita
coletas pediátricas e de idosos.
Essa tecnologia garante também
testes com amplo range de medição, reduzindo a necessidade de
repetições e, portanto, reduzindo
os custos para o laboratório. A
máquina possui portfólio de testes
para anemia, ossos, marcadores
tumorais, hormônios, doenças cardíacas e infecciosas.
Desde 2008, o
Hospital
Unimed
Jundiaí vem usando
o cobas® h 232 no
Pronto Atendimento
(PA) e na Unidade
de Terapia Intensiva
(UTI). Em ambos,
são utilizados os
testes Troponina T,
CK-MB massa e
D-dímero.
Foto: Thiago Teixeira / RS Press
Durante seu discurso, o diretor presidente regional da Roche
Diagnóstica Brasil, Peter Matton salientou a importante parceria com o
HC: “Temos orgulho de poder levar
a alta tecnologia e a qualidade de
nossos testes e equipamentos aos
pacientes deste hospital. Não estamos instalando mais um cobas® e
411 - com ele, atingimos a marca
de 10 mil equipamentos desse por-
te instalados pela Roche em todo o
mundo”, comemorou.
Segundo o médico cardiologista da
instituição, Agostinho Barbosa de
Castro, antes eles
Acima, Agostinho
Barbosa de Castro,
trabalhavam
com
um laboratório ter- cardiologista do Hospital
Unimed Jundiaí; e
ceirizado localizado
cobas® h 232 que faz
parte da linha Point of
muito próximo ao
Care da Roche
hospital, mas os
exames demoravam
a ser entregues, o que dificultava bastante a precocidade do diagnóstico de
certas intercorrências. “Temos pressa
em resolver alguns problemas”, afirma.
Segundo o especialista, o uso da solução Point of Care da Roche agilizou o
processo: “Não perdemos mais uma
hora e meia, pois os resultados ficam
prontos em apenas 15 minutos”.
Equipamento número 10 mil foi instalado no Laboratório Central do Hospital das Clínicas
16
cobas® e 411 – registro na ANVISA nº 10287410608
cobas® h 232 – registro na ANVISA nº 10287410670
Foto: Thiago Teixeira / RS Press
Recentemente, a Roche Diagnóstica Brasil vivenciou um marco histórico mundial com a instalação do
cobas® e 411 número 10 mil no
Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de
São Paulo (HC- FMUSP). O marco
foi celebrado no dia 19 de fevereiro,
em cerimônia no próprio Hospital.
Hospital
Unimed Jundiaí
aprova solução
Point of Care
/// canal
Roche
Roche lança Lp(a) de segunda geração
A Roche acaba de lançar o teste Tina-quant® Lipoproteína (a)
( Lp(a)) de segunda geração, um dos primeiros a seguir
a recomendação do Painel de Consenso da European
Atherosclerosis Society (EAS), por ser insensível à variação
natural do tamanho da apo (a) e padronizado de acordo
com unidades de molaridade (nmol/L)1,2. É a molaridade
das partículas de Lp (a), em vez de sua massa combinada,
que está correlacionada com a Doença Cardiovascular
(DCV). As medidas baseadas em massa não fornecem aos
médicos valores corretos que permitam avaliar o risco de
DCV em um indivíduo.
Foto: Roche / Divulgação
Por exemplo, um paciente que produz um pequeno número
de grandes partículas de Lp (a) tem risco menor de doença
cardiovascular do que alguém que produz um grande núme-
mg/dL
3 mg
20 mg
15 mg
5 mg
ro de pequenas partículas de Lp (a). No entanto, usando
ensaios de massa para determinar os níveis de Lp (a),
esses dois indivíduos estão sujeitos a resultados semelhantes. Em contraste, ensaios baseados na molaridade
da Lp (a) resultariam em uma baixa concentração de Lp
(a) para o indivíduo com as pequenas partículas, proporcionando assim uma avaliação mais precisa do risco de
DCV em cada indivíduo3.
Além de ser totalmente compatível com as recentes orientações clínicas, o novo teste Tina-quant®
Lipoproteína (a) de segunda geração exibe outras características e benefícios comuns aos ensaios cobas®,
como o excelente desempenho, confiabilidade, alta estabilidade e velocidade, além de um eficiente fluxo de
trabalho para o laboratório.
Com a nova solução, a Roche continua a oferecer testes
com resultados de qualidade superior, um ganho em eficiência e com valor médico real no cuidado das doenças
cardiovasculares.
2 mg
1. Nordestgaard, B.G., Chapman, M.J., Ray, K. et al. (2010).
Lipoprotein(a) as a cardiovascular risk factor: current status.
vs.
2. Nordestgaard, B.G., Chapman, M.J., Ginsberg, H.N., The
European Atherosclerosis Society Consensus Panel. (2012).
Lipoprotein(a): EAS recommendations for screening, desirable
levels and management. Alcester, UK, Sherborne Gibbs.
nmol/L
4
1
2
3
5
3. Marcovina, S.M., Koschinsky, M.L., Albers, J.J., Skarlatos, S.
(2003). Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute
Workshop on Lipoprotein(a) and Cardiovascular Disease:
recent advances and future directions. Clin Chem 49, 1785–1796.
Rochenews agora também em versão digital
Com 16 anos de atuação no mercado diagnóstico de saúde no País, a Rochenews,
publicação bimestral da Roche Diagnóstica
Brasil, agora também está disponível em
Roche News
|
Abril/Maio 2014
plataformas digitais. A revista pode
ser encontrada gratuitamente na
Appstore e no Google Play, basta digitar
Rochenews no campo de pesquisa.
Tina-quant® Lipoproteína (a) de segunda geração –
registro na ANVISA nº10287411032
17
/// canal
Roche
Empresa participa da 35ª edição
do Congresso da Socesp
Entre os dias 21 e 23 de março, a Roche
Diagnóstica Brasil participou da 35ª
edição do Congresso da Sociedade de
Cardiologia do Estado de São Paulo
(Socesp), que aconteceu no Transamerica
Expo Center, em São Paulo, e reuniu mais
de cinco mil pessoas.
Fotos: Roche / Divulgação
Com o tema As Inovações da Cardiologia
na Prática Clínica, todos os aspectos da
especialidade foram discutidos de forma
prática, objetiva e sintonizada com as inovações da área.
A Roche esteve no evento com um estande,
onde promoveu a linha Point of Care, que
possui soluções como o CoaguChek®. “Os
médicos se encantaram com o equipamento
e algumas unidades foram vendidas durante
o congresso”, conta a gerente de Produto
Point of Care da Roche, Juliana Inacio.
Além disso, ocorreu a apresentação oral
de um trabalho realizado no Instituto Dante
Pazzanese de Cardiologia (São Paulo) feito
com mil pacientes e que demonstrou a boa
correlação com o método laboratorial.
As cardiologistas Dra. Izabel de Oliveira e
Dra. Auristela Ramos com a gerente de Produto
Expediente
Canais de comunicação
CARD:
0800 77 20 295
Customer Service:
0800 77 28 868
Accu-chek Responde:
0800 77 20 126
Registro na ANVISA
Todos os equipamentos e reagentes
comercializados no Brasil estão
devidamente registrados.
Para obter a relação completa
desses parâmetros, favor
consultar nosso site:
www.roche.com.br
ou pelo 0800 77 20 295
Rochenews é uma
publicação bimestral da Roche
Diagnóstica Brasil,
Av. Eng. Billings, 1729
CEP: 05321-900 São Paulo-SP
(11) 3719-8993
[email protected]
Conselho editorial:
Ana Falsetti, Andrea Bredariol,
Angelita Muras, Bárbara Oliveira,
Cláudia Kawakami, Claudia
Scordamaglia, Fábio Simões,
Fátima Pereira, Ingrid Furlan, Jordi
Lopez, Juliana Inácio, Keith Garcia,
Marisa Dinnocenzo Patricia Ogochi,
Ricardo Silva, Sandra Sampaio
e William Kuan
Point of Care da Roche, Juliana Inácio
Colaboradores da edição:
Angelo Tirone, Guilherme
Siqueira, Gustavo Machado e
Jarbas Machado
Diagnóstica é premiada como
fornecedor de destaque do Fleury
Pela terceira vez e segundo ano consecutivo, a Roche Diagnóstica Brasil foi premiada como o melhor fornecedor de insumos do Grupo Fleury, pelo Programa
de Excelência em Relacionamento com
a Cadeia de Fornecimento (PERC) 2013
do laboratório. Mais uma vez, a empresa
venceu na categoria Insumos de Análises
Clínicas e Centro Diagnóstico.
18
A Roche Diagnóstica foi avaliada nos quesitos Qualidade, Pontualidade, Termos e
Condições, Sustentabilidade e Criatividade
e Inovação. “Esse prêmio é uma conquista
coletiva. Todos que estiveram envolvidos na
obtenção desse resultado são responsáveis
por ele, não medindo esforços e colaborando intensamente para aplicar nossos valores
e realizar a missão da empresa”, destaca o
gerente de Vendas, Guilherme Siqueira.
CoaguChek® – registro na ANVISA nº 10287410562
Jornalista Responsável:
Roberto Souza (MTB: 11.408)
Editor: Rodrigo Moraes
Subeditoras: Samantha
Cerquetani e Tatiana Piva
Reportagem: Vinícius Morais
Revisão: Paulo Furstenau
Projeto Gráfico: RS Press
Diagramação:
Leonardo Fial, Luiz Fernando
Almeida, Felipe Santiago
e Willian Fernandes
FSC
Não importa o tamanho do seu laboratório,
o que importa é a inovação que o faz crescer.
Roche Diagnóstica e
distribuidores autorizados Roche
ROCHE DIAGNÓSTICA BRASIL
Av. Engenheiro Billings, 1729, Jaguaré | São Paulo | CEP 05321-900 | TEL: 0800 77 20 295 | www.roche.com.br
AMAZONAS
MINAS GERAIS
RIO GRANDE DO SUL
J.A.S Loureiro & Cia.
R. Monsenhor Coutinho, 519, Centro
Manaus | CEP 69010-110 | TEL (92) 3233-4799
[email protected]
CMG Conceito Diagnóstica
Rua Aquidaban, 385, Padre Eustáquio
Belo Horizonte | CEP 30720-420 | TEL (31) 3411-2484
www.conceitodiagnostica.com.br
Laborsys POA
R. Sergio Jungblut Dieterich, 820 - Pavilhão 18, São João
Porto Alegre | CEP 91060-410 | TEL (51) 3341-5142
www.laborsys.com.br
BAHIA
PARÁ
RONDÔNIA
Biotrade
Av. Antônio Carlos Magalhães, 4009, loja 10, Brotas
Salvador | CEP 40280- 000 | TEL (71) 3450-0546
www.biotrade.com.br
Biomédica
Rua Antônio Araújo, 400, Novo Horizonte
Marabá | CEP 68503-600
www.biomedica.bio.br
PH
Av. Jorge Amado, 961, Imbuí
Salvador | CEP 41720-040 | TEL (71) 3240-4520
www.ph-ba.com.br
Biomédica Belém
Trav. Djalma Dutra, 670, Telégrafo
Belém | CEP 66113-010 | TEL (91) 3233-0675
www.biomedica.bio.br
Real Diagnóstica Comércio de Produtos
e Equipamentos Laboratoriais Ltda
Rua Padre Moretti, 3076, Liberdade
Porto Velho | CEP: 76803-854 | TEL: (69) 3223-5602
www.realdiagnostica.com.br
CEARÁ
Esse Ene
Rua Alfeu Aboim, 738, Papicu
Fortaleza | CEP 60175-375 | TEL (85) 5331-8000
www.esse-ene.com.br
DISTRITO FEDERAL
Eletrospitalar
SEUP/SUL CJ.B I Loja 6 sala 110 712/ 912, Asa Sul
Brasília | CEP 70390-125 | TEL (62) 3346-1443
www.eletrospitalar.com.br
Vitalab Com Produtos
SHCG/Norte - CR Q 712/13 - Bloco C, Loja 12, Asa Norte
Brasília | CEP 70760-630 | TEL (61) 3349-3676
Goes Goes Dist. Imp. Exp Ltda
Trav. do Chaco, 688, Pedreira
Belém | CEP 66085-080 | TEL (91) 3233-0764
www.biomedica.bio.br
Laborsys CWB
Av das Torres, 824, Centro
S. J. dos Pinhais | CEP 83040-300 | TEL (41) 3302-9070
www.laborsys.com.br
PERNAMBUCO
Médica
Av. Manoel Borba, 837, Boa Vista
Recife | CEP 50070-000 | TEL (81) 9193-0120
www.medica-ne.com.br
UL Química
Rua Sertorio Franco, 38, Antônio Honório
Vitória | CEP 29070-835 | TEL (27) 2121-0750
www.unionlab.com.br
RIO DE JANEIRO
GOIÁS
Biodinâmica
Rua Carlos Costa, 10, Riachuelo
Rio de Janeiro | CEP 20970- 090 | TEL (21) 3578-0800
www.biodinamica-ltda.com.br
MATO GROSSO
MS Diagnóstica (Filial)
Av. João Eugênio Gonçalves Pinheiro, 284, Areão
Cuiabá | CEP 78010-308 | TEL (65) 3634-5170
www.msdiagnostica.com/Joomla
MATO GROSSO DO SUL
MS Diagnóstica (Sede)
Rua Alegria 129, Villa Maciel
Campo Grande | CEP 79070-305 | TEL (67) 3342-4430
www.msdiagnostica.com/Joomla
Medtec Com e Rep Ltda
Rua Ajuricaba, 1553 B, Centro
Boa Vista | CEP 69301-070 | TEL (95) 3224-1156
www.medtechospitalar.com.br
SÃO PAULO
PARANÁ
ESPÍRITO SANTO
Apijã
Av. C 01, 786, Jd. América
Goiânia | CEP 74265-010 | TEL (62) 3086-5250
[email protected]
RORAIMA
Art Lab
Rua Mariana Portela, 28, Sampaio
Rio de Janeiro | CEP 20970-600 | TEL (21) 2581-8644
www.artlabrio.com.br
Diagnóstica Sudeste
Av. das Américas, 7.899 - sl 104, bloco 2, Barra da Tijuca Rio de Janeiro | CEP 22793- 081 | TEL (21) 2137-5402
[email protected]
Biogenetix
Rua Manoel Francisco Mendes, 320, Jd. do Trevo
Campinas | CEP 13030-110 | TEL (19) 3734-5050
www.biogenetix.com.br
Byogene
Av. Humberto de Campos, 718 - Sala 01, Centro
Ribeirão Pires | CEP 09425-000 | TEL (11) 2595-3800
www.byogene.com.br
Dobber
Rua Francisco Glicério, 726/730, Centro
Valinhos | CEP 13271-200 | TEL (19) 3871-1302
www.dobber.com.br
Laborsys SP
Rua Dona Brígida, 180, Vila Mariana
São Paulo | CEP 04111-080 | TEL (11) 5102-2911
www.laborsys.com.br
Macromed Prod Hospitalares
Rua José Milton Espinha, 30, Santos Dumont
S. J. do Rio Preto | CEP 15020-205 | TEL (17) 3235-6655
[email protected]
Silva & Paganelli
Rua São Domingos, 441, Vila Nova Aparecida
S. J. do Rio Preto | CEP 15025-200 | TEL (17) 3222-1644
[email protected]
TOCANTINS
RIO GRANDE DO NORTE
RDF Distrib de Prod Saúde Ltda
Av. Invo. Mário Câmara, 2300, Ns. de Nazaré
C. da Esperança - Natal
CEP 59070-60 | TEL (91) 9101-2300
www.prontomedica.com.br
Apijã (filial)
Q ACSE 11 Conj 03 lt 11, Rua SE 11 Sl 210 Plano Diretor Sul
Palmas | CEP 77020-026 | TEL (63) 3026-3833
[email protected]