Apresentação do PowerPoint - SOL

A fisioterapia evidenciando a
importância do uso da malha
compressiva para minimizar as
seqüelas cicatriciais após lesões
provocadas por queimaduras
Vaneide Caldas Martins
CONCEITO
Queimadura é uma lesão dos tecidos orgânicos
em decorrência de um trauma de origem térmica,
química ou elétrica. Pode variar desde uma pequena
bolha ou flictena até formas mais graves capazes de
desencadear
um
grande
número
de
respostas
sistêmicas proporcionais a extensão e profundidade
dessas lesões.
Classificação-Profundidade
Espessura Superficial
Primeiro Grau
• Sol
• Dor intensa
• Compromete a epiderme
• Eritema (vermelhidão) marcante
• Evolução espontânea (24 - 48 h)
Espessura Superficial
Primeiro Grau
Classificação-Profundidade
Espessura Parcial Superficial/Profunda Segundo Grau
• Dor intensa
• Compromete epiderme e
parte da derme (preserva
anexos cutâneos)
• Flictenas (bolhas)
• Inflamáveis, líquidos e
superfícies aquecidas
Espessura Parcial Superficial/Profunda Segundo Grau
Classificação-Profundidade
Espessura Total -Terceiro Grau
• Compromete toda a derme
(destruição dos anexos cutâneos)
• Aspecto couriáceo, seca,
• Vasos visíveis
• Esbranquiçada,
• Carbonizada
• Indolor
• Eletricidade, químicos, inflamáveis,
contato prolongado
Espessura Total -Terceiro Grau
A cicatrização envolve uma série de modificações
orgânicas que ocorrem após uma lesão tecidual, tendo
por finalidade a reconstrução do tecido agredido.
Cicatriz – Reparação tissular complexa e imperfeita, pois os
tecidos destruídos não são restaurados, mas substituídos por um
tecido não tão bem diferenciado que contrai e aproxima as bordas
da ferida.
NORMALMENTE SE DESCREVEM TRÊS FASES
NESTE PROCESSO:
1. Fase inflamatória aguda:
•
Inicia imediatamente após a agressão
•
Aumento da tensão intravascular
•
Leucócitos, macrófagos (ajudam na limpeza e
produzem
mediadores
que
estimulam
a
cicatrização)
•
Linfócitos T (reguladores da cicatrização) que vão
ativar os fibroblastos, base da reparação tissular
NORMALMENTE SE DESCREVEM TRÊS FASES
NESTE PROCESSO:
2. Fase proliferativa:
•
Inicia 2 a 3 dias após o trauma
•
Limpeza dos tecidos necróticos
•
Rede de fibrina com fibroblastos
NORMALMENTE SE DESCREVEM TRÊS FASES
NESTE PROCESSO:
3. Fase de maturação:
•
Fechamento da ferida
•
Diminuição das células inflamatórias
•
Rede vascular se normaliza
•
Produção de colágeno se estabiliza e diminui
CICATRIZAÇÃO PATOLÓGICA
Formação
de
cicatrizes
Hipertróficas
e
contraturas cicatriciais.
O processo de cicatrização das queimaduras
predispõe à formação de cicatrizes hipertróficas e
contraturas, como é caracterizado pelo importante
aumento
na
miofibroblastos,
vascularização
deposição
intersticial e edema.
de
de
fibroblastos,
colágeno,
material
Intensidade e a duração da vascularidade
parecem influenciar a formação da cicatriz hipertrófica.
Cicatrizes que perdem seu aspecto avermelhado
dentro de dois a três meses. Tem um baixo potencial
para se tornarem hipertróficas.
Cicatriz que permanece altamente vascularizada
ao final do segundo mês. Continua cicatrizando e se
torna progressiva, endurecida e hipertrófica.
Cicatrizes hipertróficas que mostram evidências
de
maturação,
primeiro
perdem
seu
aspecto
avermelhado e se tornam macias e planas. Para que
isso ocorra eficazmente é necessário a aplicação de
compressão a um nível que exceda a pressão capilar,
isto
é,
25mmHg,
diminuindo
intensidade da cicatrização.
significativamente
a
CICATRIZES HIPERTRÓFICAS
Características
•
É limitada à lesão
•
Dolorosas
•
Pruriginosas
•
Esteticamente inaceitáveis
CICATRIZ RETRÁTIL
Características
•
Aparece nas primeiras semanas
•
Podem evoluir durante 6 a 10 meses na ausência de
tratamento
•
Tensão constante e permanente
•
Qualidade da pele
•
Zonas anatômicas com potencial retrátil
•
As retrações podem ter repercussões funcionais
•
Aparecem preferencialmente nas lesões de espessura
parcial e profunda
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
“Há pouco tempo a fisioterapia só poderia iniciar
sua abordagem terapêutica após a alta hospitalar. Hoje
apresenta grande alteração, iniciando já na fase aguda
da lesão térmica e permanecendo até aproximadamente
dois anos após a alta hospitalar, ambulatorialmente”.
Gomes et al, 2000
COMPRESSÃO
A compressão através das malhas compressivas
vem sendo utilizada já a algum tempo para o tratamento
de queimados. “Preocupados com esta problemática
dos queimados, Larson e col. da Universidade do Texas,
desde 1970, procuraram um método coadjuvante do
tratamento destas deformidades”.
Souza, 2000
Embora os resultados da compressão sobre as
cicatrizes sejam visíveis, a relação da pressão sobre a
cicatriz é bastante discutida.
Malhas compressivas devem ser confeccionadas
sob medida, o material utilizado normalmente é 67% de
nylon e 33% de látex, capazes de proporcionar uma
compressão superior a capilar, de aproximadamente 25
mmHg.
PARA QUE OS OBJETIVOS SEJAM ATINGIDOS
ATRAVÉS DA COMPRESSÃO CICATRICIAL:
•
Deve-se iniciar o uso precoce (após epitelização
completa)
•
Deve-se fazer as malhas sob a medida do paciente
•
Usar por 23 horas / dia
•
Uso prolongado, cerca de 12 a 36 meses
•
Lavar com água fria, sabonete neutro e secadas à
sombra sem que sejam torcidas
•
Orientar a importância do incentivo da família para a
obtenção de sucesso no tratamento do paciente
OBJETIVOS DAS MALHAS
•
Diminuir prurido e sensação de ferroada
•
Favorece o turgor e a elasticidade da pele
•
Promover benefício funcional e estético
•
Prevenir e/ou minimizar as seqüelas de queimaduras
A pressão facilita a drenagem linfática com ação
anti-edematosa e por isquemia tissular favorece o
remodelamento do colágeno, induzindo a orientação
paralela das fibras.
“O
curativo
ou
vestimentas
para
pressão
constante que exerça pressão acima de 25 mmHg,
diminuirá a vascularização, deprimirá a pressão parcial
do
oxigênio
tissular,
reduzirá
a
quantidade
de
mucupolissacarídeos, reduzirá a resposta celular, bem
como
a
deposição
de
colágeno
e
diminuirá
significativamente o linfedema localizado”.
Sullivan, 2000
Trabalho de conclusão de curso das fisioterapeutas
Juliana Araújo Carneiro e Larissa Borim Di Borges
“Atuação da fisioterapia no tratamento
ambulatorial de seqüelas pós-queimaduras
através de estudo de caso”
Apresentado em 2002 na UEG
ESTUDO DE CASO
Metodologia
•
Avaliação de 4 pacientes cedidos pelo HQA
•
3 pacientes iniciaram o acompanhamento fisioterapêutico
no dia 27 de dezembro de 2000 no próprio hospital, e um
paciente iniciou o tratamento no dia 10 de outubro de
2001 em acompanhamento domiciliar; sob orientação da
fisioterapeuta, Dra. Cristina Lopes Afonso
•
Conduta: Utilização de recursos como massoterapia,
cinesioterapia, pressoterapia, uso de silicone e órteses
•
Sessões diárias nos primeiros 2 meses
CASO 1
•
Paciente LASC, sexo feminino, 8 anos, natural de
Anápolis-Goiás, apresenta 39% de SCQ com seqüela de
queimaduras de espessura parcial e total em cabeça-face,
orelhas, pescoço, tronco anterior, braços, antebraços,
mãos, tendo como agente causal da lesão o álcool/fogo.
•
O acidente ocorreu no dia 01-01-2001 em seu domicílio na
cidade de Anápolis.
•
Paciente foi avaliada pela fisioterapia no dia 08-10-2001 e
incluída no programa de reabilitação mediante
autorização do responsável.
•
Na avaliação fisioterápica a criança apresentava lesões
oclusivas com hipertrofia severa e hiperemia em região de
tronco anterior; MMSS; região esternocleidomastóidea;
lobo inferior da orelha; face. Paciente referia prurido
intenso,
além
disso
as
cicatrizes
se
mostraram
hipersensíveis e com hidratação inadequada.
•
Notou-se inversão importante de lábio inferior em
decorrência de cicatriz retrátil em região oral.
DIANTE DESTE QUADRO OS OBJETIVOS TRAÇADOS SÃO:
•
Evitar restrição de movimento em região oral;
•
Recuperar amplitude de movimento de cervical;
•
Dessensibilizar cicatrizes;
•
Estimular movimentos funcionais;
•
Melhorar condição das cicatrizes hipertróficas além
de prevenir sua evolução.
•
Após a avaliação a paciente recebeu orientações quanto a
malha
compressiva
indicada
pelo
Hospital
de
Queimaduras de Anápolis, enfatizando seu uso constante
e quanto a exercícios de mímica facial e alongamento de
cervical, massagem diária com o uso de hidratante.
•
Novas revisões foram realizadas nos dias 03-12-2001 e 2201-2002
nas
quais
percebeu-se
melhora
da
hipersensibilidade e do prurido além de melhora da
hidratação, contudo não houve melhora significativa na
espessura das cicatrizes, ou seja, ainda apresentavam
hipertrofia severa principalmente em tronco e face onde
as lesões foram mais profundas.
•
Desta forma fica claro que a queimadura provoca lesões
devastadores
principalmente
se
o
tratamento
fisioterapêutico for negligenciado ou iniciado tardiamente.
Estes dois fatos ocorreram com a paciente em questão.
•
Os pais da criança por problemas diversos não tiveram
condições de proporcionar um tratamento fisioterpêutico
ambulatorial precoce, sendo que a paciente só foi
integrada neste trabalho nove meses após o acidente e
além disso foi traçado apenas um programa de
acompanhamento domiciliar mensal como descrito
anteriormente com a finalidade básica de dar orientações
quanto a utilização de dispositivos fisioterapêuticos,
exercícios e massagens que poderiam ser realizados em
casa para se tentar uma melhora do aspecto das
cicatrizes.
•
Além de todos esses contratempos a criança não aderiu
bem ao programa. Isto porque ela não se adaptou
satisfatoriamente ao uso da malha compressiva, não
fazendo uso 23 horas por dias, não era realizada a
massagem como recomendado e não fez o uso correto
das órteses compressivas. Tudo isso associado a uma
fase avançada das cicatrizes quando se iniciou o
acompanhamento, não permitiu uma evolução funcional e
estética satisfatória das lesões.
ACOMPANHAMENTO MENSAL DOMICILIAR
• Outubro – 08-10-2001 – Avaliação fisioterapêutica
após nove meses e sete dias do acidente.
Aspecto e localização das
lesões
Abertura de boca e inversão de
lábio inferior
Cifose torácica alta
Limitação de ADM em cervical
Alteração postural
Movimento ativo de ombro
CASO 2
•
Paciente WHSB, sexo feminino, 7 anos, natural de
Anápolis-Goiás,
residente
em
Goianápolis-Goiás,
apresenta 66% de SCQ com seqüela de queimadura de
espessura parcial e total em face, orelhas, MMSS e MMII,
nádegas, tendo como agente causal da lesão o
álcool/fogo.
•
O acidente ocorreu no dia 11-10-2000, por volta de 19:00
horas em seu domicílio na cidade de Goianápolis-Goiás. A
criança foi levada imediatamente ao Hospital de
Queimaduras de Anápolis procedendo a internação e
primeiro atendimento em caráter de urgência.
•
Nesta primeira avaliação a paciente apresentava lesões
oclusivas com hiperemia marcante em face e em região
póstero-superior de orelha esquerda e lobo inferior da
orelha direita; em MMSS; em região glútea inferior direita
e esquerda. Além disso se constatou presença de curativo
oclusivo em MMII.
DIANTE DESTE QUADRO OS OBJETIVOS DE TRATAMENTO,
PRIMEIRAMENTE TRAÇADOS SE BASEIAM EM:
•
Evitar progressão da restrição de movimentos em região
oral;
•
Recuperar amplitude de movimento de ATM;
•
Dessensibilizar cicatrizes;
•
Garantir vascularização adequada no processo cicatricial;
•
Manter amplitude de movimento
osteomioarticular intactos;
•
Manter movimentos funcionais;
•
Evitar posturas antálgicas;
•
Prevenir evolução de cicatrizes hipertróficas e retráteis;
•
Promover recreação e adaptação da paciente à terapia.
de
cada
sistema
•
Tendo em vista tais objetivos o tratamento fisioterapêutico
eleito se baseou em massoterapia em regiões completamente
cicatrizadas (primeiramente face e MMSS), exercícios de
mímica facial, uso de órtese bucal para garantir a amplitude
dos movimentos da boca, uso de malha compressiva indicada
pelo próprio hospital, uso de silicone e órteses compressivas
a fim de auxiliar na pressão exercida sobre a cicatriz.
•
Foram realizadas sessões diárias de segunda às sextas-feiras
o Hospital de Queimaduras de Anápolis com sessões entre 1h
e 30 min a 2 horas por um período de aproximadamente 2
meses, totalizando um número de 39 sessões, que finalizou
no dia 23-03-2001. A partir de então iniciou-se um
acompanhamento domiciliar para revisão e orientações que
se segue até a presente data.
Evolução do Tratamento
1ª semana
• 28-12-2000 – Avaliação Fisioterapêutica após dois meses e
dezessete dias do acidente.
Aspecto e localização das lesões em MMSS
• 22-12-2000 – Massoterapia em cicatrizes hipertróficas de
face e membros superiores.
Massoterapia em face
2ª Semana
• 02-01-01 a 05-01-01 – Massoterapia em cicatrizes
hipertróficas de face e MMSS; exercícios de mímica
facial. Cinesioterapia ativa com bola; Ludoterapia
(jogos, brincadeiras).
• 04-01-01-
Colocação
de
órtese
termomoldável).
Órtese de boca
de
boca
(plástico
3ª Semana
• 08-01-2001 – Exercícios de mímica facial; massoterapia
em cicatrizes hipertróficas de face e MMSS.
• 09-01-01 a 11-01-01 – Mímica facial; massoterapia em
cicatrizes hipertróficas de face e
marcha.
MMSS; treino de
Treino de marcha
Conduta mantida mais colocação de malha compressiva em mãos,
MMSS e face
4ª Semana
• 15-01-01 a 16-01-01 – Massoterapia em cicatrizes
hipertróficas de face e MMSS e mímica facial.
Reavaliação do aspecto das cicatrizes após dezenove dias
de acompanhamento fisioterapêutico.
Hipertrofia cicatricial de face
Cicatrizes hipertróficas em face e região mentoniana
Retirada do curativo de MMII com avaliação de lesão de MMII
5ª Semana
• 22-01-01 a 26-01-01 – Massoterapia em cicatriz hipertrófica de
MMSS e face; mímica facial; cinesioterapia ativa de MMII
(pedalinho); exercícios de subir e descer escadas.
Cinesioterapia ativa em escada
6ª Semana
• 29-01-01 a 02-02-01 – Conduta mantida; ludoterapia com
jogos de memória.
7ª Semana
• 05-02-01
a
09-02-01
–
Massoterapia;
mímica
facial;
cinesioterapia ativa (bola, pedalinho, escada); treino de
marcha.
8ª Semana
• 12-02-01
a
16-02-01
–
Massoterapia
em
cicatrizes
hipertróficas de face; MMSS e MMII; cinesioterapia ativa
(jogos com bola, exercícios no pedalinho); treino de
marcha.
9ª Semana
• 19-02-01 a 23-02-01 – Conduta mantida; colocação de silicone em
cicatrizes hipertróficas da face e MMSS e colar cervical.
Uso do colar cervical
Acompanhamento domiciliar
• Março de 2001 – Realização de liberação cirúrgica de cicatriz
retrátil em região oral.
• Abril de 2001 – Colocação de malha compressiva em MMII.
Uso de malha compressiva em MMII
•
Persiste hipertrofia moderada e hiperemia em cicatrizes
de face e bordas de enxerto em MMSS, havendo melhora
da maleabilidade e aderência aos planos profundos;
aumento de hipertrofia cicatricial em região oral (acima
do lábio superior); persiste uso de malha compressiva e
silicone
em
face
hipersensibilidade.
e
MMSS,
com
ausência
de
Órtese compressiva em região mentoniana
Órtese compressiva em região oral superior
Aspecto das cicatrizes em junho de 2001 (nove meses após o acidente)
Retração cicatricial em abertura de boca
Cicatrizes em MMII
• Melhora do aspecto de cicatriz hipertrófica em borda
do enxerto em MMSS e maleabilidade de cicatrizes em
MMII com diminuição de aderências aos planos
profundos; persiste com uso de malha compressiva
em MMSS, MMII e face, e uso de silicone em face e
MMSS.
• Julho de 2001 – 12-07-01 – Colocação de silicone em
membros inferiores.
• Setembro de 2001 (aspecto das cicatrizes onze meses
após o acidente).
Continuidade no uso de malha compressiva
Melhora do aspecto cicatricial
•
Melhora importante do aspecto cicatricial em MMSS e
face com diminuição de lateral e medial de joelho direito,
face medial de joelho esquerdo e face medial de pé
esquerdo, havendo entretanto melhora da maleabilidade
e aderências aos planos profundos. Persiste uso de
malha compressiva e silicone em MMSS, MMII e face,
além das órteses compressivas faciais de plástico
termomoldável.
• Janeiro de 2002 – Realização de avaliação final após um
ano e quatro meses do acidente na qual foi possível
verificar evolução favorável das cicatrizes, principalmente
em MMSS e face.
ADM ativa de ombro
• No
decorrer
de
13
meses
de
acompanhamento
fisioterapêutico foi possível verificar melhora no aspecto
geral das cicatrizes incluindo hidratação, sensibilidade,
vascularização, maleabilidade e aderência aos planos
profundos. A atuação da equipe multiprofissional aliada a
persistência da família possibilitou uma boa evolução das
lesões que ainda se encontram em processo de maturação,
porém
com
hipertrofia.
diminuição
acentuada
de
hiperemia
e
CONCLUSÃO
A prevenção deve ocorrer 24 horas por dia e
durante os 365 dias do ano. A queimadura é a
enfermidade das 10 mais, isto é:
•
Mais aguda
•
Evolução mais rápida
•
Mais dolorosa
•
Provoca mais pânico
•
Evolução mais imprevisível
•
Ação mais destruidora
•
Tratamento mais caro
•
Reconstrução mais complexa
•
Resultado mais incerto
•
Reparação em mais tempos operatórios
As queimaduras provocam alterações físicofuncionais, estéticas, sociais e mesmo psíquicas no
indivíduo tornando a reabilitação um processo amplo
que
requer
ingredientes
como
persistência,
objetividade, tempo, paciência tanto por parte do
profissional da saúde como do paciente e seus
familiares. Assim, sem esses ingredientes importantes a
cura completa e almejada não se torna possível.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
•
Maciel E, Serra MC. Tratado de Queimaduras. Ed. Atheneu, 1ª
edição. 2004.
•
Guirro E, Guirro R. Fisioterapia Dermato-funcional. Editora
Manole, 3ª edição. 2004.
•
Kerchove EVD, Stapaerts K, Boecksc W, Hof BVD, Monstrey S,
Kelen AV, Culber JD. Silicones in the rehabilitation of burns: A
review and overview. J. Burn Care Rehabil 2000;27:205-214.
•
Carneiro JA, Di Borges LB. Atuação da fisioterapia no
tratamento ambulatorial de seqüelas pós-queimaduras através
de estudo de caso. Trabalho de conclusão de curso da
Universidade Estadual de Goiás. 2002.
“Na vida é melhor sentir muita dor por pouco
tempo do que dor para o resto da vida”