A TRÍADE DA SAÚDE COMO POLITICA DA SEGURIDADE

A TRÍADE DA SAÚDE COMO POLITICA DA SEGURIDADE: (Des) Considerações
sobre intersetorialidade, promoção da saúde e participação no cotidiano do SUS.
Maria Dalva Horácio da Costa1
Kathleen Elane Leal Vasconcelos2
Lúcia Conde de Oliveira3
OBJETIVOS: A mesa proposta tem o objetivo de discutir os principais nós críticos que
constituem obstáculos centrais à efetivação da saúde como politica de seguridade na
sociedade capitalista na particularidade da sociedade/realidade brasileira, buscando
problematizar simultaneamente as dificuldades de incorporação conceitual, técnicopolítica e técnico-operativa de práticas e mediações voltadas para a construção da
intersetorialidade, participação popular e promoção da saúde no cotidiano do SUS,
como elementos indissociáveis tomando como base o conceito ampliado de saúde, a
determinação social da saúde, as garantias asseguradas na constituição de 1988,
legislação ordinária e a concepção de seguridade social presente nas formulações do
Movimento da Reforma Sanitária Brasileira (MRSB) em sua perspectiva clássica.
JUSTIFICATIVA: Ao conceber a saúde como direito de cidadania e política de
seguridade fundada no conceito ampliado de saúde o Movimento da Reforma
Sanitária Brasileira (MRSB) em sua perspectiva clássica, propôs superar o modelo
assistencial procedimento centrado pelo modelo da produção social da saúde. Nessa
perspectiva conferiu especial importância à construção de modelo assistencial e
gerencial capaz de priorizar ações e práticas moldadas pela intersetorialidade,
medidas pela participação da comunidade e voltadas para a prevenção e promoção da
saúde. Partimos da constatação de que tais temáticas, apesar de presentes na
literatura e nos debates da área da saúde coletiva, têm sido tratadas de forma isolada,
havendo ainda muitas fragilidades na produção teórica, expressando-se no uso
indiscriminado dos conceitos (Intersetorialidade, Promoção da Saúde, Participação
Popular), bem como em análises ainda bastante endógenas à realidade do Sistema
Único de Saúde (SUS) e às vezes endógenas ao próprio tripé da seguridade. Portanto,
indica a importância de adensamento dessas questões à luz do debate sobre saúde e
sociedade como condição para refletirmos porque tem sido tão difícil avançar na
1
Doutora. Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). E-mail: [email protected]
Doutora. Universidade Estadual da Paraíba (UEPB).
3
Pós-doutorado em Saúde Coletiva. Universidade Estadual do Ceará (UECE).
2
1
efetivação da saúde como politica de seguridade. CONTEÚDOS: Do ponto de vista
metodológico cada membro abordará os seguintes conteúdos: 1) A questão da
intersetorialidade para afirmação da saúde como política de seguridade; 2) Promoção
da Saúde e os desafios para além da seguridade social: notas sobre a interlocução
com o Movimento de Reforma Sanitária Brasileira em sua perspectiva clássica; 3)
Participação Popular em Saúde x Participação da Comunidade preconizada no
capítulo da seguridade social brasileira.
2
PARTICIPAÇÃO POPULAR E EDUCAÇÃO POPULAR EM SAÚDE
Lucia Conde de Oliveira4
RESUMO: Ensaio problematiza a participação popular e
reafirmando a metodologia da educação popular para sua
conquista. A participação foi pensada pelo movimento sanitário
como estratégia de luta pelo direito à saúde. Estas reflexões
são frutos de vários anos de pesquisas empíricas sobre a
temática. Identifica-se que o ideal participativo do movimento
sanitário vem se perdendo na medida em que as práticas
institucionalizadas de participação são incorporadas pelo
sistema. A lógica da cultura política tradicional marcada pela
cooptação e manipulação domesticam e quebram as forças dos
sujeitos individuais e coletivos que chegam ao espaço de
influência do poder institucional.
Palavras-chaves: Direito à Saúde, Participação Popular,
Educação Popular, Movimento Sanitário.
ABSTRACT: The present essay discusses the popular
participation and supports the popular education methodology
as a mean to people’s engagement. The Brazilian Sanitary
Movement considers that popular participation is a strategy to
fight for the right to health. These remarks stem from several
years of empirical research on the subject. The popular
participation ideal of the Sanitary Movement, nevertheless, has
been lost as far as institutionalized practices are incorporated
into the health system. The local customs of cooptation and
manipulation tame and undermine the strength of individual and
groups that come to occupy the influence sphere of the
institutional power.
Keywords: Right to Health, Popular Participation, Popular
Education, Sanitary Movement.
4
Pós-doutorado em Saúde Coletiva. Universidade Estadual do Ceará (UECE).
3
1 INTRODUÇÃO
O Sistema Único de Saúde é fruto da luta do Movimento da Reforma
Sanitária para garantia do direito à saúde. Contudo, a Reforma Sanitária é um
projeto contra-hegemônico, que desde o seu nascedouro vem enfrentando
muitas resistências e oposições (GERSCHMAN, 2004; PAIM, 2008b), num
processo de mudança e conservação. Isso revela uma característica presente
na sociedade brasileira, na qual o Estado se moderniza, inclui demandas das
classes subalternas, sem alterar as relações de dominação e os privilégios das
classes dominantes (Viana, 1998).
Ao analisarmos o ideário da RSB, observamos que os princípios do
SUS são orientados por valores que entram em contradição com o capitalismo,
principalmente os princípios de universalidade e integralidade. Como o
capitalismo é produtor de desigualdade, como irá assegurar o direito de todos?
A equidade sem referência a direitos iguais para todos tem servido como
argumento para justificar a focalização das políticas públicas nos mais
necessitados.
O princípio da participação da comunidade no SUS foi pensado
como uma estratégia política para dar continuidade à luta para sua efetivação.
Contudo, a participação também tem suas contradições, pois é uma estratégia
de legitimação das políticas públicas e de responsabilização das populações
pelos seus problemas de saúde e por sua solução, desresponsabilizando o
Estado. Uma expressão dessa contradição é que a institucionalização da
participação por meio de conselhos e conferências reduziu o potencial
emancipatório da participação, ao traduzi-la como controle social nos espaços
institucionais controlados pelo Estado. Vários estudos (PINHEIRO, 1995;
CÔRTES, 1998; OLIVEIRA; PINHEIRO, 2010) apontam as fragilidades desses
mecanismos, sem, no entanto, deixar de enfatizar sua importância na
construção da democracia e da cidadania. Por conseguinte, a participação
popular precisa encontrar novos espaços de mediação e estratégias
4
metodológicas que aproximem o SUS da população.
Desde Alma-Ata, quando se propôs os cuidados primários de saúde
como estratégia fundamental para promover a saúde dos povos já se definiu
que: “É direito e dever dos povos participar individual e coletivamente no
planejamento e na execução de seus cuidados de saúde” (OMS, 1978).
Também a “Primeira Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde” em
Ottowa, Canadá 1986, reconhece a necessidade da participação da
comunidade no planejamento e na tomada de decisões para se alcançar um
melhor nível de saúde.
Quando o movimento da Reforma Sanitária propõe a participação da
população como diretriz do sistema de saúde visava alterar a relação com o
Estado e colocar a sociedade civil presente na discussão, formulação, controle
social da política de saúde, na luta pela sua efetivação.
Nessa mesma direção, na perspectiva de reafirmação dos princípios
do SUS, a Estratégia da Saúde da Família (ESF) prevê a participação da
comunidade, em parceria com a Equipe de Saúde da Família, na identificação
das causas dos problemas de saúde, na definição de prioridades, no
acompanhamento e avaliação do trabalho. Como também no sentido de
fortalecer o protagonismo dos sujeitos para o desenvolvimento de sua
autonomia no cuidado em saúde. Os serviços de atenção primária à saúde e
seu modelo no Brasil, a ESF, estão de forma contínua, mais próximos do
cotidiano da população. Nessa aproximação, deve desenvolver além de ações
de cura e reabilitação, as de promoção da saúde, prevenção de riscos e
agravos com a participação da comunidade.
Muitos estudos (UCHOA, 2009; ROCHA, et al., 2008; MARIN, 2007;
CREVELIM; PEDUZZI, 2005) confirmam avanços alcançados com a ampliação
da atenção primária por meio da ESF, com a realização de ações como o
cadastramento domiciliar, visitas domiciliares, acolhimento e formação de
vínculos; mas permanecem como desafio a elaboração do diagnóstico
situacional, com as ações dirigidas à solução dos problemas de saúde, de
5
maneira conjunta com a comunidade, buscando o cuidado não só de forma
individual, mas também coletiva.
Contudo, para compreendermos a participação popular no Brasil,
precisamos fazer uma análise histórica da relação entre Estado e sociedade
civil, conhecer as estratégias metodológicas utilizadas para mobilizar a
população para a participação e as intenções embutidas nesses movimentos.
2 CRESCIMENTO E DIFERENCIAÇÃO DA SOCIEDADE CIVIL
Os conceitos de Estado, sociedade civil e hegemonia (GRAMSCI,
1980; COUTINHO, 1981) continuam válidos para compreensão da sociedade
brasileira que vem apresentando um crescimento dos aparelhos privados de
hegemonia nos últimos cinquenta anos. As determinações mais abstratas que
caracterizam o Estado moderno como coerção e consentimento, organizador
das
relações
capitalistas
de
produção,
precisam
ser
acrescidas
de
determinações mais concretas, que definem as particularidades do Estado
brasileiro.
Segundo Oliveira (2003), o desenvolvimento do capitalismo no
Brasil, não pode ser compreendido sem a análise do político. Para tanto,
apoiamo-nos nas reflexões de Faoro (1987) que identifica as marcas do
patrimonialismo, aqui presentes, originadas do Estado português e a mediação
do favor como nossa moeda quase universal (SCHWARZ, 1992). Desta forma,
vamos ter uma classe dominante predatória que privatiza o Estado para
garantir seus interesses. Estes e outros elementos vão consolidar um padrão
de desenvolvimento produtor de uma das maiores desigualdades sociais do
planeta.
A privatização do Estado e seu controle pelas classes dominantes
evidenciam o poder coercitivo do Estado e o autoritarismo da sociedade como
mais uma marca da sociedade brasileira (CHAUÍ, 1993), que tem uma forte
expressão na repressão e/ou eliminação dos movimentos sociais (GOHN,
6
2001). Todos esses fatores tiveram repercussão na formação da sociedade
civil, na construção da cidadania do brasileiro e consolidação da hegemonia da
classe dominante por meio do processo denominado de “via prussiana”
(COUTINHO, 1980; OLIVEIRA, 2003) ou revolução passiva (VIANNA, 1998),
promovendo mudanças, mas conservando as estruturas de garantia dos
privilégios dos dominantes; conformando uma cultura política do mando e da
submissão, do favor e do clientelismo (OLIVEIRA; PINHEIRO, 2010).
A partir da década de 1970, houve um crescimento expressivo da
sociedade civil brasileira e também na América Latina. Essa sociedade civil
plural e heterogênea apresenta diversas tendências, trajetórias e formas de
intervenção presentes no Brasil e em vários países do continente, que também
passaram por processos de democratização e ampliação dos direitos de
cidadania, após períodos de ditadura. Contudo, as conquistas democráticas
dos anos de 1980, principalmente, no campo dos direitos sociais sofreram
graves restrições pela emergência do neoliberalismo como resposta política à
crise fiscal do Estado gerada pela crise de acumulação do capital. Nesse novo
contexto, as propostas de desestatização, flexibilização da economia,
descentralização e estímulos à participação vão ter um impacto significativo
provocando novas determinações na configuração da sociedade civil
(GALLEGOS, 2009).
Os movimentos sociais, que nos anos de 1980, colocavam-se mais
numa postura de confrontação com o Estado, passam por um refluxo e novas
organizações da sociedade civil ganham visibilidade e assumem diferentes
estratégias de ação voltadas para cooperação e parceria com o Estado. Os
estudos de Ammann (2008) e Gallegos (2009) apontam para categorias de
organizações da sociedade civil (OSC) que desenvolvem uma luta contra
hegemônica; por outro lado outras organizações cooperam com o Estado,
desenvolvem parcerias fortalecem a ideologia dominante, contribuindo para
manutenção do status quo.
Mesmo algumas organizações que não contestam a ideologia
7
dominante procuram funcionar com uma alta autonomia em relação ao Estado,
enquanto que outras possuem uma mediana ou até uma baixa autonomia
(GALLEGOS, 2009).
A ascensão do neoliberalismo com a redução do Estado e dos
gastos com políticas sociais levam ao aprofundamento das desigualdades
sociais e ao crescimento da pobreza. Essas novas configurações do
capitalismo são acompanhadas por orientações das agências multilaterais –
Banco Mundial, PNUD, BID – para incorporação das organizações da
sociedade civil no projeto de enfrentamento e redução da pobreza. Nesse
discurso é dado destaque ao papel da participação social nessa perspectiva
colaboracionista (SIMIONATTO; NOGUEIRA, 2001).
Dentro dessa perspectiva, as OSC são estimuladas a gerenciar
projetos sociais como paliativos aos problemas da pobreza (GALLEGOS,
2009). Essa estratégia estimula a participação da população na escolha,
implantação e monitoramento de serviços que podem ser executados por
instituições
privadas com
financiamento
público.
Desta
forma,
essas
organizações passam a gerenciar os escassos recursos que são destinados
para os convênios com a sociedade civil. Assim, a luta política contra
hegemônica pela emancipação humana é subsumida na ação de gerir os
recursos públicos.
Nesse contexto tão adverso, quais as alternativas e mediações para
o enfrentamento da lógica do poder dominante que submete o poder popular e
o integra em seu projeto de hegemonia de forma subordinada?
3 PARTICIPAÇÃO POPULAR E EDUCAÇÃO POPULAR UMA RELAÇÃO
NECESSÁRIA
Quando se fala de participação popular em saúde, de que
participação estamos falando? A participação é uma categoria polissêmica e
admite vários usos tanto no sentido emancipatório, quanto de manutenção do
8
status quo (OLIVEIRA, 2006). Ela está presente no discurso de diferentes
sujeitos com fins bastante diversos.
Pateman (1992) analisa a participação em graus, classificando-a em
pseudoparticipação, parcial e plena. A participação plena assume o significado
de participação política na tomada de decisões sobre as ações de interesse
coletivo. Demo (1993) incrementa essa discussão ao pensar participação como
um processo de conquista das classes populares relacionado à partilha do
poder.
No Brasil, historicamente, a participação política das classes
populares foi dificultada, quando não violentamente reprimida (GOHN, 2001). O
que tem tornado difícil modificar a cultura política da não participação. E isso
fica mais evidente quando se observa que as promessas da democracia, nos
anos de 1980 ainda estão distantes, principalmente, no que concerne a
redução significativa das desigualdades sociais e a garantia dos direitos civis,
políticos e sociais, ou seja, uma cidadania plena. O que se apresenta na
realidade é a construção de uma cidadania dual, cidadãos consumidores com
poder de compra no mercado de bens e serviços e os cidadãos de segunda
categoria que ficam a mitigar os bens e serviços públicos insuficientes, de
baixa qualidade em muitos casos.
Além disso, as classes populares convivem cotidianamente com
altos índices de desigualdade, de violência, tráfico de drogas dominando as
periferias dos pequenos e grandes centros urbanos, revelando a face perversa
da nossa desigualdade. Tudo isso gerando um descrédito na política, nos
políticos e muitos vezes comprometendo a possibilidade dos dominados de se
perceberem como sujeitos políticos capazes de ação para transformação da
realidade. A conquista de serviços públicos de qualidade e das transformações
sociais de interesse público passa pela luta coletiva.
No contexto do setor saúde, a participação tem incorporado diferentes
significados, como argumenta Valla (1993): no modelo anterior à Constituição de 1988
a participação, principalmente das classes populares, era voltada para a sua adesão
às ações de saúde. Nesse sentido, o Estado exercia o controle social sobre a
9
população por meio das práticas participativas. Essa estratégia era ditada pela
ideologia desenvolvimentista com o sentido de participação como integração.
Entretanto, para Valla, a participação popular teria um significado diferente
“por se tratar de uma participação política das entidades representativas da sociedade
civil em órgãos, agências ou serviços do Estado responsáveis pelas políticas públicas
na área social” (VALLA, 1993, p, 14). Ainda segundo o autor, esta participação
apresenta uma contradição na medida em que representa a legitimação das políticas
do Estado diante da população, mas ao mesmo tempo significa a possibilidade das
representações populares disputarem o controle e a destinação das verbas públicas.
A
concepção
de
participação
popular
adotada
nessa
discussão
corresponde à definição proposta por Valla (1993), das classes populares se
colocarem na arena política disputando o controle das políticas públicas, ampliando
ainda com a noção de Demo (1993) que destaca a questão de que a participação é
um processo contínuo de conquista.
Existem diferentes formas não institucionalizadas de participação em
saúde. Algumas com características mais políticas voltadas para reivindicações de
direitos. Outras, no entanto, têm um caráter mais despolitizado, direcionadas para as
atividades de saúde, desde as mais individuais/ assistenciais; até as mais
coletivas/educativas; além do estímulo à organização de grupos de autoajuda.
Assim, as práticas participativas possuem um leque muito grande de
possibilidades, desde perspectivas mais críticas que desenvolvem lutas contra
hegemônicas; até práticas que se enquadram na normatização da lógica do sistema.
Desta forma, podemos questionar: as práticas participativas estão servindo a quais
interesses?
Essa participação não deve ser reconhecida apenas nos espaços
institucionalizados como os conselhos e conferências. Mas a participação nos
movimentos populares e comunitários que buscam construir estratégias de
enfrentamento das desigualdades sociais e garantia de direitos.
Nesse sentido, acreditamos que a Estratégia Saúde da Família tem o
potencial de constituir-se em um campo para o estímulo à organização comunitária e à
autonomia das famílias, visto que a proposta de mudança do modelo assistencial
adotada no âmbito da ESF é baseada no encorajamento e apoio para que as pessoas
e grupos sociais assumam maior controle sobre sua saúde e sobre a gestão das
10
ações e serviços de saúde oferecidos nas unidades básicas de saúde, contribuindo
desta forma para a participação democrática na construção de soluções aos
problemas de saúde.
Contudo, um dos significados dessa participação é a partilha do poder, o
que torna os indivíduos e grupos das classes populares, sujeitos da história, capazes
de desenvolver autonomia pessoal e coletiva. Busca, assim, transformar as relações
de opressão, discriminação e dominação social a que estão submetidos. Essa tese é
defendida pelo movimento popular de saúde, contemporâneo e parceiro da Reforma
Sanitária. Com fundamento na pedagogia de Paulo Freire, busca construir uma nova
relação com as classes populares (VASCONCELOS, 2001).
Desta forma, a proposta de educação popular, como uma pedagogia crítica
e transformadora pode contribuir com uma perspectiva filosófica e metodológica para a
participação popular em saúde. E essa participação pode ocorrer em diferentes
âmbitos da vida social: na construção do conhecimento, na determinação das
necessidades essenciais da comunidade, na busca de soluções e, sobretudo, na
transformação da realidade. Esse processo passa pela superação do senso comum e
o desenvolvimento de uma consciência crítica. Ultrapassar a percepção fenomênica
da realidade para compreender sua essência com múltiplas determinações.
A realidade vivida pelas classes populares é o contexto de atuação das
equipes de saúde da família, o que requer um novo modo de atuação, voltada para a
promoção da saúde, cujas características seriam: o estabelecimento de uma nova
relação com o usuário, em que a comunicação possa ser horizontal, privilegiando o
diálogo e o respeito entre diferentes saberes; problematizando essa realidade e
estimulando a participação da comunidade na solução dos problemas que determinam
e condicionam o processo saúde-doença.
Essa proposta metodológica traz como um de seus pilares o diálogo e o
intercâmbio de saberes técnico-científicos e populares. Profissionais e usuários podem
construir de forma compartilhada um saber sobre o processo saúde-doença. Este
compromisso e vinculação com os usuários possibilitam o fortalecimento da confiança
nos serviços (OLIVEIRA et al, 2013). Pensar na ESF como estratégia de reorientação
do modelo assistencial sinaliza a ruptura com práticas convencionais e hegemônicas
de saúde, assim como a adoção de novas tecnologias de trabalho (ALVES, 2005).
Contudo, estudo de Oliveira et al (2014) apontou a falta de qualificação adequada dos
11
profissionais de saúde para o desenvolvimento dessa metodologia e a reprodução de
práticas tradicionais de controle social por meio das ações de educação em saúde,
que reforçam o individualismo e o assistencialismo.
Valla (2002) já afirmava que a crise de interpretação é nossa ao referir-se
à dificuldade dos profissionais de saúde em atuar de forma dialógica e horizontal com
as classes populares. Segundo o autor a ideologia dominante faz com que muitos
desses profissionais assumam o papel de “tutor” dos grupos populares. E não
reconheçam o saber popular como um conhecimento imediato que interpreta e explica
a realidade e garante sua sobrevivência, mesmo com todas as dificuldades.
Estudos têm demonstrado que a intervenção profissional de muitas
equipes ocorre não só nas unidades de saúde, como também nas residências e na
mobilização da comunidade, que tem um território definido, com uma população
delimitada, sob a sua responsabilidade. Esse leque de ações possibilita intervir sobre
os fatores de risco aos quais a comunidade está exposta e prestar assistência integral,
permanente e de qualidade. Essa proposta é uma utopia a ser perseguida? Até que
ponto o trabalho das equipes favorece a organização e participação das comunidades
para o enfrentamento das desigualdades sociais, a promoção da saúde e o exercício
do controle social sobre as ações e serviços de saúde?
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A proposta de participação em saúde defendida pelo movimento da
Reforma Sanitária representava uma estratégia política de continuação da luta
para a construção de um SUS universal, integral, equânime e de qualidade.
Contudo, esta sofreu o transformismo ditado pelas orientações neoliberais,
tornando a lógica da participação funcional ao sistema, submetida aos
interesses do capital. O refluxo dos movimentos sociais na década de 1990 e a
ascensão de diferentes organizações da sociedade civil com interesses e
estratégias de ação diversificadas alteraram a correlação de forças a favor do
capital e do status quo.
Na
sociedade
brasileira,
não
construímos
uma
cultura
de
participação popular, os indivíduos encontram-se atomizados na luta pela
12
sobrevivência e as lutas coletivas ficam restritas a uma minoria.
Podemos inferir que a ESF tem contribuído para ampliar a
participação dos indivíduos na prevenção de riscos e agravos e proporcionado
conhecimentos que fortalecem a autonomia dos indivíduos no seu modo de
cuidar da saúde, mas reforça o individualismo que deixa os membros das
classes populares sem estratégias para garantia de direitos que só podem ser
conquistados na luta coletiva. Identificamos que essa participação é
despolitizada, pouco contribuindo para aumentar a ação coletiva dos sujeitos
na luta por seus direitos. Levantamos a hipótese de que as organizações da
sociedade civil presentes na área têm estimulado esse tipo de participação.
Creditamos
que
a
participação
popular
contribui
para
democratização dos serviços de saúde e para tornar a população uma aliada
na reorientação das práticas nesse setor. Ao mesmo tempo em que as equipes
de saúde da família têm a possibilidade de estimular essa participação e a
organização comunitária. E desta forma, favorecer uma reflexão crítica, na qual
os indivíduos possam se reconhecer como sujeitos políticos capazes de ação,
como preconizado pelo movimento da Reforma Sanitária. Os espaços
institucionalizados de participação e controle social perderam seu potencial
emancipatório pela própria contradição de se tornarem imposição legal.
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A INTERSETORIALIDADE COMO ESTRETÉGIA PARA A CONSTRUÇÃO DA
SAÚDE COMO POLÍTICA DE SEGURIDADE.
Maria Dalva Horácio da Costa5
RESUMO:
Este
artigo
discute
a
relação
entre
intersetorialidade e a construção da saúde como política de
seguridade social. Confere especial destaque ao conceito
ampliado de saúde, formulado pelo Movimento da Reforma
Sanitária Brasileira (MRSB), como elemento decisivo para a
proposição da intersetorialidade tanto como condição essencial
para a efetivação da saúde quanto a concepção de seguridade
social inscrita na Constituição de 1988.
Palavras Chaves:
Sanitária.
Saúde.
Seguridade
Social.
Reforma
ABSTRACT: This article discusses the relationship between
intersectionality and the construction of health and social
security policy. Gives special emphasis to the wider definition of
health , formulated by the Brazilian Sanitary Reform Movement
( MrsB ) as a decisive element for the proposition of
intersectoral both as an essential condition for the realization of
health as the design of social security entered in the 1988
Constitution .
Key Words : Health Social Security . . Healthcare Reform.
5
Doutora. Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). E-mail: [email protected]
17
1. INTRODUÇÃO
Esse texto aborda a intersetorialidade como estratégia para a saúde como
política de seguridade social. Parte-se da premissa de que o conceito ampliado de
saúde, formulado pelo Movimento da Reforma Sanitária Brasileira (MRSB), confere a
intersetorialidade um papel essencial para a efetivação da saúde em sentido ampliado
e portanto como política de seguridade. Nessa perspectiva, este trabalho concentra
suas reflexões nas conexões e relações entre intersetorialidade e seguridade,
tomando como base as proposições formuladas pelo MRSB, expressas nas
deliberações da 8ª. Conferência Nacional de Saúde (CNS) e suas influências na Carta
Magna de 1988, as emendas à Constituição de 1988 e a legislação ordinária.
Assim, busca refletir acerca da forma como a questão da intersetorialidade
tem sido tratada e incorporada no processo de formulação da política de saúde no
atual contexto de desenvolvimento do Sistema Único de Saúde (SUS), enfatizando a
importância conferida às articulações intersetoriais entre a saúde e as demais politicas
de seguridade social, concebendo a seguridade para além das polítícas que integram
o tripé da seguridade social brasileira.
2. VINCULAÇOES
ENTRE
O
CONCEITO
AMPLIADO
INTERSETORIALIDADE E SEGURIDADE SOCIAL
DE
SAÚDE,
A certeza de que o enfrentamento dos problemas de saúde no campo da
proteção, promoção, prevenção, controle e recuperação da saúde requerem ações
que antecedem, perpassam e extrapolam os serviços de saúde vem se construindo ao
longo dos debates que vem produzindo questionamentos ao modelo biomédico
formuladas tanto pelo Movimento Sanitário internacional, tais como os movimentos de
Medicina Preventiva (anos 1930 a 1940); de Medicina Comunitária (anos 1940);
Movimentos em prol das
Reforma Sanitária na Europa, particularmente na Itàlia,
quanto pelo MRSB, cujas formulações atingem sua maturidade nos anos 1980.
No Brasil, a formulação do conceito ampliado de saúde, aponta a necessidade
de articulações e ações no campo da determinação social da saúde6, no sentido
Adotamos a compreensão formulada pelo CEBES de que determinação se refere às várias
6
18
superar não apenas o modelo biomédico mas também os modelos de atenção à saúde
exclusivamente centrados na Atenção Primária de Saúde (APS), uma vez que reduz
as ações ao campo da prevenção tendo como foco o estilo de vida (ARTMANN;
RIVERA 2009)7.
Ainda que um avanço em relação ao modelo biomédico a APS, volta-se para
intervenções direcionadas para evitar o surgimento e o controle de doenças
específicas que já se tornaram endêmicas ou epidêmicas, não alcançando sequer
patamares relacionados aos determinantes mais gerais dos níveis de saúde, que só
passaram a ser incorporados em políticas orientadas para o campo da promoção da
saúde8. Artmann e Rivera (2009,185), destacam que as características do ambiente
formas possíveis de conhecer, de modo mais concreto ou específico, as relações entre saúde e
sociedade, abrangendo a noção de causalidade, mas sem se restringir a ela, o que a distingue
radicalmente do conceito de determinantes, uma vez que este conceito nivela a um mesmo
patamar de importância, todos os determinantes, não destacando a primazia da determinação
social, que exige considerar as formas de organização social da produção, portanto, o modo
capitalista de organização social. (Cf. MIOTO; NOGUEIRA, 2009), Apud. VASCONCELOS,
(2014)
7
Esses autores resgatam as diferenças entre prevenção e promoção presente na literatura,
destacando as formulações de Stachtchtcheenko e Jenicek (1990), reiteradas por Buss (2003)
e Freitas (2003), sintetizando-as em dois campos: 1) A prevenção tendo um conceito de saúde
como ausência de doença, predominando um modelo médico, cujas ações estão direcionadas
principalmente à doenças específicas em grupos populacionais de alto risco (ARTMANN;
RIVERA, op.cit, p. 183-185); 2) a promoção como um conceito positivo e multidimensional,
preponderando um modelo participativo de saúde, cujas ações está direcionadas à população
em seu ambiente global, envolvendo uma rede de questões de saúde (Id Ibidem, p. 183-185).
8
De acordo com Artmann e Rivera (2009, p.185) “os principais elementos que influenciam a
saúde, sobre os quais se debruça a promoção da saúde, são: condições físicas, químicas e
sociais do ambiente (moradia, renda e contato com agentes químicos perniciosos); estilos de
vida de risco (como consumo de tabaco); e as características predisponentes (história de
patologias cardíacas ou diabete familiares) (Ministry of Health/ Ontário, 1993). (...) Um enfoque
amplo de promoção inclui ações de reforço à saúde, voltadas para o conjunto da população,
com vistas a aumentar os níveis de boa saúde, ações de prevenção do risco de adoecer,
visando a comportamentos e estilos de vida de pessoas de baixo risco e sem problemas de
saúde, de modo a manter a boa saúde; e de redução do risco de pessoas que vivem em
condições prejudiciais ou que sustentam estilos e comportamentos perigosos. Os enfoques
específicos referem-se, em linhas gerais: A educação para a conquista de informações e de
habilidades; Às políticas, relacionadas a posições formais de organismos responsáveis que
podem tomar a forma de leis, regulações, políticas econômicas ou procedimentos operacionais
(por exemplo a proibição do consumo de álcool, em determinados horários e para
determinadas populações, regulamentação de trânsito, etc.); O suporte ambiental, incluindo
atividades como a redução de material tóxico, a disponibilidade de boas opções de alimentos
em restaurantes e mercados, de formas de recreação, melhoramento das vias públicas, entre
outras”. (ARTMANN; RIVERA, p. 185).
19
social, químico e físico, cujo impacto é decisivo sobre a saúde, bem como o nível de
renda, de educação, de escolaridade, de cultura e moradia afetam todas as dimensões
da saúde. Portanto constituem elementos centrais do que ambos qualificam como
determinantes da saúde e nesse sentido,
“[...] como resultado, a promoção em saúde implica o
planejamento de um conjunto integrado de programas, políticas
e serviços nos níveis individual, comunitário e social mais
amplo. Dessa maneira, a promoção da saúde está
caracterizada
essencialmente
pelo
requisito
da
intersetorialidade.
Ao analisarem que a promoção da saúde está diretamente relacionada à
qualidade de vida e, portanto, caracteriza-se por uma composição intersetorial, Costa
e Riviero (1996), apud Artmann; Rivera, (2009, p.186), corroboram as afirmações de
Lefêvre e Lefêvre (2004), de que a promoção da saúde só poderá representar uma
mudança de paradigma na forma de compreender e enfrentar a doença se for capaz
de articular produção e difusão de conhecimento sobre a doença em sua dimensão
sócio-histórica e sua relação com a vida individual e coletiva. Este conhecimento seria
o insumo para políticas ou projetos de intervenção na realidade que gera a morbidade,
razão pela qual defendem intervenções intersetoriais, sob a coordenação do setor
saúde, no plano de uma sociedade inclusiva.
Essa concepção atribui às articulações intersetoriais um papel estratégico
essencial para efetivar a saúde como politica de seguridade, o que necessariamente
um novo modo de conceber e planejar, gerenciar, executar e avaliar as políticas
sociais adotando uma perspectiva transsetorial e interdisciplinar, o que exige adensar,
incorporar a perspectiva da gestão descentralizada, democrática e participativa.
Artmann e Rivera (2009), referem-se a relação entre promoção da saúde e
intersetorialidade diretamente relacionada ao campo dos determinantes. Nesse
sentido, corroboramos com Campos (2005) e Cecílio (2006), ao afirmarem que
somente ao avançar na perspectiva de análise acerca da determinação social do
processo saúde e doença, referenciadas no marxismo, os estudos no campo da saúde
coletiva passam a considerar a importância da inserção de classes e no sistema
produtivo capitalista como explicações fundantes para o modo de adoecer e morrer de
homens e mulheres. É exatamente essa forma de compreender o processo saúde e
20
doença que distingue a perspectiva da saúde coletiva da promoção da saúde.
Segundo Vasconcelo e Schamaller (2014), o debate sobre os determinantes
sociais da saúde (DSS) vem à tona na Primeira Conferência Nacional de Saúde do
Canadá, realizada em 1981, vinculado à constatação da necessidade de
intersetorialidade como associada á noção de promoção da saúde. Entretanto,
conforme Ferreira e Buss (2002), na referida embora o contexto social comece a ser
considerado como um importante determinante da saúde, fundamental para moldar o
comportamento individual, influenciado pela questão de classe social, destaca que a
concepção sobre promoção da saúde apontava apenas a necessidade de atuação
sobre as iniqüidades sociais, direcionando seu debate aos aspectos sociais e
ambientais.
Na interpretação de Restrepo (2001), apud Vasconcelos; Shmaller, 2012),
somente por ocasião na I Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, a
promoção da saúde aparece como uma forma nova de se reafirmar a necessidade de
ações intersetoriais e as intervenções no solo político, visando melhoria das condições
de saúde no planeta, vinculada a reafirmação da meta Saúde para Todos no Ano
2000, enfatizando a necessidade das seguintes condições
fundamentais para a
promoção da saúde: paz, habitação, educação, alimentação, renda, ecossistema
estável, recursos sustentáveis, justiça social e equidade.
A OMS só incorporou essa discussão a partir de 1984, depois de intensa
negociação política, estabelecendo 5 metas na perspectiva de um novo enfoque
acerca dos estilos de vida, que até a atualidade norteiam a PS, dentre os quais
destaca-se a Intersetorialidade – compreendida como necessidade de superar
abordagens setoriais, buscando ultrapassar os cuidados de saúde, inserindo a saúde
na agenda de prioridades dos políticos e dirigentes em todos os níveis e setores.
Nessa perspectiva uma das tendências do movimento de P.S o que mais
destaca e assume a intersetorialidade como uma de suas principais diretrizes é o
Movimento das “Cidades Saudáveis”9 . Todavia, reiteramos que o referido movimento
tende a reduzir as desigualdades sociais à exclusão social e a uma mera questão de
9
Para melhor compreensão sobre seu significado, ver Schmaller, Silva e Franco de Sá (2014).
21
gestão de planejamento das politicas públicas e das cidades. Assim, embora
represente
avanços
importantes,
tal
direcionamento
ignora
as
raízes
das
desigualdades sociais conferindo : papel onipotente às politicas sociais públicas,
especialmente as políticas socais Além disso, não considera que as expressões da
questão social se manifestam em sua totalidade e que as respostas, e/ou o seu
tratamento, é que tem se dado setorialmente. (COSTA, 2010, p.125-126).
Note-se que as deliberações da 8ª. CNS, enquanto expressão do Projeto da
Reforma Sanitária Brasileira e proposições incorporadas à Constituição de 1988 e
Legislação do SUS, não incorreram nessa contradição, uma vez que, enquanto
expressão das influências da tradição marxista na saúde coletiva, a referida CNS e o
arcabouço jurídico institucional conquistado pelo MRSB, indicam a necessidade de ir
além da articulação entre políticas econômicas e sociais, avançando em direção à
produção social da saúde, ao deixar clara a relação entre a saúde como direito
essencial de cidadania e as necessidades de mudanças no campo da organização
social da produção, apropriação das riquezas e da democratização das relações entre
Estado e Sociedade, incorporando um sentido amplo à participação10 da sociedade
nos rumos das políticas sociais públicas, enquanto políticas de seguridade social.
(COSTA, 2014).
Refirmamos as ponderações de Vasconcelos e Schmaller (2014), de que as
referências à promoção da saúde, ao lado da prevenção, proteção e recuperação da
saúde (como um tipo de ação) constitui evidência de que alguns elementos do ideário
da PS alimentaram discussões importantes do MRSB, corroborando as afirmações de
Pasche e Hennington (2006), de que um dos elementos comuns entre a PS em
10
Para Costa (2007), o MRSB, compreendendo que a luta pela plena implementação da
reforma sanitária e efetivação do direito à saúde, na particularidade da sociedade brasileira,
marcada por profundas desigualdades, herança autoritária, tendo que se enfrentar com
poderosos interesses que hegemonizam a área da saúde, jamais teria êxito sem uma vigorosa
participação da sociedade. Concebendo-a como condição estratégica fundamental para
assegurar a RS, enquanto processo de natureza essencialmente assentado em relações
radicalmente democráticas. Para tanto, defendeu e, com muita clareza, definiu os conselhos e
as conferências como espaços privilegiados de participação com caráter autônomo,
deliberativo, permanente e paritário, incorporando maior potencia à participação dos usuários
nos espaços de deliberação do SUS, tendo influenciado decisivamente para que essa
compreensão também fosse incorporada nas instâncias de deliberação de outras politicas
sociais, especialmente nas políticas de seguridade, enquanto tradução de seu direito de
influenciar de forma mais ampla nos destinos da própria sociedade.
22
Ottawa e as deliberações da 8ª é justamente, o reconhecimento da necessidade da
intersetorialidade.
A intersetorialidade se afirma como um dos principais eixos da seguridade à
medida em que é representada pela exigência de que o Estado assuma a
responsabilidade por uma política de saúde integrada às demais políticas sociais e
econômicas e garanta a sua efetivação, vinculando a saúde a luta por condições de
vida dignas e pelo exercício pleno da cidadania. Nesse sentido projeta a própria
seguridade social brasileiras para além das politicas que integram o tirpé (Assistência,
Saúde e Previdência).
Ressalte-se que, os avanços conceituais formulados pelo MRSB no campo da
saúde coletiva, se traduziram em importantes fundamentos no texto constitucional, e
mais detalhadamente na legislação ordinária pós CF de 1988, por isso, embora a PS
esteja qualificada como nível de atenção, o conjunto das proposições, fundada no
conceito ampliado de saúde, cuja garantia de efetivação requer a articulação de
políticas econômicas e sociais, além de associar a necessidade de intersetorialidade,
possibilita fazer análises e a proposição de medidas mais profundas.
Nesse sentido, no item seguinte abordar-se-á um conjunto de questões
conceituais e organizativas que tem marcado a construção do SUS, destacando a
importância da intersetorialidade e sua intrínseca relação com as teses do MRSB,
aproximando-se do conceito de saúde coletiva e suas interfaces com a concepção de
saúde como política de seguridade social.
3. A
QUESTÃO
DA
INTERSETORIALIDADE
E
OS
DESAFIOS
AO
DESENVOLVIMENTO DO SUS NO ATUAL CONTEXTO DO SISTEMA DE
SEGURIDADE SOCIAL BRASILEIRO
Ao conceituar a saúde como resultante das condições de vida e como
resultado das formas de organização social da produção, ficou clara a compreensão
do MRSB de que a conquista e a efetivação do direito à saúde, enquanto direito social
e de cidadania, extrapola o âmbito do sistema de saúde e, portanto, tem caráter
intersetorial. No Brasil esse debate vem se colocando desde os anos 1970, sendo
aprofundado e sistematizado nas formulações da 8ª. CNS, realizada de 17 a 21 de
março de 1986, a qual deixou evidente que
23
as modificações necessárias ao setor saúde transcendem aos
limites de uma reforma administrativa e financeira, exigindo-se
uma reforma mais profunda, ampliando-se o próprio conceito
de saúde e sua correspondente ação institucional, revendo-se
a legislação que diz respeito à promoção, proteção e
recuperação da saúde, constituindo-se no que se está
convencionando chamar Reforma Sanitária.
As formulações sintetizada na 8ª CNS (BRASIL, 1986), enfatiza a
intersetorialidade ao afirmar que, em seu sentido mais abrangente,
a saúde é a resultante das condições de alimentação,
habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho,
transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra
e acesso a serviços de saúde. E, assim, antes de tudo, o
resultado das formas de organização social da produção, as
quais podem gerar grandes desigualdades nos níveis de vida.
Direito à saúde significa a garantia, pelo Estado, de condições
dignas de vida e de acesso universal e igualitário às ações de
promoção, proteção e recuperação da saúde, em todos os
seus níveis, a todos os habitantes do território nacional,
levando ao desenvolvimento pleno do ser humano, em sua
individualidade.
Esse direito não se materializa simplesmente pela sua
formalização no texto constitucional, há simultaneamente,
necessidade do Estado assumir uma política de saúde
consequente e integrada às demais políticas econômicas e
sociais, assegurando os meios que permitam efetivá-las. Entre
outras condições, isso será garantido mediante o controle do
processo de formulação, gestão e avaliação das políticas
econômicas e sociais pela população. (grifos nossos).
Assim, incorporada à Lei Orgânica da Saúde (LOS), de nº 8.080/90, segundo
a qual a garantia do direito à saúde requer a formulação e a execução de políticas
econômicas e sociais capazes de reduzir os riscos de doenças e outros agravos que
se expressem no estabelecimento de condições que assegurem a promoção, proteção
e recuperação da saúde. Apontando a necessidade da articulação intersetorial
enquanto ações de governo mais amplas dirigidas ao enfrentamento dos
condicionantes e determinantes dos níveis de saúde da população brasileira.
Mais que uma concepção ampliada de saúde, essa convicção foi
devidamente incorporada à CF de 1988 (Título VIII, Capítulo II, Seção II, Artigos 196
ao 200, regulamentados na LOS nº 8.080/90), nos seguintes artigos e respectivos
parágrafos:
Art. 2º - A saúde é um direito fundamental do ser humano,
24
devendo o Estado prover condições indispensáveis ao seu
pleno exercício.
§1º - O dever do Estado de garantir a saúde consiste na
reformulação e execução de políticas econômicas e sociais que
visem à redução dos riscos de doenças e de outros agravos e
no estabelecimento de condições que assegurem o acesso
universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua
promoção, proteção e recuperação.
Art. 3º - A saúde tem como fatores determinantes e
condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o
saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a
educação, o transporte, o lazer e o acesso a bens e serviços
essenciais; os níveis de saúde da população expressam a
organização social e econômica do país.
Essa ampla responsabilidade do Estado brasileiro, no sentido de assegurar
condições para a efetivação do direito à saúde, conforme Paim (2009) como política
de Estado, a saúde não é apenas uma questão de governo ou do Poder Executivo. É
obrigação do Poder Executivo, Legislativo e do Judiciário assegurar esse direito,
propiciando os meios para a sua concretização.
Tanto as proposições do MRSB, quanto a legislação vigente ao preconizar a
saúde como direito essencial, só poderá ser efetivada, mediante articulações para
além da política de saúde, perpassando questões relacionadas ao padrão de
desenvolvimento, ao aprofundamento da democracia institucional e às próprias
relações entre Estado e sociedade. Nessa perspectiva, parte do pressuposto de que a
efetivação do direito à saúde requer que o Estado brasileiro, no caso da política de
saúde, através do SUS, desenvolva a capacidade de realizar a articulação e a
interface entre as políticas econômicas e sociais, bem como a integração entre os
diversos eixos e níveis de intervenção.
Pós Carta de Otawa, segundo Vasconcelos e Schmaller (2014), a OMS,
conferiu destaque à estreita relação entre intersetorialidade e o conceito ampliado de
saúde, recomendando a sua inclusão na agenda governamental.
O MRSB foi mais além, incorporou a intersetorialidade como elemento
concreto implícito à compreensão da saúde como política de seguridade social,
influenciando a CF de 1988 de forma mais ampla (conforme explicitado no Capítulo II
da Seguridade Social - Seção I – Disposições Gerais, Art. 194 e 195):
Art. 194. A seguridade social compreende um conjunto
integrado de ações de iniciativa dos Poderes Públicos e da
sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos à
saúde, à previdência e à assistência social.
25
Art. 195. § 2º - A proposta de orçamento da seguridade social
será elaborada de forma integrada pelos órgãos responsáveis
pela saúde, previdência social e assistência social, tendo em
vista as metas e prioridades estabelecidas na lei de diretrizes
orçamentárias, assegurada a cada área a gestão de seus
recursos.
Esse conjunto integrado a que se refere o artigo 194, ao ser adensado pela
determinação de planejamento integrado do orçamento da seguridade social cria a
obrigação de planejamento intersetorial, pelo menos entre as três politicas integrantes
da seguridade social (Assistência, Previdência e Saúde). Entretanto, a história da
construção e financiamento de cada uma dessas políticas tem se dado de forma
setorializada desrespeitando essa determinação constitucional.
Não á toa planejar e agir intersetorialmente tem se constituído um dos
aspectos negligenciados ao longo do processo de construção das politicas de
seguridade pós CF de 1988. Em geral, pesquisas e avaliações concluem que o
desenvolvimento de políticas moldadas pela intersetorialidade constitui um grande
desafio à gestão das políticas sociais públicas, inclusive apontando para um novo
modo de governar, capaz de superar a lógica setorial, o que certamente afronta
poderes e culturas institucionais tradicionais.
Segundo Costa; Pontes; Rocha (2006),
[...] A mudança da lógica de governar setorialmente para uma
lógica intersetorial é praticamente uma exigência dos projetos
de governo voltados ao atendimento das necessidades
populares. Para que um novo modelo de atenção, centrado na
integralidade, se manifeste concretamente, será necessário
que cada serviço de assistência se transforme em uma
Unidade de Atenção a Saúde. Isso requer mudança de cultura
na instituição e nas vidas e valores dos trabalhadores e
usuários do SUS. Envolve modificar consagrados conceitos de
fazer saúde e a consciência de cada trabalhador, fazendo-o
incorporar, na concepção que vai mediar seu trabalho, valores
libertários, humanitários e de solidariedade (FRANCO,1997).
Portanto é tarefa para longos anos à frente, quanto se
desconstruirá o saber e fazer fragmentados substituindo-os
pelas práticas integrais. (COSTA; PONTES; ROCHA, 2006; p.
103).
Essa concepção formulada na 8ª CNS, dado o avanço das propostas
neoliberais, ficou marginalizada dos debates e formulações da política de saúde no
Brasil até a 12ª CNS, ocasião em que, ao se avaliar os avanços do SUS constatou-se
uma evidente ampliação dos serviços de saúde, mas um impacto é inferior aos
26
serviços ofertados, tendo como uma das causas, a desarticulação das políticas
sociais. A partir de então a intersetorialidade11, vem se destacando como questão
central dos debates colocando-se como estratégia fundamental para reduzir as
iniqüidades da política de saúde no Brasil.
Nessa linha de raciocínio, o acesso integral ao direito à saúde é mais que
acesso a serviços de saúde. Refere-se à garantia das condições necessários para
viver com saúde e qualidade de vida. E, não apenas acesso a ações e serviços nos
níveis de complexidade do SUS. Tal constatação requer avançar na perspectiva do
desenvolvimento de ações intersetoriais com conexão de redes com vistas a articular
promoção, proteção e reparação no vistas à segurança social do cidadão.
Para Bidarra (2009, p. 495), a integralidade deve ser expressão das
capacidades combinadas do Sistema de Garantia de Direitos (SGD), efetivadas por
meio do conjunto dos serviços desenvolvidos pelas diversas políticas sociais. Portanto,
demanda a construção de diálogos e pactuações entre aqueles que estão
encarregados de gerenciar e operacionalizar tais políticas12, as quais, isoladas ou
justapostas, não alcançam a cobertura e a resolutividade necessárias, nem mesmo no
interior de seus próprios campos de atuação.
Nesse sentido, atuar intersetorialmente requer desenvolver a capacidade de
combinar, articular, conectar ações e serviços no sistema de proteção social e de
seguridade social a partir de objetos e objetivos comuns, à luz do Projeto da Reforma
Sanitária, da concepção ampliada de saúde. Assim, constitui-se estratégia para
efetivar direitos e especialmente para assegurar a integralidade da atenção, a ponto
de estar sendo identificada como integralidade ampliada.
Observe-se que a Lei 8.080/90, no Capitulo III, que trata da Organização, da
Direção e da Gestão, especialmente no Art. 12, explicita claramente a necessidade de
articulação intersetorial ao propor a criação de comissões intersetoriais:
Art. 12. Serão criadas comissões intersetoriais de âmbito
nacional, subordinadas ao Conselho Nacional de Saúde,
integradas pelos Ministérios e órgãos competentes e por
entidades representativas da sociedade civil.
11
A partir de 2005, a intersetorialidade vem sendo incorporada às diretrizes de algumas
políticas especificas: Saúde Mental; Saúde do Trabalhador; Segurança Alimentar e Nutricional.
12
Por exemplo, ao discutir a intersetorialidade na política de atendimento à criança e ao
adolescente, refere-se às políticas de saúde, educação, assistência, cultura, segurança pública
e de justiça. (BIDARRA, 2009, p.495).
27
Parágrafo único. As comissões intersetoriais terão a finalidade
de articular políticas e programas de interesse para a saúde,
cuja execução envolva áreas não compreendidas no âmbito do
Sistema Único de Saúde (SUS).
Ao definir a criação de comissões intersetoriais como questão afeta à
organização, direção e gestão do sistema de saúde, a Lei Orgânica da Saúde (LOS)
sinaliza no sentido de que a articulação intersetorial constitui estratégia de gestão para
articular as políticas de saúde com as demais políticas e programas de interesse para
a saúde, onde as ações com impactos na promoção da saúde ocupam um lugar
central na conformação das ações e intervenções moldadas pela intersetorialidade.
Concebemos a interseotrialdiade como estratégia de gestão que compreende
a articulação e combinação de ações, medidas e atividades, tanto no campo da
macropolítica de saúde, quanto no campo da micropolítica do processo coletivo de
trabalho em saúde, constituindo uma das formas de dar materialidade à necessidade
de uma nova forma de abordar, atuar e responder a necessidades de saúde,
considerando a determinação social do processo saúde/doença, os determinantes e
condicionantes da saúde. Esta é a razão pela qual, mais que uma estratégia, a
intersetorialidade configura uma nova forma de abordar, organizar serviços e conceber
a gestão pública.
Na interpretação de Junqueira (1997, p.37), a intersetorialidade não é um
conceito que engloba somente as políticas sociais, mas também a sua interface com
outras dimensões da cidade, como sua infraestrutura, ambiente, que também
determinam a sua organização e regulam como se dão as relações entre os diversos
segmentos sociais.
Por isso, incorporar essa concepção no modo de organizar, planejar,
gerenciar e prestar os serviços de saúde implica o desenvolvimento de modos de
intervir na realidade voltados para superar a cultura institucional marcada pela
fragmentação, desarticulação e superposição das ações, políticas, saberes e práticas
institucionais e profissionais.
Nesse sentido,
também se relaciona com
o
desenvolvimento de saberes e práticas inter/transdisciplinares.
Note-se que, uma vez fundada no conceito ampliado de saúde, a
intersetorialidade no campo da saúde coletiva relaciona-se a uma visão de totalidade
na leitura da realidade, bem como no planejamento e gestão das políticas públicas,
podendo adquirir um papel fundamental no enfrentamento dos determinantes e
28
condicionantes da produção social da saúde. Por isso, cumpre um papel estratégico
para a efetivação do direito à saúde, especialmente no que se refere à promoção,
proteção e recuperação da saúde, componentes pertinentes ao conceito de
integralidade da atenção.
Na realidade, “a intersetorialidade na saúde envolve uma complexa discussão
e, por isso mesmo, sua implementação é um grande desafio, por envolver
necessidades de mudanças nas formas de atuação política e gestão das instituições e
das pessoas que as integram” (COSTA; PONTES; ROCHA, 2006, p. 105). Conforme
explicita a OMS (apud Costa; Pontes; Rocha, 2008, p. 105), “a intersetorialidade na
saúde se constitui em estratégia que busca superar a ótica fragmentada que orientou
a formação do setor”. Para tais autores,
a intersetorialidade se caracteriza pela atuação em conjunto
com outros setores ou partes desses tendo em vista resultados
mais afetivos do que poderiam ser alcançados pela saúde
isoladamente. Ressalta-se nesse conceito que a prática da
intersetorialidade está referida aos modos de atuação entre os
setores, não eximindo as responsabilidades de cada um dos
setores nem anulando a importância da singularidade da ação
e das práticas setoriais. O reconhecimento do domínio e das
especificidades dos setores interligados em intenções e
práticas comuns talvez constitua um dos princípios para a
relação intersetorial.
O que caracteriza a intersetorialidade é a possibilidade de
síntese de práticas. No entanto, sua possibilidade está na
faculdade de reconhecimento dos limites do poder e de
atuação dos setores, pessoas e instituições. Este
reconhecimento de insuficiência não é propriamente uma
facilidade para os humanos, especialmente para quem goza
das condições oferecidas pelo poder institucional. A
implementação da intersetorialidade depende, mesmo que
circunstancialmente, de uma organização matricial, na qual a
referência seja a lógica de atuação dos problemas. (COSTA;
PONTES; ROCHA, 2006, p. 106-107).
Portanto, pode-se concluir que a intersetorialidade refere-se ao que pode e
deve ser feito em conjunto pelos diversos setores que têm interface com a saúde. Não
é um mero somatório de partes, mas ação coordenada, conjugada e compartilhada
sobre um objeto comum com base determinada, direção social e/ou intencionalidade,
aqui, compreendida na perspectiva do Projeto da Reforma Sanitária, que se vincula a
um projeto societário com vistas a uma democracia de massas13 . Para tanto, se faz
13
Na acepção formulada por Netto (1990) apud Bravo (2001, 2007).
29
absolutamente necessário criar e fortalecer os espaços de participação social.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O
conjunto
das
proposições
do
MRSB
sinalizam
e
incorporam
a
intersetorialidade como umas das condições essenciais para produzir as grandes
mudanças preconizadas pelo Projeto da Reforma Sanitária Brasileira na perspectiva
de efetivar a saúde como direito de cidadania e política de seguridade social.
As diversas necessidades de saúde cujas respostas transitam no campo da
intersetorialidade, explicitadas no quadro de morbi-mortalidade da população
brasileira, revelam que em geral, as políticas sociais e particularmente a política de
saúde, embora já tenha alcançado significativos avanços em nível intrassetorial, ainda
não funcionam em rede intersetorialmente articulada e/ou não avançaram,
significativamente, no que se refere ao papel da politica de saúde na indução de
politicas intersetoriais conforme preconiza a legislação vigente.
Os inúmeros avanços na ampliação da oferta de serviços no contexto do SUS
não se fez acompanhada de uma vigorosa política de qualificação da gestão pública e
de aumentos significativos no financiamento do SUS e da própria seguridade social, a
ponto de não se garantir o orçamento previsto na carta magna14. Obviamente,
expressão do avassalador processo de privatização, centrado nas terceirizações,
generalizando o que deveria ser complementar, incluindo a privatização da gestão de
serviços próprios do SUS, enrredando os destinos das políticas sociais, que cada vez
mais encurraladas por grupos de interesses privatistas, têm sido presididas pela
necessidade de constituir-se espaço dinâmico de reprodução ampliada do capital, que
em tempos de crise de acumulação não sobrevive sem apropriação do fundo público15.
Por isso cria e recria mecanismos, inclusive sob o fetiche da noção de parcerias e
focalização que reiteram a noção de seguro e minam o processo de universalização
14
Mesmo que 100% previstos fossem aplicados ainda seriam insuficientes. A situação agravase com a perda de 20% dos recursos, por força da DRU e com incerteza nos valores da
contrapartida federal ratificada com a simultânea derrota da proposta contrapartida da união,
em 10% na Emenda Constitucional 29 na sua regulamentação. Enquanto isso, o COSEMS e o
CONASS tem sinalizado a necessidade de triplicar o atual orçamento, a frente nacional contra
a privatização defende a fixação do repasse de 10% das receitas correntes brutas da União
para a saúde, que na atualidade significaria, o acréscimo de aproximadamente R$ 33,5 bilhões
no orçamento do Ministério da Saúde.
15
Nos termos discutidos por Istvan Mészaros (2009; 2002).
30
da seguridade social.
Dada a relevância do SUS no sistema de seguridade, quanto mais refém do
modelo privatista- procedimento centrado e distante do modelo assistencial da
produção da saúde, maiores serão as dificuldades de se construir práticas moldadas
pela intersetorialidade na perspectiva de apreensão e enfrentamento da determinação
social do processo saúde-doença, e também maior será a tendência de reduzir a
intersetorialidade a ações e atividades esporádicas, pontuais e emergenciais para
atender recorte de demandas colocadas para outras políticas16.
Ocorre que o fato do sistema de seguridade não estar estruturado
intersetorialmente, não impede que as necessidades se manifestem, até mesmo como
obstáculos ao pleno desenvolvimento da política de saúde, como por exemplo: ocupar
um leito, pós-alta clínica, adoecer e morrer por não ter moradia, alimentação.
É
preciso disseminar a compreensão de que, o dever do Estado brasileiro de garantir a
saúde não se resume aos deveres e responsabilidades exclusivas do SUS, por isso as
necessidades de saúde de um indivíduo ou coletividade, que dependem de respostas
que não seja estrita obrigação do SUS, cabe invocar o dever do Estado de garantir a
saúde, o direito à vida através de outros serviços, instituições e medidas provedores
das ações necessárias17, sendo fundamental que sejam planejadas e articuladas na
perspectiva do Projeto da Reforma Sanitária Brasileira, com a garantia do pleno
acesso como direito universal e integral.
A rigor, as demandas de natureza intersetorial, indicam alguns nós críticos
que mais incidem no cotidiano do SUS deveriam, no mínimo, constituir-se objeto de
análise da gestão do sistema de seguridade social nos três níveis de governo, na
perspectiva desencadear um processo de incorporação de medidas que possam
16
No dia-dia dos serviços quase todos (gestores e trabalhadores) concordam com a idéia de
promoção. Porém, destes, poucos tem a efetiva compreensão do que seja buscar articulação
intersetorial e menos ainda, que essa busca deve fazer parte de suas práticas de gestão e de
atenção, sendo indissociáveis no campo da macro e micro-politica do trabalho em saúde.
17
Não é possível que se continue a agir fundamentado na compreensão de que, pós altaclínica, o SUS pode devolver usuários para a rua ou para habitações tão insalubres e sem
alimentação que implicam em graves riscos à saúde, quanto “morar” na rua, sem ter a garantia
de que lhe será assegurada a devida segurança. O SUS recebe moradores de rua, mas não
deve devolve-lo para a rua. Na impossibilidade de entregar a familiares e/ou cuidadores
afetivos, deve acionar as instituições cabíveis operadoras do Estado no cumprimento de seu
dever. Essa lógica presidida por necessidades de saúde/sociais, se choca com a lógica do
setor privado, cujo objetivo realizar serviços/procedimentos autorizados, tendo como base
diagnóstico e conduta clínica.
31
deslocar o atual tratamento dispensado - reduzido à ação ou atividade - em direção à
construção de ações estratégicas incorporadas ao planejamento em saúde, como
política de seguridade, no campo da macro política de saúde e das cidades, deste
modo, como responsabilidade da gestão dos três entes federados.
Não por acaso, isso ocorre concomitante ao subfinanciamento das políticas de
seguridade,
associado
ao
aprofundamento
das
privatizações,
onde
a
compra/contratualização de serviços, ainda que com base em metas, tende a reduzir
as ações à oferta de procedimentos, consome os recursos nas ações curativas
individuais. Assim, cada vez mais longe da concepção de que o dever do Estado
brasileiro de garantir a saúde requer ações amplas para além do próprio campo da
seguridade social legalmente instituído, vincula-se à garantia de dignas condições de
vida em sentido amplo, e efetiva ampliação e universalização do sistema de
seguridade social.
Do ponto de vista político e institucional, avançar em direção à construção de
práticas moldadas pela intersetorialidade, requer democratizar as relações entre
Estado e sociedade, com efetiva gestão participativa, em amplos debates públicos
buscando problematizar os grandes nós críticos e interesses que envolvem os
problemas de saúde e as desigualdades em saúde, para que as reais necessidades
de saúde e a lógica intersetorial esteja cada vez mais presente no conjunto dos
processos decisórios e nas políticas públicas que têm interface direta com saúde
coletiva e individual.
Conclui-se que, incorporar a intersetorialidade, mais que uma decisão política,
constitui uma necessidade e condição fundamental para a efetivação do direito à
saúde em sentido amplo. Seu papel estratégico vincula-se ao requisito de avançar em
medidas capazes de produzir efetivos impactos nas condições de vida de uma dada
população. Por isso, incorporar a intersetorialidade, necessariamente, também requer
efetiva mudança do modelo assistencial e gerencial, de forma que no mínimo no
campo da seguridade se estabeleçam pactuações conjuntas nos momentos de
formulação e aprovação dos plano anuais, plurianuais e previsão orçamentária.
Requer repolitizar a saúde, fortalecer os sujeitos coletivos como condição
para avançar na perspectiva de práticas moldadas pela intersetorialidade com vistas à
consolidação do SUS como sistema e política universal de seguridade social, o que
32
significa buscar acirrar as lutas em prol de profundas alterações nas relações de poder
e de apropriação das riquezas socialmente produzidas.
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36
PROMOÇÃO DA SAÚDE : interlocução com a perspectiva da Reforma Sanitária
Brasileira e os desafios a saúde como política de seguridade social
Kathleen Elane Leal Vasconcelos18
RESUMO
O debate sobre a Promoção da Saúde (PS) vem
influenciando a política sanitária de vários países,
configurando um movimento denominado Nova
Promoção da Saúde (NPS). Por vezes, suas proposições
são confundidas com os princípios da Reforma Sanitária
Brasileira, porém há dissonâncias entre tais movimentos.
Este artigo objetiva discutir a relação entre os dois
movimentos, bem como refletir sobre a PS no cotidiano
do Sistema Único de Saúde (SUS).
Palavras-chave: Promoção da Saúde; Reforma Sanitária
Brasileira; Sistema Único de Saúde
ABSTRACT
The debate about health promotion (HP) is influencing the
health policy in many countries and setting-up a
movement named "new health promotion" (NHP).
Sometimes, it's confused with the Brazilian Health
Reform' propositions, but has dissonances between these
movements. The article aims to reflect and analyze the
practical relations of the quotidian on the United System
Health (USH) and the Promotion Health.
Keywords: Health Promotion. Health Reform Movement
18
Doutora. Universidade Estadual da Paraíba (UEPB).
37
INTRODUÇÃO
O Sistema Único de Saúde (SUS) foi criado como resposta – parcial – às
requisições do Movimento de Reforma Sanitária (MRS) 19, o qual formulou uma
fundamentada crítica ao modelo de atenção dominante, o Biomédico, que se
caracteriza, segundo Mendes (1996), pela ênfase no individualismo; no biologismo;
pelo foco na especialização médica; na tecnificação do ato médico e pelo curativismo.
Apoiava-se na perspectiva da determinação social da saúde, através da qual
buscava apreender as “determinações contraditórias e simultâneas decorrentes de
necessidades do capital e do trabalho” (TEIXEIRA, 1989, p. 18) e suas relações com
as condições de vida e de saúde das populações. Nesta direção, o conceito ampliado
de saúde, basilar para a RSB e expresso na histórica VIII Conferência Nacional de
Saúde, compreende que
(...) a saúde é a resultante das condições de alimentação, habitação,
educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer,
liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde. E,
assim, antes de tudo, o resultado das formas de organização social da
produção, as quais podem gerar grandes desigualdades nos níveis de
vida (BRASIL, 1986, p.2).
A partir de tal referencial, a crítica da RSB se fez muito além de algo
setorial: segundo Paim (2008a), ela “(...) foi concebida como reforma geral, tendo
como horizonte utópico a revolução do modo de vida, ainda que parte do movimento
que a formulou e a engendrou tivesse como perspectiva apenas uma reforma parcial”
(p.38). Prossegue o autor defendendo que a RSB preconizava
(...) uma ‘reforma social’ centrada na democratização ‘da saúde’ por
meio da elevação da consciência sanitária sobre saúde e seus
determinantes e do reconhecimento do direito à saúde, inerente à
cidadania, garantindo o acesso universal e igualitário ao SUS e
participação social no estabelecimento de políticas e na gestão. É uma
reforma ‘do Estado’ e dos seus aparelhos quando defende a
descentralização do processo decisório, o controle social e o fomento
da ética e da transparência nos governos. É, também uma reforma ‘da
19
Considerado por Paim (2008) como um dos componentes da Reforma Sanitária Brasileira
(RSB). O citado autor contraria a ideia de que a RSB se resuma à luta pela criação do SUS, ou
que esteve circunscrita às décadas de 1970 e 1980, mas está presente inclusive no momento
atual. O autor citado apreende a RSB como composta de distintos momentos: a) Ideia; b)
Proposta; c) Projeto; d) Movimento; e) Processo. Aqui é pertinente indicar que, no contexto
atual, tem havido uma refuncionalização dos princípios do SUS e as próprias teses da RSB nos
anos 1980 vêm sendo secundarizadas. Daí a necessidade de traçar uma adjetivação das
“teses clássicas” da RSB, que abrange a universalização, a luta contra a privatização, a
perspectiva da produção social da saúde, entre outros.
38
sociedade e da cultura’ mediante a produção e distribuição justa da
riqueza, uma ‘totalidade de mudanças’ em torno de um conjunto de
políticas públicas e práticas de saúde, articulado a uma reforma
intelectual e moral (PAIM, 2008, p.114).
Neste sentido, a RSB propunha o referencial da “produção social da
saúde”, que necessariamente requer a articulação entre políticas econômicas e sociais
(conforme assinala o relatório da VIII CNS).
De acordo com Costa (1998), as propostas da RSB para a modificação no
modelo de atenção à saúde abrangiam dois âmbitos: o primeiro seria o da macropolítica, que envolve as decisões sobre as políticas sociais e econômicas em geral, o
planejamento, o financiamento, a gestão e a coordenação da rede sanitária, no qual a
perspectiva do enfrentamento dos determinantes e condicionantes sociais da saúde
deveria estar presente. O segundo seria o da organização dos serviços sanitários,
envolvendo também o processo de trabalho das equipes.
Como sinalizamos, a Constituição Federal de 1988 incorpora algumas das
proposições da RSB, declarando a saúde um direito de cidadania e dever do Estado,
definindo-a também como componente da Seguridade Social (ao lado da Previdência
e da Assistência Social), o que indica, legalmente, um novo patamar para a proteção
social no Brasil.
Apesar da conquista legislativa, sabemos que o SUS, desde a sua criação,
vem sendo profundamente atacado, tanto que uma analista colocou que recentemente
vem sendo vítima de um verdadeiro “tiro ao alvo” (BAHIA, 2014)20. Tal processo é
resultante de uma série de determinações, que passam pelo seu (des)financiamento,
num processo em que, sob a hegemonia do capital financeiro internacional, os direitos
sociais são sacrificados no altar dos “ajustes fiscais e monetários”; pela focalização
das políticas sociais; pela não concretização do orçamento da Seguridade Social; pela
compreensão da saúde não apenas como um campo de direito, porém também como
espaço econômico estratégico, como se pode perceber no Programa Mais Saúde,
como demonstra Soares (2010); pela larga expansão do mercado no setor saúde; pela
proliferação das formas “não-clássicas” de privatização, a exemplo das modalidades
privatizantes de gestão, como as propostas das Fundações Estatais de Direito
Privado, as Organizações Sociais (OS), as Organizações da Sociedade Civil de
20
Processo que, evidentemente, passa por uma série de resistências por parte dos sujeitos
comprometidos com a Reforma Sanitária.
39
Interesse Público (OSCIP), a Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH);
pelas mais recentes ameaças e mudanças na Constituição Federal e na legislação
infraconstitucional do país, a exemplo do artigo 42 da Lei nº 13.097/2015 (que autoriza
a participação direta ou indireta de capital estrangeiro na assistência à saúde, ferindo
diretamente a soberania nacional na condução das políticas de saúde) ou da Proposta
de Emenda Constitucional nº 451/2014 (que obriga a concessão de plano de saúde a
trabalhadores urbanos e rurais pelo empregador).
Evidentemente, tal quadro repercute/determina, através de uma série de
mediações, a tessitura do modelo de atenção à saúde. Quanto a este, coloca-se a
necessidade de reflexão sobre os nós críticos da (não) efetivação da saúde como
parte da política de Seguridade Social, objetivo da mesa coordenada em tela21, que se
debruça particularmente sobre as dificuldades de incorporação conceitual, técnicopolítica e técnico-operativa de práticas e mediações voltadas para a construção da
Intersetorialidade, Promoção da Saúde e Participação Popular no cotidiano do SUS.
O objetivo desse artigo é refletir especificamente acerca do campo da
Promoção da Saúde. Neste sentido, situamos brevemente a trajetória do que vem
sendo denominado de “Nova” Promoção da Saúde (NPS), sua relação com a RSB,
bem como refletimos sobre a PS no contexto do SUS.
A NOVA PROMOÇÃO DA SAÚDE (NPS): BREVE CONTEXTUALIZAÇÃO
Pasche e Hennington (2006) advertem que, embora seja comum que a
história, a trajetória e os fundamentos do SUS e da NPS sejam confundidos, há
necessidade de cuidadosa análise de seus contextos de emersão e princípios,
buscando perceber contatos, confluências e tensões.
Segundo Vasconcelos (2013), a partir de fins dos anos 1970, emerge um
movimento internacional em torno da “Nova”22 Promoção da Saúde (NPS), num
contexto marcado pela crise do capitalismo e a ascensão de proposições neoliberais;
21
Intitulada “A tríade da saúde como política de seguridade: (Des)considerações sobre
intersetorialidade, promoção da saúde e participação no cotidiano do SUS”.
22
A adjetivação do termo visa contrapô-lo à perspectiva de PS presente no documento “A
New Perspective on the Health of Canadians” (conhecido como Informe Lalonde), que focava
nos estilos de vida. Westphal (2006) defende como marco da NPS a Conferência de Alma Ata,
que considera os Determinantes Sociais da Saúde (DSS), a intersetorialidade e indica uma
preocupação socioambiental.
40
por modificações no perfil de morbimortalidade da população (especialmente, mas não
apenas) nos países centrais, com destaque para o papel das doenças crônicas; bem
como por movimentos em defesa da saúde como direito de cidadania.
Neste contexto, conforme discutem Vasconcelos e Schmaller (2014), foi
realizada a I Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, em Ottawa,
Canadá, em 1986, principal marco conceitual e político da NPS, onde acontece a
reafirmação da meta Saúde para Todos no ano 2000 (SPT 2000) (BRASIL, 2002) e a
Promoção da Saúde aparece como uma maneira de reativar a necessidade de ações
intersetoriais e as intervenções voltadas para a melhoria das condições de saúde no
planeta (RESTREPO, 2001). No documento resultante do evento, a NPS foi
conceituada como
o processo de capacitação da comunidade para atuar na
melhoria de sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma
maior participação no controle deste processo. Para atingir um
estado de completo bem-estar físico, mental e social os
indivíduos e grupos devem saber identificar aspirações,
satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio
ambiente. A saúde deve ser vista como um recurso para a
vida, e não como objetivo de viver. Nesse sentido, a saúde é
um conceito positivo, que enfatiza os recursos sociais e
pessoais, bem como as capacidades físicas. Assim, a
promoção da saúde não é responsabilidade exclusiva do setor
saúde, e vai para além de um estilo de vida saudável, na
direção de um bem-estar global (BRASIL, 2002, p.20).
A mencionada Conferência estabelece cinco campos da promoção da
saúde: a) políticas públicas saudáveis; b) criação de ambientes favoráveis; c) reforço
da ação comunitária; d) desenvolvimento de habilidades pessoais; e) reorientação dos
serviços de saúde (BRASIL, 2002).
São considerados como princípios23 da NPS: a concepção “holística” de
saúde; a equidade; o empowerment; as ações multi-estratégicas; a sustentabilidade; a
intersetorialidade; a participação social (OMS, 1998).
Cumpre destacar que as proposições em torno da NPS vêm sendo
abraçadas e amplamente divulgadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS) 24,
23
Foge ao escopo desse artigo uma análise sobre os princípios da NPS. Para tanto, cf
Vasconcelos (2013) e Vasconcelos e Schmaller (2014a).
24 Vale situar que, a partir da Conferência de Ottawa, foram realizadas pela OMS e suas
regionais diversas iniciativas multinacionais, que cumprem importante papel na difusão da
filosofia da NPS, no desenvolvimento e amadurecimento do conceito de NPS, bem como no
esclarecimento dos princípios que a norteiam. As conferências internacionais ocorridas são:
41
influenciando a política de saúde dos mais diversos países do globo, seja no setor
público, seja no privado.
É relevante situar que as estratégias promocionais, adotadas nas reformas
sanitárias de diferentes locais, estão imbrincadas num complexo e contraditório
enredo: de um lado, podem ser consideradas parte de um movimento que reconhece a
saúde como direito de cidadania e que busca a superação do modelo biomédico; de
outro, tende a ser funcional ao discurso de redução do papel do Estado no que se
refere aos direitos sociais, especialmente ao buscar o auto-cuidado e o empowerment
dos indivíduos e comunidades, muitas vezes de forma isolada das condições de vida
e de trabalho, num ideário extremamente relacionado ao que é preconizado pela
vertente do social-liberalismo (VASCONCELOS; SCHMALLER, 2014), estando
associada também ao “mercado da saúde25”, que se distinguiria do mercado da
“doença”.
Neste contexto, é relevante destacar que o debate sobre a NPS, embora
estando associado à crítica da crescente medicalização da saúde e do sistema de
saúde (BUSS, 2003), configura um complexo caleidoscópio (VASCONCELOS;
SCHMALLER, 2014) e a própria concepção de PS/NPS é cenário de grandes tensões.
Destarte, podemos depreender das sinalizações de Chapela e García (2010) a
existência de duas grandes vertentes de PS: a primeira diz respeito às perspectivas de
PS subalternizantes, que envolvem a “promoção da saúde do mercado”; a PS “oficial”
e outras tendências que contribuem para a culpabilização do indivíduo; a segunda
abrange concepções nas quais a PS é tratada na direção da emancipação.
Apesar de tais configurações, conforme indicam Vasconcelos e Schmaller
(2014), nem sempre conteúdos/fundamentos ideopolíticos da PS nem sempre são
evidenciados.
Adelaide (1988); Sundsvall (1991); Bogotá (1992); Port of Spain (1993); Jacarta (1997); México
(2000); Bangkok (2005); Nairóbi (2009).
25
Tal mercado abrange não somente o consumo de medicamentos e sofisticados recursos
tecnológicos, mas avança em todas as esferas do cotidiano. Nesse processo, o saudável se
entrelaça com o estético (CEBES, [s.d.]). Acrescentaríamos que a saúde também se imbrica
com o estilo de vida ‘jovem’. Como resultado desse duplo processo, sob a orquestração da PS,
incentiva-se a incorporação maciça de normas para uma vida saudável: dietas, atividades
físicas, serviços de estética, alimentação saudável, etc. Abre-se margem também para que a
PS seja reduzida ao uso de academias que ‘comercializam’ saúde como se fosse uma
mercadoria (RESTREPO, 2001) (VASCONCELOS, 2013).
42
Infelizmente, a saúde promocional, em suas formulações científicas
hegemônicas, não costuma dedicar a necessária atenção em relação
a dimensões socioculturais cruciais e a questões relativas a seus
fundamentos filosóficos. Como consequência, sofre de graves tensões
teóricas que as fragilizam grandemente. Seus conteúdos acabam
afetados por afirmações cujo significado ou é ilimitado, ou é destituído
de sentido ou quando há algum sentido, este é bastante restrito
(SEEDHOUSE, 1997) (CASTIEL, 2004, p.621 – grifos nossos).
Neste sentido, destacamos a imprescindibilidade de definição de qual PS
se está falando. Com base em tais reflexões, traçaremos agora considerações sobre a
relação entre a NPS e a RSB.
A REFORMA SANITÁRIA BRASILEIRA E A NPS26
Segundo Castro e Malo (2006), é por trilhas muitas vezes sinuosas, de
aproximações
ou
diferenciações
entre
seus
marcos
teórico-conceituais,
de
confluências e dissonâncias, que se vem estabelecendo, no Brasil, as relações entre a
RSB e a NPS.
Inicialmente é pertinente registrar que a expressão “Promoção da Saúde”
aparece no relatório da 8ª Conferência Nacional de Saúde, bem como no Texto
Constitucional, no qual a PS é citada, ao lado da prevenção, proteção e recuperação
da saúde, como um tipo de ação27 (ALBUQUERQUE, 2011).
Apesar do uso da terminologia, segundo Vasconcelos (2013), a produção
teórica da RSB, na década de 1980, não se voltou para a discussão internacional que
ocorria em torno da NPS: apesar de serem coetâneos e da existência de alguns
pontos de intersecção entre os dois movimentos, houve, no período mencionado, uma
postura de reserva – política – ao debate internacional sobre promoção da saúde. Na
análise de Pasche e Hennington (2006), isso se deveu ao fato de que o MRS tem
como uma de suas categorias mais caras a perspectiva da totalidade (herança
marxista), donde também sua preocupação com a reforma do sistema de saúde como
um todo, em contraposição à tradição dos organismos internacionais de adoção da
APS e da NPS “(...) sem, muitas vezes, se propor mudanças na dinâmica da
organização dos modos de produção de saúde” (PASCHE; HENNINGTON, 2006,
26
A discussão apresentada a seguir retoma ideias delineadas em Vasconcelos e Schmaller
(2013).
27
Evidencia-se aqui a ideia da promoção da saúde como ação ou atividade desenvolvida
eventualmente por profissionais ou equipes de saúde, ou seja, efetivada por sujeitos que estão
inseridos nos serviços de saúde (VASCONCELOS, 2013).
43
p.20). Aliás, conforme mostramos anteriormente, o discurso da RSB dos anos
ultrapassa o discurso promocional, possuindo uma radicalidade política ausente nas
propostas da NPS, ao colocar em questão a própria ordem social.
Além disso, a RSB defendia a saúde como direito de cidadania e dever do
Estado, concepção distanciada da proposição da NPS como mera orientação de governo.
Neste sentido, no debate daquelas(es) reformadoras(es) existia uma ênfase na
indissociabilidade entre a integralidade e os demais princípios do SUS, assim como
uma discussão específica sobre o setor sanitário, posição distinta das proposições do
movimento promocional.
Outro importante elemento a ser destacado é que a RSB tinha como
concepção basilar a determinação social da saúde, que se distingue da abordagem
dos DSS28, presente no debate da NPS. Cumpre destacar que o conceito de
determinação vai de encontro à vertente da NPS que normatiza estilos de vida e
culpabiliza indivíduos e prioriza o enfoque nos comportamentos individuais (ligados ao
tabagismo, atividade física ou alimentação, entre outros).
Outro motivo para a resistência inicial à NPS era a compreensão de que
ela configurava um conjunto de propostas elaborado em países centrais, com
realidade socioeconômica bastante distinta do quadro nacional e com problemas
sanitários também diferentes. Fora justamente contra essas importações teóricas
descontextualizadas que a Medicina Social Latino Americana se colocara, ao defender
a necessidade de análises sobre a realidade de periferia do capitalismo vivenciada
pela nossa região.
Assim, até meados nos anos 1990, o conceito de promoção parece não ter
assumido um lugar muito relevante nas elaborações teórico-conceituais da RSB. A
partir desse período – no qual a influência do marxismo na Saúde Coletiva arrefece –,
acontece uma crescente incorporação das proposições da NPS tanto nas produções
teóricas quanto na implementação da política de saúde no Brasil.
28
“É importante situar que a determinação social da saúde tem suas bases na perspectiva
marxista; já os DSS, de acordo com Tambellini, Schutz (2009) e CEBES ([s/d]), tem como o
modelo da epidemiologia tradicional, no qual estes aparecem unicamente na qualidade de
fatores causais de morbidade e mortalidade, sendo um conceito puramente empírico. Não
existiria aí nenhum tipo de teoria da sociedade de caráter crítico ou ao menos explicativo,
conforme alerta o Cebes ([s/d]). Nesse sentido, de acordo com o CEBES ([s/d]), o problemático
da concepção do DSS é acreditar que a atuação nos ‘fatores de risco’ pode minimizar a
determinação social, sem que se transformem efetivamente as condições sociais”
(VASCONCELOS; SCHMALLER, 2014b, p. 136).
44
CONSIDERAÇÕES SOBRE A NPS E PROMOÇÃO DA SAÚDE NO CONTEXTO DO
SUS
Na política nacional, é possível observar a influência do movimento
internacional em diversas iniciativas29 do Ministério da Saúde (MS), entre as quais a
definição da APS como “estratégia” para mudança do modelo de atenção, já em
meados dos anos 1990. Em 2006, ocorre a publicação da Política Nacional de
Promoção da Saúde (PNPS), atualizada em 2014.
É pertinente indicar que a primeira PNPS , segundo Cruz (2010),
distintamente do que se poderia presumir, caminhava na contramão da concepção da
NPS, possuindo claramente um enfoque preventivista inclusive porque, embora em
sua introdução faça toda uma referência à produção da saúde, no tocante às ações
específicas, que prioriza predominantemente as mudança nos estilos de vida.
A Nova PNPS possui uma série de diferenças em relação ao texto anterior,
inclusive incorporando as alterações organizativas do SUS nos últimos anos30 e
propõe a transversalização da PS nas Redes de Atenção à Saúde.
A PNPS traz em sua base o conceito ampliado de saúde e o referencial
teórico da promoção da saúde como um conjunto de estratégias e
formas de produzir saúde, no âmbito individual e coletivo,
caracterizando-se pela articulação e cooperação intra e intersetorial,
pela formação da Rede de Atenção à Saúde (RAS), buscando articular
suas ações com as demais redes de proteção social, com ampla
participação e controle social (BRASIL, 2014a, [s.p.]).
29
Deste modo, especialmente a partir dos anos 2000, a NPS vem sendo crescentemente
adotada no país, expressa na influência do ideário internacional em vários programas do MS
(como o de Controle do Tabagismo, o de Controle do HIV/AIDS, o de Controle da Hipertensão
e Diabetes, o Programa Saúde na Escola, o Programa Academia da Saúde, o Plano de ações
estratégicas para o enfrentamento de Doenças Crônicas Não Transmissíveis - DCNT - no
Brasil), das iniciativas da Agência Nacional de Saúde (ANS) no sentido de uma regulação
indutora da saúde suplementar no país, através da elaboração de uma política que visa à
qualificação da atenção à saúde, incentivando a adoção da prevenção de riscos e enfermidade
e da promoção da saúde no modelo de atenção até então promovido pelas operadoras de
planos privados de saúde (ANS, 2011). Em 2006, a NPS ganha maior destaque na política
nacional, em virtude de sua inclusão dentre as diretrizes e prioridades do Pacto pela Vida, em
Defesa do SUS e de Gestão (CASTRO; MALO, 2006); da instituição da Comissão Nacional dos
Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS).
30
Como o Decreto nº 7.508/2011 (que regulamenta a Lei nº 8.080, de 1990, para dispor sobre
a organização do SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação
interfederativa), bem como a Portaria nº 4.279/GM/MS/2010 (que estabelece diretrizes para a
organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do SUS).
45
Seus
princípios
(equidade,
participação
social,
autonomia,
empoderamento, intersetorialidade, intrassetorialidade, sustentabilidade, integralidade,
territorialidade) fazem menção mais direta à NPS. Contudo, os temas prioritários da
PNPS atualizada prosseguem sendo: 1) alimentação adequada e saudável; 2)
enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados; 3) enfrentamento do uso abusivo
de álcool e outras drogas; 4) promoção da cultura da paz e de direitos humanos; 5)
promoção do desenvolvimento sustentável; 6) promoção da mobilidade segura (em
lugar da prevenção da morbimortalidade por acidentes de trânsito do texto anterior);
acrescidos da formação e educação permanente e das práticas corporais e atividades
físicas.
É curioso observar que, embora não apareça com clareza no texto legal,
no lançamento da nova PNPS, segundo Brasil (2014b), o ministro da saúde afirmou
que esta política “(...) visa deter o desenvolvimento das doenças crônicas no Brasil,
com planejamento de ações voltadas para prevenção dos fatores de risco (tabagismo,
sedentarismo e má alimentação) e investimentos na qualificação da atenção e da
assistência aos pacientes (BRASIL, 2014b). Ou seja, mais uma vez o foco parece ser
a doença e não a produção da saúde.
Ainda que a nova PNPS seja bastante recente e sua implementação
demande monitoramento e estudos aprofundados, é perceptível a linha de
continuidade com a concepção preventivista presente na versão anterior e que parece
se distanciar das “teses clássicas” da RSB e da própria concepção de Seguridade
Social.
Neste sentido, Soares (2010) avalia que, na atual política de saúde está
presente uma concepção restrita de PS que, em lugar de viabilizar
(...) políticas públicas estruturais e universais que promovam
condições de vida que incidam diretamente sobre os determinantes
sociais, termina possibilitando que, tendencialmente, as políticas de
saúde enfatizem as práticas e comportamentos saudáveis,
centralizando-se na responsabilização do indivíduo sobre o processo
saúde-doença (SOARES, 2010, p.106).
Neste cenário, consideramos que o debate em torno da promoção da
saúde, apesar de polissêmico e polifônico, impregnado dos mais distintos interesses
políticos, se integrado às “teses clássicas” do MRS, “pode adquirir um significado
estratégico para o SUS, na medida em que se constitua como um dos referenciais que
46
ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitária,
cujo escopo ultrapassa o processo de construção do SUS” (TEIXEIRA, 2006, p.42-43).
Assim, conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b, p.137),
tendo como parâmetro a RSB, a PS pode ser pensada como
estratégia em nível da política de saúde em geral (e seus esforços no
sentido da intersetorialidade com as políticas econômicas e com as
demais políticas sociais) no enfrentamento da determinação da saúde;
bem como na gestão local da política e dos serviços de saúde e em
como isso se traduz na micropolítica do trabalho cotidiano dos
profissionais sanitários.
É importante destacar que as concepções de saúde e de PS vão nortear a
forma de organização do processo de trabalho em saúde e como as práticas vão
sendo tecidas, sobre as quais faremos algumas breves reflexões a seguir.
Não obstante as modificações na política nacional de saúde a partir da
implementação do SUS, o modelo tradicional continua se expandindo, ou seja, a
hegemonia da racionalidade biomédica se mantém, em todas as esferas da atenção à
saúde. Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formação e o
trabalho sanitário (FEUERWERKER, 2007), bem como a gestão do sistema31.
Neste contexto, a PS na perspectiva das teses “clássicas” da RSB,
evidentemente, encontra grandes desafios para ser
efetivada, passando pelas
resultantes de uma política econômica que, distante de gerar saúde, agudiza cada vez
mais as condições que geram adoecimento; pela fragmentação ainda predominante na
tessitura das políticas sociais, a uma gestão geralmente não incentiva à adoção desta
perspectiva, mas prossegue enfatizando a produção de procedimentos; a uma
formação profissional ainda frágil no sentido da produção social da saúde.
Neste cenário, a concepção ampliada de saúde ainda não foi efetivamente
acompanhada de mudanças do processo de trabalho sanitário e são evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas práticas em saúde, sendo estas ainda,
muitas vezes, orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doença, na cura e nos
indivíduos.
É importante indicar que um dos desafios para a efetivação da PS está no
campo teórico-político, que orienta a tessitura das práticas: a dificuldade dos/as
profissionais realizarem uma análise mais crítica em relação à NPS e à PNPS,
31
Essa afirmação não implica a inexistência de processos de resistência e a ocorrência de
práticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas, mas que a perspectiva
predominante é ainda a do modelo biomédico.
47
especialmente por sua aparência progressista, conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013). Além disso, constata-se a imprecisão no uso dos termos:
prevenção, Educação em Saúde (ES) e PS são muitas vezes usados como sinônimos
(VASCONCELOS, 2013; ASSIS, 2004). Contudo, cada um deles está associado a
determinado arcabouço teórico-político, que precisa ser considerado.
Conforme explica Buss (2002), as propostas em torno da prevenção da
saúde estão mais associadas a questões da clínica e da Medicina Preventiva: como
evitar, curar, mitigar. Seus focos são a doença e as estratégias para enfrentá-la
através dos impactos nos fatores mais próximos que a desencadeiam; seu foco de
responsabilidade e unidade de análise é o indivíduo e seus aspectos biológicos
(WESTPHAL, 2006). De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014, p.142),
(...) a prevenção, embora seja um dos componentes fundamentais
para a integralidade da atenção à saúde, não toma como fundamento
o conceito ampliado em saúde, mas busca evitar ou mitigar o
adoecimento, referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem. Quanto a esta, estaria mais voltada para
a produção da saúde, para os determinantes sociais da saúde, de
acordo com Buss (2000).
Desta forma, em relação ao ideário da produção da saúde, a prevenção,
embora importante para a atenção à saúde, é limitada em suas contribuições para a
produção da saúde.
No tocante à Educação em Saúde (ES), como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014), esta constitui um terreno de disputas ideopolíticas, no qual várias
concepções sobre a sociedade, a saúde e a educação estão em confronto. Portanto,
temos que considerar que há diversas perspectivas no interior desse debate, com
diversas gradações, indo desde vertentes higienistas, que se voltam para os
indivíduos e a modificação de seus hábitos e costumes, num enfoque individualizante
e biologicista da relação saúde-doença, no qual a atividade educativa é percebida
como transmissão de informações e habilidades (SILVEIRA, SILVA, 2006); até a
perspectiva da Educação Popular em Saúde (EPS), que, segundo as autoras citadas,
apreende o caráter político das ações educativas e realiza uma análise da realidade
social,
considerando
os
“determinantes
do
processo
saúde-doença
e
instrumentalizando a ação organizada da população para a luta em torno da solução
dos problemas existentes”. Neste sentido, a EPS é uma relevante estratégia para a
PS.
É pertinente mostrarmos que tais indistinções conceituais não dizem
48
respeito apenas ao campo teórico, mas possuem claras implicações para a tessitura
do trabalho profissional. Neste sentido, alguns autores/as (como Tesser et al, 2013, e
Vasconcelos, Silva e Xavier, 2015), mostram, em pesquisas realizadas junto à
Estratégia Saúde da Família e aos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) –
que estão no âmbito da Atenção Primária à Saúde (APS) e deveriam contribuir para a
reversão do modelo de atenção à saúde -, que iniciativas que se autodenominam de
PS estão restritas, em sua maioria, a atividades voltadas para oferecer informações
sobre a prevenção de doenças. Além disso, as atividades relacionadas ao estímulo à
organização popular e comunitária e ao controle social praticamente não são
mencionadas pelos (as) profissionais.
Vale problematizar que, se na APS se encontram questões dessa
magnitude, a realidade das demais redes de atenção é ainda mais desafiante no
sentido da adoção de práticas de PS na perspectiva das teses clássicas da RSB.
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em saúde é que, em
determinadas atividades que se dizem de prevenção ou promoção da saúde, a
depender das opções teórico-metodológicas, ético-políticas e técnico-operativas
das/os profissionais, o que se percebe é uma perspectiva normativa, de modificação
de estilos de vida, o que vai na contramão das proposições da RSB.
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade, em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho, muitas vezes fica restrita a “ações” de articulação
das equipes de saúde com os equipamentos sociais (especialmente escolas, creches)
para consecução de certas propostas. Desta forma, geralmente se caracterizam como
atividades
pontuais,
preventivas,
restritas
a
determinados
temas
e
que
predominantemente não se voltam efetivamente para a produção social da saúde.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante do exposto, constatamos que, embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a política de saúde e que contenha importantes
proposições no sentido da mudança do modelo de atenção à saúde, a NPS possui
uma série de contradições e suas proposições não necessariamente condizem com as
teses clássicas da RSB, discussão que precisa ser aprofundada, tanto na Saúde
Coletiva em geral, quanto no interior do Serviço Social.
Não obstante, a PS, se conectada ao ideário da RSB, pode contribuir para
o avançar da mudança do modelo de atenção à saúde, especialmente no tocante ao
49
trabalho em saúde, podendo contribuir para a superação de práticas ainda
predominantemente
preventivistas,
bem
como
para
a
materialização
da
intersetorialidade e da participação popular como diretrizes para o cotidiano do SUS, o
que necessariamente remete a construção da saúde como politica de seguridade.
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