Clinical Case Study Estudo do Caso

Clinical Case Study
Estudo do Caso Clínico
Increased Homocysteine in a Patient Diagnosed with Marfan Syndrome
Olajumoke Oladipo1, Laurie Spreitsma2, Dennis J. Dietzen1,2,* and Marwan Shinawi2
Homocisteína Elevada numa Paciente Diagnosticada com Síndrome de
Marfan
Olajumoke Oladipo1, Laurie Spreitsma2, Dennis J. Dietzen1,2,* and Marwan Shinawi2
1 Department of Pathology and Immunology and
2 Department of Pediatrics, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO.
Envie correspondência para esse autor para: Department of Pediatrics, Box 8116, Washington University School of
Medicine, One Children's Place, St. Louis, MO 63110. Fax 314-454-2274; e-mail [email protected].
CASO
Uma mulher caucasiana de 53 anos foi diag-
queado, e dentição amontoada. Ela recente-
nosticada no final da infância com síndrome
mente se submeteu a teste laboratorial adici-
de Marfan de acordo com os traços esqueléti-
onal depois que um cardiologista não encon-
cos característicos e deslocamento bilateral do
trou 2 traços característicos da síndrome de
cristalino. Além disso, ela possui um histórico
Marfan, a saber uma raiz aórtica aumentada e
de cardiomiopatia não isquêmica com grave
falha ventricular esquerda e fibrilação auricu-
prolapso da válvula mitral. Suas concentrações
totais de metionina e homocisteína do plasma
lar, diabetes mellitus do tipo 2, hiperlipide-
estavam aumentadas em 198 µmol/L (interva-
mia, demência progressiva, dormência nas
lo de referência, 5–15 µmol/L) e 370 µmol/L
extremidades
hipotireoidismo
(intervalo de referência, 10–50 µmol/L), res-
após tireoidectomia para câncer da tireóide.
pectivamente. A concentração de homocistina
Achados adicionais revelados num exame físico incluíam relação segmento superi-
do plasma da paciente estava 48 µmol/L (intervalo de referência, <2 µmol/L), e sua con-
or/inferior 0.88, relação da envergadura do
centração de homocistina da urina também
braço para altura de 1.02 (relação segmento
estava acentuadamente elevada. Essas anor-
superior/inferior <0.85 e relação da enverga-
malidades bioquímicas não são características
dura do braço para altura >1.05 são 2 dos
critérios diagnósticos para síndrome de Mar-
da síndrome de Marfan. Seu diagnóstico foi
reconsiderado à luz desses novos dados.
inferiores
e
fan), um rosto alongado, um palato alto ar-
DISCUSSÃO
Nesse caso, um diagnóstico clínico de longa
Mendeliana Online no Homem) 236200], um
data estava inconsistente com dados bioquí-
termo historicamente usado para descrever
micos e clínicos obtidos recentemente. Os
erros congênitos do metabolismo caracteriza-
dados bioquímicos eram virtualmente diag-
dos pela excessiva excreção da homocistina
nósticos de homocistinúria [OMIM3 (Herança
na urina e altas concentrações de homocisteí-
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na total do plasma. Homocistinúria é mais
mocistinúria nessa paciente foi confirmado
comumente causada por herança recessiva
pelo sequenciamento do gene CBS4 (cistatio-
autossômica de uma deficiência na atividade
nina-beta-sintase), que revelou 2 mutações
da cistationina β-sintase (CBS) (1). A incidên-
impróprias
cia mundial tem sido estimada estar entre 1
(c.1111 G>A e c.1135 C>T). Essas mutações
em 200 000 e 1 em 335 000 da população
causam as mudanças dos amoniácidos V371M
(2), com a mais alta incidência (1 em 1800)
e
relatada em Catar (3). O diagnóstico de ho-
maduro.
heterozigóticas
no
exon
12
R379W, respectivamente, no polipeptídeo
QUESTÕES A SEREM CONSIDERADAS
1. Quais são os defeitos moleculares responsáveis pela síndrome de Marfan?
2. Que condições patológicas estão associadas com deslocamento do cristalino?
3.
Que condições estão associadas com elevada homocisteína no sangue e urina?
Homocistinúria pode ocorrer em outras
mocistinúria]; e LMBRD1 (LMBR1 domínio
condições patológicas. Essas causas inclu-
1).
em (a) deficiência nutricional de vitamina
B12, (b) deficiência de fator intrínseco herdada ou adquirida, (c) má absorção intestinal seletiva de vitamina B12, (d) deficiência
de transcobalamina II, (e) mutações nos genes responsáveis por defeitos na síntese
metilcobalamina
intracelular
[MTRR
metiltetrahidrofolato-homocisteína
transferase
reductase),
MTR
metiltetrahidrofolato-homocisteína
(5-
metil(5metil-
transferase); também referidos como grupos de complementação cblE e cblG, respectivamente], e (f) N(5,10)-deficiência de
metilenetetrahidrofolato redutase. Pode haver acidúria metilmalônica coexistente em
pacientes com defeitos de adenosilcobalamina e metilcobalamina intracelulares combinados. Essas condições incluem defeitos
genéticos nos genes MMACHC [acidúria
metilmalônica (deficiência de cobalamina)
do
tipo
cblC,
com
homocistinúria];
MMADHC [acidúria metilmalônica (deficiência de cobalamina) do tipo cblD, com ho-
O dissulfeto simétrico da homocisteína (reduzido ou forma tiol) é denominado "homocistina" (oxidado); ambos os nomes indicam que cada cadeia de carbono desses
compostos contém 1 grupo metileno (CH2) a
mais do que aqueles da cisteína e cistina,
respectivamente (4). O limite de referência
superior da concentração de homocisteína
total do plasma nos humanos é 15 µmol/L,
embora haja alguma variação devido a fatores genéticos, idade, sexo, estado de menopausa, e outras variáveis fisiológicas e de
estilo de vida. Aproximadamente 30 da homocisteína total se encontram na forma livre, com o resto unido através de ligações
dissulfeto aos resíduos da cisteína nas proteínas, principalmente albumina (4). Apenas
1 ou 2 da homocisteína que não está ligada
às proteínas ocorre como tiol; as 98 remanescentes se encontram na forma de dissulfetos (homocisteína–cisteína e homocistina) (4). Na homocistinúria, a fração de
homocisteína do tiol pode aumentar para
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10 a 25 à medida em que a concentração
de Weill–Marchesani. Um bom histórico mé-
total se aproxime de 150–400 µmol/L.
dico e exame físico excluirão trauma, sífilis,
O histórico natural de homocistinúria não
tratada inclui o desenvolvimento de doença
tromboembólica, subluxação do cristalino,
atrasos no desenvolvimento, osteoporose, e
outras complicações esqueléticas (1). Subluxação do cristalino, uma manifestação
comum da homocistinúria e síndrome de
Marfan, pode ser devido à subluxação (as
zônulas do cristalino ainda estão no lugar)
ou deslocamento (nenhuma zônula no lugar). Fibrilina é a principal proteína nas
zônulas que mantêm o cristalino no lugar.
Diagnósticos diferenciais de subluxação do
cristalino também incluem trauma, sífilis,
e síndrome de Weill–Marchesani (5). Cuidadosa avaliação do segmento anterior do
olho pode fornecer uma pista para a causa
da subluxação do cristalino. Na síndrome
de Marfan, as zônulas estão esticadas, e o
deslocamento ocorre em uma direção supratemporal, ao passo que na deficiência de
CBS as zônulas estão separadas/enroladas
na superfície anterior do cristalino (5). Desse modo, o deslocamento está em uma direção inferonasal. Na ausência de trauma
definitivo, medição da homocisteína é indicada para todos os pacientes com subluxação do cristalino ou deslocamento.
deficiência de sulfito oxidase, e síndrome
CARACTERÍSTICAS MARFANÓIDES NA HOMOCISTINÚRIA
Além da subluxação do cristalino, homocis-
nas contêm de 6–8 ligações dissulfeto in-
tinúria e síndrome de Marfan compartilham
tradomínio, um domínio parecido com o
outros achados clínicos comuns, tais como
fator de crescimento epidérmico que liga o
supercrescimento de ossos longos, palato
cálcio (cbEGF), e um domínio parecido com
alto arqueado, uma dentição amontoada, e
a proteína que liga o fator β do crescimento
escoliose. Eles diferem substancialmente,
em transformação (TB/8-Cys). Esses domí-
entretanto, quanto a outras manifestações
nios são essenciais para a integridade es-
clínicas, tais como trombose venosa e arte-
trutural e propriedades funcionais das fibri-
rial (presentes na homocistinúria), atraso no
linas. As mutações mais comuns relatadas
desenvolvimento
cognitiva
que causam a síndrome de Marfan resultam
(homocistinúria), e dilatação aórtica (pre-
na deleção ou geração de cisteínas nesses
sentes na síndrome de Marfan) (6).
domínios, levando à interrupção da forma-
e
disfunção
Síndrome de Marfan é causada por mutações no gene FBN1 (fibrilina 1), ao passo
que homocistinúria é causada na maioria
dos casos por mutações no gene CBS. Fibrilinas pertencem às proteínas matrizes extracelulares, que incluem 3 isoformas da
fibrilina (fibrilina-1, fibrilina-2, e fibrilina3) e as proteínas latentes que unem o fator
β do crescimento em transformação. Fibrili-
ção de dissulfeto. Semelhanças entre a síndrome de Marfan e homocistinúria também
pode envolver modificação da cisteína. A
formação
de
dissulfetos
de
cisteína–
homocisteína tem sido sugerida para interromper as ligações de dissulfetos intramoleculares na fibrilina-1 (7). Subsequentemente, a molécula modificada se dobra inadequadamente, e se torna mais suscetível à
proteólise, e perde a habilidade de ligar o
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cálcio, portanto produzindo estruturas se-
ção das fibras elásticas na pele, pulmão, e a
cundárias
aorta, e, portanto interferem com a estrutu-
alteradas.
Homocisteinilação
também pode alterar a dobragem da tropo-
ra e função desses tecidos.
elastina, que é importante para a manuten-
MEDIÇÕES DA HOMOCISTEÍNA
Métodos para se medir homocisteína total
no plasma ou urina pode ser medida sem
incluem HPLC com detecção fluorimétrica,
redução prévia do dissulfeto via análise
espectrometria de massa /cromatografia
clássica dos aminoácidos (cromatografia de
gasosa, métodos enzimáticos, e imunoen-
troca iônica com detecção de conjugados de
saio. Esses ensaios requerem o uso de
ninidrina pós coluna) ou por espectrometria
agentes para reduzir a ligação dissulfeto e
de massa em conjunto com cromatografia
liberar a homocisteína do tiol. Homocistina
líquida.
EXAME DE RECÉM-NASCIDO E HOMOCISTINÚRIA
Medição da concentração de metionina em
para casa cedo provavelmente serão perdi-
pontos de sangue secos é comumente usa-
dos) e baixas concentrações de metionina
da para examinar a população de recém-
no leite materno comparadas com as fór-
nascidos para homocistinúria. Num recente
mulas dos bebês. Metionina também pode
estudo em Catar (3), exame de recém-
estar elevada na deficiência de metionina
nascido de pontos de sangue para homo-
adenosiltransferase I/III, deficiência de S-
cisteína total via espectrometria de massa
adenosilmetionina hidrolase, deficiência de
em conjunto com cromatografia líquida
glicina N-metiltransferase, doença generali-
(sem derivatização) foi relatado ser mais
zada do fígado, e bebês alimentados com
sensível do que a medição da metionina pa-
uma fórmula rica em metionina.
ra identificar bebês com homocistinúria.
Estudos têm relatado casos de homocistinúria clássica e sensível à vitamina B6 (piridoxina) com concentrações de metionina
que não excedem aquelas encontradas em
crianças não afetadas. Esses pacientes sensíveis à vitamina B6 são, portanto, não detectados em atuais protocolos de exames
de recém-nascidos que confiam na concentração de metionina (8). Os argumentos
contra o uso da medição da metionina como uma ferramenta de exame incluem altas
taxas de falso-negativos devido ao ajuste
de tempo das amostras (bebês enviados
A medição da homocisteína total nos pontos de sangue tem levantado questões com
relação a sua estabilidade, mas a homocisteína em sangue seco é declaradamente estável por 24 h em temperatura ambiente,
com pequenas reduções de cerca de 9
ocorrendo após 28 dias de armazenagem
(3). Esse grau de instabilidade pode ser
aceitável para propósitos de exame e pode,
portanto, substituir a metionina no futuro
próximo para programas de exames de recém-nascidos.
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GENÉTICA
Atualmente, 153 mutações no gene CBS
vitamina B6, ao passo que pacientes com a
foram relatadas (9). As 3 variantes de pro-
mutação I278T respondem à administração
teínas mais comuns são I278T, T191M, e
da vitamina B6. Em um estudo, o produto da
G307S. Mutações do CBS possuem distri-
proteína T353M foi encontrado exclusiva-
buições étnicas e regionais, assim como
mente em Afro Americanos e estava associ-
consequências funcionais múltiplas. A ativi-
ada ao fenótipo não sensível à vitamina B6
dade da mutação G307S não é sensível à
(8).
PONTOS PARA SEREM LEMBRADOS

A síndrome de Marfan é causada por alterações na fibrilina-1, que interrompe suas interações intermoleculares e intramoleculares. Fibrilina-1 é um importante
componente da matriz extracelular em muitos tecidos. Fibrilina-1 anormal contribui para as inúmeras características na síndrome de Marfan, incluindo estatura
alta, dedos e membros longos, dilatação da aorta, mau funcionamento da válvula
cardíaca, e deslocamento do cristalino.

O diagnóstico diferencial de deslocamento do cristalino inclui trauma, sífilis, síndrome de Marfan, síndrome de Weil–Marchesani, deficiência de sulfito oxidase, e
homocistinúria. Deslocamento do cristalino na homocistinúria pode estar relacionado com modificação dos resíduos de cisteína na fibrilina-1 por homocisteína
ligada ao dissulfeto.

Elevadas concentrações de homocisteína no sangue e urina podem ser causadas
por deficiência de cobalamina nutricional, má absorção de cobalamina, defeitos
herdados no metabolismo do folato e da cobalamina, e deficiência de cistationina
β-sintase. Deficiência de cistationina β-sintase é a causa mais comum da homocistinúria.

Em alguns casos de homocistinúria, atividade residual da cistationina β-sintase
pode ser maximizada com doses farmacológicas de piridoxina (vitamina B6). Em
outros casos, melhora bioquímica pode ser atingida por administração de betaína
para estimular uma via alternativa para eliminação da homocisteína.

Todos os pacientes com inexplicada subluxação do cristalino devem ser examinados para homocistinúria.

Taxas falso-negativas em programas de exames de recém-nascidos para homocistinúria podem ser melhoradas por medição da homocisteína do ponto de sangue em vez da atual abordagem, que exclusivamente usa a medição da concentração de metionina nos pontos de sangue.
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As 2 alterações dos aminoácidos (V371M e
taína (que promove uma via alternativa da re-
R379W) encontradas em nossa paciente são
metilação da homocisteína; ver Figura 1) tam-
muito raras, e ambas estão associadas com
bém têm sido usadas, especialmente em paci-
uma resposta à vitamina B6. A mutação da en-
entes não sensíveis à vitamina B6. Se o trata-
zima V371M foi anteriormente descrita num
mento for iniciado cedo, complicações e ca-
paciente com descendência Holandesa e Aus-
racterísticas Marfanóides podem ser melhora-
traliana, e a alteração R379W foi descrita em 1
das ou até mesmo prevenidas. Essa paciente
paciente da Europa central (10). A paciente
foi inicialmente tratada com piridoxina, que
nesse relatório é de descendência mista, Cau-
reduziu as concentrações de homocisteína
casiana e Indígena Americana, e a concentra-
drasticamente para 26 µmol/L e normalizou a
ção de homocisteína sanguínea diminuiu rapi-
concentração de metionina, mas a dose teve
damente após o tratamento com vitamina B6
que ser reduzida devido à progressiva pares-
(500 mg/dia) e ácido fólico (5 mg/dia).
tesia preexistente, que provavelmente foi uma
complicação tardia de diabetes. Ela foi muda-
TRATAMENTO
da para doses baixas de vitamina B6 e betaína,
Cerca de metade de todos os pacientes com
mas a não conformidade com a betaína ne-
deficiência de CBS respondem à terapia da
cessitou um retorno para a dose original de
piridoxina. Restrições dietéticas de metionina,
vitamina B6 sem complicações adicionais.
ácido fólico, suplementação de cisteína, e be-
Fig. 1.
O ciclo homocisteína–metionina.
THF, tetrahidrofolato; DMG, dimetilglicina; SAM, S-adenosilmetionina (doador metil); VitB12, vitamina
B12;
MS,
metionina
sintase;
BHMT,
betaína–homocisteína
S-metiltransferase;
SAH,
S-
adenosilhomocisteína.
Dietary protein – proteína dietética
Methionine – metionina
Homocysteine – homocisteína
Cystathionine – cistationina
Cysteine – cisteína
Homocystine – homocistina
Betaine – betaína
Methyl donor to several
methylation reactions – doador de
metil para várias reações de
metilação
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Notas de Rodapé
3
Abreviações não padronizadas:OMIM, Herança Mendeliana Online no Homem; CBS, cistationina β-
sintase; cbEGF, fator de crescimento epidérmico ligado ao cálcio; TB/8-Cys, proteína que liga fator
de transformação do crescimento β (TB/8-Cys).
4
Genes humanos: CBS, cistationina-beta-sintase; MTRR, 5-metiltetrahidrofolato-homocisteína me-
tiltransferase reductase; MTR, 5-metiltetrahidrofolato-homocisteína
metiltransferase; MMACHC,
acidúria metilmalônica (deficiência de cobalamina) do tipo cblC, com homocistinúria; MMADHC, acidúria metilmalônica (deficiência de cobalamina) do tipo cblD, com homocistinúria; LMBRD1, LMBR1 ;
FBN1, fibrilina 1.
Contribuições dos Autores: Todos os autores confirmaram que eles contribuíram para o conteúdo
intelectual desse paper e satisfizeram os 3 seguintes requisitos: (a) contribuições significantes para
a concepção e design, aquisição de dados, ou análise e interpretação dos dados; (b) rascunhando ou
revisando o artigo para conteúdo intelectual; e (c) aprovação final do artigo publicado.
Revelações dos Autores de Potenciais Conflitos de Interesse: Nenhum autor declarou qualquer po-
tencial conflito de interesse.
Papel do Patrocinador: As organizações patrocinadoras não desempenharam papel algum no design
do estudo, escolha dos pacientes inscritos, revisão e interpretação dos dados, ou preparação ou
aprovação do manuscrito.
Recebido para publicação em 29 de Março de 2010. Aceito para publicação em 25 de Maio de 2010.
Referências
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2003;26:259–65.
2. Mudd SH, Levy HL, Skovby F. Disorders of transsulfuration. In: CR Scriver, AL Beaudet,
WS Sly, D Valle, eds. The metabolic & molecular bases of inherited disease. 8th ed. Vol.
2. New York: McGraw-Hill; 2001. p 2007–56.
3. Gan-Schreier H, Kebbewar M, Fang-Hoffmann J, Wilrich J, Abdoh G, Ben-Omran T, et al.
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4. Mudd SH, Finkelstein JD, Refsum H, Ueland PM, Malinow MR, Lentz SR, et al. Homocysteine and its disulfide derivatives: a suggested consensus terminology. Arterioscler
Thromb Vasc Biol 2000;20:1704–6.
5. Neely DE, Plager DA. Management of ectopia lentis in children. Ophthalmol Clin North
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6. Boers GHJ, Polder TW, Cruysberg JRM, Schoonderwaldt HC, Peetoom JJ, Van Ruyven
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differential diagnosis. Neth J Med 1984;27:206–12.
7. Hubmacher D, Cirulis JT, Miao M, Keeley FW, Reinhard DP. Functional consequences of
homocysteinylation of the elastic fiber proteins fibrillin-1and tropoelastin. J Biol Chem
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Estudo do Caso Clínico
8. Kruger WD, Wang L, Jhee KH, Singh RH, Elsas LJ, 2nd. Cystathionine β-synthase deficiency in Georgia (USA): correlation of clinical and biochemical phenotype with genotype.
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9. Kraus JP, Kozich V, Janosik M. CBS Mutation Database. http://cbs.lf1.cuni.cz/index.php
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Comentário
Gerard Berry* and Harvey Levy
Boston Children's Hospital, Boston, MA.
Envie correspondência para esse autor para: Boston Children's Hospital, 300 Longwood Ave., Boston,
MA 02115. Fax 617-730-0788; e-mail [email protected].
A confusão entre o diagnóstico de síndrome
de Marfan e homocistinúria tem sido conheci-
na comunidade médica. Manter em mente vários fatores chaves minimizará essa confusão:
da desde o clássico relatório de Schimke et al.
(a) Doença cardiovascular aterosclerótica e
de Johns Hopkins em 1965 (1), 2 anos depois
trombos e êmbolos venosos/arteriais são
que homocistinúria foi primeiro descrita (2).
elementos chaves na homocistinúria (3) mas
Antes do relatório de Johns Hopkins, era am-
estão ausentes como características primárias
plamente suposto que alguém com subluxa-
da síndrome de Marfan; (b) dano cognitivo
ção do cristalino e extremidades longas quase
pode ocorrer em pacientes com homocistinú-
certamente tinham síndrome de Marfan. O
ria (3) mas não é uma característica da sín-
relatório de Johns Hopkins mudou drastica-
drome de Marfan; e (c) dilatação aórtica é uma
mente essa suposição. Tendo ficado ciente
característica central da síndrome de Marfan
das semelhanças entre a síndrome de Marfan
mas está ausente em crianças e adultos jovens
e esse erro congênito do metabolismo recentemente descoberto, homocistinúria, o grupo
com homocistinúria.
de Johns Hopkins examinou amostras de urina
de pacientes com subluxação do cristalino
e/ou outras características da síndrome de
Marfan e descobriram que 38 dos pacientes
(de 20 famílias) tinham homocistinúria, e não
síndrome de Marfan. O estudo do caso clínico
descrito nesse artigo é uma excelente ilustração da necessidade de diferenciar esses 2 distúrbios genéticos.
O estabelecimento do correto diagnóstico de
homocistinúria cedo na vida é de primordial
importância porque uma dieta com restrição
de proteínas, vitamina B6, e/ou betaína pode
eliminar o tecido conectivo e complicações
vasculares, assim como a morte por uma
trombose ou embolismo. Alguns pacientes
com homocistinúria podem não manifestar o
fenótipo clássico (4). Desse modo, todos os
pacientes com evidência de doença vascular
Visto que os hábitos Marfanóides podem estar
presentes em pacientes com síndrome de
em uma idade jovem devem se submeter a um
teste para determinar a concentração de ho-
Marfan e aqueles com deficiência de cistatio-
mocisteína total no soro.
nina β-sintase, erros diagnósticos continuam
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Notas de Rodapé
Contribuições dos Autores: Todos os autores confirmaram que eles contribuíram para o conteúdo
intelectual desse paper e satisfizeram os 3 seguintes requisitos: (a) contribuições significantes para
a concepção e design, aquisição de dados, ou análise e interpretação dos dados; (b) rascunhando ou
revisando o artigo para conteúdo intelectual; e (c) aprovação final do artigo publicado.
Revelações dos Autores de Potenciais Conflitos de Interesse: Nenhum autor declarou qualquer po-
tencial conflito de interesse.
Papel do Patrocinador: As organizações patrocinadoras não desempenharam papel algum no design
do estudo, escolha dos pacientes inscritos, revisão e interpretação dos dados, ou preparação ou
aprovação do manuscrito.
Recebido para publicação em 24 de Agosto de 2010. Aceito para publicação em 31 de Agosto de
2010.
Referências
1.
2.
3.
4.
Schimke RN, McKusick VA, Huang T, Pollack AD. Homocystinuria. Studies of 20 families with 38 affected members. JAMA 1965;193:711–9.
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metabolism associated with mental deficiency. Arch Dis Child 1963;38:425–36.
Mudd SH, Skovby F, Levy HL, Pettigrew KD, Wilcken B, Pyeritz RE, et al. The natural history of homocystinuria
due to cystathionine beta-synthase deficiency. Am J Hum Genet 1985;37:1–31.
Skovby F, Gaustadnes M, Mudd SH. A revisit to the natural history of homocystinuria due to cystathionine βsynthase deficiency. Mol Genet Metab 2010;99:1–3.
Comentário
Michael J. Bennett*
Department of Pathology and Laboratory Medicine, Children's Hospital of Philadelphia, Philadelphia, PA.
Envie correspondência para o autor para: Department of Pathology and Laboratory Medicine, Children's
Hospital of Philadelphia, 5NW58, 34th St. and Civic Center Blvd., Philadelphia, PA 19104. Fax 215-5901998; e-mail [email protected].
Síndrome de Marfan e homocistinúria clássica
que ela realmente estava afetada com homo-
representam as 2 principais condições na lista
dos diagnósticos diferenciais para um paci-
cistinúria devido à deficiência de cistationina
β-sintase.
ente que apresenta características externas de
estatura alta, membros desproporcionadamente longos, aracnodactilia, escoliose, e,
após investigação oftalmológica, deslocamento do cristalino. Esse relatório do caso é de
um indivíduo que carregou o diagnóstico de
síndrome de Marfan por um período de 30–40
anos antes do eventual reconhecimento de
Embora possamos ter uma tendêcia para considerar a medição da homocisteína como uma
das mais recentes adições aos repertórios laboratoriais clínicos, métodos para a medição
da homocistina livre na urina têm estado disponíveis por muitos anos. Não está claro se
essa paciente específica foi alguma vez investigada para homocistinúria quando criança.
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Pode muito bem ser que testes de pontos co-
mento médico apropriado e diferente é neces-
lorimétricos sensíveis e inadequados estives-
sário.
sem disponíveis para investigação na época e
que homocistinúria foi erroneamente excluída,
deixando a síndrome de Marfan como um diagnóstico de exclusão.
As opções de tratamento para as 2 condições
também são muito diferentes. Tratamento
para homocistinúria, incluindo terapia de vitamina B6, é muito eficaz em alguns pacientes
O caso é um excelente exemplo de como nós
e tem estado presente por muitas décadas.
não devemos marcar qualquer paciente para
Intervenção terapêutica adicional pode incluir
sempre com uma condição geneticamente não
betaína ou restrição dietética de metionina.
provada, porque o conhecimento médico se
Essa paciente em particular parece ser bio-
expande e modalidades terapêuticas para o
quimicamente sensível à vitamina B6, e trata-
correto diagnóstico frequentemente melho-
mento mais precoce pode ter aliviado algum
ram. Embora essas 2 condições tenham mui-
progresso inexorável da doença. Terapia para
tas características em comum, elas diferem
síndrome de Marfan ainda é experimental.
consideravelmente na causa da morte. A síndrome de Marfan frequentemente causa dis-
Antagonistas das angiotensinas tais como losartana demonstram promessa de reduzir es-
secção aórtica, ao passo que homocistinúria
tresse aórtico.
leva à trombose venosa ou arterial. Monitora-
Notas de Rodapé
Contribuições dos Autores: Todos os autores confirmaram que eles contribuíram para o conteúdo
intelectual desse paper e satisfizeram os 3 seguintes requisitos: (a) contribuições significantes para
a concepção e design, aquisição de dados, ou análise e interpretação dos dados; (b) rascunhado ou
revisando o artigo para conteúdo intelectual; e (c) aprovação final do artigo publicado.
Revelações dos Autores de Potenciais Conflitos de Interesse: Na submissão do manuscrito, todos os
autores completaram o formulário de Revelações de Potenciais Conflitos de Interesse. Potenciais
conflitos de interesse:
Emprego ou Liderança: M.J. Bennett, Clinical Chemistry, AACC.
Consultor ou Papel Consultivo: Nada a declarar.
Posse dos Valores: Nada a declarar.
Honorários: Nada a declarar.
Fundo de Pesquisas: Nada a declarar.
Testemunho Hábil: Nada a declarar.
Papel do Patrocinador: As organizações patrocinadoras não desempenharam papel algum no design
do estudo, escolha dos pacientes inscritos, revisão e interpretação dos dados, ou preparação ou
aprovação do manuscrito.
Recebido para publicação em 11 de Agosto de 2010. Aceito para publicação em 16 de Agosto de
2010.
Clinical Case Study
Estudo do Caso Clínico
“This article has been translated with the permission of AACC. AACC is not responsible for the accuracy
of the translation. The views presented are those of the authors and not necessarily those of the AACC
or the Journal. Reprinted from Clin Chem, 2010; 56: 11 1665-1668, by permission of AACC. Original copyright © 2009 American Association for Clinical Chemistry, Inc. When citing this article, please refer to
the original English publication source in the journal, Clinical Chemistry.”
“Este artigo foi traduzido com a permissão da AACC. AACC não é responsável pela acurácia da tradução.
Os pontos de vista apresentados são aqueles dos autores e não necessariamente os da AACC ou do Jornal. Reimpresso da ClinChem, 2010; 56: 11 1665-1668, por permissão da AACC. Cópia original © 2009
American Association for Clinical Chemistry, Inc. Quando citar este artigo, por favor refira-se à fonte de
publicação original em inglês na revista,Clinical Chemistry.”