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Rev. Equilíbrio Corporal e Saúde, 2010;2(1): 60-75
Daniela Patrícia Vaz, Ft1
Solange Martiliano Lança, Fga1
Renata Coelho Scharlach, Fga2
Maurício Malavasi Ganança, MD2
Juliana Maria Gazzola, Ft2
Doença de Corpúsculos de Lewy:
um relato de caso.
Lewy Bodies Disease:
a case report
Resumo
1Aluno
do Programa de Mestrado
Profissional em Reabilitação do
Equilíbrio Corporal e Inclusão
Social da Universidade
Bandeirante de São Paulo
(UNIBAN Brasil).
2Professor
Doutor do Programa
de Mestrado Profissional em
Reabilitação do Equilíbrio
Corporal e Inclusão Social da
Universidade Bandeirante de São
Paulo (UNIBAN Brasil).
Autor para correspondência:
Renata C. Scharlach
Rua Maria Cândida 1813,
São Paulo, CEP: 02.071-022
E-mail: [email protected]
Introdução: demência é uma síndrome clínica caracterizada por
déficits cognitivos múltiplos e quando associada à presença de
Corpúsculos de Lewy, é definida como demência primária que
acomete as regiões frontais-subcorticais. Dentre as principais
manifestações clínicas da Doença de Corpúsculos de Lewy
destacam-se: cognição flutuante, alucinações visuais recorrentes,
características motoras espontâneas de parkinsionismo, quedas
recorrentes, síncope, perda transitória da consciência. Nos estágios
avançados da doença, a instabilidade corporal pode se tornar
incapacitante, pois há uma inadequada interação dos componentes do
controle postural - sensorial, efetor e processamento central.
Objetivo: relatar as alterações do equilíbrio corporal presentes em
uma paciente com diagnóstico de Doença de Corpúsculos de Lewy.
Relato de Caso: paciente do sexo feminino, 75 anos, procedente de
São Paulo, com diagnóstico de Doença de Corpúsculos de Lewy
acompanhada no Laboratório de Reabilitação do Equilíbrio Corporal
e Inclusão Social da UNIBAN-Brasil. Apresentou à avaliação
audiológica perda auditiva neurossensorial de grau profundo
unilateral. À vectoeletronistagmografia foram encontrados sinais
sugestivos de alteração vestibular central e hiporreflexia à prova
calórica. À avaliação fisioterápica demonstrou comprometimento
grave da capacidade funcional e do equilíbrio corporal, sendo
observada melhora destes após o processo de reabilitação do
equilíbrio corporal. Conclusão: À realização de exames relacionados
à avaliação do equilíbrio corporal se torna imprescindível e a
intervenção multidisciplinar relevante nos pacientes com diagnóstico
de Doença de Corpúsculos de Lewy. Poucos achados na literatura
mostram a necessidade do desenvolvimento de estudos voltados para
as alterações do equilíbrio corporal na Doença de Corpúsculos de
Lewy.
Palavras Chaves: Idoso, Tontura, Equilíbrio Postural, Reabilitação,
Demência.
F
l
á
v
i
o
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Rev. Equilíbrio Corporal e Saúde, 2010;2(1): 60-75
61
Introdução
A DCL é considerada a segunda causa principal de demência degenerativa,
ficando atrás apenas da doença de Alzheimer. Estima-se que seja a causa de
10% a 25% das demências. Suas manifestações podem interferir nas
atividades de vida diária e é mais prevalente acima dos 75 anos 3 .
Os Corpúsculos de Lewy (CL) são formados principalmente por proteínas asinucleína, por proteínas neurofilamentares e pela ubiquitina. Suspeita-se
que a a-sinucleína pré-sináptica seja a principal envolvida na formação
desses corpúsculos, sendo fatores genéticos e/ou epigenéticos os possíveis
responsáveis pelo surgimento dos CL nos neurônios. Na DCL aparecem
neurônios que sofreram degeneração sendo possivelmente esses os que
exercem efeito neurotóxico regional4,5.
Existem evidências de que a atividade colinérgica no neocórtex na demência
com Corpúsculos de Lewy é menor do que na doença de Alzheimer,
havendo,
principalmente,
um
envolvimento
das
enzimas
acetilcolinetransferase
e
acetilcolinesterase.
A
diminuição
da
neurotransmissão monoaminérgica também pode ser observada nos
pacientes com DCL. Anormalidades dos receptores dopaminérgicos na
substância negra são possíveis responsáveis pela sensibilidade aumentada ao
uso de neurolépticos2.
Dentre as principais manifestações clínicas da DCL encontram-se: cognição
flutuante com variações pronunciadas na atenção e alerta, alucinações
visuais recorrentes, características motoras espontâneas de parkinsionismo,
quedas recorrentes, síncope, perda transitória da consciência, sensibilidade a
antipsicóticos e delírios sistematizados6,7.
A presença de um declínio progressivo das funções cognitivas do paciente
que interfira nas funções das atividades de vida diária é uma exigência
fundamental para o diagnóstico da Demência com Corpúsculos de Lewy. De
acordo com critérios propostos pelo “Consenso sobre Demência com
Corpúsculos de Lewy”, pode-se apenas chegar a um diagnóstico de DCL
provável ou de DCL possível, pois o diagnóstico definitivo depende de
estudo anatomopatológico post-mortem8.
Nos estágios avançados da doença em que estão fortemente presentes sinais
parkinsonianos, a instabilidade corporal pode se tornar incapacitante, pois há
uma inadequada interação dos componentes do controle postural – sensorial
(visual, somatossensorial e vestibular), efetor (força, amplitude de
movimento, alinhamento biomecânico, flexibilidade) e processamento
central9, incluindo o reflexo vestíbulo-ocular e o reflexo vestíbulo-espinhal.
Vaz et al, 2010
Demência é uma síndrome clínica caracterizada por déficits cognitivos
múltiplos e quando associada à presença de Corpúsculos de Lewy (CL), é
definida como demência primária que acomete as regiões frontaissubcorticais. Clinicamente apresenta um declínio cognitivo progressivo de
intensidade suficiente para interferir na vida social do indivíduo. A doença
de Alzheimer e a demência com Corpúsculos de Lewy são as principais
representantes das demências neurodegenerativas1. Sendo a Doença de
Corpúsculos de Lewy (DCL) uma demência do tipo Alzheimer, encontramse na literatura, autores que ainda não aceitam distingui-la da doença de
Alzheimer, preferindo considerá-la uma variante da mesma2.
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Consequentemente, os pacientes tendem a deslocar seu centro de gravidade
para frente, e apresentam mais dificuldade para realizar movimentos
compensatórios para readquirir equilíbrio corporal durante as situações de
instabilidade, com maior suscetibilidade de sofrer queda 10, 11.
Sabe-se também que as alterações fisiológicas decorrentes do
envelhecimento nos componentes sensorial e efetor do controle postural, não
causam limitações funcionais capazes de comprometer as atividades
cotidianas, na maioria das vezes. Entretanto, a presença de doenças crônicas,
comuns nesta faixa etária, pode comprometer a funcionalidade. A
dificuldade na compensação dessas alterações podem ser os fatores
responsáveis pelas disfunções vestibulares12.
Os distúrbios do equilíbrio corporal geralmente causam dependência crescente
da visão13, 14. A dependência da informação visual em idosos, provavelmente,
é uma forma de compensar a deterioração de outras informações sensoriais
envolvidas no controle postural (CP)15.
A disfunção vestibular assume particular importância na população idosa,
pois o aumento da idade é diretamente proporcional à presença de múltiplos
sintomas otoneurológicos associados, tais como vertigem e outras tonturas,
perda auditiva, zumbido, alterações do equilíbrio corporal, distúrbios da
marcha, quedas ocasionais e aumento da oscilação do corpo na postura
vertical estática nas condições de conflitos visual, somatossensorial,
vestibular e interação visuovestibular11,16,17,18,19.
As tonturas são decorrentes de desordens funcionais primárias ou
secundárias do sistema vestibular em aproximadamente 85% dos casos 20. A
vertigem é o principal tipo de tontura de origem vestibular. Pode ser objetiva
(egocêntrica), quando o indivíduo sente os objetos rodarem em torno de si ou
subjetiva (excêntrica) quando tem a impressão de estar girando no
ambiente21.
Quando há uma lesão unilateral abrupta do sistema vestibular, ocorre uma
alteração do equilíbrio corporal, a descompensação. Esta ocasiona a crise
labiríntica com sintomas e sinais auditivos e vestibulares, podendo ocorrer
manifestações neurovegetativas22. A compensação é um mecanismo de
recuperação funcional da perturbação do equilíbrio corporal causado por
uma lesão vestibular22.
Os mecanismos de compensação procuram eliminar a assimetria entre o
sistema vestibular direito e o esquerdo elaborando respostas vestíbulooculomotoras e vestibuloespinhais destinadas a manter não só a estabilização
da visão durante os movimentos cefálicos como também o adequado
controle postural16. A idade avançada, a restrição das atividades, privação
sensório-motora, lesões do tronco encefálico e diversas drogas como
barbitúricos, ansiolíticos, anestésicos, agonistas de acetilcolina, podem
retardar a compensação23.
Visando o treinamento e/ou compensação das estratégias sensoriais
deficitárias e a diminuição da dependência de um único sistema 24,25,26, é
necessário realizar uma avaliação completa do equilíbrio corporal para
identificar déficits dos sistemas e investigação funcional do equilíbrio
corporal do idoso, a fim de propor a reabilitação por realidade virtual
associada ao treinamento funcional. Sendo assim, o objetivo deste relato é
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expor as alterações do equilíbrio corporal apresentadas por um paciente com
diagnóstico de DCL associados à Vertigem Posicional Paroxística Benigna e
tecer, à luz da literatura, algumas reflexões sobre a avaliação vestibular e do
equilíbrio corporal funcional.
Relato de caso
Paciente do sexo feminino, 75 anos, procedente de São Paulo. Em fevereiro
de 2009, foi internada com quadro de náusea, vertigem de forte intensidade e
surdez súbita. Foi medicada e tratada sem melhora dos sintomas. Apresentou
também diplopia que melhorou com tratamento. À época da internação
realizou tomografia computadorizada de crânio que revelou sinais
involutivos encefálicos e calcificação cerebelar. A tomografia
computadorizada de ossos temporais não evidenciou nenhuma alteração. À
avaliação audiológica verificaram-se limiares auditivos dentro dos padrões
de normalidade com configuração em “U” invertido e curva timpanométrica
do tipo C à orelha direita e anacusia e curva timpanométrica do tipo A à
orelha esquerda.
Vale ressaltar que antes deste episódio a paciente já havia se submetido à
avaliação vestibular por apresentar queixa de instabilidade em crises há mais
de 10 anos, com duração de minutos e intensa. Apresentava desequilíbrio e
retropulsão acompanhada de náusea. Nesta época o exame vestibular
evidenciou uma hiperreflexia em valor absoluto à prova calórica
bilateralmente.
A partir de julho de 2009, frente a não remissão dos sintomas, novas
avaliações foram realizadas. À vectonistagmografia computadorizada
verificou-se hiporreflexia à esquerda e presença de nistagmo torsional
(rotatório) que mudava de direção com a mudança da posição de pesquisa.
À avaliação audiológica foi constatada anacusia à orelha esquerda e limiares
auditivos dentro dos padrões de normalidade à orelha direita. O exame de
Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE) não evidenciou
alterações nas latências absolutas I, III e V e interpicos I-III, I-V e III-V à
orelha direita e à esquerda não foram observadas respostas para cliques.
Nova Tomografia Computadorizada de ossos temporais foi realizada
mostrando limite do canal semicircular direito extremamente delgado, quase
virtual, não sendo possível excluir a possibilidade de diminuta deiscência
focal. O exame de Ressonância Magnética identificou sinais de deiscência
do canal semicircular esquerdo e alguns focos de hipersinal esparsos pela
substância branca dos hemisférios cerebrais, podendo representar gliose ou
rarefação mielínica. Zona de alteração de sinal localizadas na substância
branca peri-ventricular (Figura 1).
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Fig. 3: RM de corte sagital demonstrando zona de Alteração de Sinal localizadas na substância Branca periventricular.
Figura 1 – Ressonância magnética de corte sagital mostrando zona de alteração de
sinal localizadas na substância branca periventricular.
Durante avaliação com neurologista, este ao suspeitar de distúrbio do
sistema nervoso central (SNC) solicitou exames complementares que
confirmaram presença de doença neurológica (Corpúsculos de Lewy), sendo
medicada desde então com fumarato de quetiapina, dicloridrato de
pramipexol e rivastigmina.
Avaliação
Desde outubro de 2009, vem sendo acompanhada no Laboratório de
Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da UNIBAN-Brasil.
À avaliação otorrinolaringológica a paciente referiu tontura rotatória do tipo
subjetiva com duração e periodicidade diária e desequilíbrio corporal
constante com piora progressiva do sintoma e presença de quedas
recorrentes em propulsão. Outros sintomas vestibulares e auditivos também
foram relatados, tais como, cinetose, cefaléia, sensação de desmaio
eminente, sintomas neurovegetativos, escurecimento da visão, zumbido,
perda auditiva à esquerda, sensação de pressão no ouvido, hipersensibilidade
a sons. Referiu também ansiedade, distúrbio do sono, distúrbio de memória e
da concentração. Ao exame físico foi observado presença de nistagmo
torsional com direção igual à direção dos olhos (direita, esquerda, para baixo
e para cima). Este nistagmo mostrou-se irregular, inconstante e sempre
discreto. À prova de Dix-Hallpike observou-se a presença de nistagmo
torsional para a direita com a cabeça pendente para direita e torsional para a
esquerda com a cabeça pendente para esquerda. O nistagmo apresentou-se
irregular, constante, de pequena amplitude, não fatigável e eventualmente
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com componente vertical para baixo. Os achados encontrados à avaliação
sugeriram lesão do sistema nervoso central de possível localização na fossa
posterior (tronco encefálico e/ou cerebelo). Frente a esta avaliação, solicitouse nova avaliação vestibular por meio da videonistagmografia e avaliação
audiológica.
Ao exame audiométrico observaram-se à orelha direita limiares auditivos e
índice percentual de reconhecimento de fala (IPRF) dentro dos padrões de
normalidade, boa mobilidade do sistema tímpano-ossicular (curva
timpanométrica do tipo A), ausência do reflexo acústico contralateral
esquerdo e presença do ipsilateral direito. À orelha esquerda verificou-se
anacusia no exame audiométrico e ausência de detecção de voz na
intensidade máxima do equipamento; boa mobilidade do sistema tímpanoossicular (curva timpanométrica do tipo A), presença do reflexo acústico
contralateral direito e ausência do ipsilateral esquerdo. O traçado obtido à
videonistagmografia mostrou muita interferência, a paciente apresentou
calibração irregular e muita dificuldade para realização de todas as provas
oculomotoras. Observou-se presença de nistagmo semi-espontâneo
horizontal para a esquerda, não fatigável quando o olhar desviou para a
esquerda. À prova calórica foi observada hiporreflexia bilateralmente com
ausência de EIFO (efeito inibidor da fixação ocular). Para complementar o
exame vestibular foi realizada a prova calórica na temperatura de 10 o e prova
rotatória de velocidade constante (prova de Bárány). À prova calórica
(gelada) observou-se presença de nistagmo pós-calórico com hiperrreflexia
em valores absolutos bilateralmente (34,4o/s–D e 26,9o/s–E), porém a
paciente não referiu vertigem, nem qualquer sintoma neurovegetativo
(dissociação nistagmo-vertiginosa). À prova de Bárány a paciente apresentou
bastante vertigem, sendo que as respostas apresentadas nas diferentes
posições de cabeça mostram-se normais à estimulação dos canais
semicirculares laterais e alteradas à estimulação dos canais semicirculares
verticais.
Na avaliação fisioterapêutica, as queixas relatadas foram tontura rotatória
constante, com intensidade à escala visual analógica de tontura em sete
pontos, instabilidade na deambulação e dependência na realização das
atividades de vida diária. As posições e/ou sintomas desencadeantes da
tontura relatadas foram levantando da posição deitada, virando a cabeça,
virando o corpo a partir da posição sentada ou em pé, levantando da posição
sentada, andando e cabeça em posição específica, sentada parada e durante
exercícios. Na avaliação da capacidade funcional à aplicação do Brazilian
OARS (Olders Americans Research and Services) Multidimensional
Functional Assessment Questionnaire - BOMFAQ27, referiu muita dificuldade
em dez atividades, a saber: para andar no plano, tomar banho, vestir-se,
andar perto de casa, subir e descer um lance de escada, fazer compras,
preparar refeição, cortar as unhas dos pés, sair de condução, fazer limpeza
em casa. Referiu pouca dificuldade para deitar e levantar da cama.
À avaliação da Berg Balance Scale28,29 obteve 22 pontos, com prejuízo
principalmente nas transferências posturais e tarefas com base de sustentação
diminuída. À avaliação do Índice de Marcha Dinâmica 30,31 e do Timed Up
and Go Test – TUGT32, não conseguiu realizar, pois necessitava de apoio
para deambular, com tendência à queda em propulsão.
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Reabilitação
A paciente foi submetida a 12 sessões de reabilitação do equilíbrio corporal
com treinamento funcional e realidade virtual, na frequência de duas vezes
por semana.
A partir dos achados da avaliação, aplicou-se um protocolo personalizado33,
associando RV por realidade virtual e protocolos clássicos de RV, tais como,
exercícios de Cawthorne34 e Cooksey35; exercícios para incrementar a
adaptação vestibular e interação vestibulovisual36,37; exercícios para
incrementar a estabilização da postura estática e dinâmica 36,37 e a
estabilização do campo visual (substituição sensorial) 36,37 e o treinamento de
coordenação do equilíbrio de Vinci et al.38 e Norré39.
Foram estimuladas situações de conflitos somatossensoriais, com diferentes
bases de sustentação e associados à rotação de cabeça, tronco e membros
superiores, e utilizaram-se diversos recursos fisioterapêuticos (bolas, giroplanos, superfícies de diferentes densidades e texturas, entre outros).
No sentido de diminuir a ocorrência de quedas, o treino de equilíbrio corporal
preconizou outros tipos de intervenção, tais como exercícios de alongamento
da musculatura da cadeia posterior e cervical; pompage cervical; treino de
força muscular do tronco inferior e membros inferiores dos grupos
isoladamente e também em atividades dinâmicas; melhora das estratégias de
troca postural em diferentes contextos; e treino da marcha. O treinamento do
equilíbrio corporal contemplou tarefas simultâneas cognitivas e motoras,
incluindo variação da tarefa e do ambiente, de forma progressiva e
controlada40.
A paciente recebeu orientação para prevenção de quedas no início do
tratamento, de acordo com suas necessidades e ambiente domiciliar, tais
como: manter a casa sempre bem iluminada; retirar todos os tapetes dos
cômodos ou fixar antiderrapante neles; deixar os ambientes com o mínimo de
objetos possíveis, assegurando dessa forma espaço livre para caminhar;
cuidado com objetos soltos no chão; evitar levantar-se rapidamente da cama
ou virar-se (rodar o tronco e a cabeça, mantendo os pés fixos); colocar faixa
antiderrapante no chão do box para o banho; não utilizar prateleiras altas ou
muito baixas; preferir o uso de tênis ou sapato fechado; utilizar barras de apoio
fixas ao lado do vaso sanitário e do box; e não andar de meias pela casa.
O sistema de realidade virtual integrado à plataforma de força, a Balance
Rehabilitation Unit® (BRU®)41 da Medicaa, foi utilizado para induzir à
estimulação visual na avaliação do CP, por meio dos estímulos relacionados
ao reflexo-oculomotor envolvido foveal (perseguição lenta; sacádico), retinal
(barras optocinéticas lineares e circulares e túnel optocinético) e interação
sensorial (barras optocinéticas e túnel optocinético associados à inclinação e
flexo-extensão de cabeça), além de ambientes virtuais, como jardim,
cozinha, sala e quadras de jogos, para recriar situações cotidianas que podem
estar associados a outro estímulo visual. A BRU® também disponibiliza três
jogos de treinamento postural, com diferentes graus de complexidade, para
exercitar o controle fino, lento e rápido da posição do centro de pressão. Esse
procedimento terapêutico tem por objetivos aumentar a área do limite de
estabilidade, reduzir a oscilação corporal, promover integração sensorial
(visual, vestibular e somatossensorial) e aperfeiçoar as estratégias de
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equilíbrio corporal (em destaque as reações de tornozelo) e coordenação
motora, de forma lúdica e interativa 41,42.
Reavaliação
As queixas relatadas foram tontura rotatória constante, porém com menor
intensidade à escala visual analógica de tontura em 5 pontos, e cansaço ao
final do dia (principalmente após tomar o banho e vestir-se). As posições
e/ou sintomas desencadeantes da tontura relatadas foram levantando da
posição deitada, levantando da posição sentada, e às vezes com a cabeça em
posição específica e durante exercícios associados aos movimentos cefálicos.
Na reavaliação da capacidade funcional à aplicação do Brazilian OARS
(Olders Americans Research and Services) Multidimensional Functional
Assessment Questionnaire - BOMFAQ27, referiu muita dificuldade em seis
atividades, a saber: tomar banho, vestir-se, fazer compras, preparar refeição,
cortar as unhas dos pés e sair de condução. Referiu pouca dificuldade em
cinco atividades, tais como: para deitar e levantar da cama, andar no plano,
subir e descer um lance de escada, andar perto de casa e fazer limpeza em
casa. À avaliação da Berg Balance Scale 28,29 obteve 42 pontos. À avaliação
do Índice de Marcha Dinâmica 30,31obteve 15 pontos. A avaliação da
mobilidade, determinada pela utilização do instrumento Timed Up and Go
Test - TUGT 32, realizou em 13’35”.
Discussão
Disfunções do sistema vestibular, e de suas conexões centrais, bem como
lesões que atingem o tronco encefálico, podem ser detectadas por meio da
eletronistagmografia (ENG), por vezes mais precocemente do que pela
avaliação neurológica rotineira, por ser um método que apresenta maior
sensibilidade para detectar alterações provindas dessas regiões 43. Os achados
encontrados à avaliação física (sugeriram lesão do sistema nervoso central
de possível localização na fossa posterior (tronco encefálico e/ou cerebelo).
Frente a estes achados a paciente deste estudo, foi submetida à avaliação
vestibular por meio da videonistagmografia computadorizada que permite
analisar as alterações oculares com maior precisão, que são achados muito
significativos principalmente nas vestibulopatias centrais44.
As síndromes vestibulares centrais, na maioria dos casos, são decorrentes da
disfunção ou déficit de informações sensoriais desencadeados por uma lesão
do Sistema Nervoso Central (SNC)45. Settanni46 apontou para a dificuldade
do topodiagnóstico de processos que acometem as vias vestibulares centrais.
As vias vestibulares percorrem desde o oitavo nervo craniano (nervo
vestíbulo-coclear) até os núcleos vestibulares. Enquanto as disfunções
vestibulares periféricas são sempre caracterizadas por uma junção de sinais e
sintomas perceptivos, oculomotores e posturais, as disfunções centrais
podem se manifestar como uma síndrome completa ou com componentes
únicos45.
Em estudo realizado por Basseto et al.47 com pacientes parkinsonianos,
quanto aos achados alterados da VENG, foi encontrada presença de
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calibração irregular dos movimentos oculares, o mesmo achado encontrado
no presente caso no qual o traçado obtido na videonistagmografia mostrouse muito irregular. A paciente demonstrou não só muita dificuldade para
calibração dos movimentos oculares como também para realização de todas
as provas oculomotoras. A calibração dos movimentos oculares perfaz a
primeira etapa do exame vestibular, é fundamental para a padronização dos
exames com estímulos visuais tornando-os compatíveis entre si. A
calibração irregular poderá estar presente nas síndromes centrais,
principalmente nas lesões cerebelares. Estes dados corroboram com os
achados oculares da paciente que apresentou calibração irregular e muita
dificuldade para realização de todas as provas oculomotoras.
Como mencionado anteriormente, ao exame clínico foi observado presença
de nistagmo torsional irregular, inconstante e discreto, para a direita,
esquerda, para baixo e para cima. Referente à pesquisa do nistagmo semiespontâneo (NSE), foi registrada presença de nistagmo horizontal para a
esquerda, não fatigável. A presença de nistagmo semi-espontâneo é um dado
muito importante para o topodiagnóstico, pois quando ocorre em mais de
uma posição cardinal do olhar é sempre de origem central48. Brandt e
Dietrich45 citam o reflexo vestíbulo-ocular (RVO) como a rede neuronal
“elementar” do sistema vestibular. Colocam ainda que as síndromes
vestibulares centrais possam ser classificadas de com acordo com três planos
de ação do RVO: rotação, inclinação lateral e flexo-extensão. Dentre os
sinais do plano de inclinação lateral encontram-se os nistagmos torsionais, o
desvio oblíquo, a torção ocular.
Neste estudo de caso, os achados à estimulação calórica apontaram presença
de hiporreflexia à esquerda às estimulações quente e fria e ausência de EIFO
(efeito inibidor da fixação ocular). As síndromes do SNC caracterizam-se
pela ocorrência de sinais que acometem o tronco encefálico, cerebelo ou
córtex cerebral. Dentre as anomalidades que podem estar presentes no exame
vectoeletronistagmográfico (ENG) é a ausência do efeito inibidor de fixação
ocular – EIFO49. À prova calórica na temperatura de 10 graus (gelada),
observou-se presença de nistagmo pós calórico com hiperreflexia em valores
absolutos bilateralmente, no entanto a paciente não referiu vertigem com tal
estimulação calórica. Estes achados apontam para uma dissociação
nistagmo-vertigionosa que se relaciona com a presença de nistagmo intenso
e ausência de vertigem, como sendo um dado importante e que deve ser
relevante nesta prova, pois a sua presença indica afecção do sistema
vestibular central49.
À prova de Bárány, a paciente apresentou vertigem intensa, as respostas
apresentadas nas diferentes posições de cabeça mostraram-se normais
quando a estimulação referiu-se aos canais semicirculares laterais e alteradas
à estimulação dos canais semicirculares verticais (posterior e anterior).
Conforme literatura, o nistagmo horizontal e abolição do nistagmo rotatório
e/ou vertical é o que ocorre com mais frequência na prova de Bárány nas
alterações de origem central49.
Inicialmente, apresentou comprometimento funcional grave, ou seja, referiu
dificuldade em onze atividades. De acordo com Ramos et al.27 os indivíduos
que apresentam sete ou mais atividades comprometidas possuem um
comprometimento grave de sua capacidade funcional. Na reavaliação não
manteve o número de atividades comprometidas, mas referiu menor
dificuldade na realização. À avaliação da Berg Balance Scale28,29, obteve 22
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pontos, que indica probabilidade de 100% de risco de queda, de acordo com
Lajoie e Gallagher et al.50. Na reavaliação, a paciente fez 42 pontos,
indicando uma probabilidade de 70% de risco de queda. Thorbahn e
Newton51 encontraram para a pontuação de corte o valor de 45 pontos da
BBS na predição de quedas de idosos da comunidade.
Inicialmente não conseguiu realizar as tarefas apresentadas pelo Índice de
Marcha Dinâmica30,31. Entretanto, na reavaliação, conseguiu completar a
maioria das tarefas de marcha e obteve 15 pontos; porém esta nota de corte é
sugestiva de maior risco de quedas, de acordo com Marchetti e Whitney52. A
nota de corte para menor risco de queda pela pontuação do Índice de Marcha
Dinâmica é de 20 a 24 pontos.
Não realizou o Timed Up and Go Test – TUGT32 na avaliação e após a
reabilitação executou em 13’35”. Estes autores admitiram como desempenho
normal para adultos saudáveis um tempo até 10 segundos; entre 11 e 20
segundos considera-se esperado para idosos frágeis ou com deficiência, os
quais tendem a ser independentes na maioria das atividades de vida diária;
no entanto, acima de 20 segundos gastos para a realização da tarefa, sugere
prejuízo importante da mobilidade, tornando necessária avaliação mais
detalhada.
A reabilitação vestibular (RV) representa opção importante para o
tratamento da tontura. O objetivo principal da RV é recuperar o equilíbrio
corporal que está prejudicado devido à alteração da função vestibular
(compensação vestibular). A RV foi realizada no Setor de Reabilitação
Vestibular do Laboratório de Reabilitação Vestibular e Inclusão Social da
Universidade Bandeirante de São Paulo, conduzida por uma equipe constituída
por médicos (otorrinolaringologistas), fonoaudiólogos, fisioterapeutas e
psicólogo.
O objetivo da intervenção foi direcionado para o nível de comprometimento
físico e funcional, a fim de promover estabilidade e orientação postural em
vários meios sensoriais, envolvendo a manipulação das informações
sensoriais e uso de experiências prévias em combinação progressiva com
outras atividades para aumentar o grau de dificuldade e uso de outras
estratégias sensoriais53. Com o envelhecimento, ocorrem redução e lentidão
na condução da informação somatossensorial proveniente dos membros
inferiores, próprias do processo de envelhecimento, com a finalidade de se
alcançar o mecanismo de substituição sensorial no processo de compensação
vestibular. Os exercícios com situações de conflitos somatossensoriais visam
melhorar a capacidade de usar informações visuais, somatossensoriais e
vestibulares para o CP.
Devido relato de medo de queda e importante instabilidade postural, as tarefas
foram iniciadas com apoio nas paredes, em uma cadeira ou uma mesa à frente.
A progressão dos exercícios foi gradativa e respeitou a adaptação e as
características intrínsecas da paciente. Sabe-se que o equilíbrio é uma tarefa
motora altamente flexível e adaptativa e para o seu aprendizado, portanto, a
paciente foi orientada a fazer várias repetições dos exercícios em casa40,54,55.
O uso da tecnologia de realidade virtual permite elaborar programas de
prevenção de quedas19. Vários autores sugerem a realidade virtual como
ferramenta terapêutica útil na reabilitação de distúrbios de equilíbrio de
origem vestibular19,56,57,58,59,60.
69
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Com o uso de realidade virtual, as principais informações da percepção de
estimulação como, por exemplo, a velocidade angular do alvo, a direção, o
tamanho e o volume dos objetos, podem ser modificados para simular
diferentes ambientes19,60. Para Virk e McConville14, um ambiente de
realidade virtual pode incentivar movimentos de cabeça e dos olhos com
mais frequência para atingir os objetivos das tarefas, como por exemplo, a
distância do alvo. Isto requer constantes perturbações do equilíbrio corporal,
constituindo um treinamento para indivíduos com histórico de quedas ou
com suscetibilidade a tal.
Considerações Finais
A paciente com Doença de Corpúsculos de Lewy foi submetida a exercícios
de reabilitação do equilíbrio corporal no laboratório e treinada para fazê-los
em casa, relatando melhora progressiva da tontura e do desequilíbrio. Foi
constatada melhora significativa do equilíbrio à marcha; a marcha ainda é
relativamente instável, com leves latero e retropulsões, mas a paciente
consegue andar sem auxílio, o nistagmo de posicionamento e o nistagmo
semi-espontâneo desapareceram. A melhora objetiva foi nítida e importante.
Não foram encontrados na literatura achados vestibulares em pacientes com
Corpúsculos de Lewy, mostrando assim a necessidade do desenvolvimento
de estudos voltados a essa afecção.
Abstract
Introduction: Dementia is a clinical syndrome characterized by multiple
cognitive deficits. When combined with the presence of Lewy bodies (LB) is
defined as primary dementia, which affects the frontal and subcortical areas.
The main clinical manifestations of the Lewy Bodies Disease (LBD)
include: fluctuating cognition, recurrent visual hallucinations, spontaneous
motor characteristics, Parkinsonism, recurrent falls, syncope, transient loss
of consciousness. In the advanced stages of the disease, body instability may
become disabling because there is inadequate interaction of the components
of postural control – sensory, effector and central processing. Objective: to
report the balance abnormalities present in a patient with LBD. Case report:
Female patient, 75 years old, coming from São Paulo, with the diagnostic of
LBD, assisted in the Body Rehabilitation and Social Inclusion Laboratory of
UNIBAN-Brasil. Audiological evaluation showed unilateral profound
sensorineural hearing loss. Central vestibular dysfunction suggestive signs
and hyporeflexia
in the caloric test
were observed in
Vectoeletronystagmography. Physioterapeutic evaluation showed severe
functional capacity and body balance impairment, being observed
improvement after vestibular rehabilitation. Conclusion: The examinations
related to assessment of body balance become necessary and
multidisciplinary intervention in patients with LBD become relevant. Few
findings in the literature show the need for studies related to the changes of
body balance in LBD.
70
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Keywords: Elderly. Dizziness. Balance. Posture. Rehabilitation Dementia.
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