A importância da fisioterapia na terapia intensiva de suporte
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1 A importância da fisioterapia na terapia intensiva de suporte ventilatório: uma revisão de literatura Andreza Erica da Rocha Vasconcelos1 e-mail: [email protected] Orientadora: Dayana Prissila Maia Mejia2 Pós-graduação em Fisioterapia intensiva – Faculdade Ávila Resumo O presente trabalho trata-se de uma pesquisa bibliográfica com o tema Fisioterapia em terapia intensiva com o objetivo de realizar um levantamento bibliográfico quanto a importância da fisioterapia na terapia intensiva de suporte ventilatório, descrever a fisiologia mecânica da respiração e conhecimentos sobre as principais modalidades dos ventiladores mecânicos, utilizando uma metodologia indutiva qualitativa. A fisiologia da ventilação proporciona a hematose, que consiste na troca gasosa nos alvéolos do ar proveniente das vias aéreas superiores e conduzidos pelas vias aéreas inferiores. Os ventiladores artificiais tem como função o bombeamento de gazes para o interior dos pulmões, superando as forças contra o movimento de forma periódica, deixando intervalos para a exalação passiva do volume inspirado. A ventilação mecânica (VM) ou suporte ventilatório é definido como um método de suporte para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada, que propicia a manutenção das trocas gasosas. Faz-se necessário conhecer alguns conceitos básicos de ventilação para discorrer quanto a Fisioterapia na terapia intensiva de suporte ventilatório invasivo. Verificou-se a importância do aporte da Fisioterapia no controle dos parâmetros dos ventiladores mecânicos no suporte ventilatório, bem como a continuidade da sua assistência no desmame ventilatório e extubação. Palavras-chaves: Terapia intensiva de suporte ventilatório invasivo; Fisioterapia intensiva; Ventilação mecânica. 1. Introdução A fisiologia da ventilação proporciona a hematose, que consiste na troca gasosa nos alvéolos do ar proveniente das vias aéreas superiores e conduzidos pelas vias aéreas inferiores (NISHIMURA & ZUÑIGA, 2003). A ventilação mecânica (VM) ou suporte ventilatório é definido como um método de suporte para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada, que propicia a manutenção das trocas gasosas, corrigindo a hipoxemia e a acidose respiratória associada à hipercapnia, além de reverter ou evitar a fadiga da musculatura respiratória e permitir a aplicação de terapêuticas específicas (CARVALHO et al, 2008). 1 Fisioterapeuta. Graduada na Faculdade Uninorte. Fisioterapeuta Especialista em Metodologia do Ensino Superior. Mestranda em Bio Ética Direito e Saúde. 2 2 Os ventiladores artificiais tem como função o bombeamento de gazes para o interior dos pulmões, superando as forças contra o movimento de forma periódica, deixando intervalos para a exalação passiva do volume inspirado (MORAES JÚNIOR & TALLO, 2011). Em ventilação mecânica invasiva e não-invasiva, o conhecimento da fisiologia da mecânica respiratória, é imprescindível para tomada de decisões e no manuseio eficiente dos ventiladores modernos (FAUSTINO, 2007). De acordo com o dispositivo utilizado a ventilação pode ser invasiva e não invasiva, sendo esta a ausência do uso de suporte ventilatório sem a necessidade de uma via aérea artificial como tuboendotraqueal, máscara laríngea, combitubo ou traqueostomia, onde a liberação de gás do gerador de fluxo é feita através de máscara, prong nasal, capacete (MORAES JÚNIOR & TALLO, 2011). A monitorização adequada de parâmetros fisiológicos do cliente crítico é um principio da terapia intensiva que alberga a compreensão da mecânica do sistema respiratório na intubação (BOSCHETTI, 2010 Apud AMATO, 2007; BEPPU, 2000; COLOMBRINI 2000; DAVID, 2002; JERRE 2007; PINHEIRO & HOLANDA, 2000). Faz-se necessário conhecer alguns conceitos básicos de ventilação para discorrer quanto a Fisioterapia na terapia intensiva de suporte ventilatório invasivo como shunt definido como a deficiência da ventilação da unidade alveolar, não havendo a troca gasosa no capilar, diferentemente do espaço morto alveolar, onde a unidade alveolar é ventilada, porém não é perfundida e ocorre o contato do sangue capilar pulmonar com o gás alveolar, não havendo assim a troca gasosa (BOSCHETTI, 2010 Apud AMATO, 2007; BEPPU, 2000; COLOMBRINI 2000; DAVID, 2002; JERRE 2007; PINHEIRO & HOLANDA, 2000). Em muitos hospitais de países desenvolvidos, a fisioterapia é vista como parte integrante do tratamento de pacientes nas unidades de terapia intensiva (UTI) (OLIVEIRA et al, 2009). Embora no Brasil haja uma grande deficiência desses profissionais nos centros e unidades de terapia intensiva. Cerca de um terço dos clientes internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) precisa de intubação e instituição de ventilação com pressão positiva (GONÇALVES et al, 2007). A UTI por ser um atendimento de alta complexidade requer uma equipe multidisciplinar que possa atuar em conjunto com o objetivo do restabelecimento do paciente. É um ambiente dotado de equipamentos que dentre outros simulam a fisiologia do corpo humano no sistema respiratório, que tem como finalidade as trocas gasosas para a manutenção da vida. Por isso, fica evidenciado a importância da correta manipulação dos ventiladores mecânicos por um profissional especializado. Diante do exposto, este trabalho tem como objetivo realizar um levantamento bibliográfico quanto à importância da fisioterapia na terapia intensiva de suporte ventilatório, descrever a fisiologia mecânica da respiração e conhecimentos sobre as principais modalidades dos ventiladores mecânicos. 2. Metodologia Trata-se de um estudo de revisão de literatura com metodologia qualitativa, pois busca promover o conhecimento quanto à importância da fisioterapia na terapia intensiva de suporte ventilatório, descrever a fisiologia mecânica da respiração e conhecimentos sobre as principais modalidades dos ventiladores mecânicos (TEXEIRA, 2005). É uma pesquisa teórica indutiva, pois parte do geral para o particular abordando a importância da Fisioterapia na ventilação mecânica, bem como a abordagem dos principais processos da ventilação fisiológica correlacionando com as principais modalidades dos ventiladores mecânicos como suporte de terapia intensiva (BRASILEIRO, 2011 Apud MINAYO, 2003). 3 3. Discussão 3.1 Abordagem da fisiologia mecânica da ventilação Além de manter íons de hidrogênio nos líquidos corporais (NISHIMURA & ZUÑIGA, 2003), uma das finalidades do sistema respiratório é ofertar oxigênio (O2) imprescindível às células do organismo e a retirada do dióxido de carbono (CO2) proveniente das reações celulares, auxiliados pela musculatura respiratória (MORAES JÚNIOR & TALLO, 2011). A fisiologia da ventilação proporciona a hematose, que consiste na troca gasosa nos alvéolos do ar proveniente das vias aéreas superiores e conduzidos pelas vias aéreas inferiores (NISHIMURA & ZUÑIGA, 2003). Exceto os bronquíolos respiratórios e alvéolos, as vias aéreas superiores e inferiores constituem o espaço morto fisiológico, pois não ocorrem trocas gasosas, totalizando em um adulto cerca de 150mL de ar no adulto (NISHIMURA & ZUÑIGA, 2003). Com a redução da pressão pleural, há uma consequente diminuição da pressão dos alvéolos, ocasionando um diferencial de pressão entre as unidades pulmonares e o ar atmosférico, surgindo a fase inspiratória, sendo esses eventos desencadeados pela contração dos músculos respiratórios (BOSCHETTI, 2010 Apud SARMENTO 2005). Os alvéolos contem ar no seu interior e são envoltos por capilares sanguíneos, possibilitando grande superfície de contato, facilitando as trocas gasosas por difusão (NISHIMURA & ZUÑIGA, 2003). Seguida da inspiração, ocorre de forma passiva à expiração, devido à ausência do diferencial de pressão que resulta na força de recuo elástico do tecido pulmonar (BOSCHETTI, 2010 Apud SARMENTO 2005). Complacência pulmonar é definida como o aumento do volume dos pulmões para cada unidade de elevação da pressão no interior dos alvéolos (NISHIMURA & ZUÑIGA, 2003). Indicando o grau da expansão pulmonar, a complacência pode ser estática ou dinâmica. A estática ocorre quando o pulmão está em repouso e a dinâmica é o resultado da somatória do sistema na sua distensão inicial (BOSCHETTI, 2010 Apud AMATO, 2007; BEPPU, 2000; COLOMBRINI 2000; DAVID, 2002; JERRE 2007; PINHEIRO & HOLANDA, 2000). O volume de repouso ou volume residual corresponde ao acúmulo de ar no final da expiração forçada ou vigorosa, onde as unidades alveolares permanecessem abertas, devido ao efeito da glote. As células pneumócitos tipo I e tipo II agem na tensão superficial ajudando na abertura alveolar e o ar mantido no interior dos alvéolos impede o seu colabamento (BOSCHETTI, 2010 Apud GUYTON, 1998; SARMENTO, 2005). Já a capacidade residual funcional (CRF) consiste no volume de gás que permanece nos pulmões após uma expiração espontânea (NISHIMURA & ZUÑIGA, 2003 Apud KOCH, 1997). Graças aos surfactantes, substâncias lipoproteicas, que recobrem a superfície interna dos alvéolos e as forças de tração efetuadas pela pressão negativa pleural não ocorrem o colabamento dos alvéolos (NISHIMURA & ZUÑIGA, 2003 Apud ALTOSE, 1992, GUYTON, 1989, WEIBOL, 1992). A glote exerce efeito nos alvéolos, mantendo-os abertos ao final da expiração, criando uma resistência na saída do gás e acumulando o ar no final da expiração, sendo esta retenção gasosa denominada PEEP fisiológica (BOSCHETTI, 2010). A concentração de oxigênio arterial (CaO2) é determinada pelo montante de hemoglobina do sangue arterial que se encontra saturada por O2 sendo compreendido como valores normais entre 15 a 24 volumes percentuais (DIEPENBROCK, 2005). O sangue venoso bombeado pelo ventrículo direito do coração ao atingir os capilares pulmonares ocorre o suprimento de O2 e a eliminação do excesso de CO2, em seguida o sangue rico em O2 retorna para o ventrículo esquerdo e a circulação sistêmica (JÚNIOR & TALLO, 2011). 4 Para indicar o parâmetro normal da troca gasosa e a eficiência do O2 dos alvéolos para o sangue arterial usa-se o gradiente alveolar/arterial, sendo esses valores normais mudado com o avançar da idade cronológica (DIEPENBROCK, 2005). O aumento de CO2 no sangue resultante da hipoventilação devido fraqueza dos músculos respiratórios, doenças neurológicas ou fármacos caracteriza a hipercapnia, correndo a diminuição do pH, taquipneia e acidose respiratória, sendo necessária a ventilação alveolar (DIEPENBROCK, 2005). Doenças como cirrose hepática, distúrbios do sistema nervoso central e episódios como dor e ansiedade ocasionam hiperventilação denominada como hipocapnia, que resultando em aumento da ventilação alveolar, diminuição do CO2 e aumento do pH, devendo-se reduzir a FR e o volume corrente, se este estiver aumentado (DIEPENBROCK, 2005). A saturação do sangue venoso misto está relacionada com a capacidade do fornecimento de quantidades adequadas de O2, conforme a necessidade dos tecidos, variando entre 60 a 77%. Porém esse parâmetro pode alterado pelo débito cardíaco, hemoglobina, saturação de O2 arterial e consumo de O2 pelos tecidos (DIEPENBROCK, 2005). A hipoxemia é caracterizada pela Pressão Parcial Arterial de Oxigênio (PaO2) abaixo de 60 mmHg devido as alterações na relação ventilação/perfusão e da dificuldade da difusão alveolocapilar do oxigênio (BOSCHETTI, 2010 Apud CARVALHO, 200; DAVID, 2002; KNOBEL, 2004; SARMENTO, 2005). Devido aos mecanismos compensatórios como o desvio da curva de dissociação da oxiemoglobina para a direita, o aumento da hemoglobina ou do débito cardíaco é possível à oxigenação normal dos tecidos em caso de hipoxemia. A hipoxemia consiste na redução de O2 no sangue arterial, diminuindo a oxigenação dos tecidos (DIEPENBROCK, 2005). Já a hipóxia é caracterizada como uma deficiência de O2 a nível celular, ocasionada pela diminuição do débito cardíaco, hipoxemia ou anemia grave. Ela resulta em metabolismo anaeróbico e acidose láctica (DIEPENBROCK, 2005). 3.2 Modalidades dos ventiladores mecânicos Os modos ventilatórios são classificados em controlado, assistido controlado (A/C), ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV), e pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) (BOSCHETTI, 2010 Apud CARVALHO 2000; DAVID, 2002). No modo controlado, o ciclo é controlado e a variável de controle é a pressão ou volume; no assistido controlado, os ciclos são controlados e assistidos com variável de controle também pressão ou volume; na ventilação mandatória intermitente sincronizada, os ciclos são controlados, assistidos e espontâneos, sendo a variável de controle pressão ou volume e pressão de suporte; e no modo pressão positiva contínua nas vias aéreas com ciclos espontâneos e com variável de controle a pressão de suporte (BOSCHETTI, 2010 Apud CARVALHO 2000; DAVID, 2002). Na ventilação mecânica são incluídas variáveis denominadas parâmetro ventilatórios, a quais são imprescindíveis na adequada assistência ventilatória como volume corrente (VC), pausa inspiratória (PI), a frequência respiratória (FR), o fluxo inspiratório (FI) a relação tempo inspiratório e expiratório (I:E), sensibilidade (S) e pressão positiva expiratória final (PEEP) (BOSCHETTI, 2010 Apud AMATO, 2007; BEPPU, 2000; COLOMBRINI 2000; DAVID, 2002; JERRE 2007; PINHEIRO & HOLANDA, 2000). Em geral, a quantidade aceita de VC inicial é de 8 a 10mL/kg, sendo ajustadas depois conforme a PaCO2. Já a PI é ajustada pelo operador, sendo a pausa inspiratória em um intervalo de tempo, não havendo fluxo e o volume ofertado de VC é mantido nos alvéolos. Em clientes estáveis, a FR é de 12 a 16 ipm e mantidas abaixo desse valor em clientes portadores de doenças obstrutivas crônicas (BOSCHETTI, 2010 Apud AMATO, 2007; 5 BEPPU, 2000; COLOMBRINI 2000; DAVID, 2002; JERRE 2007; PINHEIRO & HOLANDA, 2000). Maior tempo de inspiração é uma consequência de FI baixo, enquanto que o FI alto proporciona tempo inspiratório curto, prejudicando a ventilação, sendo este ultimo indicado em casos de resistência das vias aéreas aumentadas. Já a relação I:E em clientes com obstrução do fluxo expiratório e hiperinsuflação um valor compreendido entre 1:4 a 1:6 com a finalidade de aumentar o tempo de exalação, e em casos de hipoxemia recomenda-se 1:1 para aumentar a troca alveolocapilar e melhorar a oxigenação. Em uma respiração espontânea normal é de 1:2, com o tempo inspiratório de 0,8 a 1,2 segundos (BOSCHETTI, 2010 Apud AMATO, 2007; BEPPU, 2000; COLOMBRINI 2000; DAVID, 2002; JERRE 2007; PINHEIRO & HOLANDA, 2000). O esforço despendido pelo cliente para disparar uma nova inspiração assistida pelo ventilador é denominado sensibilidade (S). O VM pode ser sensível ao nível de pressão (cmH2O) ou a fluxo (L/min), sendo aquele um valor de -0,5 a -0,2 cmH2O e este de 1 a 3L/min (BOSCHETTI, 2010 Apud AMATO, 2007; BEPPU, 2000; COLOMBRINI 2000; DAVID, 2002; JERRE 2007; PINHEIRO & HOLANDA, 2000). A pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO2) é a medida da pressão do oxigênio coletado do sangue arterial (BOSCHETTI, 2010 Apud AMATO, 2007; BEPPU, 2000; COLOMBRINI 2000; DAVID, 2002; JERRE 2007; PINHEIRO & HOLANDA, 2000). O valor da PaO2 depende da fração inspirada de oxigênio, da relação ventilação-perfusão alveolar, do shunt arteriovenoso pulmonar e da difusão (BOSCHETTI, 2010 Apud AMATO, 2007; BEPPU, 2000; COLOMBRINI 2000; DAVID, 2002; JERRE 2007; PINHEIRO & HOLANDA, 2000). A fração inspiratória do oxigênio (FiO2) é indicado que inicialmente seja um valor de 100% e depois gradativamente reduzir para tingir uma FiO2 menor que 0,4, após 30 minutos, conservando uma SaO2 maior que 90% e PaO2/FiO2, evitando assim uma toxicidade pelo oxigênio (BOSCHETTI, 2010 Apud AMATO, 2007; BEPPU, 2000; COLOMBRINI 2000; DAVID, 2002; JERRE 2007; PINHEIRO & HOLANDA, 2000). Cada modalidade de ventilação mecânica tem suas indicações precisas, determinando a forma de como o ventilador poderá atuar no auxílio da respiração (NISHIMURA & ZUÑIGA, 2003 Apud DRYER, 2000, MACINTYRE, 1993, SLUTSKY, 1994). No modo de ventilação assistida controlada (ACV) ocorre a distribuição de volume corrente preestabelecido quando o cliente inicia um esforço inspiratório de pressão negativa ou quando um tempo limite predeterminado é atingido (SWEARINGEN & KEEN, 2005). Neste modo de ventilação, é necessário o ajuste de volume corrente (VC), da frequência respiratória (FR), da sensibilidade (S), do fluxo (F). O ventilador fornece um mecanismo misto de disparo, combinando um mecanismo pressórico e a tempo, sendo o pressórico ativado apenas quando o ciclo ativado não ocorre (ZUÑIGA, 2003). Os ciclos respiratórios são classificados em controlado, assistido e espontâneo. O controlado (BOSCHETTI, 2010 Apud BONASSA, 2000; DAVID, 2002; LEME & LUQUE 2005; PINHEIRO & HOLANDA, 2000). No ciclo espontâneo, o cliente acoplado ao circuito do ventilador respira normalmente, controlando a fase inspiratória e o disparo, fluxo, volume e o tempo inspiratório (BOSCHETTI, 2010 Apud BONASSA, 2000; DAVID, 2002; LEME & LUQUE 2005; PINHEIRO & HOLANDA, 2000). Já no ciclo assistido, embora o cliente inicie a fase inspiratória, o ventilador prossegue com a inspiração e controla essa fase até o final, além do fluxo e do volume corrente programados na ventilação (BOSCHETTI, 2010 Apud BONASSA, 2000; DAVID, 2002; LEME & LUQUE 2005; PINHEIRO & HOLANDA, 2000). 6 A inspiração é iniciada, controlada e finalizada pelo ventilador no ciclo respiratório controlado, desse modo, o instante do disparo e a oferta do fluxo de ar da inspiração são estabelecidos pelos ajustes no respirador. A ciclagem é a transição entre a inspiração e a expiração. Na ciclagem volume a fase inspiratória é interrompida ao término do volume escolhido alcançado. (BOSCHETTI, 2010 Apud BONASSA, 2000; DAVID, 2002; LEME & LUQUE 2005; PINHEIRO & HOLANDA, 2000). O fluxo de gás consiste na quantidade e na forma como o volume de gás é insuflado, o qual atinge o tempo máximo durante a inspiração, sendo esse gás umidificado e aquecido. Ao somar o tempo inspiratório com o tempo expiratório obtém-se o ciclo respiratório (ZUÑIGA, 2003). Não é indicada a ventilação assistida controlada (ACV) em cliente com grande esforço inspiratório, embora esse modo ventilatório garanta uma ventilação alveolar mínima, proporcionando um fluxo inspiratório além da demanda, podendo ocasionar distúrbios hemodinâmicos (ZUÑIGA, 2003). No modo controlado, o ventilador inicia (disparo a tempo) e termina (ciclagem) a fase inspiratória sem interagir com o drive respiratório do cliente. Essa fase se inicia conforme a programação da FR no ventilador, que ocorre independentemente de esforços inspiratórios ou expiratórios do cliente, podendo surgir assicronia entre o cliente e o VM (BOSCHETTI, 2010 Apud DAVID, 2002; CARVALHO, 2000; LEME & LUQUE 2005; PINHEIRO & HOLANDA, 2000). Em rara situação, quando se pretende manter o volume minuto fixo e constante o tempo inspiratório e expiratório o modo controlado está indicado, onde o cliente está impossibilitado de disparar os ciclos respiratórios como paralisia muscular respiratória completa ou sem comando neural respiratório (drive), ou ainda curarizado ou em nível profundo de sedação VM (BOSCHETTI, 2010 Apud DAVID, 2002; CARVALHO, 2000; LEME & LUQUE 2005; PINHEIRO & HOLANDA, 2000). No modo SIMV, podem coexistir ciclos controlados, assistidos e espontâneos. Esse modo é geralmente utilizado para melhorar a relação cliente-ventilador, na fase em que o cliente já está apto a receber uma assistência ventilatória parcial (BOSCHETTI, 2010 Apud DAVID, 2002; CARVALHO, 2000; LEME & LUQUE 2005; PINHEIRO & HOLANDA, 2000). Na ventilação obrigatória intermitente sincronizada é o modo indicado para o desmame, pois é sincronizado de modo que não libera uma respiração simultânea ao inicio da respiração do cliente (DIEPENBROCK, 2005). Uma das modalidades em que o cliente respira espontaneamente através de um circuito pressurizado do aparelho é a pressão positiva continua nas vias aéreas (CPAP), de modo que certa pressão positiva definida pelo ajuste da PEEP mantem-se constante durante todo o ciclo respiratório (BOSCHETTI, 2010 Apud DAVID, 2002; CARVALHO, 2000; LEME & LUQUE 2005; PINHEIRO & HOLANDA, 2000). No CPAP não há ciclos assistidos ou controlados e nem FR programada. O cliente controla o VC, o fluxo inspiratório e o tempo inspiratório e expiratório. Essa modalidade é usada para aumentar a CRF, facilitar a troca gasosa e recuperar unidades alveolares (BOSCHETTI, 2010 Apud DAVID, 2002; CARVALHO, 2000; LEME & LUQUE 2005; PINHEIRO & HOLANDA, 2000). Quando for realizada a aplicação do CPAP no desmame deve ser utilizada a variável pressão de suporte (PS), formando assim a CPAP+PS, fornecendo assim autonomia ao cliente com drive respiratório preservado, sem sedação e despertos, devendo-se ajustar apenas o alarme de apneia e ventilação de back up (BOSCHETTI, 2010 Apud DAVID, 2002; CARVALHO, 2000; LEME & LUQUE 2005; PINHEIRO & HOLANDA, 2000). Corresponde a uma determinada pressão a retenção gasosa no final da expiração no pulmão denominada PEEP extrínseca, a qual surgiu do mecanismo de suporte ventilatório e a PEEP 7 intrínseca quando é produzida especificamente pelos pulmões, com o aumento da resistência aérea, ou através de VM que impossibilita a expiração completa (BOSCHETTI, 2010 Apud AMATO, 2007; BEPPU, 2000; COLOMBRINI 2000; DAVID, 2002; JERRE 2007; PINHEIRO & HOLANDA, 2000). Apesar de a PEEP melhorar a complacência do sistema respiratório por abrir as vias aéreas e restabelecer os alvéolos colabados, a grande quantidade de volume correntes das altas PEEPs pode ocasionar distensões alveolares e diminuir a complacência, hiperinsuflando os alvéolos não colabados (BOSCHETTI, 2010 Apud AMATO, 2007; BEPPU, 2000; COLOMBRINI 2000; DAVID, 2002; JERRE 2007; PINHEIRO & HOLANDA, 2000). O aumento da PEEP também tem repercussões hemodinâmicas sistêmicas e pulmonares, ocasionando diminuição do débito cardíaco com a consequente redução da oferta de O2 tissular e aumento do O2 tissular, sendo este o fator responsável pela diminuição na pressão arterial (PaO2) e na saturação arterial (SaO2) (BOSCHETTI, 2010 Apud AMATO, 2007; BEPPU, 2000; COLOMBRINI 2000; DAVID, 2002; JERRE 2007; PINHEIRO & HOLANDA, 2000). 3.3 A importância da assistência fisioterapêutica na ventilação mecânica O fisioterapeuta que atua na terapia intensiva é responsável pela avaliação e prevenção cinético funcional (de todo e qualquer sistema do corpo humano que seja necessário) assim como por intervenções de tratamento (JOHNSTON, et al 2012). O conhecimento na área da ventilação mecânica avançou rapidamente, devido à publicação de inúmeros estudos que acrescentaram importantes informações para o manuseio de pacientes críticos em ventilação artificial (JERRE, 2007). A ventilação mecânica (VM) tem como finalidade oferecer o repouso da musculatura respiratória e diminuir o trabalho da ventilação, expresso em custo de oxigênio. Há uma relação direta entre a ventilação assistida e a sincronia paciente-ventilador, sendo que o VM deve ciclar em sincronia com a atividade do próprio ritmo respiratório do paciente (FAUSTINO 2007 APUD TOBIN, 2001). Para a efetiva assistência respiratória torna-se necessário o adequado manuseio das variáveis dos parâmetros ventilatórios como volume corrente (VC), pausa inspiratória (PI), a frequência respiratória (FR), o fluxo inspiratório (FI) a relação tempo inspiratório e expiratório (I:E), sensibilidade (S) e pressão positiva expiratória final (PEEP) (BOSCHETTI, 2010 Apud AMATO, 2007; BEPPU, 2000; COLOMBRINI 2000; DAVID, 2002; JERRE 2007; PINHEIRO & HOLANDA, 2000). Uma das indicações da ventilação mecânica é diminuir ou eliminar a sobrecarga dos músculos respiratórios, no entanto, ela pode implicar no descondicionamento e disfunção muscular respiratória dos clientes, associada com outros fatores como a polineuropatia, a sepse e a disfunção de múltiplos órgãos e sistemas (GUIMARÃES et al, 2007 Apud GAYANRAMIREZ, 2002; MOXHAM, 1994 ). Deve ser realizada a monitoração da mecânica respiratória quando a mesma for executada sob a ventilação volume-controlado, com fluxo quadrado, e o cliente apresentar ausência de interação com o respirador (BOSCHETTI, 2010 Apud AMATO, 2007; BEPPU, 2000; COLOMBRINI 2000; DAVID, 2002; JERRE 2007; PINHEIRO & HOLANDA, 2000). Essa monitoração compreende: as medidas das pressões como pressão de pico (pressão máxima) das vias aéreas e pressão de platô (de pausa); e cálculos da complacência do sistema respiratório e da resistência das vias aéreas (que inclui a resistência da cânula traqueal) (BOSCHETTI, 2010 Apud AMATO, 2007; BEPPU, 2000; COLOMBRINI 2000; DAVID, 2002; JERRE 2007; PINHEIRO & HOLANDA, 2000). Alguns fatores como a presença de via aérea artificial, o efeito de agentes paralisantes, a ventilação com altas concentrações de oxigênio, as lesões da mucosa traqueobrônquica induzida pela aspiração traqueal e a umidificação inadequada parecem determinarem as 8 alterações da função mucociliar em cliente que fez uso da ventilação mecânica (LEMES et al, 2007 Apud KONRAD, 1994; JUDSON, 1994). O líquido alveolar é deslocado para o espaço intersticial, mantendo a abertura do alvéolo com a aplicação da PEEP, e este líquido se acumula nas regiões peribrônquicas e perivasculares, podendo ocasionar o edema pulmonar (BOSCHETTI, 2010 Apud AMATO, 2007; BEPPU, 2000; COLOMBRINI 2000; DAVID, 2002; JERRE 2007; PINHEIRO & HOLANDA, 2000). Pode ocorrer uma dilatação traqueobrônquica e o aumento do espaço morto, devido ao aumento do diâmetro e do volume das vias aéreas pelo aumento da PEEP. A distensão alveolar excessiva pode resultar em compressão capilar, diminuindo ou reduzindo o fluxo sanguíneo, originando áreas de relação V/Q altas e efeitos espaço morto, o qual aumenta PaCO2 (BOSCHETTI, 2010 Apud AMATO, 2007; BEPPU, 2000; COLOMBRINI 2000; DAVID, 2002; JERRE 2007; PINHEIRO & HOLANDA, 2000). Nos clientes em uso de suporte ventilatório invasivo, com influxo de gás através de tubos endotraqueais é essencial o uso de umidificadores (GALVÃO, 2006). Na modalidade de pressão pré-determinada a pressão máxima é regulada, mas o volume corrente é uma função complexa da pressão aplicada e da sua velocidade em alcançar a pressão-alvo, do tempo inspiratório disponível e da resistência à respiração (Bernal et al, 2006). Na monitoração, o volume corrente (VC) inicial é de 8-10 mL/kg, sendo ajustado conforme a pressão parcial de gás carbônico no sangue arterial (PaCO2). O excesso de VC injetado pode ocasionar altas pressões de insuflações, devendo-se ter precauções quanto a roturas alveolares e barotrauma. A hiperventilada resulta em alcalose respiratória (BOSCHETTI, 2010 Apud AMATO, 2007; BEPPU, 2000; COLOMBRINI, 2000; DAVID, 2002; JERRE, 2007; PINHEIRO & HOLANDA, 2000). A hiperdistensão alveolar pode causar e perpetuar lesões pulmonares em cliente com diminuição da complacência pulmonar (BERNAL et al, 2006 Apud VILLAGRA, 2002). Essa hiperdistensão é ocasionada pelo uso de altas pressões e/ou volumes ocorrendo ao final da inspiração, ocasionando lesão em alvéolos saudáveis devido a distribuição não uniformizada das doenças pulmonares (BERNAL et al, 2006 Apud EMMERICH, 1998; RICHARD, 2001). Para evitar um distúrbio da troca gasosa deve-se avaliar a relação PaO2/FiO2, considerando que a FiO2 de um indivíduo em ar ambiente é de 21% (BOSCHETTI, 2010 Apud AMATO, 2007; BEPPU, 2000; COLOMBRINI 2000; DAVID, 2002; JERRE 2007; PINHEIRO & HOLANDA, 2000). Pode ser avaliado de modo intermitente ou continuo, por método invasivo (SaO2) ou não invasivo (SpO2) a saturação arterial de oxigênio, sendo considerado dentro dos parâmetros normais o valor entre 95 a 99%(BOSCHETTI, 2010 Apud AMATO, 2007; BEPPU, 2000; COLOMBRINI 2000; DAVID, 2002; JERRE 2007; PINHEIRO & HOLANDA, 2000). O profissional de fisioterapia possui importante função auxiliando na condução da ventilação mecânica, que vai desde o preparo e ajuste do ventilador artificial à intubação, até a evolução do paciente durante a ventilação mecânica, interrupção e desmame do suporte ventilatório e extubação (JERRE, 2007). O fisioterapeuta integra à equipe multiprofissional agindo no controle e aplicação de gases medicinais, ventilação pulmonar mecânica (VPM) invasiva e não invasiva (VNI), protocolos de desmame e extubação da VPM, insuflação traqueal de gás, protocolo de insuflação/desinsuflação do balonete intratraqueal, aplicação de surfactante, entre outros (JOHNSTON, 2012). Durante a VM a fisioterapia respiratória atua na profilaxia de pneumonia associada à ventilação mecânica. Quando não há contra indicação, durante a fisioterapia motora pode-se posicionar o cliente sob VM em decúbito elevado (entre 30º e 45º), como prevenção de pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV) (JERRE et al, 2007). 9 Para o tratamento das atelectasias pulmonares é realizada a fisioterapia respiratória. Em casos de secreção visível no tubo, som sugestivo na ausculta pulmonar, padrão denteado na curva fluxo-volume observado na tela do ventilador é necessário que seja feita a aspiração (JERRE et al, 2007). Na profilaxia de hipoxemia, deve-se realizar uma hiper-oxigenação (FIO2 = 1) prévia evitar a hipoxemia induzida pela aspiração traqueal. A hiper-oxigenação com FiO2 de 100% associada à hiperinsuflação com VT 50% maior que o basal durante três a seis ciclos respiratórios são as técnicas mais eficazes para prevenir a hipoxemia durante a aspiração (JERRE et al, 2007 Apud OH H, 2003). Uma das importâncias da assistência do fisioterapeuta é identificar e diagnosticar a redução do volume pulmonar, surgindo como profilaxia e tratamento os recursos terapêuticos para expansão ou reexpansão pulmonar no manejo de clientes criticamente enfermo (FRANCIS, 2012). Cabe a Fisioterapia a análise das curvas de pressão, fluxo e volume nas telas dos ventiladores modernos, associada a estudos que utilizaram videomicroscopia direta de alvéolos subpleurais e estudos com tomografia computadorizada (FAUSTINO, 2007). Uma das intervenções da fisioterapia para o adequado desmame da ventilação mecânica é a avaliação da força muscular respiratória, sendo que esta identificação de formas confiáveis de avaliação contribui para o melhor acompanhamento do processo de desmame do ventilador mecânico, bem como o estabelecimento de estratégias de tratamento (GUIMARÃES et al, 2007). Faz-se necessário a criação de um instrumento norteador das ações da fisioterapia na UTI para que sejam feitas as intervenções diagnosticadas, prescritas e realizadas pelo fisioterapeuta para integrar com a equipe multiprofissional (FRANÇA, 2012). Esses profissionais devem correlacionar a dinâmica alveolar com as alterações regionais dos volumes pulmonares, as alterações na função do surfactante e a presença de hiperinsuflação pulmonar dinâmica (FAUSTINO, 2007). 4. Conclusão O estudo realizado propiciou o conhecimento do mecanismo da ventilação mecânica como suporte de terapia intensiva, evidenciando a importância de um profissional de fisioterapia atuando na assistência de clientes sob o uso de suporte ventilatório invasivo, visto que a ventilação mecânica é um recurso de terapia intensiva, a qual possui como finalidade a realização dos mecanismos da ventilação fisiológica da respiração. É objetivo comum realizar as trocas gasosas e, consequentemente, manter o organismo vivo tanto da ventilação mecânica como da ventilação fisiológica do indivíduo. Portanto, devido a incapacitado do indivíduo realizar uma adequada ventilação, a VM busca promover um suporte alveolar, suprindo as necessidades de trocas gasosas. Dependendo do quadro clinico do cliente há uma determinada modalidade da VM, visto que há a necessidade do funcionamento de cada uma dessas modalidades. Verificou-se a importância do aporte da Fisioterapia no controle dos parâmetros dos ventiladores mecânicos no suporte ventilatório, bem como a continuidade da sua assistência no desmame ventilatório e extubação. No entanto, encontrou-se pouca quantidade de artigos que relacionasse a fisiologia da ventilação com a ventilação mecânica, e a abordagem do tema sobre a importância da assistência do fisioterapêutica no suporte ventilatório invasivo. Diante do exposto, sugere-se que haja publicações de relatos de experiência vivenciados por fisioterapeutas intensivistas, para contribuir quanto a sua importância no âmbito mencionado. 10 5. Referências AMATO, M. B. P. et al. Ventilação Mecânica na Lesão Pulmonar Aguda (LPA) / Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA). In: III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol, 33 (Supl.2):S127 – S127, 2007. ALTOSE, MD. Mecanica Pulmonar. In: FISHMAN, AP. MEASEY, WM. Diagnósticos das Doenças Pulmonares. 2ª edição, São Paulo-SP. Manole, V.1, 1992. BRASILEIRO, M. E; SILVA, L. C. S. Metodologia da Pesquisa Científica Aplicada à Enfermagem. AB editora. Goiânia –GO, 2011. BERNAL, Datiene Aparecida Diniz Rodrigues; SILVA, BALDOMERO Antonio Kato da; PEREIRA, Daniel Martins. Influência do aumento do tempo inspiratório na ventilação pulmonar de pacientes submetidos à ventilação mecânica na modalidade pressão controlada. 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