Dengue: diagnóstico e manejo clínico Dengue

Dengue: diagnóstico e manejo clínico
Dengue: diagnóstico e manejo clínico
Rodrigo Said, Renato Fonteles, Eric Martinez
Rio de Janeiro, Outubro de 2011
Revisão do Guia de Manejo
j Clínico
Justificativa
•
Dengue: doença sistêmica e dinâmica;
•
I
Investigação
ti
ã dos
d óbit
óbitos suspeitos
it por d
dengue:
– acessibilidade, qualidade técnico científica e
organização da rede assistencial;
– presença de comorbidades.
•
Protocolo com todas as informações necessárias para a condução dos casos;
•
Construção coletiva: uniformizar o protocolo no país;
•
Guia OMS e OPAS – nova proposta de estadiamento
Revisão do Guia de Manejo
j Clínico
Sugestões de melhorias
•
Construir um algoritmo simplificado, que contenha informações necessários para
condução de casos aplicados em folder, a exemplo dos existentes em alguns estados,
que possa ser colocada em locais de atendimento.
•
Destacar a importância de co-morbidades já referida no protocolo de 2007, com
alteração no estadiamento.
•
Ampliar condutas em situações especiais ou risco: a) co-morbidades –DM/HAS/ICC/IRC;
b) gestantes c) risco social;
•
Definir posição (parecer) em práticas clínicas:
a) homeopatia ;
b) uso de imunoglobulina;
c) outras terapias alternativas.
Revisão do Guia de Manejo
j Clínico
Metodologia
•
Reuniões sistemáticas ao longo de 2011;
•
q p técnica: Carlos Alexandre Britto,, João Bosco Siqueira
q
Junior,, Giovanini Evelim
Equipe
Coelho, Maria do Carmo, Rodrigo Fabiano do Carmo Said, Alexandre Sampaio Moura,
Eric Martinez Torres, Jaqueline Martins, Kleber Giovanni Luz, Leônidas Lopes Braga,
Lúcia Alves Rocha,
Rocha Lúcia Teresa Cortes da Silveira,
Silveira Márcia Ferreira Del Fabrro e Paulo
Afonso Martins Abati.
•
Revisão da literatura disponível: Dengue : Diagnóstico e Manejo Clínico (3ª edição);
Dengue – Guia de atención para enfermos em la región de las Américas (OPAS);
Dengue: diagnóstico e Manejo clínico na Criança (2010); Diretrizes Nacionais para
Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue (2009); Dengue – Guidelines for
Diagnosis, Treatment, Prevention and Control (OMS); Protocolo Clínico da Secretaria
Municipal de Saúde de Belo Horizonte, Protocolo Clínico da Secretaria Municipal de
Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro, Handbook on clinical management of dengue
(2010) e artigos científicos publicados.
Revisão do Guia de Manejo
j Clínico
Conceitos para a construção
•
Definição: algoritmo é uma seqüência finita de ações que descrevem como um problema pode
ser resolvido.
•
Tipo:
Fluxograma;
•
Qualidades:
a) Perfeitamente Definido: deve descrever exatamente quais são as instruções que devem ser
executadas e em que seqüência;
b) Não Ambíguo: não deve deixar dúvidas sobre o que deve ser feito;
c)) eficaz;
fi
d) eficiente.
Protocolo MS
•
Classificação principal (estadiamento) e de subgrupos
subgrupos.
a)
técnicos definiram por manter classificação brasileira : Não há evidência científicas
que a atual classificação Brasileira leve a desfechos desfavoráveis
desfavoráveis.
b)
destacar no algoritmo: sinais de alarme
c)
estadiamento: sangramentos espontâneos e/ouprova do laço, comorbidades,
risco social ou condições clínicas especiais (Grupo B)
•
Volume de líquidos infundidos
•
Tempo para reavaliações
•
Seguimento / Acompanhamento
•
Critérios de alta
Protocolo MS
Modelo e Objetivos
“Nele,
propõe-se
uma
abordagem
clinico
–
evolutiva,
baseada
no
reconhecimento de elementos clínico - laboratoriais e de condições associadas
que podem ser indicativos de gravidade, com o objetivo de orientar a conduta
terapêutica adequada para cada situação
situação”
Orientar:
local
acompanhamento
de
atendimento,
solicitação
de
exames,
conduta,
Protocolo MS
Elementos norteadores
Utiliza elementos clínicos norteadores da doença e gravidade (sinais de alarme).
“Alguns pacientes podem evoluir para formas graves da doença e passam a apresentar
sinais de alarme da dengue”
Sinais de alarme: dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, hipotensão
postural e/ou lipotímia, hepatomegalia dolorosa, sangramento de mucosa ou hemorragias
importantes (hematêmese e/ou melena), sonolência e/ou irritabilidade, diminuição da
diurese, diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia, aumento repentino do
hematócrito, queda abrupta de plaquetas e desconforto respiratório.
Protocolo MS
Elementos norteadores
Define como elemento de importância
p
a fisiopatogênese
p g
relacionada ao choque
q e
não a hemorragia.
“É
É importante ressaltar que o fator determinante na febre hemorrágica da dengue é
o extravasamento plasmático”
“O fator determinante das formas graves da dengue são as alterações do
endotélio vascular, com extravasamento plasmático, que leva ao choque,
expressos por meio da hemoconcentração, hipoalbuminemia e ou
derrames cavitários.”
Protocolo MS
Elementos norteadores
•
Dengue é uma doença dinâmica e sistêmica
•
O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce
dos sinais de alarme, do contínuo acompanhamento, do reestadiamento
dos casos (dinâmico e contínuo) e da pronta reposição volêmica;
Protocolo MS
Elementos norteadores
• “A PL positiva é uma manifestação frequente nos casos de dengue, principalmente nas
f
formas
graves, e apesar de
d não
ã ser específica,
ífi
serve como alerta,
l t devendo
d
d ser utilizado
tili d
rotineiramente na prática clínica como um dos elementos de triagem na dengue, e na
presença da
d mesma, alertar
l t ao médico
édi
que o paciente
i t necessita
it de
d um monitoramento
it
t
clinico e laboratorial mais estreito”.
• A prova do laço positiva também reforça o diagnóstico de dengue.
Prova do laço: deve ser realizada na triagem,
triagem obrigatoriamente,
obrigatoriamente em todo paciente com
suspeita de dengue e que não apresente sangramento espontâneo. A prova deverá ser
repetida no acompanhamento clínico do paciente apenas se previamente negativa.
negativa
Protocolo MS
Elementos norteadores
ATENÇÃO!
O hemograma tem como finalidade principal avaliar o hematócrito, para identificação
de hemoconcentração.
Hemoconcentração
indica
provável
alteração
de
permeabilidade
capilar
(extravasamento plasmático), associado à gravidade, além de definir a necessidade de
hidratação e resposta a terapia de reposição instituída.
• Na dengue, o leucograma é variável (a leucopenia pode indicar outra infecção viral e a leucocitose
não afasta a doença);
• A plaquetopenia não constitui necessariamente fator de risco para sangramento em pacientes com
suspeita de dengue, mas a queda progressiva de plaquetas indica necessidade de um
acompanhamento mais atento, pois indica que o doente pode se complicar, sendo considerado um
sinal de alarme.
Protocolo MS
Classificação de Risco
Estadiamento clínico da doença
Grupo A
Prova do laço negativa, sem sangramentos espontâneos,
sem comorbidades ou grupo de risco ou condições clínicas
especiais, ausência de sinais de alarme
Grupo B
Prova do laço positiva ou sangramento de pele
espontâneos (petéquias), ou com comorbidades, ou grupo
de risco ou condições clínicas especiais
especiais. Ausência de
sinais de alarme.
Grupo C
Grupo
p D
Presença de um ou mais sinais de alarme.
Sangramentos presente ou ausente. Sem hipotensão
Hipotensão ou choque. Sangramento presente ou ausente
Conduta
Estadiamento clínico da doença
Grupo A
Prova do laço negativa, sem sangramentos
espontâneos sem comorbidades ou grupo de risco ou
espontâneos,
condições clínicas especiais, ausência de sinais de
alarme
Conduta
Grupo A
•
Conduta diagnóstica:
– Exames específicos: isolamento viral / sorologia: frequência para período epidêmico /
período não-epidêmico e coleta de acordo com os início de sintomas;
– Exames inespecíficos: hemograma a critério médico.
“A coleta deve ser feita no momento do atendimento, com liberação do resultado em tempo
hábil (mesmo dia) para avaliação e manejo clínico adequado e precoce”.
Conduta
Grupo A
•
Conduta terapêutica:
– Acompanhamento ambulatorial
– Hidratação oral
– Volume: 80 ml/kg/dia – 1/3 solução salina; 2/3 com líquidos caseiros
– Sintomáticos
– Repouso
– Preencher Cartão de acompanhamento
– Notificação do caso
Conduta
•
Retorno:
Grupo A
– Retorno de imediato na presença de sinais de alarme ou a critério médico. O
desaparecimento
p
da febre ((entre o terceiro e sexto dia de doença)
ç ) marca o início da fase
crítica, portanto reavaliar o paciente nesse período.
– adoção do Cartão de acompanhamento de paciente com suspeita de dengue, no qual
constam: dado de identificação, unidade de atendimento, data de início dos sintomas,
medição de PA, prova do laço, hematócrito, plaquetas, identificação de situações clínicas
especiais, presença de febre e orientações sobre sinais de alarme;
– Deve-se informar claramente ao paciente ou responsável sobre os sinais de alarme e a
importância de retornar imediatamente a uma unidade de saúde, na ocorrência destes;
– Importância da ingestão de líquidos
Estadiamento clínico da doença
Grupo B
Prova do laço positiva ou sangramento de pele
espontâneos (petéquias), ou com comorbidades, ou
grupo de
d risco
i
ou condições
di õ clínicas
lí i
especiais.
i i
Ausência de sinais de alarme.
Condições clínicas especiais e/ou de risco social ou comorbidades: lactentes (menores de 2
anos) gestantes,
anos),
gestantes adultos com idade acima de 65 anos,
anos com hipertensão arterial ou outras
doenças cardiovasculares graves, diabetes mellitus, DPOC, doenças hematológicas
crônicas (principalmente anemia falciforme e púrpuras), doença renal crônica, doença ácido
péptica, hepatopatias e doenças auto-imunes.
Conduta
Grupo B
•
C d t di
Conduta
diagnóstica:
ó ti
– Exames específicos:
p
obrigatórios
g
– Exames inespecíficos: Hemograma completo, obrigatório para todos os pacientes, devendo
a coleta ser feita no momento do atendimento,
atendimento e a liberação do resultado em até duas horas
(máximo 4 horas); avaliar a hemoconcentração;
– Outros exames de acordo com a condição clínica associada (condições clínicas
especiais, presença de comorbidades).
•
Conduta terapêutica:
– Acompanhamento
A
h
t ambulatorial
b l t i l em observação
b
ã até
té resultado
lt d d
de exames;
– Hidratação oral conforme orientado para Grupo A, até resultado de exames;
Conduta
Grupo B
•
Conduta terapêutica:
– Sintomáticos
– Interpretação de exames:
• Paciente com hematócrito normal: tratamento em regime ambulatorial com
reavaliação clínica diária;
• Paciente com hematócrito alterado: hidratação supervisionada e reavaliação clínica
e de hematócrito em 4 horas ((após
p a etapa
p de hidratação).
ç ) Avaliação
ç clínica
sistemática para detecção precoce dos sinais de alarme e de hematócrito para
pesquisa
p
q
de hemoconcentração
ç e resposta
p
a terapia
p de reidratação.
ç
• Hematrócrito normal: conduta grupo A; hematócrito alterado: conduta Grupo C
Conduta
Grupo B
•
Conduta terapêutica:
– Repouso
– Notificar o caso
– Preencher
P
h cartão
ã d
de acompanhamento
h
•
Retorno:
– Retorno para reclassificação do paciente com reavaliação clínica e laboratorial deve ser
diário até 48 horas após a queda da febre ou imediata na presença de sinais de alarme.
Estadiamento clínico da doença
Grupo C
Presença de um ou mais sinais de alarme.
Sangramentos presente ou ausente. Sem hipotensão
SINAIS DE ALARME NA DENGUE
a) dor abdominal intensa e contínua;
b) vômitos
ô it persistentes;
i t t
c) hipotensão postural e/ou lipotímia;
d) hepatomegalia dolorosa;
e) sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena);
f) sonolência e/ou irritabilidade;
g) diminuição da diurese;
h) diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia;
i) aumento repentino do hematócrito;
j) queda abrupta de plaquetas;
l) Desconforto respiratório.
Conduta
Grupo C
•
Conduta diagnóstica:
– Exames específicos: obrigatórios
– Exames inespecíficos: Hemograma completo. Dosagem de albumina sérica e
transaminases . Exames de imagem recomendados: radiografia de tórax (PA, perfil e
incidência de Laurell) e ultrassonografia de abdome. O exame ultra-sonográfico é mais
sensível para diagnosticar derrames cavitários, quando comparados à radiografia. Outros
exames conforme necessidade: glicose, uréia, creatinina, eletrólitos, gasometria, TPAE,
ecocardiograma.
•
Conduta terapêutica:
– Acompanhamento em leito de internação por um período mínimo de 48 horas;
– Sintomáticos
Conduta
Grupo C
•
Conduta terapêutica:
Adulto
– Reposição volêmica

Fase de expansão: hidratação IV imediata: 20ml/kg/h em duas horas, com
soro fisiológico ou ringer lactato.

Reavaliação clínica e de hematócrito em 2 horas (após a etapa de
hidratação).

Repetir fase de expansão até três vezes se não houver melhora do
hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos

Se resposta inadequada após as três fases de expansão = conduzir
como Grupo D

Se houver melhora clínica e laboratorial após fases de expansão, iniciar fase
de manutenção:
Primeira fase: 25ml/kg em 6horas
Se melhora:
Segunda fase: 25 ml/kh em 8horas,
Sendo 1/3 com soro fisiológico e 2/3 com soro glicosado
Conduta
Grupo C
Crianças
ç

•
Conduta terapêutica:
Fase de expansão: soro fisiológico ou Ringer Lactato: 20ml/kg/h, podendo
ser repetida até três vezes.

Reavaliação clínica e de hematócrito em 2 horas (após a etapa de
hidratação).
– Reposição volêmica

Repetir fase de expansão até três vezes se não houver melhora do
hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos

Se resposta inadequada após as três fases de expansão = conduzir
como Grupo D

Se houver melhora clínica e laboratorial após fases de expansão, iniciar fase
ç
necessidade hídrica basal, segundo
g
a regra
g de Hollidayy
de manutenção:
Segar.
- Até 10 kg: 100 ml/kg/dia;
- 10 a 20 kg: 1.000 ml+50 ml/kg/dia para cada kg acima de 10 kg;
- Acima de 20 kg: 1.500 ml+20 ml/kg/dia para cada kg acima de 20 kg;
- Sódio: 3 mEq em 100 ml de solução ou 2 a 3 mEq/kg/dia;
- Potássio: 2 mEq em 100ml de solução ou 2 a 5 mEq/kg/dia.
 Fase de reposição de perdas estimadas (causadas pela fuga capilar)
SF 0,9% ou Ringer lactato 50% das necessidades hídricas basais, em Y
com dupla via ou em dois diferentes acessos.
Conduta
Grupo C
•
Conduta terapêutica:
– Retorno:
R
A
Após
ó preencher
h critérios
iéi d
de alta
l o retorno para reavaliação
li ã clínica
lí i e llaboratorial
b
i l
segue orientação conforme Grupo B. Preencher cartão de acompanhamento.
– Notificação imediata do caso.
Estadiamento clínico da doença
Grupo D
Hipotensão ou choque
choque. Sangramento presente ou ausente
SINAIS DE CHOQUE
a)) choque;
q ;
b) pressão arterial convergente (PA diferencial ≤ 20 mmHg);
c) extremidades frias, cianose;
d) pulso rápido e fino;
e) enchimento capilar lento (> 2 segundos)
f) hi
hipotensão
t
ã arterial.
t i l
Conduta
Grupo D
•
Conduta diagnóstica:
– Exames específicos: obrigatórios;
– Exames inespecíficos: Hemograma completo. Dosagem de albumina sérica e
transaminases. Exames de imagem: radiografia de tórax (PA, perfil e incidência de
Laurell) e ultrassonografia de abdome. Outros exames conforme necessidade: glicose,
uréia, creatinina, eletrólitos, gasometria, TPAE, ecocardiograma.
•
C d t tterapêutica:
Conduta
ê ti
– Acompanhamento
p
em leito de terapia
p intensiva;
– Notificação imediata do caso;
Conduta
Grupo D
•
Conduta diagnóstica:
– Reposição volêmica
• Iniciar imediatamente fase de expansão rápida parenteral,
com solução salina isotônica: 20ml/Kg em até 20 minutos.
minutos
• Se necessário, repetir por até três vezes, de acordo com
avaliação clínica.
clínica
• Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e de hematócrito
em 2 horas
• Repetir fase de expansão até três vezes.
•Se
Se houver melhora clínica e laboratorial após fases de
expansão, retornar para a fase de expansão do Grupo C e
seguir
g a conduta recomendada p
para o g
grupo.
p
Conduta
Grupo D
Se a resposta for inadequada, avaliar a hemoconcentração:
• Hematócrito em ascensão e choque,
choque após reposição volêmica adequada:
Utilizar expansores plasmáticos: (albumina 0,5-1 g/kg); preparar solução de albumina a 5%: para
cada 100 ml desta solução, usar 25 ml de albumina a 20% e 75 ml de SF a 0,9%); na falta desta,
usar colóides sintéticos – 10 ml/kg/hora;
• Hematócrito em queda e choque:
Investigar hemorragias e coagulopatia de consumo:
Se hemorragias transfundir o concentrado de hemácias (10 a 15 ml/kg/dia);
Se coagulopatia avaliar
Investigar coagulopatias de consumo e avaliar necessidade de uso de plasma (10 ml/Kg),
vitamina K e Crioprecipitado (1 U para cada 5-10
5 10 kg)
•Hematócrito em queda sem sangramentos:
Se instável, investigar hiper-volume, insuficiência cardíaca congestiva e tratar com diminuição da
infusão de líquido,
q
, diuréticos e inotrópicos,
p
, quando
q
necessário;;
Se estável, melhora clínica;
Reavaliação clínica e laboratorial contínua.
Observações
ç
– Considerações importantes para os grupos C e D;
– Distúrbios eletrolíticos e metabólicos;
– Distúrbios de coagulação;
– Características do choque por dengue;
– Causas dos óbitos por dengue
dengue.
Indicações para internação hospitalar
ç
p
ç
p
•
Presença de sinais de alarme.
•
Recusa na ingestão de alimentos e líquidos.
•
Comprometimento respiratório: dor torácica, dificuldade respiratória, diminuição do murmúrio
vesicular ou outros sinais de gravidade.
•
Plaquetas <20.000/mm3,
<20 000/mm3 independentemente de manifestações hemorrágicas.
hemorrágicas
•
Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade de saúde.
•
C
Co-morbidades
bid d d
descompensadas
d como di
diabetes
b t mellitus,
llit
hi t
hipertensão
ã arterial,
t i l iinsuficiência
fi iê i
cardíaca, uso de dicumarínicos, crise asmática, etc.
•
Outras situações a critério clínico.
Indicações para alta hospitalar
ç
p
p
•
Os pacientes precisam preencher todos os seis critérios a seguir:
– Estabilização hemodinâmica durante 48 horas;
– Ausência
A ê i d
de ffebre
b por 48 h
horas
– Melhora visível do quadro clínico;
– Hematócrito normal e estável por 24 horas;
– Plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm3;
Parecer Técnico para Situações Especiais
p
ç
p
•
Prova do Laço: A PL deve ser utilizada na prática clínica como um dos elementos de triagem
na suspeita de dengue. A PL positiva é uma manifestação frequente nos casos de dengue,
principalmente nas formas graves (FHD), e apesar de não ser específica, serve como alerta
para o risco de evolução
p
ç
para as formas g
p
graves,, necessitando o p
paciente de um
monitoramento clinico e laboratorial mais estreito.
•
Comorbidades: risco x intensidade da doença. Importância do acompanhamento dos
pacientes.
•
Gestação e dengue: risco diferenciado por trimestre de gestação, modificações fisiológicas
para acompanhamento da gestante,
gestante orientação para reposição volêmica e sinais de alarme.
alarme
O melhor tratamento para o feto é o adequado tratamento materno
Parecer Técnico para Situações Especiais
p
ç
p
•
Não uso de imunoglobulinas e corticóides.
corticóides
•
H
Homeopatia
i e dengue:
d
“Diante da falta de evidências científicas, o uso do tratamento homeopático não deve ser
indicado como substitutivo ao tratamento recomendado neste protocolo clínico”.
“Diante da falta de evidências científicas que comprovem sua eficácia na prevenção da dengue,
o uso de complexo homeopático como forma de prevenção da dengue não deve ser
indicado”.
ANEXOS
I.
USO DE ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS E ANTITROMBÓTICOS EM PACIENTES ADULTOS COM
DENGUE
II. HIDRATAÇÃO VENOSA EM PACIENTES ADULTOS CARDIOPATAS COM DENGUE
III. TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL DURANTE INFECÇÃO PELO VÍRUS DA DENGUE
Fonte: INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA DE LARANJEIRAS / NÚCLEO DE BIOESTATÍSTICA E BIOINFORMÁTICA Conduta
Sinais de alarme
Resultado de exames
Sinais vitais
Obrigado,
[email protected]
di
id@ d
b