perfil das peritonites nos pacientes realizando - PPGBAIP

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
BIOLOGIA DE AGENTES INFECCIOSOS E PARASITÁRIOS
PERFIL DAS PERITONITES NOS PACIENTES REALIZANDO
DIÁLISE PERITONEAL EM PORTO VELHO, RONDÔNIA, BRASIL
CHARLLYSE THAUANA DE PIERI TUMELERO
Belém-Pará
2013
CHARLLYSE THAUANA DE PIERI TUMELERO
PERFIL DAS PERITONITES NOS PACIENTES REALIZANDO
DIÁLISE PERITONEAL EM PORTO VELHO, RONDÔNIA, BRASIL
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Biologia de
Agentes Infecciosos e Parasitários, do Instituto
de Ciências Biológicas, da Universidade
Federal do Pará, como requisito parcial para a
obtenção do grau de Mestre em Biologia de
Agentes Infecciosos e Parasitários.
Orientador: Prof. Dr. Luiz Fernando Almeida
Machado.
Belém-Pará
2013
Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP)
_________________________________________________________________________
Tumelero, Charllyse Thauana de Pieri, 1985Perfil das peritonites nos pacientes realizando
diálise peritoneal em Porto Velho, Rondônia,
Brasil / Charllyse Thauana de Pieri
Tumelero. - 2013.
Orientador: Luiz Fernando Almeida Machado.
Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal
do Pará, Instituto de Ciências Biológicas,
Programa de Pós-Graduação em Biologia de
Agentes Infecciosos e Parasitários, Belém, 2013.
1. Diálise peritoneal. 2. Peritonite. 3.
Diálise peritoneal Pacientes Porto Velho (RO).
I. Título.
CDD 22. ed. 617.461059
______________________________________________________
1
CHARLLYSE THAUANA DE PIERI TUMELERO
PERFIL DAS PERITONITES NOS PACIENTES REALIZANDO DIÁLISE PERITONEAL
EM PORTO VELHO, RONDÔNIA, BRASIL
Dissertação de mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Biologia de Agentes
Infecciosos e Parasitários, do Instituto de Ciências Biológicas, da Universidade Federal do
Pará, como requisito parcial para a obtenção do grau de Mestre em Biologia de Agentes
Infecciosos e Parasitários.
Orientador:
Banca Examinadora:
Prof. Dr. Luiz Fernando Almeida Machado
Profa. Dra. Antonia Benedita Rodrigues Vieira
Instituto de Ciências Biológicas, UFPA
Profa. Dra. Rosimar Neris Martins Feitosa
Instituto de Ciências Biológicas, UFPA
Dr. Felipe Bonfim Freitas
Instituto Evandro Chagas, MS, SVS
Profa. Marluisa de Oliveira Guimarães Ishak (Suplente)
Instituto de Ciências Biológicas, UFPA
Belém, 27 de agosto de 2013
2
"A ciência nunca resolve um problema sem criar pelo menos outros dez."
George Bernard Shaw
3
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho ao meu esposo Adriano Tumelero, que esteve sempre ao meu
lado em toda essa jornada, não medindo esforços ao me ajudar no que fosse necessário,
oferecendo-me sua mão em todos os momentos de fraqueza. A você todo o meu amor e minha
gratidão.
4
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus que me deu paz e sabedoria para concluir este
trabalho.
Agradeço aos meus pais pelo amor e pelo estudo que me proporcionaram.
A todos os professores do programa, pois todos ensinaram algo para uma vida inteira
de aprendizagem.
Aos funcionários da Clínica Nefron que estiveram sempre à disposição para auxiliar
na obtenção dos dados, em especial ao Dr. Gustavo Herdoíza. A Dra. Andresa Tumelero que
compartilhou seu conhecimento sempre que necessário, não havendo hora nem lugar.
Aos meus colegas de mestrado, principalmente minhas amigas Déborah e Graziela,
que estarão para sempre em meu coração, obrigada pela amizade e paciência.
Ao professor Airton Leite, pelo ensinamento que uma vida acadêmica nos traz.
Em especial, gostaria de agradecer ao meu orientador Dr. Luiz Fernando, que se
tornou uma pessoa por mim tão admirado. Obrigada por me acolher em uma hora tão difícil,
por ter dedicado seu tempo.
5
SUMÁRIO
LISTA DE TABELAS
7
RESUMO
8
ABSTRACT
9
1
INTRODUÇÃO ................................................................................................
10
1.1
CONSIDERAÇÕES SOBRE DIÁLISE.............................................................
12
1.1.1
Diálise Peritoneal .............................................................................................
12
1.1.2
Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua ....................................................
13
1.1.3
Diálise Peritoneal Automatizada ....................................................................
13
1.1.3.1
Diálise Peritoneal Cíclica Contínua ...................................................................
13
1.1.3.2
Diálise Peritoneal Intermitente ..........................................................................
14
1.1.4
Cateter e Equipo de Transferência ................................................................
14
1.1.4.1
Cateter Agudo ou Temporário ..........................................................................
14
1.1.4.2
Cateter Crônico ou Permanente .........................................................................
15
1.1.5
Fluído da Diálise Peritoneal ...........................................................................
15
1.1.6
Peritônio ............................................................................................................
16
1.1.7
Peritonite ...........................................................................................................
16
1.1.7.1
Manifestações e Complicações Clínicas ............................................................
16
1.1.7.2
Coleta e Diagnóstico ..........................................................................................
17
1.1.7.3
Tratamento .........................................................................................................
17
1.1.7.4
Prevenção ...........................................................................................................
19
1.2
OBJETIVOS ......................................................................................................
21
1.2.1
Objetivo Geral ..................................................................................................
21
1.2.2
Objetivos Específicos .......................................................................................
21
2
MATERIAL E MÉTODOS ............................................................................
22
2.1
DELINEAMENTO DO ESTUDO ....................................................................
22
2.2
POPULAÇÃO DO ESTUDO ............................................................................
22
2.3
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO .................................................
22
2.4
COLETA DE DADOS ......................................................................................
22
2.5
EXAMES LABORATORIAIS .........................................................................
23
2.6
ANÁLISE E PROCESSAMENTO DOS DADOS ...........................................
24
2.7
ASPÉCTOS ÉTICOS ........................................................................................
24
6
3
RESULTADOS................................................................................................
25
4
DISCUSSÃO....................................................................................................
32
5
CONCLUSÕES................................................................................................
37
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .........................................................................
38
ANEXO I...........................................................................................................................
44
ANEXO II.........................................................................................................................
46
7
LISTA DE TABELAS
Página
Tabela 1 – Gênero e faixa etária dos pacientes realizando diálise peritoneal no Nefron
em Julho de 2012 ..............................................................................................................
25
Tabela 2 – Período de tempo de diálise peritoneal dos pacientes realizando diálise
peritoneal no Nefron em Julho de 2012 ............................................................................ 26
Tabela 3 – Causa da insuficiência renal crônica nos pacientes realizando diálise
peritoneal no Nefron em Julho de 2012 ............................................................................ 27
Tabela 4 – Número de pacientes que desenvolveram episódios peritonite seguido por
gênero e faixa etária nos pacientes realizando diálise peritoneal no Nefron em Julho de
2012.................................................................................................................................... 28
Tabela 5 – Número de episódios de peritonite por pacientes realizando diálise
peritoneal no Nefron em Julho de 2012............................................................................. 28
Tabela 6 – Número de leucócitos identificado nos exames de diagnóstico de peritonite
nos
pacientes
realizando
diálise
peritoneal
no
Nefron
em
Julho
de
2012.................................................................................................................................... 29
Tabela 7 - Número de Polimorfonucleares identificado nos exames de diagnóstico de
peritonite nos pacientes realizando diálise peritoneal no Nefron em Julho de
2012...................................................................................................................................
29
Tabela 8 - Agentes etiológicos causadores da peritonite identificados por exame
laboratorial nos pacientes realizando diálise peritoneal no Nefron em Julho de
2012.................................................................................................................................... 30
Tabelas 9 – Suscetibilidade dos agentes causadores das peritonites por episódios nos
pacientes
realizando
diálise
peritoneal
no
Nefron
em
Julho
de
2012.................................................................................................................................... 30
Tabela 10 – Medicamentos utilizados para o tratamento de peritonite por número de
episódios nos pacientes realizando diálise peritoneal no Nefron em Julho de
2012.................................................................................................................................... 31
8
RESUMO
As infecções devido à diálise peritoneal causam morbidade e mortalidade dos pacientes,
sendo assim é de grande importância traçar estratégias de medidas para minimizar os riscos de
infecções nos pacientes em diálise peritoneal. Este trabalho teve como principal objetivo
analisar o perfil dos episódios de peritonite nos pacientes que se encontravam realizando
diálise peritoneal no NEFRON – Centro de Diálise de Rondônia em Porto Velho, Rondônia,
assim como estimar a taxa de peritonite dos pacientes e juntamente identificar os agentes
etiológicos causadores de peritonite verificando seu perfil de susceptibilidade a
antimicrobianos e estabelecer o perfil epidemiológico dos pacientes que desenvolveram
peritonite. Foram incluídos no estudo 62 pacientes realizando diálise peritoneal na Clínica
Nefron no mês de Julho de 2012, sendo 27 indivíduos do gênero masculino e 35 do gênero
feminino, variando a idade de 4 meses a 86 anos. Os dados epidemiológicos foram obtidos
através de formulário com informações retidas dos prontuários médicos dos pacientes. No
estudo foi realizada estatística descritiva apresentando a média para variáveis quantitativas e o
percentual para variáveis categóricas. Realizou-se teste X2 a 5% de probabilidade para
independência entre variáveis categóricas de uma mesma população em estudo, sendo essas
variáveis, sexo, faixa etária e peritonite. Também foi realizado cálculo para estabelecer a taxa
de peritonite. Houve predominância de hipertensão arterial sistêmica quanto a causa da
insuficiência renal, 18 pacientes desenvolveram a peritonite, sendo 37 episódios da infecção,
destes apenas 9 foram identificado o agente causador. Ocorreram três episódios de infecção
por Staphylococcus spp. coagulase negativo e dois por Enterobacter spp., os demais foram
causadores de uma episódio, sendo eles, Bacilos Gram-negativo, Bastonetes Gram-negativo,
Escherichia coli e Staphylococcus aureus. Quanto a resistência, o medicamento que se
mostrou mais positividade nos exames foi ampicilina e susceptibilidade foi tetraciclina. O
tratamento mais utilizado foi amicacina + cefalotina. Para estabelecer a taxa de infecção foi
delimitado o tempo de 18 meses, sendo a taxa para este período de 0,61 episódios/paciente-18
meses. A pesquisa constatou que a taxa de peritonite está abaixo do valor estabelecido como
aceitável. O estudo epidemiológico identificou que não houve diferenças quanto ao gênero
dos pacientes, a incidência de peritonite é independente tanto do sexo quanto a faixa etária
pelo teste X2.
PALAVRAS-CHAVES: Diálise peritoneal, Peritonite, Prevenção.
9
ABSTRACT
Infections due to peritoneal dialysis cause morbidity and mortality of patients, so it is of great
importance to set up strategies to minimize the risk of infections in patients on peritoneal
dialysis. This study aimed to analyze the profile of peritonitis episodes in patients who were
performing peritoneal dialysis at NEFRON – Centro de Diálise de Rondônia (Dialysis Center
of Rondônia) in Porto Velho, Rondônia, as well as estimating patients’ peritonitis rate and
herewith identifying the etiologic agents causing peritonitis and verifying their antimicrobial
susceptibility profile and establish the epidemiological profile of patients who developed
peritonitis. The study included 62 patients performing peritoneal dialysis at Nefron Clinic in
July 2012, 27 individuals were male and 35 were female, ranging in age from 4 months to 86
years. Epidemiological data were obtained through a form with information withheld from
patients’ medical records. Descriptive statistics were used in the study showing the average
for quantitative variables and percentage for categorical variables. X 2 test was performed at
5% of probability for independence among categorical variables of the same study population,
being these variables, gender, age and peritonitis. Calculation was also conducted to establish
the rate of peritonitis. There was a predominance of hypertension as the cause of renal failure,
18 patients developed peritonitis, 37 episodes of infection, only in 9 of these the causative
agent was identified. There were three episodes of infection by Staphylococcus spp. negative
coagulase and two episodes by Enterobacter spp., others caused one episode, they are Gramnegative, Gram-Negative Rods, Escherichia coli and Staphylococcus aureus. About
resistance, the medicine which has shown more positivity in the studies was ampicillin and
the one which has shown more susceptibility was tetracycline. The most used treatment was
amikacin + cephalothin. To establish the rate of infection was defined the time period of 18
months, being the rate for this period 0.61 episodes/patient – 18 months. The survey has
found that the rate of peritonitis is below of the value established as acceptable. The
epidemiological study has identified that there were no differences when talking about the
patients’ gender, by X2 test the incidence of peritonitis is independent of both sex and age
group.
KEY WORDS: Peritoneal dialysis, Peritonitis, Prevention.
10
1 INTRODUÇÃO
Os rins têm a função de eliminar substâncias tóxicas do organismo através da urina.
Participam também da excreção de água e de sais minerais, do controle da acidez do sangue e
da produção de hormônios. Quando os rins apresentam alguma doença que leve à perda de
suas funções, há insuficiência renal.
É preciso, então, substituir as funções dos rins de
alguma maneira, o que pode ser feito realizando-se um transplante renal, ou através da diálise.
A diálise é, portanto, um tipo de tratamento que visa repor as funções dos rins, retirando as
substâncias tóxicas e o excesso de água e sais minerais do organismo, estabelecendo assim
uma nova situação de equilíbrio (Andreoli & Nadaletto, 2009).
Com a tecnologia da diálise peritoneal ambulatória contínua (DPAC) avançada, os
médicos juntamente com as clínicas de diálise, têm renovado o interesse em realizar a diálise
peritoneal (DP) em pacientes com insuficiência renal, por ser um serviço completo e
integrado de substituição a terapias renais, incluindo tanto a hemodiálise quanto o transplante
(Khanna & Oreopoulos, 1985; Davies, 2007).
A DPAC é indicada a pacientes com dificuldade no controle bioquímico do corpo,
anemia, que necessitam de transfusões de sangue repetidas, com hipertensão não controlada,
com ganho excessivo de fluídos entre as diálises, diabéticos, crianças com pequenas
dimensões corporais e acesso vascular difícil, dentre outros (Khanna & Oreopoulos, 1985).
Embora o avanço tecnológico tenha aumentado as taxas de sobrevivência dos
pacientes em DP, as infecções ainda continuam causando morbidade nos pacientes
submetidos ao tratamento, podendo levar os mesmos ao abandono da técnica (Lima et al.,
2005; Alves et al.; 2006; Silva, 2007, Lippincott, 2007).
As clínicas de diálise devem: (i) realizar programas de prevenções relacionados a DP
monitorando mensalmente as taxas de infecções, pois a incidência de peritonite não deveria
ultrapassar 1 episódio a cada 18 meses (0,67/ano/paciente), (ii) realizar avaliações físicas e
exames físicos antes do agendamento cirúrgico (implantação de cateter), (iii) utilizar
antibióticos profiláticos apenas em implantes de cateter fora de centros cirúrgicos, e (iv) evitar
traumas e hematomas durante a colocação do cateter (Instituto do Rim em Marília, 2009).
A peritonite por diálise peritoneal pode ser causada por bactérias, na maioria das
vezes, mas também tem sido relatadas infecções por fungos, em sua maioria do gênero
Candida. Em algumas infecções não se identifica o agente causador (Lopes et al., 1995; Lima
et al., 2005; Abbade et al., 1997, Gupta et al., 2006), sendo considerada a mais grave
complicação na DPAC pelo seu impacto na mortalidade e morbidade (Barretti et al., 2001).
11
Em 1995, Lopes et al. relataram um caso de peritonite causada pelo fungo
Trichosporon beigelii, até então só haviam 10 episódios constatados restrito a cavidade
peritoneal.
Os principais micro-organismos presentes nas peritonites em pacientes renais crônicos
submetidos à diálise peritoneal são as bactérias Staphylococcus aureus e Staphylococcus
epidermidis, seguidos de Streptococcus e bacilos Gram-negativos como Pseudomonas
(Abbade et al., 1997; Silva, 2007; Noblat, 1988).
Oreopoulus (1999) diz que a peritonite causada por Staphylococcus epidermidis se
desenvolve de uma forma mais leve, já as causadas por Staphylococcus aureus e Gramnegativos apresentam episódios mais graves. Hoshii et al. (2006) relataram que o maior
número de quadros de peritonite em sua amostra foi causada por S. aureus, sendo que um
episódio evoluiu para morte.
O risco para o desenvolvimento de peritonite deve-se a diversos fatores, tais como, o
tempo prolongado de tratamento, a velocidade da troca das bolsas de diálise, as concentrações
das soluções e o uso do cateter, o qual mantém a continuidade do peritônio com o meio
externo (Biazi et al., 2009). López et al. (2007) relatam que os pacientes colonizados por S.
aureus em sua microbiota nasal tem maior chance de desenvolver peritonite, que os pacientes
com ausência da bactéria, pois o contato da mão do paciente contaminada pelo agente no
momento da diálise pode provocar a infecção.
O paciente em diálise peritoneal pode desenvolver várias peritonites em um curto
prazo de tempo. Com o aprimoramento prático das técnicas na realização diária de DP obtido
pelo paciente, a taxa de infecção do peritônio tende-se a reduzir, provavelmente pela
experiência acumulada tanto dos pacientes quanto dos profissionais ao longo do tempo (Tarng
et al., 2001; Lima et al., 2005).
No início da DP nos Estados Unidos, entre os anos 80 e início dos anos 90 a taxa de
peritonite foi em média 1,1-1,3 episódio por ano (Daugirdas et al., 2007). Segundo estudo
feito por Abbade et al. (1997), a taxa de peritonite na Arábia Saudita foi de 0,13% ao mês.
Warady et al. (2007) relataram a média de 0,47 episódios de peritonite por paciente ao ano em
um estudo com crianças no período de 2001 a 2004 em países da América, Europa e Ásia
Central. No Japão de 1999 à 2003 foi realizado estudo com crianças obtendo um índice de
0,17 peritonites/pacientes-ano (Hoshii et al., 2006). Em estudo realizado no Brasil por
Bevilacqua et al. (1995) o índice de peritonite foi de 1 episódio a cada 10,5 meses (1,14
episódios/paciente-ano).
12
Os pacientes que desenvolvem peritonite podem evoluir a óbito, mesmo nos que se
recuperam de peritonite, encontram-se sequelas a longo prazo, tais como, alterações na
permeabilidade da membrana e peritonite esclerosante, caracterizada por fibrose do peritônio.
Episódios graves ou repetidos de peritonite são particularmente prejudiciais para a membrana
peritoneal (Brown, 2005; Schaefer et al., 1999, Courtney & Doherty, 2006; Barretti et al.,
2001).
1.1 CONSIDERAÇÕES SOBRE DIÁLISE
1.1.1 Diálise Peritoneal
A diálise peritoneal é realizada através da introdução de uma solução salina na
cavidade peritoneal que provoca o transporte de solutos em excesso (uréia, creatinina,
potássio e entre outros) e água presentes no sangue e tecidos adjacentes para a solução de
diálise na cavidade, este processo ocorre através da membrana peritoneal. A solução de diálise
na cavidade peritoneal, a qual tipicamente contém sódio, cloreto e lactato é convertida em
hiperosmolar pela inclusão de uma alta concentração de glicose (Daugirdas et al., 2007).
Durante o curso da diálise peritoneal, três processos de transporte ocorrem de maneira
simultânea, a difusão, a ultrafiltração e a absorção (Pecoits-Filho, 2003).
Durante a etapa de difusão os solutos urêmicos e potássio são removidos do sangue
capilar peritoneal para a solução de diálise peritoneal, obedecendo a um gradiente de
concentração, enquanto a glicose, o lactato e o cálcio, numa menor extensão, difundem-se em
direção oposta (Daugirdas et al., 2007, Pecoits-Filho, 2003). A ultrafiltração é o processo de
transporte de solvente induzido pelo gradiente osmótico gerado pela alta concentração de
glicose na solução de diálise, o que leva a filtração de água (Pecoits-Filho, 2003, Fußhöller et
al., 2002), simultaneamente as etapas anteriores ocorre a absorção constante de água e solutos
da cavidade peritoneal tanto direta como indiretamente para dentro do sistema linfático
(Daugirdas et al., 2007).
A DP pode ser realizada de duas maneiras, sendo Diálise Peritoneal Ambulatorial
Contínua (DPAC) e Diálise Peritoneal Automatizada (DPA) que pode ser Diálise Peritoneal
Cíclica Contínua (DPCC) ou Diálise Peritoneal Intermitente (DPI) (Khanna & Oreopoulos,
1985, Munib, 2006).
13
1.1.2 Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua
Esta técnica emprega a presença contínua (24 horas por dia, sete dias por semana) de
solução dialisante na cavidade peritoneal, que envolve quatro infusões de 2 a 2,5 litros, cada
infusão permanecendo na cavidade por 4 a 8 horas, utilizando a gravidade para encher e
drenar a cavidade peritoneal (Bayer & Benedicto, 2009; Khanna & Oreopoulos, 1985; Munib,
2006).
As vantagens de realizar a DPAC são que: não é necessário auxílio para sua execução,
o paciente pode optar pelo horário das sessões e a técnica pode ser realizada em vários
ambientes, desde que seja limpo, pois não necessita do uso da cicladora, sua desvantagem é a
quebra da rotina diária do paciente, sendo o método mais utilizado na DP (Diálise Peritoneal,
2009; Abbade et al., 1997; Munib, 2006). Abrahão (2006) relata que a desvantagem é que a
necessidade de desconectar o sistema fechado várias vezes ao dia aumenta a incidência de
complicações, especialmente a peritonite, que pode provocar a saída do paciente do programa.
Silva & Silva (2003) concluíram que a maioria dos pacientes que ingressam na DPAC
só praticam quando há necessidade de outro tratamento, e mesmo assim a DPAC é uma
terapia desconhecida pela grande maioria dos pacientes com insuficiência renal, os mesmos
tem como primeira escolha a hemodiálise.
1.1.3 Diálise Peritoneal Automatizada
Dentre as diálises peritoneais, a DPA é a modalidade que cresce mais rapidamente.
Esta diálise depende de uma máquina para realizar a troca de solução. É tradicionalmente
dividida em DPCC e DPI (Daugirdas et al., 2007).
1.1.3.1 Diálise Peritoneal Cíclico Contínuo
Os pacientes usam um ciclador automático que troca 6 a 8 litros de dialisato todas as
noites por 9 a 10 horas, totalizando 3 ou 4 trocas. No fim da diálise 2 litros de solução são
mantidos na cavidade peritoneal até a noite seguinte, quando o paciente conecta-se novamente
à máquina (Khanna & Oreopoulos, 1985; Bayer & Benedicto, 2006).
14
1.1.3.2 Diálise Peritoneal Intermitente
Ocorre o mesmo procedimento noturno da DPCC, o diferencial é que no final da
diálise o paciente drena totalmente o dialisato, e assim o abdome é mantido “seco” durante
todo dia (Daugirdas et al., 2007).
As diferenças da DPA para a DPAC são que a DPA utiliza bolsas plásticas com
volume maiores; dializa por toda a noite; a máquina controla automaticamente os ciclos de
infusão, permanência e drenagem da solução, bem como memoriza os volumes de sua
drenagem; a infusão e drenagem são automáticas e independentes da gravidade; redução do
número de trocas ao dia, menor risco de infecção e ciclos de diálise mais precisos, controlados
automaticamente (Silva & Silva, 2003).
1.1.4 Cateter e Equipo de Transferência
A conexão do cateter com a bolsa de diálise e a bolsa drenagem é feita através de um
tubo chamado de equipo de transferência, o mesmo continua ligado ao cateter após o término
da diálise, auxiliando na prevenção das infecções. No início da DP é necessário realizar a
desinfecção do equipo de transferência, realizando uma lavagem com solução anti-séptica por
5 minutos, após, fazer a conexão com as bolsas de diálise (Bayer & Benedicto, 2006).
Segundo Daugirdas (2007), um bom cateter peritoneal deve permitir taxas de infusão e
drenagem da solução, além de um desenho que minimize infecções no local de saída da pele,
e permita a solução bem-sucedida de peritonites que eventualmente ocorram. Deve ser
implantado com segurança, sem grandes cirurgias. Os cateteres para a DP podem ser
categorizados como agudos ou crônicos.
1.1.4.1 Cateter Agudo ou Temporário
Os cateteres agudos ou temporários são uma extensão reta ou podem ser levemente
curvada, composto de tubo relativamente rígido com numerosos poros e buracos laterais na
extremidade distal e não contém cuffs, que são protuberâncias de fibra de poliéster que servem
como barreira contra infecções, para fixar o cateter e proteger contra migração bacteriana. O
mesmo foi projetado para ser colocado a beira do leito, não necessitando que o paciente seja
encaminhado para um centro cirúrgico (Daugirdas, 2007).
15
A incidência de peritonite com o uso do cateter agudo ou temporário aumenta após o
terceiro dia de uso, sendo que deve ser removido periodicamente (Warady et al., 2007).
1.1.4.2 Cateter Crônico ou Permanente
Os cateteres crônicos ou permanentes, os mais utilizados em DP, são feitos de
borracha de silicone ou de poliuretano e têm um a dois cuffs de Dracon, como nos cateteres
agudos possuem numerosos poros na extremidade distal, a borracha de silicone ou o
poliuretano promove a formação de um epitélio aumentando a resistência à penetração de
bactérias que auxilia a fixação do cuff, diminuindo assim o risco de peritonites. Os mesmos
podem ser utilizados com sucesso por até dois anos, removendo-o por até três semanas em
episódios de peritonites mais severas (Khanna & Oreopoulos, 1985; Daugirdas et al., 2007;
Pecoits-Filho, 2003; Szeto et al., 2002)
Os cateteres mais comuns em uso são os Cateteres de Tenckhoff, podendo ser
implantado a beira do leito ou na sala de operação, seu índice de peritonite é menor (Munib,
2006, Abrahão, 2006).
1.1.5 Fluído da Diálise Peritoneal
Munib (2006) relata sobre a DPAC e descreve que o fluído para a diálise é entregue
em sacos plásticos com diferentes concentrações (Quadro 1). O volume depende de três
fatores, concentração da dextrose no dialisato (osmolaridade), tempo de duração das trocas e
características da membrana peritoneal.
Como agente osmótico do fluído, além da glicose, também pode ser usado xilitol, sorbitol,
manitol, frutose, poliânion, aminoácidos, glicerol e polímeros de glicose (Munib, 2006).
Quadro 1 – Composição do Fluído de Diálise Peritoneal.
Eletrólitos
Padrão da Solução (mmol/L)
Sódio
132
Potássio
0
Cálcio
2.5, 3.5
Magnésio
0.5, 1.5
Cloreto
960-102
Lactato
35-40
Glicose (g/dL)
1.5, 2.5, 3.5, 4.25
pH
5.2-5.5
Fonte: Munib, 2006.
16
1.1.6 Peritônio
O peritônio é uma membrana estéril, serosa, lisa que reveste a cavidade abdominal e
recobre os órgãos viscerais e pode variar de tamanho, sendo de 1 a 2 m2 em um adulto
(Boundy et al., 2004; Nettina, 2007; Souza, 2001).
A membrana peritoneal divide-se em duas camadas, a parietal e a visceral. A camada
visceral, que reveste o intestino e outras vísceras, possui extensão correspondente a 90% da
membrana peritoneal, a camada parietal reveste as paredes da cavidade abdominal e
corresponde apenas 10% da membrana peritoneal, sendo esta a mais importante para o
transporte de solutos (Daugirdas et al., 2007; Ferreira, 2007 Courtney & Doherty, 2006).
O peritônio comporta-se como uma membrana semipermeável que permite o fluxo
bidirecional de água e pequenos solutos entre a cavidade peritoneal e o compartimento
vascular (Abensur et al., 1998).
A membrana peritoneal regula a troca de água e solutos entre os capilares peritoneais e
o líquido de diálise infundido na cavidade peritoneal, sua integridade na DP é de grande
importância para o equilíbrio das trocas de substâncias (Pecoits-Filho, 2003; Fußhöller et al.,
2002).
1.1.7 Peritonite
A peritonite é uma inflamação generalizada ou localizada do peritônio (Nettina, 2007),
conforme já citava Sampaio em 1878.
Pode se originar por duas vias de infecção, sendo a via intraluminal, que ocorre devido
uma técnica inadequada na conexão do cateter, desta maneira a peritonite é causada
geralmente por uma bactéria que invade o organismo infectando o peritônio, e a via
transmural ocorre devido a uma bactéria de origem intestinal que se insere na cavidade
peritoneal migrando pela parede do intestino (Lopes et al. 1993, Daugirdas et al., 2007;
Kidney Research UK, 2010,).
1.1.7.1 Manifestações e Complicações Clínicas
Os sintomas e sinais mais comuns de peritonite são dor abdominal com líquido
peritoneal turvo, febre, náuseas e vômito (Lippincott, 2007)
17
As causas de morte por peritonite podem ser pelas complicações cardiovascular,
neurológica, infecção/sepse, hemorragia gastrointestinal, hipercalemia, disfunção respiratória
e obstrução intestinal (Fried et al., 1996; Boundy et al., 2004).
A causa mais frequente de morte por peritonite é decorrente da obstrução intestinal, o
risco de morte aumenta se há infecção no orifício de saída do cateter (Lippincott, 2007;
Kidney Reserch UK, 2010). Fried et al. em 1996 relacionam em seu trabalho que os pacientes
que morreram por peritonite tiveram como causa da morte infecção séptica.
1.1.7.2 Coleta e Diagnóstico
A amostra é obtida após desconectar a bolsa de drenagem, cheia de efluente peritoneal,
inverte várias vezes para misturar seu conteúdo. Uma amostra de 7 mL é aspirada do conector
da bolsa de drenagem e transferida para um tubo contendo Ácido Tetra-acético
Etilenodiamina – EDTA (Daugirdas et al., 2007).
O diagnóstico de peritonite pode ser realizado na presença de efluente peritoneal
turvo, associada à confirmação laboratorial por contagem de leucócitos no efluente peritoneal
superior a 100 células/mm3, com no mínimo 50% de neutrófilos polimorfonucleares, podendo
ou não ser acompanhada de outros sinais ou sintomas, como dor abdominal, febre, vômito,
hipotensão arterial e diminuição da drenagem do efluente. A peritonite também pode ser
confirmada com a presença da bactéria no efluente peritoneal pelo método de Gram ou cultura
(Abrahão, 2006; Abreu et al., 2008; Pecoits-Filho et al., 1998).
1.1.7.3 Tratamento
Segundo Schaefer et al. (1999), no tratamento para peritonite causada por organismos
Gram positivos, utiliza-se Vancomicina e Teicoplanina, obtendo os dois o mesmo efeito,
sendo que para peritonite causada por organismos Gram negativos, a Ceftazidima obtêm mais
sucesso, isto quando administrado pela via intraperitoneal. Identificaram, também, que a
função renal residual diminui durante o episódio de peritonite independente da modalidade do
tratamento.
Lopes et al. (1993) relataram que para episódios de peritonite por Nocardia asteroides
tem eficácia o tratamento com Trimetropim-Sulfametoxazol administrados de forma
intraperitoneal. Olea et al. (2006) trataram com sucesso um episódio de peritonite por
Pasteurella multicida e Candida albicans com Ceftazidima, Fluconazol e 5-fluocitosina.
18
Toporovski (2006) e IPPS (2010) criaram três fluxogramas (Figuras 1, 2 e 3) para o
tratamento de peritonite, apontando todas as etapas para o tratamento, desde as manifestações
clínicas iniciais até a obtenção do agente causador, indicando qual o medicamento adequado
para cada episódio.
Líquido Turvo
Avaliação líquido: contagem
de células, Gram e cultura
Terapia
empírica
Sem Febre
Sem ou pouca dor abdominal
Sem fatores de risco para infecção grave
Com febre
Dor abdominal intensa
Menor de 2 anos
Houve infecção ou portador de MRSA
Paciente c/ infecção recorrente do túnel ou
orifício de saída do cateter
Vancomicina ou teicoplanina e ceftazidima
Cefalosporina 1ª geração e ceftazidima
Figura 1 - Tratamento empírico da peritonite (Fonte: adaptado de Toporovski et al., 2006 e
IPPS, 2010).
Cultura com
Gram +
Descontinuar ceftazidima
Enterococos
Estreptococos
Descontinuar
tratamento empírico
Administrar ampicilina
Staphylococcus aureus
multirresistente
Outros organismos
Gram +
Continuar ou substituir vancomicina,
teicoplanina, ou clindamicina
Continuar ou substituir
cefalosporina de 1ª
geração
Figura 2 - Tratamento da peritonite por micro-organismo Gram-positivo (Fonte: adaptado de
Toporovski et al., 2006 e IPPS, 2010).
19
Cultura com Gram -
Descontinuar
vancomicina/teicoplanina ou
cefalosporina de 1ª geração
Pseudomonas
Continuar ceftazidima
Adicione um segundo
agente basedao no
antibiograma
Escherichia coli, Proteus,
ou outros organismos
sensíveis a ceftazidima
Continuar ceftazidima
Anaeróbios ou
múltiplos organismos
Gram -
Considerar patologia
intra-abdominal
Introduzir
metronidazol
Figura 3 - Tratamento da peritonite por micro-organismo Gram-negativo (Fonte: adaptado de
Toporovski et al., 2006 e IPPS, 2010).
Os pacientes com peritonite podem necessitar da remoção do cateter permanente como
parte do tratamento. As indicações para remoção do cateter são persistência da infecção por
mais de 4-5 dias, presença de peritonite fúngica e infecção severa do local de saída na pele
(Alves et al., 2006, Gupta et al., 2006). Segundo estudo de Saura et al. (2003) a recolocação
do cateter é um grande fator de risco para o paciente desenvolver uma nova peritonite.
1.1.7.4 Prevenção
Para a prevenção da peritonite, certas técnicas passadas pelo especialista no
treinamento para início da diálise devem ser levadas em conta, a limpeza do ambiente onde
ocorre a DP, uso de máscara, lavagem das mãos, preparo adequado do material, sistema de
instalação das bolsas estéreis, infusão e drenagem de líquido da cavidade peritoneal de modo
estéril, controle do líquido drenado e reconhecimento de complicações (Abreu et al., 2008,
Ferreira, 2007).
Em seu trabalho Abrahão (2006) relatou que a ausência de uma pia para anti-sepsia
das mãos no quarto de diálise de um paciente contribuiu significativamente para o
desenvolvimento de peritonites, pois a infecção se dava pelo ato de haver a necessidade de
atravessar outros cômodos até a pia, entrando em contato com bactérias de outros ambientes.
A Sociedade Brasileira de Nefrologia (2013) no censo de 2011 totalizou 787 Unidades
Renais cadastradas sendo que apenas 353 unidades responderam ao formulário, destas
20
totalizaram 50.128 pacientes. Estima-se que em 2011 houve 91.314 pacientes realizando
tratamento dialítico. A importância da presente pesquisa consiste no desconhecimento na
literatura de dados relacionados a peritonite para o estado de Rondônia, sendo o trabalho de
grande relevante para traçar estratégias de medidas minimizando o problema de infecções nos
pacientes em diálise peritoneal no estado.
21
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 Objetivo Geral
Analisar o perfil dos episódios de peritonite nos pacientes que se encontravam
realizando diálise peritoneal no NEFRON – Centro de Diálise de Rondônia em Porto Velho,
Rondônia.
1.2.2 Objetivos Específicos
 Estimar a taxa de peritonite em indivíduos que realizavam diálise peritoneal.
 Identificar os agentes etiológicos causadores de peritonite na população do estudo.
 Verificar o perfil de susceptibilidade a antimicrobianos dos agentes etiológicos.
 Estabelecer o perfil epidemiológico dos pacientes que desenvolveram peritonite.
22
2 MATERIAL E MÉTODOS
2.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo Transversal Retrospectivo.
2.2 POPULAÇÃO DO ESTUDO
A população do estudo foi constituída pelos pacientes que realizavam diálise
peritoneal no NEFRON – Centro de Diálise de Rondônia, situado na cidade de Porto Velho,
RO, tendo em vista que o mesmo é o único Centro realizando diálise peritoneal no estado de
Rondônia. A população estudada foi composta por aproximadamente 62 pacientes realizando
diálise peritoneal no mês de Julho de 2012.
2.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
Foram incluídos no estudo todos os pacientes realizando diálise peritoneal no mês de
Julho de 2012 no Centro de Diálise de Porto Velho, Rondônia, e excluídos os pacientes em
diálise peritoneal com insuficiência renal aguda, pois os mesmos necessitam de DP por curto
período de tempo, a solução de diálise é inserida e drenada a cada 30 minutos durante duas
horas e este tratamento geralmente tem duração de 48-72 horas, dificultando o risco de
desenvolver peritonite (Daugirdas et al., 2007). Foram excluídos os episódios de peritonite
que não apresentavam confirmação através de exames laboratoriais.
2.4 COLETA DE DADOS
A coleta de dados foi realizada no mês Setembro de 2012, os dados foram coletados
através de um questionário (Anexo I), suas informações foram retiradas das fichas individuais
dos pacientes realizando DP no NEFRON – Centro de Diálise de Rondônia, nestas fichas
constavam o prontuário médico de acompanhamento ao paciente e exames realizados para
confirmação da peritonite. Os exames foram realizados apenas nos pacientes que
apresentaram os sintomas e sinais de peritonites, a fim de realizar o diagnóstico laboratorial.
Todos os exames laboratoriais foram realizados no Laboratório Ceaclin, situado
juntamente ao Nefron.
23
2.5 EXAMES LABORATORIAIS
Foi coletada a amostra do líquido peritoneal através do conector da bolsa de drenagem,
inserido num tubo contendo EDTA e encaminhado ao Laboratório Ceaclin onde foram
realizados exames citológicos, cultura e antibiograma.
Exame citológico: Foi composto de duas etapas distintas: a citometria, em que foi feita
a análise quantitativa das células, e a citologia em que realizou-se a contagem diferencial em
lâmina corada, obtendo então o número de leucócitos, hemácias e polimorfonucleares
(Ceaclin, 2010).
Cultura bacteriana: Coletou-se 50 mL de efluente peritoneal. O líquido foi
centrifugado a 3.000 rpm por 15 minutos, o sedimento foi semeado em placa de Petri
contendo ágar sangue por meio do swab, repousou pelo período de 24-48 horas a 36°C para o
crescimento bacteriano. Para a coloração de Gram, com o auxílio de uma alça microbiológica
esterilizada, foi extraído uma pequena porção da colônia isolada e semeada numa lâmina
limpa, para coloração utilizou-se cristal violeta por um minuto e lavado com água destilada,
após, fixação com lugol por um minuto e lavado novamente com água destilada, extração com
álcool 95% por 10-20 segundos e lavado para descorar as bactérias Gram negativas, na
coloração secundários utilizou-se safranina por 20 segundos e lavou, secou e levado para
observação e identificação ao microscópio. As bactérias Gram positivas estavam coradas com
o cristal violeta e permaneceram azuis e as bactérias Gram negativas se coraram em rosa.
(Daugirdas et al., 2007; Fox, 2013).
Antibiograma: Método de Kirby-Bauer, onde diversos discos no qual estão contidos
antibióticos diferentes, ou discos de papel impregnado foram distribuídos em zonas distintas
da placa que contendo o meio de cultura e encubados em estufa a 37°C durante 24 horas, onde
antibiótico difundiu-se na periferia de cada disco, e a formação de halo de lise bacteriana
transpareceu. Uma vez que a concentração do antibiótico foi maior no centro, e menor na
periferia do halo, o diâmetro sugeriu a concentração inibitória mínima. A transformação do
diâmetro em milímetros para a concentração inibitória mínima em µg/ml foi feita com base
em curvas lineares de regressão previamente conhecidas (Ceaclin, 2010; Meldau, 2013).
Serão considerados episódios de peritonites os exames que obtiverem contagem de
leucócitos no efluente peritoneal superior a 100 células/mm 3 e no mínimo 50% de neutrófilos
polimorfonucleares ou identificação do agente causador (Abrahão, 2006; Daugirdas et al.,
2007; Abreu et al., 2008).
24
2.6 ANÁLISE E PROCESSAMENTO DOS DADOS
Foi realizada estatística descritiva apresentando a média para variáveis quantitativas e
o percentual para variáveis categóricas. Realizou-se teste X2 a 5% de probabilidade para
independência entre variáveis categóricas de uma mesma população em estudo, sendo essas
variáveis, sexo, faixa etária e peritonite. Também foi realizado cálculo para estabelecer a taxa
de peritonite. A coleta de dados foi realizada através de um formulário desenvolvido pelo
programa Microsoft Access® sendo essas informações tabuladas em planilhas do programa
Microsoft Excel®.
2.7 ASPECTOS ÉTICOS
Aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Ciências Biomédicas de
Cacoal – FACIMED (Anexo II). Considerando a resolução n° 196/96 do Conselho Nacional
de Saúde, a qual normatiza as pesquisas que envolvem seres humanos.
25
3 RESULTADOS
Foram amostrados 62 indivíduos na faixa etária de 4 meses a 86 anos de idade, dos
pacientes, onde prevaleceu a faixa etária entre 46 e 60 anos com 32,3% e destes 21%
pertencem ao sexo feminino (Tabela 1).
Tabela 1 – Gênero e faixa etária dos pacientes realizando diálise peritoneal no Nefron em
Julho de 2012.
Masculino
Feminino
Total
%
N°
%
N°
%
Faixa etária N°
0 a 15
4
2
6
6,5%
3,2%
9,7%
16 a 30
2
1
3
3,2%
1,6%
4,8%
31 a 45
5
8
13
8,1%
12,9%
21,0%
46 a 60
7
13
20
11,3%
21,0%
32,3%
61 a 75
6
6
12
9,7%
9,7%
19,4%
acima de 76
3
5
8
4,8%
8,1%
12,9%
TOTAL
27
35
62
43,5%
56,5%
100,0%
Na classificação de cor de pele, os pacientes em diálise peritoneal foram
caracterizados como brancos, negros, pardos e amarelos, com quantidade de 25 (40,3%), 8
(12,9%), 27 (43,5%) e 2 (3,2%) indivíduos respectivamente (Figura 4). O termo pardo
utilizado pela Clínica Nefron para definir pessoa multirracial pode se aclopar mulatos e
morenos, para a cor amarela incluí-se oriental e indígena.
Figura 4 – Cor de pele de acordo com o número de pacientes realizando
diálise peritoneal no Nefron em Julho de 2012.
26
A tabela 2 relata o período de tempo que os pacientes realizam diálise peritoneal,
sendo assim, os pacientes em sua maioria (75,8%) realizam diálise peritoneal há um curto
período de tempo, a menos de 2 anos. A média de tempo de tratamento foi de 25,4 meses.
Tabela 2 – Período de tempo de diálise peritoneal dos pacientes realizando diálise peritoneal
no Nefron em Julho de 2012.
Tempo (anos)
N° de pacientes
menos de 1
20
1à2
27
3à4
9
mais de 5
6
Total
62
A Figura 5 demonstra as cidades de residências destes pacientes, 29 (46,8%)
indivíduos residem em Porto Velho destacando-se com maior número de residentes em
diálise.
Figura 5 – Municípios de residência dos pacientes realizando diálise
peritoneal no Nefron em Julho de 2012.
27
Observando a causa da insuficiência renal que levaram os 62 pacientes a realizarem
diálise peritoneal, a Tabela 3 apresenta as doenças pré-existentes associadas a insuficiência
renal crônica nestes pacientes, constatando-se elevado número de pacientes (61,3%) com
hipertensão arterial sistêmica.
Tabela 3 – Causa da insuficiência renal crônica nos pacientes realizando diálise peritoneal no
Nefron em Julho de 2012.
Causas
N° de pacientes
Diabetes
8
HAS
24
Diabetes e HAS
14
Transplante de rim
1
SRC
1
HAS e Cirrose Hepática
1
Pielonefrite Crônica e Bexiga Neurogênica
1
Rins Multicicístico
1
Sídrome Nefrótica
1
Osteodistrofia Renal
1
Taquecárdico Supraventricular
1
Rins Diminuídos
1
Não Identificado
7
Total
62
A Tabela 4 apresenta o número de pacientes que desenvolveram peritonites em algum
momento da diálise peritoneal, sendo identificado por gênero e faixa etária. Dos pacientes que
desenvolveram peritonite, metade apresentaram do gênero feminino e metade do gênero
masculino, sendo a maioria feminino na faixa etária dos 46 aos 60 anos, apresentando 33,3%.
Na faixa etária dos 0 aos 30 anos e dos acima de 61 do gênero feminino não apresentaram
quadro de peritonite. No sexo masculino todas as faixas etárias apresentaram peritonite, sendo
encontrada maior prevalência entre 46 a 60 anos (16,7%).
No estudo de cor de pele os pacientes que desenvolveram peritonite foram
representados com 9 pardos, 6 brancos, 2 negros e 1 amarelo, uma vez que os mesmos tem
como residências Cacoal (1), Guajará Mirim (2), Humaitá (2), Itapoã D'Oeste (1), Ji-Paraná
(1), Ministro Andreazza (1), Nova Mamoré (2), Pimenta Bueno (1), Porto Velho (6) e Vale
Paraíso (1).
28
Tabela 4 – Número de pacientes que desenvolveram episódios de peritonite seguido
por gênero e faixa etária nos pacientes realizando diálise peritoneal em Julho de
2012.
Masculino
Feminino
Total
%
N°
%
N°
%
Faixa etária N°
0 a 15
1
0
1
5,6%
0,0%
5,6%
16 a 30
1
0
1
5,6%
0,0%
5,6%
31 a 45
2
3
5
11,1%
16,7%
27,8%
46 a 60
3
6
9
16,7%
33,3%
50,0%
61 a 75
1
0
1
5,6%
0,0%
5,6%
acima de 76
1
0
1
5,6%
0,0%
5,6%
TOTAL
9
9
18
50,0%
50,0%
100,0%
De acordo com as tabelas 1 e 4 verificou-se que a incidência de peritonite é
independente tanto do sexo quanto a faixa etária pelo teste X 2 a 5% de probabilidade.
Ao longo do tratamento da insuficiência renal crônica o paciente em DP pode
desenvolver vários episódios de peritonites, na Clínica Nefron (Tabela 5), 9 pacientes
desenvolveram apenas 1 episódio de peritonite ao longo do seu histórico em DP, 6 pacientes
desenvolveram 2 episódios, 2 pacientes desenvolveram 5 episódios e apenas 1 desenvolveu 6
episódios de peritonite.
Tabela 5 – Número de episódios de peritonite por pacientes realizando diálise peritoneal no
Nefron em Julho de 2012.
Peritonites
N° de Pacientes
1 episódio
9
2 episódios
6
3 episódios
0
4 episódios
0
5 episódios
2
6 episódios
1
18
Total
Na amostra todos que desenvolveram peritonite obtiveram o número de leucócitos
superior a 100 células/mm³ (Tabela 6), já os exames para quantificação de polimorfonucleares
em 2 pacientes observou-se contagem inferior a 50% (Tabela 7). Em 2 episódios de
peritonites não foram encontrados os exames contendo a característica do esfregaço do
líquido peritoneal, bem como os mesmos realizaram exame de cultura com o agente causador
diagnosticado, afirmando o episódio de peritonite.
29
Tabela 6 - Número de leucócitos identificado nos exames de diagnóstico de peritonite
nos pacientes realizando diálise peritoneal no Nefron em Julho de 2012.
Quantidade (cél/mm³)
Leucócitos
100 à 1000
13
1001 à 2000
4
2001 à 3000
1
3001 à 4000
3
4001 à 5000
4
5001 à 6000
0
6001 à 7000
2
7001 à 8000
0
8001 à 9000
1
9001 à 10000
2
Acima de 10000
5
Não Identificado
2
Tabela 7 - Número de Polimorfonucleares identificado nos exames de diagnóstico de
peritonite nos pacientes realizando diálise peritoneal no Nefron em Julho de 2012.
Quantidade (%)
Polimorfonucleares
neutrófilos
1 à 10
1
11 à 20
0
21 à 30
0
31 à 40
0
41 à 50
1
51 à 60
3
61 à 70
1
71 à 80
14
81 à 90
11
91 à 100
4
Não Identificado
2
Foram realizados exames de cultura em todos os 37 episódios de peritonite, mas
apenas em 9 exames foram identificados os agentes causadores da peritonite, sendo eles: 1
episódio para Bacilos Gram negativo, 1 episódio para Bastonetes Gram negativo, 2 episódios
para Enterobacter spp., 1 episódio para Escherichia coli, 1 episódio para Staphylococcus
aureus e 3 episódios para Staphylococcus spp. Coagulase negativo, apresentando 2 episódios
para Enterobacter spp. e 3 episódios para Staphylococcus spp. Coagulase negativo, os demais
agentes causadores apresentaram somente uma infecção (Tabela 8).
30
Tabelas 8 - Agentes etiológicos causadores da peritonite identificados por exame
laboratorial nos pacientes realizando diálise peritoneal no Nefron em Julho de 2012.
Agente etiológico
N° de episódios
Bacilos Gram negativo
1
Bastonetes Gram negativo
1
Enterobacter spp
2
Escherichia coli
1
Staphylococcus aureus
1
Staphylococcus spp coagulase negativo
3
Total
9
Os exames dispunham de perfil de suscetibilidade dos agentes infectantes,
apresentando 4 agentes etiológicos resistentes a Ampicilina, 3 agentes resistentes a
Amicacina, Amoxacina + Ac. Clavilânico, Ampicilina + Sulbactan e Cefalotina.
A sensibilidade foi predominante para Tetraciclina com 8 agentes sensíveis. 7 agentes
foram sensíveis a Cloranfenicol e Sulfazotrim (Tabela 9).
Tabela 9 – Suscetibilidade dos agentes causadores das peritonites por episódios nos pacientes
realizando diálise peritoneal no Nefron em Julho de 2012.
Antibiótico
Resistência Sensibilidade
Amicacina
3
3
Amoxacina+Ac Clavulânico
3
3
Ampicilina
4
1
Ampicilina + Sulbactan
3
3
Azitromicina
1
1
Aztreonan
2
4
Cefalotina
3
3
Cefoxitina
2
4
Ceftazidina
1
5
Ceftriaxona
1
4
Ciprofloxacina
2
5
Clindamicina
0
1
Cloranfenicol
1
7
Emipenem
0
6
Eritromicina
1
1
Gentamicina
2
4
Levofloxacina
2
5
Linezolida
0
1
Penicilina
2
0
Rifampicina
0
1
Sulfazotrim
1
7
Tetraciclina
0
8
Vancomicina
0
1
31
O tratamento para a peritonite com uso de antibióticos não apresentou dados
satisfatórios nos prontuários médicos, sendo identificados os medicamentos usados em 15
episódios de peritonites, onde a Amicacina + Cefalotina prevaleceram como antibióticos
usados no tratamento (Tabela 10), já a remoção do cateter não foi apontada em nenhum dos
episódios da infecção.
Tabela 10 - Medicamentos utilizados para o tratamento de peritonite por número de episódios
nos pacientes realizando diálise peritoneal no Nefron em Julho de 2012.
Medicamento
N° de episódios
Amicacina + Cefalotina
6
Amicacina + Cefalotina e Fluconazol
1
Amicacina + Ciprofloxacina
1
Fluconazol
1
Gentamicina
1
Vancomicina
4
Amicacina
1
Não identificado
22
Para realizar o cálculo de taxa de peritonite por pacientes (incidência), conforme
informações cedidas no Instituto do Rim de Marília e Piraino (2005) onde a taxa de peritonite
não deve exceder 1 episódio por paciente a cada 18 meses, foi necessário realizar o
levantamento de dados delimitando um período de 18 meses. Realizou-se o levantamento do
número de peritonites entre os meses de Janeiro de 2011 à Junho de 2012 e a amostra
consistiu somente em pacientes que realizavam diálise peritoneal a mais de 18 meses.
Foram amostrados 31 pacientes que realizavam diálise peritoneal entre os meses de
Janeiro de 2011 à Junho de 2012, destes, 10 pacientes desenvolveram peritonite totalizando
19 episódios de peritonites. Com esses dados foi feito o seguinte cálculo.
Número de peritonites
= N peritonite/pacientes/18 meses
Número pacientes em tratamento
O Nefron obteve de uma taxa de 0,61 episódios/paciente-18 meses.
32
4 DISCUSSÃO
Na pesquisa realizada houve predominância do número de pacientes que se encontram
na faixa etária entre 46 e 60 anos, sendo pacientes em idade mais avançada, prevaleceu os
pacientes do gênero feminino, semelhante a pesquisa de Qamar, et al. em 2009. Lobo et al.,
(2011) encontraram em seu trabalho um resultado semelhante, com idade média de 48 anos
em seus pacientes, e 18,54% da população possuíam idade superior a 65 anos, o gênero
masculino destacou-se com 52% da população, semelhante a Bevilacqua et al. (1995). Szeto
et al. (2007) estudaram pacientes com média de 52,3 anos e maioria masculino. Lanzarini
(2007) realizou em São Paulo um estudo pediátrico com média de 9,5 anos e também obteve
uma amostra predominantemente masculina. No censo 2011 realizado pela Sociedade
Brasileira de Nefrologia (2013), os maiores números de pacientes realizando diálise estão
entre a faixa etária de 19 a 64 anos (66,9%) e o sexo masculino foi o predominante entre os
pacientes (57,3%). Estes dados provavelmente devem-se ao fato que a hipertensão arterial e a
diabetes geralmente são doenças ocorrentes em pessoas com idade superior a 30 anos, onde as
mesmas podem se agravar e necessitar de transplante renal ou diálise.
O tempo médio de tratamento dos pacientes foi de 25,4 meses. Na Argentina, Lobo et
al., (2011) obtiveram uma média de 33,8 meses.
Observando as doenças pré-existentes que causaram a perda da função renal nos
pacientes estudados, prevaleceu hipertensão arterial sistêmica, ao contrário dos trabalhos de
Lobo et al. (2011), Szeto et al. (2007), Bevilacqua et al. (1995), Abbade et al. (1997), Qamar,
et al. (2009), Peacock et al. (2000) e Chow et al. (2007) que em sua maioria os pacientes
foram diagnosticados com diabetes. Em trabalho de Lobo et al. (2011) a análise univariada
mostrou uma taxa de sobrevivência significativamente maior em pacientes não diabéticos. No
trabalho de Fang et al. em 2008, realizado no Canadá e na China obteve diferença em seus
resultados, sendo o Canadá com maior número de pacientes com diabetes e a China com
maior número de glomerulonefrite. No estudo pediátrico de Lanzarini (2007), as crianças
tinham má-formação renal, perdendo assim suas funções renais. Provavelmente o elevado
número de pacientes amostrados na pesquisa com hipertensão arterial sistêmica, se deu devido
a predominância da doença no Brasil nos pacientes em diálise peritoneal (Sociedade
Brasileira de Nefrologia, 2013).
Dos pacientes que desenvolveram peritonite não houve alteração quanto ao gênero
(50% feminino e 50% masculino) semelhante ao trabalho de Chow et al. (2007. Com relação
a faixa etária, 50% dos infectados tinham de 46 a 60 anos, ao contrario dos dados obtidos por
33
Elhassan et al. (2007) que a média de idade dos pacientes que desenvolveram 1 ou mais
episódios de peritonites foi de 30,53 anos, enquanto os pacientes livres de peritonite tiveram
uma média de 44,09 anos. Abu-Aisha et al. (2007) também obteve uma taxa de infecção
maior em pacientes mais jovens.
Na presente pesquisa foram amostrados 37 episódios de peritonite, todos foram
realizados exames para identificação do agente etiológico causador da infecção, destes,
somente 9 obtiveram resultado positivo sendo Staphylococcus spp. coagulase negativo o
agente predominante no diagnóstico seguido de Enterobacter spp. O tratamento utilizado
para peritonite foi Amicacina + Cefalotina, caso o micro-organismo não tivesse nenhuma
resistência ao antibiótico, esta combinação de medicamentos é o padrão utilizado no Nefron
em episódio de peritonite.
Szeto et al. (2007) encontrou predominância de episódios de peritonite causados por
Staphylococcus aureus como também Lanzarini em 2007, com segundo maior número de
infecções causadas por Staphylococcus spp. coagulase negativo do qual a maioria dos
pacientes foram tratados com Ceftriaxone. Os episódios presentes na pesquisa de Szeto et al.
(2007) foram tratados com vancomicina e obtiveram maior taxa de resposta primária do que
os tratados com cefazolina, mas a taxa de cura foi similar. Mais importante, descobriram que
mais da metade da repetição peritonite ocorreu dentro de 3 meses depois da conclusão dos
antibióticos.
As bactérias Gram positivas estão em grande número como causadoras de peritonite,
principalmente Staphylococcus aureus estão predominando em vários estudos como Hoshii et
al. (2006) que teve como segundo agente mais infectante MRSA. Bevilacqua et al. em 1995
já tinha Staphylococcus aureus como grande causador de infecções, citou também que em seu
trabalho a probabilidade de um paciente desenvolver peritonite até o final do primeiro ano de
tratamento foi de 57,8%.
Para Rüger et al. (2010) o medicamento mais usado para o tratamento de peritonite é
a gentamicina, administrado via intraperitoneal, e rifampicina, no qual foi utilizado no
tatramento dos pacientes que obtiveram 64,4% dos episódios de peritonite causados por
bactérias Gram positivas.
Schiller et al. (2010) aponta o risco de peritonite causada atraves do contato com
animais doméstico no local de trocas de bolsas. Pasteurella multocida foi o maior causador
das peritonites devido contato com animais domésticos, por isso é necessário manter animais
longe do local onde realiza-se diálise, considerando exclusão obrigatória de animais na sala
onde realiza a diálise.
34
Todos os 16 pacientes do trabalho de Abbade et al. (1997), infectados por
Staphylococcus epidermidis e Pseudomonas, receberam tratamento com antibióticos de
terceira geração, cefalosporina e aminoglicosídeos, inclusive os episódios em que a cultura foi
negativa.
Azap et al. (2005) publicou uma infecção de peritonite causada por Gemella
morbillorum em um homem de 55 anos, o mesmo foi tratado com ampicilina e ciprofloxacina.
Lopes et al. (1995) relatou o caso de uma criança de dois anos que obteve três
episódios peritonites por Staphylococcus aureus tratados com vancomicina e rifampicina e um
por Streptococcus sp., tratado com vancomicina e amicacina, após curada apresentou febre e
efluente turvo, com celularidade aumentada (854/ul: 79% neutrófilos e 21% linfócitos), foi
realizado nova cultura, embora o resultado negativo para bactérias no exame direto e cultivo,
foi iniciado tratamento com vancomicina. Mais tarde foi descoberto que o agente causador foi
o fungo identificado como Trichosporon beigelii, iniciando tratamento com anfotericina B.
O presente trabalho obteve uma taxa de peritonite de 0,21 episódio/paciente-ano,
considerado baixo quando comparado aos demais trabalhos relacionados na Quadro 3.
Quadro 3 – Pesquisas revelam taxa de peritonite.
Pesquisas
Local do estudo
Lobo et al., 2011
Argentina
Lanzarini, 2007
São Paulo-Brasil
Hoshii et al., 2006
Japão
Bevilacqua et al., 1995
Sorocaba-Brasil
Qamar et al., 2009
Pensilvânia-EUA
Abu-Aisha et al., 2007
Sudão
Szeto et al., 2007
China
Abbade et al., 1997
Arábia Saudita
Elhassan et al., 2007
Sudão
Chow et al., 2007
China
Fang et al., 2008
China
Fang et al., 2008
Canadá
Taxa de peritonite
0,47 episódios/paciente-ano
0,59 episódios/paciente-ano
0,17 episódios/paciente-ano
1,14 episódios/paciente-ano
0,25 episódios/paciente-ano
0,55 episódios/paciente-ano
1 episódio/19,8 pacientes-mês
1 episódio/8 pacientes-mês
1 episódio/14 pacientes-mês
1 episódio/27,8 pacientes-mês
1 episódio/36,1 pacientes-mês
1 episódio/60,6 pacientes-mês
Em pesquisa realizada por Pecoits-Filho et al., 2007, incluindo países da América
Latina foram identificado taxas de peritonite e agente causador mais frequentemente
encontrados estão descritas na Quadro 4.
35
Quadro 4 - Dados de diálise peritoneal em países da América Latina.
País
Taxa de peritonite
Agentes causadores mais
frequentes
Argentina
1 episódio/27 pacientes-mês
Organismos gram-positivos em
mais de 60% dos episódios
(principalmente Staphylococcus
epidermidis), gram-negativa em
19%, e fungos em 5%.
Brasil
1 episódios/28 paciente-mês
Staphylococcus aureus e S.
epidermidis
Chile
1 episódio/39 pacientes-mês
Staphylococcus epidermidis
Colombia
1 episódio/26 pacientes-mês
Staphylococcus epidermidis
Equador
---------------------------------------Staphylococcus aureus
Peru
---------------------------------------Staphylococcus aureus, S.
Epidermidis e Pseudomonas
Uruguai
1 episódio/31 pacientes-mês
Staphylococcus epidermidis
Venezuela
---------------------------------------52% - Gram positiva, 44% Gram negativa e 4% - fungo
Fonte: Pecoits-Filho et al., 2007.
O Nefron disponibiliza um responsável para fazer o contato com o paciente que deseja
realizar a troca de tratamento, sendo de hemodiálise para diálise peritoneal, aponta todos os
procedimentos a tomar, os prós e os contras da troca, realiza uma preparação ao paciente
instruindo ao mesmo todos os procedimentos e ensinando sobre os cuidados que devem ser
tomados quanto a limpeza do local onde são feitas as trocas e a higiene pessoal.
Em trabalho desenvolvido por Qamar et al., 2009 na Pensilvânia em uma clínica sem
fins lucrativos desenvolveram um programa para melhoria da qualidade do tratamento de DP
que consiste em reuniões mensais na clínica, onde estão presentes o enfermeiro chefe e
demais enfermeiros responsáveis pelo programa, assistente social, nutricionista e dois
médicos que acompanham a maioria dos pacientes. Nestas reuniões eram revisados estudos de
casos dos episódios de peritonites, realizado a taxa de peritonite e infecção de saída do catéter,
e desenvolvido um plano de ação pela equipe quando se vê necessário. Aponta também a
importância da reciclagem dos pacientes. Com este projeto a clínica conseguiu diminuir a taxa
de infecção de peritonite pela metade.
Staphylococcus sp. foi o agente mais isolado nas infeções na pesquisa com o Nefron,
medidas profiláticas no sentido de diminuir a contaminação por esses agentes podem construir
uma intenvenção eficaz para a redução das taxas de incfeção na diálise e sua morbidade.
Como as infeções causadas por Staphylococcus sp.estão relacionadas à colonização da pele
por estes agentes, tanto a ênfase no treinamento cuidadoso e contínuo dos responsáveis pela
instalação domiciliar da diálise, no sentido de melhorar a lavagem das mão e os cuidados no
36
momento de conexão das bolsas no cateter, como a utilização de mupirocina para uso tópico
nasal, para os que apresentarem colinização local de Staphylococcus sp., podem se constituir
uma importante medida para prevenção da infecção por este grupo de agentes (Piraino, 2004;
Warady et al., 2004; Piraino, 2005).
As baixas taxas de infecção na população japonesa demonstradas no trabalho de
Hoshii et al. (2006) são atribuídas, em parte, ao programa de treinamento oferecido aos
pacientes e familiares. São realizadas sessões de treinamento prolongadas, por 6 a 7 semanas,
caracterizados pela repetição e compreensão dos princípios e técnicas da DP.
Para cada episódio de peritonite, uma análise de causa raiz deveria ser feito para
determinar a etiologia, e, sempre que possível, uma intervenção feita para evitar que outro
episódio. Isto pode envolver a revisão da técnica do paciente. Se necessário, a reciclagem
deve ser realizada, o que deve ser feito apenas por um enfermeiro experiente PD (Piraino,
2005).
Brown (2005) cita ainda que: “Há muito que podemos fazer agora para limitar os
danos de peritonite. A incidência de peritonite será reduzida pelo uso de linhas de orientações
para o paciente, equipe treinamento e uso adequado de antibióticos profiláticos.
Hospitalização e morbidade associada à peritonite podem ser melhoradas usando uma dose
diária de antibióticos. Remoção precoce do cateter em pacientes que não respondem ao
tratamento também pode reduzir a morbidade”.
37
5 CONCLUSÕES
 A pesquisa constatou que a taxa de peritonite esta abaixo do valor estabelecido como
aceitável.
 Staphylococcus spp coagulase negativo foi o agente mais isolado nas infeções na
pesquisa com a Clínica Nefron.
 No estudo dos antibióticos, obteve-se maior número de agentes resistentes a
Ampicilina, e maior sensibilidade a Tetraciclina.
 O estudo epidemiológico identificou que não houve diferenças quanto ao gênero dos
pacientes.
38
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R.N., Alexander, S.R. Pediatric Dialisis. Ed Springer. 2004, 393-399.
WARADY, B.A., FENEBERG, R., VERRINA, E., FLYNN, J.T., MÜLLER-WIEFEL, D.E.,
BESBAS, N., ZUROWSKA, A., AKSU, N., FISCHBACH, M., SOJO, E., DONMEZ,
O., SEVER, L., SIRIN, A., ALEXANDER, S.R. & SCHAEFER, F. Peritonitis in
children who receive long-term peritoneal dialysis: A propective evaluation of
therapeutic guidelines. Journal American Society of Nephrology 18: 2172-2179, 2007.
44
ANEXO I
PERFIL DAS PERITONITES NOS PACIENTES REALIZANDO DIÁLISE
PERITONEAL EM PORTO VELHO, RONDÔNIA, BRASIL
DATA CADASTRO:______/______/_______
LOCAL: (
) NEFRON (
) OUTRO___________________________
NOME:_____________________________________________________________________
PROCEDÊNCIA:________________________ GÊNERO: (
) MASC. (
) FEM.
COR DA PELE:___________________
ENDEREÇO:__________________________________________FONE:________________
D. NASC:_____/______/_________
IDADE:_______
CAUSA DA INS. RENAL CRÔNICA: (
) CONHECIDO _________________________
(
) NÃO INFORMADO
INÍCIO DA TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA: _____/______/_________
INICIOU COM: (
) DP __________
(
) HEMODIÁLISE
REALIZOU OUTRAS MODALIDADES: (
PERITONITES: (
) SIM
(
(
) OUTRO __________
) SIM __________DATA____/_____/______
(
) NÃO
(
) DESCONHECIDO
) NÃO
SE SIM:
1. DATA: ______/_______/_________
CULTURA: (
) SIM
(
AGENTE ETIOLÓGICO: (
(
) NÃO
) FUNGO
) BACTÉRIA __________________________________________
CARACTERÍSTICAS DA BACTÉRIA:
RESISTENTE SENSÍVEL
AMICACINA
AMOXACILINA + AC.
CLAVULANICO
AMPICILINA
AMPICILINA + SULBACTAN
AZTREONAN
CEFALOTINA
CEFOXITINA
CEFTAZIDINA
CEFTRIAXONA
CIPROFLOXACINA
CLORANFENICOL
EMIPENEM
GENTAMICINA
45
LEVOFLOXACINA
SULFAZOTRIM
TETRACICLINA
CARACTERÍSTICA DO ESFREGAÇO:
NÚMERO DE LEUCÓCITOS: ________células/mm3
POLIMORFONUCLEARES NEUTRÓFILOS
MONONUCLEARES LINFÓCITOS
MONONUCLEARES MONÓCITOS
CELULAS EPITELIAIS MESOTELIAIS
TRATAMENTO:
%
%
%
%
______________________________________________________________________
PROFILAXIA PARA PERITONITE FÚNGICA: (
(
OUTRA INFECÇÃO: (
) SIM
(
) NÃO INFORMADO
) SIM __________________________ (
(
TROCA DE CATETER: (
) NÃO
) NÃO
) NÃO INFORMADO
) SIM (
) NÃO (
) NÃO INFORMADO
OBS.:___________________________________
OBTEVE MAIS ALGUM EPISÓDIO DE PERITONITE (
) SIM
( Se a reposta for sim, repetir o questionário a partir do tópico 1.)
(
) NÃO
46
ANEXO II