o que é pressão ocular? o que é glaucoma?

O QUE É PRESSÃO OCULAR?
O QUE É GLAUCOMA?
Maria de Lourdes Veronese Rodrigues
FMRP-USP
Montagem de Maria Helena Andrade
FLUXO DE AQUOSO
2,5 µL/min
POISEUILLE:
F=
(P1 - P2) π r4 n
8µl
F= (PO - Pv) C + Fu
PO = (F/C +Fu) + Pv
Pressão de Perfusão Ocular
Fisiopatologia
► Revisão
Anatômica do Ângulo de Drenagem
Escoamento
Produção
Paula JS
DINÂMICA DO HUMOR AQUOSO
n 
n 
n 
GRADIENTE DE PRESSÃO CA/ESPAÇO SUPRACOROIDAL
C DEPENDE DA PRESSÃO OCULAR
DRENAGEM UVEOESCLERAL INDEPENDE
LEI DE IMBERT-FICK
“Pressão aplicada à superfície de esfera com líquido e perfeitamente elástica
é sustentada pela contra-pressão do interior da esfera”.
- Conhecendo a força aplicada e a superfície aplanada, podemos medir a Pt.
- Requisitos: superfície delgada, elástica e seca.
-  Empecilhos: C e T
PT = (F+T-C)/A
3mm: T=C
PT = F/A
1g = 10 mmHg
PROBLEMAS DA TONOMETRIA DE GOLDMANN:
n 
n 
n 
n 
n 
Diferentes espessuras
Cirurgia refrativa / LASIK
Grandes astigmatismos/Ceratocone
Irregularidades/Opacificações
Ceratoconjuntivites
Tonometria (PIO)
Goldmann
Aplanação
Air-puff
Indentação não-contato
Perkins
Aplanação Portátil
Pulsair 2000 (Keeler)
Aplanação não-contato
Schiotz
Indentação
Tono-Pen
Aplanação Portátil
Paula JS
APBP
n 
Tonometro de Pascal
–  Amplitude de pulso ocular
n  DIFERENTES
TONOMETROS QUE
TÊM A PROPOSTA DE MINIMIZAR OS
PROBLEMAS DA TONOMETRIA
n  PRATICIDADE
DCT soma, mas não substitui.
n  Ainda não foi suficientemente estudado.
n 
A TONOMETRIA DE GOLDMANN
CONTINUA ATUAL
Limites da PIO
Glaucoma
RARO Normal
PROVÁVEL Glaucoma
2,5%
Distribuição Normal da Po
Surv Ophthalmol 1980; 25:123-129
Valores (SBG):
n  13,0
±2,1 mmHg
n  Variação Média – 5mmHg
n  Diferença entre os olhos – 4mmHg
n  21mm Hg – HO
n  PIO-alvo:
Pressão intraocular baixa o suficiente
para impedir a progressão do dano glaucomatoso.
n  Raciocínio clínico baseado no estadiamento e
outros fatores
INDIVIDULIZAR PACIENTE
n 
GLAUCOMA
n 
–  LESÃO ESTRUTURAL
–  LESÃO FUNCIONAL
HIPERTENSO OCULAR
–  AVALIAR FATORES DE
RISCO
PRESSÃO ALVO
DANO
SEVERO
PRESSÃO INTRA-OCULAR
INICIAL
CURTA
SOBREVIDA
LONGA
ESTUDOS CLÍNICOS MULTICÊNTRICOS
n 
EVIDÊNCIAS
n 
VANTAGENS DOS ESTUDOS PROSPECTIVOS
n 
POPULAÇÃO CONTROLADA
n 
NORTEIAM CONDUTAS
EARLY MANIFEST GLAUCOMA TRIAL
n  53%
PROGRESSÃO PERDAS
CAMPIMÉTRICAS
n  TRATADOS: METADE DA CHANCE DE
PROGREDIR
Collaborative normal tensión glaucoma
treatment study (CNTGTS)
n 
Risco de progressão reduz 3 x baixando 30% a Po.
Comparison of Initial Treatments Glaucoma Study
(CIGTS)
n  .....35%
n  Advanced
(AGIS)
n  18
Glaucoma Intervention Study
a 14mmHg (52%)
n  Ocular
Hypertension Glaucoma Study
(OHTS)
n  10%
dos não tratados = Glaucoma em 5 anos
–  .....e 4,4% dos tratados
Muñoz Negrete, 2004 sugere
reduções:
n  GPN
= 30%
n  Glaucomas Iniciais = 35%
n  Glaucomas Avançados = 50%
Muñoz Negrete, 2004 (meta-análise):
n  1
mmHg – 10% de aumento ou diminuição no
risco de progressão do dano glaucomatoso.
CONCEITO DE GPAA
q 
“ Neuropatia óptica crônica, progressiva, caracterizada por
alterações típicas da cabeça do nervo óptico e da camada de fibras
nervosas da retina, com repercussões características no campo
visual. É acompanhada, na maioria das vezes, por pressões intraoculares acima de níveis estatisticamente normais”.
IiI Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma (SBG)
Fonte: Susanna & Medeiros, 2007.
CLASSIFICAÇÃO “ETIOLÓGICA” DOS GLAUCOMAS
§ 
Primários
•  Alterações na câmara anterior ou no sistema de drenagem
convencional; Bilateralidade; Base genética.
§ 
Secundários
•  Eventos predisponentes em outras regiões do olho ou extraoculares; uni ou bilaterais; Base genética ou adquiridos.
Lauretti, Romão & Lauretti, 2001; Alligham et alii, 2005.
CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO O MECANISMO
§ 
Glaucomas de Ângulo Aberto
•  Estruturas do Ângulo visíveis
§ 
Glaucomas de Ângulo Estreito
•  Aposição da periferia da íris ao trabeculado
§ 
Glaucomas por Anomalias do Desenvolvimento
Lauretti, Romão & Lauretti, 2001; Alligham et alii, 2005.
ESTADIAMENTO
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
1: Eventos Iniciais
2: Alterações Estruturais
3: Alterações Funcionais
4: Neuropatia Óptica
5: Perdas Visuais
Alligham et alii,
2005.
EVENTOS
§ 
Estadio 1:
•  Bases Genéticas
•  Alterações de Proteínas
•  Alterações Estruturais do Sistema de Escoamento
§ 
Estadio 2:
•  Alterações Estruturais: vasos sanguíneos e lâmina cribosa
•  Mudanças teciduais no sistema de drenagem
Alligham et alii, 2005.
EVENTOS
§ 
Estadio 3:
•  Diminuição da condução pelos axônios, diminuição da perfusão + elevação da
Pressão Intraocular (PIO)
•  Obstrução do escoamento
§ 
Estadio 4:
•  Neuropatia Óptica
§ 
Estadio 5:
•  Perda Visual
Alligham et alii, 2005.
q  FATORES
DE RISCO PARA O
GPAA
•  Magnitude e distribuição da doença
•  Fatores de Risco:
•  Oculares
•  Sistêmicos
•  Gerais
•  Valorização dos Fatores de Risco
FATORES DE RISCO OCULARES
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
PIO ELEVADA
MIOPIA
PSEUDO-ESFOLIAÇÃO
RELAÇÃO ESCAVAÇÃO DISCO AUMENTADA
PRESENÇA DE HEMORRAGIAS NO DISCO ÓPTICO
FLUTUAÇÕES DIÁRIAS
ASSIMETRIA DOS DISCOS ÓPTICOS
ATROFIA PERIPAPILAR
ESPESSURA CENTRAL DA CÓRNEA ALTERADA
Alligham et alii, 2005; Boland & Quigley, 2007; Bron et alii, 2008; Leske et alii, 2007.
FATORES DE RISCO SISTÊMICOS
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
PRESSÃO DIASTÓLICA BAIXA
DOENÇAS DA TIREÓIDE
DIABETES MELLITUS
PRESSÃO SISTÓLICA ALTA?
CEFALÉIA
MIGRANIA
APNÉIA DO SONO
DOENÇAS AUTO-IMUNES
Alligham et alii, 2005; Boland & Quigley, 2007; Bron et alii, 2008; Leske et alii, 2007.
FATORES DE RISCO “GERAIS”
• 
• 
• 
• 
IDADE
ETNIA
HISTÓRIA FAMILIAR
NÃO ADESÃO e/ou INSUCESSO DO TRATAMENTO
Alligham et alii, 2005; Boland & Quigley, 2007; Bron et alii, 2008; Leske et alii, 2007.
FLUTUAÇÃO DIÁRIA DA PIO
n 
n 
n 
Flutuação normal – 3 a 6mmHg
Curva diária de pressão x pico
Não significante o risco de progressão de hipertensão ocular para
glaucoma.
Alligham et alii, 2005; Caprioli, 2007; Medeiros et
alii, 2008.
PIO
PROCURAR PICOS DA PIO
Curva de PIO 24 h
Teste com Ibopamina
Sobrecarga hídrica
NÃO ADESÃO / INSUCESSO DO TRATAMENTO
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Conseqüências psicológicas do diagnóstico
Mudanças nos hábitos de vida
Sensação de incapacidade
Falta de acesso à informação
Pobreza; fatores sócio-demográricos
Distância geográfica
Hamelin et alii, 2002; Nordstrom et alii, 2005; Arruda-Mello et alii, 2006; Juzych et alii,
2008; Musch et alii, 2008; Ashaye & Adeove, 2008; Quigley, 2008.
Paula et alii, 2008.
NÃO ADESÃO
n  Efeitos
colaterais dos medicamentos:
–  Poli-terapia pode potencializar efeitos indesejáveis
–  Hipertensão ocular/glaucoma aumentam o risco para
catarata nuclear (OR = 2,07; IC 1,04-3,12);
–  Tratamento clínico do glaucoma tende a aumentar
risco para catarata nuclear
–  Padrões da prática médica influenciam a adesão
Chandrasekaran et alii, 2006; Quigley, Friedman & Hahn, 2007.
Dantas-Coutinho & Rodrigues, 2002.