Maria Fernandes Pinheiro
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA MARIA FERNANDES PINHEIRO CAPACIDADE FUNCIONAL E QUALIDADE DE VIDA DE PACIENTES COM ESPONDILITE ANQUILOSANTE SUBMETIDOS A UM PROGRAMA DE FISIOTERAPIA AQUÁTICA TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO CASCAVEL - PR 2004 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA MARIA FERNANDES PINHEIRO CAPACIDADE FUNCIONAL E QUALIDADE DE VIDA DE PACIENTES COM ESPONDILITE ANQUILOSANTE SUBMETIDOS A UM PROGRAMA DE FISIOTERAPIA AQUÁTICA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Campus Cascavel como requisito parcial para obtenção do título de Graduação em Fisioterapia. Orientadora: Profª Maiza Ritomy Ide CASCAVEL - PR 2004 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 TERMO DE APROVAÇÃO MARIA FERNANDES PINHEIRO CAPACIDADE FUNCIONAL E QUALIDADE DE VIDA DE PACIENTES COM ESPONDILITE ANQUILOSANTE SUBMETIDOS A UM PROGRAMA DE FISIOTERAPIA AQUÁTICA Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do título de Graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paraná. Profª . Josiane Rodrigues da Silva Coordenadora do Curso BANCA EXAMINADORA ........................................................................................ Orientadora: Profª . Maiza Ritomy Ide Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE .......................................................................................... Profº. Gladson Ricardo Flor Bertolini Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE .......................................................................................... Profº. Cleverson Marcelo Pilatti Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE Cascavel, 12 novembro de 2004. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 Dedico este trabalho aos meus pais e a toda minha família e em especial ao meu companheiro Maurício, meus queridos filhos Fábio, Heitor e à nossa doce princesinha Mérie, que se foi quando Deus quis. Deixo a vocês todo o meu amor e exemplo de vida. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 AGRADECIMENTOS Agradeço... ... ao nosso Pai Celestial, pela vida e pelas inúmeras oportunidades. ... a todos da minha família pela presença acolhedora e inestimável em todos momentos da vida. ... ao meu querido pai, pelos cuidados e exemplo de responsabilidade e persistência e à minha doce mãe, pelo amor e sabedoria. ... em especial ao meu grande companheiro de todos os momentos, Maurício... pela total dedicação, compreensão, carinho, amor, confiança e apoio... ... aos meus amados filhos, Fábio, Heitor e Mérie (nosso anjinho guerreiro), pelo amor, pelo carinho, pelo incentivo e pelos longos momentos tolerados de minha ausência... vocês são a razão da minha luta nesta vida e são mais importantes que tudo... ... particularmente à minha orientadora Maiza, grande incentivadora e amiga, pela dedicação e paciência, pelos conhecimentos transmitidos e pelo exemplo a ser seguido na responsabilidade à pesquisa. ... aos professores Gladson e Cleverson, pelas sugestões e apoio na realização deste trabalho. ... aos professores da graduação, dedicados ao ensino, à busca incansável do conhecimento, grandes incentivadores da pesquisa, zelosos e atentos em transmitir responsabilidade no tratamento aos clientes. ... aos amigos da graduação, Ana Paula, Carolline, Cintia, Cristiane, Daniela, Ellen, Giselle, Guilherme, Juliana R., Juliana V., João Guilherme, Karine, Luiz, Leandro, Maria Fernanda, Marina, Marieli, Marinêz, Mírian, Mônica, Nádya, Rodrigo, Rogério, Sabrina, Pâmela, Paula, Rafaela, Simone, Thaisi, Thiago e Viviane, pelos momentos difíceis, mas também alegres da graduação... pela amizade... sempre me lembrarei de vocês... ... aos colaboradores do programa de fisioterapia aquática, Carolina, Isabela, Luana, Lígia, Lílian, Juliana, Roberto e Thiago, pela dedicação, apoio e responsabilidade... aos pacientes E e V, conscientes sobre a importância da participação e na continuidade da fisioterapia... Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 “Sempre é tempo De ousar Ser, simplesmente E... viver!” Fernando Pessoa Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 RESUMO A Espondilite Anquilosante é uma patologia inflamatória crônica caracterizada por um acometimento progressivo das articulações sacroilíacas e esqueleto axial, resultando em imobilidade e rigidez. Objetivou-se com este estudo verificar os efeitos de um programa de fisioterapia aquática na capacidade funcional e qualidade de vida de sujeitos com Espondilite Anquilosante. Concluíram o estudo dois sujeitos, um do sexo masculino e um do sexo feminino, com idades de 36 e 40 anos, respectivamente. Os sujeitos foram inicialmente submetidos à avaliação fisioterapêutica, testes e questionários de avaliação de capacidade funcional (DP-6, HAQ, HAQ-S, BASDAI, BAS-G, BASFI, DFI, Índice de Barthel) e qualidade de vida (SF-36). Após, os sujeitos foram submetidos a um programa de exercícios de fisioterapia aquática, por 24 semanas, três vezes por semana, com duração de uma hora cada sessão. Após, os sujeitos foram novamente reavaliados. Ambos sujeitos apresentaram melhora nos escores de todos os questionários utilizados. Analisando os escores do SF-36, a melhora percentual média foi de 30% na capacidade funcional, 12,5 no aspecto funcional, 10% na dor, 32% no estado geral de saúde, 23,25% na vitalidade, 35,5% no aspecto social, 50% no aspecto emocional e 46% na saúde mental. A melhora foi de 38,10% no HAQ, 63,17% no HAQ-S, 41,16% no BASDAI, 57,03% no BAS-G, 37,51% no BASFI, 32,78% no DFI, 16,37% no Índice de Barthel e 73,62% no teste DP-6. Apesar do tamanho reduzido da amostra, o estudo comprova que um programa de exercícios de fisioterapia aquática influencia positivamente a capacidade funcional e qualidade de vida de sujeitos espondilíticos. Palavras-chave: Espondilite Anquilosante, fisioterapia aquática, capacidade funcional. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 ABSTRACT Ankylosing spondylitis is chronic inflammatory pathology, characterized by a gradual sacroiliac and axial involvement, resulting in immobility and rigidity. This work intended to verify the effects of a hydrotherapy program in the functional capacity and quality of life of subject with ankylosing spondylitis. Two subjects, one man and one woman had concluded the study. They had 36 and 40 years, respectively. They initially had been submitted to a physical therapist evaluation, tests and questionnaires of evaluation of functional capacity (DP-6, HAQ, HAQ-S, BASDAI, BAS-G, BASFI, DFI, Index of Barthel) and quality of life (SF-36). Then, they had been submitted to a hydrotherapy program for 24 weeks, three times per week, one hour each session. After, the subject had been reevaluated. Both of then improved their questionnaires and tests scores. Analyzing the SF-36 scores, the average percentile improvement was of 30% in the functional capacity, 12,5% in the functional aspect, 10% in pain, 32% in the general state of health, 23,25% in the vitality, 35,5% in the social aspect, 50% in emotional aspect and 46% in the mental health. The improvement was of 38,10% in HAQ, 63,17% in the HAQ-S, 41,16% in BASDAI, 57,03% in the BAS-G, 37,51% in BASFI, 32,78% in DFI, 16,37% in the Index of Barthel and 73,62% in the DP-6 test. Despite of the reduced size of the sample, the study showed that a hydrotherapy program positively influences the functional capacity and quality of life of subject with ankylosing spondylitis. Key-words: Ankylosing spondylitis, hydrotherapy, functional capacity. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AIH - Antiinflamatório Hormonal AINH - Antiinflamatório Não-Hormonal AP - Ântero-posterior AR - Artrite Reumatóide AVDs - Atividades de Vida Diária BASDAI - Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index BASFI - The Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index BAS-G - The Bath Ankylosing Spondylitis Patient Global Score DFI - Dougados Functional Index DP-6 - Teste da Distância Percorrida em Seis Minutos HAQ - Health Assessment Questionnaire HAQ-S - Health Assessment Questionnaire for Spondyloarthropathies HLA-B27 - Antígeno Leucocitário Humano – B27 IgA - Imunoglobulina A SF-36 - Medical Outcomes Study 36 – Item Short-Form Health Survey VHS - Velocidade de Hemossedimentação UNIOESTE - Universidade Estadual do Oeste do Paraná Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 SUMÁRIO LISTA DE ILUSTRAÇÕES ....................................................................................................... 11 LISTA DE TABELAS ................................................................................................................. 12 1 INTRODUÇÃO........................................................................................................................ 13 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA........................................................................................... 16 2.1 Espondilite anquilosante ........................................................................................................ 16 2.1.1 Definição............................................................................................................................... 16 2.1.2 Epidemiologia ........................................................................................................................ 17 2.1.3 Etiologia ................................................................................................................................ 18 2.1.4 Fisiopatologia ........................................................................................................................ 19 2.1.5 Quadro clínico....................................................................................................................... 21 2.1.5.1 Manifestação articular ......................................................................................................... 23 2.1.5.2 Manifestações extra-articulares ........................................................................................... 24 2.1.6 Diagnóstico............................................................................................................................ 24 2.1.6.1 Exame físico ....................................................................................................................... 26 2.1.6.2 Manifestações laboratoriais ................................................................................................. 29 2.1.6.3 Manifestações radiológicas.................................................................................................. 30 2.1.7 Diagnóstico diferencial........................................................................................................... 33 2.1.8 Intervenções terapêuticas ....................................................................................................... 34 2.1.8.1 Intervenção fisioterapêutica ................................................................................................. 36 2.1.8.1.1 Exercícios físicos ............................................................................................................. 38 2.1.8.2 Intervenção medicamentosa ................................................................................................ 40 2.1.8.3 Intervenção cirúrgica........................................................................................................... 42 2.1.9 Evolução e prognóstico.......................................................................................................... 43 2.2 Capacidade funcional............................................................................................................. 44 2.2.1 Health Assessment Questionnaire (HAQ)............................................................................ 45 2.2.2 Health Assessment Questionnaire for Spondyloarthropathies (HAQ-S)............................. 46 2.2.3 Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI).......................................... 47 2.2.4 The Bath Ankylosing Spondylitis Patient Globas Score (BAS-G)....................................... 47 2.2.5 The Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI)............................................... 48 2.2.6 Dougados Functional Index (DFI)....................................................................................... 49 2.2.7 Índice de Barthel.................................................................................................................... 49 2.2.8 Teste da distância percorrida em seis minutos (DP-6) ............................................................. 50 2.3 Qualidade de vida .................................................................................................................. 51 2.3.1 Medical Outcomes Study 36 – Item Short-Form Health Survey (SF-36) ............................ 55 2.4 Reabilitação aquática ............................................................................................................ 56 2.4.1 Princípios físicos da água ....................................................................................................... 59 2.4.1.1 Densidade e gravidade específica........................................................................................ 59 2.4.1.2 Flutuação............................................................................................................................ 60 2.4.1.3 Metacentro......................................................................................................................... 61 2.4.1.4 Pressão hidrostática ............................................................................................................ 62 2.4.1.5 Viscosidade........................................................................................................................ 62 2.4.1.5.1 Fluxo laminar e turbulento ................................................................................................ 64 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 10 2.4.2 Efeitos fisiológicos.................................................................................................................. 65 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 2.4.3 Efeitos terapêuticos e psicológicos da atividade aquática......................................................... 68 2.4.4 Reabilitação aquática na Espondilite Anquilosante................................................................... 71 3 METODOLOGIA .................................................................................................................... 76 3.1 Tipo de estudo........................................................................................................................ 76 3.2 Amostra .................................................................................................................................. 76 3.3 Avaliação................................................................................................................................ 77 3.4 Intervenção ............................................................................................................................ 78 3.5 Local ....................................................................................................................................... 82 3.6 Análise dos dados .................................................................................................................. 83 4 RESULTADOS ......................................................................................................................... 84 4.1 Capacidade funcional............................................................................................................. 84 4.2 Qualidade de vida .................................................................................................................. 91 5 DISCUSSÃO............................................................................................................................. 93 CONCLUSÕES............................................................................................................................ 98 REFERÊNCIAS .......................................................................................................................... 99 APÊNDICE A – Avaliação fisioterapêutica ............................................................................... 106 APÊNDICE B – Programa de tratamento de fisioterapia aquática.......................................... 112 ANEXO A – Termo de consentimento livre e esclarecido ........................................................ 115 ANEXO B – Aprovação do comitê de ética ................................................................................ 117 ANEXO C – Questionários de capacidade funcional e qualidade de vida ................................ 119 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 LISTA DE ILUSTRAÇÕES FIGURA 1: Postura espodilítica ou posição de esquiador verificada em indivíduos com Espondilite Anquilosante ................................................................................................................. 23 FIGURA 2: Aspecto de coluna em bambu onde são observadas calcificação dos ligamentos lombares (incidência em perfil) ........................................................................................................ 31 FIGURA 3: Aspecto de coluna em bambu onde são observadas calcificação dos ligamentos lombares (incidência AP) ................................................................................................................ 32 FIGURA 4: Caminhada na piscina em velocidade progressiva associada a movimentos de membros superiores para frente e para trás...................................................................................... 78 FIGURA 5: Alongamento dos músculos peitorais ............................................................................ 78 FIGURA 6: Alongamento da musculatura lateral do tronco.............................................................. 79 FIGURA 7: Com flexão de quadril e joelhos, sujeito realizando rotação de tronco ........................... 79 FIGURA 8: Sujeito em supino com auxílio de flutuadores, realizando movimentos de flexão e extensão de quadril e joelho associado à rotação de tronco.............................................................. 80 FIGURA 9: Sujeito em supino com auxílio de flutuadores, realizando inclinação lateral de tronco ........................................................................................................................................ 80 FIGURA 10: Sujeitos realizando ajuste mental – controle da respiração, de acordo com o método Halliwick............................................................................................................................ 81 FIGURA 12: Piscina da Clínica de Fisioterapia da UNIOESTE....................................................... 83 GRÁFICO 1: Valores da média dos escores do HAQ, pré e pós intervenção.................................. 84 GRÁFICO 2: Escores do HAQ-S, pré e pós intervenção ............................................................... 85 GRÁFICO 3: Escores do BASDAI, pré e pós intervenção ............................................................. 86 GRÁFICO 4: Escores do BAS-G, pré e pós intervenção................................................................ 87 GRÁFICO 5: Escores do BASFI, pré e pós intervenção................................................................. 88 GRÁFICO 6: Escores do DFI, pré e pós intervenção ..................................................................... 89 GRÁFICO 7: Escores do Índice de Barthel, pré e pós intervenção.................................................. 90 GRÁFICO 8: Escores da distância percorrida no teste DP-6, pré e pós intervenção........................ 91 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 LISTA DE TABELAS TABELA 1: Critérios de New York , 1966 ...................................................................................... 25 TABELA 2: Alterações propostas dos critérios de New York, 1984............................................... 25 TABELA 3: Critérios de Calin para Espondilite Anquilosante........................................................... 29 TABELA 4: Graduação da severidade da sacroileite ....................................................................... 33 TABELA 5: Principais diferenças entre Espondilite Anquilosante e artrite reumatóide ...................... 34 TABELA 6: Valores da média dos escores do HAQ, pré e pós intervenção .................................... 84 TABELA 7: Escores do HAQ-S, pré e pós intervenção .................................................................. 85 TABELA 8: Escores do BASDAI, pré e pós intervenção ................................................................ 86 TABELA 9: Escores do BAS-G, pré e pós intervenção................................................................... 87 TABELA 10: Escores do BASFI, pré e pós intervenção ................................................................. 88 TABELA 11: Escores do DFI, pré e pós intervenção ...................................................................... 89 TABELA 12: Escores do Índice de Barthel, pré e pós intervenção................................................... 90 TABELA 13: Escores da distância percorrida no teste DP-6, pré e pós intervenção......................... 91 TABELA 14: Porcentagem do predito dos escores do questionário SF-36, pré e pós intervenção..................................................................................................................................... 92 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 1 INTRODUÇÃO A Espondilite Anquilosante é uma patologia inflamatória crônica que afeta bilateralmente as articulações sacroilíacas e o esqueleto axial de forma ascendente (GREVE e AMATUZZI, 1999). Também conhecida como Espondilite Reumatóide e Doença de MarieStrümpell, a Espondilite Anquilosante pertence ao grupo das espondiloartropatias soronegativas, caracterizada por um acometimento progressivo de longa duração, resultando em imobilidade e rigidez (PROVENZA, WATANABE e LIMA, 1999). Além das alterações articulares, própria da patologia, pode-se encontrar ainda na Espondilite Anquilosante manifestações como perda de peso, fadiga, febre, fibrose pulmonar, prostatite crônica, conjuntivite e uveíte (WEINSTEIN e BUCKWALTER, 2000). A fisioterapia é parte fundamental do tratamento. Atua de maneira preventiva ou retardando as complicações da Espondilite Anquilosante, com o objetivo de preservar os movimentos, manutenção de uma postura funcional e evitar incapacidades funcionais físicas (BUSS et al., 2004). Gabriel, Petit e Carril (2001) exprimem que na Espondilite Anquilosante o único tratamento efetivo de que se dispõe para lutar contra a anquilose é o exercício físico. Assim, o objetivo prioritário do fisioterapeuta será conseguir que o paciente tome consciência da importância do cumprimento do programa fisioterapêutico. Para isto, será fundamental insistir na motivação do paciente, procurando a mudança de hábitos sedentários por outros mais ativos. Uhrin, Kuzis e Ward (2000) salientam que a atividade física e a adoção de uma vida ativa induz à redução do quadro álgico e da necessidade de medicamentos analgésicos, assim como melhora a postura e a capacidade funcional. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 15 West (1997) relata que a fisioterapia aquática fornece o melhor ambiente para se maximizar o programa de exercícios. Campion (2000) refere que a singularidade da água está principalmente na presença da flutuabilidade, que sustenta o corpo, reduz os efeitos da gravidade e o estresse sobre as articulações. Uma das vantagens disso advém do fato de ela induzir o relaxamento e aliviar a dor. Dessa forma, os movimentos que uma pessoa realizaria em solo com grandes dificuldades e dor considerável podem ser utilizados em meio aquático, já que a dor é amenizada e a redução na descarga de peso permite maior liberdade de movimentos. Ao mesmo tempo, o aumento na resistência aos movimentos decorrente da maior densidade e dos efeitos turbulentos do meio líquido, com conseqüente aumento no gasto energético para a realização dos mesmos, facilita o fortalecimento dos músculos e o aumento das amplitudes de movimento e flexibilidade. Independentemente da condição do paciente, haverá vantagens físicas e psicológicas que surgirão de um programa de atividade terapêutica aquática. Esses efeitos abrangem uma grande variedade de estimulação cinética, padrões cognitivos sensório-motores, melhora da circulação, redução da dor e espasmo muscular, melhora do metabolismo, reeducação dos grupos musculares e melhora da amplitude de movimento. O moral e a confiança são incentivados pela atividade recreacional, assim como as habilidades funcionais são melhoradas juntamente com o equilíbrio e a coordenação (CAMPION, 2000). Esses benefícios refletirão na melhora da capacidade funcional e qualidade de vida dos sujeitos. A Espondilite Anquilosante, dependendo da sua atividade e gravidade, altera a qualidade de vida do paciente, acarretando diferentes graus de incapacidade física, social, econômica ou psicológica. Para tanto, exige um conjunto de medidas terapêuticas, através da reparação ou manutenção da capacidade de executar tarefas no seu dia-a-dia, ou seja, reparação ou manutenção da capacidade funcional, promovendo a melhora na qualidade de vida (BUSS et al., 2004). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 16 A avaliação da qualidade de vida é tema imprescindível na área da saúde, visto que seus resultados aprovam e definem tratamentos, além de analisar a relação custo/benefício do cuidado prestado (DANTAS, SAWADA e MALERBO, 2003). 1.1 Justificativa Devido aos comprometimentos apresentados na EA, prima-se por trabalhos que avaliem os benefícios de exercícios terapêuticos relacionados à manutenção ou melhora da qualidade de vida e capacidade funcional desses pacientes. 1.2 Objetivos Gerais: • Verificar a eficácia de um programa de fisioterapia aquática na capacidade funcional e qualidade de vida de pacientes com espondilite anquilosante. Específicos: • Comparar os resultados dos questionários de capacidade funcional, qualidade de vida e teste da distância percorrida em seis minutos (DP-6) pré e pós a realização de um programa de fisioterapia aquática. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 2.1 Espondilite Anquilosante 2.1.1 Definição A Espondilite Anquilosante é uma doença inflamatória crônica que acomete as articulações sacroilíacas e o esqueleto axial de forma ascendente, podendo afetar as articulações periféricas, sendo que a sacroileíte é uma manifestação típica. O termo Espondilite Anquilosante deriva do grego ankylos, que significa “encurvado” (anquilose significa fusão articular) e spondylos, que significa vértebra espinal (WEST, 1999; GREVE e AMATUZZI, 1999). Provenza, Watanabe e Lima (1999) expressam que essa doença inflamatória crônica é caracterizada por um acometimento progressivo de longa duração, resultando em imobilidade e rigidez. Cotran, Kumar e Collins (2000) narram que a Espondilite Anquilosante é também conhecida como Espondilite Reumatóide e Doença de Marie-Strümpell. Skare (1999) cita que na Europa é conhecida também por Doença de Bechterew. A Espondilite Anquilosante é caracterizada por um amplo espectro de sintomas. Esses podem ser limitados ao esqueleto axial ou podem ser mais extensivos, manifestando-se como artrite, entesite, dactilite e/ou uveíte (HEUFT-DORENBOSCH et al., 2004). Bechterew e Struempell-Marie fizeram descrições detalhadas das principais manifestações clínicas desta artropatia no final do século XIX. Observada já em esqueletos Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 18 dos antigos egípcios, a Espondilite Anquilosante acomete principalmente as articulações sinartrodiais ou fibrocartilaginosas do esqueleto axial. Até 1963, era considerada como uma variante da artrite reumatóide (AR), passando a partir deste ano a fazer parte do distinto grupo das espondiloartropatias soronegativas (MEIRELLES et al., 1991). A Espondilite Anquilosante é o protótipo das espondiloartropatias soronegativas (SKARE, 1999). Greve e Amatuzzi (1999) explicam que o termo “espondiloartropatia soronegativa” abrange patologias de caráter inflamatório, com predileção pelo esqueleto axial e articulações sacroilíacas, presença de artrite periférica assimétrica, manifestações extra-articulares na pele, olhos, aparelho urogenital e trato gastrointestinal, fator reumatóide negativo, alta prevalência do antígeno leucocitário humano B-27 (HLA-B27) e ocorrência familiar. A Espondilite Anquilosante, artrite psoriásica, artrite enteropática e síndrome de Reiter preenchem estas características. Cotran, Kumar e Collins (2000) reconhecem que as espondiloartropatias soronegativas agrupam patologias que incluem a Espondilite Anquilosante, artrite reativa (Síndrome de Reiter e artrite enteropática), artrite psoriática e artrite associada à doença inflamatória intestinal (colite ulcerativa, doença de Crohn). Compartilham manifestações clínicas superpostas, e muitas estão associadas ao HLA-B27 e a uma infecção desencadeante. 2.1.2 Epidemiologia Caracteristicamente, a Espondilite Anquilosante é uma artropatia axial crônica, com predominância masculina de 3:1. Na mulher, a manifestação da doença é mais branda e tende Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 19 a um envolvimento articular mais periférico do que axial. Inicia-se entre a puberdade e os 35 anos, com pico em torno da segunda década (SKARE, 1999). A prevalência da Espondilite Anquilosante nos Estados Unidos é de 197/100.000 pessoas por ano (PROVENZA, WATANABE e LIMA 1999). Geralmente ocorre em meninos e começa na adolescência. Estima-se que 90% dos meninos afetados são positivos para o antígeno de histocompatibilidade HLA-B27 (COTRAN, KUMAR e COLLINS, 2000). Para Meirelles et al. (1991), sua prevalência, embora não relatada em nosso meio, foi de 0,5% em uma população masculina inglesa investigada por Wright e Moll em 1973. A sua distribuição favorece o sexo masculino, sendo que nas mulheres apresentam um melhor prognóstico, ou seja, quadros clínicos menos graves. Salter (2001) relata que até a década passada a Espondilite Anquilosante era considerada uma doença reumatóide incomum, com ocorrência predominante em homens jovens. Sabe-se atualmente que quando formas menos graves da doença são reconhecidas e incluídas, a Espondilite Anquilosante é quase tão comum quanto a AR e também que as mulheres jovens são afetadas quase tão freqüentemente quanto homens jovens. Tipicamente, o início é na fase adulta jovem e raramente após os 30 anos. Todavia, uma forma juvenil de Espondilite Anquilosante pode começar tão cedo quanto aos 10 anos em associação com uma artrite pauciarticular. 2.1.3 Etiologia A etiologia é desconhecida, porém existem pesquisas demonstrando uma certa relação com a predisposição genética, presença do antígeno HLA-B27 e as infecções por Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 20 bactérias gram-negativas como a Klebsiella e outras normalmente encontradas no trato gastrintestinal (PROVENZA, WATANABE e LIMA 1999). Apresenta forte agregação familiar, de tal forma que parentes de primeiro grau de portadores da referida artropatia, apresentam um risco de cerca de 20 vezes maior de vir a manifestá-la do que a população em geral (MEIRELLES et al., 1991). A importância de um fator genético predisponente tem sido sustentada pela descoberta de que 96% de caucasianos acometidos pela espondilite anquilosante são portadores do antígeno tissular herdado HLA-B27, que serve como um marcador genético. Esse antígeno particular é encontrado em 5% a 15% de todos os caucasianos, sendo que dos portadores do antígeno, apenas 20% desenvolvem Espondilite Anquilosante. Nas raças onde o HLA-B27 é extremamente raro, a espondilite anquilosante também mostra ser (SALTER, 2001). Certos subtipos do HLA-B27 não acarretam suscetibilidade à doença. Após uma infecção, esse fenótipo imunogenético pode predispor ao desenvolvimento de auto-anticorpos dirigidos contra elementos articulares (COTRAN, KUMAR e COLLINS, 2000). 2.1.4 Fisiopatologia Salter (2001) relata que a Espondilite Anquilosante acomete o sítio de inserção dos tendões, ligamentos, fáscias e cápsulas fibrosas articulares - as ênteses. O processo patológico decorre de uma fibrose progressiva e ossificação destas partes moles periarticulares. Esse processo, chamado de entesopatia, eventualmente conduz à anquilose óssea de toda a articulação. Weinstein e Buckwalter (2000) informam que a característica patológica diferenciadora da Espondilite Anquilosante é o envolvimento da êntese, o local de inserção Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 21 dos ligamentos e cápsulas articulares nos ossos. A entesopatia pode causar erosões ósseas na êntese. O processo reparativo que se segue à fase inflamatória inicial caracteriza-se pela ossificação nesses locais. Esse processo entesopático é a base para muitos dos achados da Espondilite Anquilosante, como por exemplo, algias na região do calcâneo e esporões, formação de sindesmófito e quadradura dos corpos vertebrais. A sinovite que também pode ocorrer em casos de Espondilite Anquilosante é patologicamente indiferenciável da sinovite da AR. Cotran, Kumar e Collins (2000) explicam que, histologicamente, verifica-se uma sinovite crônica que ocasiona destruição da cartilagem articular e anquilose óssea, especialmente nas articulações sacroilíacas e apofisárias (entre tuberosidades e processos). A inflamação em locais de inserção tendineoligamentosa acarreta excrescências ósseas, que agravam a anquilose fibrosa e óssea produzindo imobilidade vertebral acentuada. Tipicamente, os pacientes apresentam lombalgia, em geral com evolução crônica progressiva. O envolvimento das articulações periféricas, como os quadris, joelhos e ombros, ocorre em, no mínimo, um terço dos pacientes. Gabriel, Petit e Carril (2001) destacam que dentro das características do comprometimento axial ocorrem as sinovites de repetição, que darão lugar à formação de um tecido de granulação que se estenderá, originando sindesmófitos - pontes ósseas. Em direção vertical, estas unirão uma vértebra à outra, e junto com a calcificação dos ligamentos, darão lugar à rigidez. Nas articulações periféricas também ocorrerão erosões da cartilagem articular com tendência às atitudes em flexão e à rigidez. Em definitivo, pode-se dizer que o comprometimento articular na Espondilite Anquilosante evoluirá até a rigidez e desta para a anquilose. Salter (2001) enfatiza que a patologia avança lenta e axialmente, iniciando nas articulações sacroilíacas, em caráter simétrico e ascendente ao longo da coluna vertebral, onde Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 22 afeta a cápsula da articulação facetária posterior (articulação apofisária). A coluna lombar pode ser poupada na fase inicial, mas é geralmente comprometida. Subseqüentemente, os tecidos periarticulares das articulações intervertebrais são também afetados. Eventualmente, as partes moles de ambos os tipos de articulação ossificam. Desse modo, produzem uma anquilose óssea que pode envolver toda a coluna, convertendo-a numa única massa rígida de tecido ósseo. As articulações vertebrais da coluna tornam-se comprometidas em um terço dos pacientes. Os quadris são propensos a se tornarem completamente anquilosados. Um elemento sistêmico de Espondilite Anquilosante existe evidenciado por lesões que podem envolver olhos, pulmões, coração e glândula prostática. 2.1.5 Quadro clínico O quadro clínico caracteriza-se por algia na coluna vertebral, principalmente na região lombossacra, persistente, progressiva em relação ao envolvimento dos diversos segmentos (lombar, dorsal e cervical) e região sacroilíaca. Em menor freqüência afeta articulações periféricas, como joelhos, tornozelos, pés, quadris, entre outros (PROVENZA, WATANABE e LIMA 1999). Todos os pacientes portadores de Espondilite Anquilosante apresentam acometimento do esqueleto axial, sendo característico o envolvimento bilateral e precoce das articulações sacroilíacas. Por outro lado, cerca de 36% dos seus portadores apresentam artropatia periférica proximal (quadris e ombros) ou distal no decorrer da sua história natural (MEIRELLES et al., 1991). Estas articulações podem apresentar dor em repouso ou aos movimentos, edema, hiperemia, calor e perda funcional (MEIRELLES e KITADAI, 1998). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 23 O indivíduo sofre inicialmente uma dor lombar de início gradual, que se agrava ao executar movimentos súbitos, sendo que não é aliviada pelo repouso. A rigidez matinal da coluna vertebral persiste durante todo o dia. Opondo-se à dor lombar “mecânica”, a dor da espondilite anquilosante melhora com o exercício físico (SALTER, 2001). Gabriel, Petit e Carril (2001) destacam algumas características importantes. A dor é do tipo inflamatória e localizada no nível das articulações sacroilíacas, ou de forma mais difusa, no nível lombar. Essa pode ser a forma de início da enfermidade, que muitas vezes se confundirá com uma lombalgia mecânica ou com uma hérnia discal pela irradiação da dor para a região glútea. Ocorre rigidez matutina, sinal patognomômico de enfermidade inflamatória que guarda relação direta com a atividade da dita inflamação (quanto maior a duração da rigidez matutina, maior será a inflamação). Observa-se também a abolição das curvaturas fisiológicas, com desaparecimento da lordose lombar e protrusão de cabeça e tórax. É encontrada ainda redução da mobilidade da coluna em todos os níveis, o que provocará um enrijecimento que será mais acentuado quando a rigidez se situar preferentemente no nível cervical. O curso do envolvimento é extremamente variável, indo de um espectro no qual se observa somente discreta rigidez e uma sacroileíte radiologicamente demonstrável, até uma coluna totalmente fundida e anquilose severa em articulações periféricas. A dor tende a ser persistente no início da patologia e a se tornar cíclica com o decorrer da mesma. Nos casos severos de envolvimento vertebral, a postura do indivíduo sofre alterações características. Observa-se perda da lordose lombar com atrofia dos músculos da região glútea. A cifose torácica se acentua e, se existe envolvimento cervical, pode ocorrer um deslocamento anterior do pescoço e cabeça. Se houver contratura dos quadris, os joelhos se flexionam para compensar. Essa postura típica é chamada de postura espondilítica ou posição de esquiador, conforme demonstrada na Figura 1 (SKARE, 1999). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 24 Figura 1: Postura espondilítica ou posição de esquiador verificada em Espondilite Anquilosante. indivíduo com Fonte: BOT et al., 1999. Há um modo típico de movimentação do corpo em casos de Espondilite Anquilosante, que se caracteriza pelo movimento do dorso “em bloco”, em razão do enrijecimento espinhal (WEINSTEIN e BUCKWALTER, 2000). 2.1.5.1 Manifestação articular A manifestação articular é própria da enfermidade, tendo lugar principalmente na coluna (em todos os seus níveis), no tórax e nas articulações sacroilíacas. Esse comprometimento articular pode ser periférico e do tipo assimétrico, com uma preferência pela localização proximal (GABRIEL, PETIT e CARRIL, 2001). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 25 2.1.5.2 Manifestações extra-articulares Além da manifestação articular, pode-se encontrar ainda na Espondilite Anquilosante a perda de peso, fadiga, febre, prostatite crônica, conjuntivite e uveíte (WEINSTEIN e BUCKWALTER, 2000). Para Scola et al. (2003), a participação extra-articular é freqüente e inclui uveíte anterior, manifestações cardíacas (aortite), fibrose pulmonar, síndrome da cauda eqüina, aracnoidite e amiloidose. Gabriel, Petit e Carril (2001) expressam que os comprometimentos extra-articulares da Espondilite Anquilosante são de menor gravidade e incluem uveíte ou irite, insuficiência aórtica e fibrose pulmonar. A uveíte ou irite pode ocorrer em 25% dos casos e se considera de gravidade, já que pode ser causa de cegueira. A insuficiência aórtica ocorre raramente, sendo conseqüência do processo inflamatório da válvula aórtica. A fibrose pulmonar: é bem mais rara, porém pode revestir-se de gravidade se associada ao processo restritivo conseqüente da pouca elasticidade do tórax. 2.1.6 Diagnóstico O diagnóstico de certeza da espondilite anquilosante envolve achados clínicos de história ou exame físico, laboratoriais e de métodos de imagem (MEIRELLES e KITADAI, 1998). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 26 O diagnóstico precoce da espondilite anquilosante é de difícil elaboração, existindo ainda alguns critérios em estudo. Os critérios de New York (1966) requerem a presença de sacroileíte avançada, radiologicamente detectada, e de pelo menos mais um dos seguintes achados clínicos demonstrados na Tabela 1 (SKARE, 1999). 1 Tabela 1: Critérios de New York , 1966. História de dor lombar ou de junção tóraco-lombar 2 Limitação de mobilidade da coluna lombar tanto no plano sagital como nas laterais 3 Limitação da expansibilidade em torácica (< 2,5 cm) FONTE: GOLDING, 2001. Conforme Golding (2001), a Espondilite Anquilosante definida se apresenta quando há sacroileíte bilateral com um dos critérios clínicos e sacroileíte unilateral com critério clínico 1 ou ambos critérios clínicos 2 e 3. Skare (1999) narra que em 1984 foram propostas algumas alterações para os critérios de New York , embora elas não tenham sido, ainda, formalmente adotadas. Os novos critérios são demonstrados na Tabela 2. 1 Tabela 2: Alterações propostas dos critérios de New York ,1984. História de dor lombar do tipo inflamatória 2 Limitação de mobilidade da coluna lombar nos três planos 3 Limitação da da mobilidade torácica 4 Alterações radiológicas definidas de sacroileíte FONTE: SKARE, 1999. A sacroileíte somada a mais um dos outros critérios seria o suficiente para o diagnóstico de EA. A diferença introduzida pela modificação dos critérios é que, nestes Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 27 últimos, permite-se a inclusão de alterações radiológicas mais precoces. Dessa maneira é possível fazer um diagnóstico prévio (SKARE, 1999). 2.1.6.1 Exame físico O exame físico inicial reflete as manifestações do processo inflamatório. O mais comum é a perda da mobilidade espinhal com limitação de flexão anterior, lateral e de extensão da coluna lombar, e redução da expansibilidade torácica. Esse processo de limitação da mobilidade está fora da proporção com o grau de anquilose óssea e reflete espasmo muscular secundário à dor e à inflamação. Dor em região sacroilíaca pode ser provocada por percussão direta sobre a articulação ou por manobras que produzam estresse sobre ela. O índice de Schober e a expansibilidade torácica estão reduzidos (SKARE, 1999). No início da moléstia, freqüentemente o exame revela uma postura ereta levemente anormal, com quadris ligeiramente flexionados e redução dos movimentos da parte inferior da coluna vertebral. Na patologia mais avançada, pode haver perda da lordose lombar normal, redução dos movimentos da coluna vertebral cervical e lombar, redução da expansão do tórax e aumento da flexão dos quadris, quando na posição de pé (WEINSTEIN e BUCKWALTER, 2000). O exame físico pode revelar, dependendo do tempo de duração e da gravidade da doença, desde achados precoces como dor à compressão bimanual das articulações sacroilíacas (manobra de Menell) e retificação da lordose lombar, até limitação da mobilidade lombar, dorsal ou cervical nos planos ântero-posterior, rotacionais e laterais, bem como a limitação da expansibilidade torácica (MEIRELLES e KITADAI, 1998). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 28 Provenza, Watanabe e Lima (1999) explicam que durante o exame físico são utilizadas algumas manobras e medidas com a finalidade de se identificar as limitações e os bloqueios de determinadas articulações ou segmentos, que auxiliam no diagnóstico da enfermidade. Dentre elas, a medida dedo-chão, verificada através da distância da extremidade distal do terceiro dedo da mão ao chão quando o paciente realiza a flexão da coluna lombar. Esta medida tem sido utilizada como sinal propedêutico no diagnóstico da Espondilite Anquilosante. West (1997) enuncia seis manobras utilizadas no exame físico para se pesquisar dor nas articulações sacroilíacas ou progressão da doença espinhal na Espondilite Anquilosante: distância occipito-parede, expansibilidade torácica, índice de Schober, compressão ilíaca, teste de Gaenslen e teste de Patrick (Fabre). Meirelles e Kitadai (1998) expressam que o teste da distância occipito-parede avalia a limitação da mobilidade cervical. O teste da expansibilidade torácica mensura a limitação da mobilidade esternocostal, costotransversal e costovertebral (MEIRELLES e KITADAI, 1998). Uma redução na expansibilidade torácica normal é indicadora de uma condição anquilosante, tal como na Espondilite Anquilosante (CIPRIANO, 1999; GABRIEL, PETIT e CARRIL, 2001). A expansão torácica normal de um homem adulto é 5 cm ou mais, na mulher adulta é 2,5 cm ou mais. Com o paciente sentado, circundar uma fita métrica no tórax no nível dos mamilos. Instruir o paciente para expirar e, então, registrar a medida. A seguir, instruí-lo para realizar inspiração máxima, registrando a medida (CIPRIANO, 1999; GABRIEL, PETIT e CARRIL, 2001). Lin et al. (2001) apontam que o índice de Schober é utilizado para avaliar a flexibilidade e a mobilidade da coluna lombar. West (1997) demonstra que deve-se realizar uma marca na linha média, no nível da espinha ilíaca póstero-superior, e outra 10 cm acima. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 29 Solicita-se ao sujeito que realize flexão máxima do tronco, sem fletir os joelhos. A distância entre os dois pontos deve aumentar de 10 a pelo menos 15 cm. Cipriano (1999) narra que o teste de balanço pélvico (teste de compressão ilíaca) é realizado com o sujeito deitado em decúbito lateral. O terapeuta deve exercer uma forte pressão para baixo sobre o íleo. Essa pressão é transferida para as superfícies articulares das articulações sacroilíacas. O teste deve ser efetuado bilateralmente. Dor em qualquer articulação sacroilíaca indica lesão de articulação sacroilíaca, tal como um processo inflamatório nas superfícies articulares no lado afetado. West (1997) cita que o teste de Gaenslen é realizado com o paciente na posição supina. Deixa-se uma perna cair por um dos lados da maca do examinador, enquanto a outra perna é flexionada pelo paciente em direção ao tórax. Cipriano (1999) segue relatando que a seguir deve ser colocada pressão para baixo sobre a coxa estendida até que ela fique mais baixa do que a borda da mesa. A extensão da perna tensiona a articulação sacroilíaca e os ligamentos sacroilíacos anteriores no lado da extensão da perna. Dor nesse lado indica um processo inflamatório na articulação sacroilíaca. O teste de Patrick (Fabre) força a cabeça femoral para dentro da cavidade acetabular, dando congruência máxima às superfícies articulares. Dor no quadril indica um processo inflamatório presente na articulação do quadril. Fabre quer dizer Flexão, Abdução e Rotação Externa. Esta é a posição do quadril quando o teste começa. Com o paciente na posição supina, flexionar a perna e colocar o pé horizontalmente sobre a mesa. Pegar o fêmur e pressioná-lo para dentro da cavidade acetabular. A seguir, cruzar a perna do paciente sobre o joelho oposto. Estabilizar a espinha ilíaca ântero-superior oposta e pressionar para baixo sobre o joelho no lado que está sendo testado (CIPRIANO, 1999). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 30 2.1.6.2. Manifestações laboratoriais Não existe teste laboratorial que estabeleça o diagnóstico de Espondilite Anquilosante (SKARE, 1999; WEINSTEIN e BUCKWALTER, 2000). A maioria dos pacientes tem provas de atividades inflamatórias altas durante os períodos de doença ativa. Nesse período, uma anemia normocrônica e normoclítica pode estar presente. Pacientes com doença ativa podem apresentar uma fosfatase alcalina elevada. Níveis altos de imunoglobulina A (IgA) são comuns e correlacionam-se com o grau de atividade da doença. Fator reumatóide e fatores antinucleares são negativos (SKARE, 1999). Scott, Ring e Bacon (1981, apud MEIRELLES e KITADAI, 1988) relatam que o diagnóstico laboratorial envolve provas de atividade inflamatória, tais como velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C reativa sérica, que podem se encontrar elevadas nos pacientes com esta patologia, sendo de importância na detecção e na quantificação da atividade inflamatória, em conjunto com os dados clínicos relacionados à lombalgia inflamatória mencionados na Tabela 3. Weinstein e Buckwalter (2000) esclarecem que o VHS dos eritrócitos pode estar elevada, mas em geral não se correlaciona satisfatoriamente com a atividade da patologia. 1 Tabela 3: Critérios de Calin para Espondilite Anquilosante. Lombalgia de início insidioso 2 Lombalgia de natureza crônica com duração maior que 3 meses 3 Faixa etária menor que 40 anos 4 Presença de rigidez articular matinal 5 Melhora da lombalgia com a mobilidade FONTE: MEIRELLES e KITADAI, 1998. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 31 Weinstein e Buckwalter (2000) e West (1997) citam que apesar da forte associação do antígeno HLA-B27 para a etiopatogênese da moléstia, sua pesquisa é cara e pouco acrescenta à avaliação de um paciente individual com sintomas sugestivos de Espondilite Anquilosante. Salter (2001) acrescenta que somente 20% dos indivíduos HLA-B27 positivo desenvolvem Espondilite Anquilosante e nem todos os indivíduos com a patologia possuem esse antígeno, não merecendo, portanto, um valor diagnóstico absoluto. West (1997) no entanto, explica que a positividade do HLA-B27 em um paciente com dor lombar de natureza inflamatória e sem alterações radiológicas pode ser útil. A história clínica, exame físico e os achados radiográficos devem permanecer sendo a base do diagnóstico de Espondilite Anquilosante (WEINSTEIN e BUCKWALTER, 2000; WEST, 1997). Cury et al. (1995) enunciam que a atividade clínica da doença pode ser avaliada através da intensidade da dorso-lombalgia, do tempo de rigidez dorso-lombar matinal, da presença de artrite periférica ou manifestações extra-articulares da doença e da necessidade e dosagem da medicação consumida. 2.1.6.3 Manifestações radiológicas O diagnóstico por imagem radiográfica baseia-se no achado de alterações do esqueleto axial (GABRIEL, PETIT e CARRIL, 2001; BUSS et al., 2004). Inicialmente só poderá observar-se sacroileíte, bilateral e simétrica, que na projeção ântero-posterior (AP) se mostrará como uma perda de nitidez das superfícies articulares, às vezes acompanhada de esclerose subcondral (GABRIEL, PETIT e CARRIL, 2001). A sacroileíte é essencial para o diagnóstico da Espondilite Anquilosante (WEINSTEIN e BUCKWALTER, 2000). No Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 32 radiograma observa-se ainda quadratização vertebral (normalmente côncavas) em decorrência de erosões entesopáticas dos cantos superiores e inferiores das vértebras, anquilose das articulações interfacetárias vertebrais, presença de sindesmófitos vertebrais e ossificação do ligamento longitudinal anterior da coluna vertebral (BUSS et al., 2004). Os sindesmófitos, que ficam evidenciados radiograficamente como delgadas linhas de ossificação que unem os aspectos externos dos discos intervertebrais entre corpos vertebrais, são decorrentes da ossificação das fibras externas do anel fibroso (WEINSTEIN e BUCKWALTER, 2000). Em uma fase avançada ocorrerá fusão completa das articulações sacroilíacas. No nível vertebral observa-se uma fusão dos corpos vertebrais que dará lugar a uma imagem característica desta patologia, a coluna em “bambu” ilustrada nas Figuras 2 e 3 (GABRIEL, PETIT e CARRIL, 2001; BUSS et al., 2004). Em estágios tardios, um tipo de osteoporose de desuso poderá aparecer e levar a fraturas patológicas de compressão com um aumento da deformidade da coluna resultante (SKARE, 1999). Figura 2: Aspecto de coluna em bambu onde são observadas calcificação dos ligamentos lombares (incidência em perfil). Fonte: CECCON, 2004. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 33 Figura 3: Aspecto de coluna em bambu onde são observadas calcificação dos ligamentos lombares (incidência AP). Fonte: CECCON, 2004. Extra-espinhalmente ainda podem ser observadas erosões e neoformações ósseas nos locais de entesopatia (calcâneo, inserção do tendão patelar ou fáscia plantar). O envolvimento assimétrico é mais comum na periferia que na coluna vertebral (WEINSTEIN e BUCKWALTER, 2000). A incidência AP é geralmente suficiente para se avaliar a porção inferior das articulações sacroilíacas. A incidência de Ferguson (AP com tubo de raios X inclinado a 2530º para cima) permite uma visão completa das articulações sacroilíacas, pois evita a sobreposição do sacro com o íleo. Nessa incidência, observa-se a sobreposição entre a sínfise púbica e o sacro (WEST, 1997). As alterações mais precoces são borramentos na margem articular, seguido por erosões e esclerose. Erosões em grande quantidade podem causar um pseudo-alargamento do espaço articular. Com o decorrer do processo sobrevém anquilose, primeiro por fibrose e depois óssea, até que ocorra fusão total da articulação. Essas alterações costumam ocorrer de maneira simétrica e tendem a ser mais pronunciadas no bordo ileal da articulação (SKARE, 1999). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 34 Outros recursos de imagem podem ser úteis para o estudo das articulações sacroilíacas, como a tomografia computadorizada. A ressonância nuclear magnética é útil para o diagnóstico de envolvimento da cauda eqüina (BUSS et al., 2004). Skare (1999) relata que a severidade da sacroileíte pode ser graduada de 0 a 4, de acordo com o grau de distorção radiológica presente, conforme Tabela 4: Tabela 4: Graduação da severidade da sacroileíte. 0 Normal 1 Suspeita 2 Sacroileíte mínima 3 Sacroileíte moderada 4 Anquilose FONTE: SKARE, 1999. Em casos discretos, podem decorrer anos antes que apareçam imagens radiológicas sugestivas de sacroileíte. Cintilografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética são capazes de demonstrar esse tipo de alteração muito mais precocemente que o radiograma simples, mas tais exames não são utilizados para esse propósito rotineiramente. As alterações radiológicas em sacroilíacas aparecem sempre antes das alterações em coluna (SKARE, 1999). 2.1.7 Diagnóstico diferencial Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 35 Um dos principais diagnósticos diferenciais é com AR, principalmente em mulheres. Nelas, o comprometimento axial é suave e o periférico mais intenso, sendo que a coluna cervical está freqüentemente mais envolvida. Na Tabela 5 são representadas as principais diferenças entre essas duas patologias (SKARE, 1999). Tabela 5: Principais diferenças entre Artrite Reumatóide e Espondilite Anquilosante. Artrite reumatóide Espondilite Anquilosante poliartrite, simétrica oligoartrite, assimétrica articulações grandes e pequenas grandes > pequenas mm.ss > mm.ii mm.ii > mm.ss Sacroilíte - + Envolvimento de coluna Cervical total, ascendente Olhos esclerite, episclerite, Síndrome de conjuntivite, uveíte Distribuição articular Sjögren, escleromalácia perfurante Regurgitação aórtica - + Pulmões Pleurite, pneumonite intersticial fibrose apical Síndrome de Caplan Nódulos + - Fator reumatóide + - Associação HLA -B27 - + Patologia + sinovite + entesopatia FONTE: SKARE, 1999. 2.1.8 Intervenções terapêuticas Meirelles e Kitadai (2001) descrevem que o tratamento da Espondilite Anquilosante envolve medidas educacionais, farmacológicas, físicas ou reabilitacionais, radioterapêuticas e cirúrgicas. Deve, portanto, ser multidisciplinar e multiprofissional, envolvendo médicos Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 36 especialistas em reumatologia, ortopedia e fisiatria, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, enfermeiras, psicólogas e assistentes sociais. Como ainda não existe um tratamento definitivo para a Espondilite Anquilosante, as metas principais são educar e conscientizar o paciente da importância de sua participação em um programa de exercícios, com o objetivo de que seus movimentos possam ser preservados e também para facilitar a manutenção de uma postura funcional. O tabagismo deve ser banido e os pacientes também devem ser informados de que seus filhos têm entre 10 a 20% de chance de ter a mesma doença (SKARE, 1999). O valor da educação e orientação dos sujeitos com patologias reumáticas têm crescido muito nos últimos anos. Podem ser realizadas de forma passiva, ou seja, com o profissional da área de saúde passando informações aos seus pacientes, ou de forma ativa, via internet, com os pacientes realizando buscas de informações em sites nacionais e internacionais (MEIRELLES e KITADAI, 2001). É de grande importância o apoio psicológico para que esses sujeitos possam aceitar a importância de desenvolver hábitos de boa postura e adotar a prática de exercícios diários pelo resto de suas vidas (SALTER, 2001). Além da grande importância do papel da fisioterapia no tratamento da Espondilite Anquilosante, também destacam-se o profissional da enfermagem, psicologia e assistência social. A equipe de enfermagem representa significante participação na educação passiva dos pacientes e na co-orientação destes durante as internações hospitalares causadas por motivos clínicos ou cirúrgicos. A psicologia desempenha importante papel na redução do estresse emocional causado pela cronicidade da doença e no tratamento de possíveis conflitos desencadeados pela doença, relacionados à auto-imagem corporal e à sexualidade. O profissional da assistência social fornece orientação vocacional na readaptação profissional de pacientes que mudam de atividade em função da doença e orientação trabalhista na obtenção dos seus benefícios sociais, como o auxílio-doença e a aposentadoria. Dessa forma, procura-se Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 37 realizar a reabilitação ou readequação funcional e psicológica do paciente às suas atividades domésticas, sociais e profissionais (MEIRELLES e KITADAI, 2001). 2.1.8.1 Intervenção fisioterapêutica A fisioterapia deve ser parte do tratamento. Atua de maneira preventiva ou retardando as complicações da Espondilite Anquilosante, com o objetivo de evitar incapacidades funcionais físicas (BUSS et al., 2004). Weinstein e Buckwalter (2000) destacam que os objetivos do tratamento da Espondilite anquilosante são o alívio da dor e preservação da função. Quando a moléstia é descoberta precocemente, antes que tenham ocorrido alterações significativas na postura, um paciente motivado, que irá seguir fielmente um programa diário de exercícios de amplitude de movimentos da coluna vertebral, poderá ser capaz de minimizar a ocorrência de deformidades espinhais. Embora não sejam conhecidas medidas terapêuticas que interrompam o processo subjacente de ossificação e fusão, uma cuidadosa atenção à postura e a prática de exercícios poderá levar à manutenção de uma postura ereta e funcional, à medida que for diminuindo a mobilidade da coluna vertebaral. Portanto, a educação do paciente e o envolvimento de um fisioterapeuta são essenciais para o tratamento dessa patologia. Visto que a fusão das articulações costocondrais e costovertebrais pode diminuir a expansão torácica, os pacientes devem ser incentivados a interromper o tabagismo. Nos estágios iniciais ou estágios agudos da doença, quando a dor é uma característica predominante, as metas do tratamento são o alívio da dor e do espasmo muscular, aumento da expansão respiratória, função e capacidade vital, manutenção das mobilidades da coluna, Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 38 quadril e ombros, e estabelecimento da consciência do corpo e dos hábitos posturais. No estágio crônico da patologia as metas do tratamento são as mesmas descritas aos estágios iniciais, porém deve-se prestar atenção ao aumento da força muscular que age contra as deformidades, como também aumentar a mobilidade (BUSS et al., 2004). Gabriel, Petit e Carril (2001) exprimem que na Espondilite Anquilosante o único tratamento efetivo de que se dispõe para lutar contra a anquilose é o exercício físico. Assim, o objetivo prioritário do fisioterapeuta será conseguir que o paciente tome consciência da importância do cumprimento do programa fisioterapêutico. Para isto será fundamental insistir na motivação do paciente, procurando a mudança de hábitos sedentários por outros mais ativos, reservando o repouso para períodos concretos (como, por exemplo, os episódios inflamatórios), nos quais, de qualquer maneira, será feito em pequenas doses e alternando-se com sessões curtas de exercício ativo. Meirelles e Kitadai (2001) expressam sobre a importância do correto reconhecimento dos períodos de maior atividade clínica da doença reside no fato de que o tratamento medicamentoso deve ser idealmente utilizado nesses períodos, enquanto o tratamento fisioterapêutico apresenta melhores resultados nos períodos de menor atividade, ou de remissão clínica, quer espontânea, quer medicamentosamente induzida. Tal orientação acarreta redução no consumo de fármacos, com conseqüente redução das possíveis toxicidades induzidas por eles. Melhora também a aderência do paciente à fisioterapia, pois, estando em fase de menor intensidade de dor, podendo, portanto, exercitar-se de melhor forma. A deambulação deve ser incentivada nesses pacientes. A natação, preferencialmente em piscina aquecida, constitui-se em valioso método de reabilitação física, mundialmente aceito e preconizado. De grande importância é a correção postural nas atividades da vida diária. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 39 Buss et al. (2004) salientam que o ponto crucial para esta população é que nunca devem parar o programa de fisioterapia, pois as pioras do quadro clínico e funcional não são gradativas, mas ocorrem em etapas ou “crises”, sendo estas sempre presentes na ausência da reabilitação ou exercícios. 2.1.8.1.1 Exercícios físicos O exercício físico representa um componente essencial no tratamento da Espondilite Anquilosante. A atividade física e a adoção de uma vida ativa induz à redução do quadro álgico e da necessidade de medicamentos analgésicos, assim como melhora a postura e a capacidade funcional (UHRIN, KUZIS e WARD, 2000). Os exercícios terapêuticos prescritos aos sujeitos com patologias reumáticas têm por objetivos principais a educação postural, prevenção de deformidades, alívio da rigidez e melhora da excursão respiratória (GOLDING, 2001). Meirelles e Kitadai (2001) esclarecem que a fisioterapia é amplamente reconhecida como o aspecto de maior relevância no tratamento da Espondilite Anquilosante. A investigação de Wynn-Parry (1980 apud MEIRELLES e KITADAI, 2001) mostrou que 178 de 236 pacientes militares com EA obtiveram controle sintomático a longo prazo, empregando apenas exercícios. O ensaio randomizado e controlado concretizado por Kraay et al. (1980 apud MEIRELLES e KITADAI, 2001) revelou o significante benefício a curto prazo de um compreensivo programa de fisioterapia domiciliar associado a medidas educativas. Por outro lado, Band et al. (1997 apud MEIRELLES e KITADAI, 2001) confirmaram o benefício de um programa hospitalar de fisioterapia em 236 pacientes com Espondilite Anquilosante. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 40 2.1.8.1.2 Fisioterapia aquática West (1997) relata que a fisioterapia aquática fornece o melhor ambiente para se maximizar o programa de exercícios. Campion (2000) refere que a singularidade da água está principalmente na presença da flutuabilidade, que sustenta o corpo, reduz os efeitos da gravidade e o estresse sobre as articulações. Uma das vantagens disso advém do fato de ela induzir o relaxamento e aliviar a dor. Dessa forma, os movimentos que uma pessoa realizaria em solo com grandes dificuldades e dor considerável podem ser utilizados em meio aquático, já que a dor é amenizada e a redução na descarga de peso permite maior liberdade de movimentos. Ao mesmo tempo, o aumento na resistência aos movimentos decorrente da maior densidade e dos efeitos turbulentos do meio líquido, com conseqüente aumento no gasto energético para a realização dos mesmos, facilita o fortalecimento dos músculos e o aumento das amplitudes de movimento e flexibilidade. Independentemente da condição do paciente, haverá vantagens físicas e psicológicas que surgirão de um programa de atividade terapêutica aquática. Esses efeitos abrangem uma grande variedade de estimulação cinética, padrões cognitivos sensório-motores, melhora da circulação, redução da dor e espasmo muscular, melhora do metabolismo, reeducação dos grupos musculares e melhora da amplitude de movimento. O moral e a confiança são Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 41 incentivados pela atividade recreacional, assim como as habilidades funcionais são melhoradas juntamente com o equilíbrio e a coordenação (CAMPION, 2000). Slade e Simmons-Grab (1987 apud CAMPION, 2000) transmitem que a atividade aquática terapêutica proporciona um auxílio considerável tanto física quanto psicologicamente aos pacientes e seus familiares e amigos, permitindo a integração social dos mesmos. No item 2.4.4 será abordado detalhadamente o papel da fisioterapia aquática no tratamento de sujeitos com Espondilite Anquilosante. 2.1.8.2 Intervenção Medicamentosa Embora não exista cura para a Espondilite Anquilosante, a maioria dos pacientes pode ser tratada por meio do controle dos sintomas inflamatórios e participando de um programa de exercícios para minimizar as deformidades e reduzir as incapacidades (WEST, 1997). Para o controle da dor e dar conta do programa de exercícios, a maioria dos sujeitos requer o uso de antiinflamatórios não-hormonais (AINH). Para isso, o antiinflamatório mais utilizado é a indometacina. A fenilbutazona é considerada o agente mais efetivo. Porém, seu uso deve ser evitado em vista dos seus potenciais efeitos colaterais. A não resposta ao AINH é um sinal de mau prognóstico (SKARE, 1999). A eficácia obtida através do uso oral dos antiinflamatórios hormonais (AIH), como a prednisona, nas manifestações clínicas sintomáticas relacionadas à entesite axial da Espondilite Anquilosante, tem sido relatada como inexistente ou menor do que aquela obtida pelos AINH (MEIRELLES e KITADAI, 2001). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 42 Com o objetivo de se obter um alívio adicional da dor, analgésicos simples podem ser associados, mas não devem ser prescritos como terapêutica de primeira linha. No tratamento de segunda linha pode também ser prescrito a sulfassalazina, que pode trazer benefícios a pacientes com doença inicial e com artrite periférica. Apesar de poucos estudos controlados, uma baixa dose semanal de metotrexato pode trazer benefícios a pacientes com envolvimento proeminente de articulações periféricas (WEST, 1997). Ainda não existe benefício documentado para o uso de ouro, corticóides sistêmicos ou D-penicilamina. Casos de uveíte aguda anterior podem ser manejados com corticóide local ou sistêmico e com midriáticos (SKARE, 1999). Quando usados por via oral, os corticosteróides não têm valor no tratamento da Espondilite Anquilosante do ponto de vista músculo-esquelético. Aplicações locais são úteis no tratamento de sinovite periférica recalcitrante e de entesopatia (WEST, 1997). Meirelles e Kitadai (2001) esclarecem que o tratamento medicamentoso visa a redução da inflamação articular, com conseqüente alívio da dor e da rigidez articular. Pode ser sintomático ou de ação rápida e pontencialmente indutor de remissão ou de ação lenta. A medicação sintomática de ação rápida inclui os AINH. Quando eficazes, permitem melhor aderência ao importante programa de cinesioterapia, empregado em praticamente todos os pacientes com Espondilite Anquilosante. A medicação de ação lenta mais investigada e com melhores resultados no tratamento da Espondilite Anquilosante é a sulfasalazina, por melhorar a intensidade da dor, e na duração e intensidade da rigidez matinal. O uso do metotrexato na Espondilite Anquilosante é mais recente, porém demonstra ter eficácia clínica na maioria dos pacientes, com importante ação antiinflamatória, auxiliando na redução da dose de AINH, sem eventos adversos significativos. Os analgésicos mais utilizados em nosso meio são o paracetamol e os opióides morfínicos leves, como a codeína, o propoxifeno e o tramadol, ou, com menor freqüência, os opióides morfínicos potentes agonistas completos ou Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 43 parciais. Os relaxantes musculares auxiliam no combate da contratura muscular antálgica e da rigidez articular matinal associadas ao envolvimento axial da Espondilite Anquilosante. Podem ser empregados os relaxantes musculares de ação central, como a tizanidina, ou de ação periférica, como o carisoprodol e o tiocolquicóside. 2.1.8.3 Intervenção cirúrgica O tratamento cirúrgico é reservado aos pacientes graves com quadro importante de dor, incapacidade ou deformidade física, que não responderam aos tratamentos medicamentoso e fisioterapêutico. Ele é empregado principalmente na forma de artroplastias totais dos quadris, com menor freqüência na forma de osteotomias corretivas de coluna dorsolombar e, mesmo, de forma mais rara, de osteotomias, laminectomias ou fusões de coluna cervical (MEIRELLES e KITADAI, 2001). A indicação cirúrgica mais comum é a prótese de quadril. Um número menor de pacientes pode se beneficiar com a correção cirúrgica em casos de subluxação atlanto-axial ou de deformidades em flexão extremas na coluna (SKARE, 1999). Pode realizar-se a osteotomia vertebral em cunha para se corrigir deformidades cifóticas graves, embora ela traga risco de lesão neurológica. As manifestações cardíacas da Espondilite Anquilosante podem levar à necessidade de se realizar uma troca de valva aórtica ou de se implantar um marcapasso (WEST, 1997). Gabriel, Petit e Carril (2001) explicam que o tratamento cirúrgico será dirigido para melhorar a mobilidade das articulações periféricas, para que o sujeito recupere a funcionalidade, muitas vezes já reduzida pelo comprometimento vertebral. SALTER (2001) observa que embora um dos propósitos básicos do tratamento seja a prevenção de deformidade grave da coluna, os pacientes mais duramente acometidos podem, entretanto, desenvolver invalidez e deformidade permanente. Para tais pacientes, a osteotomia Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 44 vertebral é atualmente praticável na região lombar ou cervical (dependendo do local de maior deformidade) e produz melhora acentuada. É compreensível que esse tipo de grande cirurgia possua riscos moderados, mas um deles é minimizado quando a cirurgia é realizada sob anestesia local. A anquilose de um ou ambos quadris é particularmente incapacitante quando combinada com anquilose da coluna, mas afortunadamente essa condição pode ser atenuada por uma prótese articular convencional, mesmo que nestes pacientes tal cirurgia possa ser complicada por algum grau de ossificação heterotópica nos tecidos moles circundantes. 2.1.9 Evolução e prognóstico Mesmo não havendo cura para a Espondilite Anquilosante, a maioria dos sujeitos tem uma evolução funcional satisfatória e mantém-se apta para o trabalho. No prognóstico da doença, os fatores que influenciam são a anquilose da coluna cervical, envolvimento das articulações do quadril, uveíte, elevação persistente da VHS e fibrose pulmonar. É provável que os sujeitos com Espondilite Anquilosante de leve intensidade tenham expectativa de vida normal (WEST, 1997). Segundo Skare (1999), o prognóstico da doença é relativamente bom. Na maioria dos casos, os primeiros dez anos da doença servem para predizer como será o seu andamento. Doenças severas iniciam-se precocemente e têm como marca uma artropatia periférica abundante. A mortalidade por Espondilite Anquilosante é rara (6%). Geralmente é resultado das complicações em coluna cervical, cardíacas ou amiloidose. Menos de 20% dos pacientes apresenta incapacitação significante. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 45 2.2 Capacidade funcional A capacidade funcional é a habilidade para realizar as atividades normais da vida diária com eficiência, autonomia e independência. A falta de atividade física favorece a perda de qualidades físicas que diminuem a capacidade funcional do corpo humano. Como resultado, a prática de exercícios que possam manter ou recuperar a capacidade funcional são fundamentais para todo ser humano, independentemente da fase da vida em que este se encontre (CAMPOS e CORAUCCI NETO, 2004). A avaliação funcional foi definida por Granger (1984) como um método para descrever as capacidades e limitações e para mensurar o uso por um indivíduo da variedade de habilidades incluídas no desempenho de tarefas necessárias para a vida diária, atividades de lazer, atividades vocacionais, interações sociais e outros comportamentos necessários. A avaliação, em qualquer nível, tem como objetivo máximo capacitar a tomada de decisões informadas. Escalas e instrumentos projetados para avaliar a capacidade do indivíduo em desempenhar tarefas de cuidados pessoais podem auxiliar na intervenção ou planejamento da alta pela descrição ou documentação das capacidades atuais ou monitorando as mudanças no estado funcional. Escalas mais globais, que podem incluir componentes de cuidados pessoais, são utilizadas para fornecer informação sobre a eficácia dos programas de reabilitação, desta forma tendo um papel importante na avaliação do programa (DeLISA, 2002). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 46 Na fase mais tardia da Espondilite Anquilosante, o comprometimento do esqueleto axial geralmente resulta em fusão das articulações, principalmente sacroilíacas. Certamente, após a anquilose de uma articulação, a capacidade funcional se torna extremamente limitada, quando não totalmente (PROVENZA, WATANABE e LIMA, 1999). Pelo exposto, é notável que a incapacidade funcional física provocada pela Espondilite Anquilosante conduza a alteração na qualidade de vida destes sujeitos. Diversas escalas podem ser utilizadas para documentar e quantificar o estado funcional nas atividades da vida diária. Essas são extremamente úteis para avaliar o progresso da reabilitação de um paciente. Tornam-se ferramentas essenciais para análise do resultado de reabilitação de uma série de sujeitos participando de um programa de intervenção específico. Quando os resultados destas escalas são compartilhadas por múltiplos centros de reabilitação, para compartilhar dados, importante informação pode ser obtida para fazer avançar programas de tratamento e avaliar o custo versus benefício da reabilitação (DeLISA, 2002). 2.2.1 Health Assessment Questionnaire (HAQ) O HAQ (anexo C) aborda cinco dimensões importantes para um paciente reumático: desejo de longa sobrevida, viver sem dor, ter capacidade para executar tarefas da vida diária, sem limitação, não apresentar toxicidade com os tratamentos propostos e ser capaz de trabalhar e ser independente do ponto de vista econômico-financeiro. Entretanto, por abordarem aspectos distintos, os escores obtidos em cada uma dessas dimensões não podem ser somados. O escore final do instrumento é obtido através da média aritmética dos oito componentes (CURY et al., 1995). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 47 O HAQ é constituído por oito componentes, que avaliam aspectos distintos da vida diária: vestir-se, comer, caminhar, higiene pessoal, pressão, levantar-se, alcance e outras atividades. Cada um deles apresenta duas ou três questões relacionadas às atividades físicas, perfazendo um total de 20. A dificuldade relatada pelo paciente, assim como a necessidade de assistência para executar determinada atividade física na semana que antecedeu a entrevista são avaliadas por nota que variam de 0 (sem qualquer dificuldade) a 3 (incapacidade de executar a tarefa). A nota do componente equivale à maior nota observada nas duas ou três questões que fazem parte do mesmo. Portanto, o escore final varia de 0 a 3, sendo que se algumas das questões dos componentes da atividade física for executada com auxílio de apoio, bengala ou aparelhos ortopédicos, a nota é elevada automaticamente a 3 (CURY et al., 1995). O HAQ é um instrumento auto-administrável que avalia quatro dimensões: incapacidade, desconforto e dor, efeitos colaterais de drogas e custo. Um fato a ser realçado consiste, porém, na observação de que desde a publicação inicial do instrumento, grande valor tem sido dado à dimensão que avalia a capacidade funcional. As outras dimensões (desconforto e dor, efeitos colaterais de drogas e custo) têm sido esporadicamente citadas e utilizadas em trabalhos científicos (CICONELLI, 2003). A aplicação do HAQ, de acordo com JACOBSSON et al. (1998) e KOBELT et al. (1999), um método mundialmente aceito para avaliar a atividade da doença, parece ser mais preciso e eficaz que outros. Esse questionário analisa a capacidade funcional dos pacientes através de perguntas baseadas nas atividades de vida diária. 2.2.2 Health Assessment Questionnaire for Spondyloarthropathies (HAQ-S) Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 48 O HAQ-S é um questionário da avaliação da saúde para espondiloartropatias. É um questionário modificado do HAQ e sua contagem varia de 0 a 30 (HEIKKILÄ, 2002). Quanto menor a pontuação, menor será a dificuldade em executar tarefas. No HAQ-S (Anexo C) será avaliada a capacidade funcional dos pacientes através de perguntas baseadas em atividades de vida diária. 2.2.3 Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) Instrumento de avaliação específico para Espondilite Anquilosante, o BASDAI (Anexo C) é uma medida subjetiva extensamente utilizada para avaliar a atividade da doença, que provou ser válida, reproduzível e responsiva à mudança (HEUFT-DORENBOSCH et al., 2004). O BASDAI consiste de seis questões em relação à atividade da doença, incluindo fadiga, acometimento na coluna e quadril, nível global de desconforto em áreas do corpo sensíveis a toque e pressão, dor e/ou edema das articulações periféricas, pontos localizados de tensão, e qualidade e quantidade da rigidez matinal avaliadas pela escala analógica visual de 0 a 10 cm. A contagem total varia de 0 a 10. É realizada uma média da soma das respostas que fornece a contagem final. Quanto menor a pontuação melhor o quadro do sujeito avaliado (HEIKKILÄ et al., 2000a; VAN TUBERGEN et al., 2002b). 2.2.4 The Bath Ankylosing Spondylitis Patient Global Score (BAS-G) Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 49 O BAS-G (Anexo C) consiste em três questões sobre o quanto a doença interferiu no bem-estar do indivíduo, o nível de rigidez, e o nível da dor apresentados na última semana. Essas questões são respondidas em uma escala analógica visual de 0 a 10 cm, com as marcações 0 (nenhum) e 10 (muito grave) nas extremidades da linha. É realizada uma média da soma das respostas que fornece a contagem final. Quanto menor a pontuação melhor o quadro do sujeito avaliado (VAN TUBERGEN et al., 2002a). Em um estudo com 392 pacientes, Jones et al. (1996) demonstrou que o BAS-G se correlaciona bem com o BASDAI e BASFI, sugerindo que a atividade da doença e a capacidade funcional desempenham um papel principal na percepção do paciente em relação ao bem estar. A contribuição da dor e da fadiga para esta percepção é particularmente significativa, merecendo estudos adicionais. A intervenção para reduzir a dor ou a fadiga deve resultar na percepção da melhora da qualidade de vida desses indivíduos. 2.2.5 The Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI) O BASFI (Anexo C) compreende dez questões relacionadas à execução de atividades da vida diária. Cada item é respondido em uma escala analógica visual de 0 a 10 cm. A contagem total varia entre 0 (fácil) e 10 (impossível). O valor mais elevado indica um prejuizo mais severo. A contagem final é realizada através da média do resultado do somatório das respostas (HEIKKILÄ et al., 2000). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 50 2.2.6 Dougados Functional Index (DFI) O DFI (Anexo C) consiste de 20 questões que avaliam a habilidade do sujeito em executar atividades diárias distintas. O questionário fornece três categorias de respostas à questão “Você consegue”: 0 (sim, sem dificuldade), 1 (sim, mas com dificuldade), e 2 (não consegue). A contagem do total varia de 0 a 40. Quanto menor a pontuação, menor será o grau de dificuldade do sujeito em executar as habilidades diárias sugeridas no questionário (HEIKKILÄ et al., 2000). 2.2.7 Índice de Barthel O Índice de Barthel (anexo C) é uma das escalas publicadas mais estudadas em avaliações de cuidados pessoais. A escala é sensível à mudança ao passar do tempo. Ela fornece um significativo prognóstico dos resultados da reabilitação e se relaciona significativamente com outras medidas do estado do paciente (DeLISA, 2002). O Índice de Barthel mensura a independência funcional e a mobilidade em sujeitos com patologias quantitativamente crônicas, se o indicando indivíduo se é estes necessitam de cuidados. Ele avalia capaz de desempenhar determinadas tarefas Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 51 independentemente. Ele pode ser preenchido através da observação direta, de registros clínicos ou ser autoministrada. A escala é constituída de 10 itens e o seu valor total varia de 0 a 100 sendo que um total de 0-20 indica dependência total, 21-60 grave dependência, 61-90 moderada dependência, 91-99 muito leve dependência e 100, independência (AZEREDO e MATOS, 2003). O Índice de Barthel inclui 10 itens, inclusive alimentar-se, transferências, pentear-se e higiene, tomar banho, ir ao banheiro, andar, subir e descer escadas, e, controlar intestinos e bexiga. Os itens são pontuados diferencialmente de acordo com um sistema de contagem de pesos, que determina pontos baseados em desempenho independente ou assistido. Por exemplo, uma pessoa que necessita de assistência humana para comer receberia 5 pontos, enquanto que independência para comer receberia 10 pontos. Um paciente com um escore máximo de 100 pontos é classificado como continente, capaz de alimentar-se e vestir-se, andar pelo menos uma quadra, e subir e descer escadas. Os autores foram cuidadosos ao observar que um escore máximo não significa necessariamente independência, porque atividades de vida diária (AVDs) instrumentais, tais como cozinhar, cuidar da casa e socialização não foram avaliados (DeLISA, 2002). 2.2.8 Teste da distância percorrida em seis minutos (DP-6) O DP-6 tem sido recomendado e utilizado na avaliação de resultados de programa de reabilitação. É um teste simples e de fácil realização. Todavia, são ainda escassos os relatos e discussões quanto à padronização da técnica e fatores que interferem na sua efetividade (MOREIRA, MORAES e TANNUS, 2001). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 52 Um teste de corrida/caminhada de doze minutos foi desenvolvido originalmente para avaliar a aptidão física de indivíduos saudáveis. Posteriormente este teste foi modificado somente para caminhada de doze minutos para ser utilizado na avaliação de pacientes com bronquite crônica. Mais tarde, foi preconizado um teste de caminhada com duração de seis minutos, porque representou um acordo razoável entre a facilidade de administrar um teste mais curto e o poder discriminativo maior de um teste longo. O DP-6 foi validado como uma medida da função física demonstrando as distâncias dessa caminhada correlacionadas com o consumo de oxigênio e relato pessoal da função física em sujeitos com insuficiência cardíaca ou doenças respiratórias. Embora este teste seja geralmente utilizado para avaliar a função física em sujeitos com patologiass cardiorrespiratórias, tem sido também aplicado em sujeitos com patologias reumáticas, com o objetivo de avaliar o efeito de programas de exercícios em solo (GOWANS, HUECK e VOSS, 1999). 2.3 Qualidade de vida O termo qualidade de vida tornou-se bastante popular. É amplamente empregado por distintos segmentos da sociedade e por pesquisadores não só da área da saúde como também de outras especialidades, como sociologia, economia, geografia, história social e filosofia. Seu emprego em diversas áreas do conhecimento cria dificuldades e polêmicas quanto à definição do termo (KIMURA, 1999). Em ciências humanas e biológicas, o conceito de qualidade de vida refere-se à tendência de se valorizar parâmetros mais amplos que o controle de sintomas, redução de mortalidade ou aumento da expectativa de vida. O termo qualidade de vida na área da saúde é Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 53 empregado para experiências subjetivas nos indivíduos em diferentes aspectos do estado de saúde, tais como sintomas, funções físicas, estado emocional e interação social (LIN et al., 2001). A avaliação de qualidade de vida tem sido cada vez mais utilizada na área da saúde, sobretudo depois que suas propriedades de medida foram comprovadas como um parâmetro válido e reprodutível. Novas dimensões de saúde vêm sendo agregadas à avaliação tradicional de parâmetros clínicos, laboratoriais e radiográficos em sujeitos com patologias crônicas. Assim, a mensuração do impacto da doença na qualidade de vida do sujeito torna-se um instrumento cada vez mais importante (CICONELLI, 2003). No Brasil, igualmente vem crescendo o interesse pelo tema qualidade de vida no campo da saúde. Alguns trabalhos publicados no Brasil foram considerados relevantes, tendo em vista a sua contribuição para o avanço das pesquisas sobre qualidade de vida no país e por sua consonância com as tendências históricas observadas no contexto internacional (SEIDL e ZANNON, 2004). O grupo de estudos sobre qualidade de vida da Organização Mundial da Saúde, sob a coordenação de John Orley, definiu qualidade de vida como "a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações". Nessa definição, incluem seis domínios principais: saúde física, estado psicológico, níveis de independência, relacionalmento social, características ambientais e padrão espiritual (DANTAS, SAWADA e MALERBO, 2003). A qualidade de vida é uma das maiores preocupações da Organização Mundial da Saúde, uma vez que pode ser relacionada à saúde e entendida como a determinação do impacto pessoal, social, físico e psicológico imposto pela doença. Desta forma, muitos Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 54 profissionais da saúde passaram a se preocupar com as repercussões das doenças na vida dos indivíduos (GASHU et al., 2001). A avaliação do impacto físico e psicossocial que as enfermidades, disfunções ou incapacidades podem acarretar para as pessoas acometidas permitem um melhor conhecimento do sujeito e de sua adaptação à sua condição. Nesses casos, a compreensão sobre a qualidade de vida do sujeito incorpora-se ao trabalho do dia-a-dia dos serviços, influenciando decisões e condutas terapêuticas das equipes de saúde (SEIDL e ZANNON, 2004). Reis e Glashan (2001) transmitem que a severidade, duração da patologia e a resposta individual à terapêutica podem influenciar a qualidade de vida. No entanto, a percepção que o indivíduo tem do seu estado de saúde também pode interferir na sua qualidade de vida, inclusive porque das suas crenças e dos seus valores depende em grande parte a sua satisfação de viver. Portanto, se a forma como o indivíduo percebe sua enfermidade pode influenciar os mecanismos individuais para satisfazer suas necessidades e a busca dos serviços assistenciais, a adesão ao tratamento e conseqüentemente a eficácia da assistência prestada podem depender muito da percepção individual que ele tem a respeito da doença. Na literatura encontra-se melhor compreensão quanto à dimensão da gravidade da doença percebida. A severidade da patologia pode ser avaliada tanto pelo grau de perturbação emocional criada ao pensar na doença, quanto pelos tipos de conseqüências que a patologia pode ocasionar (dor, morte, gasto material, interrupção de atividades, perturbação nas relações familiares e sociais, e outras). Rocha e Felli (2004) consideram o termo qualidade de vida de difícil conceituação tendo em vista seu caráter, subjetivo, complexo e multidimensional. Ter qualidade de vida depende, pois, de fatores intrínsecos e extrínsecos. Assim há uma conotação diferente de qualidade de vida para cada indivíduo, que é decorrente da inserção desse na sociedade. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 55 As experiências clínicas e as mudanças comportamentais de pacientes diante de intervenções terapêuticas propiciaram o desenvolvimento e a instituição de medidas semiquantitativas na avaliação do perfil de saúde, tornando-se assim responsáveis pelas primeiras definições de status de saúde. Essa nova forma de análise, com novos instrumentos de medida, possibilitou a comparação de tratamentos complexos, permitindo a definição de estratégias na área de saúde, com controle da efetividade e manutenção da qualidade de vida dos pacientes. Na literatura médica e social não existe um consenso sobre os itens que devem ser levados em consideração na avaliação da qualidade de vida de um paciente. Dispõe-se hoje de questionários específicos (medida de um único item) e genéricos. Os instrumentos genéricos, mais comumente utilizados, avaliam de forma global os apectos mais importantes relacionados à qualidade de vida dos pacientes (CASTRO et al., 2003). LIN et al. (2001) explica que os instrumentos de qualidade de vida podem ser divididos em genéricos e específicos. Os instrumentos genéricos de saúde são aplicáveis a grande variedade de populações, pois cobrem o espectro completo de funções, incapacidades e alterações emocionais que são relevantes para qualidade de vida. Propõem avaliar valores humanos básicos que são relevantes para o estado funcional e bem estar de todos. Podem ser aplicados na avaliação de vários graus de doença, de tratamentos ou intervenções e em diferentes grupos demográficos e culturais. São úteis na mensuração da qualidade de vida relacionada à saúde. Entretanto, os resultados das aferições são muito amplos, o que resulta em perda de informações específicas. Já os específicos são planejados para avaliar aspectos específicos ou grupos de patologias. Podem ser específicos para certas patologias (insuficiência cardíaca, artrite reumatóide), grupos específicos de doentes (idosos), certas condições funcionais (função sexual, estado emocional) ou afecções ou condições (lombalgia, dispnéia). Geralmente estes instrumentos são mais sensíveis para mensurar alterações no decorrer do tempo, pois somente aspectos importantes da qualidade de vida são aferidas. Pelo Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 56 fato de não serem abrangentes podem, dependendo do tipo de questionário, não conseguir ter poder de comparar diferentes condições ou afecções, épocas ou resultados de programas de diferentes. As escalas que avaliam a qualidade de vida mensuram os resultados e as decisões de tratamento, a aprovação de novos medicamentos e a avaliação de programas e distribuição de recursos para pesquisa. Os instrumentos de qualidade de vida geralmente são questionários com questões fundamentadas nas experiências dos próprios doentes e permitem elucidar o impacto das doenças e de seu tratamento na sua qualidade global de vida (LIN et al., 2001). As medidas de avaliação de saúde disponíveis não são capazes de dizer precisamente ao profissional da saúde o que fazer. Entretanto, são capazes de demonstrar se os pacientes conseguem fazer determinadas atividades do seu cotidiano e como se sentem quando as estão praticando. As aplicações repetidas destes instrumentos no decorrer de um período podem definir a melhora ou piora do paciente em diferentes aspectos, tanto físicos como emocionais, tornando-se úteis para avaliação de uma determinada intervenção (CICONELLI, 2003). 2.3.1 Medical Outcomes Study 36 – Item Short-Form Health Survey (SF-36) Embora a qualidade de vida apresente amplos aspectos, quer sejam psicológicos, emocionais, sociais, ambientais, espirituais, níveis de independência e físicos, neste estudo ela será avaliada pela aplicação do questionário genérico SF-36 (anexo C). O questionário genérico SF-36 é amplamente usado em todo o mundo, tendo sido traduzido e adaptado transculturalmente em vários países (LIN et al., 2001). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 57 No Brasil, Ciconelli et al. (1999) realizou a validação e adaptação cultural do SF-36, aplicando o questionário em cinquenta sujeitos com AR. A pesquisadora refere-se ao instrumento como bem desenhado, multidimensional, útil para este tipo de avaliação, de fácil administração e compreensão, bem como de sua utilização por outros investigadores em diversas patologias crônicas. Castro et al. (2003) destacam que o instrumento genérico SF-36 é composto por 36 itens, que avaliam as seguintes dimensões: capacidade funcional (desempenho das atividades diárias, como capacidade de cuidar de si, vestir-se, tomar banho e subir escadas), aspectos físicos (impacto da saúde física no desempenho das atividades diárias e ou profissionais), dor (nível de dor e o impacto no desempenho das atividades diárias e ou profissionais), estado geral de saúde (percepção subjetiva do estado de saúde), aspectos sociais (reflexo da condição de saúde física nas atividades sociais), aspectos emocionais (reflexo das condições emocionais no desempenho das atividades diárias e ou profissionais) e saúde mental (escala de humor e bem-estar). Ciconelli (2003) relata que o SF-36 apresenta um escore final de 0 a 100, onde zero corresponde a um pior estado geral de saúde e cem a um melhor estado de saúde. 2.4 Reabilitação aquática A fisioterapia aquática realizada em piscina aquecida é a utilização dos efeitos físicos, fisiológicos e cinesiológicos, advindos da imersão do corpo, ou parte dele, em meio aquático, como recurso auxiliar na reeducação funcional neuromotora, musculoesquelética ou Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 58 cardiorespiratória, visando o restabelecimento da saúde, sua manutenção ou ainda prevenção de uma alteração funcional orgânica (CAROMANO et al., 2002). Há muito tempo a atividade física tem sido empregada como recurso terapêutico para tratar distintos problemas de saúde, bem como desempenhado um importante papel preventivo em várias patologias (MATTOS, 1996). O ambiente aquático oferece benefícios significativos, uma grande margem de segurança terapêutica e efetividade de custo para uma grande variedade de situações clínicas. A terapia aquática é fundamentada cientificamente, oferece uma abordagem útil para muitos problemas de reabilitação, agudos e crônicos, e os pacientes a consideram útil e agradável (DeLISA, 2002). A fisioterapia aquática é a união dos exercícios aquáticos com a terapia física. É uma abordagem terapêutica abrangente que utiliza os exercícios aquáticos para ajudar na reabilitação de várias patologias. O programa é organizado levando-se em consideração componentes específicos: aquecimento, alongamento, resistência, força muscular e relaxamento. A fisioterapia aquática promove a independência entre os pacientes, requer um menor tempo dos profissionais envolvidos e maximiza o uso da piscina, comparado aos programas tradicionais (BATES e HANSON, 1998). Entrar na água é uma experiência única que fornece a todos uma oportunidade de ampliar física, mental e psicologicamente seus conhecimentos e habilidades. A unicidade da água está principalmente relacionado ao seu empuxo, que alivia o estresse sobre as articulações sustentadoras de peso e permite que se realize movimentos em forças gravitacionais reduzidas (CAMPION, 2000). A água é um meio apropriado para as atividades físicas e oferece oportunidades estimulantes para os movimentos que não estão dentro dos programas tradicionais de exercícios em solo. A turbulência da água pode ser apreciada de uma forma que não é Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 59 possível no ar, e o peso da água significa que ela pode ser empurrada e utilizada como resistência com que cada indivíduo pode trabalhar. Maior percepção da rotação com a necessidade de controlá-la exige equilíbrio e coordenações consideráveis, bem como um trabalho muscular preciso (CAMPION, 2000). Os exercícios na água podem acelerar a reabilitação devido ao estresse reduzido nas articulações, melhoram a circulação, e facilitam os movimentos que ocorrem na água (TOVIN et al., 1994). A fisioterapia aquática proporciona a possibilidade de realização de atividade física muitas vezes impossível de se realizar fora da água. Pacientes severamente incapacitados fora da água são notavelmente móveis na piscina. A água oferece a experiência do corpo atuar em duas forças principais: gravidade para baixo e flutuação ou impulso para cima. Ela proporciona o potencial de exercício em três dimensões: estimulação perceptual, visual e auditiva; e também através dos receptores da pele, devido aos efeitos da turbulência, calor e pressão hidrostática. A terapia na água também auxilia no controle de equilíbrio, controle rotacional e trabalho respiratório. Os efeitos adquiridos são tanto físicos quanto psicológicos (CUNHA et al., 2002). Caromano e Nowotny (2002) relatam que as forças físicas da água agindo sobre um organismo imerso, provocam alterações fisiológicas extensas, afetando quase todos os sistemas do organismo. Os efeitos fisiológicos podem somar-se aos desencadeados pela prática de exercício físico na água, tornando as respostas mais complexas. O conhecimento dos efeitos da imersão, acompanhada ou não de exercícios físicos, e da fisiopatologia, fornece subsídios suficientes para o estabelecimento de objetivos fisioterapêuticos e um plano de tratamento adequado para cada paciente. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 60 2.4.1 Princípios físicos da água Os efeitos terapêuticos e fisiológicos da água são amplos. Essa condição é resultado de uma série de efeitos relacionados a forças físicas atuando sobre o organismo dentro da água, em combinação com alguns efeitos poderosos, porém pouco compreendidos, da imersão sobre a psique humana. Esses princípios físicos, muitos conhecidos desde o advento da ciência, afetam quase todos os sistemas fisiológicos do organismo humano (RUOTI, MORRIS e COLE, 2000). 2.4.1.1 Densidade e gravidade específica A densidade relativa de um objeto é a propriedade que determina se ele vai flutuar. Os termos “densidade relativa” e “gravidade relativa” são sinônimos. A densidade relativa de um objeto é a relação entre a massa do objeto e a igual massa de volume de água deslocado (BATES e HANSON, 1998). A densidade relativa da água é aceita como uma proporção de um. Portanto, qualquer objeto com uma densidade menor que um irá flutuar. A densidade relativa do corpo humano varia com a idade, sendo que uma criança nova possui uma densidade relativa total de aproximadamente 0,86. Na adolescência e início da idade adulta, a densidade relativa aumenta para aproximadamente 0,97, Mais tarde, com o passar dos anos, o corpo tende a adquirir mais Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 61 tecido adiposo e a densidade relativa tende a retornar para 0,86. Por essa razão, o ser humano tem maior facilidade para flutuar em certas fases da vida do que em outras. Além disso, cada parte e tecido individuais possuem suas próprias densidades relativas. Os membros superiores são geralmente menos densos do que os membros inferiores, portanto os braços flutuam com maior facilidade à medida que as pernas tendem a afundar (CAMPION, 2000). 2.4.1.2 Flutuação A flutuação e a densidade relativa estão muito relacionadas. O princípio de Arquimedes estabelece que quando um corpo está total ou parcialmente imerso em um fluido em repouso, ele experimenta um empuxo de baixo para cima, igual ao volume de fluido deslocado, que atua na direção oposta à da força da gravidade. Portanto, um objeto com densidade relativa menor que um flutuará porque a massa do objeto é menor que o volume de água deslocado. O ponto pelo qual a força da flutuação atua é chamado de “centro de flutuação” - centro geométrico do fluido deslocado (BATES e HANSON, 1998). Logo, um corpo submerso na água está sujeito a duas forças opostas, gravidade e flutuabilidade. A gravidade age no sentido para baixo, enquanto a flutuabilidade age para cima (CAMPION, 2000). Caromano e Nowotny (2002) explicam que do ponto de vista cinesioterapêutico, a flutuação pode ser usada para facilitar o movimento, quando o membro é movido na direção do nível da água e para resistir o movimento, quando o membro é movido da superfície da água em direção ao tronco. Quanto maior a distância percorrida pelo segmento, maior a facilitação e maior resistência ao movimento. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 62 Uma das principais vantagens da fisioterapia aquática é a redução das forças na sustentação do peso. Pacientes que se exercitam na água são mais leves, movimentam-se mais facilmente e sentem menos peso nas suas articulações devido à flutuação (BATES e HANSON, 1998). 2.4.1.3 Metacentro O princípio do metacentro preocupa-se com o equilíbrio na água. Se as forças de gravidade e flutuabilidade fossem iguais e opostas uma à outra, o corpo estaria em equilíbrio e não haveria nenhum movimento. Entretanto, quando essas forças forem diferentes e estiverem desalinhadas, haverá movimento, que será sempre de rotação. A rotação continua até que as duas forças estejam novamente alinhadas. Quando essas forças forem aplicadas ao corpo humano, poder-se-á observar que, durante a flutuação, o corpo estará balanceado e em equilíbrio. No entanto, se uma parte do corpo fosse levada acima da superfície da água, o equilíbrio deste seria perturbado à medida que as forças de gravidade e flutuabilidade não seriam mais iguais e não estariam mais em sentidos opostos. Imediatamente, qualquer movimento dos membros, tronco ou cabeça, seja ele acima ou abaixo da superfície, altera a forma corporal e provoca efeitos rotacionais. Assim, o controle das rotações que ocorrem é um fator importante durante as atividades na água (CAMPION, 2000). Caromano e Nowotny (2002) reconhecem que o deslocamento de qualquer segmento corporal produz mudanças na postura do corpo na água, produzindo principalmente a rotação. Este é um dos melhores recursos de mobilização que pode ser aprendido pelo paciente, com a finalidade de obter independência na água. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 63 2.4.1.4 Pressão hidrostática A lei de Pascal estabelece que a pressão do fluido é exercida igualmente sobre todas as áreas de um corpo imerso a uma dada profundidade. A pressão é diretamente proporcional à profundidade e densidade do fluido (BATES e HANSON, 1998). Logo, a pressão aumenta com a profundidade e densidade do fluido. Uma vez que a pressão é igual em todas as direções em uma determinada profundidade, ela será sentida em todas as superfícies do corpo. Uma profundidade maior tem conseqüentemente uma pressão maior, que pode ser utilizada para reduzir mais efetivamente edemas, desde que a parte tratada seja mantida o mais profundo possível. Essa pressão também provou ser útil no aumento da coordenação quando os exercícios forem realizados abaixo da superfície. Uma sensação de ausência de peso é conseqüente à pressão lateral que é aplicada em conjunto com os efeitos da flutuabilidade (CAMPION, 2000). A ação da pressão hidrostática e da força de flutuação proporciona a sensação de imponderabilidade. Atuando no tórax e abdome produz resistência à inspiração e facilita a expiração (CAROMANO e NOWOTNY, 2002). 2.4.1.5 Viscosidade A resistência do movimento através de um fluido, que é causada pela fricção entre as moléculas do fluido, é conhecida como “viscosidade”. Essa resistência é mínima e usualmente Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 64 é ignorada quando o meio é o ar. Mas na água existem várias forças que entram em jogo. Com o aumento da temperatura da água, a viscosidade diminui porque as moléculas estão mais afastadas. Isto é benéfico para músculos pequenos e fracos. Mas, a viscosidade atua como uma resistência ao movimento, pois as moléculas do fluido tendem a aderir à superfície do corpo em movimento através dele. Essa força de resistência é conhecida como arrasto, e deve ser considerada durante o desenvolvimento de um programa de fisioterapia aquática (BATES e HANSON, 1998). DeLisa (2002) relata que a água tem viscosidade intermediária entre os líquidos, mas ainda apresenta muita resistência ao movimento. Sob condições de fluxo turbulento, essa resistência aumenta como uma função logarítmica da velocidade. A maior superfície de área de resistência sobre um homem nadando é a sua cabeça, embora a pressão negativa que segue o nadador produza a maior força resistindo ao movimento para frente. Há turbulência produzida por áreas de superfície do corpo que se movem rapidamente e uma força de resistência produzida pela turbulência atrás. A viscosidade, com todas as suas propriedades físicas empregadas, é uma qualidade que torna a água um meio útil para o fortalecimento. A resistência viscosa aumenta à medida que mais força é exercida contra ela, mas a resistência cai a zero quase imediatamente após a força ter cessado, pois há apenas uma quantidade pequena de inércia (a viscosidade efetivamente contrapõe o momento de inércia). Assim, quando uma pessoa que está se reabilitando sente dor e pára o movimento, a força diminui precipitadamente e a viscosidade da água abafa o movimento quase instantaneamente. Isso permite um grande controle das atividades de fortalecimento que envolvem paciente, movimento e conforto. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 65 2.4.1.5.1 Fluxo laminar e turbulento Existem dois tipos de fluxo a serem considerados. O movimento pode ser tanto em linha reta (fluxo laminar), como turbulento (fluxo turbulento). Durante o fluxo laminar, ocorre um movimento contínuo do fluido. Há apenas uma pequena fricção entre as camadas do fluido, pois elas se separam para se moverem ao redor do objeto e suavemente unem-se novamente logo depois. Durante o fluxo turbulento há um movimento irregular das camadas do fluido. O movimento irregular produz um aumento na fricção entre as moléculas do fluido e entre o objeto e o fluido. Em vez de unirem-se suavemente atrás do objeto, as camadas do fluido movem-se de forma circular, o que causará redemoinhos. Isto resulta numa área de baixa pressão atrás do objeto em movimento, que tende a segurá-lo. A resistência ao fluxo turbulento é obviamente maior que a resistência ao fluxo laminar (BATES e HANSON, 1998) Campion (2000) transmite que a turbulência é um termo que indica os redemoinhos que seguem um objeto que se movimenta através de um fluido. O grau de turbulência dependerá da velocidade do movimento. Quando o movimento for muito lento, o fluxo de partículas será quase paralelo ao objeto e prosseguirá em curvas leves e contínuas. Movimentos mais rápidos produzem redemoinhos e a energia nesses redemoinhos é dissipada, reduzindo a pressão e aumentando o arrastamento do corpo. A forma do corpo tem uma enorme influência sobre a produção de turbulência. Uma vez que qualquer movimento gera turbulência, esta pode ser utilizada na hidroterapia tanto para auxiliar quanto para impor uma resistência aos movimentos. A cooperação com os efeitos da turbulência exige equilíbrio e Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 66 coordenação e isso pode ser usado para desenvolver essas habilidades como parte do programa de tratamento. DeLisa (2002) explica que quando a água se move suavemente, com as camadas se movendo na mesma velocidade, isso é definido como sendo um fluxo laminar ou uma corrente linear. Quando a água se move mais rapidamente, mesmo oscilações mínimas criam um fluxo desigual, e caminhos paralelos perdem o alinhamento, resultando em um fluxo turbulento. Os fluxos turbulentos absorvem energia a uma taxa muito maior do que o fluxo laminar, e a taxa de absorção de energia é determinada pela fricção interna dentro do fluido. Essa fricção interna é chamada de viscosidade. Os principais determinantes do movimento da água são viscosidade, turbulência e velocidade. A velocidade do fluxo diminui quando ocorre turbulência, principalmente devido ao aumento significativo não-linear na fricção interna no fluido. O surgimento do fluxo turbulento é obviamente uma função da velocidade do fluido, mas também está relacionado à densidade, viscosidade do fluido e o raio do local onde o líquido está contido. A transição de fluxo laminar para fluxo turbulento ocorre geralmente de forma abrupta e com velocidade crescente. 2.4.2 Efeitos fisiológicos Os efeitos fisiológicos experimentados por um sujeito imerso em água aquecida dependem de sua postura e de qualquer elemento que possa alterar o estado neutro do corpo. Os elementos que influenciam esse estado incluem a temperatura da água, duração da terapia, tipo e intensidade do exercício, e condição patológica do paciente (BATES e HANSON, 1998). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 67 Caromano e Nowotny (2002) transmitem que as forças físicas da água agindo sobre um organismo imerso, provocam alterações fisiológicas extensas, afetando quase todos os sistemas do organismo. Os efeitos fisiológicos podem somar-se aos desencadeados pela prática de exercício físico na água, tornando as respostas mais complexas. Do ponto de vista fisiológico, inúmeras respostas são desencadeadas pela ação das forças físicas agindo sobre o corpo imerso na água. Essas incluem respostas de reajuste dos sistemas circulatório, respiratório, renal e a ativação dos mecanismos de termoregulação e podem somar-se às desencadeadas pela realização de exercício físico. A temperatura da água irá elevar a temperatura corporal apenas se estiver mais alta do que a temperatura da pele. A magnitude do aumento da temperatura depende da porcentagem do corpo que está imersa. Durante a imersão com a cabeça fora da água o calor é ganho pelas áreas que estão abaixo da água e perdido através das glândulas sudoríparas nas áreas expostas ao ar. As mudanças de temperatura variam de sujeito para sujeito (BATES e HANSON, 1998). Na pele há clareamento devido à vasoconstrição, e isto é seguido pela coloração rósea e a seguir vermelhidão devidas à dilatação. Há atividade aumentada das glândulas sudoríparas e sebáceas à medida que a temperatura da pele se eleva. O contato prolongado com a água macera a queratina, a qual, por absorção de água, se torna mole, espessa e branca (SKINNER e THOMPSON, 1985). Quando o paciente entra na piscina os vasos cutâneos se constringem momentaneamente, causando uma elevação na resistência periférica e uma elevação momentânea na pressão arterial. Durante a imersão as arteríolas dilatam-se, produzindo uma redução na resistência periférica e por essa razão uma queda na pressão arterial (SKINNER e THOMPSON, 1985). À medida que a pele se torna aquecida, os vasos sangüíneos superficiais dilatam-se e o suprimento sangüíneo periférico é aumentado. O sangue que está fluindo através destes Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 68 vasos é aquecido, e, por condução, a temperatura das estruturas subjacentes, como os músculos, se eleva, seus vasos dilatam-se e seu suprimento sangüíneo aumenta. Como resultado, ocorre uma redistribuição do sangue, e os vasos esplênicos se constringem para fornecer o volume sangüíneo aumentado à periferia. A freqüência cardíaca aumenta com a elevação de temperatura e como resultado do exercício. O aumento é proporcional à temperatura da água e à severidade do exercício (SKINNER e THOMPSON, 1985). Uma elevação de temperatura aumenta o metabolismo. Por essa razão, o metabolismo na pele e músculos é aumentado. À medida que a temperatura corporal se eleva, o mesmo acontece com a taxa metabólica geral. Isto aumenta não somente a demanda de oxigênio como também a produção de dióxido de carbono, fazendo com que a freqüência respiratória aumente proporcionalmente (SKINNER e THOMPSON, 1985). Caromano, Themudo Filho e Candeloro (2003) explicam que a resposta renal à imersão inclui o débito urinário aumentado (diurese) com perda de volume plasmático, sódio (natriurese), perda de potássio (potassiurese) e supressão de vasopressina, renina e aldosterona plasmática. O papel da diurese de imersão é usualmente explicado como um forte mecanismo compensador homeostásico, para contrabalançar a distensão sofrida pelos receptores pressóricos cardíacos. A excreção de sódio aumenta, acompanhada de água livre, causando o efeito diurético da imersão. DeLisa (2002) relata que a função renal é largamente controlada pelos hormônios renina, aldesterona e hormônio antidiurético. Todos esses hormônios são grandemente afetados pela imersão. A aldosterona controla a reabsorção de sódio no túbulo renal distal e é responsável pela maior parte da perda de sódio com a imersão. A liberação do hormônio antidiurético é significativamente suprimida com a imersão em 50% ou mais e é outro fator contribuinte importante para o aumento da diurese. Essas respostas renais à imersão pode Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 69 causar uma redução na pressão sangüínea. A redução resultante pode ser mantida por um período de algumas a muitas horas. Caromano, Themudo Filho e Candeloro (2003) apontam que, acompanhando as alterações no controle renal, ocorrem alterações em alguns neurotransmissores do sistema nervoso autônomo que agem regulando a resistência vascular, freqüência cardíaca e força de contração cardíaca. Esses neurotransmissores são chamados de catecolaminas e os mais importantes são a epinefrina, a norepinefrina e a dopamina. Os níveis de catecolaminas começam a mudar imediatamente após a imersão. O sistema pulmonar é profundamente afetado pela imersão do corpo até o nível do tórax. Parte do efeito é devido à transferência de sangue para dentro da cavidade torácica e parte é devido à compressão da própria parede torácica pela água. O efeito combinado é a alteraração da função pulmonar, aumento do trabalho respiratório e alterção da dinâmica respiratória (DeLISA , 2002). O calor relativamente brando da água reduz a sensibilidade das terminações nervosas sensitivas e à medida que os músculos são aquecidos pelo sangue que os atravessa, o seu tônus diminuirá. 2.4.3 Efeitos terapêuticos e psicológicos da atividade aquática Campion (2000) relata que os efeitos terapêuticos dos exercícios na água estão relacionados a alívio da dor e espasmos musculares, manutenção ou aumento da amplitude de movimento das articulações, fortalecimento dos músculos enfraquecidos e aumento na sua tolerância aos exercícios, reeducação dos músculos paralisados, melhora da circulação, Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 70 encorajamento das atividades funcionais e manutenção e melhoria do equilíbrio, coordenação e postura. O calor da água na qual o sujeito está imerso ajuda a aliviar a dor, reduzir o espasmo muscular e induzir relaxamento. À medida que a dor é aliviada, o sujeito é capaz de mover-se com maior conforto e a amplitude de movimentação das articulações aumenta. Como o calor da água também dilata os vasos superficiais e aumenta o suprimento sangüíneo à pele, a condição da pele melhora, particularmente nos sujeitos com má circulação periférica. À medida que o sangue quente atinge os músculos subjacentes e sua temperatura se eleva, eles se contraem mais facilmente com função melhorada (SKINNER e THOMPSON, 1985). A flutuação age contra a gravidade e alivia o peso corporal, reduzindo as forças de compressão nas articulações. A água providencia apoio para os membros lesionados, o que permite obter uma posição confortável sem aumentar a dor (BATES e HANSON, 1998). A propriedade de flutuação da água reduz a compressão nas articulações doloridas e ajuda no movimento (SKINNER e THOMPSON, 1985). Caromano e Nowotny (2002) descrevem que a pressão hidrostática auxilia na redução da descarga de peso sobre os membros inferiores, auxilia na estabilização de articulações instáveis, na resolução de edemas e pode servir como exercício respiratório em algumas doenças respiratórias. Bates e Hanson (1998) expressam que a água permite uma maior resistência aos movimento que o ar, e que a articulação se movimente mais livremente. Caromano e Nowotny (2002) citam que a viscosidade provoca resistência ao deslocamento. Para Bates e Hanson (1998), as partes submersas do corpo encontram resistência em todas as direções do movimento, o que requer uma quantidade maior de gasto energético. A água aquecida estimula a consciência da movimentação das partes do corpo e propicia um meio ideal para a reeducação dos músculos envolvidos. As propriedades de apoio da água dão aos pacientes Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 71 com pouco equilíbrio tempo para reagir quando tendem a cair utilizando a redução da velocidade de movimento na água. Estímulos vestibulares ajudam a melhorar a resposta de equilíbrio, pela estimulação dos músculos antigravidade localizados nas extremidades e no tronco. Caromano e Nowotny (2002) relatam que variações no ambiente aquático, como a produção de turbulência, cria um meio interessante para o trabalho de equilíbrio estático e dinâmico. O fluxo também pode ser modificado por equipamentos como palmares, que dependendo de como são utilizados, podem dificultar ou facilitar um determinado movimento. A força de arrasto pode ser utilizada para facilitar os movimentos, tanto do paciente quanto do terapeuta. Uma vez o paciente posicionado atrás do terapeuta, o movimento de resistência é vencido pelo terapeuta e facilitado para o paciente. O inverso é verdadeiro. Adicionalmente, explica Campion (2000), a água fornece o potencial para que sejam realizados exercícios em três dimensões, os quais não podem ser realizados no solo. Bates e Hanson (1998) relata que a facilidade na execução do movimento permite ao paciente conquistar muito mais que em terra, e dá confiança a ele, o que auxilia na reabilitação. Campion (2000) exclarece que existe também a possibilidade de uma considerável estimulação da percepção, visualmente, auricularmente, via proprioceptores cutâneos e pelo calor. Bates e Hanson (1998) descreve que há menos medo de queda ou de machucar a lesão ou as partes doloridas. Quando os exercícios são executados em grupo, encorajam a interação social e trazem apoio e motivação para pacientes com lesões similares nas várias fases da recuperação Os olhos precisam acomodar-se no nível de água em constante alteração por causa do movimento do líquido em relação à parede da piscina acima da superfície. Quando os ouvidos são submersos, a pressão sobre eles aumenta em relação à existente no ar. A pele reage às diferentes temperaturas, bem como aprecia o efeito de envolvimento total da água sobre o Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 72 corpo quando este está imerso. Os efeitos da turbulência são sentidos inicialmente pela pele. Quando um membro está se movimentando na água, a maior apreciação da turbulência será nas partes distais do corpo. A habilidade de ser independente na água, de atingir as habilidades que podem ser impossíveis ou difíceis no solo só pode ter efeitos psicológicos favoráveis e duradouros, que elevam a confiança e o moral. Isso pode ser transferido para a vida em terra (CAMPION, 2000). Para pacientes com dor e aqueles que ainda não podem se exercitar em terra, a água proporciona um meio positivo para se movimentar e relaxar. Campion (2000) salienta que a pessoa que pode nadar e participar de qualquer outra atividade aquática possui uma vantagem social. Essa habilidade a coloca em posição de igualdade com os outros membros da família e com os amigos, seja ela deficiente ou não. Ela pode competir em um nível semelhante. A habilidade de ser independente na água, de atingir as habilidades que podem ser impossíveis ou difíceis no solo só pode ter efeitos psicológicos favoráveis e duradouros, que elevam a confiança e o moral, e isso pode ser transferido para a vida em terra. 2.4.4 Reabilitação aquática na Espondilite Anquilosante A terapia em spa, desde tempos antigos, tem sido empregada em pacientes reumáticos, inclusive na Espondilite Anquilosante. Banhar-se em água aquecida causa diversas mudanças imunológicas e endocrinológicas, além dos efeitos antiflogísticos e imunossupressores (VAN TUBERGEN e HIDDING, 2002). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 73 Os efeitos benéficos dos exercícios aquáticos podem ser atribuídos às propriedades físicas da água. A flutuação da água (lei de Arquimedes) reduz o peso relativo do corpo, em articulações reumáticas dolorosas (VAN TUBERGEN e HIDDING, 2002). Sujeitos com Espondilite Anquilosante são submetidos aos efeitos da gravidade que comprimem o corpo promovendo flexão do tronco. Essa postura é grandemente reduzida no ambiente aquático. Exercícios de extensão podem ser realizados por estes sujeitos com maior facilidade na água sem forças compressivas sobre a coluna. O processo patológico também associa-se com alterações posturais, fibrose e ossificação de cápsulas articulares e tecidos moles periarticulares. Tais fatores podem contribuir para uma redução na capacidade pulmonar. Exercícios aquáticos para melhorar a postura, coordenados com respiração diafragmática, podem minimizar essas complicações (RUOTI, MORRIS e COLE, 2000). A flutuação reduz os efeitos da gravidade. Como resultado, há menos compressão sobre as articulações e redução da atividade muscular enquanto suportado na água. Com o peso corporal suportado, a estabilidade central é obtida com menos esforço e o controle postural é facilitado. O movimento dos membros distais também é assistido pela flutuação. A água pode ser usada para resistência ao movimento à medida que o exercício torna-se menos limitado pela dor. A mobilidade geral é aumentada, resultando em uma redução na sensação de rigidez. A flutuação permite relaxamento do paciente, redução da dor e movimento facilitado (RUOTI, MORRIS e COLE, 2000). Van Tubergen et al. (2001) apontam que a imersão do corpo na água aquecida produz muitos efeitos fisiológicos, tais como relaxamento muscular e melhora na mobilidade articular. Van Tubergen e Hidding (2002) descrevem que a água aquecida fornece o relaxamento muscular. O sujeito experimentará uma redução na dor que facilitará a mobilização e o alongamento das articulações e dos músculos afetados, influenciando também na melhora da postura. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 74 A turbulência da água exige estabilização central (co-contração de músculos abdominais e das costas) antes que o movimento distal seja possibilitado. A reeducação dos músculos do tronco reforça a importância de usar os músculos abdominais e dorsais para controle postural em terra (RUOTI, MORRIS e COLE, 2000). Freqüentemente, os sintomas subjetivos de dor diminuem na água. Ruoti, Morris e Cole (2000) relatam que isso pode ser atribuído ao estímulo sensitivo aumentado pela turbulência, pressão e temperatura da água, atividade muscular diminuída resultante de relaxamento dado a partir da flutuação na água, compressão articular diminuída secundária à flutuação na água, além de estimulação mental e social aumentada servindo como distração para a dor. Ruoti, Morris e Cole (2000), também expressam que o exercício aquático fornece aplicação suave de resistência, amplitude completa de movimento e a oportunidade de treinar em várias velocidades. Esses componentes fazem do exercício aquático um excelente método para aumentar resistência e força. A viscosidade da água fornece resistência a um corpo movendo-se através dela. O movimento produz uma resistência que é aplicada a toda a superfície de um membro em movimento. Esse efeito possibilita resistência suave sem uma pressão desigual ou um torque forte na extremidade do membro. Ele é particularmente benéfico quando deformidades articulares limitam outros tipos de exercício usando pesos ou outros aparelhos resistivos. Além disso, para Ruoti, Morris e Cole (2000) o descondicionamento global experimentado por muitos pacientes com doença reumática resulta em tolerância diminuída ao exercício. A debilitação ocorre secundariamente a uma redução global na atividade física. A reabilitação aquática pode fornecer um método seguro de aumentar a resistência muscular e cardiovascular sem sustentação de peso, impacto articular e trauma de tecidos moles possíveis com outras formas de exercício. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 75 Ruoti, Morris e Cole (2000) salientam que a capacidade de um sujeito de realizar padrões de movimento que não são possíveis quando submetidos à gravidade pode ser física e psicologicamente compensadora. Postura correta pode ser mantida com suporte da água. Essa reeducação postural fornece feedback proprioceptivo positivo ao paciente e permite posicionamento apropriado para movimentos das extremidades. A água, que é de 600 a 800 vezes mais eficiente em dar suporte ao peso do corpo do que o ar, constitui um ambiente apropriado para reeducação de mecânica corporal. O transporte da reabilitação aquática para a terra permite a execução de movimentos funcionais com maior confiança e um retorno mais precoce ao trabalho e às AVDs em comparação ao que poderia ser esperado com terapia unicamente terrestre. Além de melhorar a condição de sujeitos com Espondilite Anquilosante, estudos comprovam o benefício dos exercícios aquáticos em outras patologias reumáticas. Hall et al. (1996) selecionaram 100 sujeitos com AR divididos aleatoriamente em três grupos, piscina aquecida, exercícios em solo e atividades de relaxamento em solo. Todos os pacientes foram submetidos a uma sessão de tratamento de 30 minutos, duas vezes por semana por um período de quatro semanas. Todos os pacientes melhoraram física e emocionalmente, conforme avaliação dos questionários The McGill Pain Questionnaire (MPQ) e The Beliefs in Pain Control Questionnaire (BPCQ) utilizados em indivíduos com patologias crônicas e The Arthritis Impact Measurement Scales 2 (AIMS2) utilizado para indivíduos com patologia reumática. Verificou-se um benefício terapêutico maior nos sujeitos que realizaram fisioterapia aquática resultando em melhora da capacidade funcional e qualidade de vida desses sujeitos. Gowans, Hureck e Voss (1999) verificaram melhora na capacidade funcional após a aplicação de um programa de fisioterapia aquática, em 39 sujeitos reumáticos. O programa consistia em sessões semanais de fisioterapia aquática, onde era realizada caminhada de 10 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 76 minutos em piscina aquecida e exercícios de mobilidade contra resistência da água durante 20 minutos, por um período de três meses. A porcentagem de aumento na distância percorrida avaliada através do teste DP-6 foi de 17,23 %. Em um estudo realizado no departamento de Terapia Física do Hospital Universitário de Sahlgrenska, na Suíça por Kaiza et al. (2000), foram randomizados 58 sujeitos em um grupo de tratamento com exercícios em piscina aquecida e um grupo controle. Concluíram que o programa de exercícios aquáticos melhora a sintomatologia da fibromialgia. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 3 METODOLOGIA 3.1 Tipo de estudo Trata-se de um estudo de casos para verificar a eficácia de um programa de fisioterapia aquática na capacidade funcional e qualidade de vida de sujeitos com Espondilite Anquilosante. 3.2 Amostra Os sujeitos foram incluídos de acordo com os critérios de possuir diagnóstico clínico de Espondilite Anquilosante, disponibilidade de tempo, meio de transporte para o local do tratamento proposto e aceitação da rotina de tratamento. Foram excluídos sujeitos tabagistas e os que apresentavam queixas, sinais ou sintomas que impedissem a realização das atividades propostas. Foram selecionados quatro sujeitos, sendo três do sexo masculino e uma do sexo feminino. Dois sujeitos desistiram do programa, um por dificuldades de transporte e o outro por falta de tempo de participar das intervenções. Permaneceram no programa os sujeitos E e V. O sujeito E, do sexo masculino, 36 anos de idade, raça branca, auxiliar de mecânico automotivo aposentado, possui o diagnóstico de Espondilite Anquilosante há 10 anos e Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 78 apresenta sintomatologia desde os 15 anos de idade, com maior acometimento de coluna cervical, torácica e quadris, já tendo realizado artroplastia total de quadril bilateral há 10 anos. O sujeito V, do sexo feminino, 40 anos de idade, raça branca, dona de casa, possui o diagnóstico de Espondilite Anquilosante há 21 anos e apresenta sintomatologia desde os 14 anos de idade, com maior acometimento em coluna tóraco-lombar e quadris. Os sujeitos selecionados recebem tratamento clínico medicamentoso, conduzido por um médico reumatologista, baseado em AINH e corticosteróides. 3.3 Avaliação Os sujeitos designados na amostra foram submetidos à avaliação fisioterapêutica (Apêndice A) para verificar o enquadramento dos critérios de inclusão e exclusão. Também foi solicitado aos mesmos que respondessem aos questionários de avaliação da capacidade funcional: (HAQ, HAQ-S, BASDAI, BAS-G, BASFI, DFI e Índice de Barthel) e qualidade de vida, SF-36 (Anexo C). Os sujeitos foram ainda submetidos ao teste da distância percorrida em seis minutos (DP-6). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 79 3.4 Intervenções Após estes procedimentos, os sujeitos foram submetidos a um programa de fisioterapia aquática (Figuras 4 a 11), constituído por exercícios de aquecimento, mobilidade geral, exercícios respiratórios e de relaxamento, de acordo com programa descrito no Apêndice B. Figura 4: Caminhada na piscina em velocidade progressiva associada a movimentos de membros superiores para frente e para trás. Fonte: da autora. Figura 5: Alongamento dos músculos peitorais. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 80 Fonte: da autora. Figura 6: Alongamento da musculatura lateral do tronco. Fonte: da autora. Figura 7: Com flexão de quadril e joelhos, sujeito realizando rotação de tronco. Fonte: da autora. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 81 Figura 8: Sujeito em supino com auxílio de flutuadores, realizando movimentos de flexão e extensão de quadril e joelho associado à rotação de tronco. Fonte: da autora. Figura 9: Sujeito em supino com auxílio de flutuadores, realizando inclinação lateral de tronco. Fonte: da autora. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 82 Figura 10: Sujeitos realizando ajuste mental – controle da respiração, de acordo com o método Halliwick. Fonte: da autora. Figura 11: Sujeitos incentivados a nadar de acordo com o método Halliwick. Fonte: da autora. Foram realizados três atendimentos semanais, de uma hora de duração cada. Em 24 semanas da aplicação do programa, houve um total de 64 atendimentos. Destes, 35 foram realizados em piscina aquecida. Entretanto, 29 atendimentos tiveram que ser realizados em solo por diversos fatores. A piscina utilizada apresentou problemas mecânicos em seu sistema Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 83 de aquecimento. Outras vezes, a piscina não atingiu a temperatura mínima ideal, visto que parte das intervenções foram realizadas no período de inverno. Os sujeitos relataram que o atendimento em solo era dificultoso e não propiciava tanto bem-estar e alívio sintomático como em água aquecida. Além disso, os sujeitos sentiam-se mais motivados e dispostos nos atendimentos em água aquecida. Apesar destes viéses, optou-se por dar continuidade ao tratamento em solo visto que a importância da continuidade no programa de reabilitação é unânime entre os diversos autores que estudam o tema. Ao término do programa, os sujeitos foram novamente submetidos aos procedimentos de avaliação inicial (avaliação pós-teste). 3.5 Local Todos os procedimentos foram realizados na Clínica de Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE). O programa de fisioterapia aquática teve lugar em piscina com dimensões de 11,8 x 7,75 e 1,05 m de profundidade, aquecida a 32 ± 2ºC (Figura 12). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 84 Figura 12: Piscina da Clínica de Fisioterapia da Unioeste. Fonte: da autora. Para a avaliação geral e aplicação do programa de fisioterapia aquática foram selecionados e treinados nove acadêmicos voluntários do curso de Fisioterapia da UNIOESTE. 3.6 Análise dos dados Devido ao tamanho reduzido da amostra, os dados foram analisados através de análise estatística, por comparação dos resultados pré e pós-intervenção. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 4 RESULTADOS 4.1 Capacidade funcional A capacidade funcional, avaliada através do HAQ, mostrou provável melhora nos sujeitos tratados, observada pela redução dos escores, demonstrada na Tabela 6 e Gráfico 1. A porcentagem de melhora obtida pelos escores do sujeito E foi de 42,86% e do sujeito V foi de 33,34% (Tabela 6), indicando provável melhora da capacidade funcional. Tabela 6: Valores das médias dos escores do HAQ, pré e pós-intervenção. Resultado do HAQ Diferença do resultado Porcentagem de Sujeito pré e pós-intervenção melhora (%) Pré Pós E 0,875 0,500 0,375 42,86 V 1,125 0,750 0,375 33,34 FONTE: da autora. NOTA: Escores menores indicam melhor capacidade funcional. Gráfico 1: Valores da média dos escores do HAQ, pré e pós-intervenção. 3 Escore 2,5 2 1,5 1,125 0,875 0,5 1 Pré 0,75 Pós 0,5 0 E V Sujeitos Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 86 FONTE: da autora. NOTA: Escores menores indicam melhor capacidade funcional. Através da redução da pontuação do HAQ-S (Tabela 7 e Gráfico 2) após a aplicação do programa de fisioterapia aquática, verificou-se provável melhora da capacidade funcional dos indivíduos. A porcentagem de melhora obtida pelos escores do sujeito E foi de 21,06% e do sujeito V foi de 42,11% (Tabela 3), indicando provável melhora da capacidade funcional. Tabela 7: Escores do HAQ-S, pré e pós-intervenção. Resultado Diferença do resultado Porcentagem de Sujeito pré e pós-intervenção melhora (%) Pré Pós E 19 15 4 21,06 V 19 11 8 42,11 FONTE: da autora. NOTA: Escores menores indicam maior facilidade em executar tarefas de vida diária. Gráfico 2: Escores do HAQ-S, pré e pós-intervenção. 30 Escore 25 19 20 19 15 11 15 Pré Pós 10 5 0 E V Sujeitos FONTE: da autora. NOTA: Escores menores indicam maior facilidade em executar tarefas de vida diária. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 87 Os resultados dos escores do índice de BASDAI mostraram provável redução da gravidade de sintomas como fadiga, cansaço, desconforto e rigidez indicando provável melhora da capacidade funcional (Tabela 8 e Gráfico 3). A porcentagem de melhora obtida pelos escores do sujeito E foi de 56,28% e do sujeito V foi de 26,04% (Tabela 8). Tabela 8: Escores do BASDAI, pré e pós-intervenção. Resultado Diferença do resultado Porcentagem de Sujeito pré e pós-intervenção melhora (%) Pré Pós E 5,1 2,23 2,87 56,28 V 6,26 4,63 1,63 26,04 FONTE: da autora. NOTA: Escores menores indicam melhor quadro do sujeito avaliado. Gráfico 3: Escores do BASDAI, pré e pós-intervenção. 10 Escore 8 6 6,26 5,1 4,63 Pré 4 2,23 Pós 2 0 E V Sujeitos FONTE: da autora. NOTA: Escores menores indicam melhor quadro do sujeito avaliado. A influência global da patologia sobre o indivíduo, analisada no BAS-G e comprovada pelos escores demonstrados na Tabela 9 e Gráfico 4, mostrou redução após a Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 88 intervenção do programa de fisioterapia aquática. A porcentagem de melhora obtida pelos escores do sujeito E foi de 43,19% e do sujeito V foi de 70,87% (Tabela 9), indicando provável melhora da capacidade funcional. Tabela 9: Escores do BAS-G, pré e pós-intervenção. Resultado Diferença do resultado Porcentagem de Sujeito pré e pós-intervenção melhora (%) Pré Pós E 4,33 2,46 1,87 43,19 V 9,13 2,66 6,47 70,87 FONTE: da autora. NOTA: escores menores indicam melhora do quadro do sujeito avaliado. Gráfico 4: Escores do BAS-G, pré e pós-intervenção. 9,13 10 Escore 8 6 4,33 Pré 4 2,66 2,46 Pós 2 0 E V Sujeitos FONTE: da autora. NOTA: escores menores indicam melhora do quadro do sujeito avaliado. O resultado final do BASFI comprovou a eficácia do programa de fisioterapia aquática. Houve redução dos escores indicando maior facilidade em executar AVDs (Tabela Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 89 10 e Gráfico 5). A porcentagem de melhora obtida pelos escores do sujeito E foi de 20,34% e do sujeito V foi de 54,68% (Tabela 10), indicando provável melhora da capacidade funcional. Tabela 10: Escores do BASFI, pré e pós-intervenção. Resultado Diferença do resultado Porcentagem de Sujeito pré e pós-intervenção melhora (%) Pré Pós E 5,36 4,27 1,09 20,34 V 6,95 3,15 3,8 54,68 FONTE: da autora. NOTA: Escores menores indicam maior facilidade na execução de AVDs. Gráfico 5: Escores do BASFI, pré e pós-intervenção. 10 6,95 8 Escore 5,36 6 4,27 3,15 4 Pré Pós 2 0 E V Sujeitos FONTE: da autora. NOTA: Escores menores indicam maior facilidade na execução de AVDs. A habilidade do indivíduo em executar atividades distintas como colocar sapatos, deitar-se e outras aptidões presentes no DFI, mostraram provável melhora demonstrada pelos Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 90 resultados demonstrados na Tabela 11 e Gráfico 6. A porcentagem de melhora obtida pelos escores do sujeito E foi de 26,67% e do sujeito V foi de 38,89% (Tabela 11), indicando provável melhora da capacidade funcional. Tabela 11: Escores do DFI, pré e pós-intervenção. Resultado Sujeito Diferença do resultado Porcentagem de pré e pós-intervenção melhora (%) Pré Pós E 15 11 4 26,67 V 18 11 7 38,89 FONTE: da autora. NOTA: Escores menores indicam menor dificuldade dos sujeitos em executar habilidades diárias. Gráfico 6: Escores do DFI, pré e pós-intervenção. 40 Escore 30 20 18 15 Pré 11 11 Pós 10 0 E V Sujeitos FONTE: da autora. NOTA: Escores menores indicam menor dificuldade dos sujeitos em executar habilidades diárias. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 91 O Índice de Barthel mensura a habilidade do sujeito nas AVDs. Os resultados mostraram que antes o sujeito V apresentava moderado grau de dependência e o sujeito E, leve dependência. Após o programa de tratamento, os sujeitos foram considerados independentes pelo Índice de Barthel, conforme ilustrados na Tabela 12 e Gráfico 7. A porcentagem de melhora obtida pelos escores do sujeito E foi de 5,26% e do sujeito V foi de 11,11% (Tabela 12), indicando provável melhora da capacidade funcional. Tabela 12: Escores do Índice de Barthel, pré e pós-intervenção. Resultado Diferença do resultado Porcentagem de Sujeito pré e pós-intervenção melhora (%) Pré Pós E 95 100 5 5,26 V 90 100 10 11,11 FONTE: da autora. NOTA: Escores maiores indicam maior independência dos sujeitos. Gráfico 7: Escores do Índice de Barthel, pré e pós-intervenção. Escore 95 100 100 90 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Pré Pós E V Sujeitos FONTE: da autora. NOTA: Escores maiores indicam maior independência dos sujeitos. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 92 A melhora da capacidade funcional que também foi verificada pelo resultado da avaliação física através do teste DP-6. Observou-se aumento na distância percorrida dos participantes, em média de 73,62% (Tabela 13 e Gráfico 8). A porcentagem de melhora obtida pelos escores do sujeito E foi de 48,95% e do sujeito V foi de 98,29% (Tabela 13), indicando provável melhora da capacidade funcional. Tabela 13: Escores da distância percorrida no teste DP-6, pré e pós-intervenção. Distância percorrida em Diferença da distância Porcentagem da Sujeito 6 minutos (metros) percorrida pré e pós melhora (%) (metros) Pré Pós E 288 429 141 48,95 V 175,5 348 172,5 98,29 FONTE: da autora. NOTA: Escores maiores indicam maior distância percorrida, indicando melhora da capacidade funcional. Gráfico 8: Escores da distância percorrida no teste DP-6, pré e pós-intervenção. 500 429 348 Distância (m) 400 288 300 175,5 200 Pré Pós 100 0 E V Sujeito FONTE: da autora. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 93 NOTA: Escores maiores indicam maior distância percorrida, indicando melhora da capacidade funcional. 4.2 Qualidade de vida Dentre os resultados analisados do questionário genérico SF-36, os parâmetros capacidade funcional, aspecto físico, estado geral de saúde, vitalidade, aspecto social, aspecto emocional e saúde mental mostraram valores aumentados em todos os indivíduos. O aspecto físico e a dor permaneceram inalterados em um dos sujeitos e mostrou melhora no outro. (Tabela 14). A porcentagem dos escores obtidos pós-intervenção indicam provável melhora da qualidade de vida dos sujeitos. Tabela 14: Porcentagem do predito dos escores do questionário SF-36, pré e pós-intervenção. Sujeito Capacidade Aspecto Funcional Físico Dor Estado Vitalidade Geral de Aspecto Aspecto Saúde Social Emocional Mental Saúde Pré Pós Pré Pós Pré Pós Pré Pós Pré Pós Pré Pós Pré Pós Pré Pós E 45 75 - - 51 51 5 47 45 60 25 62,5 - 33,33 20 68 V 50 80 25 50 42 62 20 42 55 86,5 62,5 100 33,33 100 56 100 FONTE: da autora. NOTA: Escores maiores indicam melhor qualidade de vida. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 5 DISCUSSÃO Os resultados encontrados apontam para melhora na capacidade funcional e qualidade de vida dos sujeitos submetidos ao programa de fisioterapia aquática. Tal fato foi comprovado pela análise dos questionários de capacidade funcional (HAQ, HAQ-S, BASDAI, BAS-G, BASFI, DFI, Índice de Barthel), teste DP-6 de capacidade funcional e avaliação de qualidade de vida (SF-36). Os resultados encontrados neste trabalho coincidem com o de diversos autores. Foram encontrados alguns trabalhos que analisaram a capacidade funcional de sujeitos com Espondilite Anquilosante. Hidding e Van der Linden (1995) selecionaram 68 sujeitos com Espondilite Anquilosante, que realizaram exercícios de mobilidade para a coluna e articulações periféricas, exercícios de fortalecimento de musculatura paravertebral, de membros superiores e inferiores. As atividades constavam de um programa de 30 minutos de exercícios diários realizados em casa e um programa de exercícios em grupo realizados em água aquecida por um período de nove semanas. Os resultados demonstraram melhora da saúde global, resultando em melhora da capacidade funcional desses indivíduos, comprovados pela redução dos escores do HAQ. Cronstedt, Waldner e Stenström (1999) realizaram um estudo com 65 sujeitos com Espondilite Anquilosante que realizaram um tratamento fisioterapêutico em piscina aquecida a 34ºC, duas vezes por semana por um período de dois a três meses. A fisioterapia aquática era complementada por exercícios de mobilidade executados em solo. Através da aplicação do questionário BASFI, verificaram melhora na capacidade funcional dos sujeitos. Cento e vinte sujeitos holandeses foram randomizados em três grupos de 40 sujeitos cada. Um grupo realizou um programa de fisioterapia aquática em spa, na Áustria. O Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 95 programa de fisioterapia aquática consistia de banhos, exercícios físicos, andar, correção postural, realizados nas águas termais. Outro grupo realizou sauna em outro spa, nos Países Baixos e um grupo controle permaneceu em repouso e com tratamento medicamentoso padrão durante as semanas de intervenção. Os programas foram aplicados por três semanas. Através da análise dos escores do BASFI verificou-se melhora de 24% (grupo 1) e 19% (grupo 2). Após quarenta semanas de tratamento, melhorias em relação ao grupo controle eram ainda de 12% (VAN TUBERGEN E HIDDING, 2002). Uhrin, Kuzis e Ward (2000) realizaram um estudo com 241 sujeitos com Espondilite Anquilosante. Os indivíduos foram submetidos a um programa fisioterapêutico no qual realizaram exercícios de mobilidade e alongamento global, cinco a sete dias por semana, por um período de seis meses. Observou-se redução de 0,08 pontos, em média, nos escores do HAQ, resultando em melhora da capacidade funcional e qualidade de vida dos sujeitos. Heikkilä et al. (2000b) comprovaram melhora da capacidade funcional através do teste DP-6, questionários BASFI, DFI e HAQ-S em um estudo com 64 sujeitos com espondiloartropatia. Todos os indivíduos estavam sofrendo dor e rigidez matinal, porém sete não apresentavam nenhuma sacroileíte. Nove haviam sofrido inicialmente artrite reativa, três apresentaram psoríase e dois enteroartrite devido à colite ulcerativa ou doença de Crohn’s. Esses sujeios foram incluídos em um programa de tratamento fisioterapêutico em um centro de reabilitação do Rehabilitation Center of the Finnish Rheumatism Association, por três semanas. Embora o programa fosse intensivo e eficaz em relação à mobilidade, dor, rigidez e capacidade funcional chegou-se à conclusão que três semanas era um período demasiado pequeno para influenciar mudanças em todos os aspectos. Hidding, Van der Linden e Witte (1993) realizaram uma pesquisa com 144 indivíduos com Espondilite Anquilosante visando verificar a influência da duração da doença nos efeitos de um programa de curto tempo de terapia individual supervisionada. Os sujeitos Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 96 receberam tratamento individual supervisionado por um período de 30 minutos, duas vezes por semana, durante seis semanas. O programa consistia de exercícios de mobilidade da coluna (flexão e extensão da coluna torácica e lombar, expansibilidade torácica, rotação cervical), articulação do quadril, articulações periféricas, aptidão (capacidade de trabalho máxima por ergometria) e atividades funcionais. Através dos resultados concluíram que uma terapia individual de exercícios físicos de curto tempo é eficaz no tratamento da Espondilite Anquilosante, melhorando a mobilidade, a capacidade funcional e a saúde global. Em um estudo realizado com indivíduos pertencentes a uma base de dados, foram selecionados e randomizados um grupo de indivíduos com Espondilite Anquilosante que recebia intervenção e um grupo controle, sem nenhuma proposta de atividade. A intervenção consistia de lembretes em um vídeo de informações e exercícios, além de um informativo educacional com instruções e progressão dos exercícios com a finalidade de promover a gerência pessoal. Dos 200 sujeitos selecionados, 155 completaram o estudo (75 que receberam intervenção e 80 do grupo controle). Ao final de seis meses verificou-se melhora na gerência pessoal na realização de exercícios e aumento na mobilidade global do grupo que recebeu intervenção, revelando uma tendência para a melhora na capacidade funcional verificada pelos escores do BASFI (SWEENEY, TAYLOR e CALIN, 2002) A publicação de experimentações randomizadas e de revisões sistemáticas em fisioterapia para acometimentos músculo-esqueléticos aumentou nos últimos anos. Mais de 2700 experimentações randomizadas e revisões sistemáticas em fisioterapia estão agora disponíveis, sendo mais de 800 publicações desde 1997. Os dados disponíveis suportam os efeitos positivos da fisioterapia, em particular a fisioterapia aquática no manejo da Espondilite Anquilosante. Porém, os sujeitos devem considerar o exercício físico como parte de sua rotina diária. A gerência pessoal é um pré-requisito ao sucesso do tratamento e a atividade física que Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 97 inspire e motive o paciente a seguir um programa conduz a resultados melhores na progressão da patologia (VAN DER LINDEN, TUBERGEN e HIDDING, 2002). Apesar de não existir tratamento definitivo para a Espondilite Anquilosante a atividade física representa o recurso ideal para a preservação dos movimentos, manutenção de uma postura funcional, além das mobilidades da coluna, quadril e ombros. Em estudo com 220 participantes foi verificado que exercícios supervisionados eram eficazes para melhorar a severidade da dor, da rigidez matinal e inabilidade funcional de sujeitos com Espondilite Anquilosante. Entretanto, os benefícios foram vistos somente nos períodos com mais de três horas por semana e ao menos cinco dias por semana. Verificou-se ainda que os efeitos dos exercícios diferiam também com a duração da patologia. Entre os sujeitos que tiveram Espondilite Anquilosante em 15 anos ou menos, o exercício recreacional foi relacionado com a severidade reduzida da dor e da rigidez, porém nenhuma mudança da inabilidade funcional. A freqüência do exercício não afetou significativamente a dor, rigidez e inabilidade funcional nesse grupo. Em contrapartida, sujeitos que tiveram a patologia por mais de 15 anos, exercício físico supervisionado com freqüente foi associado com as melhorias da dor e capacidade funcional. A severidade da dor e rigidez foram avaliadas através das escalas analógicas visuais e a inabilidade funcional foi mensurada pelo HAQ. Resumindo, o exercício recreacional melhora a dor e a rigidez, e o exercício supervisionado melhora a dor e a capacidade funcional nos pacientes com Espondilite Anquilosante, porém estes efeitos diferem com a duração da patologia. A qualidade de vida e a capacidade funcional melhoram quando os sujeitos executam o exercício recreacional ao menos 30 minutos por dia e o exercício supervisionado ao menos cinco dias por semana (UHRIN, KUZIS e WARD, 2000). Apesar dos resultados indiscutivelmente positivos encontrados neste trabalho, acredita-se que não sejam inteiramente confiáveis, por diversos fatores. Alguns fatos Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 98 ocorridos durante a coleta de dados podem ter influenciado os resultados e devem ser levados em consideração e observados na realização de novas pesquisas. Primeiramente, o número reduzido da amostra limitou o estudo. Um número mais elevado de sujeitos viabilizaria uma análise estatística, o que resultaria em maior confiabilidade dos dados obtidos. Além disso, o período de tratamento abrangeu todo o inverno e parte do verão. O fato do trabalho ter sido realizado numa parte do país em que o inverno é relativamente rigoroso, talvez se o estudo fosse estendido por um ano completo, minimizaria-se as chances de que a sazonalidade influenciasse o trabalho. Ainda em relação ao inverno, cita-se ainda que as baixas temperaturas limitaram o uso da piscina em diversas situações, visto que muitas vezes seu sistema de aquecimento não era suficiente para permitir seu uso. Deste modo, algumas vezes a terapia teve que ser realizada em solo. Segundo relatos informais dos sujeitos, as sessões terrestres não propiciavam alívio sintomático nem permitiam novas posturas e movimentos como em ambiente aquático. Também relataram que a motivação e disposição eram maiores na terapia em água aquecida. Outro fator que pode ter comprometido os resultados foi a ausência de um grupo controle, que objetivaria isolar os reais efeitos do exercício nos sujeitos. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 CONCLUSÕES Apesar da amostra reduzida, os resultados encontrados neste trabalho apontam para a eficácia de um programa de fisioterapia aquática direcionado à melhora da capacidade funcional e qualidade de vida dos sujeitos com Espondilite Anquilosante. Entretanto, alguns fatores ocorridos podem ter influenciado os resultados desse trabalho. A piscina utilizada para as intervenções em condições instáveis e que impediu a continuidade dos atendimentos aquáticos, o número reduzido da amostra e a ausência de grupo controle são alguns dos acontecimentos que devem ser levados em consideração e observados na realização de novas pesquisas. Os questionários de capacidade funcional (HAQ, HAQ-S, BASDAI, BAS-G, BASFI, DFI, Índice de Barthel), teste DP-6 de capacidade funcional e o questionário de avaliação da qualidade de vida (SF-36) mostraram-se eficazes e de fácil aplicação nos sujeitos. Necessita-se de mais trabalhos nesta área, com novos protocolos de exercícios físicos, particularmente os aquáticos visando a manutenção da mobilidade, postura e controle álgico, que influenciam positivamente na capacidade funcional e qualidade de vida de sujeitos com Espondilite Anquilosante. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 REFERÊNCIAS AZEREDO, Z.; MATOS, E. Grau de dependência em doentes que sofreram AVC. Revista da Faculdade de Medicina de Lisboa, Lisboa, série III, v. 8, n. 4, p. 199-204, 2003. BAND, D. A.; JONES, S. D.; KENNEDY, L. G. Which patients with ankylosing spondylitis derive most benefit from inpatient management program? The Journal of Rheumatology, Toronto, v. 24, p. 2381-2384, 1997. Apud MEIRELLES, E. S.; KITADAI, F. T. Conceituação e atualização no tratamento da espondilite anquilosante. Revista Brasileira de Reumatologia, São Paulo, v. 41, n. 2, p. 101-108, mar./abr. 2001. BATES, A.; HANSON, N. 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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 108 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 APÊNDICE A – AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 110 AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA 1 DADOS PESSOAIS Nome: ______________________________________________________________ Endereço: __________________________________ Fone: ___________________ Idade: _______________Data de Nascimento: ___/___/___ Sexo: _______________ Raça: ______________________ Estado Civil: __________________ Nacionalidade: ____________________ Profissão: ______________________________ 2 ANTECEDENTES PESSOAIS Patologias Pregressas ( ) neoplasias______________________ ( )atopias__________________________ ( ) artrite reumatóide_________________ ( )depressão________________________ ( ) osteoartrose_____________________ ( ) diabetes melitus__________________ ( ) hipertensão arterial_______________ ( ) disfunções renais_________________ ( ) osteoporose_____________________ ( )outros__________________________ Intervenções cirúrgicas ( ) Não ( ) Sim Qual?__________________________ Hábitos e vícios ( ) Não tabagista ( ) Tabagista Freqüência? ________________ ( ) Ex-tabagista Quanto tempo? _____________________ Parou há quanto tempo?______________ ( ) Etilismo ( ) Exercício físico Tipo?_____________________________ Freqüência semanal/tempo?___________ Hábitos nutricionais Alimentares: ( )boa ( )regular ( )ruim Ingesta hídrica: ( )boa ( )regular ( )ruim Medicamentos: ( ) AINES _________________________________________________________ ( ) Corticoesteróide ________________________________________________ ( ) Analgésico _____________________________________________________ ( ) Anti-depressivo _________________________________________________ ( ) Anti-hipertensivo ________________________________________________ ( ) Outros ________________________________________________________ Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 111 ( ( ( ( ( ( 3 ANTECEDENTES FAMILIARES ) espondilite anquilosante____________ ) artrite reumatóide_________________ ) osteoartrite______________________ ) hipertensão arterial________________ ) neoplasias_______________________ ) osteoporose______________________ ( ( ( ( ( )atopias_________________________ )depressão______________________ ) diabetes melitus_________________ ) disfunções renais________________ )outros_________________________ 4 ANAMNESE HMA: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Q.P.: _________________________________________________________________________ 5 EXAME FÍSICO Sinais Vitais: FC: _____ bpm FR: ______ ipm PA: _______ mmHg Temperatura: ___°C Ausculta Pulmonar:____________________________________________________ Ritmo Respiratório: ( ) 1:2 ( ) 1: 11/2 ( ) 1:1 ( ) 2:1 Tipo Respiratório: misto c/ predomínio ( ) costal ( ) diafragmático Uso de musculatura acessória: ( ) Não ( ) Sim Qual?_________________________ Mobilidade Torácica: Sup. ( ) boa ( ) regular ( ) ruim Inf. ( ) boa ( ) regular ( ) ruim Simetria Torácica: ( ) presente ( ) ausente Exame Postural Estático: Vista Anterior Cabeça ( ) inclinada ( )D ( )E ( ) rodada ( )D ( )E Ombro ( ) elevado ( )D ( )E Clavícula ( ) verticalizada ( )D ( )E ( ) horizontalizada ( )D ( )E MMSS ( ) elevado ( )D ( )E ( ) flx. cotovelo ( )D ( )E Vista Posterior Cabeça ( ( Escápula ( ( ( ) inclinada ( )D ( )E ) rodada ( )D ( )E ) alada ( )D ( )E ) aduzida ( )D ( )E ) abduzida ( )D ( )E Linha Poplítea ( ) elevada ( )D ( )E Joelho ( ) varo ( )D ( )E ( ) valgo ( )D ( )E Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 112 Mão Pés ( ) plano ( )D ( )E ( ) cavo ( )D ( )E ( ) voltada para frente ( )D ( )E ( ) voltada para trás ( )D ( )E ( ) perfil ( )D ( )E Crista ilíaca ( ) elevada ( )D ( )E EIAS ( ) elevada ( )D ( )E Joelho ( ) varo ( )D ( )E ( ) valgo ( )D ( )E Patela ( ) lateralizada ( )D ( )E ( ) medializada ( )D ( )E ( ) elevada ( )D ( )E ( ) rebaixada ( )D ( )E ∝ Tib/tar ( ) aberto ( )D ( )E ( ) fechado ( )D ( )E Pés ( ) inversão ( )D ( )E ( ) eversão ( )D ( )E ( ) plano ( )D ( )E ( ) cavo ( )D ( )E Vista Lateral Cabeça: anter. ( )D ( )E Ombro ( ) anter( )D ( )E Crista ilíaca ( ) anter( )D ( )E EIAS ( ) post( )D ( )E Torácica ( )escoliose Direito( )cônc.( )conv. Lombar ( )escoliose Direito( )cônc.( )conv. Quadril ( ) anteversão ( ) retroversão Joelho ( ) flexão ( )D ( )E ( ) hiperextensão ( )D ( )E Cervical ( ) hiperlordose ( ) retificada Torácica ( )hipercifose ( ) ( ) retificada Lombar ( ) hiperlordose ( ) retificada Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 113 Nome: Avaliação Funcional 1 Teste dedo-chão modificado: Foto n° ____ Distância cm 2 Teste da distância occipito-parede: Distância occipito-parede cm 3 Teste de Schober: Distância entre os dois pontos cm 4 Manuvacuômetro: Tentativas 1 2 3 4 5 PImáx PEmáx 5 Cirtometria: 1° 2° 3° Inspiração Axilar Xifoídea Infr. Costal Axilar Xifoídea Infr. Costal Axilar Xifoídea Últ. costela Expiração Axilar Xifoídea Infr. Costal Axilar Xifoídea Infr. Costal Axilar Xifoídea Últ. costela Diferença 6 Teste caminhada em 6’ Pré-teste Pós-teste PA Pulso radial Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 114 Oximetria Periférica Distância percorrida em 6’ = ______________________________________m. 7 Rotação Tóraco-lombar (Método de Pavelka) Rotação de tronco D Rotação de tronco E Distância entre proc. xifóide e S1 cm cm Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 APÊNDICE B – PROGRAMA DE TRATAMENTO DE FISIOTERAPIA AQUÁTICA Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 116 PROGRAMA DE TRATAMENTO DE FISIOTERAPIA AQUÁTICA 1 AQUECIMENTO • Caminhada na piscina em velocidade progressiva associada a movimentos de membros superiores para frente e para trás (caminhar para frente até a borda da piscina, andar lateralmente até a outra extremidade, retornar de costas, andar em círculo em sentido horário e anti-horário, estando um sujeito na frente do outro) durante cinco minutos. 2 ALONGAMENTOS ATIVOS • Flexão lateral da coluna cervical com depressão do ombro contralateral, realizando alongamento do músculo trapézio. • Na borda da piscina, uma perna na frente da outra, sendo que a primeira fica próxima da barra, o sujeito leva o corpo para frente sem elevar o calcanhar do pé posicionado atrás, alongando a musculatura posterior dos membros inferiores (bíceps da coxa e gastrocnêmios). • Na borda da piscina, o sujeito posicionado lateralmente junto à borda da piscina segura na barra, deixando o corpo mover-se para a lateral até sentir o alongamento da musculatura lateral do tronco. • Com as mãos posicionadas na região cervical os cotovelos são abduzidos favorecendo o alongamento dos músculos peitorais. 3 FORTALECIMENTO E EXERCÍCIOS AERÓBICOS • Abdução e adução de ombros com os membros superiores estendidos e palmas das mãos abertas para aumentar a resistência favorecida pela água. • Pacientes em círculo, com flexão de quadris e joelho, realizar rotação de tronco passando uma bola, sempre submersa, de um para o outro. • Os indivíduos posicionados com um macarrão entre as pernas realizar movimento de bicicleta com as pernas e movimentando os braços deslocando-se pela água. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 117 • De acordo com o método Halliwick, o paciente é incentivado a nadar. O terapeuta posiciona-se de frente com o sujeito, braços do indivíduo sobre os braços do terapeuta, o sujeito vai inclinado o tronco para frente e estende os membros inferiores, soprando na água e batendo as pernas. • O sujeito é posicionado em supino com auxílio de flutuadores (macarrão), realizando movimentos de flexão e extensão de quadril e joelho. • Na mesma posição o sujeito realiza flexão e extensão de quadril e joelho associados à rotação de tronco. • Seguindo o mesmo posicionamento, com os braços estendidos ao longo do corpo, o mesmo deve alcançar o joelho, realizando inclinação lateral de tronco. • Da mesma forma, realizar movimento de abdução e adução de quadril. • Ainda, realizando movimento de abdução e adução de ombro. • No mesmo posicionamento, realizando batimentos de pernas. 4 DESAQUECIMENTO • Com o paciente ainda na posição supina o terapeuta posiciona-se atrás do sujeito e com os braços apoiados em região lateral de tronco realiza movimentos de deslizamento superficial na água. • Os indivíduos caminham pela piscina em velocidade lenta, movimentando os braços sincronicamente aos movimentos dos membros inferiores. NOTA: Durante todas as atividades incentivaram o sujeito a inspirar pelo nariz e expirar pela boca. Também orientou-se que mantivessem o ombro coberto pela água. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 118 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 ANEXO A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 120 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Nome da pesquisa: Capacidade funcional e qualidade de vida de pacientes com espondilite anquilosante submetidos a um programa de fisioterapia aquática. Pesquisador responsável: Maiza Ritomy Ide Este trabalho objetiva verificar a eficácia de um programa de fisioterapia aquática na capacidade funcional e qualidade de vida de pacientes com espondilite anquilosante. Os pacientes serão submetidos a uma avaliação fisioterapêutica geral e realizarão um programa de exercícios em piscina aquecida. O programa será constituído por exercícios de aquecimento, mobilidade geral, exercícios respiratórios e de relaxamento. Serão três atendimentos semanais de uma hora de duração. Ao término do trabalho, todos serão informados de seus resultados. Sua participação será muito importante para o sucesso desta pesquisa. Assinatura do pesquisador:_____________________________________________________ Tendo recebido as informações anteriores e, esclarecido dos meus direitos relacionados a seguir, declaro estar ciente do exposto e desejar participar da pesquisa. A garantia de receber a resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento a dúvidas sobre os procedimentos, riscos, benefícios e outros relacionados com a pesquisa; A liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo; A segurança de que não serei identificado e que será mantido o caráter confidencial das informações relacionadas com a minha privacidade; Compromisso de me proporcionar informação atualizada durante o estudo, ainda que possa afetar minha vontade de continuar participando. Em seguida, assino meu consentimento. Cascavel, _____de __________ de 2004. Nome: ___________________________________________RG___________________ Assinatura: ______________________________ Caso haja necessidade de maiores esclarecimentos, pode-se contactar com o CEP da Unioeste, no telefone (45) 220-3131. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 ANEXO B – APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 122 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 ANEXO C – QUESTIONÁRIOS DE CAPACIDADE FUNCIONAL E QUALIDADE DE VIDA Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 124 Nome: HAQ – Health Assessment Questionnaire Você é capaz de: 1. Vestir-se, inclusive amarrar os cordões dos sapatos e abotoar suas roupas? 2. Lavar sua cabeça e seus cabelos? 3. Levantar-se de maneira ereta de uma cadeira de encosto reto e sem braços? 4. Deitar-se e levantar-se da cama? 5. Cortar um pedaço de carne? 6. Levar à boca um copo ou uma xícara cheia de café, leite ou água? 7. Abrir um saco de leite comum? 8. Caminhar em lugares planos? 9. Subir degraus? 10. Lavar e secar seu corpo após o banho? 11. Tomar banho de chuveiro? 12. Sentar-se e levantar-se de um vaso sanitário? 13. Levantar os braços e pegar um objeto de aproximadamente 2,5 Kg, que está posicionado pouco acima da cabeça? 14. Curvar-se para pegar suas roupas no chão? 15. Segurar-se em pé no ônibus ou metrô? 16. Abrir potes ou vidros de conservas, que tenham sido previamente abertos? 17. Abrir e fechar torneiras? 18. Fazer compras nas redondezas onde mora? 19. Entrar e sair de um ônibus? 20. Realizar tarefas tais como usar vassoura para varrer e rodo para tirar a água? Sem qualquer 0 Nível de dificuldade Com alguma 1 Com muita 2 Incapaz de fazer 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 0 1 1 2 2 3 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 125 Nome: Health Assessment Questionnaire for Spondyloarthropthies (HAQ-S) Por favor, escolha uma alternativa que melhor se encaixa com seu quadro na última semana: Sem nenhuma Com alguma Com muita Impossível dificuldade dificuldade dificuldade fazer 1) Despir-se, inclusive desamarrando sapatos e abrindo botões - lavar a cabeça 2) levantar-se de uma cadeira sem braços - deitar e levantar-se da cama 3) Cortar carne - levar um copo ou recipiente até a boca - abrir uma embalagem de leite 4) Caminhar ao ar livre em terreno de descida - subir cinco degraus de escada 5) Lavar e secar seu corpo todo - entrar em uma banheira - entrar e sair do banheiro 6) Alcançar e pegar um objeto de cinco quilos (um saco de açúcar) que esteja acima da sua cabeça - inclinar-se para frente para pegar uma roupa do chão 7) Abrir a porta do carro - abrir frascos que já tenham sido abertos alguma vez Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 126 abertos alguma vez - abrir e fechar utensílios domésticos 8) Andar rápido e fazer compras - entrar e sair do carro - fazer coisas como passar aspirador ou trabalho mais pesado 9) Carregar pacotes pesados, como sacolas de mercado - sentar por um longo período de tempo, como durante o trabalho - trabalhar em lugares lisos - dirigir (assinale aqui ____) se você não tiver carteira 10)Olhar suas costas e glúteos no espelho - olhar por trás do ombro ao dar ré no carro Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 127 Nome: Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) Por favor, coloque um traço vertical em cada linha abaixo indicando sua resposta a cada pergunta em relação à última semana. 1- Como você descreveria o nível de fadiga/cansaço que você tem apresentado? Nenhuma __________________________________________________ muito grave 2- Como você descreveria o acometimento do seu pescoço, coluna ou quadril em decorrência da espondilite anquilosante? Nenhum __________________________________________________ muito grave 3- Como você descreveria o acometimento das outras articulações (que não sejam o pescoço, coluna e quadril)? Nenhum __________________________________________________ muito grave 4- Como você descreveria o nível global de desconforto que você tenha tido em algumas áreas do corpo sensíveis a toque e pressão? Nenhuma __________________________________________________ muito grave 5- Como você descreveria a rigidez matinal que você tem ao acordar? Nenhuma __________________________________________________ muito grave 6- Quanto tempo dura sua rigidez matinal após levantar-se? __________________________________________________ 0 hrs ½ 1 1½ 2 ou mais Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 128 Nome: The Bath Ankylosing Spondylitis Patient Global Score (BAS-G) Marque um traço vertical na escala indicando o quanto a doença interferiu no seu bem estar na última semana. Nenhum __________________________________________________ muito grave Rigidez Marque um traço vertical na escala indicando o nível de rigidez dada pela sua doença na última semana. Nenhum __________________________________________________ muito grave Dor Marque um traço vertical na escala indicando o nível de dor relacionada com a sua doença na última semana. Nenhum __________________________________________________ muito grave Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 129 Nome: The bath ankylosing spondylitis functional index (BASFI) Por favor, indique com um traço vertical o seu nível de habilidade para cada uma das seguintes atividades (considere durante a última semana). 1) Colocar meias sem ajuda de pessoas ou objetos. Fácil __________________________________________________ Impossível 2) Dobrar o tronco para frente para pegar um caneta do chão sem auxílio. Fácil __________________________________________________ Impossível 3) Alcançar uma prateleira alta sem auxílio de pessoas ou objetos. Fácil __________________________________________________ Impossível 4) Levantar-se de uma cadeira sem braços, sem ajuda das mãos ou qualquer outra ajuda. Fácil __________________________________________________ Impossível 5) Levantar-se do chão, estando deitado de costas, sem ajuda. Fácil __________________________________________________ Impossível 6) Ficar sem apoio por 10minutos sem desconforto e cansaço. Fácil __________________________________________________ Impossível 7) Subir de doze a quinze degraus sem usar apoio das mãos ou aparatos que auxiliem a marcha (bengalas, muletas, etc). Um pé em cada degrau. Fácil __________________________________________________ Impossível 8) Olhar por trás do seu ombro sem girar o tronco todo (virando só o pescoço). Fácil __________________________________________________ Impossível 9) Fazer atividades que precisem de esforço físico (exercícios de fisioterapia, jardinagem, esportes). Fácil __________________________________________________ Impossível 10) Fazer atividades durante o dia todo, seja em casa ou no trabalho. Fácil __________________________________________________ Impossível Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 130 Nome: Escala Funcional de Dougados ( DFI) Por favor, marque somente a resposta que melhor descreve suas habilidades. Sim, sem Sim, mas com dificuldade dificuldade Não Você consegue? 1. Colocar seus sapatos 2. Tirar as calças 3. Tirar a blusa 4. Entrar na banheira 5. Ficar em pé por 10 min 6. Subir um degrau 7. Correr 8. Sentar 9. Levanta-se da cadeira 10. Entrar no carro 11. Abaixar-se para pegar um objeto 12. Agachar-se 13. Deitar-se 14. Virar-se na cama 15. Levantar da cama 16. Dormir de barriga para cima 17. Dormir de barriga para baixo 18. Trabalhar ou fazer serviços domésticos 19. Tossir ou espirrar 20. Espirrar profundamente Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 131 Nome: Índice de Barthel Alimentação 10 Independente. Capaz de alimentar-se sozinho em um tempo razoavelmente normal. O alimento pode ser cozido e servido por outra pessoa. 5 Necessita de ajuda para cortar a carne, passar a manteiga... Porém, é capaz de se alimentar sozinho. 0 Dependente. Necessita que outra pessoa o alimente. Banhar-se 5 Independente. Capaz de lavar-se sozinho, entrar e sair do banho sem auxílio e tomar o banho sem supervisão de outra pessoa. 0 Dependente. Necessita de algum tipo de ajuda ou supervisão. Vestuário 10 Independente. Capaz de vestir e tirar a roupa sem ajuda. 5 Necessita de ajuda. Realiza sem ajuda mais da metade destas tarefas em um tempo razoável. 0 Dependente. Necessita de ajuda. Atividades pessoais 5 Independente. Realiza todas as atividades pessoais sem auxílio, sendo que os complementos necessários podem ser providenciados por outra pessoa. 0 Dependente. Necessita de alguma ajuda. Evacuação 10 Continente. Não apresenta episódios de incontinência. 5 Acidentes ocasionais. Apresenta no máximo um episódio em 24 horas ou necessita ajuda para manipulação de sondas ou de outros dispositivos. 0 Incontinente. Mais de um episódio em 24 horas. Urina Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 132 10 Continente. Não apresenta episódios de incontinência. Capaz de utilizar qualquer dispositivo sozinho (sonda, etc...). 5 Acidente ocasional. Apresenta no máximo um episódio em 24 horas ou necessita ajuda para manipulação de sonda ou outro dispositivo que se faça necessário. 0 Incontinente. Mais de um episódio em 24 horas. Ir ao banheiro 10 Independente. Entra e sai sozinho e não necessita de nenhuma ajuda. 5 Necessita auxílio. Capaz de deslocar-se com pequena ajuda. É capaz de usar o banheiro. Pode limpar-se sozinho. 0 Dependente. Incapaz de utilizá-lo sem ajuda. Transferência (cama/cadeira) 15 Independente. Não necessita ajuda para sentar-se ou levantar-se de uma cadeira, nem para deitar-se ou levantar-se da cama. 10 Mínima ajuda. Inclusive uma supervisão ou pequena ajuda física. 5 Ajuda maior. Precisa da ajuda de uma pessoa forte ou treinada. 0 Dependente. Necessita de uma grande ajuda de uma ou duas pessoas. É incapaz de permanecer sentado. Deambulação 15 Independente. Pode andar 50 metros, ou equivalente em casa sem ajuda ou supervisão. Pode utilizar qualquer ajuda mecânica, exceto um andador. Caso utilize prótese, pode colocá-la ou tirá-la sozinho. 10 Necessita ajuda. Necessita supervisão ou uma pequena ajuda física por parte de outra pessoa, ou utiliza andador. 5 Independente em cadeira de rodas. Não necessita ajuda, nem supervisão. Subir e descer escadas 10 Independente. Capaz de subir e descer escadas de um andar sem ajuda ou supervisão de outra pessoa. 5 Necessita ajuda. Necessita ajuda ou supervisão. 0 Dependente. É incapaz de subir degraus. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 133 Questionário SF-36 de Qualidade de Vida Nome:_______________________________________________________________ Data:____/___/___ Data de nasc.____/____/____ Idade:_______ Ocupação:____________________________________ Instruções: questiona você sobre sua saúde. Estas informações nos manterão informados de como você se sente e quão bem você é capaz de fazer suas atividades de vida diária. Responda cada questão marcando a resposta como indicado. Caso você esteja inseguro em como responder, por favor tente responder o melhor que puder. 1. Em geral, você diria que sua saúde é: (circule uma) - Excelente .........................................................................................1 - Muito boa ........................................................................................2 - Boa .................................................................................................3 - Ruim ...............................................................................................4 - Muito ruim .....................................................................................5 2. Comparada a um ano atrás, como você classificaria sua saúde em geral, agora? (circule uma) - Muito melhor agora do que a um ano atrás ..............................................1 - Um pouco melhor agora do que a um ano atrás .......................................2 - Quase a mesma de um ano atrás ...............................................................3 - Um pouco pior agora do que há um ano atrás ...........................................4 - Muito pior agora do que há um ano atrás ..................................................5 3. Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia comum. Devido a sua saúde , você tem dificuldade para fazer essas atividades? Neste caso, quanto? (circule um número em cada linha) Atividades a. Atividades vigorosas , que exigem muito esforço, tais como correr, levantar objetos pesados, participar de esportes. b. Atividades moderadas , tais como mover uma mesa, passar aspirador de pó, jogar bola, varrer a casa. c. Levantar ou carregar mantimentos. d. Subir vários lances de escada e. Subir um lance de escada f. Curva-se, ajoelhar-se ou dobrar-se g. Andar mais de 1 quilômetro h. Andar vários quarteirões i. Andar um quarteirão j. Tomar banho ou vestir-se Sim. Dificulta muito 1 Sim. Dificulta um pouco 2 Não. Não dificulta de modo algum 3 1 2 3 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 134 4. Durante as últimas 4 semanas , você teve algum dos seguintes problemas como o seu trabalho ou com alguma atividade diária regular, como conseqüência de sua saúde física? (circule uma em cada linha) Sim Não 1 2 b. Realizou menos tarefas do que você gostaria ? 1 2 c. Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou em outras atividades ? 1 2 d. Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades (p.ex.: necessitou 1 2 a. Você diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades ? de um esforço extra) ? 5. Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com o seu trabalho ou outra atividade regular diária, como conseqüência de algum problema emocional (como sentir-se deprimido ou ansioso) ? (circule uma em cada linha) Sim Não 1 2 b. Realizou menos tarefas do que você gostaria ? 1 2 c. Não trabalhou ou não fez qualquer das atividades com tanto cuidado como 1 2 a. Você diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades ? geralmente faz ? 6. Durante as últimas 4 semanas , de que maneira sua saúde física ou problemas emocionais interferiram nas suas atividades sociais normais, em relação a família, vizinhos, amigos ou em grupo ? (circule uma) - De forma nenhuma .................................................................................1 - Ligeiramente ..........................................................................................2 - Moderadamente .....................................................................................3 - Bastante .................................................................................................4 - Extremamente ........................................................................................5 7. Quanta dor no corpo você teve durante as últimas 4 semanas ? (circule uma) - Nenhuma ..................................................................................................1 - Muito leve ................................................................................................2 - Leve .........................................................................................................3 - Moderada .................................................................................................4 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 135 - Grave .......................................................................................................5 - Muito grave .............................................................................................6 8. Durante as últimas 4 semanas , quanto a dor interferiu com o seu trabalho normal (incluindo, tanto o trabalho fora de casa quanto o dentro de casa) ? (circule uma) - De maneira alguma ..................................................................................1 - Um pouco .................................................................................................2 - Moderadamente ........................................................................................3 - Bastante ....................................................................................................4 - Extremamente ...........................................................................................5 9. Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você durante as últimas 4 semanas . Para cada questão, por favor dê uma resposta que mais se aproxime da maneira como você se sente. Em relação as últimas 4 semanas . (circule um número em cada linha) Todo tempo A maior parte do Uma boa parte do Alguma parte do Uma pequena tempo tempo tempo parte do tempo Nunca a. Quanto tempo você tem se sentido cheio de vigor, cheio de vontade, cheio de forças ?. 1 2 3 4 5 6 b. Quanto tempo você tem se sentido uma pessoa muito nervosa ? 1 2 3 4 5 6 c. Quanto tempo você tem se sentido tão deprimido que nada pode animá-lo ? 1 2 3 4 5 6 d. Quanto tempo você tem se sentido calmo ou tranqüilo ? 1 2 3 4 5 6 e. Quanto tempo você tem se sentido com muita energia ? 1 2 3 4 5 6 f. Quanto tempo você tem se sentido desanimado e abatido ? 1 2 3 4 5 6 g. Quanto tempo você tem se sentido esgotado ? 1 2 3 4 5 6 h. Quanto tempo você tem se sentido uma pessoa feliz ? 1 2 3 4 5 6 i. Quanto tempo você tem se sentido cansado ? 1 2 3 4 5 6 10. Durante as últimas 4 semanas , quanto do seu tempo a sua saúde física ou problemas emocionais interferiram com a as suas atividades sociais (como visitar amigos, parentes etc.)? (circule uma) - Todo o tempo ...........................................................................................1 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 136 - A maior parte do tempo ......................................................................... .2 - Alguma parte do tempo ............................................................................3 - Uma pequena parte do tempo ................................................................ ..4 - Nenhuma parte do tempo ..........................................................................5 11. O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você ? (circule um número em cada linha) DefinitivaA maioria das mente vezes verdadeiro verdadeiro a. Eu costumo adoecer um pouco mais 1 2 Não sei 3 A maioria das vezes falsa 4 Definitivament e fal- sa 5 facilmente que as outras pessoas. b. Eu sou tão saudável quanto qualquer 1 2 3 4 5 c. Eu acho que a minha saúde vai piorar. 1 2 3 4 5 d. Minha saúde é excelente. 1 2 3 4 5 pessoa que eu conheço. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265
