Artigo 08

Artigo Original
A importância para a Implantodontia da avaliação de
osteoporose em mulheres diabéticas tipo II em
pós-menopausa
The importance for dental implant of the evaluation of
osteoporosis women with type II diabetes mellitus
after-menopause
RESUMO
Introdução: O aumento da expectativa de vida da população
mundial, acompanhado por hábitos sedentários e prejudiciais à
saúde, tende a levar a uma presença crescente de doenças típicas
de idades avançadas, como a osteoporose e o diabetes mellitus
tipo 2, importantes problemas de saúde pública mundiais,
sobretudo em mulheres pós-menopausa. Objetivo: Estudar a
prevalência de osteoporose em mulheres com diabetes mellitus
tipo 2 de acordo com a idade, índice de massa corpórea (IMC) e
tempo de menopausa das mulheres avaliadas, bem como estudar
os efeitos negativos dessas doenças na reabilitação oral com
implantes osseointegrados. Métodos: De um total de 22.902
mulheres pós-menopausa que passaram pelo exame de
densitometria óssea, 3446 apresentavam diabetes mellitus tipo 2
e, dessas, 686 eram também portadoras de osteoporose.
Resultados: A prevalência de osteoporose em diabéticas tipo 2 é
maior dos 60 aos 80 anos de vida, com a chance de se ter
osteoporose aumentando em 7,9% a cada ano. Quanto ao tempo
de menopausa, indivíduos com 20 a 29 anos de menopausa
apresentaram uma maior prevalência de ocorrência de osteoporose e indivíduos com IMC entre 25 e 29,9 foram os mais acometidos
pelas duas doenças de forma concomitante, com a chance para a
presença de osteoporose reduzindo em 6% para cada unidade
aumentada no IMC. Conclusão: Entre as mulheres idosas
diabéticas tipo II, a osteoporose prevalece na sétima e oitava
décadas de vida, com tempo de menopausa de 22,4 anos, com
IMC médio abaixo de 27,7, constituindo-se em grupo de risco para
a implantodontia. A investigação médica prévia e o tratamento de
diabetes mellitus e de osteoporose são obrigatórios para que haja
uma maior previsibilidade no tratamento com implantes osseointegrados.
Paschoal Pippa Neto1
Josias de Andrade Sobrinho2
Abrão Rapoport3
ABSTRACT
Introduction: The life expectancy raise, combined with a harmful
and sedentary lifestyle, takes to an increase in the presence of
some specific diseases, such as osteoporosis and type 2 diabetes
mellitus, which are typical of elderly people, and major health
problems worldwide. Objective: To study the prevalence of
osteoporosis in women with type 2 diabetes, according to age,
Body Mass Index (BMI) and the time from menopause as well as the
negative effects of these diseases in a treatment using dental
implants. Methods: A total of 22,902 women underwent bone
densitometry evaluation; 3,446 had type 2 diabetes, and 686 had
also osteoporosis. Results: The prevalence of osteoporosis in type
2 diabetic women is higher from 60 to 80 years, with a 7.9%
increase chance of having osteoporosis each year. Individuals with
20 to 29 years passed from the event of menopause showed a
higher chance of having both diseases, and women with BMI
between 20 and 29.9 had the higher chance of having type 2
diabetes and osteoporosis concomitantly with this chance falling
6% for each unit of raise in BMI. Conclusions: Among elderly
women with type 2 diabetes, osteoporosis is more frequent
between 60 and 80 years, with 22.4 years from the event of
menopause and average BMI of 27.7 constituting also a risk group
for implant surgery. Previous medical investigation and treatment
for diabetes and osteoporosis are essential for a better outcome in
treatment with dental implants.
Key words: Osteoporosis. Bone Density. Diabetes Mellitus, Type
2. Dental Implants. Dental Implantation, Endosseous.
Descritores: Osteoporose. Densidade Óssea. Diabetes Mellitus
Ti p o 2 . I m p l a n t e s D e n t á r i o s . I m p l a n t e D e n t á r i o
Endoósseo.Hiperfosfatemia.
INTRODUÇÃO
O aumento da expectativa de vida da população mundial
constitui uma realidade cada vez mais presente.
Consequentemente, a ocorrência de distúrbios associados ao
envelhecimento tem sido observada e morbidades associadas
a idades mais avançadas tornam-se mais prevalentes. Entre
as várias alterações associadas à menopausa e à senectude, a
osteoporose tem sido objeto de várias pesquisas. Por conta da
sua alta morbimortalidade associada às fraturas ósseas,
particularmente as fraturas de quadril, a osteoporose pode ser
considerada um dos principais problemas de saúde pública
mundial.
O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)
1) Mestrando pelo Curso de Pós-graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis, HOSPHEL, São Paulo/SP, Brasil.
2) Doutor em Medicina pelo Curso de Pós-graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Docente do
Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis, HOSPHEL, São Paulo/SP, Brasil.
3) Docente Livre pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Coordenador do Curso de Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital
Heliópolis HOSPHEL, São Paulo/SP, Brasil.
Instituição: Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis HOSPHEL, São Paulo/SP, Brasil.
Correspondência: Rua Cônego Xavier, 276 – 10º andar – 04231-030 São Paulo/SP, Brasil. E mail: [email protected]
Recebido em: 02/02/2009; aceito para publicação em: 22/07/2009; publicado online em: 15/08/2009.
Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.
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considera idosa a pessoa com 60 anos ou mais, mesmo limite
de idade utilizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS)
para os países em desenvolvimento. No Brasil, os idosos são
hoje 14,5 milhões de pessoas, o que representa quase um
décimo da população do País (IBGE, Censo 2000). Em uma
década, o número de idosos no Brasil cresceu 17%. Até 2025,
o Brasil será o sexto país do mundo com o maior número de
pessoas idosas, segundo dados da OMS. De acordo com os
dados do último censo do IBGE, existem 5,5 milhões de
brasileiros com osteoporose. A utilização de recursos e custos
em osteoporose em 100 mulheres pós-menopausa, acompanhadas no Sistema Público de Saúde (SUS) observou que os
custos médios totais anuais foram de R$ 908,18/ paciente/ano, onde 82% do valor foram gastos com recursos médicohospitalares e 18% com recursos não médico-hospitalares1.
Dados mais recentes fornecidos pelo Ministério da Saúde
descrevem que, no ano de 2004, foram gastos com fraturas de
quadril secundários a osteoporose, a quantia de 28 milhões de
reais. Outros autores2, através de um estudo por meio de
questionário estruturado aplicado a 2.320 indivíduos acima de
40 anos e moradores de 150 municípios brasileiros, relataram
história de fratura por osteoporose em 25% da população
entrevistada.
O edentulismo é prevalente em idosos de várias partes do
mundo, com percentuais de 11% a 44%, que crescem de forma
inversamente proporcional à condição sócio-econômica. O
perfil de saúde bucal dos brasileiros avaliado em uma
pesquisa coordenada pela OMS, em 2006, mostra os índices
da população sem dentição completa. Segundo o estudo,
cerca de 14,4% perderam todos os dentes. Destes, 2,3% entre
18 a 34 anos; 8,2% entre 35 a 49 anos; e 37,8% com idade
maior ou igual há 50 anos. Além da perda da integridade
funcional e estrutural do sistema mastigatório, a perda de um
elemento dentário ocasiona, muitas vezes, desarmonia do
ponto de vista estético, o que ocasiona prejuízo da autoestima. O histórico médico mais comumente encontrado em
pacientes com edentulismo é a presença de diabetes mellitus
(19,2%), seguido por hipertensão (13,2%)3.
Independente do mecanismo responsável pela alteração da
densidade mineral óssea nos pacientes diabéticos, o resultado final é o aumento do risco de fraturas de quadril (mais
prevalente no DM1). Quanto à incidência de fraturas vertebrais
e não vertebrais, a literatura necessita de dados mais consistentes. O grande desafio não consiste em identificá-las, mas
sim, encontrar os possíveis fatores associados à sua preservação e utilizá-los como uma ferramenta para prevenção ou até
tratamento da osteoporose4,5.
A avaliação da densidade mineral óssea (DMO) representa um
exame auxiliar confiável e amplamente utilizada durante a
avaliação da qualidade óssea6. Diante do aumento da
expectativa de vida, o crescimento da prevalência do diabetes
mellitus e suas alterações ósseas associadas a possíveis
complicações em procedimentos cirúrgicos odontológicos,
tornaram-se uma realidade nas ultimas décadas. A literatura é
vasta em relação aos diferentes métodos de densitometria e
suas aplicações na medicina durante o diagnóstico tratamento
e prevenção da osteoporose, entretanto, em odontologia, os
exames auxiliares para avaliação da densidade mineral óssea
passaram a ser solicitados somente após o advento da
Implantodontia6.
A instituição de novas terapias, a importância da prevenção e
tratamento da perda de massa óssea direciona para um
diferente momento. O avanço tecnológico na área odontológica, resultando em importante recuperação da saúde bucal,
constitui, sem dúvida, uma nova ferramenta na manutenção e
melhora da qualidade de vida desses pacientes, sendo uma
delas os implantes osseointegrados.
O sucesso de um implante odontológico implica a ocorrência
do processo denominado osseointegração, que é a íntima
relação entre o implante de titânio e o osso que se formará ao
172
seu redor. Múltiplos fatores, como a resistência dessa união e a
qualidade e intimidade da superfície de contato, devem ser
avaliados no resultado desse evento.
A densidade mineral óssea é o parâmetro mais importante para
a fixação inicial do implante e ausência de movimento durante
o primeiro estágio de cicatrização cirúrgica7,8, determinando os
valores quantitativos para a densidade mineral óssea em
unidades Hounsfield (H.U), para quatro regiões diferentes dos
maxilares (+ de 850 H.U) mandíbula anterior, (+500 até +800)
para mandíbula posterior e maxila anterior e de (0 até + 500)
maxila posterior. Para determinar esses valores, tomografias
computadorizadas foram avaliadas e considerou-se um
método apurado para avaliação da densidade óssea periimplante.
Sabe-se que tanto fatores que envolvam a técnica cirúrgica
(mínimo de trauma, biossegurança adequada), como fatores
relacionados ao tratamento e qualidade do implante, têm
influência no tempo recomendado e necessário para que
ocorra a osseointegração. Além disso, fatores inerentes ao
paciente, como qualidade óssea, estado local e geral de saúde
também devem ser considerados e vêm sendo estudados9. A
osseointegração e o tempo necessário para que ela ocorra têm
relação direta com a capacidade de cicatrização óssea do
paciente, o que novamente coloca em pauta a necessidade de
avaliarem-se as condições do controle metabólico equilibrado
em pacientes diabéticos antes de realizarem-se atos cirúrgicos9.
Essas evidências, ou seja, aumento da expectativa de vida e a
busca por uma qualidade de vida melhor desses pacientes
associados a um grande aumento da prática da implantodontia, nessa faixa etária da população, motivaram-nos a realizar
esse estudo, visando classificar possíveis grupos de risco
principalmente em mulheres diabéticas tipo 2 em pósmenopausa. Assim, esperamos que os resultados possam ser
aplicados para medidas preventivas que devam ser tomadas
contra a perda de massa óssea, seu diagnóstico precoce e
correções prévias dessas doenças por profissionais que
cuidem especificamente da área. Pretendemos evitar a perda
dos implantes dentários pelo prejuízo da osseointegração
devido a alterações metabólicas e falta de controle em
pacientes diabéticos10. Assim, procuramos avaliar a frequência
de osteoporose por meio de densitometria óssea e da densidade mineral óssea em mulheres na pós-menopausa portadoras
de diabetes mellitus tipo II com relação à idade, índice de
massa corpórea (IMC) e tempo de menopausa em décadas.
MÉTODOS
Essa pesquisa foi desenvolvida pelo Centro Paulista de
Investigação Clínica, em conjunto com o Serviço de
Reumatologia do Hospital Heliópolis na cidade de São Paulo.
As voluntárias eram procedentes da Unidade de Densitometria
do Ambulatório Regional de Especialidades (ARE) Heliópolis,
São Paulo. As informações foram obtidas a partir do banco de
dados pertencente ao Centro de Estudos de Doenças
Osteometabólicas, parte integrante do Serviço de
Reumatologia do Hospital Heliópolis, São Paulo.
Um total de 22.902 mulheres realizou exame de densitometria
óssea no período de setembro de 2005 a janeiro de 2008.
Desse grupo, 19.381 mulheres (84,6%) não eram portadoras de
diabetes mellitus, enquanto que 3.521 eram portadoras dessa
enfermidade (15,3%). Entre as portadoras de diabetes mellitus,
3.446 apresentavam DM tipo 2 (97,8%) e apenas 75 portadoras
de diabetes mellitus tipo 1(2,2%). Observamos diferente
prevalência de osteoporose entre os grupos supracitados.
Todas as pacientes cadastradas nesse banco de dados
forneceram a assinatura do termo de consentimento livre e
esclarecido (TCLE), antes da realização de qualquer procedimento. Foram avaliadas as voluntárias na pós-menopausa que
realizaram exame de densitometria óssea no período de
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setembro de 2005 a janeiro de 2008.
Foram critérios de inclusão: mulheres diabéticas tipo 2 com
diagnóstico de osteoporose de acordo com os critérios da OMS
(T- score ≤ -2.5 DP) totalizando 686 pessoas; história de
menopausa há pelo menos 1 ano; e diagnóstico de diabetes
mellitus, a presença de menopausa e a história de fratura
atraumática, fizeram parte dos quesitos de questionário de
saúde presentes no banco de dados utilizado.
Densitometria óssea. A densidade mineral óssea da coluna
lombar (L1-L4), colo do fêmur e fêmur total foram realizadas em
um densitômetro de dupla emissão de raios-X, modelo DPX IQ
(LUNAR Corp, Madison, WI®, Estados Unidos). Mensalmente
foi realizado um controle de calibração de funcionamento do
aparelho utilizando um modelo de alumínio fornecido pelo
próprio fabricante. Este apresenta um valor nominal de
densidade de 1, 215 g/cm2. O coeficiente de variação das
medidas densitométricas na Unidade de Densitometria do
Ambulatório Regional de Especialidades (ARE) Heliópolis, São
Paulo, foi inferior a 1% para a região da coluna lombar e do
corpo inteiro, e menor do que 2% para a região proximal do
fêmur.
Medidas antropométricas. A aferição do peso foi feita utilizando
balança de consultório (Filizola) e da altura por um estadiômetro (Seca). O peso foi medido em quilos (kg) com aproximação
de 100g e a altura em centímetros com aproximação de 1cm.
Todas as medidas foram realizadas seguindo o mesmo padrão.
O índice de massa corporal foi calculado pela razão do peso em
kilogramas (kg) e o quadrado da altura (m2).
Foram variáveis do estudo:
- Variáveis dependentes: Densidade mineral óssea de coluna
lombar (DMOCL); Densidade mineral óssea de colo do fêmur
(DMOCF); Densidade mineral óssea de fêmur total (DMOFT)
- Variáveis independentes: Idade: expressa em anos; Raça:
branca e não branca; medidas antropométricas: peso (kg),
altura (cm), índice de massa corpórea (IMC), expresso em
kg/cm2; tempo de menopausa: expresso em anos; hábitos:
fumo, álcool; comorbidades: hipertensão arterial sistêmica
(HAS), doenças coronarianas, dislipidemias, insuficiência
renal, insuficiência vascular periférica, doenças pulmonares,
tonturas, hipertireoidismo, depressão, hepatite, câncer.
Método estatístico. Inicialmente, as variáveis foram analisadas
de forma descritiva, utilizando médias, desvios padrão,
mediana e valores mínimos e máximos. Foi avaliada a
diferença de médias de idade, idade de menarca, idade de
menopausa, peso, índice de massa corpórea e altura entre as
mulheres com diabete mellitus 2 portadoras de osteoporose
(com e sem fratura clinica não vertebral), utilizando o teste tStudent. A associação entre cada covariável e a variável
resposta binária foi avaliada segundo método de regressão
logística binária univariada. Em seguida, foi determinado um
modelo de regressão logística binária múltipla, utilizando-se
procedimento stepwise para seleção das variáveis. As
variáveis que apresentaram probabilidade de significância
(valor-p) menores que 0,25 na análise univariada foram
consideradas no modelo de regressão múltipla. Esse critério de
entrada na análise multivariada é apropriado para controlar
efeitos de confusão. A adequação do modelo de regressão
múltipla foi avaliada segundo estatística Hosmer-Lemeshow
cujo valor-p maior que 0,05 indica bom ajuste. A suposição de
linearidade de covariaveis contínuas na escala logit foi testada
utilizando-se análise polinomial fracional. Odd ratios e seus
respectivos intervalos de confiança 95% foram estimados pela
regressão logística. Todas as probabilidades de significância
(valores de p) apresentadas são do tipo bilateral e valores
menores que 0.05 considerados estatisticamente significantes.
A realização da analise estatística utilizou o software SAS 9.1.3
(Statistical Analysis System, Cary, NC, USA®).
RESULTADOS
Com referência à idade, encontramos que a prevalência de
osteoporose foi da sexta e sétimas décadas sendo que este
efeito mostrou-se significativo, e para esta co-variável a
chance de ocorrência de osteoporose aumentou em 7.9%, de
acordo com cada incremento de um ano na idade – Tabela 1.
Tabela 1 – Distribuição das pacientes diabéticas tipo 2 quanto à
presença de osteoporose, segundo a faixa etária subdivididas em
décadas
Idade
50 a 59
anos
60 a 69
anos
70 a 79
anos
80 a 89
anos
90 a 99
anos
Total
Número de
Porcentagem
mulheres
72
10,64
295
43.0
242
35,3
72
10,5
5
0,7
686
100
Com referência ao tempo de menopausa indivíduos na terceira
década (20 a 29 anos de menopausa) apresentaram uma
chance de ocorrência de osteoporose 1.69 vezes maior
quando comparados aos indivíduos com tempo de menopausa
na primeira década (valores entre 1 e 9 anos de menopausa).
Indivíduos com tempo de menopausa na quarta década (30 a
39 anos de menopausa) apresentaram uma chance de
osteoporose 3.35 vezes maior quando comparados aos
indivíduos com tempo de menopausa na primeira década
(valores entre 1 e 9 anos de menopausa) – Tabela 2.
Tabela 2 – Distribuição das mulheres com seu respectivo tempo de
menopausa divididos em décadas
Tempo de Número de
Porcentagem
menopausa mulheres
1 a 9 anos
61
8,9
10 a 19 anos
212
31.0
20 a 29 anos
240
35,1
30 a 39 anos
141
20,6
40 a 49 anos
24
3,5
50 a 59 anos
5
0,7
Total
683
100
Com referência ao IMC (índice de massa corpórea), a chance
de ocorrência de osteoporose foi reduzida em 6% para cada
incremento de 1 unidade de IMC – Tabela 3.
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173
Tabela 3 – Distribuição das mulheres com seu respectivo índice de
massa corpórea divididos em décadas
Valor de IMC
< 18,5
Número de
Porcentagem
mulheres
10
1,5
18,5 a 24,9
180
27,6
25,0 a 29,9
266
40,9
30,0 a 34,9
149
22,9
35,0 a 39,9
33
5,1
13
10
651
2
1,5
100
> 40,0
< 18,5
Total
DISCUSSÃO
Nossos resultados sugerem cifras razoavelmente elevadas de
diabetes mellitus em mulheres na pós-menopausa. Observese ainda que os resultados do censo de 2006 incluíram
homens e mulheres, com idade ≥30 anos, portanto, uma
amostra de paciente muito mais abrangente.
O diabetes mellitus, desordem crônica onde existe um
desequilíbrio hormonal entre a secreção de insulina pelo
pâncreas e utilização de glicose pelas células do corpo, está
aumentando de forma exponencial, adquirindo características
epidêmicas em vários países, inclusive naqueles em desenvolvimento. Esse fato deve-se ao aumento da expectativa de
vida e da adoção de maus hábitos como a má alimentação e o
sedentarismo. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima
que a prevalência do diabetes deva alcançar 370 milhões em
2030. O número de pessoas com diabetes no Brasil vai mais
do que dobrar até 2030, chegando a 11,3 milhões, segundo
estimativas divulgadas (OMS, 2008).
Embora a frequência das complicações crônicas da densidade
mineral varie de acordo com as populações estudadas, os
eventos cardiovasculares são responsáveis pela maior
morbimortalidade desses pacientes11. A instituição de novas
terapias em pacientes diabéticos tem aumentado de forma
significativa a expectativa de vida nos portadores desta
enfermidade. Por outro lado, o aumento da longevidade
associa-se com envelhecimento ósseo, perda de massa
óssea e aumento da prevalência de osteoporose.
Em nosso estudo, com relação à osteoporose, o efeito da
idade mostrou-se significativo, e para esta covariavel a chance
de ocorrência de osteoporose aumentou em 7.9%, de acordo
com cada incremento de um ano na idade (Tabela 1).
Observamos que a prevalência de osteoporose nas pacientes
com diabetes mellitus 2 foi maior nas sétima e oitava décadas,
ou seja, 60 a 80 anos. Esses dados mostram que, em diabéticos, o aparecimento da osteoporose também apresenta uma
estreita associação com idades mais avançadas. Em nosso
estudo, a análise de regressão logística sugere que as
variáveis idade, índice de massa corpórea e tempo de
menopausa apresentam uma correlação significante com o
binômio osteoporose-diabetes mellitus 2 (Tabela 1).
A falência da produção hormonal ovariana e a diminuição
progressiva dos níveis de estrógeno, com o avanço da idade,
resultam em um aumento contínuo da remodelação óssea12,13 e
consequente perda de massa óssea12. A deficiência estrogênica característica na pós menopausa, permite maior liberação
de interleucina I e interleucina 6, potentes estimuladores do
174
recrutamento e da atividade dos osteoclastos13.
A maior prevalência do diabetes e o aumento da longevidade
parecem compartilhar complicações semelhantes, ou seja, a
osteoporose é mais prevalente com o aumento da idade14,
estando em concordância com nossos achados.
Passada a fase de perda óssea acelerada típica da menopausa, tem início uma fase de perda mais lenta relacionada à idade
caracterizada por uma baixa remodelação. O osteoblasto
trabalha de forma lenta e não consegue preencher eficazmente
as lacunas produzidas pelos osteoclastos. Outro fator que
contribui para o aparecimento da osteoporose senil é a
deficiência da ação da vitamina D. Essa deficiência consiste na
queda da hidroxilação renal da vitamina D, que resulta em
diminuição da absorção intestinal de cálcio e redução de sua
reabsorção renal, promovendo, assim, um aumento dos níveis
e da ação do paratormônio (PTH). Esse leve hiperparatireoidismo secundário causa um incremento da reabsorção óssea,
com a perda da massa óssea progressiva15.
Acrescenta-se ainda, que o prejuízo da saúde bucal incluindo
perdas dentárias tem sido observado de forma relativamente
frequente nessas populações mais idosas14.
De forma geral, o estrogênio está relacionado à produção de
colágeno, particularmente do colágeno tipo I, que está
presente nos ossos, músculos, pele, vasos e mucosas. O
hipoestrogenismo prolongado pode acabar por predispor ao
aparecimento de osteopenia/osteoporose16, o que está de
acordo com nossos achados na referida Tabela 1, onde se nota
claramente maior prevalência de osteoporose em relação ao
avanço da idade.
Em relação ao binômio tempo de menopausa/osteoporose,
constatamos que indivíduos com tempo de menopausa na
terceira década (22 a 29 anos de menopausa) apresentaram
uma chance de ocorrência de osteoporose 1.69 vezes maior
quando comparados aos indivíduos na primeira década
(Tabela 2). Indivíduos com tempo de menopausa na quarta
década (valores ≥30 anos) apresentaram uma chance de
osteoporose 3.35 vezes maior quando comparados aos
indivíduos com tempo de menopausa na primeira década
(valores ≤15 anos) – Tabela 2. De acordo com os resultados
obtidos, compreendendo tempo de menopausa e prevalência
de osteoporose, observamos que, quanto maior o tempo de
menopausa, maior a prevalência e chance de aparecimento da
osteoporose estando pois em concordância com a literatura12,13,15,16.
De uma forma geral, a maior parte dos estudos descreve
densidade mineral óssea normal ou mesmo elevada em
pacientes portadores de diabetes mellitus 2 quando comparados a pacientes não diabéticos17,18.
Em nosso estudo, a variável IMC mostrou-se significativa,
onde a chance de ocorrência de osteoporose foi reduzida em
6% para cada incremento de 1 unidade de índice de massa
corpórea – Tabela 3. Sabendo-se que o diabetes mellitus 2
habitualmente está associado a maiores valores de IMC e
obesidade e que a obesidade funciona como um sítio produtor
de estrógeno, hormônio protetor da densidade mineral óssea,
é compreensível encontrarmos tais valores de massa óssea
em pacientes com DM2. Acredita-se também, que na diabetes
mellitus metabolicamente bem compensado, o turn over ósseo
seja normal ou mesmo inferior aos indivíduos não diabéticos19,
um motivo a mais para uma maior preservação da massa
óssea. Nossos resultados da análise de regressão logística
confirmam a importância da relação IMC sobre a densidade
mineral óssea, suportando a teoria de que menores valores de
índice de massa corpórea influenciam de forma negativa em
relação à manutenção da massa óssea, portanto, favorecem a
ocorrência da osteoporose (Tabela 3).
Em recente estudo20, descreveu-se uma relação da prevalência do diabetes mellitus com o IMC > 25 kg/m2, representado
por cerca de 66% da população, particularmente do gênero
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masculino. É provável que os maiores valores de índice de
massa corpórea encontrados na nossa população (média de
27,7Kg/m2) guardem uma relação com a maior prevalência
observada no nosso estudo. Outro estudo retrospectivo21
confirmou que a relação peso e IMC, estão associadas com
baixa ou alta densidade mineral óssea. Em mulheres com
idade entre 40 a 59 anos, baixo peso e IMC baixo são fatores
preditivos de osteoporose e existe risco aumentado de
fraturas. IMC de 25Kg/m2 foi identificado como um valor de
referência, abaixo da qual o risco para qualquer fratura
osteoporótica aumenta. Admite-se que o indivíduo obeso
tenha maior proteção contra osteoporose, já que o IMC está
diretamente relacionado à densidade mineral óssea. Peso
corporal é importante na aquisição e perda de massa óssea,
além de influenciar a relação da densidade mineral
óssea/idade22. Baixo peso e índice de massa corpórea em um
ponto especifico de 70Kg ou 26Kg/m2 predizem osteoporose
com grande sensibilidade21.
Sabe-se que o cálcio e a vitamina D são considerados
elementos de grande importância na saúde óssea. Os
diversos estudos publicados têm sido unânimes em confirmar
a importância deste íon no tecido ósseo, em todas as faixas
etárias23. Na infância e adolescência, o cálcio influência
positivamente o pico de massa óssea, e nas idades mais
avançadas auxilia na redução da perda da massa óssea,
particularmente nas mulheres cuja ingestão diária é inferior a
400mg/dia.
O aumento da prevalência do diabetes mellitus associado a
alterações da saúde oral tem sido observado nas últimas
décadas. Esse fato tem contribuído para o prejuízo da arcada
dentária, cujo desfecho final pode muitas vezes ser marcado
pelo edentulismo. Em indivíduos saudáveis, os implantes
dentários são às vezes antecedidos por enxertos ósseos e têm
sido utilizados de forma habitual nos consultórios odontológicos, com altos índices de sucesso terapêutico. No entanto, em
pacientes com diabetes mellitus não controlado, a utilização
desses implantes e desses enxertos não se constitui em uma
prática rotineira, visto que alterações na cicatrização óssea e
de tecidos de recobrimento peri-implante tem sido relatados,
sendo muitas vezes contra-indicada24,25. A osseointegração
que se processa de forma habitual em implantes dentários
parece estar alterada na vigência da osteoporose. Em
contrapartida, a osteoporose associada ao diabetes mellitus
tem apresentado um aumento da sua prevalência nas ultimas
décadas, particularmente nas mulheres pós-menopausa26.
Baseado neste contexto, é de esperar que a cicatrização dos
implantes endoósseos em diabéticos não controlados e
portadores de osteoporose possa estar prejudicada, inclusive
nos casos em que o implantodontista, em grandes reabilitações orais obrigatoriamente tem que lançar mão de enxertos
ósseos em bloco para aumento da espessura óssea ou que
envolvam cirurgias reabilitadoras. Tais cirurgias de aposição
óssea requerem um leito receptor de qualidade, com suas
funções metabólicas equilibradas e tecidos de recobrimento
saudáveis para que haja, no decorrer do processo de reabilitação oral, a conclusão do trabalho inicialmente proposto ao
paciente.
Acreditamos ser de suma importância determinar grupos de
risco para a prática da Implantodontia, visto que muitos
tratamentos e/ou planejamentos podem, muitas vezes,
demandar vários meses para sua conclusão. Torna-se então
imprescindível que se tenha, mesmo respeitando os princípios
básicos da biomecânica em relação a tamanho e espessura
dos implantes e quantidade óssea, previsibilidade quanto à
conclusão do trabalho no individuo em que o mesmo será
realizado.
Diante de tantas variáveis favoráveis ou não em pacientes
portadores de diabetes mellitus tipo 2 e, principalmente, em
pós-menopausa torna-se imprescindível uma anamnese mais
cuidadosa em pacientes que se submeterão a cirurgias para
instalação de implantes, que vise à inter-relação entre
osteoporose, diabetes mellitus tipo 2 e fatores hereditários.
Acreditamos que a não observação desses fatores, principalmente diante do crescente aumento de expectativa de vida de
nossa população e sua busca por uma qualidade de vida
melhor, poderá traduzir-se em insucessos na pratica da
Implantodontia.
CONCLUSÕES
Entre as mulheres idosas diabéticas tipo II, a osteoporose
prevalece nas décadas de vida de 60 a 80 anos, com tempo de
menopausa de 22,4 anos, com índice de massa corpórea médio
abaixo de 27.7, constituindo-se em grupo de risco para a
implantodontia. A investigação médica prévia e o tratamento de
diabetes mellitus e de osteoporose são obrigatórios para que
haja uma maior previsibilidade de sucesso no tratamento com
implantes osseointegrados.
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