SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA

SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA - SOBRATI
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA
FERNANDA BITENCOURT DA ROCHA
MEDIDAS PREVENTIVAS DA ULCERA POR PRESSÃO NO PACIENTE COM
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR.
TERESINA-PI
2013
FERNANDA BITENCOURT DA ROCHA
MEDIDAS PREVENTIVAS DA ULCERA POR PRESSÃO NO PACIENTE COM
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR.
Dissertação apresentada à Banca Examinador do
Programa de Pós-Graduação Profissionalizante
da Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva
como requisito para obtenção do título de Mestre
em Terapia Intensiva.
ORIENTADORES: Dr. NABOR BEZERRA DE MOURA JUNIOR.
TERESINA-PI
2013
SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA (SOBRATI)
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA
FERNANDA BITENCOURT DA ROCHA
MEDIDAS PREVENTIVAS DA ULCERA POR PRESSÃO NO PACIENTE COM
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR.
Aprovada em: ___/___/___
BANCA EXAMINADORA
__________________________________________________
Profª Dr. NABOR BEZERRA DE MOURA JUNIOR (Orientador)
Orientador
__________________________________________________
Professor
1º. Examinador
__________________________________________________
Professor
2º. Examinador
TERESINA-PI
2013
RESUMO
O estudo teve como objetivo descrever as medidas preventivas da ulcera por pressão
no paciente com traumatismo raquimedular. Baseado em um levantamento
bibliográfico, realizado através de livros, SCIELO e MEDLINE, com publicações dos
últimos onze anos. O traumatismo raquimedular ocorre em cerca de 15 a 20% das
fraturas da coluna vertebral. Ocasionados por acidentes automobilísticos, queda de
altura, acidente por mergulho em água rasa e ferimentos por arma de fogo. As ulceras
por pressão são frequentes no lesado medular e podem levar a complicações, como
osteomielite, septicemia, amputações, e mesmo óbito. Conclui-se que assistência de
enfermagem baseada na escala de Braden aliada a instrumentos como hidrocolóides,
filmes transparentes, colchoes especiais e técnicas adequadas de mobilização do
paciente, evitam a ulcera por pressão no traumatismo raquimedular.
PALAVRAS – CHAVE: Traumatismos da Medula Espinhal, Úlcera por Pressão/
prevenção & controle.
ABSTRACT
The study aimed to describe the preventive measures of pressure ulcers in patients with
spinal cord injury. Based on a literature review, conducted through books, SCIELO and
MEDLINE, with publications of the last eleven years. The spinal cord injury occurs in
about 15-20% of spinal fractures. Caused by car accidents, falls, accidents per dive in
shallow water and injury by firearms. The pressure ulcers are frequent in injured spinal
cord and can lead to complications such as osteomyelitis, septicemia, amputation, and
even death. We conclude that nursing care based on the Braden scale combined with
instruments such as hydrocolloids, transparent films, special mattresses and techniques
to move the patient, prevent pressure ulcers in spinal cord injury.
KEY - WORDS: Spinal Cord Injuries, Pressure Ulcer/prevention and control.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ..........................................................................................................7
2. OBJETIVOS .............................................................................................................9
2.1 OBJETIVO GERAL ............................................................................................9
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................9
3. METODOLOGIA .....................................................................................................10
4. REVISÃO LITERÁRIA....................................................................................11
4.1 REVISÕES ANATÔMICAS DA COLUNA VERTEBRAL.............................11
4.2 FISIOPATOLOGIA DO TRAUMA RAQUIMEDULAR..................................11
4.3 ULCERA POR PRESSÃO............................................................................12
4.4 CLASSIFICAÇÕES DAS ULCERAS POR PRESSÃO..................................13
4.5 A PREVENÇÃO DA ULCERA POR PRESSÃO...........................................13
4.6
NOVAS
TECNOLOGIAS
NA
PREVENÇÃO
DA
ULCERA
POR
PRESSÃO................................................................................................................16
4.6.1 FILME TRANSPARENTE DE POLIURETANO (FTP) .........................16
4.6.3 HIDROCOLÓIDES.................................................................................16
4.6.3 COLCHÃO ESPECIAL.......................................................................16
4.7 AS PRINCIPIAIS MEDIDAS PREVENTIVAS DAS ULCERAS POR
PRESSÕES NO PACIENTE COM TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR................16
5. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS.......................................................................18
6. CONCLUSÃO ...........................................................................................................19
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................20
1. INTRODUÇÃO
A lesão da medula espinhal (LME) é um grande problema de saúde no Brasil e no
mundo. Danos neurológicos estão frequentemente associados ao trauma. As causas
dessas lesões incluem acidentes automobilísticos, quedas, mergulhos e episódios de
violência1.
As fraturas da coluna vertebral são diagnosticadas, em sua maioria, nas emergências1.
Ocorrem aproximadamente 60 a 70 casos para cada 100.000 habitantes por ano, e 10%
desses pacientes apresentam déficit neurológico2.
A LME pode variar desde discreta contusão medular, com parestesia transitória, até a
tetraplegia imediata e completa. Torna-se primordial identificar as lesões da coluna
cervical para facilitar a decisão de tratamento e a definição do prognóstico dos
pacientes3.
A úlcera por pressão (UPP) é uma “lesão localizada da pele, causada pela interrupção
do suprimento sanguíneo para a área”. A compressão tecidual torna o suprimento
sanguíneo insuficiente. Assim, as demandas metabólicas da pele não são supridas e
ocorre necrose tecidual4.
As ulceras por pressões são comorbidades que acometem os pacientes com LME e se
agravam devido à imobilização continua e à perda da sensibilidade, constituindo um
grave problema a saúde5.
A identificação dos fatores de risco e a adoção de medidas preventivas são os principais
fatores que reduzem a prevalência e a incidência desta lesão nos paciente com TRM5.
As ulceras por pressões prologam período de internação, aumentam a comorbidades e
mortalidade, elevam custos financeiros e sociais. Necessitando de uma abordagem
multidisciplinar5.
2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL:
É descrever as principais medidas preventivas da ulcera por pressão em paciente com
traumatismo raquimedular.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Incentivar a criação de protocolos clínicos para prevenção, tratamento e avaliação das
úlceras por pressões no paciente com traumatismo raquimedular.
3. METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão bibliográfica, cujos dados foram coletados de produções
científicas nos últimos onze anos. A fonte para a coleta de dados foi a SCIELO e
MEDLINE, e os descritores utilizados foram: Traumatismos da Medula Espinhal,
Úlcera por Pressão/ prevenção & controle.
Na busca de dados no SCIELO, não foi identificado nenhum trabalho com o tema
proposto. Assim, foram selecionados apenas os artigos e capítulos de livros com os
temas medidas preventivas da úlcera por pressão e lesões raquimedulares isoladamente.
No Medline foram encontradas 88 referências do período de tempo proposto.
Para a organização das informações foi realizada a leitura dos resumos, identificando-se
o objeto, os objetivos do estudo e os resultados. Os dados foram registrados em fichas
de leitura.
A análise dos dados utilizou-se da identificação das principais medidas preventivas da
ulcera por pressão no paciente com traumatismo raquimedular.
4. REVISÃO LITERÁRIA
4.1 REVISÕES ANATÔMICAS DA COLUNA VERTEBRAL
A coluna vertebral tem como funções principais suportar o peso em posição ereta,
proteger a medula espinhal e permitir movimento do tronco6.
É formada por trinta e três (33) a trinta e quatro (34) vértebras (07 cervicais, 12
torácicas, 05 lombares, 05 sacrais e 04 ou 05 coccígeas) 7.
A medula espinhal está dividida em trinta e um pares de nervos espinhais (08 cervicais,
12 torácicos, 05 lombares, 05 sacrais e 01 coccígeo). Cada raiz nervosa recebe
informações sensitivas de áreas da pele denominadas de dermátomos e, similarmente,
inerva um grupo de músculos denominados de miótomos7.
4.2 FISIOPATOLOGIA DO TRAUMA RAQUIMEDULAR
A transferência de energia cinética para a medula espinhal, o rompimento dos axônios, a
lesão das células nervosas e a rotura dos vasos sanguíneos causam a lesão primária da
medula espinhal. No estágio agudo da lesão (até 08 horas após o trauma), ocorrem
hemorragia e necrose da substância cinzenta, seguida de edema. No período de 01 a 04
semanas, ocorre à formação de tecido cicatricial e cistos no interior da medula
espinhal2.
A redução do fluxo sanguíneo para o segmento lesado da medula espinhal pode ainda
ser ocasionado por alteração do canal vertebral, hemorragia, edema ou redução da
pressão sistêmica, que conduzem à lesão adicional, denominada de lesão secundária.
Essa redução do fluxo sanguíneo pode provocar a morte das células e axônios que não
foram inicialmente lesados1.
A lesão da medula espinhal (LME) ocorre em cerca de 15 a 20% das fraturas da coluna
vertebral e a incidência desse tipo de lesão apresenta variações nos diferentes países1.
A lesão ocorre, preferencialmente, no sexo masculino, na proporção de 4:1, na faixa
etária entre 15 a 40 anos. Ocasionados por acidentes automobilísticos, queda de altura,
acidente por mergulho em água rasa e ferimentos por arma de fogo têm sido as
principais causas de traumatismo raquimedular (TRM)7.
As vértebras mais frequentemente envolvidas na lesão raquimedular são a 5º, 6º e 7º
vértebras cervicais, a 12º vértebra torácica e a 1º vértebra lombar. Essas vértebras são as
mais susceptíveis porque existe uma maior faixa de mobilidade na coluna vertebral
nessas áreas2.
Frente a uma patologia tão grave, é importante a implementação de um plano de
cuidados multidisciplinar, com a motivação e o conhecimento de toda equipe.
4.3 ULCERA POR PRESSÃO
Ulcera por pressão deve ser descrita como uma lesão localizada na pele, causada pela
interrupção do suprimento sanguíneo para a área, geralmente, provocada por pressão,
cisalhamento ou fricção ou combinação desses fatores8.
A mobilidade e a sensibilidade reduzidas em paciente com TRM afetam a capacidade de
aliviar a pressão na pele de modo eficaz9.
O risco do desenvolvimento de UPP é diretamente proporcional à gravidade do TRM,
às condições nutricionais e imunológicas do paciente, ao tempo de internação, à
natureza dos procedimentos diagnósticos e/ou terapêuticos8.
Diante da complexidade de fatores envolvidos, torna-se imprescindível o uso adequado
de métodos profiláticos, descritos como estratégias a serem implementadas aos
pacientes reconhecidos como em risco de desenvolver as UPP.
4.4 CLASSIFICAÇÕES DAS ULCERAS POR PRESSÃO
Para a avaliação das úlceras foi considerada a classificação do National Pressure Ulcer
Advisory Panel10:
Estágio I - eritema da pele intacta que não embranquece após a remoção da pressão;
Estágio II - perda da pele envolvendo a epiderme, derme ou ambas. A úlcera é
superficial e apresenta-se como abrasão ou cratera rasa;
Estágio III - perda da pele na sua espessura total. Há necrose do tecido subcutâneo,
porém sem extensão à fáscia. A úlcera se apresenta clinicamente como cratera profunda;
Estágio IV - perda da pele na sua total espessura com extensa destruição, necrose dos
tecidos ou danos aos músculos, ossos ou estruturas de suporte como tendões ou cápsulas
das juntas.
4.5 A PREVENÇÃO DA ULCERA POR PRESSÃO.
A prevenção da UPP baseia-se, principalmente, na Escala de Braden.
Barbara Braden é mundialmente conhecida pelo desenvolvimento da Braden Scale for
Predicting Pressure Sore Risk (Escala de Braden para a Avaliação do Risco de Úlceras
de Pressão)9.
A escala fornece seis parâmetros para avaliação:
1- Percepção sensorial;
2- Umidade;
3- Atividade;
4- Mobilidade;
5- Nutrição;
6- Fricção e cisalhamento.
Os escores da escala variam de 6 a 23, em que 6 é o maior risco, e 23 não indica risco,
sendo a nota de corte 16, os paciente são considerado de risco e precisam receber
intervenções preventivas11.
A presença de outros fatores como idade maior que 65 anos, febre, baixa ingestão de
proteína, pressão diastólica menor que 60 mmHg e/ou instabilidade hemodinâmica
alteram os escores11.
As escores da escala:
Alto risco= 6 a 10 pontos;
Risco moderado= 11 a 15 pontos;
pequeno risco= 16 a 23 pontos.
Quadro 01– ESCALA DE BRADEN.
Pontuação
1
2
3
4
PERCEPÇÃO
TOTALMENTE
MUITO LIMITADO
LEVEMENTE
LIMITADO
NENHUMA
LIMITAÇÃO
SENSORIAL
LIMITADO
UMIDADE
COMPLETAMEN
TE
MUITO MOLHADO
OCASIONALMENTE
RARAMENTE
MOLHADO
MOLHADO
MOLHADO
ATIVIDADE
ACAMADO
CONFINADO À
CADEIRA
ANDA
OCASIONALMENTE
ANDA
FREQUENTEMENTE
MOBILIDADE
TOTALMENTE
BASTANTE
LIMITADO
LEVEMENTE
LIMITADO
NÃO APRESENTA
LIMITAÇÕES
PROVAVELMENTE
ADEQUADA
EXCELENTE
IMÓVEL
NUTRIÇÃO
MUITO POBRE
INADEQUADA
FRICÇÃO E
CISALHAMENTO
.
PROBLEMA
PROBLEMA EM
POTENCIAL
NENHUM
PROBLEMA
4.6 NOVAS TECNOLOGIAS NA PREVENÇÃO DA ULCERA POR PRESÃO
4.6.1 FILME TRANSPARENTE DE POLIURETANO (FTP)
É um curativo a base de poliuretano, hipoalegênico e fácil aderência a pele É uma
importante tecnologia pois previne a formação de UPP em pele íntegra12.
4.6.2 HIDROCOLÓIDES
O curativo Hidrocolóide é composto por uma camada autoadesiva hipoalergênica,
hidrocolóide, carboximetilcelulose sódica. Funciona como barreira oclusiva para
líquidos. Contribui para o bem-estar, conforto e recuperação do cliente e protege contra
infecções e úlceras de pressão13.
4.6.3 COLCHÃO ESPECIAL
O uso de colchão de espuma, ar estático, ar dinâmico, gel ou água, redistribui o peso
corporal, o que reduz a pressão sob as proeminências ósseas. O uso destes colchões
auxilia na sustentação do corpo e reduzem o peso corporal por unidade de área14.
4.7 AS PRINCIPIAIS MEDIDAS PREVENTIVAS DAS ULCERAS POR
PRESSÕES NO PACIENTE COM TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
A avaliação da pele é um importante dado sobre o estado inicial do paciente com lesão
medular, pois proporciona informações contínuas sobre a eficácia do plano de
prevenção implementada5.
A identificação dos riscos da UPP no paciente com TRM é útil para determinar as
medidas de prevenção e elaborar um plano de cuidado durante o restabelecimento da
sua saúde.
Cerca de 95% das UPP são evitáveis, Assim, torna-se imprescindível utilizar todos os
meios disponíveis para uma eficaz prevenção e tratamento das UPP já estabelecidas16.
A escala de Braden tem se mostrado com melhores índices de validade preditiva,
sensibilidade e especificidade para o risco de desenvolvimento das ulceras por pressão.
Os hidrocolóides, filmes transparentes, colchoes especiais e técnicas adequadas de
mobilização são importantes métodos de prevenção das UPP no paciente com TRM.
Com a implementação do protocolo das medidas preventivas das UPP o profissional de
enfermagem promove um atendimento efetivo, com padronização de condutas e
redução de custos, melhorando ,assim, a qualidade de vida dos pacientes com TRM.
5 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
As UPP são frequentes no lesado medular e podem levar a complicações, como
osteomielite, septicemia, amputações e mesmo óbito. Interferem, ainda, na qualidade de
vida do paciente e da família, impedindo ou dificultando o acesso a programas de
reabilitação. Assim, a prevenção e o tratamento no estagio inicial devem ser uma meta
da assistência5.
A identificação do risco e o uso das medidas preventivas recomendadas como "as
melhores práticas" podem levar à redução da incidência de UPP, dificultar o seu
agravamento, prevenir recidivas e favorecer a cicatrização das lesões presentes8.
Entretanto, para que a realidade presente nos serviços seja modificada e que as
recomendações sejam adotadas, torna-se necessário envolvimento dos profissionais de
enfermagem em todos os níveis da implementação da Escala de Braden e das novas
tecnologias utilizadas na prevenção da ulcera por pressão.
6 CONCLUSÃO
Conclui-se que assistência de enfermagem baseada na escala de Braden aliada a
instrumentos como hidrocolóides, filmes transparentes, colchoes especiais e técnicas
adequadas de mobilização do paciente, evitam a ulcera por pressão no traumatismo
raquimedular.
O conhecimento produzido com essa pesquisa poderá chamar a atenção para os métodos
preventivos da ulcera por pressão nos paciente com TRM. Assim favorece um
atendimento preventivo às ulceras por pressão.
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