orientações para pacientes com insuficiência renal

Texto de apoio ao curso de Especialização
Atividade Física Adaptada e Saúde
Prof. Dr. Luzimar Teixeira
ORIENTAÇÕES PARA PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL
Informações para pessoas que sofrem de insuficiência renal crônica, em especial, para aquelas cujo
estágio da doença alterou sua vida e que precisam se submeter ao tratamento conservador, dialítico ou
ao transplante renal.
O que é o rim ?
O rim é um órgão duplo, situado na parte mais posterior do abdômen; um deles fica junto à coluna, à direita, logo
abaixo do fígado; o outro se situa à esquerda, logo abaixo do baço. Cada rim pesa em torno de 150 gramas e mede
de 11 a 12 cm.
É um órgão extremamente vascularizado, recebendo a quarta parte de todo o sangue que sai do coração. O sangue
que passa pelos rins é filtrado, retirando as impurezas através de um processo chamado de filtração renal. Assim, o
rim é um órgão depurador de substâncias indesejáveis ou que estejam em excesso no nosso organismo e, por isso,
precisam ser eliminadas.
A urina produzida diariamente tem um volume de 700 a 1500 mililitros, contém sais (sódio, potássio, cálcio, fósforo,
amônia) e outras substâncias, como uréia, creatinina e ácido úrico. O volume de urina aumenta ou diminui
conforme a necessidade de eliminar água, evitando que falte ou se acumule no organismo. Além de eliminar as
impurezas e controlar o volume dos líquidos do organismo, o rim produz hormônios. Dentre os muitos hormônios
produzidos pelos rins, destacam-se a eritropoetina, que ajusta a produção de glóbulos vermelhos evitando a anemia
e a vitamina D3, que regula a absorção do cálcio no intestino.
Doenças renais
Infelizmente, uma em cada 5.000 pessoas adoece dos rins por motivos diversos.
Quando o rim adoece, ele não consegue realizar as tarefas para as quais foi programado, tornando-se insuficiente.
As principais doenças que tornam o rim incapaz ou insuficiente são as seguintes:
Nefrites (50%)
Hipertensão arterial severa
Infecção dos rins
Diabete (25%)
Doenças hereditárias (rim policístico)
Pedras nos rins (cálculos)
Obstruções
Das doenças acima citadas, muitas podem ser evitadas quando precocemente identificadas e acompanhadas pelos
médicos especializados em doenças renais (nefrologistas), prolongando, assim, a vida normal dos pacientes.
Geralmente, quando surge uma doença renal, ela ocorre nos dois rins, raramente de um lado só. Quando a doença
renal se torna irreversível, na maioria das vezes, a perda da função é lenta e progressiva. Daí a importância do
acompanhamento e da orientação médica, que visa a prolongar o funcionamento adequado do rim, mesmo com
algum grau de deficiência.
A perda de 25%, 50% ou de até 75% das funções renais apresenta poucos problemas médicos. Porém, perdas
superiores a 75% da função renal alteram de tal modo o funcionamento do organismo, que modificam a qualidade
de vida do paciente.
São facilmente identificáveis os problemas clínicos que a insuficiência renal traz aos pacientes que perderam mais
de 75% da função do rim:
hipertensão arterial, de moderada a severa;
anemia severa, que não responde ao tratamento com sulfato ferroso;
edema por todo o corpo, aumentando o peso;
pele pálida (cor de palha);
fraqueza, cansaço, emagrecimento, coceira no corpo;
anorexia, náuseas, vômitos e gastrite;
cheiro desagradável na boca (cheiro de urina);
piora da pressão arterial e aborto em mulheres grávidas;
aumento do volume e da micção urinária, com maior volume urinário noturno.
a urina é sempre muito clara e da mesma cor;
alterações dos exames plasmáticos, uréia sempre superior a 150mg% e a creatinina maior do que 6mg%.
Quando a doença avança, destruindo 90% da capacidade funcional do rim, os 10% restantes pouco poderão fazer
para manter a saúde do paciente.
Neste estágio da doença, o médico deve avisar que o tratamento conservador sozinho não terá mais efeito desejado
e a diálise irá substituir o rim irreversivelmente doente e incapaz de manter a vida do paciente crônico.
O que é a diálise ?
É um processo mecânico e artificial utilizado para limpar o sangue das impurezas acumuladas pelo organismo. Os
"tóxicos" que devem sair do organismo são eliminados através de uma membrana filtrante do rim artificial ou a do
peritônio (uma membrana do nosso abdômen). Assim, existem dois tipos de diálise: a peritoneal que usa o peritônio
como membrana filtrante e a hemodiálise que usa uma membrana artificial como filtro.
Para realizar uma hemodiálise o sangue deve chegar ao filtro em grande quantidade num volume superior a 200 ml.
Para obter um volume de sangue tão grande é necessário que um cirurgião vascular una uma veia a uma artéria do
braço para aumentar bastante o volume de sangue que passa no vaso, tornando-o volumoso e resistente. A fístula
artério-venosa, assim formada, deverá ser sempre bem protegida e vigiada pelo paciente para ter um longo período
de uso. Uma hemodiálise eficiente e prolongada depende muito dos cuidados com a fístula artério-venosa.
Para isso, é preciso manter o braço limpo sem traumatismos e infecções. A ruptura ou o corte da fístula produz uma
perda rápida e importante de sangue. Se isto acontecer fora do local onde o paciente realiza as hemodiálises, ele
deve colocar um garrote bem apertado acima da fístula, cobrindo o local com um pano limpo e dirigir-se,
imediatamente, a um hospital preparado para atender estas emergências.
Em caso de qualquer outra alteração na fístula, tal como um ponto vermelho ou se surgir um aumento de
temperatura local ou geral, o médico deve ser imediatamente comunicado.
Qual o efeito da diálise ?
O rim artificial tem a mesma capacidade do rim humano. Assim, uma hora de diálise equivale a uma hora de
funcionamento do rim normal. A diferença é que, no tratamento dialítico, realizamos 3 sessões de 4 horas cada
uma, num total de 12 horas semanais. Um rim normal trabalha na limpeza do organismo 24 horas por dia, sete
dias, perfazendo 168 horas semanais. Assim, o tratamento com rim artificial, deixa o paciente 156 horas sem
depuração (168-12=156). Apesar destas poucas horas (12 horas semanais em média), já está provado que uma
pessoa pode viver bem nesse esquema de hemodiálise.
A hemodiálise é adequada quando o paciente vive em boas condições:
sem hipertensão (inferior a 150/90 mm/hg);
sem edema e sem falta de ar;
sem grande aumento de peso entre uma e outra hemodiálise;
com o potássio normal (menos de 5);
sem acidose (pH do sangue);
com o fósforo normal (menos de 5)
com anemia discreta e sem desnutrição
com uma fístula funcionante.
Com estas condições, poderá viver muito tempo realizando hemodiálise.
A hemodiálise tem seus riscos como qualquer tipo de tratamento e apresenta complicações que devem ser evitadas.
Por isso, os médicos controlam os sinais exteriores: temperatura corporal, peso, edema, pressão arterial, tosse,
falta de ar, anemia e estado da fístula em cada sessão de hemodiálise. Uma vez por mês devem ser solicitados
exames de sangue para ver como estão as taxas de uréia, creatinina, potássio, cálcio, fósforo, ácido úrico e sódio
(sal). É importante verificar,também, o pH sangüíneo, a nutrição (albumina) e a anemia (hemograma).
Cuidados necessários durante o tratamento dialítico
Dieta
Comer bem, sem sal e com a quantidade de água ajustada, é o grande trunfo do paciente
em hemodiálise. Quem consegue isso é um felizardo. Por isso, informe-se com seu médico
o que pode e o que não pode comer para conseguir manter seu estado nutricional em boas
condições. Lembre-se que comer carne faz menos mal do que sal e água, porque o rim
artificial depura muito bem a uréia. O doente renal crônico precisa cuidar da sua
alimentação, principalmente, da ingestão de calorias, proteínas, açúcares e gorduras em
quantidades adequadas para não emagrecer.
Água
A água do nosso organismo é eliminada 90 % pelos rins e 10% pela respiração, pele e
fezes. Assim, quem não urina e bebe água, vai acumulá-la, aumentando o peso. O que
fazer então? Equilibrar a entrada e saída de água, ou seja, se a quantidade de urina é de
500 ml, o paciente só pode beber 500 ml de líquidos. Mas atenção, todos os alimentos têm
água. Alguns, praticamente, só têm água, como as frutas. Outros têm 50% de água
quando cozidos, como feijão, arroz, legumes, grãos e massas. Esta água deve ser somada
também. A água é um grande risco para quem não urina, pois cria muitas complicações e
alguns pacientes podem perder a vida nestas complicações. Algumas das complicações do
excesso de água são: tremores, tonturas, náuseas, dores de cabeça, hipertensão, falta de
ar, edema generalizado, insuficiência cardíaca e edema agudo de pulmão. Se o doente
renal crônico urinar menos de 500 mililitros por dia, deve abandonar os copos grandes,
usar aqueles para vinhos ou mesmo os pequenos copos para licor. As frutas podem ser
consideradas como água pura ingerida. Quando, no verão, a sede é muito grande, chupar
pequenos cubos de gelo feitos com água pura: a água pura gelada "mata" mais a sede do
que qualquer outro tipo de líquido. Se gostar de água mineral com gás, também pode
tomar.
Sal
É um dos maiores inimigos do doente renal, pelas diversas complicações que causa e,
logicamente, também afeta os pacientes em hemodiálise. O sal e a água juntos produzem
sede intensa, edema, falta de ar, aumento de peso, hipertensão, tonturas, mal-estar,
confusão mental, tremores e abalos musculares. Cada pessoa doente tem um limite de sal
que pode ingerir. O seu médico vai lhe dizer qual é a quantidade que pode ingerir por dia,
em gramas.Informação prática sobre o sal Tente se acostumar com comida praticamente
sem sal. Para manter o sabor, use temperos verdes, ou outras especiarias. Fuja dos
enlatados e de carnes processadas, tais como salames, presuntos, mortadelas, salsichas,
sardinhas em lata e outros embutidos semelhantes.
Proteínas
Existem dois tipos de proteínas: as de origem animal (alto valor biológico) e as de origem
vegetal (baixo valor biológico). O nosso organismo utiliza e assimila melhor as proteínas
animais que as vegetais, por isso, para o doente renal crônico é melhor ingerir proteína
animal: carnes, ovos, leite, queijos. Consulte seu médico para saber qual a quantidade
diária que pode ingerir. Proteínas de origem vegetal, tais como amêndoas, amendoim,
aveia, cacau, ervilha seca, feijões, soja e seus derivados devem ser consumidos com
parcimônia, por serem de baixo valor biológico. Três gramas de proteínas vegetais
equivalem a uma de alto valor, mas produzem mais uréia para ser eliminada. Os conselhos
dietéticos de um nutricionista sempre serão importantes e bem recebidos.
Açúcar
Se você não tem problema com os açúcares, nem é diabético, é importante que ingira
boas quantidades de açúcares, porque eles diminuem a produção de uréia (menor
catabolismo protéico).
Gorduras
Como em toda alimentação sadia, não se deve usar mais do que 20% em gordura. O
azeite de oliva é um excelente alimento, use-o nas saladas e nos alimentos para aumentar
as calorias. Evite as gorduras animais e frituras.
Potássio
O potássio deve ser ingerido com muito cuidado, pois seu excesso no doente renal crônico
é muito perigoso. Os alimentos mais ricos em potássio são: frutas secas (uva, damasco e
ameixa), amêndoa, amendoim, avelã, bacalhau, cacau, castanhas, chocolate em pó,
cogumelo, ervilha, fava, feijões, leite em pó, lentilha seca, melado e rapadura de cana,
gérmen de trigo e caldas das compotas de frutas. As frutas, em geral, contêm muito
potássio. A banana é a fruta que contém mais potássio. Elas não devem ser ingeridas, em
demasia, por dois motivos: ninguém consegue comer pouca quantidade e elas são em sua
maioria constituídas quase só de água, o que prejudica o controle do potássio e dos
líquidos. Se você tem problema de potássio alto, atente para estes alimentos. Se tiver
"desejos" de comer frutas, deve ingeri-las durante a sessão de hemodiálise, pois o rim
artificial se encarrega de eliminar o excesso de potássio.
Cálcio
No nosso organismo, os ossos sustentam os músculos, protegem o cérebro dos
traumatismos e armazenam o cálcio e o fósforo. Os rins normais controlam o cálcio e
fósforo do nosso corpo, poupando ou eliminando estes sais quando necessário. Na
insuficiência renal, ocorre um desequilíbrio do cálcio e do fósforo, provocando doença
óssea (osteodistrofia renal). Isto ocorre porque o rim é o produtor de um hormônio, a
Vitamina D³, que promove a absorção do cálcio no intestino. Sem a Vitamina D³, a taxa de
cálcio no sangue é sempre inferior ao normal (hipocalcemia). Havendo hipocalcemia, o
organismo tenta normalizar a taxa de cálcio através da retirada de cálcio do osso, surgindo
a osteodistrofia renal. Assim o osso desmineralizado apresenta-se dolorido, fratura fácil e o
andar pode ser difícil. Com a queda do cálcio, o fósforo aumenta e produz coceiras por
todo o corpo, acompanhadas de lesões dermatológicas. O tratamento da hipocalcemia é
feito com uma ingestão abundante de cálcio, junto com a Vitamina D³, que, além de
melhorar o cálcio, também regulariza o fósforo.
Fósforo
Os alimentos ricos em fósforo devem ser ingeridos com cuidado. Os alimentos que devem
ser evitados são: amêndoa, amendoim, aveia, bacalhau, cacau em pó, castanha de cajú,
farinha de soja, feijão, gema de ovo, germen de trigo, leite desidratado, chocolate,
bacalhau e peixes salgados, sardinha em conserva, alguns tipos de queijo, alimentos
desidratados ou salgados em geral. Se o médico lhe recomendar atenção e cuidado com o
fósforo, procure evitar esses alimentos e solicite medicação para diminuí-lo no sangue. É
importante retirar o excesso de fósforo do organismo para evitar que, junto com a
hipocalcemia, provoque e acentue as lesões ósseas. Quando há excesso de fósforo no
sangue, o paciente se queixa de muita coceira pelo corpo todo.
Remédios
O paciente de insuficiência renal crônica sempre vai necessitar deles para tratar a
hipertensão, anemia, hipocalcemia e hiperfosfatemia.
Transfusões
Quando a anemia é muito intensa, pode provocar sintomas, como tontura, cansaço, falta de ar, dor no peito,
coração acelerado (taquicardia) e queda de pressão arterial. Nesta situação, a transfusão de glóbulos torna-se
necessária. Quanto menos transfusões, menos complicações, como hepatite e sensibilização imunológica, que
podem dificultar o transplante futuro. Para recuperar os pacientes anemiados evitando os sintomas, é usada a
eritropoetina sintética que mantém a hemoglobina em níveis adequados.
Instruções gerais
Com os rins artificiais modernos e o uso de medicações adequadas, o tempo de sobrevivência e a qualidade de vida
dos renais crônicos vêm melhorando muito.
Como o indivíduo com insuficiência renal é potencialmente produtivo é importante que ele seja orientado para
adquirir capacidade física para o trabalho. Os exercícios para o sistema cardiovascular são importantes para
aumentar o desempenho diário.
Além disso, o paciente que faz hemodiálise deve: comparecer a todas as sessões de diálise; realizar sempre diálises
de no mínimo quatro horas; evitar o excesso de sal, potássio, fósforo e água; manter a taxa de uréia do plasma
inferior a 150 mg% e manter a fístula em boas condições. As mulheres, devem evitar a gravidez, porque piora o
estado geral de saúde e o aborto é muito comum.
Quem pode fazer transplante ?
Todo o paciente renal crônico pode submeter-se a um transplante, desde que apresente as seguintes condições:
possa suportar uma cirurgia;
não apresente doenças em outros órgãos, por exemplo: cirrose, câncer, acidentes vasculares;
não tenha infecção ou focos ativos: urinários, dentários, tuberculose, fungos;
não tenha problemas imunológicos provocados por muitas transfusões e/ou múltiplas gravidezes.
Se o paciente tiver um doador vivo aparentado é melhor. Porém, em todo o mundo, cresce o número de
transplantes de cadáver. Esperar um rim de cadáver, entretanto, no nosso país, requer paciência e hemodiálises por
um longo período, às vezes anos.
Durante o tempo em que aguarda um transplante ou enquanto estiver em hemodiálise, o paciente renal crônico
deve assumir algumas atitudes:
manter os seus familiares informados sobre a doença renal crônica;
observar e avisar o médico de qualquer desvio ou complicação que tenha surgido;
conhecer todas as condutas para evitar as complicações;
lutar pela doação de órgãos, ajudando e incentivando as campanhas neste sentido
lutar para que todos tenham acesso e facilidades no tratamento, quando infelizmente adoecerem.
Um lema e uma luta: "Não enterre seus rins, transplante-os!"
Perguntas que você pode fazer ao seu médico
A hemodiálise é segura?
Quais são as principais complicações das diálises?
Qual é a melhor diálise?
A lista para o transplante é para todos?
O doador vivo fica prejudicado com um só rim?
Autores: Equipe ABC da Saúde