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Atuação da Fisioterapia Dermato-Funcional no tratamento do fibro
edema gelóide
Débora Cristina da Silva Angeli1
[email protected]
Dayana Priscila Maia Mejia2
Pós-graduação em Fisioterapia em Dermato-Funcional – Faculdade Ávila
Resumo
A fisioterapia dermato-funcional está cada vez mais em evidência. Principalmente devido sua
atuação no tratamento do fibro edema gelóide, que é uma infiltração edematosa do tecido
conjuntivo subcutâneo, não inflamatório, seguido de polimerização da substância
fundamental, que, infiltrando-se nas tramas, produz uma reação fibrótica consecutiva, ou
seja, os mucopolissacarídeos que a integram sofrem um processo de geleificação. A fim de
buscar a atuação da fisioterapia no tratamento do fibro edema gelóide, realizou-se uma
revisão bibliográfica dos recursos fisioterapêuticos, tais como: drenagem linfática
manual,ultra-som, endermologia, eletroterapia e carboxiterapia. Sendo esse campo recente,
ainda há muito a ser explorado e novas pesquisas devem ser realizadas na busca de
evidências científicas para o melhor embasamento dos recursos e técnicas disponíveis ao
fisioterapeuta.
Palavras-chave:Fibro edema gelóide; Recursos fisioterapêuticos; Benefícios.
1. Introdução
Atualmente, para alcançar o padrão de beleza, as mulheres submetem-se a uma série de
sacrifícios como dietas, medicamentos, exercícios exaustivos e, até mesmo, intervenções
cirúrgicas, na tentativa de aprimorar ou manter uma boa aparência estética. Desse modo,
grande parte do público feminino tem recorrido a métodos e técnicas da área de Fisioterapia
Dermato-Funcional na expectativa de obter resultados para seus problemas relacionados à
saúde e estética, como é o caso do Fibro Edema Gelóide (FEG), popularmente conhecido
como celulite, que do ponto de vista estético é desagradável aos olhos, e, além disso, acarreta
problemas álgicos nas zonas acometidas e diminuição da funcionalidade (BINAZZI, 1997).
Caracteriza-se por ser uma afecção que atinge a maioria das mulheres (mais de 95%) e que
consiste numa infiltração edematosa (acúmulo de líquido) do tecido conjuntivo, evoluindo de
forma fibroesclerótica, levando ao comprometimento do tecido gorduroso. Assim, manifestase na forma de nódulos ou placas de variada extensão e localização.
A Fisioterapia Dermato-Funcional atua no FEG utilizando recursos, tais como: drenagem
linfática, ultrassom, endermologia e eletroterapia, que atuam melhor quando combinados.
Qualquer dos tratamentos tanto clínicos quanto fisioterapêutico nunca serão definitivos. Será
necessário um acompanhamento regular do fibro edema gelóide dependendo muito de um
verdadeiro estado celulítico difícil de ser controlado.
Rossi e Vergnanini, (2000) apud Arriero el al,(2008),em relação à diminuição dos fatores
agravantes do fibro edema gelóide é de fundamental importância acompanhar a dieta, realizar
exercícios regulares e evitar o uso de contraceptivos não-hormonais. Além disso, é importante
o controle de ansiedade e estresse.
O objetivo da pesquisa é buscar e apresentar através de uma revisão de literatura os recursos
fisioterapêuticos e seus benefícios no tratamento do fibro edema gelóide.
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Pós-graduando em Fisioterapia Dermato- Funcional
Fisioterapeuta, especialista em metodologia do ensino superior, mestranda em Bioética e Direito em Saúde
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2. Fundamentação teórica
2.1 Anatomia do sistema tegumentar
Segundo Guirro e Guirro (2002) o sistema tegumentar é constituído pela pele e tela
subcutânea, juntamente com os anexos cutâneos. O tegumento recobre toda a superfície do
corpo e é constituído por uma porção epitelial, a epiderme, e uma porção conjuntiva, a derme.
Abaixo e em continuidade com a derme está a hipoderme, tela subcutânea, que embora tenha
a mesma origem e morfologia da derme não faz parte da pele, a qual é formada apenas por
duas camadas. A pele é composta pela camada da epiderme e a camada da derme.
De acordo com Borges (2006), dentre as suas inúmeras funções, a pele confere proteção ao
organismo contra agentes físico-químicos do ambiente e os microorganismos parasitas.
A epiderme é subdividida (da superfície para a profundidade) em cinco camadas: estrato
córneo (camada corneificada); extrato lúcido (camada clara); estrato granuloso (camada
granulosa); estrato espinhoso ou malpighiano (camada espinhosa) e o estrato germinativo ou
basal (camada regenerativa).
A derme contém a maior parte das estruturas vivas da pele, sendo responsável por sua
elasticidade e resistência. Apresenta corpúsculos sensoriais táteis, terminações nervosas e
receptores de frio e calor. Seus vasos sanguíneos são responsáveis pela nutrição e pela
oxigenação, tanto das células dérmicas quanto das epidérmicas.
Na epiderme, as diferentes camadas que a constituem mostram as fases pelas quais passam as
células que vão sendo substituídas continuamente, nas camadas superficiais elas morrem e se
convertem em escamas de queratina. A derme é rica em fibras colágenas e elásticas que
conferem à pele sua capacidade de distender quando tracionada, voltando o estado original,
desde que cesse a tração. A derme é ricamente irrigada, com extensas redes capilares, vasos
linfáticos e nervos (DANGELO E FATTINI, 2002).
Todos os estudos sobre o sistema tegumentar consideram a hipoderme parte da pele, embora,
para diversos autores, ela não seja uma das camadas da pele. Composta por células do tipo
adipócitas, está situada abaixo da derme, sendo rica em gordura e vasos sanguíneos.
Apresenta-se como um tecido conjuntivo frouxo, e a gordura que armazena constitui uma
reserva de energia. Além disso, atua também como isolante térmico (BORGES, 2006).
É na hipoderme que ocorre a formação do fibro edema gelóide.
2.2 Sistema linfático
O sistema linfático compõe-se de capilares linfáticos, vasos linfáticos, linfonodos, linfa,
troncos e ductos linfáticos. A linfa dos tecidos que não volta aos vasos sanguíneos é drenado
para os capilares linfáticos existentes entre as células.
Estes se ligam para formar vasos maiores que desembocam em veias que chegam ao coração
através dos capilares linfáticos e estes coletam a linfa (um líquido transparente, levemente
amarelado ou incolor – 99% dos glóbulos brancos presentes na linfa são linfócitos) nos vários
órgãos e tecidos sendo em maior quantidade na derme da pele. Os vasos linfáticos conduzem
a linfa dos capilares linfáticos para a corrente sanguínea. Há vasos linfáticos superficiais e
vasos linfáticos profundos. Os superficiais estão colocados imediatamente sob a pele e
acompanham as veias superficiais. Os profundos, em menor número, porém maiores que os
superficiais, acompanham os vasos sanguíneos profundos, mas todos os vasos linfáticos têm
válvulas unidirecionadas que impedem o refluxo, como no sistema venoso da circulação
sanguínea (GUYTON; HALL, 1997).
A linfa carrega consigo o que encontra no interstício celular, em especial aquilo cujo peso
molecular ou tamanho seja grande demais para sair por uma vênula, as macromoléculas
formadas por proteínas ou toxinas, mas não apenas toxinas e sim todas as substâncias que se
encontram no interstício celular por ocasião de seu esvaziamento, como sais, hormônios,
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proteínas, energéticos etc. e os elementos pertinentes ao sistema linfático, como os glóbulos
brancos produzidos nos gânglios linfáticos e tecidos linfáticos. Como os vasos linfáticos são
maiores que os sanguíneos, as macromoléculas de gordura, capturadas no intestino,
aproveitam este caminho para chegarem até o fígado (BORGES, 2006).
Os gânglios linfáticos são estruturas ovais nas quais os vasos linfáticos penetram trazendo a
linfa e seus componentes. As principais cadeias são: cervical, axilar, fossa olicraniana, ducto
torácico, pré-aórtico, inguinais e losango poplíteo. Tem por função purificar a linfa, formar
linfócitos, também aprisiona estes agentes ou células "estranhas" (este processo, às vezes,
forma ínguas) e são verdadeiros laboratórios produzindo defesas na forma de linfócitos e
anticorpos (BORGES 2006).
A linfa é propelida ao longo dos vasos linfáticos pelos seguintes mecanismos: o estiramento e
a contração do segmento de um vaso linfático entre duas válvulas; a formação de nova linfa
por pressão interna ou externa nos interstícios celulares, empurrando a antiga para frente; ação
massageadora dos músculos esqueléticos sobre os vasos linfáticos; ação reflexa ao batimento
das artérias; o peristaltismo intestinal sobre os vasos linfáticos presentes nesta região; a
“sucção” formada pelos movimentos respiratórios; e na região acima do pescoço, onde tem o
auxílio da força da gravidade (BORGES 2006).
2.3 Fibro Edema Gelóide
Segundo Guirro (2004), o termo celulite foi usado no início da década de 20, onde havia uma
controvérsia com relação à utilização desse termo, devido o fato de não ser encontrado
infiltrado inflamatório nas observações histopatológicas. É na hipoderme que se forma a
celulite, que também é denominada fibro edema gelóide (FEG), além dessa definição existem
várias outras como: lipodistrofia localizada, hidrolipodistrofia ginóide (lipodistrofia significa
gordura com crescimento anormal, e ginóide faz referência ao sexo feminino), paniculopatia
edemo-fibroesclerótica (paniculopatia é uma doença do tecido adiposo e fibroesclerótica quer
dizer endurecimento pelo tecido fibroso), paniculose, lipoesclerose nodular e lipodistrofia
ginóide.
Segundo Ullmann et al., 2004), a celulite é considerada uma doença do tecido conjuntivo,
inicia-se com um quadro edematoso, evoluindo de forma fibroesclerótica, levando ao
comprometimento do tecido gorduroso.
O FEG é uma infiltração edematosa do tecido conjuntivo subcutâneo, não inflamatório,
seguido de polimerização da substância fundamental, que, infiltrando-se nas tramas, produz
uma reação fibrótica consecutiva, ou seja, os mucopolissacarídeos que a integram sofrem um
processo de geleificação.
Não se pode falar em causa, visto que há uma série de alterações estruturais na derme,
microcirculação e nos adipócitos, não sendo possível isolar cada um desses fatores, que
somados, contribuem para o aparecimento do distúrbio. De maneira geral pode-se dizer que
se trata de uma desordem localizada que afeta o tecido dérmico e subcutâneo, com alterações
vasculares e lipodistrofia com resposta esclerosante, que dá origem ao aspecto macroscópico.
Acontece uma infiltração edematosa do tecido conjuntivo, não inflamatória que, infiltrando-se
nas tramas, produz uma reação fibrótica consecutiva. É como se o organismo começasse a se
defender das alterações que os adipócitos estão sofrendo, entre elas: aumento de peso,
compressão de vasos, necessidade de sustentação. Inicia-se quando ocorre o aumento na
célula de gordura, devido ao aumento de líquido dentro dele, seu pH muda e começam as
alterações nas trocas metabólicas dentro do adipócito que encontra seu núcleo comprimido.
A luz dos vasos aumenta e o adipócito comprime as células nervosas, o que justificaria a dor à
palpação. Com esse aumento de tamanho ocorre a distensão do tecido conjuntivo e com isso a
perda da elasticidade. Dessa maneira, o organismo irá responder a essas alterações formando
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tramas de colágeno que irão tentar encapsular todo o extravasamento do adipócito, dando
sustentação e abrindo assim passagem para o sangue e descomprimindo as células nervosas.
Forma-se, dessa maneira, nodulos com aspecto “casca de laranja”, uma resposta do organismo
ao aumento de tamanho do adipócito. Se estes nódulos evoluem, formam o aspecto “casca de
nozes”, com aumento do número de tramas de colágeno. Dessa forma, a pele perde a sua
forma primitiva, aparecendo distúrbios funcionais, que no decorrer do FEG, podem provocar
distúrbios circulatórios, congestão nos vasos linfáticos, veias e capilares, ocasionando
problemas álgicos, diminuindo as atividades funcionais, evoluindo para estágios avançados e
provocando sérias complicações, podendo levar até a perda de mobilidade dos membros
inferiores, dores intensas e problemas emocionais. Assim o FEG permanecendo sem
tratamento torna-se cada vez mais complicado, o que no início era apenas uma alteração
indolor e passageira das células da pele desenvolve-se com o passar dos anos para uma
doença crônica e dolorosa.
Para Leonardi (2008), ocorre a formação da celulite quando há comprometimento na
microcirculação sanguínea e acumulação dos resíduos adiposos na hipoderme. A sua maior
incidência é nas mulheres, onde a FEG se localiza essencialmente na parte inferior do corpo
(região pélvica, glúteos e nádegas) e costuma aparecer a partir da puberdade cujo número de
adipócitos aumenta sob a ação do estrogênio. Durante a gravidez e a amamentação ocorre um
aumento de gordura na região pélvica, formando uma reserva de energia. A mesma coisa
acontece na menopausa, ocorrendo uma variação hormonal grande favorecendo assim o
aparecimento da FEG.
É na hipoderme que normalmente, os adipócitos ficam carregados de gordura sob a forma de
triglicérides, liberando essa reserva lipídica de acordo com as necessidades metabólicas do
organismo ou então, são removidos devido a um processo dinâmico no qual a gordura se
hidrolisa em ácidos graxos e glicerol (PEYREFITTE et al., 1998). Através de uma disfunção
desse processo pode ocasionar um excesso das triglicérides, provocando acúmulo anormal da
massa adipocitária, depósitos de gordura localmente concentrados ou depósitos de gordura
localizada. Com a contração destes depósitos no tecido circundante pode ocorrer a diminuição
da microcirculação venosa e linfática, juntamente com as macromoléculas envolvidas no
transporte linfático (DI SALVO, 1996).
Conforme afirma Guirro e Guirro (2002), o fibro edema gelóide pode atingir qualquer parte
do corpo, exceto as palmas das mãos,as plantas dos pés e o couro cabeludo. São atingidas com
maior frequência a porção superior das coxas, interna e externamente,a porção interna dos
joelhos,região abdominal,região glútea e porção superior dos braços, antero e posteriormente.
Segundo Campos apud Oenning e Braz (2002), as mulheres são mais atingidas pelo fibro
edema gelóide,por apresentarem duas vezes mais células adiposas que o homem. O
aparecimento pode acontecer após a puberdade, em função das alterações hormonais
ocorridas nesse período. A falta de exercício diminui a capacidade circulatória, diminuindo a
drenagem e a oxidação de toxinas.
Segundo Guirro e Guirro (2002), de modo geral, pode-se descrever uma etiologia para o fibro
edema geóide, enumerando e subdividindo os fatores que possivelmente desencadeiam o
processo em três classes: Fatores predisponentes: genéticos, idade, sexo,desequilíbrio
hormonal; Fatores determinantes: estresse, fumo, sedentarismo, desequilíbrios glandulares,
perturbações metabólicas do organismo em geral, maus hábitos alimentares, disfunção
hepática; Fatores condicionantes: perturbações hemodinâmicas locais que podem aumentar a
pressão capilar,dificultas a reabsorção linfática,favorecer a transudação linfática nos espaços
intersticiais.
Os principais hormônios envolvidos no fibro edema gelóide: o estrógeno,que aumenta a
permeabilidade e diminui o tônus muscular,levando prejuízo a circulação;a insulina,que é
lipogênica; a prolactina,que aumenta a retenção hídrica no tecido adiposo e as catecolaminas
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que em altas concentrações e na presença do estrógeno ativam os alfa-receptores
lipogênicos.Já o tabagismo diminui o fluxo da microcirculação favorecendo a lipogênese,além
de aumentar a produção de radicais livres, diminuindo o sistema de defesa do
organismo(KEDE E SABATOVICH,2004).Esse autor aponta ainda que o consumo de álcool
também estimula a lipogênese e a baixa ingestão de água e fibras dificultando o
funcionamento intestinal, levando a estase venosa.
A origem do distúrbio celular (verdadeira degeneração escleroadiposa do tecido celular lasso)
poderá ser hormonal, renal, hepatodigestiva,tóxica e sobretudo circulatória, o sedentarismo
desempenhando menos acometimentos.É encontrada com frequência nas mulheres e se
acompanha frequentemente por uma hipotonia de determinados grupos musculares (dos
glúteos e pelvicotrocantéricos) (XHARDEZ,2001).
Segundo Borges (2006),a celulite é uma alteração topográfica da pele que acontece
principamente em mulheres na região pélvica,MMII e abdômen.Esse autor ainda destaca, que
histopatologicamente,a celulite apresente três fases: Alteração dos adipócitos associada à
estase linfática e proliferação dos fibroblastos; Fibrose, colagenases e neoformações dos
capilares acontecem com micro-hemorragia focal e hiperqueratose folicular.Ocorre edema
moderado, e isso pode causar o aparecimento do aspecto de “casca de laranja”; e a terceira
fase inclui as alterações prévias,como também esclerose do septo fibroso,do tecido
subscutâneo e da derme profunda,causando o aparecimento dos “furinhos”.A textura granular
à palpação da área afetada corresponde aos nódulos no tecido subcutâneo visto
histopatologicamente.
Ortonne et al (2008) apud Arriero el al,(2008), analisaram diversas características clínicas e
estruturais da pele de mulheres com FEG grau dois, sugerindo que as mesmas têm impacto
sobre o envelhecimento da pele. Além disso, a relação entre sobrepeso e a proporção cinturaquadril são pontos-chave para prevenir sua aparição. Esse estudo mostrou ainda um aumento
da prega cutânea e espessura total de pele (incluindo hipoderme) de cerca de 30% na
população de grau dois independentemente da idade.
Peña e Pérez (2005) apud Arriero el al (2008), relatam que se o fibro edema gelóide fosse
influenciado pelo volume de tecido adiposo poderíamos afirmar que os homens e as mulheres
com quantidades iguais de tecido adiposo na extremidade inferior mostrariam espessuras da
pele semelhantes, o que não ocorre. Por exemplo,nas mulheres, os depósitos de gordura estão
localizados abaixo da pele em regiões separadas por tecido conjuntivo. Quando as células de
gordura crescem devido ao aumento dos depósitos de lipídios, os compartimentos contendo
adipócitos crescem, enquanto as paredes do tecido conectivo permanecem iguais, causando a
aparência característica do quadro. Já em homens, esse quadro raramente ocorre, uma vez que
seus depósitos adiposos se estruturam de maneira diferente .
No aspecto anátomo-histológico, o tecido com FEG encontra-se com aumento do número e do
volume de células adiposas, lipoedema e dissociação lobular, espessamento e proliferação das
fibras colágenas interadipocitárias e interlobulares, que provocam engurgitamento tecidual,
rompimento das fibras elásticas, vasos linfáticos e sanguíneos ectásicos.(PIRES, 1992)
Estudos que analisaram a coxa de homens e mulheres por meio da ressonância magnética
observaram diferença estrutural entre os gêneros, uma vez que nos homens o tecido adiposo é
mais fino e apresenta uma rede de septos oblíquos e o tecido conetivo mais grosso, dividindo
as câmaras gordurosas em pequenas unidades poligonais, enquanto nas mulheres notou-se
grande porcentagem de septos, perpendiculares à derme, que separam os lóbulos adiposos
volumosos em seções retangulares que pressionam a derme e geram o aspecto de casca de
laranja visível na pele.( QUERLEUX,2002)
Essa forte rede de tecido conectivo na camada gordurosa e a derme mais grossa na pele
masculina comparada à feminina podem prevenir as papilas adiposas de protrair em excesso a
pele, enquanto a organização na mulher favorece a projeção do tecido gorduroso, formando
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irregularidades na pele. Isso poderia explicar por que o FEG afeta 90% das mulheres e, no
caso dos homens, afeta poucos (FRANCISCHELLI, 2003). Tanto a variabilidade na estrutura
do tecido conjuntivo como a susceptibilidade ao aparecimento do FEG estariam,
principalmente, relacionados aos hormônios sexuais e não à genética do indivíduo, pois
existem evidências de estruturas de fibras subcutâneas femininas na fáscia superficial de
homens hipoandrogênicos.( ROSENBAUM,1998)
Além das diferenças quanto à anatomia do tecido adiposo, também o metabolismo dos
adipócitos varia de região para região, onde o efeito lipolítico das catecolaminas é mais
intenso e o efeito antilipolítico da insulina é menor nos depósitos gordurosos intraabdominais, o que acarreta maior mobilização dos ácidos graxos livres nessa região
comparada com a femoroglútea. (ALANIZ, 2006) Apesar dessa exacerbação do FEG com o
ganho de peso, bem como a correlação ao índice de massa corporal, o FEG não deve ser
confundido com obesidade (QUATRESSOZ, 2006).
De acordo com Binazzi (1997), o fibro edema gelóide é um problema prevalente em
mulheres, que causa sérias complicações, como dores intensas, distúrbios emocionais,
podendo levar a uma imobilidade parcial dos membros inferiores, está associado com a
insuficiência venosa crônica no nível de membros inferiores, como câimbras, sensação de
peso, sintomas de parestesia, entre outros.
Barros (2001), diz que a celulite é constituída por células pequenas e se localiza na camada
mais superficial do tecido adiposo. A celulite provoca uma modificação na textura do tecido,
uma retenção hídrica, formação de tecido fibrótico, distrofia local, um maior aumento de
lipídios e também uma aparência gelatinosa.
Curri (1983) afirma que a celulite é constantemente relacionada com a obesidade, porém são
processos diferentes, uma pessoa obesa pode não apresentar o quadro. Além disso, existe
diferença no aspecto bioquímico e de adipócitos em obesos e pessoas que apresentam o fibro
edema gelóide. Então, a celulite ou fibro edema gelóide é uma alteração dos tecidos que causa
diversas alterações vasculares e modificações na textura da pele, além de, em níveis mais
elevados causa dor e tem uma aparência desagradável.
Segundo Ciporkin e Paschoal (1992), o FEG possui uma etiologia multifatorial, porém
interligada, onde os fatores atuam em cima de condições genéticas favoráveis que, somadas a
vários outros fatores endógenos e exógenos, tanto gerais quanto locais, desencadeiam uma
reação em cascata lenta e progressiva que recai sobre a região do tecido dermo-subdérmico.
Para Fernandes (2003), o FEG surge devido a um mau funcionamento dos adipócitos, retêm
um maior teor de lipídio, diferente e alterado que estimula a retenção de líquidos, levando
assim ao aumento de volume da célula, gerando compressão dos vasos e comprometendo a
circulação sanguínea, o rompimento das fibras de colágeno e elastina, responsáveis pela
sustentação da pele.
Segundo Massa (2001), o FEG é uma disfunção crônica, sem características inflamatórias,
que acomete as células gordurosas da tela subcutânea, e que ocorre quando há uma alteração
na estrutura e disposição anatômica do tecido gorduroso subcutâneo.
Neto (2002) relata que o FEG inicia com um aumento de líquido dentro do adipócito, com
consequente mudança no seu PH e alterações nas trocas, e isto leva a um aumento arteriolar
pré-capilar, aumento da permeabilidade vascular, transudação e edema perivascular e intraadipocitário, alteração do metabolismo local e formação de trama irregular de fibrilas que
acarretará numa agregação de fibrilas nas fibras de colágeno, formação de arranjos capsulares
envolvendo grupos de adipócitos (micronódulos); esclerose de travas conjuntivas,
macronódulos e retrações levando a formação de um tecido mal oxigenado, subnutrido,
desorganizado e sem elasticidade. É um processo reativo da substancia fundamental causado
por modificação do meio interno (edema).
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Avalia-se o fibro edema gelóide com uma ficha iniciando com a inspeção, buscando por
atrofias, presença de nódulos ou placas hipertróficas, localização de gordura, estrias, varizes,
varicoses. Verifica-se a aparência da pele se há um aspecto de “casca de laranja”, e se a
coloração da pele está acetinada, dentre outros. Enfatiza-se ainda que durante o exame físico,
a inspeção deverá ser efetivada com o paciente em posição ortostática, porque na posição de
decúbito ocorre acomodação dos tecidos o que pode disfarçar o grau de acometimento do
tecido.O FEG é diagnosticado por múltiplos exames, entretanto o mais simples é o “teste em
casca de laranja”, que consiste em comprimir o tecido adiposo entre os dedos polegar e
indicador ou entre as palmas das mãos, a pele se assemelhar-se-á com aspecto de uma casca
de laranja, com aparência rugosa. Existem ainda exames complementares como, termografia,
xerografia, ecografia bidimensional e exame anatômico patológico. ((BARROS, KELLER,
GUIRRO, GUIRRO,et al., apud MENEZES, SILVA,RIBEIRO, 2009).
De acordo com Di Salvo (1996), ao contrário do que se diz a FEG não está relacionada com a
obesidade, isto é, os depósitos de gordura podem ocorrer até em pessoas de peso normal ou
magras e, principalmente nos quadris e coxas. Devido à disfunção do metabolismo dos
lipídios e, em particularmente, da lipólise pode ser provocada por diversos fatores, que em
geral, atuam em conjunto. Podem ser hormonais, genéticos, nutricionais, psíquicos
circulatórios ou sedentários, sendo divididos em principais, secundários ou fatores auxiliares
(GOLIK, 1995; LEONARDI, 2008).
Na primeira descrição há mais de 150 anos, os autores referem-se ao FEG como uma distrofia
celular complexa não inflamatória do tecido mesenquimal causada por uma desordemdo
metabolismo dos líquidos intersticiais. Esta distrofiafoi considerada como sendo uma reação
ao trauma, localizada, causada por estímulos glandulares ou infecções6e associada à alteração
reumática11. Entretanto, estudos recentes sugerem uma fisiopatologia que inclui alterações
primárias no tecido adiposo, hiperpolimerização anormal do tecido conjuntivo e alterações
microcirculatórias.
Devido à arquitetura diferenciada do tecido subcutâneo feminino, estudos sugerem uma
correlação entre mudanças fisiológicas e a incidência de FEG15. Rosenbaum et al.16, em
estudo com humanos, investigou a morfologia e bioquímica do FEG, sugerindo a ocorrência
de um dimorfismo de características estruturais no tecido conjuntivo subdérmico, que
predispõe as mulheres ao desenvolvimento de uma extrusão (herniação) irregular do tecido
adiposo para a derme.
De acordo com Mirrashed et al.15 nos homens o tecido subcutâneo apresenta septos fibrosos
mais finos com lóbulos de gordura menores, arranjados em cápsulas menores e em planos
oblíquos quando comparados com os das mulheres. Por sua vez, o tecido subcutâneo das
mulheres é constituído por septos radiais contendo lóbulos de gordura de grandes dimensões.
Portanto, o FEG consiste em uma infiltração edematosa do tecido conjuntivo, seguida de
polimerização da substância fundamental que, infiltrando-se nas tramas, produz uma reação
fibrótica consecutiva. Essa polimerização (ou processo reativo), resultante de uma alteração
no meio interno, é favorecida por causas locais e gerais, em virtude da quais os
mucopolissacarídeos que a integram sofrem um processo de gelificação. Sendo assim, o FEG
pode ser definido clinicamente como um espessamento não inflamatório das capas
subdérmicas.
Segundo GUIRRO e GUIRRO (2004) a classificação do fibro edema gelóide pode ser
dividida em três ou quatro graus, de acordo com as alterações clínicas e histopatológicas.
Entretanto, a classificação em apenas três graus, a qual apresenta as alterações clínicas mais
marcantes, é a classificação mais condizente com a anamnese de rotina nas clínicas.
CAMPOS (1992) e GUIRRO e GUIRRO (2004) citam a classificação de ULRICH (1982)
conforme a gravidade das lesões teciduais que surgem em três estágios:
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1º Grau– é de aspecto visível somente à palpação ou sob contração muscular voluntária, não
tem fibrose, tem aspecto de "casca de laranja".
2º Grau– é de aspecto visível em algumas regiões e apresentafibroses sem predominância. É
também visível quando ocorre incidência de luz lateralmente, nesse caso as margens são
facilmente delimitadas. Pode ocorrer alteração de sensibilidade.
3º Grau– há fibrose com predominância, aspecto de "casca de nozes", o paciente apresenta
sensibilidade à dor aumentada. É consideradapor ULRICH (1982) como incurável ainda que
passível de melhora, enquanto que a branda é sempre curável e a média, frequentemente
curável.
4º Grau– Reação fibroblástica. Na quarta fase da celulite, devido a uma grande proliferação
de fibras, há infiltração em todo o tecido, dando-lhe uma consistência rígida, esclerótica.
Formam-se nódulos de pequeno e de grande tamanho (micronódulos e macronódulos). O
tecido endurece e retrai-se, comprimindo ainda mais as células e alterando o seu
funcionamento assim como o dos vasos sanguíneos, vasos linfáticos e nervosos. Nesta fase,
há o crescimento dos nódulos e a pele perde seu aspecto normal e podemos visualizar
elevações e depressões que se sucedem.Segundo GUIRRO e GUIRRO (2004) os estágios do
fibro edema gelóide não são totalmente de uma mesma paciente.
Através do exame físico é feita uma inspeção na posição ortostática, palpação e o pinçamento
(teste da casca da laranja). Também podem ser feitos alguns exames complementares como:
Termografia: placas flexíveis composta de cristais termosensíveis de colesterol. Avaliação
pela temperatura cutânea superficial, quanto + heterogênea, + avançada (“pele de leopardo”).
Ecografia ou usg: avalia espessura, textura dos tecidos e edema, pode ser associado ao
“doppler” (GUIRRO; GUIRRO 2002).
Depois do diagnóstico é feita a classificação sendo em 3 ou 4 graus: Grau 1 (FEG leve) – não
é visível à inspeção, é indolor, perceptível à compressão e/ou contração; Grau 2 (FEG
moderado) – visíveis à inspeção (posição ortostática) alteração leve/moderada da
sensibilidade dolorosa; Grau 3 (FEG grave) – alterações visíveis com paciente deitado, pele
flácida, enrugada e com aparência de “saco de nozes”, sensibilidade dolorosa aumentada
(GUIRRO; GUIRRO, 2002).
O prognóstico está diretamente ligado à classificação onde: Grau 1 – sempre curável; Grau 2 pode ser curada ou melhorada; Grau 3 - incurável, pode ser melhorada. De acordo com as
formas clínicas podem ser: FEG 1- consistente ou duro; FEG 2 - difuso ou flácido (+ comum);
FEG 3 – edematoso; FEG 4 – misto (GUIRRO; GUIRRO, 2002).
2.4 Fisioterapia Dermato-funcional
A fisioterapia dermato-funcional está cada vez mais em evidência. Afim de melhor definir
essa área de atuação profissional, a resolução COFFITO nº. 362, de 20 de maio de 2009,
reconhece a Fisioterapia Dermato-Funcional como especialidade própria e exclusiva do
profissional fisioterapeuta.
Dentro dos recursos utilizados na fisioterapia dermato-funcional para disfunções estéticas
temos a endermologia, eletroterapia, vacuoterapia e drenagem linfática que auxiliam na
eliminação e/ou redução de gorduras localizadas, inflamação celular, irrigação diminuída
entre outras (MEYER et al,2005).
Segundo Guirro e Guirro (2002) e Silva (2002) a fisioterapia dermato-funcinal atua de forma
satisfatória no fibroedema geloide, nas estrias, no linfedema, no pré e pós-operatório de
cirurgia plástica, nas queimaduras, nas cicatrizes hipertróficas e queloides, na flacidez, na
obesidade e na lipodistrofia localizada, permitindo a paciente uma melhora na autoestima e
na qualidade de vida.
Os recursos que podem ser utilizados para tratamento e prevenção das patologias
supracitadas, sendo muitos deles já de uso rotineiro na fisioterapia convencional são: ultra-
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som, laser, corrente galvânica, drenagem linfática, carboxiterapia, fonoforese, entre outros.
Estes recursos proporcionam a melhora do fluxo sanguíneo e linfático, permitindo o aumento
da oxigenação cutânea, melhora nutricional celular, auxiliam na eliminação de produtos do
metabolismo, melhora do tônus da pele, melhorando a estética corporal da mulher e na
atualidade até homens procuram pela dermato-funcional.
2.5 Ultra-som terapêutico
De acordo com Guirro e Guirro (2002), o ultra-som, começou a ser usado na medicina em
1950 com a finalidade de diagnóstico por imagem, chega agora na dermatologia para fins
terapêuticos, como no tratamento da celulite. Ele gera sobre o organismo uma série de
pressões e descompressões que resultam em aumento da circulação linfática, ativação do
metabolismo, efeitos anti-inflamatórios, dentre vários outros.
Silva (1997) relata que o ultra-som se propaga com movimento ondulatório, as frequências
utilizadas na estética são de 750.000 a 3.000.000 Hz de ciclos por segundo. O ultra-som é
produzido através de um cristal, são oscilações mecânicas de um corpo em forma de energia
sonora.
O ultra-som é uma modalidade de penetração profunda, capaz de produzir alterações nos
tecidos, por mecanismos térmicos e não-térmicos. Desta forma, existem dois regimes de pulso
comumente empregados na prática clínica do ultra-som terapêutico, o contínuo e o pulsado.
(STARKEY, 2001; GUIRRO, GUIRRO, 2002). O modo contínuo se caracteriza por ondas
sônicas contínuas, sem modulação, com efeitos térmicos, alteração da pressão e
micromassagem. Já o modo pulsado apresenta características como ondas sônicas pulsadas,
modulação em amplitude com frequências de 16 Hz a 100 Hz, efeitos térmicos minimizados e
alteração da pressão, deste modo, uma ação analgésica, antiinflamatória e anti-edematosa
(FUIRINI, LONGO; 1996).
O ultra-som terapêutico pode induzir respostas clinicamente significativas em células, tecidos
e órgãos por meio de efeitos térmicos e biofísicos. O ultra-som terapêutico aumenta a
temperatura do tecido, a taxa de metabolismo local e a atividade enzimática. E pode reduzir a
viscosidade dos exudatos,abrir canais linfáticos e aumentar a circulação,o que ajuda a reduzir
o edema (PRENTICE,2004).
Tem sido proposto que em consequência das vibrações longitudinais características do ultrasom um gradiente de pressão e desenvolvido nas células individuais. Como resultado desta
variação de pressão, elementos da célula são obrigados a se moverem, ocorrendo um
movimento de micromassagem, que aumenta o metabolismo celular, o fluxo sanguíneo e o
suprimento de oxigênio, produzindo alteração da permeabilidade da membrana celular e
facilitando o fluxo de nutrientes. As ondas acústicas se propagam através dos tecidos e a
absorção da radiação depende do coeficiente de absorção relativo ao conteúdo protéico dos
tecidos, sendo que a absorção desta energia determina os efeitos biológicos (CAMERON,
2009).
Para obter resultados efetivos do ultra-som no FEG sugeriu a aplicação por contato direto, na
qual consiste em manter o cabeçote emissor do ultra-som em contato direto com a pele que se
deseja tratar (GUIRRO, GUIRRO, 2002).
O ultra-som possui também duas freqüências, de 1 MHz e de 3 MHz, porém o tratamento com
ultra-som de 3,0 MHz é indicado para tecidos superficiais, enquanto que o tratamento com
ultra-som de 1 MHz é indicado para tecidos mais profundos.
Como as patologias estéticas atingem tecidos superficiais como a pele, predominantemente o
tecido conjuntivo (derme), produzindo alterações circulatórias e mecânicas do tecido, não
necessita, portanto de uma penetração muito grande das ondas mecânicas. Sendo assim, o
ultra-som de 3 MHz é o mais indicado para o tratamento dessas patologias (BIOSET, 2001).
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3. Metodologia
A pesquisa foi realizada a partir de uma revisão de literatura. Para tanto, foram utilizados
artigos científicos em português e inglês publicados. Foram consultadas as bases de dados
Scielo, Lilacs, Bireme, utilizando-se dos seguintes descritores: ultra-som, celulite, fibro
edema gelóide, recursos fisioterapêuticos, drenagem linfática, fonoforese, endermologia e
carboxiterapia. Utilizou-se também livros nacionais. Os mesmos termos foram utilizados
como palavras-chaves no Google Acadêmico sendo encontrados artigos em sites de
universidades coincidentes com o tema proposto.
4. Resultados e Discussão
O acúmulo de gorduras nas células está diretamente relacionado à quantidade insuficiente de
enzimas que está sendo produzida para a queima dessas gorduras acumuladas. Assim, os
procedimentos para tratamentos da gordura localizada podem ser orientados no sentido de
aumentar a produção desta enzima para que ocorra maior combustão das gorduras acumuladas
e em excesso (GUIRRO e GUIRRO, 2004).
Por se tratar de uma afecção multifatorial, para que o seu tratamento obtenha bons resultados
é necessária uma avaliação detalhada, envolvendo toda a propedêutica da anamnese e do
exame físico. Num enfoque global, os tratamentos para esta condição clínica compreendem
medidas higiênico-dietéticas, terapia física, terapia medicamentosa e tratamento cirúrgico. A
fisioterapia dermato-funcional atua em seu tratamento utilizando recursos como drenagem
linfática, ultra-som, endermologia e eletroterapia que possuem maior eficácia quando
combinados.
Diversas modalidades terapêuticas têm sido propostas para o tratamento do fibro edema
gelóide (FEG). Dentre estes tratamentos destacam-se os agentes físicos e os agentes
farmacológicos. Os agentes físicos são diferentes modalidades de energia que interagem com
os tecidos biológicos com finalidade terapêutica. Esses incluem calor, frio, pressão, som,
radiação eletromagnética e corrente elétrica (Cameron, 2009). Os agentes físicos mais
comumente usados no tratamento do FEG são pressoterapia, laser, massagem mecânica
(vácuo), radiofrequência, ultrassom e correntes elétricas terapêuticas tais como: Galvânica,
Faradica, FES (Functional Electrical Stimulation), Diadinamicas, Interferencial, Russa e
Aussie (SANT’ANA, 2010).
A drenagem linfática manual (DLM) é um dos principais componentes do tratamento do FEG.
Atualmente, a drenagem linfática manual, realizada pelo fisioterapeuta, passou a ser bastante
indicada pelos médicos angiologistas (GODOY e col., 2004).
A drenagem linfática manual é uma técnica de massagem que tem como objetivo formar e
movimentar a linfa, conduzindo-a para o sistema urinário, aumentando assim a circulação
linfática. A circulação linfática ajuda o corpo a eliminar toxinas e na nutrição dos tecidos
(SILVA, 1997).
Segundo Guirro e Guirro (1996), a drenagem do excesso de fluido acumulado nos espaços
intersticiais é o principal objetivo da drenagem linfática, que vai resultar em um equilíbrio das
pressões tissulares e hidrostáticas. A pressão mecânica imposta através da massagem promove
a eliminação do excesso de líquido e a diminuição da incidência de fibrose,
A drenagem linfática manual é um método de massagem altamente especializado, realizado
através de pressões suaves, lentas e rítmicas, que seguem o trajeto do sistema linfático. Isto
proporciona a drenagem de líquidos e a estimulação de defesa imunológica, aumentando a
diurese, a eliminação de toxinas e desenvolvendo com isso o equilíbrio do organismo
(GUELFI e SIMÕES, 2002).
De acordo com Guirro e Guirro (2002), a drenagem linfática é de grande valia no tratamento
do fibro edema gelóide diante do quadro de estase sanguínea e linfática. Porém, a massagem
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não representa mais que um coadjuvante no tratamento do fibro edema gelóide, não devendo
ser utilizada como recurso terapêutico único e completo, devido à etiologia multifatorial. A
massagem promove analgesia, incremento na circulação sanguínea e linfática, auxilia na
penetração de produtos com princípios ativos específicos, e aumenta a maleabilidade tecidual.
Deve ser realizada de maneira intermitente, suave e superficial, a princípio, visando a
dissensibilização.
As manobras de drenagem linfática exercem influência sobre algumas estruturas e funções
biológicas, direta e indiretamente, tais como: estimulam a contração da musculatura lisa dos
vasos linfáticos, aumentam a velocidade de transporte da linfa, aumentam a capacidade de
processamento da linfa no interior dos gânglios linfáticos, melhoram as condições de absorção
intestinal, melhoram a atuação do sistema nervoso vegetativo, aumentam a captação de
oxigênio pelos tecidos, fornecem a nutrição celular pelo maior aporte sanguíneo, favorecem a
eliminação dos produtos finais resultantes do metabolismo tecidual, aumentam a absorção dos
nutrientes e princípios ativos através do trato digestivo, e aumentam a quantidade de líquidos
a serem eliminados (Winter,1973 apud CUNHA, 2004).
A redução do fibro edema gelóide ocorre devido à drenagem ajudar na evacuação de líquido
rico em proteínas e toxinas que tornam o tecido cutâneo edemaciado e com aderências
teciduais, normalizando o ph intersticial e favorecendo a nutrição e a oxigenação tissular
(BORGES, 2006).
A drenagem linfática manual age no sistema autônomo e libera várias substâncias
simpaticolíticas as quais também estão ligadas às emoções internas (CASSAR, 2001).
Para Barros (2001), a drenagem linfática manual para indicações estéticas, como o FEG, deve
ser feita entre 3 a 5 sessões por semana.
No tratamento do FEG são necessárias no mínimo 10 sessões, dependendo de cada paciente,
em alguns casos a melhora é visível a partir da primeira sessão, e em outros, são necessárias
20 sessões para um resultado suficiente (Leduc e Leduc, 2000).
O uso do ultra-som no tratamento do fibro edema gelóide promove a liberação de mediadores
químicos e a neovascularização com consequente aumento da circulação, rearranjo e aumento
da extensibilidade das fibras colágenas, e melhora das propriedades mecânicas do tecido
(CECCATO, 2005).
No tratamento do FEG utiliza-se o ultra-som, pois tem como efeitos fisiológicos a ação
tixotrópica sobre géis, despolimerização da substância fundamental, deslocamento de íons,
aumento da permeabilidade das membranas, melhor reabsorção de líquidos, aperfeiçoamento
da irrigação sanguínea e linfática, aumenta a produção e melhora a orientação das fibras
colágenas do tecido (MENEZES, SILVA,RIBEIRO, 2009).
Silva (1997) relata os efeitos mecânicos, térmicos e químicos do ultrassom na melhora da
circulação local, na permeabilidade das membranas, além de auxiliar na reabsorção de
edemas, e com efeito anti-inflamatório, analgésico e relaxamento muscular, beneficiando a
lise das fibroses, liberando as aderências pela separação das fibras colágenas, sendo de suma
importância na terapia do FEG.
A principal aplicação do ultra-som terapêutico envolve produção de hiperemia, aumento de
leucócitos e anticorpos, ação espasmolítica, ação trófica, analgesia, antiflogística, aumento da
extensibilidade dos tendões, destruição de macromoléculas, facilitar a reabsorção de edemas,
eliminação de macronódulos e do aspecto de casca de laranja no FEG, correção da isquemia
em áreas lipodistróficas, aumento do intercâmbio iônico intercelular e melhora do
metabolismo lipídico com o aumento da lipólise (MACHADO et al.,2011).
Desta forma, no tratamento do fibro edema gelóide recomendou o uso do ultra-som em
emissão continua, exceto se existir alguma circunstância que contra indique a aplicação de
calor. Em geral, para o tratamento da mesma recomendou iniciar com doses baixas e
aumentar a intensidade progressivamente. Porém, estas não devem ultrapassar 2 W/cm2,
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sobretudo quando se trabalha em emissão continua. Caso a aplicação seja em emissão pulsada
a intensidade pode variar de 2 a 3 W/cm2. (ROSSI, 2001)
Na literatura há divergências de opiniões, entre autores, sobre o tempo de cada sessão, onde
Guirro & Guirro (2002), estabelece o tempo de dois minutos para áreas próximas de 10 cm2.
Já Parienti (2001) cita que a sessão de ultra-som não deve exceder 10 minutos, e que a zona
de atuação é de 10 x15cm.
Porém Longo (2001), não aconselha uma aplicação por mais de 15 a 20 minutos contínuos em
uma mesma sessão de tratamento, pois podem ocorrer vertigens, tonturas, estresse, além de
outros efeitos colaterais. A utilização do ultra-som pode ser incluído no tratamento em dias
alternados, de 2 a 3 vezes na semana.
Deve-se aplicar, no máximo, 20 sessões. E após o término destas deve-se aguardar 1 a 2
meses para então reiniciar o tratamento (ROSSI, 2001).
Weimann (2004) realizou um estudo que revelou que a utilização do ultra-som mostrou-se
eficaz no tratamento do fibro edema gelóide, uma vez que diminuiu o grau de acometimento.
No tratamento de fibro edema gelóide, utiliza-se ultra-som de 3 MHz,porque praticamente
toda energia vai ser absorvida aproximadamente a quatro centímetros de profundidade.
Aumentando a frequência, diminui-se o comprimento de onda, ocorrendo o aumento da
absorção em nível superficial (MACHADO, 2002).
Pode ser utilizado ultra-som terapêutico nas frequências de 1 ou 3 MHz para tratamento do
FEG, a mais alta é mais indicada por apresentar maior atenuação, sendo portanto mais
superficial (MILANI et al.,2005).
Porém, devido à freqüência mais elevada, a produção de calor nos tecidos superficiais
também é maior. Para a fonoforese, substâncias que facilitam a penetração de outras
substâncias devem ser usadas, como por exemplo, o carbopol, fitossomas ou lipossomas.
Como princípio ativo, a cafeína e a aminofilina são muito usadas por serem estimuladores
beta-adrenérgicos e aumentarem a lipólise (MILANI et al.,2005).
Em meio aos recursos, o ultra-som associado à fonoforese oferece grande eficácia, pois
promovem expressivas alterações fisiológicas no tecido acometido pela fibro edema gelóide.
(PINTO, GUIRRO, GUIRRO, apud MENEZES, SILVA, RIBEIRO, 2009).
A técnica de fonoforese consiste no método direto, utilizando-se uma substância com
propriedades terapêuticas em forma de gel como meio de acoplamento. Objetivando com isso
a introdução de substâncias medicamentoso-cosméticas através da pele, mediante a energia
ultra-sônica.Compreende a técnica mais usada na terapêutica dermato-funcional,
principalmente no tratamento da celulite,empregando produtos cosméticos principalmente
com ação lipolítica e estimulante da circulação.No caso da fisioterapia dermatofuncional,onde a celulite tem o maior emprego da fonoforese,recomenda-se o uso do ultrasom contínuo,por sua ação tixotrópica nos nódulos celulíticos.Os agentes ativos mais
conhecidos utilizados na fisioterapia dermato-funcional são:anticelulíticos a base de
cafeína,silanóis,thiomucase,ácido triiodotiroacético,incluindo os produtos com efeitos para
circulação a base de histamina,castanha da índia,centelha asiática,hera,cavalinha,ginko biloba
(BORGES,2006).
A endermologia é uma técnica criada a partir de experimentações que utiliza a pressoterapia
por pressão negativa, sendo que o receptor de pressão tem suas paredes ativas, destinadas do
incremento circulatório, tanto venoso quanto linfático e ainda a massoterapia por rolagem e
palpação. Em associação de movimentos provoca a quebra de fibras que ficam entre as
aglomerações de gordura, melhorando a oxigenação e reduzindo os nódulos de gordura que
causam a celulite (ANDRADE, 2005).
A endermologia atua nos planos cutâneos e subcutâneos, nomeadamente no tecido conjuntivo,
tecido adiposo e estruturas vasculares e linfáticas. Promove um aumento na circulação local,
rompe nódulos fibrosos, estimula e transforma a gordura em glicerol, substância absorvida
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pela circulação e eliminada pelo organismo, e restaura a qualidade do tecido cutâneo. E ainda,
proporciona um desfibrosamento profundo e um aplanamento da epiderme. Por meio desta
técnica é possível normalizar a vascularização cutânea eliminando as toxinas estagnadas,
melhorando o aporte de substâncias e os elementos nutritivos que agem sobre o tecido
conjuntivo (ANDRADE, 2005; BERAMENDI, 1999; GUITAY, 1996).
O Cellutec® é uma técnica de endermoterapia vibratória de origem Francesa, correspondente
a uma técnica não invasiva, segura e eficiente, que atua com um exclusivo sistema de
massagem multidirecional, combinando forças verticais e paralelas que produzem uma
profunda mobilização dos tecidos agindo diretamente sobre a pele e fibras musculares através
de movimentos circulares, vibratórios e de percussão, sem causar dor ou traumas. Seus três
aplicadores padrões (quatro pontas, multipontas e côncavos) possibilitam várias técnicas de
massagem para atuarem nos tecidos mais profundos e promover um intenso aumento da
circulação (EMILIOZZI, 2010).
O aplicador multipontas é indicado principalmente para celulite e fibroses e o aplicador
côncavo para drenagem linfática, bombeamento e manobras de relaxamento (EMILIOZZI,
2010).
A endermoterapia vibratória produz uma ação de dupla força, em sua ação ocorre um aumento
da permeabilidade da pele, aumento da troca metabólica entre os tecidos, hiperemia periférica
e localizada e aumento da oxigenação. Atua também como descongestionante e tem ação
fibrinolítica. Na musculatura, atua na diminuição do ácido lático, no estado mio-relaxante, e
mantém e tonifica a musculatura. No sistema nervoso tem ação antálgica (EMILIOZZI,
2010).
O Cellutec® através do aplicador multi-pontas realiza uma massagem que permite o aumento
da oxigenação cutânea, melhora da nutrição celular, melhora do tônus da pele, auxilia na
eliminação de produtos do metabolismo e melhora do fluxo sanguíneo e linfático (MILANI et
al 2006).
A endermoterapia vibratória é um sistema que auxilia na redução da aparência da celulite e na
distribuição do tecido adiposo subcutâneo, bem como na redução de medidas e circunferência
(SANT’ANA, 2007).
Segundo Minervi (2006), a fonoforese apresenta vantagens em relação a outros métodos de
administração de drogas, como a oral, a intramuscular e a endovenosa. Comparada à
administração oral de medicamentos, a fonoforese evita a agressão ao trato gastrointestinal,
geradora de efeitos colaterais conhecidos como ulcerações e refluxo gastresofágico.
Fonoforese é o movimento dos fármacos que penetram na pele, para dentro dos tecidos
cutâneos. Algumas drogas são absorvidas pela pele apenas muito lentamente; a vibração de
alta frequência pode acelerar esse processo (CORRÊA, 2005).
Compreendem a técnica mais usada na terapêutica Dermato-Funcional, principalmente no
tratamento da celulite, empregando produtos cosméticos principalmente com ação lipolítica e
estimulante da circulação (BORGES, 2006). Devido promover aumento da permeabilidade da
membrana, que é capaz de proporcionar alteração no potencial de membrana, ocorrendo
assim, aceleração dos processos osmóticos, sendo este efeito a base para a fonoforese
(BORGES, 2006).
A aplicação de duas modalidades terapêuticas ao mesmo tempo e no mesmo local e
denominada terapia combinada e a combinação mais amplamente utilizada são ultrassom e
algum tipo de corrente excitomotora ou polarizada (Low e Reed, 2001). Isso pode ser feito
porque o transdutor do ultra-som proporciona um contato de baixa resistência com a pele. A
justificativa principal para a terapia combinada e que os efeitos benéficos das duas
modalidades podem ser alcançados ao mesmo tempo e estudos sugerem que pode haver um
efeito amplificador de uma terapia sobre a outra. Uma segunda justificativa e pela eficiência
em termos de gasto de tempo do terapeuta e do paciente (Low e Reed, 2001).
14
No intuito de aperfeiçoar a terapia, a indústria nacional desenvolveu direcionado para a
clinica estética, um ultrassom de 3 MHz com um cabeçote tripolar, isso e, com três
transdutores que atuam simultaneamente, com soma de ERA (Effective Radiation Area) de 18
cm2. Essa disposição permite tratar uma área maior em menor tempo de aplicação e permite
uma melhor distribuição das energias acústica e elétrica pelos tecidos, atingindo de forma
tridimensional as células imediatamente abaixo do cabeçote em movimento. Outro diferencial
e que os equipamentos direcionados para a estética atingem intensidades de ultrassom ate 3
W/cm2 e são denominados ultrassom de alta potência. Esses valores de intensidade máxima
são aprovados pela ANVISA (BRASIL, ABNT, 1997). Os equipamentos terapêuticos
convencionais possuem geralmente, intensidade limitada em 2 W/cm2.
Estes mesmos transdutores podem atuar como eletrodos de transmissão de corrente alternada
Aussie, a corrente migra de forma circular entre eles ou ainda emiti corrente polarizada, na
qual os três eletrodos podem ser programados para a polaridade positiva ou negativa (eletrodo
ativo) de acordo com a necessidade e nesse caso a corrente flui destes para um eletrodo
dispersivo fechando o circuito.
Vários princípios ativos têm sido propostos para o tratamento do FEG e dentro deste grande
grupo, existem subgrupos que podem ser classificados como: lipolíticos (estimuladores da
lipólise), antilipolíticos (inibidores da lipogenese), venotonicos (promovem a venoconstricao),
antiedematosos(diminui a permeabilidade vascular e estimula a drenagem linfatica),
hiperemiantes (promove aumento transitório da temperatura e consequentemente aumento do
fluxo sanguineo local), despolimerizantes de mucopolissacarídeos (mucopolissacaridases),
reestruturantes teciduais (estabilizadores do tecido conjuntivo; contribuem na sintese de
colágeno e elastina) e despolimerizantes do tecido fibroso (degradam as proteínas escleróticas
do tecido conjuntivo que compõe a membrana extracelular).
A sonoforese ou fonoforese são termos similares que descrevem a habilidade do ultra-som em
incrementar a penetração de agentes farmacologicamente ativos através da pele
(PARIZOTTO et al., 2002).
Os efeitos térmicos, mecânicos e químicos do ultra-som sobre o tecido aceleram a difusão dos
ativos presentes na melange para uso tópico e a principal via de penetração desses ativos,
neste caso, são os folículos pilosos alem das glândulas sebáceas e sudoríparas (OTBERG et
al., 2007).
O uso de correntes elétricas que desenvolvem ações terapêuticas nos tecidos biológicos ou
possibilitam a manutenção de suas funções têm sido extensamente preconizado como recurso
em nosso país (DAVINI et al., 2005).
A hipertrofia e o aumento no tamanho das fibras musculares devido ao acúmulo de proteínas
contrateis, actina e miosina, e de substâncias não contrateis, como glicogênio e água, no
sarcoplasma das fibras musculares esqueléticas que são ativadas através dos exercícios ativos
ou via estimulação elétrica (Carvalho de Abreu et al., 2008; Ward, 2009; Ward e Chuen,
2009).
O principio da estimulação elétrica neuromuscular se baseia na propagação de cargas elétricas
pelas fibras musculares e nas fibras nervosas sensitivas e motoras que, ao serem excitadas
pelos pulsos aplicados, geram mudanças na atividade metabólica tecidual e tem sido usada de
maneira coadjuvante no treinamento físico (CAMERON, 2009).
Atualmente essas técnicas de fortalecimento muscular, drenagem linfática sequencial e
remodelação corporal são amplamente utilizadas na clinica estética como terapia coadjuvante
no tratamento celulite, porém parâmetros mais adequados de estimulação elétrica estão sendo
estabelecidos (SANT’ANA, 2010).
Comercialmente as correntes Russas, Interferencial e FES são clássicas no que concerne
estimulação neuromuscular (SANT’ANA, 2010).
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Pesquisas atuais apontam que correntes elétricas alternadas moduladas em Bursts de longa
duração produzidos por correntes tradicionais como Russa e Interferencial não são as
melhores para se minimizar o desconforto durante estimulações sensoriais e produzir níveis
elevados de torque muscular durante estimulações motoras (WARD et al. 2004).
A corrente Aussie ou corrente Australiana foi desenvolvida pelo pesquisador Alex Ward, da
Universidade de LaTrobe em Melbourne – Australia e trata-se de uma corrente elétrica
terapêutica, alternada, com frequência portadora na faixa de kHz e modulação em baixa
frequência.
Para contração muscular, a corrente Aussie utiliza frequência de 1 kHz combinada com Bursts
de duração igual a 2 ms, dessa forma, a produção de torque e máxima quando comparados as
correntes Russas, Interferencial e FES.
A modulação em rampa deve ser utilizada com o objetivo de se evitar a fadiga muscular
precoce e a frequência de 50 Hz é a mais indicada (Ward et al., 2004).
Estudos indicam que a contração muscular estimulada eletricamente seja similar a produzida
fisiologicamente, entretanto, para tratamento clínico estético, grupos musculares específicos
devem ser focados, especialmente os músculos abdominais, vasto medial e adutor de coxa,
glúteo máximo e ainda o tríceps braquial por serem músculos relativamente enfraquecidos
pelo desuso. Entretanto para potencializar os ganhos de força e a integração funcional dos
indivíduos devem associar o movimento ativo voluntario simultaneamente ao impulso
elétrico.
O uso de correntes terapêuticas para aumentar a hemodinâmica da circulação dos membros
inferiores se baseia na premissa que a contração muscular aumenta a pressão do
compartimento e comprimem os vasos linfáticos e sanguíneos, impulsionado os fluidos neles
contidos como uma ação de ordenha (Faghri et al., 1998; Tortora e Grabowski, 2002). Na
drenagem linfática muscular sequencial os eletrodos devem ser posicionados de forma
adequada e o programa de comando do equipamento deve favorecer a contração muscular de
distal para proximal.
Estudos demonstram que as correntes elétricas terapêuticas podem influenciar positivamente a
atividade do músculo liso linfático (COOK et al., 1994).
Estudos demonstram que a faixa de frequência entre 5, 10, 25, 50 e 75 Hz se relaciona
também a liberação de noradrenalina das varicosidades próximas aos adipócitos. Esse
neurotransmissor se liga a receptores adrenérgicos na membrana dos adipócitos e via ativação
da enzima LHS (lipase hor- monio sensivel), dispara cascatas de sinalização intracelular que
culminam com a clivagem dos triglicerídeos armazenados em acido graxo livre e glicerol com
posterior liberação destes para a circulação sanguínea para serem utilizados como combustível
no metabolismo das células em atividade e inibição da lipogenese intra-adipocitaria, um dos
princípios fisiológicos que fundamentam a eletrolipólise com agulhas (SANT’ANA, 2010)
A eletrolipólise é uma técnica que utiliza eletrodos na forma de agulha (agulhas de acupuntura
descartáveis) inserida no tecido adiposo paralelo a derme e estimulam a lipólise (SANT’ANA,
2010).
No tecido celulítico há um mau funcionamento dos adipócitos, que retém um maior teor de
lipídios, diferentes e alternados e que estimulam a retenção de líquidos, levando assim ao
aumento de volume da célula, gerando compressão dos vasos e comprometendo a circulação
sanguínea. Sabe-se que o gás carbônico no tecido subcutâneo atua na microcirculação, na
curva de dissociação da hemoglobina e está ligado a ação lipolítica-oxidativa, o que nos faz
pensar na histologia do tecido celulítico que apresenta uma alteração bioquímica do interstício
(aumento da viscosidade), estase vênulo-capilar, com hipo-oxigenação, até um estágio de
fibrose cicatricial, atrófica, irreversível (SCORZA E BORGES, 2008).
Por sua virtude de melhorar a microcirculação arterial da pele e subcutâneo, por aumentar a
perfusão tecidual e a pressão parcial de oxigênio (PO2), a carboxiterapia é indicada para o
16
tratamento do FEG, tratando principalmente o tecido celular subcutâneo que se encontra
congestionado por retenção de líquido e toxinas não eliminadas por comprometimento da
microcirculação periférica (SCORZA E BORGES, 2008).
Pesquisadores investigaram o uso da terapia com gás carbônico no tratamento da
paniculopatia edemato fibroesclerótica, observando uma vasodilatação importante e aumento
significativo do fluxo vascular, demonstrando importante resultado da técnica da
carboxiterapia neste tipo de afecção (SCORZA E BORGES, 2008).
Corroborando com estes autores, Corrêa et al. (2008) mostraram que a técnica é indicada para
este tipo de afecção, em estudo feito em mulheres acometidas de graus variados de celulite na
região glútea, pois após 10 sessões de carboxiterapia, houve uma redução de 40,47% no grau
da celulite e 33,78% no quadro álgico.
5. Conclusão
Este levantamento bibliográfico permitiu observar que há na literatura científica embasamento
para justificar a escolha dos diversos recursos utilizados no fibro edema gelóide. Através da
presente revisão, percebe-se a importância da drenagem linfática manual, da eficácia do ultrasom, da endermoterapia, da estimulação elétrica neuromuscular e da carboxiterapia no
tratamento do FEG, através de suas ações no incremento da circulação sanguínea e linfática,
na neovascularização, na ação fibrinótica e tixotrópica, no aumento da permeabilidade da pele
e da troca metabólica entre os tecidos, no aumento da oxigenação, na diminuição do quadro
álgico e na melhora do aspecto da pele.
O fibro edema gelóide é uma das principais patologias tratadas em consultórios de estética e
fisioterapia dermato-funcional, por isso há vários recursos terapêuticos mostrando resultados
satisfatórios tanto na aplicação da técnica individual como associada a outros recursos, e de
acordo com os resultados obtidos acredita-se na melhora da qualidade de vida das pessoas,
elevação da sua autoestima e promoção da satisfação.
Por esta patologia ser de caráter multifatorial, torna-se necessário aprimorar novos
conhecimentos, associação de técnicas mais avançadas e também estudos mais completos. A
fisioterapia poderá contribuir de forma efetiva, não apenas no processo de reabilitação, mas
também no aspecto preventivo atuando na educação em saúde, pois o fisioterapeuta pode
trazer grandes benefícios não só aos distúrbios estéticos, mas à saúde do paciente em todos os
seus aspectos.
Contudo, é importante a mudança no estilo de vida fazendo adesão a uma boa alimentação e a
prática regular de exercícios físicos. É válido recomendar que há necessidade de se ampliar o
número de pesquisas científicas, consolidando assim a fisioterapia dermato-funcional como
uma área relevante no contexto da saúde brasileira.
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