fibro edema gelóide
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1 Benefícios do ultra-som terapêutico no tratamento do fibro edema gelóide Wildemizia da Silva Serra 1 [email protected] Dayana Priscila Maia Mejia2 Pós-graduação em Fisioterapia Dermato-Funcional - Faculdade Ávila Resumo O fibro edema gelóide (FEG) é conhecido popularmente por um termo como celulite, considerada uma doença do tecido conjuntivo, pode-se afirmar que há diversos fatores que colaboram para o quadro dessa afecção inestética, como por exemplo, fatores genéticos, étnicos, sexuais, hormonais e emocionais.O FEG possui graus variados, pode apresentar aspectos e localizações diferentes. Neste estudo, realizou-se o levantamento bibliográfico com foco em no ultra-som terapêutico. Pesquisou-se os artigos nas bases de dados eletrônicas National Library of Medicine (Medline), Scientific Electronic Library Online (SciELO). Para tal estudo, traçou-se como objetivo: esclarecer os benefícios do ultra-som terapêutico no tratamento do fibro edema gelóide. Então, concluiu-se que, dentro dos recursos utilizados no tratamento do FEG,o ultra-som, devido suas ações e efeitos biofísicos específicos,vem destacando-se como um dos mais utilizados. No tratamento do fibro edema gelóide, utiliza-se ultra-som de 3 MHz, pois tem como efeitos fisiológicos a ação tixotrópica sobre géis, despolimerização da substância fundamental, deslocamento de íons, aumento da permeabilidade das membranas, melhor reabsorção de líquidos, aperfeiçoamento da irrigação sanguínea e linfática, aumenta a produção e melhora a orientação das fibras colágenas do tecido. Portanto, o ultra-som pode ser utilizado no tratamento do fibro edema gelóide, uma vez que suaviza o grau de acometimento. Palavras-chave:Fisioterapia, Fibro edema gelóide; Ultra-som. 1.Introdução Provavelmente o ultra-som seja o recurso físico que mais caracteriza o ato da fisioterapia numa clínica ou consultório especializado. Graças ao conhecimento dos seus efeitos, esse recurso tem ultrapassado as indicações das lesões do tecido músculo esquelético, estando disponível para outras disfunções teciduais. O fibro edema gelóide (FEG) é uma afecção inestética desagradável aos olhos, do ponto de vista estético, acarreta problemas álgicos nas zonas acometidas e diminuição das atividades funcionais. È uma afecção que provoca uma série de complicações, além de dores intensas e problemas emocionais. Dentro dos recursos utilizados no tratamento do FEG, o ultra-som, devido suas ações e efeitos biofísicos específicos, vêm destacando-se como um dos mais utilizados. Devido a esse quadro, houve o interesse em realizar a presente pesquisa. O termo celulite popularmente conhecido é considerado inadequado, a denominação fibro edema gelóide foi escolhida para figurar nesse compêndio,pois retrata de forma abrangente os achados histopatológicos descritos por diversos autores. A princípio o nome fibro edema gelóide era acrescido pelo termo subcutâneo,apontando assim a hipoderme como único tecido 1 Pós-graduação em Fisioterapia Dermato-Funcional. Graduada em Fisioterapia, Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestrado em bioética e direito em saúde. 2 2 envolvido,o que é um erro,sendo,portanto,desmembrado deste.Foi observado que os tecidos cutâneos e adiposos são afetados em diversos graus,portanto comprovadamente ocorre nesta disfunção uma série de alterações estruturais da derme (GUIRRO E GUIRRO, 2002). Na Fisioterapia Dermato- Funcional, o ultra-som também desempenha papel importante, produzindo lipólise em tecidos adiposos, com fundamentação, bem como aplicação direta nos pós- operatórios de intervenções da cirurgia plástica. Para o estudo dos benefícios do ultra-som terapêutico no tratamento do fibro edema gelóide traçou-se como objetivo geral: esclarecer os benefícios do ultra-som terapêutico no tratamento do fibro edema gelóide.Os objetivos específicos são: Comentar a anatomia do sistema tegumentar; apresentar a definição e etiologia do fibro edema gelóide; verificar as características do ultra-som utilizado na fisioterapia dermato-funcional; Já o problema é: Quais são os Benefícios do ultra-som terapêutico no tratamento do fibro edema gelóide? O estudo trata-se de uma revisão bibliográfica. A busca por livros e artigos para a pesquisa foi realizada no período de novembro de 2011 à março de 2012. Pesquisou-se os artigos nas bases de dados eletrônicas National Library of Medicine (Medline), Scientific Electronic Library Online (SciELO). O ultra-som é definido como uma vibração acústica inaudível de alta frequência capaz de produzir efeitos fisiológicos térmicos e não térmicos .O ultra-som terapêutico é eficaz quando combinado há combinação de um meio de acoplamento adequado com a técnica de contato direto (PRENTICE, 2004). O uso do ultra-som requer alguns procedimentos técnicos, básicos,a fim de possibilitar a perfeita interação da onda com os diferentes tecidos.Cabe ao profissional selecionar previamente todos os parâmetros a serem ajustados no equipamento (AGNES,2007).. 2. Anatomia do sistema tegumentar O sistema tegumentar é constituído pela pele e tela subcutânea, juntamente com os anexos cutâneos. O tegumento recobre toda a superfície do corpo e é constituído por uma porção epitelial, a epiderme,e uma porção conjuntiva,a derme.Abaixo e em continuidade com a derme está a hipoderme,tela subcutânea,que embora tenha a mesma origem e morfologia da derme não faz parte da pele,a qual é formada apenas por duas camadas.A a pele é composta pela camada da epiderme e a camada da derme (GUIRRO E GUIRRO, 2002). De acordo com Borges (2006), dentre as suas inúmeras funções, a pele confere proteção ao organismo contra agentes físico-químicos do ambiente e os microorganismos parasitas. A epiderme é subdividida (da superfície para a profundidade) em 5 camadas:estrato córneo (camada corneificada);extrato lúcido (camada clara); estrato granuloso (camada granulosa);estrato espinhoso ou malpighiano (camada espinhosa) e o estrato germinativo ou basal (camada regenerativa) A derme contém a maior parte das estruturas vivas da pele,sendo responsável por sua elasticidade e resistência.Apresenta corpúsculos sensoriais táteis,terminações nervosas e receptores de frio e calor.Seus vasos sanguíneos são responsáveis pela nutrição e pela oxigenação – tanto das células dérmicas quanto das epidérmicas. Na epiderme, as diferentes camadas que a constituem mostram as fases pelas quais passam as células que vão sendo substituídas continuamente, nas camadas superficiais elas morrem e se convertem em escamas de queratina. A derme é rica em fibras colágenas e elásticas que conferem à pele sua capacidade de distender quando tracionada, voltando o estado original, desde que cesse a tração. A derme é ricamente irrigada, com extensas redes capilares, vasos 3 linfáticos e nervos (DANGELO E FATTINI, 2002). Todos os estudos sobre o sistema tegumentar consideram a hipoderme parte da pele,embora,para diversos autores,ela não seja uma das camadas da pele.Composta por células do tipo adipócitas,está situada abaixo da derme,sendo rica em gordura e vasos sanguíneos.Apresenta-se como um tecido conjuntivo frouxo, e a gordura que armazena constitui uma reserva de energia.Além disso,atua também como isolante térmico (BORGES, 2006). 3.Fibro edema gelóide Para descrever ou definir o fibro edema gelóide é preciso ficar clara a inadequação do termo celulite para designar esta afecção, pois o sufixo “ite” é indicativo de inflamação, o que não define o seu verdadeiro significado. Na verdade, trata-se de uma desordem localizada que compromete o tecido dérmico e subcutâneo com alterações musculares e lipodistróficos com resposta esclerosante, que resulta no inestético aspecto macroscópico (GUIRRO E GUIRRO, 2002). O termo “celulite” foi inicialmente usado em 1920 para apresentar uma alteração estética da superfície cutânea. Desde então, foram recomendados outros nomes mais descritivos; estes compreendem o Fibro Edema Gelóide (FEG) Lipoesclerose Nodular, Paniculopatia EdematoFibroesclerótica (PEFE),Paniculosidade,Lipodistrofia Ginóide (LDG) e outros (BORGES, 2006). Guirro e Guirro (2002), afirmam que o fibro edema gelóide é considerada uma infiltração edematosa do tecido conjuntivo subcutâneo, não inflamatória, seguida de polimerização da substância fundamental, que infiltrando-se nas tramas, produz uma reação fibrótica consecutiva. Alteração inflamatória dolorosa do sistema celular no sentido médico ( estrito do termo, as celulite reagrupa na verdade toda uma entidade antomoclínica que vai da banal infiltração nodular (pele de laranaja) até a volumosa adiposidade laterotrocanteriana ou subglútea (XHARDEZ,2001). Conforme Avram (2004),apud Arriero el al (2008), o FEG é uma afecção inestética frequentemnte incidente na população como um todo, sendo o gênero feminino o mais acometido, tendo uma prevalência entre 85% e 98% em todas as raças. Essa prevalência é demonstrada após o marco da puberdade. Segundo Ullmann et al., 2004), a celulite é considerada uma doença do tecido conjuntivo, inicia-se com um quadro edematoso (originado da palavra edema, que significa acúmulo de líquido), evoluindo de forma fibroesclerótica, levando ao comprometimento do tecido gorduroso. Bacelar et al., (2006),afirma que o fibro edema gelóide é conhecido popularmente como celulite, caracterizado como uma doença que atinge uma estrutura que pode apresentar nódulos com variações de tamanho e localização, podendo apresentar dor, acompanhada ou não na diminuição da função do membro acometido. 3.1 Etiologia Segundo Guirro e Guirro (2002),de modo geral, pode-se descrever uma etiologia para o fibro edema geóide,enumerando e subdividindo os fatores que possivelmente desencadeiam o processo em três classes: 4 Fatores predisponentes: genéticos, idade, sexo,desequilíbrio hormonal. Fatores determinantes: estresse, fumo, sedentarismo, desequilíbrios glandulares, perturbações metabólicas do organismo em geral, maus hábitos alimentares, disfunção hepática. Fatores condicionantes: perturbações hemodinâmicas locais que podem aumentar a pressão capilar,dificultas a reabsorção linfática,favorecer a transudação linfática nos espaços intersticiais. Os principais hormônios envolvidos no fibro edema gelóide: o estrógeno,que aumenta a permeabilidade e diminui o tônus muscular,levando prejuízo a circulação;a insulina,que é lipogênica; a prolactina,que aumenta a retenção hídrica no tecido adiposo e as catecolaminas que em altas concentrações e na presença do estrógeno ativam os alfa-receptores lipogênicos.Já o tabagismo diminui o fluxo da microcirculação favorecendo a lipogênese,além de aumentar a produção de radicais livres, diminuindo o sistema de defesa do organismo(KEDE E SABATOVICH,2004).Esse autor aponta ainda que o consumo de álcool também estimula a lipogênese e a baixa ingestão de água e fibras dificultando o funcionamento intestinal, levando a estase venosa. A origem do distúrbio celular (verdadeira degeneração escleroadiposa do tecido celular lasso) poderá ser hormonal, renal,hepatodigestiva,tóxica e sobretudo circulatória, o sedentarismo desempenhando menos acometimentos.É encontrada com frequência nas mulheres e se acompanha frequentemente por uma hipotonia de determinados grupos musculares (dos glúteos e pelvicotrocantéricos) (XHARDEZ,2001). Segundo Borge (2006),a celulite é uma alteração topográfica da pele que acontece principamente em mulheres na região pélvica,MMII e abdômen.Esse autor ainda destaca, que histopatologicamente,a celulite apresente três fases: Alteração dos adipócitos associada à estase linfática e proliferação dos fibroblastos. Fibrose,colagenases e neoformações dos capilares acontecem com micro-hemorragia focal e hiperqueratose folicular.Ocorre edema moderado, e isso pode causar o aparecimento do aspecto de “casca de laranja”;e A terceira fase inclui as alterações prévias,como também esclerose do septo fibroso,do tecido subscutâneo e da derme profunda,causando o aparecimento dos “furinhos”.A textura granular à palpação da área afetada corresponde aos nódulos no tecido subcutâneo visto histopatologicamente. Segundo Guirro e Guirro (2002),considerando o fibro edema gelóide separadamente,sob três diferentes pontos de vista,o histológico,etiopatogênico e o clínico,teremos três diferentes definições importante: Histologicamente é uma infiltração edematosa do tecido conjuntivo,não inflamatória,seguida de polimirização da substância fundamental que infiltrando-se nas tramas,produz uma reação fibrótica consecutiva. Etiologicamente é um processo reativo da substância fundamental seqüente a uma alteração do meio interno,favorecido por causas locais e gerais,em virtude do qual as glicosaminoglicanas (antes denominadas mucopolissacarídeos) que interagem sofrem um processo de hiperpolimirização. 5 Ainda segundo Guirro e Guirro (2002), as macromoléculas extracelulares,glicosaminoglicanas,quando unidas por ligação covalente unem-se às proteínas tranformando-se então em moléculas denominadas de proteoglicanas. As glicosaminoglicanas apresentam propriedades hidrofílicas e são as principais responsáveis pela pressão osmóstica intersticial.Já as proteoglicanas atuam na produção de colágeno pelos fibroblastos,bem como no seu arranjo tridimensional.Além disso,as proteoglicanas possuem a capacidade de incrementar o depósito de colágeno e reconstituir a matriz extracelular.Mudanças no estado e composição química matricial intersticial influenciam profundamente as células e os tecidos como um todo.Vários são os fatores que podem causar alterações nas proteoglicanas da matriz variações topográficas (vinculadas à espécie,caracteres individuais e regionais),idade (Maior quantidade na fase embrionária e evidentemente,menor na senil,gestação (aumento na produção de ácido hialurônico e gicosaminoglicanas),estrógenos (aumentos de ácido hialurônico e condroitinsulfúrico),diaberes (redução na produção de glicosaminiglicas e aumento da heparina),hipotoriodismo. Ortonne et al (2008) apud Arriero el al,(2008), analisaram diversas características clínicas e estruturais da pele de mulheres com FEG grau dois, sugerindo que as mesmas têm impacto sobre o envelhecimento da pele. Além disso, a relação entre sobrepeso e a proporção cinturaquadril são pontos-chave para prevenir sua aparição. Esse estudo mostrou ainda um aumento da prega cutânea e espessura total de pele (incluindo hipoderme) de cerca de 30% na população de grau dois independentemente da idade. Segundo Xhardez (2001), o fibro edema gelóide possui três fases: 1º fase, apresenta restos celulares mal drenados pelo sistema linfático acumulam-se no tecido conjuntivo e desencadeiam uma reação exsudativa.Já na 2º fase há restos celulares que vão se organizar com colágeno.Enquanto na 3º fase esclerosa e formar endurecimento subcutâneo que são dolorosos. Considerando o fibro edema gelóide separadamente,sob três diferentes pontos de vista,o histológico,etiopatogênico e o clínico,teremos três diferentes definições importantes. Histologicamente é uma infiltração edematosa do tecido conjuntivo,não inflamatória,seguida de polimirização da substância fundamental que infiltrando-se nas tramas,produz uma reação fibrótica consecutiva. Peña e Pérez (2005) apud Arriero el al (2008),relatam que se o fibro edema gelóide fosse influenciado pelo volume de tecido adiposo poderíamos afirmar que os homens e as mulheres com quantidades iguais de tecido adiposo na extremidade inferior mostrariam espessuras da pele semelhantes, o que não ocorre. Por exemplo,nas mulheres, os depósitos de gordura estão localizados abaixo da pele em regiões separadas por tecido conjuntivo. Quando as células de gordura crescem devido ao aumento dos depósitos de lipídios, os compartimentos contendo adipócitos crescem, enquanto as paredes do tecido conectivo permanecem iguais, causando a aparência característica do quadro. Já em homens, esse quadro raramente ocorre, uma vez que seus depósitos adiposos se estruturam de maneira diferente . 3.2 Localização do fibro edema gelóide Conforme afirma Guirro e Guirro (2002), o fibro edema gelóide pode atingir qualquer parte do corpo, exceto as palmas das mãos,as plantas dos pés e o couro cabeludo. São atingidas com maior frequência a porção superior das coxas, interna e externamente,a porção interna dos joelhos,região abdominal,região glútea e porção superior dos braços, antero e posteriormente. 6 Segundo Campos apud Oenning e Braz (2002), as mulheres são mais atingidas pelo fibro edema gelóide,por apresentarem duas vezes mais células adiposas que o homem. O aparecimento pode acontecer após a puberdade, em função das alterações hormonais ocorridas nesse período. A falta de exercício diminui a capacidade circulatória, diminuindo a drenagem e a oxidação de toxinas. 4. Avaliação do fibro edema gelóide Avalia-se o fibro edema gelóide com uma ficha iniciando com a inspeção, buscando por atrofias, presença de nódulos ou placas hipertróficas, localização de gordura, estrias, varizes, varicoses. Verifica-se a aparência da pele se há um aspecto de “casca de laranja”, e se a coloração da pele está acetinada, dentre outros. Enfatiza-se ainda que durante o exame físico, a inspeção deverá ser efetivada com o paciente em posição ortostática, porque na posição de decúbito ocorre acomodação dos tecidos o que pode disfarçar o grau de acometimento do tecido.O FEG é diagnosticado por múltiplos exames, entretanto o mais simples é o “teste em casca de laranja”, que consiste em comprimir o tecido adiposo entre os dedos polegar e indicador ou entre as palmas das mãos, a pele se assemelhar-se-á com aspecto de uma casca de laranja, com aparência rugosa. Existem ainda exames complementares como, termografia, xerografia, ecografia bidimensional e exame anatômico patológico. ((BARROS, KELLER, GUIRRO, GUIRRO,et al., apud MENEZES, SILVA,RIBEIRO, 2009). 5. Tratamento do fibro edema gelóide Segundo Xhardez (2001) o tratamento clínico é etiológico e sintomático, sendo muito importante as regras de higiene alimentar. Qualquer dos tratamento tanto clínicos quanto fisioterapêutico nunca serão definitivos. Será necessário um acompanhamento regular, do fibro edema gelóide dependendo muito de um verdadeiro estado celulítico difícil de ser controlado. O tratamento do fibro edema gelóide em 15 paciente do sexo feminino, entre 20 e 35 anos, utilizando o ultra-som associado a fonoforese e a endermologia, observou-se uma redução no FEG de grau 1 e 2, e um melhor aspecto no de grau 3, como resultado, 40% das pacientes obtiveram redução em todas suas medidas, 20% em 4 medidas, 13.33% em 3 medidas, 13.33% em 2 medidas e 13.33% obtiveram um aumento das mesmas (TOGNI,2006). Weimann (2004) realizou uma pesquisa com 10 pacientes, aleatoriamente, formando dois grupos, onde o primeiro grupo foi submetido à terapia com ultra-som, e o segundo grupo não recebeu nenhuma intervenção terapêutica no período. O ultrasom foi utilizado na freqüência de 3 MHz, no modo contínuo, com dose de 1,2 W/cm², e foi aplicado por 7 minutos em cada glúteo. O tratamento consistiu de 20 sessões, realizadas 3 vezes por semana, em dias alternados. Todas as voluntárias foram submetidas à avaliação inicial, para verificar o tipo e grau do fibro edema gelóide apresentado. Com o término do tratamento proposto nova avaliação foi realizada e revelou que a utilização do ultra-som mostrou-se eficaz no tratamento do fibro edema gelóide, uma vez que diminuiu o grau de acometimento. 6. Ações do ultra-som O ultra-som terapêutico pode induzir respostas clinicamente significativas em células, tecidos e órgãos por meio de efeitos térmicos e biofísicos. O UST terapêutico aumenta a temperatura 7 do tecido, a taxa de metabolismo local e a atividade enzimática. E pode reduzir a viscosidade dos exudatos,abrir canais linfáticos e aumentar a circulação,o que ajuda a reduzir o edema (PRENTICE,2004). Segundo Machado (1991),o ultra-som atua como catalisador,acelerando as reações químicas,e aumentando a condutibilidade das reações. Produz pH alcalino pelo aumento da circulação e das trocas.Possui também ação tixotrópica ou coloidoquímica,transforma colóide gel em sol,o que aumenta a elasticidade dos tecidos que carecem de água,favorecendo a hidratação tecidual, favorece a extensibilidade dos tecidos conjuntivos, pelo aumento da viscoelasticidade. Pesquisas recentes fornecem respostas a muitos resultados e conclusões contraditórias de inúmeros relatos prévios com base clínica ou laboral da literatura. Mesmo havendo relativamente pouca evidência científica documentada pela comunidade clínica a respeito da eficácia do UST,ele é muito utilizado (PRENTICE,2004). Como regra geral, o tempo de tratamento com o US é de 5 minutos por área,sendo que,em áreas corporais grandes,a região (em cm2),será dividida pela ERA 5cm2 (valor equivalente a ERA da maioria dos ultra-sons).Exemplo:Área de 15 cm x 15cm= 75cm2.Dividindo a área a ser tratada pela ERA,obtém-se o tempo = 75cm2 dividido por 5cm2 = 5 min. Para garantir que o máximo de energia ultra-sônica, seja transmitida ao paciente, a face do transdutor deve estar paralela à pele,de modo que o ultra-som atinja a superfície em ângulo de 90 graus.A reflexão na interface ar-tecido pode ser aplicando-se o ultra-som com uma gente de acoplamento para excluir o ar da área entre o paciente e o transdutor.O gel hidrossolúvel parece ter as propriedades mais desejáveis a um bom agente de acoplamento(PRENTICE, 2004). Segundo Agnes (2007),para que seja considerado um produto apropriado para o acoplamento exige-se que esse seja: Bom condutor das ondas ultra-sônicas; Facilite o deslizamento do transdutor; Não se coagule, não forme bolhas e nem resseque; Não irrite a pele; Tenha custo benefício. Segundo Rodrigue e Guimarães (1998), no mecanismo de ação do ultra-som os fatores mais importantes são; Movimentos mecânicos dentro dos complexos celulares, inclusive com grandes células, até o interior das mesmas. Este movimento é determinado essencialmente pela amplitude oscilatória e a aceleração ,ambas dependentes da freqüência,conduzindo sempre a um atrito interno que é na maioria das vezes de natureza viscosa; A produção de calor que resulta dessa fricção constitui o fator decisivo na absorção. Por essa razão, o coeficiente de absorção é diretamente proporcional ao coeficiente de fricção interna e da frequência sonográfica; Hiperemia na zona capilar e pré-capilar por vasodilatação arterial que pode atribuir-se, em parte, diretamente à excitação dos plexos vasculares. A acentuação do metabolismo intercelular por aumento da permeabilidade da membrana celular; 8 Efeito químico por rompimento de largas molecular em cadeia, ionização e, por conseguinte formação de radiossais e nitritos; Ação sobre o sistema neurovegetatitivo sobre os gânglios espinais, as raízes raquidiana posteriores, o simpático e a ação reflexa. Em relação ao tempo são dois os fatores importantes,a duração,máxima do tratamento não deve exceder 15 minutos por terapia.Tempos maiores não aceleram nem fazem ocorrer efeitos específicos desejáveis (RODRIGUE E GUIMARÃES,1998).Já para Guirro e Guirro (2002), o tempo de aplicação e a intensidade da radição do ultra-som devem ser mensurados.Como regra geral pode-se estabelecer o tempo de dois minutos para áreas próximas de 10cm2.Enquanto a intensidade varia segundo o efeito desejado e o tecido a se estimulado,sendo sua ação tanto mais profunda quanto for a intensidade. 6.1 Diretrizes para o uso seguro do equipamento de ultra-som Embora o ultra-som seja uma modalidade relativamente segura quando aplicada adequadamente, o fisioterapeuta deve esta consciente das várias contra-indicações e precauções que seu uso envolve.Para que o UST,seja eficaz,o fisioterapeuta deve estar atento aos parâmetros corretos de aplicação,como intensidade,frequência,duração e extensão da área a ser tratada (MACHADO,2002) A técnica do manuseio do transdutor seja provavelmente a maior responsável pelos feitos terapêuticos do ultra-som a qual requer do profissional além de cuidados muita paciente durante o tempo que está executando essa tarefa.O transdutor deverá esta em contato constante coma pele,com movimentos leve e ritmos,exercendo moderada pressão. O deslizamento do transdutor é facilitado por meio especial o qual também é imprescindível para maior penetração e absorção do US (AGNES,2007). Segundo Prentice (2004), as seguintes diretrizes de tratamento ajudam a garantir a segurança do paciente: Interrogar o paciente contra-indicações ,talentos prévios; Posicionar o paciente confortavelmente; Inspecionar partes a serem tratadas; Utilizar um transdutor de tamanho adequado; Determinar a frequencia; Ajustar o ciclo de trabalho; Aplicar o meio de acoplamento na área; Determinar o tempo de aplicação; Manutenção do contato entre pele e o aplicador. Ajustar a intensidade; Terminar a aplicação (colocar os dias em zero, limpar o gel); Inspecionar a área, questionar o paciente; Registrar parâmetros do tratamento. 9 6.2 Contra-indicações do aparelho de ultra-som: Fragilidade vascular; Região craniana;abdominal na mulher grávida;gônadas;]fraturas consolidadas,calos dolorosos,cartilagens de conjugação,enxertos recentes; não Tumores malignos,tuberculose,doenças infecciosas e inflamação agudas,diabetes,hipoestesias profundas,problemas da sensibilidade termoanalgésica; Rupturas musculares antes da reabsorção do hematoma (risco de calcificação do hematoma),enxertos ósseos e de pele recentes,fraturas não consolidadas,tromboflebites(risco de mobilização do êmbolo); Próteses seladas (risco de descolamento); 6.3 Ultra-som no fibro edema gelóide No campo da fisioterapia,denominamos ultra-som as oscilações cinéticas ou mecânicas produzidas por um transdutor vibratório que se pálida sobre a pele com fins terapêuticos,atravessando-a e penetrando no organismo em diferentes profundidades (AGNES, 2007). O ultra-som tem sido empregado com a finalidade terapêutica, sendo que essa modalidade de energia, quando aplicada no homem tem se revelado eficiente na resolução de muitas formas de lesões. O equipamento de ultra-som terapêutico (UST) consiste de um gerador de corrente elétrica de alta frequência, conectado a uma cerâmica piezoelétrica sintética que se deforma na presença de um campo elétrico (GUIRRO E GUIRRO,2002). No tratamento de fibro edema gelóide,utiliza-se ultra-som de 3 MHz,porque praticamente toda energia vai ser absorvida aproximadamente a quatro centímetros de profundidade.Aumentando a frequência, diminui-se o comprimento de onda,ocorrendo o aumento da absorção em nível superficial (MACHADO,2002). A determinação da potência da emissão da onda do US tem relação dieta com o local da sua absorção além dos efeitos biológicos.Para que os efeitos sejam obtidos será necessário que as ondas sejam maximamente absorvidas num determinado local e para que isso ocorra o primeiro passos era a escolha da frequência de emissão da onda.De fato,existe uma relação entre a frequência de emissão e potência para definir o campo de ação e consequentemente,quanto mais elevada a potência maior a profundidade que a onda irá atingir. Por exemplo,caso pretendemos usar o US para tratar quadro de celulite,primeiro devemos escolher a frequência de emissão que tenha maior absorção no tecido subcutâneo e para tal,essa será de 3 MHz.O segundo passo é escolher a potencia dessa emissão,pois o efeito s ser alcançado será basicamente a tixotropia e para que isso aconteça deverá haver consideravelmente efeito térmico.Então apetência deve ser em torno de 0,8 até 1,0 MHz e emitida de forma contínua (AGNES,2007) Segundo Machado (2002), o ultra-som (US) pode ser aplicado de forma contínua ou intermitente (pulsátil),dependendo to tipo de enfermidade em tratamento.A forma contínua produz 50% de efeito térmico e 50% de efeito mecânico, e o US pulsado produz ação mecânica sem produzir calor (atérmico).A frequência do US é um fator determinante na absorção de calor pelo tecido,como ocorre com o ultra-som de 3MHz,em que a energia ultrasônica é praticamente absorvida no nível superficial. 10 Rossi e Vergnanini, (2000) apud Arriero el al,(2008),em relação à diminuição dos fatores agravantes do fibro edema gelóide é de fundamental importância acompanhar a dieta, realizar exercícios regulares e evitar o uso de contraceptivos não-hormonais. Além disso, é importante o controle de ansiedade e estresse. Segundo Guirro e Guirro (2002), o uso do ultra-som também está relacionado aos seus efeitos fisiológicos associados à sua capacidade de veiculação de substãncias através da pele (fonoforese).Entre od diversos efeitos,pode-se destacar a neovascularização,aumento da circulação,rearranjo e aumento da extensibilidade das fibras colágenas,e melhora das propriedades mecânicas do tecido.O metabolismo pode ser modificado,contando-se que há um acentuado aumento da permeabilidade das membranas biológicas que torna possível a penetração de fármacos no tecido. No estudo de Pedro (2007) foi selecionada 10 participantes, do sexo feminino, submetidas à avaliação para verificar o grau, o tipo do fibro edema gelóide, o perímetro da coxa, circulação sanguínea e análise fotográfica, antes e após a intervenção. A abordagem do tratamento constituiu-se de 20 sessões, realizadas diariamente, usando o ultra-som terapêutico em uma frequência de 3 MHz, no modo contínuo, com dose de 1,0 W/cm2, em ambos os membros inferiores. A fonoforese à base de cafeína foi empregada na região lateral do membro inferior esquerdo. Os resultados da pesquisa demonstraram diminuição significativa da perimetria entre os membros inferiores, aumento da vascularização em ambos os membros, porém mais acentuada no esquerdo, demonstrada através da placa termossensível. Normalmente,trata-se a celulite com fonoforese,utilizando-se o ultra-som de 3 MHz no modo contínuo,devido a maior ação tixotrópica.Deve-se ressaltar a importância da qualidade dos produtos utilizados na fonoforese para o tratamento da celulite,pois o produto escolhido poderá facilitar ou dificultar a ação do campo ultra-sônico na afecção tratada.Verifica-se na prática clínica protocolos dando conta de doses terapêuticas que giram em torno de 1,2 a 1,5W/cm2 .Polacow et al apud Borges (2006),relataram que a fonoforese foi capaz de acelerar a permeação do tiratricol acentuando sua ação lipolítica,reduzindo com isso a espessura do tecido adiposo na hipordeme.Esse fato é de extrema importância no tratamento da celulite quando ela está associada à gordura localizada. A técnica de fonoforese consiste no método direto,utilizando-se uma substância com propriedades terapêuticas em forma de gel como meio de acoplamento.Objetivando com isso a introdução de substâncias medicamentoso-cosméticas através da pele,mediante a energia ultra-sônica.Compreende a técnica mais usada na terapêutica dermato-funcional, principalmente no tratamento da celulite,empregando produtos cosméticos principalmente com ação lipolítica e estimulante da circulação.No caso da fisioterapia dermatofuncional,onde a celulite tem o maior emprego da fonoforese,recomenda-se o uso do ultrasom contínuo,por usa ação tixotrópica nos nódulos celulíticos.Os agentes ativos mais conhecidos utilizados na fisioterapia dermato-funcional são:anticelulíticos a base e cafeína,silanóis,thiomucase,ácido triiodotiroacético,incluindo os produtos com efeitos para circulação a base de histamina,castanha da índia,centelha asiática,hera,cavalinha,ginko biloba (BORGES,2006). 7. Metodologia O estudo trata-se de uma revisão bibliográfica. Sendo a busca por livros e artigos para a pesquisa foi realizada no período de novembro de 2011 à março de 2012. Pesquisou-se os artigos nas bases de dados eletrônicas National Library of Medicine (Medline), Scientific 11 Electronic Library Online (SciELO). As palavras-chave utilizadas foram: Fisioterapia, Fibro edema gelóide; Ultra-som. 8. Resultado Segundo estudo realizado por Togni (2006), o fibro edema gelóide é avaliado como uma patologia multifatorial por ser determinada por efeitos hormonais, predisposição genética, inatividade, dietas inadequadas, obesidade,distúrbios posturais, bem como tabagismo. Em meio aos recursos, o ultra-som associada à fonoforese oferece grande eficácia, pois promovem expressivas alterações fisiológicas no tecido acometido pela fibro edema gelóide. Há uma gama muito extensa de indicações do ultra-som, sendo que, seu uso em estética está acendendo pela obtenção de excelentes resultados conseguidos em determinadas patologias, tais como, o fibro edema gelóide e em tecido cicatricial (PINTO, GUIRRO, GUIRRO, apud MENEZES, SILVA,RIBEIRO, 2009). O ultra-som terapêutico no comércio nacional caracteriza-se por mostrar-se com frequências de 1,0 ou 3,0 MHz, estando disponível ultimamente também em 5 MHz.A intensidade pode mudar entre 0,1 e ,,0 watts por centímetros quadrados.Mais atualmente alguns equipamentos foram projetados para oferecer limites de intensidades mais compatíveis com a prática clínica as quais variam de 0,01 a 2,0 W/cm2 .Estes equipamentos estão mais próximos da prática terapêutica,uma vez que raramente utilizam-se doses superiores a 2W/cm2 .A frequencia de 5 MHz é indicada excepcionalmente para área de dermatologia por apresentar uma pequena capacidade de penetração nos tecidos biológicos.No caso do fibro edema gelóide se emprega a aplicação móvel pro contato direto, a qual consiste em manter o cabeçote emissor do ultrasom em contato direto com a pele que se deseja tratar, como regra geral pode-se estabelecer o tempo de dois minutos para áreas próximas de 10 cm2 (GUIRRO e GUIRRO apud KUHNEN, e SILVA, 2010). A dose do ultra-som é expressa em W/cm2.Em geral para o tratamento do fibro edema gelóide recomenda-se iniciar com doses baixas e aumentar a intensidade progressivamente (ROSSI apud KUHNEN, e SILVA, 2010). No tratamento do FEG utiliza-se o ultra-som, pois tem como efeitos fisiológicos a ação tixotrópica sobre géis, despolimerização da substância fundamental, deslocamento de íons, aumento da permeabilidade das membranas, melhor reabsorção de líquidos, aperfeiçoamento da irrigação sanguínea e linfática, aumenta a produção e melhora a orientação das fibras colágenas do tecido (MENEZES, SILVA,RIBEIRO, 2009) 12 Conclusão O fisioterapeuta dermato-funcional deve conhecer o comportamento físico e fisiológico do ultra-som para prescrição correta nas diversas afecções. O fibro edema gelóide é considerada uma infiltração edematosa do tecido conjuntivo subcutâneo e possui uma etiologia multifatorial, na qual causas atuam em cima de condições genéticas favoráveis, que associados a diversos fatores endógenos e exógenos,desencadeiam uma reação, em cascata lenta e progressiva que atingem a região do tecido dermo-subdérmico. Pode ser observado de acordo com a pesquisa realizada, que a utilização do ultra-som terapêutico no tratamento do FEG, está vinculado aos seus efeitos fisiológicos e, pode-se destacar a neovascularização como aumento da circulação, rearranjo e aumento da extensibilidade das fibras de colágeno e melhora das propriedades mecânicas do tecido,metabolismo tecidual pode ser modificado,pode aumentar a permeabilidade das emmbranas biológicas,sendo essa o principal fator que torna possível a penetração de fármacos no organismo.O ultra-som também tem a capacidade de veiculação de substãncias através da pele,conhecida como fonoforese. Através dessa pesquisa, concluiu- se que o tratamento do fibro edema gelóide com o ultrasom terapêutico é eficaz na amenização e diminuição do quadro de FEG. 13 Referências AGNES ,JONES. Eletrotermoterapia Teoria e Prática. Rio Grande do Sul: Orium, 2007. ARRIEIRO,Arthur Nascimento; PIRES,Viviane Araújo;XAVIER, Murilo.Fibro edemagelóide: etiopatogenia, avaliação e aspectos relevantes – uma revisão de literatura. UFVJ – Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri. XIII Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e IX Encontro Latino Americano de Pós-Graduação – Universidade do Vale do Paraíba,2008. BACELAR, Vanessa Correia Fernandes; VIEIRA, Maria Eugênia Senra. Importância da vacuoterapia no fibro edema gelóide. Revista Fisioterapia Brasil, Vol. 07 Nº 06, p. 440443, Dez 2006. DANGELO, J.G.; FATTINI, C. A. Anatomia humana básica. 2ed. São Paulo: Atheneu, 2002. GUIRRO, E.; GUIRRO, R. Fisioterapia dermato-funcional: fundamentos recursos patologias. 3. ed. 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