Como comunicar más notícias - Cruzeiro do Sul Educacional

Medicina
Relato de Pesquisa /Research Reports
ISSN 2176-9095
2176-9095
ISSN
Science in Health
2010 set-dez; 1(3): 111-20
COMO COMUNICAR MÁS NOTÍCIAS
COMMUNICATING BAD NEWS
Nelson Henrique da Silva*
Fabiana Augusto Neman**
Resumo
ABSTRACT
Introdução: Perante as necessidades de uma maior humanização na área da saúde, surgiu o interesse por esse assunto
que é tão pouco estudado pelos alunos de medicina e também pouco difundido entre a grande maioria dos médicos
do município de São Paulo. Com o objetivo de montar um
protocolo de orientação para profissionais de saúde habilitados para a comunicação de más notícias, este estudo
teve como base as opiniões de 20 médicos que atuam nas
instituições de saúde do município de São Paulo. Métodos:
Para tanto, foi montado um questionário composto de 18
questões. Resultados: Dentre as respostas mais relevantes,
50% dos médicos afirmaram que não receberam informação alguma em sua formação acadêmica relacionada a más
notícias, 65% se sentem preparados para passar a informação e 75% não conhecem nenhum protocolo relacionado
ao tema. Conclusão: Discute-se a necessidade de um maior
debate do assunto nas universidades, além da necessidade
de divulgação de protocolos relacionados.
Introduction: Perante the needs of a larger humanization in
the area of the health, the interest appeared for that subject that is so little studied by the medicine students and
that is also little spread among the doctors of the municipal
district of São Paulo in great majority. With the objective of
setting up an orientation protocol for qualified professionals
of health for the communication of bad news, this study had
as base the 20 doctors’ opinion that act in the institutions
of health of the municipal district of São Paulo. Methods:
So that, a questionnaire composed by 18 subjects was set
up. Results: Among the most relevant answers, 50% of the
doctors said that they didn’t receive any information in his/
her academic formation about bad news; 65% said that
they feel prepared to pass the information and 75% don’t
know any protocol related to the theme. Conclusion: The
need of a larger discussion about this subject is considered
in universities, besides the need of popularization of related
protocols.
Descritores: Humanização das assistências • Relações mé-
Descriptors: Humanization of assistance • Phisician-pacient
dico-paciente • Revelação da verdade • Educação médica • Ética médica • Profissional da
saúde.
relations • Truth disclouse • Education, medical
• Ethics, medical • Healt personel.
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Silva NH, Neman FA. Como comunicar más notícias
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Introdução
De acordo com Vandekief1 (2001), Muller2 (2002),
Lima3 (2003), más noticias são todas aquelas que causam alguma mudança brusca na vida do paciente. Com
isso, este pode vir a desenvolver outras patologias,
além daquelas que já o acometeram. Outra definição
é que “má notícia pode ser qualquer informação que
afeta negativamente a vida futura do indivíduo” (Buckman4 1992). Não necessariamente precisa ser uma
notícia de morte, mas alguma doença grave, incapacidades físicas causadas por acidente, perda da visão,
entre outras.
O interesse pelo presente trabalho surgiu por meio
da observação de algumas pessoas que, por estarem
passando por um processo de doença grave, receberam a notícia da patologia de maneira inadequada e,
consequentemente, desenvolveram outros quadros
de doenças físicas e até mesmo psíquicas. Além disso,
a quantidade de trabalhos científicos relacionados a
esse assunto é muito reduzida, proporcionando uma
maior abertura para novos estudos e oportunidades
de auxiliar os profissionais de saúde, principalmente
os médicos, a oferecerem um maior conforto ao paciente que passa por um momento difícil.
A qualidade da relação médico-paciente e do ensino médico atual também não pode deixar de ser
ressaltada, visto que, no momento, é assunto muito
discutido no meio acadêmico e está intimamente relacionada com a qualidade de comunicação de uma
má notícia. Com isso, muitos tópicos relacionados
aos referidos temas serão citados no decorrer deste
trabalho, visando ressaltar a sua grande importância.
A atual formação médica vem sendo muito contestada nos últimos anos, devido a diversas “falhas”
encontradas em alguns profissionais médicos, já que
algumas instituições trazem a promessa de um curso
de medicina completo, mas que, na verdade, escondem um enorme despreparo e, consequentemente,
profissionais inseguros, sem o conteúdo adequado,
podendo afetar diretamente os pacientes. O médico
é vítima da sociedade atual e ele não tem culpa, pois
entra em uma faculdade esperançoso de tornar-se
médico. É a sua intenção, seu desejo e sua aspiração, mas existem fábricas de diplomas, que devem ser
um bom negócio, talvez mais político que financeiro.
Abrem-se novas faculdades sem necessidade e sem a
devida infraestrutura, sem corpo docente academica-
112
mente qualificado nem hospital próprio.
Troncon et al.5 (1998) ressalta que ocorre um visível desinteresse da maioria das faculdades de medicina pelo conhecimento global do paciente, ou seja,
os aspectos psicossociais são deixados de lado, prevalecendo fortemente o conhecimento específico e
biológico. “As escolas médicas estão submergindo os
estudantes em pormenores opressores sobre conhecimentos especializados e aplicação de tecnologias
sofisticadas, restringindo a aprendizagem de habilidades médicas fundamentais, o que pode levar a uma
fascinação pela tecnologia, tornando o artefato mais
importante que o paciente. Faz-se necessário, portanto, introduzir com maior determinação temas de bioética na grade curricular dos cursos médicos e ouvir,
com atenção (Troncon et al.5 1998).
É fato que os próprios pacientes também estão
sentindo as mudanças que ocorreram na Medicina e
os sintomas desse fato são claros. O tecnicismo e a
falta de humanização na medicina trouxeram à tona o
fato de que o homem há de ter direitos de cidadania,
entretanto, seu incremento veio atrasado, chegou de
maneira abrupta e tumultuada, utilizando como ferramenta a reclamação. Se por um lado ela é fundamental, trouxe por outro um germe perverso que
prejudica a relação médico-paciente. Foram péssimas
as consequências para o doente que, sempre desconfiado, perde a segurança no médico, gerando para
este muito desconforto. É comum e até frequente o
médico ouvir, até mesmo na entrada do centro cirúrgico, uma grosseria do paciente ou de seu familiar.
As palavras discorridas acima podem revelar que
nem sempre o paciente sente-se seguro diante de um
profissional médico, fato este que pode prejudicar a
comunicação de uma má notícia por parte do médico
e também pode alterar a interpretação do paciente
diante das palavras que lhe foram ditas. É fundamental
diante dessa problemática que o médico, a enfermeira
e toda a equipe de saúde se preocupem em superar
esses obstáculos e trazer à tona o humano que existe
dentro do homem para que se consiga humanizar a
medicina e, assim, cuidar do paciente, lembrando que
tanto o paciente quanto a família sofrem.
Venho observando rotineiramente, apesar de minha incipiente experiência, diversos pacientes indagando sobre o mau atendimento médico e relatando
intenso descontentamento por motivo de se sentirem
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como algo não humano ou, até mesmo, desprovido
de sentimentos “(...) busca-se o médico com quem
nos sentimos à vontade quando descrevemos nossas
queixas, sem receio de sermos submetidos, por causa disso, a numerosos procedimentos; o médico para
quem o paciente nunca é uma estatística e, acima de
tudo, que seja um semelhante, um ser humano cuja
preocupação pelo paciente é avivada pela alegria de
servir” (Lown6 2004).
Apoiando as ideias acima e em defesa não só do
paciente, mas também do médico, apresenta-se o Código de Ética Médica, no qual estão inseridos artigos
que fomentam todos os argumentos até aqui apresentados. Duas passagens do código me chamaram à
atenção com base na intenção da defesa moral, física
e psíquica do paciente. São elas:
Art. 6° - O médico deve guardar absoluto respeito
pela vida humana, atuando sempre em benefício do
paciente. Jamais utilizará seus conhecimentos para gerar sofrimento físico ou moral, para o extermínio do
ser humano, ou para permitir e acobertar tentativa
contra sua dignidade e integridade.
Art. 41 - Deixar de esclarecer o paciente sobre as
determinantes sociais, ambientais ou profissionais de
sua doença.
Essas palavras devem estar gravadas na memória
de todo médico, principalmente daqueles que, de alguma forma, já informaram uma má notícia de maneira muito ríspida ou então não deram a devida atenção
ao paciente que passa por um momento delicado de
sua vida. Além disso, o Código de Ética Médica deve
ser conhecido por todos os profissionais da área, pois
muitos equívocos poderão ser evitados.
É imprescindível citar também que na hierarquia
hospitalar as responsabilidades e tarefas delegadas a
cada membro da equipe de saúde podem despertar
angústias de modo distinto nesses profissionais. O
médico passa menos tempo com os pacientes, mas é
quem perante a sociedade detém a maior responsabilidade de cura, apresentando maior sentimento de
fracasso e medo de errar ante a morte de seu paciente. Tem sido descrita a defasagem entre a posição
hierárquica do profissional de saúde e o tempo que
efetivamente despende com o paciente. Quanto mais
especializado for, menos tempo gastará com o doente no ambiente hospitalar, o que também ocorre nas
situações de morte do paciente, como afirma Moritz7
113
(2003).
O relato acima pode ser associado ao fato de que
grande parcela dos médicos especialistas possui dificuldades em se relacionarem com seus pacientes, o
que permite uma reflexão sobre a falta de capacidade
de passar uma má notícia. Além disso, é importante ressaltar que muitos profissionais de saúde não
têm a consciência de que os familiares dos enfermos
também estão envolvidos em todo o processo. De
acordo com Kübler8 (1992), os pacientes ou seus familiares normalmente passam pelos mesmos estágios
quando recebem uma má notícia. Esses estágios foram classificados para pacientes que estavam morrendo. Inúmeras outras situações presentes na prática
dos profissionais de saúde, como a comunicação de
diagnósticos de doenças genéticas, por exemplo, podem fazer com que as pessoas passem por estágios
semelhantes.
Os estágios são os seguintes:
Choque inicial;
Negação e isolamento;
Raiva;
Barganha;
Depressão;
Aceitação.
De acordo com os dados acima estabelecidos, é
possível o conhecimento de algumas orientações que
são disponibilizadas por alguns autores e estabelecem
formas de comportamento de um médico diante da
situação de ter que passar uma informação difícil para
o paciente. “É muito importante compreender o paciente, ter uma expressão neutra e, em seguida, informar as más notícias de maneira clara e direta. Usar
um tom de voz suave, pausado e usar uma linguagem
sincera. O profissional deverá assegurar-se que o paciente tenha compreendido a mensagem com clareza.
A maioria dos autores sugere o uso de uma linguagem
simples, sem muitos termos médicos. Isso não significa, no entanto, que o uso de terminologia específica e
adequada não seja também importante para que o paciente possa, por conta própria, encontrar informações sobre sua doença” (Ptacek e Eberhardt9 1996).
Tendo em vista toda a preocupação com a qualidade da comunicação, principalmente do médico para
com seu paciente, não podemos nos esquecer de que
a responsabilidade para passar uma má notícia sempre
recai sobre os ombros do médico, mas é importante
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ressaltar que outros profissionais de saúde como enfermeiros, psicólogos e até mesmo alunos estagiários
autorizados pelo hospital podem ser incumbidos para
tal ação.
A exposição acima permite uma reflexão sobre o
preparo de muitos profissionais de saúde, visto que
é muito difícil manter o controle emocional, ou até
mesmo ter de lidar com reações inesperadas dos indivíduos que recebem má notícia.
Método
A busca de novos horizontes para um assunto ainda tão desconhecido orientou-nos para um estudo
com caráter qualitativo, por pretender analisar essa
atividade tão difícil para qualquer profissional da saúde.
O trabalho foi realizado em três etapas, as quais
consistiram em: coleta dos dados fornecidos pelos
profissionais médicos, tabulação das respostas obtidas e elaboração de um protocolo de orientação para
os profissionais da saúde habilitados para comunicar
más notícias.
Para o alcance do objetivo proposto foi utilizado
um questionário composto de perguntas abertas e
fechadas, as quais foram empregadas para uma população delimitada de médicos que atendem nas instituições de saúde do município de São Paulo, os quais
tiveram que transmitir uma notícia de câncer, morte
na família, etc. A coleta de dados foi realizada após
aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo. Com a análise dos resultados obtidos, foi possível elaborar um protocolo
de orientação para os profissionais de saúde habilitados para comunicar más notícias.
Apresentação dos resultados
Na busca de respostas, após a aplicação do instrumento de coleta de dados, com um total de 20
profissionais médicos, foi possível obter as seguintes
informações:
Em relação à primeira questão obtivemos os dados a seguir:
1, Em sua opinião, o que é uma má notícia?
De acordo com Vandekief1 (2001), Muller2 (2002),
Lima3 (2003), más noticias são todas aquelas que causam alguma mudança brusca na vida do paciente. Com
114
isso, este pode vir a desenvolver outras patologias,
além daquelas que já o acometeram. Outra definição
é que “má notícia pode ser qualquer informação que
afeta negativamente a vida futura do individuo” (Buckman4 1992). Baseado no gráfico acima, as opiniões
dos diferentes médicos não se desviam completamente das definições utilizadas, ou seja, todas as respostas
estão diretamente relacionadas a uma mudança negativa na vida do individuo.
2. Você recebeu alguma informação sobre o assunto durante sua formação acadêmica?
O gráfico acima expressa a necessidade da introdução do tema “más notícias” nas grades curriculares
das faculdades de medicina. A falta de conhecimento sobre o assunto pode trazer diversos problemas
ao paciente, visto que manifestações psíquicas e, até
mesmo físicas, estão intimamente ralacionadas à rispidez durante o informe da má notícia.
Troncon et al.5 (1998) ressalta que ocorre um visível desinteresse da maioria das faculdades de medicina pelo conhecimento global do paciente, ou seja,
os aspectos psicossociais são deixados de lado, prevalecendo fortemente o conhecimento específico e
biológico.
3. Você se sente preparado(a) para informar uma
má noticia?
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Mesmo com todas as observações dos dados obtidos, grande parte dos médicos sentem-se preparados e autoconfiantes para passar uma má notícia. Esse
fato é muito preocupante, já que o reconhecimento
de alguma falha pode ser o primeiro passo para a melhora da qualidade do atendimento médico.
4. Qual a maior dificuldade encontrada na hora de
passar uma má notícia?
A intimidação após a reação do paciente diante
de a uma má notícia pode levar à reflexão sobre o
despreparo e a insegurança do médico em contornar
situações difíceis e que exijam um maior conhecimento sobre o tema más notícias.
5. Para você, o que é mais importante para o médico no momento de informar a má notícia?
De acordo com os diversos trabalhos já descritos,
informar uma má notícia aos poucos é uma das melhores atitudes a serem tomadas.
6. Para tomar essa atitude, você leva em consideração o atual estado emocional do paciente?
Ver: o gráfico abaixo tem menos partes que as
legendas
7. No momento em que o paciente recebe a notícia, você explica todos os riscos da doença que o
115
acomete, bem como sua chance de morte?
O gráfico acima leva a crer que, de acordo com
os diversos trabalhos descritos sobre o assunto, os
médicos estão tomando a decisão mais correta.
8. Já soube de algum paciente que tenha ficado
traumatizado após receber uma má notícia de maneira muito ríspida?
Os dados encontrados remontam a necessidade
de um maior conhecimento sobre o assunto e, além
disso, apesar de ser passada a má notícia com informações detalhadas sobre a doença do paciente, podem existir falhas na comunicação entre os médicos
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e pacientes.
9. Já teve que informar a enfermidade ao paciente
em ambientes movimentados e sem privacidade?
Os dados acima levam à reflexão sobre a estrutura
da maioria dos hospitais do município de São Paulo,
os quais não apresentam a estrutura adequada para a
atividade em questão.
10. Percebeu alguma diferença de reação do paciente quando passou a notícia em ambiente privativo?
11. Nas instituições de saúde em que você trabalha, existe algum ambiente específico para informar
uma má notícia?
A falta de conhecimento de um protocolo se reflete no gráfico acima.
15. Você considera que os médicos que atuam nas
instituições de saúde do município de São Paulo estão
preparados para passar uma má notícia?
12. Conhece algum protocolo relacionado ao assunto?
16. Você gostaria que os alunos de medicina recebessem maiores orientações sobre o assunto?
Os dados indicam a necessidade de um maior conhecimento sobre o assunto.
13. Se conhece algum protocolo, você o segue?
14. Em sua opinião, o que teria que mudar nos
atuais protocolos para melhorar a relação do médico
para com os pacientes diante da necessidade de informar uma má notícia?
Podemos refletir sobre a falta de humanização e
o excesso de tecnicidade na Medicina, fato que, nos
últimos anos, é ou foi uma realidade no meio médico.
Troncon et al.5 (1998) ressalta que ocorre um visível
desinteresse da maioria das faculdades de medicina
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pelo conhecimento global do paciente, ou seja, os
aspectos psicossociais são deixados de lado, prevalecendo fortemente o conhecimento específico e biológico.
17. Você acredita que a falta de humanização na
medicina contribuiu para que os cursos médicos tenham sido desprovidos de maiores esclarecimentos
sobre o assunto?
18. Em sua opinião, o que deve ser feito para melhorar a relação entre médico e paciente perante a
necessidade do profissional de saúde informar uma
má notícia?
Quadro 1: respostas mais frequentes
Questão
1a Em sua opinião, o que seria má
notícia?
2ª Você recebeu alguma informação
sobre o assunto durante sua
formação acadêmica?
Não - 50%
3ª Você se sente preparado(a) para
informar uma má noticia?
Sim - 65%
4ª Qual a maior dificuldade encontrada
na hora de passar uma má notícia?
Reação do
paciente - 60
%
5ª Para você, o que é mais importante
para o médico no momento de
informar a má notícia?
Informar aos
poucos - 50%
6ª Para tomar essa atitude você leva
em consideração o atual estado
emocional do paciente?
Sim - 90%
7ª No momento em que o paciente
recebe a notícia, você explica todos
os riscos da doença que o acomete,
bem como sua chance de morte?
“As escolas médicas estão submergindo os estudantes em pormenores opressores sobre conhecimentos especializados e aplicação de tecnologias
sofisticadas, restringindo a aprendizagem de habilidades médicas fundamentais, o que pode levar a uma
fascinação pela tecnologia, tornando o artefato mais
importante que o paciente”. Faz-se necessário, portanto, introduzir com maior determinação temas de
bioética na grade curricular dos cursos médicos e ouvir, com atenção (Troncon et al.5 1998).
Sim - 95%
8ª Já soube de algum paciente que tenha
ficado traumatizado após receber
Sim - 60%
uma má notícia de maneira muito
ríspida?
9ª Já teve que informar a enfermidade
ao paciente em ambientes
movimentados e sem privacidade?
Sim - 90%
10ª Percebeu alguma diferença de
reação do paciente quando passou a Sim - 80%
notícia em ambiente privativo?
11ª Nas instituições de saúde em que
você trabalha, existe algum ambiente
Não - 100%
específico para informar uma má
notícia?
12ª Conhece algum protocolo
relacionado ao assunto?
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Resposta
obtida
Quando leva
a piora da
qualidade
de vida do
paciente - 50%
Não - 75%
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13ª Se conhece algum protocolo, você
o segue?
14ª Em sua opinião, o que teria que
mudar nos atuais protocolos para
melhorar a relação do médico
para com os pacientes diante da
necessidade de informar uma má
notícia?
15ª Você considera que os médicos
que atuam nas instituições de saúde
do município de São Paulo estão
preparados para passar uma má
notícia?
16ª Você gostaria que os alunos de
medicina recebessem maiores
orientações sobre o assunto?
17ª Você acredita que a falta de
humanização na medicina contribuiu
para que os cursos médicos tenham
sido desprovidos de maiores
esclarecimentos sobre o assunto?
18ª Em sua opinião, o que deve ser
feito para melhorar a relação
entre médico e paciente diante da
necessidade do profissional de saúde
de informar uma má notícia?
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Não - 80%
Nada - 50%
Não - 70%
Sim - 100%
Sim - 90%
Introdução do
assunto nas
universidades
- 75%
Considerações
De acordo com a análise dos gráficos acima, podemos refletir sobre a importância do tema “más notícias” no cotidiano profissional dos médicos. A falta
de conhecimento do assunto, devido à não inclusão
de disciplinas relacionadas à humanização nas faculdades de Medicina, faz com que a comunicação entre
médico e paciente fique prejudicada. De acordo com
Quintana et al.10 (2002), essa problemática é pouco
explorada nos currículos de Medicina, o que ocasiona
uma abordagem inadequada e aumenta desnecessariamente o sofrimento do médico e do paciente, em
especial daqueles sem expectativa de cura. Ao lado
dessas informações, Ramos et al.11 (2005) propõe a
inclusão formal de vivências durante a graduação que
recorram a outras estratégias de ensino, como, por
exemplo, o emprego de técnicas psicodramáticas. Já
há trabalhos nessa linha, mas são experiências esporádicas, sem a força transformadora necessária para
aliviar a ansiedade e humanizar o ensino.
Os dados obtidos revelam que, apesar de sentir
118
insegurança e medo da reação do paciente diante da
má notícia ou então não conhecer nenhum protocolo relacionado ao assunto, a maioria dos médicos
sente-se preparada para enfrentar essa difícil situação. Essa é uma grande dualidade, visto que a falta
de aceitação do desconhecimento pode levar à falta
de novos aprendizados, menor humanização e, consequentemente, um pior atendimento individualizado
ao paciente enfermo.
A forma com que os médicos transmitem uma má
notícia e o quanto expõem a real situação de saúde do paciente também merecem destaque, já que a
maioria dos profissionais informa de maneira paulatina e leva em consideração o estado emocional dos
indivíduos. Em contraste com essas informações, diversos entrevistados afirmaram conhecer pacientes
que receberam a notícia de maneira ríspida e ficaram “traumatizados” após o fato. As considerações
de Premi12 (1993) mostram que a preocupação maior
dos pesquisadores está centrada na importância (ou
não) de informar o paciente o quanto ele deve saber,
mas que pouca atenção tem sido dada à capacitação
do médico para enfrentar essas situações.
Perante todas as considerações acima, a humanização emerge como uma das principais maneiras
de melhorar a relação médico-paciente. O papel do
médico nesse contexto é essencial, pois uma relação
mais harmoniosa, menos científica e mais humana leva
a maior credibilidade na relação com a pessoa enferma.
A seguir, apresentamos uma proposta para orientação aos profissionais, com o intuito de apoio nessa
experiência.
1. Necessidades na graduação:
2. Introdução do tema “comunicação de más
notícias” nas grades curriculares das diversas
faculdades de medicina.
3. 2- Maior divulgação de protocolos relacionados ao assunto (Spikes).
4. Orientar os alunos de medicina no sentido de
maximizar a humanização e melhorar a relação médico-paciente.
5. Maior contato dos alunos de medicina com
pacientes portadores de doenças graves, salientando a importância do cuidado especial
para com esses indivíduos.
6. Necessidades na atividade profissional:
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7. Conhecer o que é uma má notícia.
8. Ter conhecimento de algum protocolo de
orientação, como o protocolo Spikes, para
evitar o medo da reação do paciente.
9. Procurar seguir esses protocolos, no intuito
de minimizar o sofrimento do paciente.
10. Informar a notícia aos poucos, evitando a “rispidez” durante a transmissão da informação.
11. Considerar o estado emocional do paciente,
ou seja, dar tempo ao paciente para refletir
sobre sua atual situação.
12. Demonstrar segurança ao informar a má notícia.
13. Informar todos os detalhes da doença do individuo, bem como sua sobrevida, possíveis
tratamentos ou, até mesmo, sua chance de
morte.
14. Informar a má notícia em ambiente silencioso
e privativo.
15. Maior humanização no tratamento dos pa-
119
cientes, ou seja, menor quantidade de termos
técnicos e maior empatia e compreensão.
16. Introdução de cursos preparatórios para médicos do município de São Paulo sobre o tema
más notícias.
17. Adequação das entidades de saúde no intuito
de manifestarem o interesse em adaptarem
salas específicas para a comunicação das más
notícias.
Agradecimentos
Agradeço à professora Fabiana Neman, à qual destino grande parte do crédito deste trabalho. Além
disso, confio a meus pais a imensa gratidão de ter a
oportunidade de estudar Medicina e poder elaborar
trabalhos científicos, com o intuito de auxiliar pacientes e profissionais de saúde.
Este trabalho contou com o apoio financeiro da
Universidade Cidade de São Paulo.
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