opção 1 - Portal da Radiologia

QUESTIONÁRIO DE OSTEOPOROSE ‐ OPÇÃO 1
Nome __________________________________________________________________Data ___/___/___
Referido
por_____________________________________________________________________________
Nascimento: ___/___/___ Idade: _________________Etnia_______________________ Masc � /Femin �
Medicamentos atuais
____________________________________Para___________________________Duração____________
____________________________________Para___________________________Duração____________
____________________________________Para___________________________Duração____________
Altura Informada ________ Altura Atual _________ Peso_________ Já teve diagnóstico de osteoporose?
Sim � /Não �
Caso sim, por Raios‐X: Por DXA anterior__________ Estudos c/ Contraste?________________________
Apenas para Mulheres
História Menstrual: Idade de início: ____________Como adulta, períodos eram/são regulares? __________
Se não, explique:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Já sofreu: Histerectomia?
Sim � /Não � Idade:
_____________________
Teve os ovários removidos?
Sim � /Não � Idade:
_____________________
Já entrou na menopausa?
Sim � /Não � Idade:
_____________________
Marque os itens que forem de seu conhecimento aplicáveis a você:
� História familiar de osteoporose /� Doença da Paratireóide Artrite /� Dor nas costas /� Diabetes Onde
/� Cirurgias na coluna ou quadril /� Doença de Paget /� Degenerativa /� Doença do Fígado ou
Rim /� Síndrome de Cushing Reumatóide / � Câncer de Mama /� Câncer de Útero /� Doença ou
disfunção /� Tiróide /� Transplante de órgãos /� Cirurgia Abdominal: quando ___/___/___ tipo
_________________________/ � Câncer (quando ___/___/___ tipo _____________________________) /
� Doença Intestinal (quando ___/___/___ tipo ______________________________) / � Fraturas durante
vida adulta (quando ___/___/___ tipo ______________________________________________________);
(quando ___/___/___ tipo ________________________________________________________________);
(quando ___/___/___ tipo ________________________________________________________________)
Marque os itens que se apliquem
� Antiácidos _______________duração _________ � Álcool: quantidade semanal __________________
� Anticoagulantes ________________duração ____________ � Cafeína: café xícaras/dia____________
� Corticóides (Prednisona) duração chá copos/dia ________ � Dilantin ___________________________
� Fenobarbital duração refrig. copos/dia __________________________� Evista___________________
� Raloxifene duração ________________________________ � Cigarros: cig/dia ___________________
� Calcitonina (Miacalcic,Calcimar) duração # de anos Atual ____________________________________
� Ex fumante __________________________� Didronel (Etidronato) duração _____________________
� Intolerância à Lactose ___________________� Diuréticos duração _____________________________
� Cálcio diário: dieta suplementos __________________________________________________________
� Fluoretos duração __________________� Vitamina D: supl. Multivitaminicos _____________________
� Fosamax (Alendronato) duração ____________ � Exercícios: tipo quanto ________________________
� Hormônios: Estrógenos/Progesterona Duração _____________ � H. Tireoidiano __________________
� Outros Medicamentos – (anote abaixo) ____________________________________________________
� História de queda _____________________________________________________________________