Benefícios da hidroterapia no tratamento da hérnia
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1 Benefícios da hidroterapia no tratamento da hérnia discal lombar Eduardo Batalha Freitas1 [email protected] Dayana Priscila Maia Mejia2 Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia – Faculdade FAIPE Resumo A hérnia de disco é uma desordem musculoesquelética, que se inicia pelo processo de ruptura do anel fibroso, com subsequente propulsão de parte do núcleo pulposo nos espaços intervertebrais. A hidroterapia é um método de tratamento onde se utiliza dos efeitos das propriedades físicas da água para fins terapêuticos. Trata-se de uma pesquisa bibliográfica de cunho exploratório, na qual foram utilizados como recursos: capítulos de livros, artigos científicos, revistas eletrônicas especializadas e bases eletrônicas de dados como Lilacs, Scielo e Capes. O fator de inclusão teve como critério a seleção apenas das publicações que atendiam aos interesses do estudo. Os resultados alcançados com este trabalho foram satisfatórios, pois foi possível identificar os benefícios da hidroterapia no tratamento da hérnia de disco lombar nos estudos selecionados. Concluiu-se que a hidroterapia é um recurso que traz reais benefícios para os portadores de hérnia de disco lombar, tais quais: redução dos níveis de dor, aumento da amplitude de movimento, melhora da flexibilidade, aumento da força muscular, melhora na realização das atividades de vida diária, diminuição do estresse e melhor qualidade de vida. Palavras-chave: Hérnia de disco; Hidroterapia; Benefícios. 1. Introdução A expressão hérnia discal lombar se refere ao processo de ruptura do anel fibroso, com subsequente propulsão de parte do núcleo pulposo nos espaços intervertebrais, evolução característica de um disco intervertebral em degeneração, que ocorre na região lombar da coluna, atingindo principalmente as vértebras LIV-LV e LV-SI (FARDON; MILETTE, 2001). Além do núcleo pulposo, pode ocorrer um deslocamento de outros elementos do disco intervertebral como: cartilagem, fragmentos do ânulo ou apófise óssea fragmentada (SIZÍNIO; ALIMENA, 2011). Esta desordem musculoesquelética é a principal causa de lombociatalgia. Nas últimas décadas esteve em grande evidência, sendo motivo de preocupação constante, por atingir uma parte considerável da população economicamente ativa (GARCIA, 1996). A hérnia de disco é tida como uma patologia de comum incidência, que causa sérias disfunções em seus portadores sendo um dos principais motivos de dispensa do trabalho por incapacidade, o que a constitui um problema de saúde mundial (LONG et al., 1996). Ocorre frequentemente em indivíduos com a idade entre 30 e 50 anos, ou seja, na fase mais ativa da vida, sendo mais comum a partir da quarta década. No entanto, há um 1 Pós Graduando em Ortopedia e Traumatologia. Orientadora, Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestre em Bioética e Direito em Saúde. 2 2 número cada vez maior de adolescentes e idosos com hérnia discal, raramente sendo encontrada em crianças (BORTOLLETO et al., 1998). Estresse, trauma e herança genética podem ser as causas, porém são variadas. A má postura adotada pela maioria da população nas atividades de vida diária faz com que haja um aumento da pressão intradiscal, levando a uma consequente degeneração do disco intervertebral (KISNER; COLBY, 2009). A coluna vertebral é o eixo de suporte e movimentação do corpo humano, funcionando ainda como proteção óssea para a medula espinhal. Todas essas essenciais funções tornam esta estrutura óssea a mais complexa do corpo humano. É constituída por vários ossos, articulações, ligamentos e músculos, todos envolvidos no movimento espinhal. Elementos anteriores da coluna vertebral como os corpos vertebrais, disco, ligamentos longitudinais anteriores e posteriores são os responsáveis pela sustentação. Os elementos posteriores como os arcos neurais e as articulações são os responsáveis pela movimentação (GUIMARÃES, 1998). A hidroterapia é um dos recursos mais antigos da fisioterapia, sendo definida como o uso externo da água com propósitos terapêuticos. As propriedades físicas da água agem sobre um organismo imerso, desencadeando alterações fisiológicas extensas, afetando quase todos os sistemas do organismo. A associação dos efeitos fisiológicos com os efeitos desencadeados pela prática de exercícios físicos em ambiente aquático leva a uma série de respostas benéficas de tratamento. As principais técnicas utilizadas na hidroterapia são os métodos Bad Ragaz, Halliwick, Watsu e a hidrocinesioterapia (RUOTI; MORRIS; COLE, 2001). As propriedades físicas da água possuem repercussões positivas em relação à hérnia de disco, principalmente a flutuação, devido a sua ação contrária ao efeito gravitacional externo ao ambiente aquático, diminuindo o impacto sobre as articulações. Além do relaxamento muscular ocasionado pela água aquecida, o que permite a realização de exercícios que não poderiam ser realizados no solo por pacientes afetados com esta patologia (SKINNER; THOMSON, 1985). O trabalho visa responder a seguinte pergunta: quais são os benefícios da hidroterapia no tratamento da hérnia de disco lombar? O objetivo geral da pesquisa é identificar os benefícios da hidroterapia no tratamento da hérnia de disco lombar. Os objetivos específicos são: conhecer a hidroterapia; estudar a patologia hérnia de disco lombar; descrever a aplicabilidade da hidroterapia na patologia hérnia de disco lombar. Este estudo justifica-se pela pouca quantidade de referencial teórico e de artigos publicados com o tema abordado, pela importância do conhecimento do profissional fisioterapeuta acerca das técnicas da hidroterapia e das propriedades físicas da água, assim como a importância deste conhecimento para melhor tratar os pacientes acometidos de hérnia de disco lombar. Metodologicamente, foi adotado neste trabalho o tipo de pesquisa bibliográfica. Para tal, utilizou-se do procedimento da pesquisa exploratória em busca de referenciais teóricos que se encaixassem nos tópicos de estudo do tema abordado, para assim serem selecionados aqueles que melhor representariam a estrutura do artigo e que respondesse ao problema levantado pela pesquisa. 2. Fundamentação teórica 2.1 Anatomia da coluna vertebral 3 A coluna vertebral possui 26 ossos denominados vértebras e a mesma estende-se do crânio até a pelve. Estas vértebras são separadas pelos chamados discos intervertebrais que são coxins de fibrocartilagem e atuam na absorção de choques e permitem a flexão da coluna (APPLEGATE, 2012). Um adulto de tamanho médio tem a coluna vertebral medindo aproximadamente 70 cm, apresentando cinco divisões principais: são as regiões cervical, torácica, lombar, sacral e coccígea. Há um aumento progressivo do tamanho das vértebras da região cervical para a região lombar, isso ocorre devido ao maior peso sustentado pelas vértebras lombares. Na vista lateral da coluna vertebral é possível observar quatro curvaturas, são elas: curvaturas cervical e lombar que são côncavas posteriormente e curvaturas torácica e sacral que são convexas posteriormente. Estas curvaturas proporcionam maior elasticidade e flexibilidade à coluna, fazendo-a funcionar de forma similar a uma mola (HOEHN; MARIEB, 2009). Todas as vértebras possuem um padrão estrutural comum. A parte anterior mais espessa para sustentação de peso denominada corpo vertebral. A parte posterior arciforme é o arco vertebral. No centro da estrutura vertebral há o forame vertebral. Quando todas as vértebras estão unidas os forames vertebrais formam um canal que contém a medula espinal. Na parte posterior, na linha mediana, encontra-se o processo espinhoso e lateralmente a partir do arco vertebral estão localizados os processos transversos. Esses processos são pontos para fixação de músculos. O processo transverso é conectado ao corpo vertebral pelo pedículo do arco vertebral e entre o processo espinhoso e o processo transverso está localizada a lâmina do arco vertebral. Superfícies articulares são providas pelos processos articulares superiores e inferiores para as vértebras adjacentes (APPLEGATE, 2012). O disco intervertebral é composto por um anel fibroso externo que envolve o núcleo pulposo central, esse anel fibroso é formado por um anel externo de colágeno no qual é envolto por uma área maior de fibrocartilagem que limita a rotação entre as vértebras. O centro do disco intervertebral é preenchido pelo núcleo pulposo, região gelatinosa que absorve as forças de compressão entre as vértebras (DRAKE; VOGL; MITCHELL, 2010). Para Prentice (2012, p. 674), “Os principais ligamentos que unem as diversas partes da coluna vertebral são o longitudinal anterior, longitudinal posterior e supraespinhoso.” O ligamento longitudinal anterior é mais largo e altamente ligado às vértebras e aos discos. Ele previne a hiperextensão da coluna. O ligamento longitudinal posterior é estreito, relativamente fraco e limita a hiperflexão da coluna. Esses são os principais ligamentos de sustentação da coluna vertebral e se estendem da região cervical ao sacro (HOEHN; MARIEB, 2009). Em cada processo espinhoso é inserido o ligamento supraespinhal sendo que na região nucal ele é chamado de ligamento nucal. Entre os processos espinhosos localiza-se o ligamento interespinhal que atua limitando a rotação e a flexão da coluna vertebral (PRENTICE, 2012). O ligamento amarelo constitui parte da superfície posterior do canal vertebral, consiste em maior parte de tecido elástico, são ligamentos finos, porém amplos, passam entre as lâminas das vértebras adjacentes e existem dos dois lados das vértebras. Este ligamento previne a separação das vértebras na flexão e ajuda na extensão de volta à posição anatômica (DRAKE; VOGL; MITCHELL, 2010). Os músculos profundos do dorso ou intrínsecos do dorso são responsáveis por vários movimentos da coluna vertebral, esses músculos ocupam o espaço entre os processos espinhosos e os processos transversos das vértebras adjacentes (APPLEGATE, 2012). 4 Segundo Martini, Tallitsch e Timmons (2009, p. 273), “Os músculos intrínsecos do dorso são inervados pelos ramos posteriores dos nervos espinais. Esses músculos interconectam e estabilizam as vértebras.” Fazendo parte dos músculos intrínsecos do dorso, os músculos eretores da espinha formam a maior massa muscular do dorso. Esta massa muscular consiste em três grupos de músculos sobrepostos: grupo iliocostal, grupo longuíssimo e grupo espinal. Outros músculos que movem a coluna vertebral incluem os músculos quadrado do lombo, reto do abdome e esternocleidomastóideo. (TORTORA; DERRICKSON, 2012). 2.2 Fisiologia da coluna vertebral A coluna vertebral tem como função o suporte do tronco, desempenhando também um importante papel de proteção do eixo nervoso. O canal vertebral que tem início ao nível do forame occipital, aloja o bulbo raquidiano e a medula espinal, constituindo assim um protetor flexível e eficaz deste eixo nervoso (KAPANDJI, 2000). Através do canal vertebral e dos forames intervertebrais situados na coluna vertebral, há a condução das estruturas nervosas. A estrutura medular nervosa estende-se de C1 (primeira vértebra cervical) até L1 (primeira vértebra lombar). A partir desta há o filum terminal, que compõe-se do final da medula e estende-se com a cauda equina composta pelas raízes nervosas lombares e sacras. Na localização do forame intervertebral ocorre a comunicação entre a raíz nervosa e o nervo sinovertebral, sendo que este nervo dicotomiza-se em porção anterior e posterior. A porção anterior do nervo sinovertebral faz contato com a região posterior do disco intervertebral tendo função sensora do mesmo, podendo realizar a percepção da pressão do núcleo pulposo contra o anel fibroso do disco. Isto é uma importante função para gerar estímulos e se perceber então a posição do eixo vertebral (VALENÇA, 2004). A vitalidade celular é de suma importância para a fisiologia da coluna vertebral. Para que se mantenha esta vitalidade é necessário haver circulação sanguínea no ambiente celular. No disco intervertebral e na cartilagem articular não há circulação sanguínea, nestas regiões a alimentação celular se faz pela circulação de líquido intersticial proveniente da circulação sanguínea anexa, sendo que a mesma depende da mobilidade continuada da coluna (GÓES, 2014). 2.3 Hérnia de disco lombar A hérnia de disco é o deslocamento localizado, que vai além dos limites do disco, de qualquer um ou mais elementos do disco intervertebral: núcleo pulposo, cartilagem, fragmentos do ânulo ou apófise óssea fragmentada. A ocorrência de lombociatalgia secundária a hérnia de disco é presumida em 5 casos em mil adultos por ano, sendo mais comum na quarta década. Estima-se que 2% 3% da população possam ser afetados pela hérnia de disco, com prevalência de 4,8% em homens e 2,5% em mulheres, acima de 35 anos, sendo considerada um problema de saúde mundial devido a incapacidade funcional que gera. A hérnia de disco lombar ocorre em mais de 90% dos casos no nível das vértebras LIV-LV ou LV-SI. A hérnia de disco costuma ocorrer em pacientes com degeneração preexistente sintomática ou assintomática do disco intervertebral. Com o constante estiramento das fibras do ânulo, a consequência é o surgimento de fissuras e ruptura do complexo anular, o que propicia a migração de fragmentos do núcleo, de forma gradual ou abrupta, para a periferia do disco resultando em sua herniação. Ainda não se sabe por completo o fator etiológico desencadeante da hérnia de disco, porém se sabe que é multifatorial. Herança genética, processo natural de envelhecimento, fatores 5 nutricionais e forças mecânicas podem ser as causas. Fatores de risco como ter idade superior a 40 anos, exposição a vibrações prolongadas no trabalho ou em veículos, exercer atividades de esforço repetitivo e levantamento de peso, perda de balanço sagital, gestação, obesidade e sedentarismo contribuem para o surgimento da hérnia de disco (SIZÍNIO; ALIMENA, 2011). No plano horizontal, a hérnia de disco pode ser denominada focal, quando é menor do que 25%, ou de base larga, quando sua dimensão está entre 25% e 50% da circunferência total do disco. Conforme seu tamanho em relação a sua base, protrusa ou extrusa. Quando protrusa o tamanho da hérnia é menor que sua base e o material nuclear fica contido pelo anel e estruturas ligamentares, enquanto que na extrusa o tamanho da hérnia é maior que sua base e a região pulposa do disco vai além dos limites dos ligamentos. Quando extrusa pode ser sequestrada ou migrada. Quando sequestrada há perda total de contato com o disco e na migrada o material herniado não está no local de extrusão. De acordo com sua posição no interior do canal medular, a hérnia discal pode ser classificada ainda como: central, póstero-lateral, foraminal ou extraforaminal (FARDON; MILETTE, 2001). O quadro clínico da hérnia de disco pode variar da ausência de dor até abrupta paralisia. A gravidade dos sintomas geralmente é secundária ao grau de compressão das estruturas neurais e vasculares. Em geral, os portadores de hérnia de disco lombar apresentam dor radicular, parestesias, disestesias, perda de força e ainda atrofia muscular no membro inferior. Sintomas comuns são variados e incluem dor lombar e na nádega, com ou sem dor radicular e alterações da sensibilidade. O diagnóstico da hérnia de disco lombar é feito a partir do quadro clínico apresentado pelo paciente, do exame físico e confirmado pelos exames radiológicos como radiografia simples da coluna, tomografia computadorizada e ressonância magnética, sendo que esta última é a melhor escolha para o diagnóstico, pois permite caracterização e diferenciação da hérnia com acurácia de 88% 96%, sensitividade de 92% a 96% e especificidade de 97% a 100% (SIZÍNIO; ALIMENA, 2011). 2.4 Hidroterapia O termo hidroterapia se aplica a utilização da água sobre a superfície corporal onde se busca as ações mecânicas e térmicas decorrentes da pressão, do calor ou frio da água sobre o organismo, assim como na imersão onde se faz proveito dos efeitos da flutuação e pressão hidrostática. As propriedades físicas da água e os efeitos oriundos da imersão fornecem uma série de respostas de valor terapêutico ao organismo (MOSQUEIRA, 2009). 2.4.1 Propriedades físicas da água - Flutuação: ação oposta à gravidade que atua sobre o objeto sendo igual a uma força para cima gerada pelo volume de água deslocado. Essa força se origina devido a pressão em um líquido aumentar com a profundidade. Ajustando a quantidade do corpo imerso é possível ajustar terapeuticamente o fator flutuação (RUOTI; MORRIS; COLE, 2001). O princípio de Arquimedes afirma que, quando um corpo está completo ou parcialmente imerso em um líquido em repouso, ele sofre um empuxo para cima igual ao peso (volume) do líquido deslocado. A flutuação pode ser usada para auxiliar um movimento quando o membro é movido no sentido da superfície da água, também para resistir ao movimento quando o membro é movido desde a superfície da água para a posição vertical (SKINNER; THOMSON, 1985). 6 - Pressão hidrostática: a lei de Pascal afirma que a pressão de um fluido é exercida de forma igual em qualquer nível de uma direção horizontal, o que significa que a pressão é igual em uma profundidade constante. Portanto, durante o repouso em uma determinada profundidade, o fluido exercerá uma pressão em todas as superfícies de um corpo submerso (CAMPION, 2000). Quanto maior a profundidade, maior será a pressão exercida pela água. A partir disto, sabe-se que este efeito chega a região que envolve as articulações ou onde há problemas circulatórios, como edemas, devido a pressão hidrostática, que faz com que o fluido estático em torno das articulações exerça força para bombear o sangue ao coração (WHITE, 1999). - Tensão superficial: constatou-se que a superfície de um líquido atua de forma similar a uma membrana sob tensão, assim é possível observar uma agulha mais pesada que a água flutuar sob uma superfície de um copo de água, suspensa sobre essa barreira semelhante a uma membrana. Isso ocorre devido a atração entre moléculas adjacentes de água ser circunferencial em toda parte, exceto na superfície, onde a ligação de atração é paralela à superfície (RUOTI; MORRIS; COLE, 2001). - Viscosidade: resistência de um fluido ao se deslocar. A coesão molecular é a principal responsável pela viscosidade nos líquidos, sendo que a mesma pode ser definida como uma força de atração entre moléculas vizinhas do mesmo tipo de matéria. Portanto, quanto mais viscoso o fluido, maior resistência ele terá para fluir (KOURY, 2000). - Fluxo: quando a velocidade de uma corrente de água permanece constante, com seu fluxo continuo e suave, a água está em fluxo laminar (fluxo alinhado). Quando a velocidade da água se torna crítica, com seu fluxo perdendo o alinhamento criando uma turbulência, diz-se que a água está em fluxo turbulento (fluxo desorganizado) (BECKER; COLE, 2000). A resistência friccional oferecida pelo fluxo turbulento é maior do aquela oferecida pela corrente no fluxo alinhado (SKINNER; THOMSON, 1985). - Coeficiente de arrasto: força de arrasto causada pela viscosidade do líquido e sua turbulência quando presente, assim quando um objeto se movimenta em relação a um líquido, ele é submetido aos efeitos resistivos desse líquido (RUOTI; MORRIS; COLE, 2001). - Refração: deflexão de um raio de luz quando ele passa de um meio para outro com densidade diferente. Isso que faz com que as piscinas aparentem ser mais rasas do que realmente são (SKINNER; THOMSON, 1985). - Temperatura: na piscina terapêutica deve ser mantida entre 26oC a 36oC. Uma água é considerada quente em hidroterapia a uma temperatura acima de 34oC, termoneutra entre 31oC a 33oC e fria entre 26oC a 30oC (CAMERON, 2011). 2.4.2 Benefícios terapêuticos em água aquecida Degani (1998) cita como benefícios terapêuticos em água aquecida: prevenção de deformidades, de atrofias e da piora do quadro do paciente; estimulação do equilíbrio, da noção de esquema corporal, da propriocepção e da noção de espaço; e facilitação das reações de endireitamento e equilíbrio. Segundo Kates e Hanson (1998) exercícios em água aquecida promovem benefícios terapêuticos como: melhora da flexibilidade; fortalecimento muscular; facilitação do ortostatismo e da marcha; diminuição do tônus; e trabalho da coordenação motora global, da agilidade e do ritmo. 2.4.3 Efeitos fisiológicos na água aquecida 7 Nos diferentes sistemas corporais os efeitos encontrados são: - Sistema músculo-esquelético: auxílio no alongamento muscular; aumento ou manutenção das amplitudes de movimento (ADMs); melhora da resistência e da força muscular; diminuição da fadiga muscular; melhora da performance geral; recuperação de lesões; melhora do condicionamento físico; Redução do espasmo muscular e das dores (DEGANI, 1998) - Sistema cardiorrespiratório: melhora da irrigação sanguínea, com consequente estabilização da pressão arterial e retardo do aparecimento de varizes; auxílio no retorno venoso; melhora da capacidade aeróbica; melhora nas trocas gasosas; reeducação respiratória; aumento no consumo de energia (SKINNER; THOMSON, 1985). - Sistema nervoso: as terminações sensitivas tem sua sensibilidade reduzida pela água aquecida, diminuindo assim o tônus muscular, levando ao seu relaxamento (CAMERON, 2011). - Sistema termorregulador: dilatação dos vasos sanguíneos, o que ocasiona um aumento do suprimento sanguíneo periférico e elevação da temperatura muscular, que leva ao aumento do metabolismo da pele e dos músculos, levando assim, ao aumento do metabolismo geral e da frequência respiratória; aumento da atividade das glândulas sudoríparas e sebáceas conforme a temperatura interna se eleva (SKINNER; THOMSON, 1985). - Sistema imunológico: aumento do número de leucócitos e melhora das condições tróficas, levando a um quadro geral mais saudável do paciente (DEGANI, 1998). - Sistema renal: aumento da diurese profunda. Isso ocorre devido a variação do pH e da profundidade na qual o corpo está submerso, o que leva ao aumento dos fluidos corporais. Assim, é preciso ficar atento aos pacientes com incontinência urinária (SKINNER; THOMSON, 1985). 2.4.4 Indicações A hidroterapia é indicada para pacientes que precisam: aliviar a dor; obter relaxamento; manter ou aumentar as amplitudes de movimento (ADMs); melhorar a força muscular; aliviar o espasmo muscular; reeducar os músculos paralisados; aumentar a circulação sanguínea; melhorar as condições da pele; melhorar a atividade funcional da marcha; melhorar as condições psicológicas e maximizar a independência funcional (SKINNER; THOMSON, 1985). 2.4.5 Contra-indicações Existem contra-indicações absolutas tais quais: infecções de pele e gastrointestinais; feridas infectadas; sintomas agudos de trombose venosa profunda; doença sistêmica; tratamento radioterápico em andamento; processos micóticos e fúngicos graves; e processos infecciosos e inflamatórios agudos da região da face e pescoço, pois costumam piorar com a imersão (RUOTI; MORRIS; COLE, 2001). Há contra-indicações gerais como: doença cardiovascular grave; doença infecciosa; erupção cutânea contagiosa; febre; ferida aberta; história de convulsões não controladas; hipertensão ou hipotensão grave; uso de bolsa ou cateter de colostomia; tubos de traqueostomia, gastrostomia e/ou nasogástricos; menstruação sem proteção interna; controle orofacial diminuído e resistência gravemente limitada (MOSQUEIRA, 2009). 2.4.6 Técnicas utilizadas na hidroterapia 8 - Método Halliwick: método desenvolvido em 1949, em Southgate, Londres. McMillian, o criador desta técnica, a desenvolveu inicialmente para uma atividade recreativa que tinha como objetivo dar independência individual na água, para pacientes com dificuldade e treiná-los a nadar, sendo que com o passar dos anos, ele foi aprimorando seu método original e aplicou técnicas adicionais que foram estabelecidas a partir dos seguintes princípios: - Adaptação ambiental: abrange a aplicação de duas forças, gravidade e empuxo que, combinados, levam ao movimento rotacional; - Restauração do equilíbrio: destaca o uso de grandes padrões de movimento, principalmente com os braços, para mover o corpo em diferentes posturas e ao mesmo tempo manter o equilíbrio; - Inibição: através da inibição de padrões patológicos, pode-se criar e manter uma posição ou postura desejada; - Facilitação: é a capacidade de criar um movimento que se almeja mentalmente e controlá-lo fisicamente, por outros meios, sem utilizar a flutuação. Essa capacidade é desenvolvida através de um “programa de dez pontos”, que utiliza a sequência do desenvolvimento do movimento físico pelo córtex cerebral (RUOTI; MORRIS; COLE, 2001). Este método busca desenvolver as habilidades existentes dos pacientes na água, não se enfatizando suas inabilidades, para que eles alcancem assim um melhor equilíbrio corporal e uma maior independência durante as suas atividades funcionais (BECKER; COLE, 2000). - Método Bad Ragaz: Nos anos 30, na cidade de Bad Ragaz, Suíça, já havia um programa de exercícios ativos sendo praticados. Eram exercícios realizados em solo adaptados para serem aplicados no meio aquático. No entanto, nesta época, não havia pesquisas científicas suficientes que estabelece uma relevância clínica para estes exercícios aquáticos. Em 1957, o médico alemão Knufer Ipsen estudou o protocolo de Bad Ragaz e implementou um componente estabilizador no qual o paciente é posicionado em decúbito dorsal, com auxílio de flutuadores ou “anéis” no pescoço, pelve e tornozelos, tornando a técnica também conhecida como “método dos anéis”. Segundo Ipsen, o objetivo da técnica era promover a estabilização do tronco e das extremidades através de padrões de movimentos básicos, que se resistidos, seriam realizados de acordo com os planos anatômicos. Em 1967, o fisioterapeuta Bridget Daves incorporou os padrões da FNP (Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva) ao “método dos anéis”. Isto fez com que o método Bad Ragaz evoluísse e obtivesse maiores resultados terapêuticos. Desde então, após tal prática clínica ter sido adaptada, tem ocorrido um contínuo desenvolvimento para pré estabelecer objetivos e planos de tratamento (RUOTI; MORRIS; COLE, 2001). Segundo Orsini et al. (2010), o método Bad Ragaz têm como objetivos: reduzir tônus muscular; realizar pré-treinamento de marcha; melhorar a estabilização do tronco; fortalecer a musculatura e melhorar a amplitude articular. - Método Watsu: Criada em 1980 por Harold Dull, esta técnica aplica os alongamentos e movimentos do shiatzu zen na água, incluindo alongamentos passivos, mobilização de articulações e “hara-trabalho”, além de pressão sobre “tsubos” (acupontos) para equilibrar fluxos de energia por meio dos meridianos (caminhos de energia). No watsu existem dois tipos de posições: as simples e as complexas. Nas simples são realizados movimentos básicos e de livre flutuação. As posições complexas são denominadas de berços. Então, o fluxo de transição do watsu consiste em: uma abertura, os movimentos básicos e três sessões: 1a) berço de cabeça; 2a) embaixo da perna distante, ombro e quadril; 3a) berço da perna próxima e uma conclusão (RUOTI; MORRIS; COLE, 2001). 9 - Hidrocinesioterapia: Pode ser definida como a fisioterapia na água ou prática de exercícios terapêuticos em piscinas, que pode ser associada ou não a outras técnicas como manipulações, manuseios, massoterapia e hidromassagem, na qual é constituída por um método de tratamento individualizado, realizado a partir da adaptação e resposta de cada paciente ao meio aquático. A hidrocinesioterapia consiste em um conjunto de técnicas terapêuticas fundamentadas no corpo humano (KOURY, 2000). 3. Metodologia Para se realizar este artigo foi adotado o procedimento técnico da pesquisa bibliográfica. Para Fonseca (2002) a pesquisa bibliográfica é feita a partir do levantamento de referências teóricas já analisadas, e publicadas por meios escritos e eletrônicos, como livros, artigos científicos e páginas de web sites. Qualquer trabalho científico se inicia com uma pesquisa bibliográfica, o que possibilita ao pesquisador conhecer o que já se estudou sobre determinado assunto. No entanto, existem pesquisas científicas que se baseiam unicamente na pesquisa bibliográfica, onde são buscadas referências teóricas publicadas, com o objetivo de recolher informações ou conhecimentos prévios sobre o problema a respeito do qual se procura a resposta. Trata-se de um trabalho de pesquisa com característica exploratória. Segundo Nascimento (2008), a pesquisa exploratória é realizada quando em um determinado assunto há muito pouco conhecimento existente ou acumulado. O levantamento bibliográfico foi realizado por meio de pesquisa em livros de arquivo pessoal, revistas especializadas eletrônicas, artigos científicos, web sites especializados e em bases eletrônicas de dados como: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Eletronic Library Online (SCIELO), Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) e Biblioteca Virtual de Saúde (BVS). Para a busca dos artigos foram utilizados os seguintes descritores: Hérnia Discal Lombar, Benefícios da Hidroterapia, Tratamento Fisioterapêutico. Foram encontrados 27 artigos nas línguas portuguesa e inglesa publicados no período de 1993 a 2014. Como critério de inclusão, foram selecionados, apenas os artigos que continham informações que identificasse os benefícios da hidroterapia no tratamento da hérnia discal lombar. O levantamento de todo o referencial teórico ocorreu entre julho de 2014 a dezembro de 2014, onde após a análise de todo o conteúdo, foram utilizados apenas os dados com maior relevância para se alcançar os objetivos do estudo e a resposta para sua problemática. 4. Resultados e Discussão A hidroterapia se apresenta a melhor opção de tratamento para pacientes com hérnia de disco lombar, devido a água possuir propriedades físicas que a torna aplicável terapeuticamente como: gravidade específica, densidade, pressão hidrostática e flutuação. Quando o indivíduo adentra na água, o seu corpo reage aos efeitos proporcionados por essas propriedades. Ocorre uma diminuição da força da gravidade, ocasionada pela ação de empuxo da flutuação, o que permite ao paciente realizar exercícios em um ambiente onde as cargas compressivas são reduzidas consideravelmente, diminuindo assim o impacto sobre as articulações, tornando consequentemente a pressão intradiscal também diminuída (RUOTI; MORRIS; COLE, 2001). 10 No estudo de Coelho, Cordeiro e Vidotto (2012) foi realizado um tratamento hidroterapêutico, com um total de vinte e duas sessões, realizadas duas vezes por semana, com duração de 50 minutos cada em um paciente de 45 anos de idade. O objetivo do estudo foi comprovar a eficácia do tratamento hidroterapêutico em um paciente com diagnóstico clínico de hérnia de disco lombar, assim como estudar os seus efeitos. Ao término de todas as sessões, o paciente foi reavaliado e foram constatados os seguintes resultados: aumento da amplitude de movimento, aumento da força muscular, alívio da dor, diminuição do estresse, melhora da flexibilidade. O paciente relatou ainda uma considerável melhora na realização de suas atividades de vida diárias, assim como uma maior disposição para as mesmas. McIlveen e Robertson (1998) realizaram um estudo com pacientes randomizados em que os mesmos apresentavam lombalgia e lombociatalgia, no qual foram submetidos a um tratamento hidroterapêutico em grupo experimental e controle. Esses pacientes foram diagnosticados em sua maior parte com degeneração do disco intervertebral e condições degenerativas da coluna. Então, ao fim do tratamento, de 4 semanas, com duas sessões por semana com duração de 60 minutos cada, os pacientes do grupo experimental apresentaram melhora significativa da capacidade funcional, no que resultou na melhora da realização das atividades de vida diárias destes pacientes. Já os pacientes do grupo controle apresentaram uma deterioração funcional. Nitta e Silva (2005) aplicaram uma pesquisa em que se utilizou um programa hidroterapêutico, com o objetivo de se descrever os benefícios decorrentes da imersão de pacientes com hérnia de disco lombar em piscina com água aquecida à 33oC. Para tal, foram utilizados um questionário para incapacidade, adaptada de Roland e Morris e uma avaliação subjetiva da dor onde se utilizou uma escala de dor desenvolvida pela equipe do controle da dor da disciplina de anestesiologia do (HC/FEMUSP). Fizeram parte deste estudo 3 pacientes com a idade média de 46,66 anos, onde a maior era de 56 anos e a menor de 41 anos, sendo dois do sexo feminino e um do sexo masculino, no qual os mesmos foram submetidos a um total de 15 sessões do programa hidroterapêutico. Após o final das sessões se obteve os seguintes resultados em relação à avaliação da dor: - Na avaliação inicial a média indicada pelos pacientes para representar sua dor lombar foi 8, o que representa uma dor horrível, na avaliação final o valor passou para 2,33, representando uma dor amena. - Na avaliação inicial a média indicada pelos pacientes para representar a dor na região posterior do membro inferior direito foi 6, representando uma dor aflitiva. Na avaliação final o valor passou para 0,33, não representando dor considerável. - Na avaliação inicial a média indicada pelos pacientes para representar a dor na região posterior do membro inferior esquerdo foi 6, representando uma dor aflitiva. Na avaliação final o valor passou para 0,33, não representando dor considerável. Os resultados da avaliação de incapacidade (Adaptada de Roland e Morris) foram os seguintes. Na avaliação inicial os questionários apresentaram em média 14,33 pontos de 24 possíveis, onde a maior pontuação foi de 22 pontos e a menor de 8. Já na avaliação final os questionários apresentaram em média 6,33 pontos de 24 possíveis, sendo que a maior pontuação foi de 8 pontos e a menor de 5. Portanto, observando-se a melhora das médias dos critérios avaliativos deste estudo citado acima, chegou-se a conclusão que houve uma melhora significativa no alívio da dor dos pacientes, assim como uma considerável melhora da capacidade funcional dos mesmos, o que corrobora os estudos realizados por Coelho, Cordeiro e Vidotto (2012) e McIlveen e Robertson (1998). 11 Neves (2012) selecionou em seu estudo 24 pacientes portadores de hérnia de disco lombar, que foram divididos em dois grupos de 12 cada, sendo que o Grupo I foi formado por pacientes submetidos à hidroterapia convencional e o Grupo II formado por pacientes submetidos à hidroterapia convencional associada à técnica de Watsu, onde foi realizado um total de 20 sessões para cada grupo. Este estudo teve como objetivo avaliar a eficácia da técnica de Watsu em portadores de hérnia de disco lombar. O teste de Laségue foi utilizado para se avaliar o ganho de amplitude de movimento dos pacientes, sendo que na avaliação inicial, a média de amplitude de movimento para flexão de quadril foi 48o. Após a décima sessão, os pacientes submetidos à técnica de Watsu tiveram uma média de 71o, enquanto que na hidroterapia a média ficou em torno de 62o. Após a vigésima sessão, já com a maioria dos pacientes bem alongados e sem dor, a média de amplitude naqueles submetidos ao Watsu foi de 88o, enquanto que na hidroterapia, esse número ficou aproximadamente em 79o. Após as primeiras 10 sessões, foi possível constatar uma melhora significativa no quadro sintomatológico dos pacientes, no entanto a melhora desse quadro foi mais acentuada naqueles que realizaram a hidroterapia convencional associada à técnica de Watsu, em que os pacientes relataram melhora da dor, formigamento, falta de força e dormência. Após 10 sessões, 66,7% dos pacientes submetidos à técnica Watsu deixaram de manifestar qualquer tipo de sintomatologia dolorosa, contra 50% dos que realizaram apenas a hidroterapia convencional. Após a vigésima sessão, os pacientes relataram uma maior melhora do quadro sintomatológico em comparação as dez primeiras sessões. A hidroterapia convencional associada à técnica de Watsu se manteve a mais eficaz, com 91,6% dos pacientes relatando uma melhora total de seu achado clínico. A hidroterapia convencional representou uma melhora total do achado clínico em 66,7% dos pacientes. Para o tratamento da hérnia de disco lombar há dois modos distintos: o tratamento conservador, em que o paciente é submetido ao repouso, uso de antiinflamatórios, manipulações e outros recursos da fisioterapia, para assim evitar a intervenção cirúrgica, e o tratamento cirúrgico seguido de reabilitação, onde a fisioterapia intervém de forma imprescindível (MANNICHE, 1993). Wajchemberg et al. (2002) avaliaram três atletas, competitivos nacionalmente, todos do sexo masculino, com a idade média de 26,6 anos (17 a 38 anos), submetidos a tratamento cirúrgico de hérnia discal lombar, com o objetivo de avaliar os resultados do protocolo de reabilitação com base em hidroterapia aplicado a estes pacientes, protocolo este iniciado na primeira semana após a cirurgia. Os atletas iniciaram a reabilitação na água com curativo adesivo impermeável sobre os pontos cirúrgicos. O tratamento foi realizado diariamente, com um tempo médio de 90 minutos por sessão, chegando a um total de 13 semanas. Os atletas foram avaliados através de escalas visuais analógicas em 5 ocasiões: no pré-operatório e nos 4 meses seguintes. Essas escalas variam de 0 a 10, ou seja, de 0% a 100%, onde o valor máximo equivale ao normal exceto na intensidade de dor. Foram verificados 4 parâmetros: frequência de prática esportiva, nível de atividade esportiva, atividades de vida diária (AVD) e intensidade da dor. As análises dos casos, de forma conjunta, indicaram que as atividades de vida diária (AVD) apresentaram uma média de 21,6% da frequência máxima no período pré-operatório, chegaram a 43,3% no 1o mês, 84% no 3o mês 99,3% no 4o mês após a cirurgia. Em relação à dor, a média da sua intensidade no período pré-operatório foi de 83%, sendo que este sintoma foi totalmente resolvido em dois casos, um no 2o mês e o outro no 3o mês. No terceiro caso o paciente apresentou 1,3% da intensidade máxima da dor após o 4o mês. No parâmetro frequência da prática esportiva, a média foi de 10% da intensidade no pré-operatório, aumentou para 40,6% no 1o mês. No 4o mês os atletas já praticavam a atividade esportiva com uma frequência de 84,6% do normal. A média do 12 parâmetro nível da atividade esportiva foi de 10% daquele estabelecido pelos atletas antes do inicio dos sintomas, atingindo 50% no 3o mês e 88,3% no 4o mês. 5. Conclusão Da leitura dos diversos autores, pode-se concluir que a utilização da hidroterapia no tratamento da hérnia de disco lombar, acarreta uma série de benefícios aos pacientes submetidos a este recurso da fisioterapia. Através da ação dos efeitos das propriedades físicas da água na piscina terapêutica, a hidroterapia diminui os níveis de dor, reduz as forças de compressão articular, diminuindo assim a pressão intradiscal e propicia um grande relaxamento muscular. Há uma percepção de ausência de peso no ambiente aquático, o que parece reduzir consideravelmente a proteção muscular do corpo, resultando na diminuição do espasmo muscular. Portanto, os pacientes com hérnia de disco lombar que não conseguem realizar exercícios no solo, tem na hidroterapia a melhor opção de tratamento, onde se demonstra resposta quase imediata, proporcionando melhora nas atividades de vida diária e uma consequente melhora na qualidade de vida. Neste estudo foi possível comprovar que a aplicabilidade da hidroterapia no tratamento da hérnia de disco lombar necessita de mais evidências científicas. Este trabalho foi importante para a compreensão do tema, visto que permitiu um maior conhecimento das técnicas da hidroterapia e das propriedades físicas da água, o que é de suma importância para o profissional fisioterapeuta tratar com maior qualidade e eficiência os pacientes acometidos de hérnia de disco lombar. 6. Referências APPLEGATE, Edith. Anatomia e Fisiologia. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012. BATES, Andrea; HANSON, Norm. Exercícios Aquáticos Terapêuticos. São Paulo. Manole, 1998. BECKER, Bruce E.; COLE, Andrew J. Terapia Aquática Moderna. São Paulo. Manole, 2000. BORTOLLETO, Adalberto; PRATA, Sérgio Damião S.; SANTOS, Givanildo Bonfim dos. Hérnia discal em crianças e adolescentes: relato de cinco casos. Rev. Bras. Ortop. v. 33, p. 811-814, 1998. CAMERON, Michelle. Agentes Físicos na Reabilitação. Rio de Janeiro. 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