Mordidas Cruzadas Unilaterais Posturais.

Mordidas Cruzadas Unilaterais Posturais.
Autor: Humberto Soliva
Ortopedista Funcional dos Maxilares
Coordenador Geral do GEM
Presidente da SOMA
Ministrador do curso de atualização em REABILITAÇÃO DINÂMICA E FUNCIONAL
DOS MAXILARES – TÉCNICA Dr. MAURÍCIO VAZ DE LIMA na ABOM
Professor convidado de inúmeras entidades de classe.
RESUMO
O objetivo do presente trabalho é demonstrar a necessidade de tratar as mordidas cruzadas
posturais em sua globalidade, devolvendo ao sistema estomatognático, a forma adequada
para o restabelecimento da função equilibrada. A filosofia ortopédica funcional contida na
técnica da Reabilitação Dinâmica e Funcional dos Maxilares desenvolvida pelo Professor
Maurício Vaz de Lima é enfática na busca da harmonia das funções do sistema
estomatognático. Demonstrado no caso clínico ilustrativo, o que pretendemos modificar no
complexo articular, quando as funções são restabelecidas.
Palavras chave: Sistema estomatognático; Mordidas cruzadas posturais; Oclusão.
ABSTRACT
The aim of this work is to demonstrate the importance of cross bite treatment, giving back
to the stomatognatic system, the correct form and the equalized function. The Dento-facial
Orthopedics philosophy contained in the Dynamic and Functional Rehabilitation of the
Maxillary developed by prof. Maurício Vaz de Lima is emphatic to find the functions and
harmony of the stomatognatic system. In the case, the author wants to show, that the
changes in the TMJ complex are expected to happen, when the physiologic occlusion is
provided.
Keywords: Stomatognatic system; Postural cross bite; Occlusion
INTRODUÇÃO
O termo mordida cruzada consagrou-se pelo uso, apesar de inadequado, porém é
mais correto dizer mordida invertida ou laterognatia. Referindo-se a um tipo de má-oclusão
que apresenta diferentes características e tratamentos também diversos, sendo descrita por
inúmeros autores como a inversão de posição dentária entre as arcadas superior e inferior,
criando uma situação traumática na qual um ou mais dentes posteriores superiores ocluem
por lingual dos dentes inferiores.
O tratamento de mordidas cruzadas posteriores, unilaterais passa a ser bastante
simples e eficaz quando lançamos mão de procedimentos adequados a cada caso
começando por um correto diagnóstico diferencial entre os diferentes tipos de mordida
invertida.
As pesquisas apontam este tipo de má-oclusão unilateral, aparecendo em cerca de
15% dos pacientes em dentição mista e dentre as mordidas cruzadas unilaterais, como
sendo 80 % delas de ordem funcional(6), por conveniência oclusal, ou postural também
chamadas de laterognatias ou falsas mordidas cruzadas, sendo este o tema deste artigo.
Temos observado também que a causa mais freqüente deste tipo específico de
desvio funcional é a respiração bucal,(1) onde haverá uma notória compressão na maxila
diminuindo as distâncias 4/4, 6/6 e 3/3.
Resulta que com esta atresia simétrica da maxila, ocorrendo um trauma oclusal
compulsório, provocado pela oclusão de topo nas áreas mencionadas, criando condições
propícias para um desvio no padrão oclusal e na postura da mandíbula, no sentido lateral.
Sendo as mordidas posteriores um dos mais danosos distúrbios oclusais causados
pela respiração bucal, não poderemos nunca tratá-las corretamente sem passar antes pelo
tratamento desta disfunção do sistema estomatognático. As observações clínicas que se
seguem são fatores determinantes para diferenciar os dois tipos de mordida cruzada
unilateral.
Dadas as implicações sobre o crescimento facial dos portadores de laterognatias
deveremos observar primeiramente a face do paciente e verificar alguns princípios que nos
ajudarão no correto diagnóstico:
n Observar se há rotação facial com predominância mandibular para um ou outro lado.
n Observar se o paciente é portador da síndrome do respirador bucal.
n Observar se há hipertrofia muscular de um lado sobre o outro, indicando um trabalho
unilateral.
n Observar se há diferença na altura das órbitas oculares.
n Observar se há uma assimetria facial evidente.
Também deveremos observar algumas características diferenciais nas arcadas
dentárias.
n Observar se há cruzamento oclusal unilateral.
n Observar em relação à linha média superior/inferior que confirma o desvio mandibular
(não dentário).
n Observar nos modelos, se há compressão hemimaxilar ou não (nas laterognatias não
ocorre).
n Observar se há um rompimento do equilíbrio oclusal com predominância de um lado de
trabalho com facetas de desgastes unilaterais.
n Constatados os fatores desencadeantes de desvio do padrão facial do paciente é
recomendável tratar ortopedicamente e o mais rápido possível, preferencialmente
durante o período de crescimento.
Estes fatores foram observados pelo Professor Maurício Vaz de Lima(7) que
desenvolveu e aperfeiçoou a técnica brasileira conhecida como Reabilitação Dinâmica e
Funcional dos Maxilares, cujo lema é “levar o errado ao lugar certo” sem extrações de prémolares nem desgastes seletivos. Os resultados obtidos com esta técnica ortopédica, através
de encapsulamento em acrílico e tornilhos especiais são notadamente eficientes e rápidos.
Razões e época do tratamento: Este tipo de má-oclusão deve ser tratada assim que
diagnosticada por várias razões, entre elas, o fato da mordida cruzada posterior não se
corrigir espontaneamente, de provocar desgaste anormal sobre as superfícies oclusais dos
dentes, desenvolver problemas periodontais por trauma oclusal, provocar interferências no
desenvolvimento e crescimento normais dos arcos dentários, além de que nos casos de
mordidas cruzadas funcionais, que apresentam um desvio lateral da mandíbula pela
presença de interferências oclusais, há uma alteração na posição dos côndilos. O côndilo do
lado cruzado desvia-se para posterior e superior, enquanto que do lado normal desloca-se
para anterior e inferior da fossa mandibular. Pode apresentar também alterações de
atividade muscular acompanhada de maior intensidade unilateral(3). A não correção destes
desvios em idade precoce pode acarretar uma assimetria estrutural facial na idade adulta,
transformando-se em grandes deformidades. Além destes fatores, o tratamento precoce das
mordidas cruzadas posteriores, resulta numa erupção adequada dos sucessores
permanentes, melhora na relação esqueléticas das bases apicais e proporciona um padrão de
fechamento bucal sem desvios. O momento para o tratamento da mordida cruzada posterior
é tão logo seja diagnosticada esta má-oclusão(11), porém deve-se levar em conta a
maturidade e possibilidade de cooperação da criança.
DISCUSSÃO
A maioria dos autores concorda que o tratamento expansivo da arcada superior é o
recomendado como passo necessário para adequar forma e função reconfigurando o sistema
estomatognático, através de nova informação ao mecanismo reflexo da oclusão.
Assim sendo, na ortodontia fixa, vários profissionais lançam mão de expansão
rápida da maxila, através de aparelhos como o Hyrax e o quadri-helix(8,9) que resultam
num movimento dentário rápido, entretanto necessitando de uma contenção longa.
Em nossa técnica, executaremos expansão lenta: bilateral nos casos de mordida
cruzada funcional, e expansão unilateral dirigida nos casos de mordida cruzada verdadeira
ambas com ativação 3 x por semana, lembrando que após a expansão e recondicionamento
oclusal através de exercícios específicos com hiperbolóide (instrumento de mastigação),
não haverá necessidade de contenção.
Adicionamos também o fato das cápsulas de acrílico serem excelentes
desprogramadores de postura errada, facilitando após a expansão, nos casos de mordida
cruzada funcional uma rápida reposturação mandibular, uma vez que a placa de acrílico
deve simular um equilíbrio através da mordida funcional em miocêntrica(10).
Isto é conseguido observando a linha média dentária do paciente quando este abre a
boca, que deve coincidir com a linha média facial (observar os freios labiais). Fechando a
boca, haverá um ponto onde há o reflexo neuropostural defensivo do trauma oclusal de
topo, que leva a mandíbula para o lado de trabalho, criando um desvio no final do
movimento. É este desvio que anularemos quando montamos a placa em miocêntrica,
simulando um equilíbrio postural funcional, sem travamentos. Quando isto não ocorre de
forma natural poderemos utilizar as aletas funcionais Gomes(4) ou Aleta Valter, que são
recursos como barreiras de acrílico, adicionados na vestibular do aparelho, no lado de
trabalho como que conduzindo a mandíbula para uma relação cêntrica e ao mesmo tempo
afastando a influência compressiva do bucinador sobre a maxila. Este recurso adicional
agiliza a reorganização postural e vem melhorando ainda mais nossa técnica. Não obstante,
após o descruzamento deveremos eliminar a aleta unilateral e promover a bilateralidade,
entrando agora com exercícios de mioterapia, através do hiperbolóide que é um instrumento
de mastigação, veremos o efeito desta arma terapêutica em nossa casuística.
CONCLUSÃO
Para concluir este tema apresentaremos, como exemplo, um caso simples de mordida
cruzada postural, desencadeada por respiração bucal em decorrência de uma rinite alérgica,
a qual foi logo diagnosticada e convenientemente tratada. Observaremos também as
prováveis implicações nas articulações temporomandibulares, estimuladas pelo uso do
hiperbolóide com intuito de reprogramar o sistema estomatognático.
fig. 1 - Paciente apresentando desvio
facial importante, observar as alturas
das órbitas, da comissura labial, da
musculatura de trabalho e das orelhas,
sendo conseqüência de mastigação
unilateral(3). É necessário que a
paciente seja conscientizada de que é
portadora de um problema que pode se
tornar grave, caso não tratado
corretamente de forma integral. É
importante colocar a necessidade de
tratar a respiração bucal, que é o fator
gerador desta má-oclusão(11).
figs 2, 3, 4, 5 e 6 – Ao Exame da oclusão encontramos mordida cruzada postural,
envolvendo desde o lateral até o molar dos setores 1 e 4, tendo como causa desencadeante
uma rinite alérgica e conseqüentemente respiração bucal(1). Observem a rotação
mandibular para a direita, buscando uma oclusão de conveniência(6). Os côndilos estão
sendo obrigados a deslocar-se em relação à fossa mandibular, sendo que do lado cruzado
(lado de trabalho obrigatório) este se desloca para cima e para trás, comprimindo o disco na
porção distal, e favorecendo seu futuro deslocamento para anterior. Por conseqüência no
lado de balanceio o côndilo posiciona-se na direção da eminência anterior comprimindo a
porção mesial do disco promovendo seu deslocamento para distal. Está em andamento uma
provável DTM(5).
figs. 7, 8 e 9 - Nossa meta é ludibriar o reflexo postural adaptativo frente à mordida de topo
(que é a pior situação oclusal que pode existir). Vejam que o aparelho reposiciona a
mandíbula (observar os freios labiais que agora coincidem) e simula uma situação de
equilíbrio, pois com a cápsula de acrílico há uma mudança de estímulo e o sistema não
identifica mais a interferência oclusal, facilitando assim a reorganização muscular que
pretendemos. Nesta fase o aparelho deverá ser utilizado por 16 hs. diárias.
figs. 10 e 11- O aparelho expansor é uma unanimidade entre os pesquisadores, como a
opção mais eficiente para devolver a estabilidade oclusal e, portanto reposicionar a
mandíbula, o que a cápsula de acrílico ajuda de maneira especial.
Vista oclusal do aparelho instalado com as cápsulas oclusais e o tornilho expansor que está
sendo ativado 3 vezes por semana. Para acelerar o descruzamento e mudar a informação
postural, adicionamos uma aleta unilateral do prof. Valter Gomes (4) do lado cruzado, que
tem por objetivo também eliminar a interferência do músculo bucinador.
figs 12 e 13 - 2 meses após o início do tratamento, com a expansão já adiantada. Vejam que
houve um correto posicionamento da mandíbula, favorecida agora pela nova relação oclusal
entre maxila e mandíbula, cumprindo assim uma das prerrogativas da ortopedia funcional
que é a mudança de postura terapêutica.
Com apenas seis meses de
tratamento, a harmonia facial é
restabelecida e o desvio postural
da mandíbula deixa de
influenciar a face da paciente.
Não podemos nos esquecer que
a fase funcional do tratamento,
sobre a qual edificaremos a
estabilidade necessária à
manutenção do sistema
estomatognático, inicia-se logo
após conseguirmos o equilíbrio
da forma para premiarmos a
função, com a prerrogativa de
mastigação bilateral alternada.
É também necessário promover
o equilíbrio entre todas as
funções do sistema.
figuras 14,15,16 e 17. Segundo Gribel(5), as pesquisas apontam para uma reestruturação
nas ATM´s, o que ilustra o esquema sugerido da remodelação que provavelmente ocorre
quando restabelecemos a função mastigatória de forma bilateral alternada. Utilizamos o
hiperbolóide principalmente como estimulador do lado que só balanceava.
Modelos de hiperbolóides® descritos
por seu autor Afrânio Cheida.
Estes dispositivos demonstraram ser
muito eficaz no reequilíbrio que
pretendemos proporcionar ao sistema
estomatognático.
Com textura de um alimento duro e
fibroso, a forma de uma hipérbole,
este instrumento, quando utilizado
corretamente vem a estimular
mudanças estruturais importantes.
Figs. 19-26, demonstram após o tratamento, quanto mais o tempo passa, mais harmônica é
a oclusão da paciente. Recomendamos aos pacientes como pós-contenção, a mudança de
hábitos alimentares, passando a utilizar o sistema estomatognático de forma mais intensa,
através de frutas como maçã e goiaba, comidos com casca e por inteiro, bem como legumes
como cenoura crua, talos de hortaliças, etc... Também poderemos sugerir como lanche,
barrinhas de cereal (sem chocolate) ao invés de hambúrgueres ou biscoitos moles.
figs. 27-29 demonstram a harmonia facial após alguns anos de estabilidade. Assim
cumprimos a tradição de que um caso ortopédico funcional ao terminar tem que estar bom e
cinco anos depois de terminado tem que estar MUITO BOM...
Referencias Bibliográficas:
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2- ARAÚJO, Fernando Farias & PRIETSCH, José Renato. Oclusão cruzada posterior:
importância do diagnóstico e tratamento precoce. Revista da Faculdade de Odontologia,
Porto Alegre, v. 36, nº 2, p. 29-33, dez., 1995.
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diagnóstico do lado mastigatório com enfoque na Reabilitação Neuroclusal. Mundo da
Ortopedia Funcional dos Maxilares e Ortodontia, v1, n1 p. 32-35 set/nov.2003
4- GOMES, Stellio, GOMES, Valter de Freitas & GOMES, Stenio. Tratamento das
oclusões cruzadas unilaterais, utilizando-se a aleta funcional Gomes. Ortodontia, v. 32, nº
3, p. 83-90, set./dez., 1999.
5- GRIBEL, Marcos Nadler. Tratamento de oclusões cruzadas unilaterais posteriores com
desvio postural mandibular com pistas diretas planas. Revista Dental Press de Ortodontia e
Ortopedia Facial, v. 4, nº 5, p. 47-66, set./out., 1999.
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7- LIMA, M. V. & SOLIVA, Humberto. Reabilitação Dinâmica e Funcional dos Maxilares
sem extrações. 3ª. ed. Rio de Janeiro, Pedro Primeiro, 1999, p.21.
8- SILVA FILHO, Omar Gabriel, PINTO, Dilene Magalhães & ÁLVARES, Luis Casati.
Alterações condilares associadas às oclusões cruzadas funcionais. Ortodontia, v. 25, nº 2, p.
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FORMADO PELA UNESP DE SÃO JOSÉ DOS CAMPOS EM 1976.
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ESPECIALIZOU-SE EM ORTODONTIA PELA PUC/RIO EM 1978
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ORTOPEDISTA FUNCIONAL DOS MAXILARES CONCEDIDO PELO CFO
EM 2002
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MEMBRO FUNDADOR DO G.E.M. (GRUPO DE ESTUDOS MAURÍCIO VAZ
DE LIMA)
*
PRESIDENTE DA SOMA (SOCIEDADE MAURÍCIO VAZ DE LIMA)
*
PROFESSOR CONVIDADO DE DIVERSAS ENTIDADES OFICIAIS COMO
PALESTRANTE, ABOM, UNESP, SOBRACOM.
*
COORDENADOR GERAL DO G.E.M.
AUTOR: HUMBERTO SOLIVA
ENDEREÇO P/CORRESPONDÊNCIA: R. MIGUEL LEMOS 041 COB. 01
COPACABANA / RIO DE JANEIRO CEP 22071-000
TEL: 021-2872190 e 2872941 (FAX) e-mail: [email protected]