EXANTEMAS e ENANTEMAS

EXANTEMAS e ENANTEMAS
Os exantemas mais frequentes são os infecciosos. Os virais predominam.
Dos
bacterianos, a escarlatina é o mais comum e importante.
Outro grupo significativo é o de natureza imuno-alérgica: hipersensibilidade à drogas, aos
corantes e aos alimentos, os da artrite reumatóide e de outras enfermidades do colágeno. Há ainda
exantemas de natureza ainda não bem definida, como o da doença de Kawasaki.
Os exantemas são de vários tipos (maculares, papulares, vesiculosos ou mistos) e de
variada intensidade. Uma mesma causa, infecciosa ou não, produz diferentes tipos de erupção
cutânea.
Os enantemas são comuns e a mucosa é atingida com freqüência nas infecções
exantemáticas (sarampo, varicela e outras) e mesmo em doenças de outra natureza (StevenJohnson). Algumas vezes, a mucosa é atingida sem que ocorra manifestação da pele (gengivoestomatite herpética).
A maioria dos quadros com acometimento da pele e/ou da mucosa tem evolução benigna e
auto-limitada.
O diagnóstico é, na maior parte das vezes, apenas sindrômico (provavelmente é uma
virose). Exames laboratoriais são necessários em certos pacientes (escarlatina? Kawasaki?
meningococcemia?). O leucograma é o exame indicado com maior freqüência e é útil para a
maioria dos casos. Ajuda a responder a principal pergunta do médico: é doença viral?
É importante conhecer a situação vacinal do paciente. Agente imunizante recente pode até
explicar o problema (MMR, VAS, varicela). Também é essencial questionar sobre: exposição prévia
a enfermos com quadro semelhante, uso de drogas e ocorrência de eventos semelhantes no
passado.
Os pródromos podem estar ausentes em enteroviroses, rubéola, eritema infeccioso e
varicela.
São sinais de alerta para a possibilidade de doença potencialmente grave:
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Quadro sistêmico importante: hipóxia, hipotensão, sangramentos, desidratação, acometimento
da consciência. Sepsis? Menigococcemia? Sind. do Choque Tóxico?
Manifestações cardíacas, neurológicas, renais, articulares, anemia, icterícia ou dados de
acometimento de outros órgãos;
Erupção petequial ou purpúrica - pensar em meningococcemia, septicemia, entre outras
possibilidades;
É necessário examinar o paciente criteriosamente. O diagnóstico etiológico é essencial para
definir conduta. Mas como nem sempre isso é possível, pelo menos o diagnóstico sindrômico (do
que é mais provável) é importante.
CONDUTA
A orientação geral para os exantemas e enantemas pode ser classificada nos quatro grupos
seguintes, de acordo com o provável diagnóstico:
1- ESCARLATINA: conduzir como estreptococcias.
2- RUBÉOLA, DENGUE, VARICELA, SÍNDROME MÃO-BOCA-PÉ, GENGIVO-ESTOMATITE
HERPÉTICA, SÍNDROME DO CHOQUE TÓXICO E DOENÇA DE KAWASAKI: observar a
terapêutica ditada em cada seção.
3- "VIROSE", sem diagnóstico específico, numa criança que está bem, sem toxemia e que não
apresenta indicador de problema importante: para essa situação, adotar a seguinte postura:
 converse com os familiares sobre a benignidade do curso clínico;
 avise que é importante procurar o pediatra assistente para seguimento;
 solicite observação para alguns sintomas e sinais que indiquem agravamento ou problema
especial;
 prescreva sintomáticos (antitérmicos) e anti-histamínico, se o prurido for incomodativo (ver
conduta para varicela);
 combine com a família o acompanhamento, se por qualquer motivo, o pediatra assistente não
assumir a conduta.
4- SEPSIS, MENINGOCOCCEMIA, PÚRPURA STEVEN-JOHNSON, ARTRITE REUMATÓIDE,
doenças potencialmente grave: para uma dessas providenciar:
 discussão do caso com o colega de plantão e obrigatoriamente com o médico assistente;
 medidas dirigidas para a provável enfermidade, a partir do que foi combinado após o
cumprimento do ítem anterior: solicitar exames? enviar para hospital? solicitar especialista?
RUBÉOLA, DENGUE, VARICELA, SÍNDROME MÃO-BOCA-PÉ, ESTOMATITES, SÍNDROME DO
CHOQUE TÓXICO e DOENÇA DE KAWASAKI.
RUBÉOLA
Usualmente é uma doença leve, caracterizada por um discreto rash macular ou
maculopapular, linfadenopatia generalizada (mais freqüente ser suboccipital, pós-auricular e
cervical) e febre de baixa intensidade. Poliartralgia ou politransitória pode ocorrer em crianças,
sendo mais freqüente em adolescentes e adultos do sexo feminino. Encefalite e trombocitopenia
raramente acontecem. Cerca de 25% a 50% das infecções são assintomáticas. O período de
máxima transmissibilidade vai até o 50 a 70 dia do início do rash.
A síndrome da rubéola congênita caracteriza-se por alterações oftalmológicas (cataratas e
retinopatias), cardíacas (persistência do ducto arterial, estenose da artéria pulmonar), auditivas
(surdez neurosensorial) e neurológicas (alterações comportamentais, retardo mental). Formas
leves da doença podem não se manifestar ao nascimento.
CONDUTA
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Isolamento no período de contagiosidade (até o 7o dia da fase eruptiva) e aviso ao pediatra
assistente;
Anti-térmicos, quando indicados.
Crianças com rubéola congênita devem ser consideradas contagiosas até o final do primeiro
ano de vida, exceto se as culturas de nasofaringe e de urina forem repetidamente negativas
após o terceiro mês de vida.
Quando uma mulher grávida é exposta à rubéola, deve ser submetida de imediato à sorologia.
Se anti-corpos (IgG) não são detectados, repetir o exame quatro semanas após.
Não está recomendado, de rotina, fazer gamaglobulina específica em grávidas expostas.
A vacina dada após a exposição não previne o aparecimento da doença; por outro lado,
protegerá o indivíduo frente a exposições futuras. Não traz prejuízo. Está contra-indicada na
gravidez, quadros de imunodeficiência (relativa para pacientes infectados com HIV).
EXPERIÊNCIA DOS MAIS VIVIDOS:
Esclareça ao familiar preocupado com o assunto que os profissionais mais indicados para
falar de teratogenicidade de uma doença é o obstetra que acompanha a grávida e o pediatra
assistente.
VARICELA
O quadro leve é o usual em pediatria. Há um número pequeno de lesões na pele, discreto
adoecimento de mucosas e poucas manifestações sistêmicas. Alguns pacientes apresentam
quadro intenso, com muitas (ou incontáveis) lesões de pele, importante acometimento de mucosas
e grande comprometimento do estado geral.
Há crianças especialmente predispostas para o desenvolvimento dessa forma intensa da
catapora:
 RN e os maiores de 13 anos de idade;
 portadores de doenças crônicas da pele e do pulmão;
 uso prolongado de salicilatos, corticoesteróide sistêmico, mesmo por curto período ou
em aerossol;
 imunodeprimidos.
CONDUTA:
Se o quadro é leve, com poucas lesões de pele e sinais sistêmicos ausentes ou mínimos,
indique:
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Isolamento no período de contagiosidade (2 dias antes da erupção até o 7o dia da fase
eruptiva) e aviso ao pediatra assistente;
Cuidados gerais com a pele: orientar a criança a não coçar para não romper as lesões (válido
para crianças maiores); compressas com permanganato de potássio 1:20000; banhos de
acordo com a rotina do paciente ou um pouco mais freqüentes, se diminuem o prurido; também
podem diminuir a possibilidade de infecção bacteriana secundária; a toalha deve ser usada
como esponja, nunca atritando/esfregando a pele;
Solução de calamina preparada em farmácia de manipulação. As industrializadas contém antihistamínicos que, absorvidos pela pele, podem intoxicar ou desencadear processo de
sensibilização.
Dipirona para febre (não use AAS e evite o acetaminofen);
Anti-histamínico, por 3 a 5 dias, se há intenso prurido, perturbando o sono e o cotidiano do
enfermo: hidroxizina (0,5 2 mg/kg/dia, 2 doses/dia) preparada na farmácia de manipulação ou o
produto comercial já existente ou dexclorfeniramina (0,15mg/kg/dia, 3 tomadas/dia);
ACICLOVIR: ver súmula técnica ao fim deste tema, pois alguns enfermos, mesmo com essa
forma, necessitam do fármaco;
Acompanhamento com pediatra assistente e recomendação para que não tragam o cliente ao
serviço de saúde, para evitar contaminação de outras crianças. O controle deve ser feito no
domicílio, se necessário.
Se o quadro é intenso, com muitas lesões e com manifestações gerais significantes,
recomende:
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Adoção das medidas antes referidas e diálogo com pediatra assistente ou colega;
Aviso detalhado à família sobre o quadro, sinais de agravamento, controle médico, pois o
paciente não deve vir à clínica para reduzir transmissibilidade da infecção;
Internação (hospital com isolamento) para os que necessitarem;
ACICLOVIR: veja súmula técnica abaixo.
CONDUTA NOS CONTACTANTES:
 Separe os susceptíveis – menor carga viral, doença mais leve;
 Indique a vacina específica – aplicada até 72 horas após contágio, evita ou atenua a doença;
 Contate o médico do imunodeprimido sobre profilaxia com imunoglobulina hiperimune (Hospital
Oswaldo Cruz - Isolamento Infantil) ou uso do aciclovir, durante 5 dias. Esta droga deve ser
indicada na segunda semana após o contágio;
 Contacte obstetra que acompanha gestante susceptível sobre profilaxia com imunoglobulina
hiperimune. (Hospital Oswaldo Cruz - Isolamento Infantil).
SÚMULA TÉCNICA SOBRE ACICLOVIR:
Indicações:
 doença em menores de 1 ano e nos maiores de 12 anos, após contato
e grande exposição ao vírus;
 portadores de doença pulmonar ou dermatológica crônica;
 crianças que usam AAS ou corticóides inalatórios ou sistêmicos;
 imunodeprimidos.
familiar
Esquema posológico: o aciclovir é mais eficaz quando iniciado nas primeiras 24 horas de doença.
No RN e nos imunodeprimidos, é feito por via venosa (30mg/kg/dia), de 8/8 horas, por 5 dias. Nos
outros casos, indicar por VO 80mg/kg/dia (máximo:3200mg), 6/6 horas, por 5 dias.
SÍNDROME MÃO- BOCA- PÉ
Importante o diagnóstico diferencial com varicela e com a gengivo-estomatite herpética.
A síndrome mão-boca-pé é caracterizada por vesículas na boca e na pele, predominando
na mão e no pé. Nos quadros mais intensos, observa-se vesículas na região peri-oral, peri-genital,
nádegas e terço proximal da coxa.
A gengivo-estomatite herpética, que não evolui com as vesículas de mãos e pés, também é
diagnóstico diferencial, que deve ser lembrado. O quadro bucal da doença herpética é muito mais
intenso.
CONDUTA:
 Explique ao familiar a natureza benigna da doença e que não é varicela nem estomatite
herpética;
 Prescreva sintomáticos;
 Oriente sobre asseio bucal e sobre medicação para a estomatite (ver gengivo-estomatite
herpética).
DENGUE
A conduta será especificada para cada uma das várias formas clínicas. O quadro é
dinâmico e é possível que o enfermo, inicialmente rotulado como portador de forma
olingossintomática, evolua para situação mais grave.
CONDUTA:
FORMAS ASSINTOMÁTICA OU OLIGOSSINTOMÁTICA – são comuns em lactentes e préescolares. O diagnóstico depende de alto grau de suspeição, sobretuto em época epidêmica. Os
portadores dessas formas podem ser acompanhados em regime ambulatorial . Recomende:

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Contato com o pediatra assistente ou retorno para controle em um ou dois dias ou desde
que existam dados sugestivos de agravamento;
Conduta geral para as doenças virais.
FORMA CLÁSSICA - no final do período febril, podem ocorrer epistaxe, púrpura, gengivorragia,
metrorragia. Raramente, surgem sangramentos maiores como hematêmese, melena e hematúria.
Os leucócitos podem chegar a 2.000/mm 3 ou menos e há trombocitopenia, porém, com contagem
maior que 100.000 plaquetas/mm 3. Não há queda do hematócrito, não há desidratação,
instabilidade circulatória ou outros dados clínicos da forma hemorrágica (ver abaixo).
O tratamento no domicílio:
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Analgésico/antitérmico – acetaminofen (10mg/kg/dose), até 5 tomadas/dia;
Hidratação e nutrição adequadas e contato com pediatra assistente;
Na ausência do pediatra assistente, orientar controle clínico diário, por 4 dias;
Se não surgirem fenômenos hemorrágicos, dar alta após esse período;
Se surgirem fenômenos hemorrágicos, reclassificar a forma clínica de acordo com o número de
plaquetas, hematócrito e condição geral:
 acima de 100.000 plaquetas/mm3, sem queda do hematócrito e a condição
clínica geral estável, rotular como forma clássica com manifestações
hemorrágicas;

 abaixo de 100.000mm 3/mm3 e redução do hematócrito para valor 20% abaixo do
normal, em enfermo hidratado, diagnosticar a forma hemorrágica.
Na forma clássica com manifestações hemorrágicas, tentar que o pediatra assistente assuma o
controle do paciente. Caso não seja possível, providenciar a hospitalização.
No hospital sem unidade de UTI:
 Controle clinico a cada 6 a 8 horas;
 Monitoramento de plaquetas e hematócrito pelo menos uma vez ao dia, por 4 dias. É aceita a
permanência em unidade sem UTI, se as plaquetas se mantiverem acima de 100.000mm 3, com
hematócrito normal. Transfira para unidade de maior porte, caso o número de plaquetas caia
ou haja dados indicativos de sangramento importante;
 Mantenha cuidados gerais e sintomáticos;
 Alta no quarto ou quinto dia, se o quadro permanecer estável ou superado.
FORMA HEMORRÁGICA:
O quadro clínico inicial é semelhante ao da forma clássica, mas rapidamente surgem
manifestações hemorrágicas. Alguns pacientes evoluem para quadro grave.
O diagnóstico é baseado:
 na história anterior sugestiva de dengue;
 na presença de hemorragia e/ou choque que ocorrem entre o terceiro e o quinto dia de
doença;
 na ocorrência de plaquetopenia (<100.000mm 3) e na queda do hematócrito (abaixo de
20% do valor basal ou queda de 20% após hidratação). Os sinais de desidratação são
precoces. Mas não espere por eles para instituir terapia. A evolução para choque
hipovolêmico é rápida (12-24 horas). Mesmo sem hemorragias.
Sempre realizar diagnóstico diferencial com meningococcemia. Monitorar oximetria, TA e
outros parâmetros para paciente grave.
O tratamento deve ser realizado em estrutura de maior porte:
 Transfira o enfermo para unidade que possa oferecer os cuidados necessários;
 Oxigene, mantenha via aérea permeável, puncione veia, hidrate e adote todas as medidas para
paciente grave, enquanto aguarda transferência.
CANDIDÍASE ou MONILÍASE ORAL
Nas formas leves, onde há poucas lesões, sobretudo se nenhuma terapêutica foi usada,
indique asseio da cavidade oral, por 7-10 dias, com solução aquosa de bicarbonato de sódio (½
colher das de café em 1 copo de água) ou solução de biborato de sódio (ALBICON ). Recomende
para que o asseio seja feito com algodão ou gaze embebidos em uma dessas soluções, enrolados
no dedo e aplicados na mucosa delicadamente, 4-6-8 vezes ao dia. Não recomende cotonetes ou
outro qualquer mecanismo.
Nas formas intensas, com muitas lesões, sobretudo se já houve tentativa terapêutica
anterior, prescreva Nistatina para uso local, com o mesmo mecanismo de aplicação citado antes,
acrescido da Nistatina oral - 100.000U por dose, em 4-6 doses/dia, por 7 dias. Alguns pacientes,
sobretudo os que não melhoraram com o tratamento anterior, podem ser medicados com gel oral
de preparado imidazólico (miconazol), 4 vezes ao dia, usando a mesma técnica antes descrita, por
7 dias.
É importante tratar o peito da mãe, se a criança mama, ou contactante que apresente
quadro crônico de candidíase (por exemplo, ungueal) nos quadros recidivantes ou de difícil cura.
GENGIVO-ESTOMATITE HERPÉTICA
É comum em menores de 5 anos. Cursa com febre alta, dor intensa, recusa alimentar e
sialorréia. A febre dura 4 a 6 dias e o quadro da mucosa oral e gengival regride após 6 a 8 dias.
Alguns pacientes têm doença importante e de difícil manejo pelo médico e pela família. Diferenciar
da Herpangina (vírus coxsackie), que não atinge gengivas nem língua, é de curso mais curto e a
doença causa menos transtornos. Ver síndrome mão-boca-pé.
CONDUTA:
 Explique ao familiar o curso da doença, 5 a 8 dias de choro, dor e grande dificuldade para
receber alimentos e sobre a impossibilidade da medicina mudar o curso da enfermidade;
 Ensine os melhores mecanismos de alimentar o enfermo na fase de maior dificuldade:
alimentos pastosos, dados repetidamente; sorvetes ou picolés; leite de colher; e muita
paciência;
 Programe várias voltas para dar apoio ou encaminhar ao pediatra assistente;
 Prescreva analgésicos e antipiréticos quando necessários e antiácidos (à base de hidróxido de
alumínio) nas lesões da mucosa. Mande passar delicadamente com contonete, três vezes ao
dia. Em crianças maiores, pode-se utilizar bochecho de água morna com bicarbonato de sódio
bem diluído (½ colher de chá em um copo de água) com 5 ml de antiácido;
 ANTIBIÓTICOS: estão justificados quando há persistência da febre por mais de 7 dias, toxemia,
outros indicadores de acometimento geral, adenomegalia submandibular proeminente.
Estreptococos e anaeróbios são os patógenos que devem ser visados. Amoxacilina é a droga
de escolha (50 mg/kg/dia, fracionada de 8/8h), por 10 dias.
SÍNDROME DO CHOQUE TÓXICO
É doença exantemática, que se caracteriza por febre, toxemia, eritrodermia, com lesões na
boca e em outras mucosas, conjuntivite, queda da pressão arterial, podendo ainda ocorrer anemia,
diarréia, distúrbio de coagulação e dor muscular. Na fase de convalescença, ocorre a descamação
da pele, característica das doenças em que há a participação de toxina estreptocócica.
Freqüentemente, há antecedentes de pequeno trauma local. A lesão pode cursar com dor
local acompanhada de febre, mal-estar, calafrios, confusão mental, hipotensão, que pode evoluir
para o choque. Tensão arterial sistólica menor que 80mmHg em escolar pode, na maioria dos
casos, ser considerada como hipotensão. Às vezes, a síndrome pode preceder ao aparecimento
de uma intensa amigdalite estreptocócica.
O diagnóstico é baseado no isolamento do estreptococo - da lesão de pele, de orofaringe,
de sangue - presença de hipotensão arterial e, pelo menos duas das alterações seguintes:
alterações da função renal, do coagulograma, da função hepática, síndrome de angústia
respiratória, exantema máculo-papular persistente ou fugaz e necrose de tecido mole.
CONDUTA:
 Providencie transferência de imediato para unidade de maior porte;
 Oxigene com cateter nasal para manter saturação maior que 90%, instale soro fisiológico
(20ml/kg IV, infundir em 30 a 120 minutos) para manter tensão arterial sistólica acima de
80mmHg, inicie penicilina cristalina 100.000 UI/kg/dose, enquanto providencia transferência.
DOENÇA DE KAWASAKI
Doença exantemática de etiologia desconhecida, caracterizada por febre, adenomegalias,
sobretudo da cadeia cervical e acometimento de mucosas, especialmente a oral (daí o antigo
nome “sindrome do linfonodo muco-cutâneo”). Ocorre conjuntivite e edema de mãos e/ou pés.
Cerca de 25-30% dos acometidos, quando não corretamente tratados, podem apresentar
complicações cardíacas, especialmente aneurismas coronarianos. A maior freqüência da doença é
até os 3 anos de idade.
Suspeite de Kawasaki quando houver, no mínimo, 4 dos seguintes sinais :
 Febre - especialmente se for persistente e com pobre resposta aos antitérmicos;
 Rash geralmente máculo-papular;
 Lesões da mucosa oral - língua em framboesa, rachadura nos lábios, boca sangrante,
enantema acentuado em mucosa oral;
 Conjuntivite bilateral - serosa e não purulenta;
 Acometimento articular - sobretudo com edema de mãos e/ou pés.
Diante da suspeita, deve-se excluir a possibilidade de estreptococcia. Se a pesquisa do
estreptococos e a cultura são negativas, a ASLO é normal e o uso de penicilina por mais de 72
horas não produz melhoria clínica, a possibilidade de doença de Kawasaki é alta.
O aumento de plaquetas (acima de 400.000/mm 3) no final da primeira semana de doença e
provas de atividade reumática positivas são a regra para fechar o diagnóstico clínico.
Outros dados que podem ajudar são: hemograma com desvio à esquerda, mas sem a
eosinofilia, que é comum na escarlatina, a inflamação da cicatriz do BCG, sumário de urina com
piúria e às vezes hematúria, distensão da vesícula biliar ao exame de ultrassonografia .
Além de estreptococcia, outras doenças que merecem entrar no diagnóstico diferencial são a
síndrome de Steven- Jonhson e o sarampo modificado.
CONDUTA:
 Discuta o caso com médico acompanhante e procure que ele assuma o controle do quadro, que
necessitará seguimento por alguns meses;
 Assuma a conduta, caso o pediatra assistente não o faça, e indique internação, solicitando
parecer cardiológico e ecocardiograma;
 Prescreva aspirina 100mg/kg/dia VO, de 6/6 horas, e imunoglobulina venosa na dose de 2g/kg,
única;
 Dê alta após a aplicação da imunoglobulina, com protocolo para seguimento, que deve incluir:
esclarecimento sobre a doença; definição do seguimento/controle clínico, exames
cocardiográfico e laboratorial; acompanhamento por pediatra e cardiologista.