Barreiras e Limitações à Implementação da Prática Baseada em

NOTA
Barreiras e Limitações à Implementação da
Prática Baseada em Evidências
na Reabilitação Após AVE
Limitations and Barriers to Implementation of Evidence-Based Practice
in Rehabilitation after stroke
Aline Alvim Scianni¹
Clínicos e responsáveis pela elaboração de
políticas de saúde têm como objetivo a melhora da
qualidade e eficiência do cuidado à saúde. Para
que este objetivo seja alcançado, evidências de
pesquisa constituem a ferramenta necessária. A
demanda e o interesse na implementação da
evidência na prática da fisioterapia após Acidente
Vascular Encefálico (AVE) tem crescido
significativamente nas últimas décadas. Isto tem
sido demonstrado, em parte, pelo crescente
número de publicações de revisões sistemáticas
registradas na base de dados de evidências em
fisioterapia PEDro (Physiotherapy Evidence
Database). Mais de 300 revisões sistemáticas
relacionadas à reabilitação após AVE foram
publicadas até os dias de hoje[1]. A integração da
experiência clínica individual com a melhor
evidência clínica de pesquisa sistemática
disponível define a Prática Baseada em
Evidências. É desejável que o clínico considere a
evidência de uma forma natural e consistente[2].
Clínicos utilizam as evidências em
pesquisa para selecionar ferramentas de avaliação
padronizadas, para interpretar os resultados dos
escores dessas ferramentas avaliativas e para
selecionar
intervenções
terapêuticas
ou
preventivas adequadas. A aplicação da técnica
apropriada com resultados comprovados pode ter
grande influência na adesão do paciente ao
tratamento. Além da recuperação física, a
satisfação do paciente está associada à adesão às
diretrizes clínicas baseadas em evidências por
parte dos fisioterapeutas[3].
Para que a aplicação da evidência na
prática clínica seja efetiva, além de habilidades na
coleta da história, condução da avaliação e
execução de testes, determinação do diagnóstico e
estabelecimento de opções apropriadas de
intervenções, outras habilidades são necessárias
para o sucesso na condução do tratamento
fisioterápico. Estas habilidades incluem a
capacidade
de
identificar
lacunas
no
conhecimento, formular perguntas clinicamente
relevantes, conduzir uma revisão da literatura
eficiente, aplicar regras de evidência, incluindo
uma hierarquia de evidência para determinar a
validade dos estudos, aplicar os achados da
literatura de forma apropriada ao problema do
paciente, compreender como os valores do
paciente afetam o equilíbrio entre as vantagens e
desvantagens das opções de tratamento
disponíveis, além de envolver o paciente na
decisão de maneira apropriada[4]. Nos últimos dez
anos, vários países têm publicado diretrizes
clínicas ao cuidado de indivíduos após AVE para
atender às demandas impostas pelos sistemas de
saúde vigentes[5-8]. Evidências sugerem um
impacto positivo da utilização destas diretrizes na
qualidade e efetividade do serviço de saúde. Além
disso, a adesão dos profissionais de saúde à PBE
reduz desigualdades a respeito do acesso à saúde.
No Brasil, a elaboração das diretrizes de
atenção à reabilitação da pessoa com AVE foi
indicada pelo Ministério da Saúde como
necessidade para a qualificação do cuidado em
reabilitação desses indivíduos no âmbito do
Sistema Único de Saúde[6]. Pesquisadores têm
enumerado vários benefícios da utilização da
PBE, incluindo melhora do ambiente de trabalho,
da credibilidade do profissional, garantia do futuro
da profissão, aumento da eficiência da oferta do
1.
Professora Adjunta, Departamento de Fisioterapia – EEFFTO/UFMG
E-mail: [email protected]
Rev Fisioter S Fun., 2014 Jan- Jun; 3(1): 8-10
Recebido: 10/05/2014
Aprovado: 20/06/2014
Prática Baseada em Evidências na Reabilitação Após AVE
serviço e melhora da relação com as agências
reguladoras do serviço de saúde[9].
Contudo,
algumas dificuldades
na
implementação dessas diretrizes durante a prática
clínica são encontradas em diferentes contextos.
Alguns
fatores relacionados
incluem o
comportamento dos profissionais de saúde,
qualidade das diretrizes e características
organizacionais do local de prática[9].
Uma recente revisão sistemática sobre
adesão dos profissionais de saúde às diretrizes
clínicas após AVE ressalta a necessidade de
entendimento
dos
fatores
associados
à
implementação efetiva de diretrizes. Estes autores
sugerem que a efetividade da implementação pode
ser melhorada avaliando-se o conhecimento,
atitudes e comportamento dos profissionais
perante tais diretrizes clínicas. Para uma adesão
adequada, deve-se conhecer, concordar e adotar as
diretrizes clínicas propostas[10]. Hoje, os
profissionais têm uma necessidade diária de
informação válida e confiável sobre diagnóstico,
prognóstico e intervenção. Contudo, há um
excesso de fontes inadequadas, errôneas,
inefetivas e confusas de informação (livros textos,
especialistas em excesso), levando a uma
disparidade entre a habilidade de julgamento
clínico do fisioterapeuta e sua capacidade de se
manter atualizado diante de tanta informação,
principalmente devido ao tempo escasso e falta de
preparo para leitura e atualização científica[11].
Estudos sobre as barreiras para a
implementação da Fisioterapia Baseada em
Evidências após AVE têm sido conduzidos na
Inglaterra, EUA, Canadá e Austrália. Diferenças
no treinamento, sistemas de saúde e prática
profissional nestes países, contudo, limitam a
generalização dos resultados destas pesquisas para
o contexto brasileiro[11-14]. Pollock et al.[12]
identificaram barreiras percebidas por 86
profissionais de saúde no cuidado de indivíduos
após AVE e as classificaram como barreiras de
capacidade, de oportunidade e de implementação.
Segundo estes autores, a maioria dos
profissionais entrevistados concordava com a
necessidade de atualização do conhecimento para
a melhora da qualidade do cuidado aos pacientes,
contudo, a disponibilidade de tempo para esta
atualização era escassa. Além disso, os
profissionais ressaltaram uma necessidade de
treinamento específico para a transferência do
conhecimento científico para a prática clínica
diária12. Jette et al.[13] descreveram as crenças,
atitudes, conhecimentos e comportamentos de
fisioterapeutas
membros
da
Associação
Americana de Fisioterapeutas (APTA) em relação
à PBE. Os profissionais reportaram em
questionário que concordam com a necessidade do
uso da evidência científica na prática clínica e
apresentam interesse em melhorar as habilidades
necessárias para sua implementação.
Salbach et al.[11] desenvolveram um
questionário para identificação dos fatores
relacionados ao fisioterapeuta e ao ambiente
organizacional na implementação da PBE
(Practitioner and Organizational Barriers to
Evidence-based
Stroke
Rehabilitation
questionnaire). O objetivo destes autores era
identificar características organizacionais e
pessoais que pudessem impossibilitar a PBE, para
o desenvolvimento de intervenções educacionais
visando uma melhor integração da pesquisa e
prática fisioterápica. Resultados demonstraram
que falta de conhecimento, percepções negativas
sobre as pesquisas e o papel dos fisioterapeutas na
PBE, baixa auto-eficácia, além de provisão
insuficiente de recursos de bases de dados
representam barreiras importantes para a
utilização da pesquisa na prática clínica11.
Finalmente, McCluskey e Middleton[14]
identificaram como principais barreiras à
implementação da evidência de pesquisa à prática
clínica, a influência social de pessoas com AVE e
seus familiares, como expectativas do paciente em
relação ao tratamento, além de crenças dos
profissionais acerca de suas capacidades.
Está claro, portanto, que a implementação
de diretrizes clínicas baseadas em evidências
científicas no cuidado de sobreviventes após AVE
é dependente da interação de fatores complexos,
como a natureza da diretriz clínica, elementos
estruturais e logísticos dos serviços de saúde e
atitudes dos profissionais. Existe uma tendência
em superestimar a carência de recursos como uma
barreira à implementação dessas diretrizes.
Contudo, uma mudança comportamental
para a implementação de maiores níveis de
colaboração interdisciplinar constitui um desafio
importante. Torna-se imperativo o estudo das
barreiras
organizacionais
e
práticas
à
Rev Fisioter S Fun., 2014 Jan- Jun; 3(1):8-10
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Prática Baseada em Evidências na Reabilitação Após AVE
implementação da PBE na reabilitação após AVE
no Brasil, para que o trajeto desde a geração da
evidência por meio da pesquisa até a tomada de
decisão clínica compreenda os passos da síntese
da evidência, desenvolvimento de políticas de
saúde baseadas em evidência e aplicação dessas
políticas de saúde.
REFERÊNCIAS
1. Centro de Fisioterapia Baseada em
Evidências (CEBP). [acesso em 07 abr.
2014]. Disponível em:.http://www.pedro.
org.au/portuguese/about-us/cebp/)
2. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, et
al. Evidence based medicine: what it is and
what it isn’t. British Medical Journal .
1996;312:71–72.
3. Reker DM, Duncan PW, Horner RD,
Hoenig H, Samsa GP, Hamilton BB,
Dudley TK. Postacute stroke guideline
compliance is associated with greater
patient satisfaction. Archives of Physical
Medicine and Rehabilitation. 2002;83:7506.
4. Guyatt GH, Haynes RB, Jaeschke RZ, et
al. Users’ guide to the medical literature,
XXV: evidence-based medicine- principles
for applying the users’ guides to patient
care. Journal of the American Medical
Association. 2000;284:1290–1296.
5. National Clinical Guideline Centre Stroke
Rehabilitation Long term rehabilitation
after stroke. Clinical guideline 162
Methods, evidence and recommendations
29 May 2013.
6. Oda, AL, Scianni, A, Ourique AAB, et al.
Diretrizes de atenção à reabilitação da
pessoa com acidente vascular cerebral.
Brasília : Editora MS, 2013, v.1. p.74.
7. National Stroke Foundation. Clinical
Guidelines for Stroke Management 2010.
Melbourne Australia.
8. Bates B, Choi JY, Duncan PW, Glasberg
JJ, Graham GD, Katz RC, Lamberty K,
Reker D, Zorowitz R; US Department of
defense; Department of Veterans Affairs.
veterans affairs/Department of defense
clinical practice guideline for the
management of adult stroke rehabilitation
care-executive summary. Stroke. 2005
Sep;36(9):2049-56.
9. Gale BV, Schaffer MA. Organizational
readiness for evidence-based practice.
Journal of Nursing Administration. 2009
Feb;39(2):91-7.
10. Donnellan,C, Sweetman S., Shelleyb E.
Health professionals’ adherence to stroke
clinical guidelines: A review of the
literature C. Health Policy 2013;111 245–
263.
11. Salbach NM, Jaglal SB, Korner-Bitensky
N, Rappolt S, Davis D. Practitioner and
organizational barriers to evidence-based
practice of physical therapists for people
with stroke. Journal of Physical Therapy.
2007 October;87(10): 1284-303.
12. Pollock AS, Legg L, Langhorne P, Sellars
C. Barriers to achieving evidence-based
stroke
rehabilitation.
Clinical
Rehabilitation ,2000 ; 14:611–617.
13. Jette DU, Bacon K, Batty C, et al.
Evidence based practice: beliefs, attitudes,
knowledge, and behaviors of physical
therapists. Journal of Physical Therapy.
2003;83:786–805.
14. McCluskey A. & Middleton S. Delivering
an evidence-based outdoor journey
intervention to people with stroke: Barriers
and enablers experienced by community
rehabilitation teams. BMC Health Services
Research 2010, 10:18.
Rev Fisioter S Fun., 2014 Jan- Jun; 3(1):8-10
10