2015 – Janeiro / Fevereiro / Março

anacosta
revista médica
janeiro | fevereiro | março
Revista Trimestral do Hospital Ana Costa - 2015
20.1
Revista Médica
ISSN 1677-194X
ANA COSTA
Órgão Científico Oficial do Hospital Ana Costa
Conselho Editorial Revista Médica
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Dr. André Vicente Guimarães, Santos - SP - Brasil
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Revista Médica Ana Costa / Divisão de Ensino do Hospital Ana Costa S.A.
v. 20, n. 1 (janeiro / fevereiro / março 2015). Santos: Divisão de Ensino do Hospital Ana Costa
S.A., 2015.
23 p. :il.
Periodicidade trimestral
ISSN 1677 194X
1.Ciências Médicas. 2. Medicina
CDD 610
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EXEMPLOS
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Livros
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originais os resumos devem ser estruturados
destacando: objetivos, métodos básicos adotados
(informando local, população e amostragem da
pesquisa), resultados e conclusões mais relevantes,
considerando os objetivos do trabalho, e indicar formas
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o formato dos resumos deve ser o narrativo, mas com
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Capítulo de Livros
Discussão: deve explorar adequada e objetivamente
os resultados, discutidos à luz de outras observações já
registradas na literatura.
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Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome
alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B,
Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer.
New York: McGraw-Hill; 2002. p.93-113.
Dissertações e Teses
Silva LCB. Aspectos da fotoestimulação intermitente
em pacientes com epilepsia: Teófilo Otoni [dissertação]. Campinas: Pontifícia Universidade Católica de
Campinas; 2000.
Attenhofer Jost CH, Connolly HM, O'Leary PW, Warnes
CA, Tajik AJ, Seward JB. Left heart lesions in patients
with Ebstein anomaly. Mayo Clin Proc. 2005; 80(3):3618.
Trabalhos de Congressos, Simpósios, Encontros,
Seminários e outros
APRESENTAÇÃO DO MANUSCRITO
a) título do artigo (em português e em inglês);
Adolfi M. A terapia familiar. Lisboa: Editorial Veja; 1982.
Artigos de periódicos
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ESTRUTURA DO TEXTO
Introdução: deve conter revisão da literatura
atualizada e pertinente ao tema, adequada à
apresentação do problema e que destaque sua
relevância. Não deve ser extensa, a não ser em
manuscritos submetidos como Artigo de Revisão.
Metodologia: deve conter descrição clara e sucinta,
acompanhada da correspondente citação bibliográfica,
dos seguintes itens:
·
procedimentos adotados;
Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell
tumours V. Proceedings of the 5th Gern Cell Tumour
Conference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York:
Springer; 2002.
Material eletrônico
Periódicos eletrônicos, artigos
Sabbatini RME. A história da terapia por choque em
psiquiatria. Cérebro & Mente [periódico online] dez.
1997/fev. 1998 [Acesso em 12 ago. 2000]; (4).
Disponível em:
·
universo e amostra;
http://www.epub.org.br/cm/n04/historia/shock.htm
·
instrumentos de medida e, se aplicável, método de
validação,
Monografia em um meio eletrônico
·
tratamento estatístico.
Conclusão: apresentar as conclusões relevantes,
considerando os objetivos do trabalho, e indicar formas
de continuidade do estudo. Se incluídas na seção
Discussão, não devem ser repetidas.
Agradecimentos: podem ser registrados agradecimentos, em parágrafo não superior a três linhas,
dirigidos a instituições ou indivíduos que prestaram
efetiva colaboração para o trabalho.
Referências: devem ser numeradas consecutivamente
na ordem em que foram mencionadas a primeira vez no
texto, baseadas no estilo Vancouver. A ordem de
citação no texto obedecerá esta numeração. Nas
referências com 2 até o limite de 6 autores, citam-se
todos os autores; acima de 6 autores, citam-se os 6
Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 1, p. 01 - 30, jan. / fev. / mar. 2015
São Paulo (Estado). Secretaria do Meio Ambiente.
Entendendo o meio ambiente [monografia online]. São
Paulo; 1999. [Acesso em: 8 mar. 1999]; v.1. Disponível
em: http://www.bdt.org.br/sma/entendendo/atual.htm
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Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 1, p. 01 - 30, jan. / fev. / mar. 2015
Índice / Contents
Artigo Original
Investigação de depressão e ideação suicida em estudantes universitários da área da saúde............01
Assessment of depression and suicidal ideation among university students in healthcare
Amanda Aranha Williams de Castro, Juliana Rocha Pinto Dias, Elisete Gomes Natario e Yara Dadalti Fragoso
Apendicectomia: laparoscopia versus cirurgia aberta...........................................................................03
Appendicectomy: laparoscopy versus open surgery
Fernanda Fernandes Audi e Mirella de Fátima Fukuda
Complicações relacionadas ao microceratótomo nas primeiras 10000 cirurgias de lasik...................06
Microkeratome-related complications in the first 10,000 lasik surgeries
Rodolpho Sueiro Felippe, Romano Ramalho Vasconcelos, Marcos Alonso Garcia e Celso Afonso Gonçalves
Relato de Caso
Coledocolitíase e pancreatite aguda associados a divertículo peripapilar............................................09
Choledocholithiasis and acute pancreatitis associated with peripapillary diverticulum
Gabriel Marques Fávaro e Munir Charruf
Atresia de esôfago...................................................................................................................................11
Esophageal atresia
Mariana Boldrin Tristão e Ana Cristina Martinez de Carvalho
Ginecomastia: diagnóstico e tratamento...............................................................................................13
Gynecomastia: diagnosis and treatment
Julia Francato Chiaradia e Michelle Valeriano
Colecistite calculosa crônica em lactente..............................................................................................15
Chronic calculous colecititis in infant
Renata Dudnick de Lima Mauro e Juliana Ribeiro Cruz
Mononucleose infecciosa........................................................................................................................17
Infectious mononucleosis
Thais Medina Rivas e Ana Cristina Martinez Carvalho
Citomegalovírus congênito.....................................................................................................................19
Congenital cytomegalovirus
Juliana Gasparina Gaspar Ribeiro e Bianca Simões de Abreu
Aneurisma e trombo em ventrículo esquerdo......................................................................................22
Left ventricular thrombus and aneurysm
Marília Akemi Uzuelle Takahashi e Rodolfo Leite Arantes
Tracoma após trauma ocular com uma mosca......................................................................................25
Trachoma after eye trauma with a fly
Renata Angelini Moraes, Luciana Garcia Iervolino, Marcos Alonso Garcia e Celso Afonso Gonçalves
Artigo de Revisão
Readmissão por insuficiência cardíaca...................................................................................................27
Rehospitalization for heart failure
Pedro Limongi Garcia Moreno e Rodolfo Leite Arantes
Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 1, p. 01 - 30, jan. / fev. / mar. 2015
Artigo Original
Investigação de depressão e ideação suicida
em estudantes universitários da área da saúde
Assessment of depression and suicidal ideation
among university students in healthcare
Amanda Aranha Williams de Castro1
Juliana Rocha Pinto Dias1
Elisete Gomes Natario2
Yara Dadalti Fragoso3
RESUMO
ABSTRACT
Objetivo: o objetivo é avaliar a presença de ideação suicida e
sintomas depressivos entre os alunos dos cursos da área da
saúde na Universidade Metropolitana de Santos. Métodos:
realizou-se um estudo de coortes por meio de um questionário
autoaplicável e validado (Inventário de depressão de Beck e
Escala de Ideação Suicida de Beck), com uma amostra de 182
universitários dos cursos medicina, enfermagem e odontologia
escolhidos aleatoriamente. Resultados: oitenta por centro dos
universitários se apresentaram sem depressão, 14,8% com
depressão leve, 4,4% em depressão moderada e apenas 0,6%
depressão grave. O risco de ideação suicida demostrou um
índice de 7,1%. Conclusão: mostra-se a presença de
depressão e ideação suicida nos estudantes. Este pode ser um
método de triagem para recomendar avaliação detalhada se
necessário.
Objective: To evaluate the presence of suicidal ideation and
depressive symptoms among healthcare students at the
University Metropolitana de Santos. Method: Cohort study by
means of a self-administered and validated questionnaire
(Beck Depression Inventory, and Scale for Suicidal Ideation
Beck), including a sample of 182 randomly chosen university
students of medicine, nursing and odontology. Results:
Approximately 80.2% of university students indicated no
depression, 14,8% with mild depression, 4,4% resulted in
moderate depression and only 0.6%
indicating severe
depression. The risk of suicidal ideation demonstrates an index
of 7.1%. Conclusion: The results show the presence of
depression and suicidal ideation among students. This can be
used as a screening method for detailed evaluation if
necessary.
Palavras-chave: ideação suicida; depressão; estudantes;
medicina; enfermagem; odontologia.
Key words: suicidal ideation; depression; students; medicine;
nursing, odontology.
Introdução
Os estudantes universitários estão em risco elevado de
pensamentos e comportamentos suicidas devido aos inúmeros
desafios de mudanças (internas) e psicossociais (externo). 1 Esses
desafios incluem explorar ou desenvolver a sua identidade, criação
de relações sociais em um ambiente diferente bem como, a
transição de um estado de dependência total a um estado de semidependência de seus pais. 1,2
Com base nas descobertas da Associação Americana de Saúde
College (ACHA) National Health Assessment College (NCHA), as
taxas de estudantes que foram diagnosticados com depressão
aumentou de 10% em 2000 para 18% em 2008.2 Estudos indicam
que a depressão eleva o risco de automutilação, abandono da
graduação, tentativa ou realização do suicídio, e outros
comportamentos de risco.3
Aproximadamente 90% das pessoas que cometem suicídio têm
uma doença mental diagnosticada sendo que a depressão está
entre as principais causas. 2 Cash et al. (Cash SJ, Bridge JA.
Epidemiology of youth suicide and suicidal behavior) informa que
60% dos adolescentes vítimas de suicídio, sofriam de depressão no
momento da morte. Além disso, estudos têm demonstrado que
entre 40-80% dos adolescentes foram clinicamente comprovados
deprimidos no momento de suas tentativas de suicídio. 4
A ideação suicida é considerado um precursor importante para mais
tarde uma tentativa ou conclusão de suicídio. 5 A identificação
precoce de ideação suicida, sintomas depressivos e sintomas de
desesperança em nossa pesquisa, são de suma importância para o
apoio e tratamento adequado aos alunos, promovendo a melhoria
da saúde mental e a prevenção de mortes por suicídios.,3
Objetivo
Avaliar a presença de ideação suicida e sintomas depressivos entre
os alunos dos cursos da área da saúde na Universidade
Metropolitana de Santos.
1- Acadêmicas do curso de Medicina, Universidade Metropolitana de Santos (UNIMES), Santos SP, Brasil
2- Departamento de Psicologia, Universidade de Taubaté (UNITAU) e Universidade Metropolitana de Santos (UNIMES), Santos SP, Brasil.
3- Departamento de Neurologia, Universidade Metropolitana de Santos (UNIMES), Santos SP, Brasil.
Correspondência para YD Fragoso Rua da Constituição 374 - Santos SP 11015-470 -Tel-fax 13 32263400 - e-mail [email protected]
Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.
Recebido em: 15/10/2014; aceito para publicação em:03/ 01/2015; publicado online em : 15/04/2015
Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 1, p. 01 - 02, jan. / fev. / mar. 2015
01
Método
O presente projeto foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética da
Universidade Metropolitana de Santos, sob o número CAAE
37485814.6.0000.5509. Todos os participantes estavam cientes do
caráter experimental do projeto e assinaram termo de
consentimento antes de responderem aos questionários.
Confidencialidade foi garantida a todos os participantes, porém
aqueles que desejassem avaliação especializada com psicólogos
poderiam solicita-la ao final do estudo.
A população do estudo consistiu em estudantes da área da saúde
matriculados nos cursos de odontologia, enfermagem e medicina
pela Universidade Metropolitana de Santos, durante o ano de
2014. Os alunos foram convidados a participar do projeto que
consistia da aplicação das escalas Ideação Suicida de Beck (BSI) e
Inventário de Depressão de Beck (BDI). Os questionários que não
foram preenchidos corretamente ou não foram devolvidos foram
considerados como "perda".
Resultados
Foram entrevistados 191 estudantes da área da saúde porém, 9
questionários foram preenchidos de maneira inadequada,
considerados inválidos. Dos 182 preenchidos corretamente,
74,3% eram do sexo feminino. A média de idade dos alunos foi 24
anos (17 a 46 anos).
Com base na pontuação obtidas com BDI e BSI avaliou-se o grau
de intensidade de depressão, risco de ideação suicida e a
correlação destes parâmetros. Os escores do BDI variam de zero à
63, em que zero indica não existir nenhum traço de depressão,
enquanto o escore mais alto indica maior gravidade da depressão.
O guia de interpretação sugere 0 à 9 = Sem Depressão; 10 à 16 =
Depressão Leve (DL); 17 à 29 = Depressão Moderada (DM); e 30 à
63 = Depressão Grave (DG).
Dos estudantes de medicina (n=138), 83,3% se mostravam sem
depressão, 13,0% revelaram indicativos de DL, 3,7% sugeriram
DM e nenhum apresentou indicativos de DG. Já o risco de ideação
suicida foi detectado em 5,8%. Cinquenta por cento dos estudantes
que apresentavam risco à ideação suicida não apresentam
pontuação indicativa de depressão.
Dos estudantes de odontologia (n=29), 58,6% não tinham
depressão; 31,0% apresentavam pontuação para DL, 6,9% para
DM e 3,5% para DG. Neste grupo, 13,8% dos alunos apresentaram
risco de ideação suicida. A correlação da depressão com o risco de
ideação suicida nesse grupo de alunos foi 100%, ou seja, nenhum
entrevistado teve sua pontuação resultando em risco de ideação
sem apresentar concomitantemente depressão.
Dos estudantes de enfermagem (n=15), os resultados mostram
que 93,3% deles não tinham indicativos de depressão, e que
nenhum aluno foi identificado como tendo DL ou DG. Apenas DM
foi identificada em um aluno desta população (6,7%). Em relação
ao risco de ideação suicida, um aluno sem depressão apresentava
índice sugestivo de ideação.
De modo geral 80,2% dos universitários se apresentaram sem
depressão de qualquer nível quando avaliados por esta escala.
Depressão em grau leve foi identificada em 14,8% dos estudantes,
enquanto graus moderado (4,4%) e grave (0,6%) foram menos
frequentes. O risco de ideação suicida demostrou um índice de
7,1% e não havia correlação direta com depressão, isto é, muitos
alunos que apresentavam ideação suicida não tinham depressão e
vice-versa.
apresentavam menor risco de ideação suicida, entretanto tinham
maiores índices de depressão (principalmente de forma leve).
Alunos do curso de odontologia apresentaram o maior risco de
ideação suicida, maior prevalência de depressão grave, e completa
correlação entre as duas condições.
Achados na literatura mostram a importância do suicido ser
entendido como “fenômeno multidimensional” 6. Tal identificação
nem sempre é fácil, embora se conheça a associação de risco de
suicídio com algumas variáveis psicopatológicas, como a
depressão em diferentes graus. As escalas utilizadas no presente
estudo não podem ser interpretadas como absolutas para
diagnóstico de depressão e/ou risco de suicídio. Estas escalas
podem, no entanto, servir de triagem da população de estudantes
universitários, potencialmente em risco de depressão e suicídio.
Uma vez avaliados desta forma simples e prática, aqueles que
estiverem em risco devem ser encaminhados para um profissional
de saúde mental que ficará compromissado com uma investigação
mais profunda.
Entre os limitantes deste estudo, está o fato de não ter sido utilizada
a associação de BSI e BDI com a e Escala de Desesperança (BHS),
uma vez que “a BSI tem maior especificidade, mas menos
sensibilidade que a BHS” 7. Por outro lado, outras escalas e
avaliações também teriam seu papel nesta investigação se fosse
para diagnóstico e terapêutica, mas a proposta inicial foi apenas da
triagem simples.
Conclusão
Ainda que a identificação de depressão e ideação suicida não
revele o grau de intencionalidade do estudante, o risco pode estar
presente. Triagens simples poderiam auxiliar na investigação do
risco de suicídio nos estudantes universitários e identificar aqueles
que necessitam de avaliação extensa e específica.
Referências
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students with depressive symptoms with and without suicidal thoughts. Ann
Clin Psychiatry. 2013;25(1):41–49
2. Mackenzie S, Wiegel R. J, Mundt M, Brown D, Saewyc E, Heiligenstein E,
Harahan B, Fleming, M. Depression and Suicide Ideation Among Students
Accessing Campus Healthcare. Am J Orthopsychiatry. 2011;81(1):101–107.
3. Alexandrino-SilvaI C, Lazarini Guimarães PereiraI M, BustamanteI C,
Corrêa de Toledo A, BaldassinI S, Guerra de AndradeI A, Corrêa de Toledo
Ferraz AlvesI T. Ideação suicida entre estudantes da área da saúde: um
estudo transversal. Rev. Bras. Psiquiatr. [serial on the Internet]. 2009;31(4):
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4. Mojs E, Warchoł-Biedermann K, Danuta Głowacka M, Strzelecki W,
Ziemska B, T. Marcinkowski J. Are students prone to depression and suicidal
thoughts? Assessment of the risk of depression in university students from
rural and urban areas. Annals of Agricultural and Environmental Medicine
2012;19,(4): 770-774
5. Gonzalez VM. Association of solitary binge drinking and suicidal behavior
among emerging adult college students. Psychol Addict Behav. 2012; 26(3):
609–614.
6. Bille-Brahe U. Some perspectives on suicidal behaviour. Epidemiol
Psichiatr Soc. 2000;9(2):93-98.
7. Brown GK, Steer RA, Henriques GR, Beck AT. The internal struggle
between the wish to die and the wish to live: a risk factor for suicide. Am J
Psychiatry. 2005t;162(10):1977-1979.
Discussão
Os resultados obtidos neste trabalho ressaltaram a presença de
ideação suicida e sintomas depressivos entre os estudantes
entrevistados. Verificou-se uma correlação positiva entre os
escores de risco de suicídio e presença de sintomas depressivos
em muitos alunos, porém não em todos. Os alunos de medicina
02
Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 1, p. 01 - 02, jan. / fev. / mar. 2015
Artigo Original
Apendicectomia: laparoscopia versus cirurgia aberta
Appendicectomy: laparoscopy versus open surgery
Fernanda Fernandes Audi1
Mirella de Fátima Fukuda2
RESUMO
ABSTRACT
Introdução: ainda há controvérsias na escolha da abordagem
nas apendicites agudas. Objetivo: comparar laparoscopia e
via aberta. Métodos: 140 pacientes operados com diagnóstico
de apendicite aguda no Hospital Ana Costa, de junho de 2012 a
junho de 2013 foram avaliados retrospecivamente quanto à
idade, sexo, tempo de internação e complicações pósoperatórias imediatas. Resultados: dos 140 operados, 108
foram operados por via aberta, sendo 68 homens / 40 mulheres
e 32 via laparoscópica, 15 homens / 17 mulheres; media de
idade: 31,64 nas abertas e 31,78 em laparoscopias; tempo de
internação: 4,55 dias nas abertas e 4,47 em laparoscopias;
62,96% dos pacientes apendicectomizados via aberta
apresentaram complicações, enquanto apenas 43,75% dos
operados por laparoscopia. As queixas mais prevalentes foram
vômitos, náuseas, dor abdominal e distensão, infecção de
ferida operatória e diarréia.
Introduction: Controversy in the choice of open or
laparoscopic appendicectomy still remains. Objective: To
compare laparoscopic and open surgery. Methods: Patients
operated on with diagnosis of acute appendicitis in Ana Costa
Hospital from June 2012 to June 2013 were analyzed . We
reviewed 140 medical records, which were analyzed for age,
sex, length of stay and immediate postoperative complications.
Results: There were 140 operated patients: 108 submitted to
open surgery, 68 men/40 women and 32 submitted to
laparoscopic surgery, 15 were men and 17 were women. The
mean age was 31.64 in open and 31.78 in laparoscopy, length
of stay was 4.55 days in open and 4.47 in laparoscopic, 62.96%
of open surgery patients presented any kind of complications,
while only 43.75% of operated laparoscopically. The most
prevalent complaints were vomiting, nausea, abdominal pain
and distension, wound infection and diarrhea.
Descritores: Apendicectomia. Laparoscopia. Cirurgia Aberta.
Key words: Appendicectomy. Laparoscopy. Open Surgery.
Introdução
A apendicite aguda é a urgência cirúrgica abdominal mais
prevalente. Em 1983, Semm deu inicio às técnicas laparoscópicas
de apendicectomia e, em 1991, foi publicado o primeiro estudo
sobre apendicectomias laparoscópicas. Essas técnicas permitiram
aos cirurgiões que evitassem o ponto de McBurney, padrão por
mais de um século1,2.
Técnicas cirúrgicas minimamente invasivas desenvolveram-se
rapidamente e ganharam grande espaço na década passada. Nos
últimos 15 anos, abordagens laparoscópicas mudaram o conceito
da cirurgia geral e cirurgiões, que optam por procedimentos
avançados.
Ultimamente, diversos autores defendem que apendicectomia
laparoscópica deve ser o tratamento de escolha para apendicite
aguda. Vantagens no procedimento são descritas na literatura,
ressaltando menor morbidade pós-operatoria3.
Este estudo é fundamentado na comparação entre
apendicectomia aberta e laparoscópica em pacientes com
diagnóstico de apendicite aguda quanto a complicações pós-
operatórias e tempo de internação no período de um ano no
Hospital Ana Costa.
Métodos
Foram selecionados todos os pacientes diagnosticados com
apendicite aguda e, consequentemente, submetidos à
apendicectomia no Hospital Ana Costa entre junho de 2012 e junho
de 2013, totalizando 176 casos. Os critérios de exclusão foram
idade menor que 12 anos, pacientes considerados pediátricos,
sendo excluídos, então, 36 pacientes, com a amostra reduzida para
140 prontuários. Todos os casos foram analisados quanto a sexo,
idade, tempo de doença, tempo de internação e complicações em
pós-operatório imediato e durante internação.
Resultados
Foi realizada a análise de 140 casos. Dentre estes pacientes, 83
eram do sexo masculino e 57 do sexo feminino, com idade entre 12
e 81 anos.
1) Residente de Cirurgia Geral do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
2) Preceptora de Cirurgia Geral do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Instituição: Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.
Correspondência: Rua Pedro Américo, 60 – Santos/SP, Brasil.
Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.
Recebido em: 31/10/2013; aceito para publicação em: 31/ 01/2015; publicado online em : 15/04/2015
Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 1, p. 03 - 05, jan. / fev. / mar. 2015
03
Todos os pacientes foram submetidos à apendicectomia. Em 108
casos, optou-se pela via aberta, enquanto 32 casos foram
operados por laparoscopia.
Quanto ao sexo, das 108 cirurgias abertas, 68 pacientes (62,96 %)
eram do sexo masculino para 40 (37,04 %) do sexo feminino; das
cirurgias laparoscópica, de um total de 32 pacientes, 15 (46,88 %)
eram do sexo masculino e 17 (53,12 %) do sexo feminino – Tabela
1. A idade dos pacientes variou de 12 a 81 anos, com média de
31,64 anos entre os operados por via aberta, contra uma variação
de 13 a 59 anos, com média de 31,78 anos entre os operados por
laparoscopia.
Analisando o tempo entre o início dos sintomas e a intervenção
cirúrgica, houve variação de 1 a 10 dias (média de 2,6 dias) nas
apendicectomias abertas, para 1 a 5 dias (média de 2,31 dias) nas
laparoscópicas – Tabela 1.
O tempo de internação dos pacientes submetidos a cirurgias
abertas foi, em media, 4,55 dias (intervalo de 2 a 17 dias), enquanto
a média das cirurgias por vídeo foi de 4,47 dias (intervalo de 2 a 11
dias) de internação hospitalar.
Enfocando o período pós-operatório dos doentes, 68 dos 108
pacientes apendicectomizados por via aberta apresentaram algum
tipo de complicação enquanto internados, sendo 62,96 %; já nos
doentes operados por laparoscopia, complicações mostraram-se
presentes em 14 dos 32 casos, 43,75 % do total – Tabela 2.
Dentre as principais complicações apresentadas em cirurgias
abertas, em 68 de 108 casos, estiveram presentes: dor abdominal
de moderada a forte intensidade 16 vezes (14,81 %), náuseas em
29 casos (26,85 %), vômitos em 34 (31,48 %), distensão abdominal
em 13 (12,04 %), infecção de ferida operatória em 9 (8,33 %),
diarréia em seis (5,55 %), deiscência de sutura de pele um (0,92
%), insuficiência respiratória em dois (1,85 %) e sepse grave em
dois (1,85 %) casos, necessitando internação em Unidade de
Terapia Intensiva – Tabela 3. Em dois casos de apendicite
complicada, necessitou-se extensão da ressecção para
hemicolectomia direita.
Enfocando os casos cuja intervenção foi laparoscópica, as
complicações mais freqüentes nos 14 dos 32 pacientes foram: dor
abdominal de moderada a forte intensidade pontuada seis vezes
(18,75 %), náuseas em seis casos (18,75 %), vômitos em nove
(28,12 %), distensão abdominal em cinco (15,62 %), infecção de
ferida operatória dois (6,25 %), diarréia quatro (12,5 %), sudorese
uma vez e febre uma vez (3,12 %) – Tabela 3.
Tabela 1 – Dados dos pacientes operados.
Tabela 2 – Complicações dos pacientes operados.
04
Tabela 3 – Detalhamento das complicações pós-operatórias.
Figura 1 - Principais queixas.
Discussão
Os resultados apresentados na análise dos prontuários do presente
estudo aponta diferença não significativa quanto ao tempo de
hospitalização. No entanto, quanto às complicações pósoperatórias durante internação, houve discreta vantagem nas
laparoscopias quando comparadas as abertas (número total de
pacientes que apresentaram alguma complicação). Dentre as
principais complicações em ambas as abordagens, estiveram
náuseas e vômitos seguidos de dor e distensão abdominal. Em
menor proporção, houve infecção de ferida operatória e diarréia. No
entanto, comparando-se número absoluto de queixas separadas
em relação ao total de operados por laparoscopia e cirurgia aberta,
a relação demonstrou maior proporção de náuseas, vômitos e
infecções de ferida nas abertas, porém, número maior de queixas
de dor abdominal, distensão e diarréia nas cirurgias
laparoscópicas.
É comprovado que procedimentos laparoscópicos seguem com
menos dor pós-operatória do que abordagens convencionais.
Dados mostram diferença significante entre pacientes submetidos
à apendicectomia laparoscópica, quando comparada a aberta.
Apesar de muitos estudos não demonstrarem diferença na dor pósoperatória ou medição da dor foi baseada na requisição de
analgésicos, a opinião e dados gerais apontam menos dor posoperatoria nas laparoscopias4,5.
Um ensaio clínico randomizado aponta que o desfecho clínico não
difere entre procedimentos laparoscópicos ou abertos; observa-se
que laparoscopia causa menos dor pós-operatória e menor
requisicão analgésica que cirurgia aberta; menor tempo de
recomposição pós-operatória e reintrodução de dieta nas
laparoscópicas; cirurgias por vídeo geram menores taxas de
infecção de ferida operatória; conforto pós-operatório, menor
período de convalescência e menor morbidade também dão
vantagem às laparoscopias; tempo de retorno as atividades diárias
foi menor em laparoscópicas. Mais vantagens laparoscópicas
foram: benefícios estéticos quanto à ferida operatória, menor tempo
Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 1, p. 03 - 05, jan. / fev. / mar. 2015
de hospitalização e mal-estar, além de benefícios na abordagem
de pacientes obesos6.
Procedimentos laparoscópicos prometem diminuir perda de dias
de trabalho, garantindo menor tempo de convalescência pósoperatória, fato a ser considerado entre a população
economicamente ativa. Assim, apendicectomias laparoscópicas
tendem a prosperar e substituir os acessos abertos em um futuro
próximo, como método de escolha por efetivo e qualitativo manejo
clinico das apendicites agudas7.
No futuro, tecnologia robótica substituirá a manipulação
instrumental. Sem duvidas, daqui a 20 anos, alguns cirurgiões
operarão exclusivamente por controle de robôs. No entanto, novas
tecnologias dependem de acesso a elas e treinamento específico
de quem as manipula.
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05
Artigo Original
Complicações relacionadas ao microceratótomo
nas primeiras 10000 cirurgias de lasik
Microkeratome-related complications
in the first 10,000 lasik surgeries
RESUMO
ABSTRACT
Objetivos: avaliar a incidência de complicações relacionadas
com o microcerátomo na confecção da lamela corneana e
analisar a curva de aprendizado em população de pacientes
submetidos a laser in situ keratomileusis (LASIK). Métodos:
estudo de série de casos com intervenção, envolvendo 5387
pacientes (10000 olhos) submetidos a cirurgia de LASIK por
um mesmo cirurgião, entre junho de 1998 e março de 2010, na
Eye Clinic Day Hospital-SP. Foram selecionados para o estudo
os casos que apresentaram complicações relacionadas ao
microcerátomo.
Foram calculadas a incidência de
complicações relacionadas à confecção da lamela corneana,
bem como as incidências destas complicações a cada 1000
cirurgias. Resultados: em 10000 cirurgias, ocorreram 53
complicações que levaram a interrupção do procedimento
LASIK (0,53%). A incidência de complicações com o
microcerátomo foi de 1 a cada 188,6 cirurgias (0,53%). Nas
primeiras 1000 cirurgias, a incidência de complicações foi de 1
a cada 83,3 cirurgias(1,2%). Da cirurgia número 6001 a 10000,
a incidência de complicação foi de 1 em 289,9
cirurgias(0,36%). Conclusões: há uma curva de aprendizado
para o uso do microcerátomo e a incidência de complicações
associadas à confecção da lamela corneana diminui à medida
que o cirurgião adquire mais experiência. Em caso de
complicação na confecção do Flap, a cirurgia deve ser
interrompida.
Aim: To survey the incidence of microkeratome-related
complications in making the corneal flap and analyze the
learning curve in a population of patients undergoing laser in
situ keratomileusis (LASIK). Methods: A series of cases of
intervention, involving 5,387 patients (10,000 eyes) underwent
LASIK surgery by the same surgeon between June 1998 and
March 2010, at the same place and equipment. Patients who
had complications related to the microkeratome were selected
for the study. The incidence of complications related to making
the corneal flap was calculated, as well as the incidences of
these complications in each 1000 surgeries. Results: In 10,000
surgeries, there were 53 complications that led to
discontinuation of the LASIK procedure (0.53%). The incidence
of complications with the microkeratome was 1 in 188.6
surgeries (0.53%). In early 1000 the incidence of surgical
complications was 1 in 83.3 surgeries (1.2%), whereas the
surgery number 6001-10000, the incidence of complication was
1 in 289.9 surgeries (0.36%). Conclusions: This study shows
that there is a learning curve for using the microkeratome and
the incidence of complications associated with making the
corneal flap decreases as the surgeon gains more experience.
Complications were more frequent in the first 1000 surgeries
(1.2%), decreasing considerably and progressively thereafter.
Key words: Keratomileusis laser in situ. Laser surgery/
adverse effects. Intraoperative Complications. Laser Surgery.
Cornea/ Surgery. Refractive Errors/ Surgery.
Descritores: Ceratomileusis Assistida por Excimer Laser In
Situ/Efeitos Adversos. Complicações Per-Operatórias.
Cirurgia a Laser. Córnea/Cirurgia. Erros de Refração/Cirurgia.
Introdução
O laser in situ keratomileusis (LASIK) é a cirurgia de escolha na
correção de miopia, astigmatismo e hipermetropia, graças aos
bons resultados obtidos, menor desconforto pós-operatório,
ausência de defeitos epiteliais com consequente redução do risco
de infecção, menor incidência de haze, recuperação visual mais
precoce e melhor estabilidade refracional
quando comparado ao
PRK (ceratectomia fotorrefrativa)1-5.
A técnica de LASIK envolve o uso de um microcerátomo para a
confecção de uma lamela pediculada seguida de fotoablação do
leito estromal com o aparelho de excimer laser. A maioria das
complicações do LASIK ocorre no per-operatório, especialmente
durante a confecção da lamela, destacando-se entre elas a
perfuração do disco, disco livre, disco fino, incompleto ou irregular
e, em casos extremos, perfuração da câmara anterior, com
laceração da íris e cristalino. A essas complicações correspondem
Rodolpho Sueiro Felippe1
Romano Ramalho Vasconcelos1
Marcos Alonso Garcia2
Celso Afonso Gonçalves3
taxas que variam de 0,4% a 10%6,7.
As complicações relacionadas ao microcerátomo são
inversamente proporcionais à experiência do cirurgião, portanto
estão associadas a uma curva de aprendizado7. A realização deste
estudo focado nas complicações relacionadas ao microcerátomo
em uma série de mil casos operados pela técnica de LASIK tem por
objetivos detalhar as complicações ocorridas, assim como, a curva
de aprendizado no LASIK.
Métodos
Foram analisadas 10 mil cirurgias de LASIK realizadas pelo
cirurgião, envolvendo 5387 pacientes, entre junho de 1998 e
março de 2010, na Eye Clinic Day Hospital (São Paulo, Brasil).
Nesta série de casos, foram avaliados a incidência e os tipos de
complicações per-operatórias associados ao microcerátomo na
confecção da lamela corneana que levaram á suspensão do
1) Residente de Oftalmologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
2) Médico Preceptor de Oftalmologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
3) Chefe do Serviço de Oftalmologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Instituição: Serviço de Oftalmologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.
Correspondência: Rua José Caballero, 60/1102, 11055300 Santos/SP. E-mail: [email protected]
Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.
Recebido em: 31/10/2013; aceito para publicação em: 11/ 11/2014; publicado online em : 15/04/2015
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Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 1, p. 06 - 08, jan. / fev. / mar. 2015
procedimento. Foram identificadas 53 complicações associadas
ao microcerátomo. Em todos os casos, foi utilizado o
microcerátomo Hansatome (Bausch+Lomb, Irvine, CA), com
plataforma de 160 µm com pedículo superior. Foram anotados o
número seqüencial da cirurgia e o tipo de complicação que levou a
sua suspensão. As complicações relacionadas à confecção da
lamela foram classificadas em lamela com buraco, lamela irregular,
lamela incompleta, lamela fina e lamela descentralizada. Foi
calculada a incidência de complicações relacionadas à confecção
da lamela corneana, bem como as incidências destas
complicações a cada 1000 cirurgias. Com o objetivo de analisar a
curva de aprendizado, realizou-se uma análise de regressão
polinomial considerando-se a incidência de complicações
relacionadas à confecção da lamela a cada 1000 cirurgias
seqüenciais de LASIK. Para a realização da análise de regressão
polinomial e para a construção da curva da Figura empregou-se o
software Statistica 7.0.
seqüenciais de LASIK, obteve-se a equação: 0,18x2 – 2,68x +
13,07, sendo x = número de cirurgias /103, que permitiu construir a
curva apresentada na Figura 1.
Resultados
Ocorreu complicação associada ao microcerátomo em 53 dos 10
mil olhos operados (0,53%). A incidência de complicações durante
a confecção da lamela foi de uma para 188,6 cirurgias (0,53%). Nas
primeiras 1000 cirurgias a incidência de complicações foi de uma
para 83,3 cirurgias (1,2%). E da cirurgia número 6001 a 10000, a
incidência de complicação foi de uma para 289,9 cirurgias (0,36%)
– Tabela 1.
Tabela 1 – Resultados de incidência de complicações relacionadas ao
microcerátomo para cada grupo seqüencial de 1000 cirurgias de LASIK, n =
10.000.
As complicações ocorridas durante a confecção do flap encontramse descritas na Tabela 2.
Tabela 2 – Tipos de complicações relacionadas ao microcerátomo para
cada grupo seqüencial de 1000 cirurgias de LASIK, n = 10.000.
A partir da análise de regressão polinomial para analisar a curva de
aprendizado, considerando-se a incidência de complicações
relacionadas à confecção da lamela a cada 1000 cirurgias
Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 1, p. 06 - 08, jan. / fev. / mar. 2015
Figura 1 – Curva construída para mostrar a incidência de complicações na
confecção da lamela a cada 1000 cirurgias de LASIK (n=10.000).
Discussão
A melhor maneira para evitar complicações durante o peroperatório do LASIK é a experiência. Vários estudos mostraram
que existe uma curva de aprendizado quando se confecciona a
lamela corneana5-11. Na literatura pesquisada,
quatro estudos
(bibliografia)
analisaram complicações
em
1000
casos
e
outro em cerca
de 4000 olhos operados12. Quanto maior a série de casos avaliada,
melhor a análise da curva de aprendizado. Observamos neste
estudo que a partir dos 1000 casos iniciais a incidência de
complicações diminui (Tabela 1 e Figura 1), ou seja, nessa fase o
cirurgião deve estar acompanhado de outro cirurgião mais
experiente.
Quando ocorre complicação durante a confecção da lamela devese suspender a aplicação do excimer laser e reposicioná-la,
procedimento que foi adotado em todos os casos de complicação
deste estudo.
A qualidade de corte feito pelo microcerátomo depende entre outros
da qualidade da lâmina, nível da pressão intraocular durante o
corte, distância entre a lâmina e a plataforma de aplanação (neste
estudo, 160 µm). Nesta série de casos, a lâmina do microcerátomo
foi reutilizada entre duas e quatro vezes, o que pode ter contribuído
para a confecção de lamelas finas (21 casos ou 0,21%), lamelas
irregulares (nove casos ou 0,09%), lamelas incompletas (nove
casos ou 0,09%) ou lamelas com buraco (seis casos ou 0,06%) –
Tabela 2. Ainda assim, a taxa dessas complicações foi inferior à
relatada na literatura, que aponta percentuais entre 0,3 e 1,2% para
lamelas incompletas, entre 0,3 e 0,75% para lamelas finas ou
irregulares e entre 0,2 e 0,56% para lamelas com buraco13. Já foi
determinado que o uso da mesma lâmina, no segundo olho, cria
lamelas corneanas 10% mais finas13. Então, quanto mais se
reutiliza as lâminas pior poderá ser a qualidade de corte. Por outro
lado, avaliações de lâminas, de diferentes fabricantes, realizadas à
microscopia eletrônica têm detectado diferenças significativas de
acabamento. Essas diferenças também podem
ocorrer em
diferentes lotes de lâminas de um mesmo fabricante13.
Analisando o comportamento da curva (Figura 1), observa-se
diminuição da incidência de complicações relacionadas à
confecção da lamela de 1000 para 2000 cirurgias (redução da taxa
de complicações de 1,2% para 0,7%), estabilidade entre 3000 e
5000 cirurgias (com taxas de complicações, respectivamente,
0,7%, 0,6% e 0,5%), tendência de queda em 6000 e 7000 cirurgias
(taxa de 0,3%) e oscilação das taxas entre 8000 e 10000 cirurgias
(de 0,5 a 0,3%), ou seja, parece razoável apregoar que a curva de
aprendizado se estendeu até a realização de 2000 cirurgias. Como
as complicações ainda ocorreram, mesmo com a experiência do
cirurgião acumulada na realização de 10000 cirurgias, ressalta-se a
importância de respeitar a técnica e de tomar todas as precauções
para que a incidência das complicações diminua cada vez mais. O
treinamento em cirurgias experimentais, o conhecimento do
07
microcerátomo, a supervisão de cirurgiões experientes devem
contribuir para aumentar o êxito da cirurgia de LASIK.
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Janeiro. Guanabara Koogan-Cultura Médica. 2008; p.174-93.
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Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 1, p. 06 - 08, jan. / fev. / mar. 2015
Relato de Caso
Coledocolitíase e pancreatite aguda
associados a divertículo peripapilar
Choledocholithiasis and acute pancreatitis
associated with peripapillary diverticulum
Gabriel Marques Fávaro1
Munir Charruf2
RESUMO
Introdução: os divertículos peripapilares são abaulamentos
extra-luminais da parede duodenal, adjacente ou contendo a
ampola de Vater (papila maior). Eles podem estar presentes
em 25% da população geral e em necropsias. O manejo deste
quadro é discutível, podendo ser conservador ou cirúrgico.
Relato de caso: paciente de 82 anos, feminino, com história
de dor em andar superior de abdômen com irradiação em faixa
para o dorso há 2 dias, associada a náusea e vômito
apresentava antecedente de constipação funcional,
hipertensão arterial sistêmica e osteoporose. Apresentou-se
anictérica, abdômen doloroso em repouso e à palpação em
andar superior, sem sinais de peritonite. Os resultados
laboratoriais indicaram discreta leucocitose; Bilirrubina total
2,8 e direta 2,2; gama-GT 848 UI/l; amilase 710 mg/dl. A ultrasonografia de abdome mostrou dilatação do ducto colédoco
(10 mm) e achados compatíveis com pancreatite aguda leve.
Optou-se pela realização de CPRE, que evidenciou
compressão extrínseca direta do ducto colédoco distal por
divertículo duodenal peripapilar. evoluiu com melhora clínica e
laboratorial.
Descritores: Coledocolitíase. Pancreatite Aguda. Divertículo
Duodenal.
Introdução
O divertículo duodenal é uma entidade bem conhecida desde o
início do século XVIII, sendo relatado pela primeira vez por um
patologista francês, Chomel, em 17101.
O duodeno é o segundo local mais comum dos divertículos no
intestino delgado, após o jejuno. Geralmente, são verdadeiros e
estão localizados na face medial, adjacente à papila de Vater.
Cerca de 70% -75% de todos os divertículos duodenais são
periampolares, ou seja, surgem dentro de 2-3 cm a partir da ampola
,
de Vater ². Alguns autores também referem tais divertículos como
sendo “peripapilares” ou “paravaterianos”2.
Existem, ainda, os divertículos justapapilares ou justa-ampolares
que são aqueles localizados além de 2-3 cm da ampola de Vater.
Os divertículos ampolares são os que contêm a papila,
propriamente dita².
Cerca de 90% dos casos são solitários². É difícil determinar a
verdadeira prevalência desse achado, pois eles são vistos em
exames contrastados do trato gastrintestinal superior, estudos
ABSTRACT
Introduction: Peripapillary diverticulum is an extra-luminal
bulging of the duodenal wall adjacent or containing the ampulla
of Vater (major papilla). They may be present in 25% of the
general population and in autopsies. The management of this
condition is debatable and may be conservative or surgical.
Case report: A 82-year-old woman with a history of pain in the
upper floor of the abdomen with radiating strip to the back for 2
days, associated with nausea and vomiting had past history of
functional constipation, hypertension and osteoporosis. She
presented without jaundice, with abdominal pain at rest and on
palpation in the upper floor, without signs of peritonitis. The
laboratory results showed mild leukocytosis, total bilirubin 2.8
and direct bilirubin 2.2; gamma-GT 848 IU/L and amylase 710
mg/dl. The abdomen ultrasonography showed dilatation of the
common bile duct (10 mm) and findings compatible with mild
acute pancreatitis. ERCP was performed, revealing a direct
extrinsic compression of the distal common bile duct by
peripapillary duodenal diverticulum. She presented clinical and
laboratory improvement.
Key words: Choledocholithiasis. Acute Pancreatitis.
Duodenal Diverticulum.
endoscópicos e autópsias, variando de 6%-25%³. Sua incidência
aumenta com a idade, observando o pico em indivíduos entre 50 e
60 anos de idade³. Em sua maioria são assintomáticos, mas,
ocasionalmente, complicações pancreatobiliares podem ocorrer,
tais como: cálculos coledocianos, icterícia obstrutiva, colangite e
pancreatite aguda, resultante da compressão extrínseca da via
biliar por um divertículo2.
Um estudo analisou o resultado de 250 colangiopancreatografias
retrógada endoscópica (CPRE) para avaliar a associação entre
divertículo peripapilar e coledocolitíase. A colangiografia mostrou a
presença de calculo no ducto colédoco em 71 (28%) dos pacientes,
dos quais 25 (35%) tinham divertículo periampular4. Por outro lado,
existem estudos que questionam a presença de divertículo
periampolar como fator de risco independente para a formação de
cálculos biliares3.
No que diz respeito à forma de tratamento, pode ser conservadora,
geralmente, aplicada em casos assintomáticos5 ou cirúrgica,
reservada para os casos de hemorragia, diverticulite, perfuração ou
fistula e casos recorrentes de pancreatite e coledocolitiase2.
1) Residente de Cirurgia Geral do Hospital Ana Costa, Santos/SP
2) Assistente do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Ana Costa, Santos/SP
Instituição: Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Correspondência: Rua Pedro Américo, 60 – 10° andar – 11075-905 Santos/SP, Brasil.
E-mail: [email protected]
Recebido em: 31/10/2013; aceito para publicação em: 15/ 01/2014; publicado online em : 15/04/2015
Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.
Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 1, p. 09 - 10, jan. / fev. / mar. 2015
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Relato de caso
Paciente do sexo feminino, 82 anos, caucasiana, tinha história de
dor em andar superior de abdome com irradiação em faixa para o
dorso havia dois dias, associada a náusea e vômito. Negava febre.
Apresentou-se anictérica, abdome distendido 2+/4+, doloroso em
repouso e à palpação superficial/profunda em andar superior,
ausência de massas palpáveis ou visceromegalias, ruídos
hidroaéreos presentes, sinal de Murphy negativo, sem sinais de
peritonite. Exames laboratoriais mostraram Hb/Ht: 11,7/36,8,
discreta leucocitose (12.300), Bilirrubina total 2,8 à custa de
bilirrubina direta 2,2, gama-GT 848 UI/l, amilase 710 mg/dl. A
radiografia simples de abdômen agudo não apresentou
pneumoperitôneo e/ou níveis hidroaéreos. A ultra-sonografia de
abdome mostrou vesícula biliar contendo calculo gerador de
sombra com 3,5cm associado a sedimento (barro biliar), dilatação
do ducto colédoco (10mm) com foco ecogênico no seu lúmen
medindo 8mm e achados compatíveis com pancreatite aguda leve.
Realizou-se CPRE, que evidenciou compressão extrínseca direta
do ducto colédoco distal por grande divertículo duodenal
peripapilar – Figuras 1 e 2. Optou-se pelo tratamento conservador
e a paciente evoluiu com melhora clínica e normalização dos
exames laboratoriais, recebendo alta hospitalar no quinto dia de
internação, com seguimento ambulatorial.
Figura 1 – Colangiografia demonstrando estenose de ducto colédoco distal
por compressão extrínseca.
requer tratamento específico. Tratamento cirúrgico, por apresentar
altos índices de morbidade e mortalidade, é preconizado na
vigência de complicações como hemorragia, perfuração,
diverticulite, pancreatite e coledocolitíase recorrentes, presentes
em aproximadamente 1 a 2% dos casos de divertículos duodenais2.
Nos casos de obstrução biliar recorrente, a excisão do divertículo
(diverticulectomia) pode ser considerada um procedimento
adequado. A confecção de by-pass (coledocoduodenostomia e
coledocojejunostomia em Y de Roux) e a inversão do saco
diverticular através de duodenotomia também são apontadas como
intervenções eficazes2.
A hipótese diagnóstica de divertículo periampolar não deve ser
descartada nos exames de imagens que demonstrem falhas de
contrastação da via biliar, já que apresenta-se como diagnóstico
diferencial de tumores periampolares e pseudocistos
pancreáticos2, alterando, dessa forma, a conduta subsequente.
Papilotomia endoscópica ou colocação de próteses biliares são
procedimentos plausíveis em pacientes de alto risco, embora o
insucesso e taxas de complicação sejam consideráveis2.
No caso reportado, optou-se pelo tratamento conservador, por se
tratar de uma paciente em idade avançada e com comorbidades
relevantes, além de apresentar episódio isolado da patologia
referida, assim como indicado pela literatura5. O acompanhamento
ambulatorial seguiu sem intercorrências ou queixas associadas.
Referências
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diverticulum and associated pancreatitis: Case report with brief review of
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Small Bowel. Case Rep Gastroenterol. 2012;6:668-76.
Figura 2 – Colangiografia demonstrando bom esvaziamento da via biliar.
Discussão
O divertículo duodenal peripapilar é comum, assintomático e,
usualmente, um achado incidental em exames de imagem do trato
gastrointestinal superior, sendo encontrado em até 25% deles. A
incidência aumenta com a idade e sua correlação com doenças
bilio-pancreáticas é bem discutida na literatura, porém, sua
associação é controversa. O divertículo duodenal, geralmente, não
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Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 1, p. 09 - 10, jan. / fev. / mar. 2015
Relato de Caso
Atresia de esôfago
Esophageal atresia
Mariana Boldrin Tristão1
Ana Cristina Martinez de Carvalho2
RESUMO
A atresia do esôfago é uma afecção congênita que se
desenvolve durante a 3ª ou 4ª semanas gestacionais,
caracterizada pela ausência de um segmento esofagiano, na
qual pode ou não ocorrer comunicação com a traqueia. O
diagnóstico pode ser feito de forma ante-natal, através de
ultrassonografia ou, mais comumente, de forma pós-natal em
sala de parto, em recém-nascido com sialorreia espumosa
importante no qual não há progressão da sonda orogástrica.
Relata-se um caso de atresia de esôfago diagnosticado logo
após o nascimento, com apresentação clínica clássica, em que
foi realizada correção cirúrgica e boa evolução clínica.
ABSTRACT
Esophageal atresia is an affection that develops during the 3ª or
4ª weeks of pregnancy, characterized by the absence of an
esophageal segment, in which communication may or may not
occur with the trachea. Diagnosis can be done ante-natal
through ultrasonography or, usually, postnatal in newborn with
drooling foamy important where there is no progression of
orogastric. A case of eshopageal atresia diagnosed just after
birth is reported. Surgical correction was performed with good
clinical evolution.
Key words: Esophageal Diseases. Esophageal Atresia.
Tracheoesophageal Fistula.
Descritores: Esofagopatias. Atresia Esofágica. Fístula
Traqueoesofágica
Introdução
A atresia esofágica é uma afecção do trato gastrointestinal que se
desenvolve ainda na fase embrionária, próxima da 3ª ou 4ª semana
de idade gestacional, em que há uma interrupção na formação da
luz esofagiana, podendo ou não ocorrer comunicação com a
traqueia. Sua incidência varia de 1:2500 a 4500 nascidos vivos e
há discreta predominância em caucasianos do sexo masculino1.
Sua ocorrência é mais comum nas primeiras gestações, em
gestantes que desenvolvem diabetes gestacional e em mães que
fizeram uso de drogas como talidomida e anticoncepcionais orais.
Os principais tipos de atresia são: AE isolada (AE sem fístulas), AE
com FTE proximal, AE com FTE distal, AE com FTE distal e
proximal e FTE isolada.
Seus sintomas variam desde falhas nas tentativas de sondagem
gástrica, sialorreia espumosa importante, dificuldade de
alimentação, engasgos, dispneia e cianose.
A associação de malformações a AE são comuns, ocorrendo em 50
a 70% dos casos sendo as mais comuns: cardíacas,
gastrintestinais, geniturinárias e esquelética. Também devem ser
investigadas anomalias cromossômicas e a síndrome VACTER
(Vertebral, Anorretal, Cardíaca, Traqueoesofágica, Renal)2.
À ecografia pré-natal, a atresia esofagiana pode ser sugerida pela
presença de uma combinação de polidrâmnio, reduzida
quantidade de líquido intraluminal no intestino fetal e não
visualização do estômago. Uma bolsa proximal distendida do
esôfago atrésico pode ser visível3.
O diagnóstico radiológico é baseado nos achados de radiografias
de tórax em incidências frontais e em perfil, que revelam a
extremidade proximal do esôfago em fundo cego distendida com ar.
A avaliação radiográfica deve sempre incluir o abdome para
comprovar a presença ou não de ar no trato gastrintestinal (indício
de fístula distal).
Estudos contrastados raramente são necessários para confirmar o
diagnóstico, porém, quando se suspeita do tipo E (fístula na forma
H, sem atresia), a investigação radiológica é direcionada para a
demonstração da fístula, que tipicamente se orienta superiormente
a partir do esôfago à traquéia. Contraste não-iônico hidrossolúvel é
preferível nestes casos, mas uma pequena quantidade de bário
diluído pode ser usada, se necessário.
Relato do caso
Trata-se de uma secundigesta, caucasiana, de 25 anos de idade,
casada, sem antecedentes, que teve como intercorrência
gestacional infecção urinária tratada. Fez acompanhamento prénatal regularmente, com realização de ultra-sonografia morfológica
com 20 semanas de idade gestacional normal. O parto foi cesárea
eletiva, com nascimento de recém-nascido a termo, masculino,
Apgar 9/10, com tentativa de passagem de sonda nasogástrica
frustrada devido à não progressão, ainda em sala de parto, quando
já se aventou a hipótese de atresia esofágica. O recém-nascido
evoluiu precocemente com desconforto respiratório e sialorreia
espumosa importante, sendo mantido em jejum e oxigenoterapia,
com novas tentativas frustradas de passagem de sondas
orogástricas. Foi realizada radiografia simples de tórax, mostrando
1) Residente de Pediatria do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
2) Pediatra do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Instituição: Serviço de Pediatria do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.
Correspondência: Mariana Boldrin Tristão, Av. Dr. Bernardino de Campos, 292 ap. 21, 11065-000 Santos/ SP, Brasil. E-mail: [email protected]
Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.
Recebido em: 31/10/2013; aceito para publicação em:26/06/2014; publicado online em :15/04/2015
Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 1, p. 11 - 12, jan. / fev. / mar. 2015
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retenção de contraste no nível de terço proximal do esôfago.
Optou-se por realizar esofagograma com contraste iodado, o qual
evidenciou passagem de contraste pela câmara gástrica com
retenção de contraste no terço proximal do esôfago e fistula
traqueoesfágica. O recém-nascido foi transferido para Unidade de
Terapia Intensiva Neonatal, onde permaneceu em jejum e em
sistema de aspiração gástrica continuo até a realização de cirurgia.
Foi submetido à cirurgia corretiva e mantido em UTI para
segmento, evoluiu tardiamente com estenose de esôfago póscirúrgica acompanhado pelo Serviço de Endoscopia Digestiva com
dilatações periódicas e evolução clínica satisfatória, não
apresentando déficits de crescimento ou desenvolvimento.
Discussão
A atresia de esôfago é uma doença de significativa incidência na
população e abrange diversas especialidades medicas desde seu
diagnóstico que, preferencialmente, deveria ser realizado ainda na
fase pré-natal, até o seguimento do paciente em sua fase lactente e
até que este não seja mais afligido pelas possíveis complicações
inerentes ao ato cirúrgico necessário para correção do defeito4.
A importância do acompanhamento pré-natal da gestante e os
avanços ocorridos na área da Obstetrícia, principalmente no que
diz respeito ao diagnóstico por imagem, são inegáveis. Quando,
infelizmente, estes recursos não estão disponíveis, o papel do
pediatra, muitas vezes ainda na sala de parto, é indispensável para
reduzir a morbidade do paciente e os riscos de complicações que
acompanham as anormalidades funcionais da doença5.
Discute-se aqui um caso de atresia de esôfago não diagnosticado
na vida intra-uterina, a despeito do acompanhamento pré-natal
regular e da realização de exames ultrassonográficos, incluindo a
avaliação da morfologia fetal. O paciente do caso apresentado é
caucasiano e do sexo masculino, o que corresponde aos dados da
literatura. O diagnóstico foi prontamente aventado em sala de parto
e, em poucas horas, confirmado, fazendo com que o tratamento
definitivo não demorasse a ocorrer. O paciente evoluiu com
estenose de esôfago pós-cirúrgica, passou por dilatações
esofagianas via endoscópica com boa evolução clinica.
Referências
1. Ferreira CT, Pretto FM, Angeli C, Nunes DA, Zim MC, Neto AC, Ferreira
PR, Minuzzi R. Estenose de esôfago na criança: etiologia, aspectos clínicos
e resultados de dilatações com Savary-Gilliard. [periódico online]. Acesso
em novembro 2013. Disponível em:
http://bases.bireme.br/cgibin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xi
s&nextAction=lnk&base=LILACS&exprSearch=356294&indexSearch=ID
&lang=p.
2. Sizenildo SF, Ribeiro LHV, Nóbrega BB, Costa MAB, Oliveira GL, Esteves
E, Monteiro SS, Lederman HM. Atresia do trato gastrintestinal: avaliação
por métodos de imagem. [periódico online].
Acesso em novembro de 2013. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S010039842005000200011&script=s
ci_arttext
3. França WM. O mundo da cirurgia pediátrica. [periódico online]. Acesso
em novembro de 2013. Disponível em:
http://www.drwilly.com.br/conteudo/Cirurgia-Pediatrica-Detalhe.aspx?id=3
4. Romagna ES, Oliveira VF, Ballardin PAZ. Atresia de esofago: relato de
caso.[ periódico online]. Acesso em novembro de 2013. Disponível em:
http://www.acm.org.br/acm/revista/pdf/artigos/819.pdf
5. Tannuri U, Rocha RFC, Maksoud JG. Atresia do esôfago: evolução do
tratamento.[ periódico online]. Acesso em novembro de 2013. Disponível
em: http://pediatriasaopaulo.usp.br/upload/pdf/246.pdf
12
Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 1, p. 11 - 12, jan. / fev. / mar. 2015
Relato de Caso
Ginecomastia: diagnóstico e tratamento
Gynecomastia: diagnosis and treatment
Julia Francato Chiaradia1
Michelle Valeriano2
RESUMO
Introdução: a ginecomastia é definida como uma proliferação
benigna do tecido da glandular mamário no homem, que se
estende concentricamente a partir do mamilo. Ela pode ser
classificada como fisiológica (neonatal, puberal e do adulto) ou
patológica. O tratamento deve ser direcionado para cada
etiologia. Se a ginecomastia está presente há mais de um ano,
é improvável a regredir substancialmente, espontaneamente
ou com tratamento médico, devido à provável presença de
fibrose. Se é recente e está na fase proliferativa, manifestandose clinicamente por dor (espontânea ou à palpação), pode ser
tentado o tratamento médico e, se não regredir em um ano, a
cirurgia pode ser uma opção. Relato de caso: paciente com
ginecomastia pelo uso excessivo de anabolizantes procura o
serviço de mastologia para resolução de seu problema, que é o
constrangimento social, sendo operado, com boa evolução.
Descritores: Ginecomastia/Classificação. Anabolizantes.
Involução Espontânea. Fibrose. Tratamento/Expectante.
Tratamento Cirúrgico.
Introdução
Ginecomastia é definida como o crescimento benigno da glândula
mamária, em indivíduos do sexo masculino, que se estende de
forma concêntrica a partir do mamilo. Frequentemente é bilateral, e
relativamente simétrica, mas podem-se encontrar casos
unilaterais e assimétricos1,2.
Entende-se como uma hiperplasia pura dos componentes ductais
e do estroma, e não um crescimento pelo desenvolvimento de um
tipo celular determinado1. Deve-se diferenciar do aumento do
volume mamário causado pelo acúmulo localizado de gordura,
chamado de falsa ginecomastia ou lipomastia1, tão quanto do
carcinoma da mama do homem. Este tipo de carcinoma é
observado numa freqüência de 1/100 da observada na mulher,
correspondendo a cerca de 0,2% das neoplasias malignas no
homem. Este tipo de carcinoma é encontrado como uma
tumefação firme, aderente, dura, irregular, unilateral, localizada
fora do complexo aréolo-mamilar2.
A ginecomastia é classificada em fisiológica e patológica. A
primeira é definida como menor de 4cm, não dolorosa e sem
tendência a aumentar. Do contrário, a patológica é classificada
como maior que 4 cm, acompanhada de dor e com tendência a
aumentar durante o seu seguimento2. O primeiro caso é
ABSTRACT
Introduction: Gynecomastia is defined as a benign mammary
gland tissue proliferation in man, extending concentrically from
the nipple. It can be classified as physiologic (neonatal, pubertal
and of the adult) or pathologic. Treatment should be directed to
its etiology. If gynecomastia is present for more than a year, it is
unlikely to regress substantially, spontaneously or with medical
treatment, due to the probable presence of fibrosis. If it is recent
and is in the proliferative phase, manifested clinically by pain
(spontaneously or at palpation), it can be tried medical
treatment and if does not regress in a year, surgery can be an
option. Case report: Patient with gynecomastia due to
excessive use of anabolic steroids demands service to solve his
problem that is causing social embarrassment. He was
operated on, with good outcome.
Key words: Gynecomastia/Classification. Anabolic steroids.
Spontaneous Involution. Fibrosis. Treatment/Expectant.
Surgical Treatment.
encontrado em três picos etários: neonatal, pubertário e adulto.
O pico neonatal inicia-se em torno do terceiro dia de vida,
permanecendo por duas a três semanas, sendo estimulado pelos
hormônios placentários2. A ginecomastia pubertária inicia-se entre
10 e 12 anos, com pico entre 13 e 14 anos e involuindo entre 16 e 17
anos2. Ocorre devido ao excesso dos níveis de estradiol plasmático,
contrapondo com os baixos níveis de testosterona plasmática1. A
ginecomastia adulta ocorre principalmente entre 50 a 80 anos,
devido a alterações relacionadas com a idade, tais como: aumento
do tecido adiposo, aumento da atividade da enzima aromatase,
diminuição dos níveis de androgênios e aumento se SHBG1.
Já a ginecomastia patológica ocorre devido ao desequilíbrio entre
androgenios e estrogenios livres, como por exemplos: alterações
hormonais primárias (Síndrome de Klinefelter, Reinfestein,
Kallmann, Doença de Kennedy, entre outras); alterações
hormonais secundárias (Hipertireoidismo, tumores da supra-renal,
tumores testiculares); alterações no desenvolvimento sexual (
pseudo-hermafroditismo masculino e hermafroditismo verdadeiro);
alterações não hormonais ( doenças hepáticas, como cirrose e
hepatoma; insuficiência renal; desnutrição; doenças do sistema
nervoso central e tumores pulmonares); induzida por drogas (
hidantoína, diazepam, agentes aquilantes, esteróides
anabolizantes, digoxina e espironolactona, antidepressivos
1) Residente de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
2) Assistente de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Ana Costa, Santos/SP
Instituição: Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.
Correspondência: Julia Francato Chiaradia, Rua Pará, 90 apto. 43 – 11075-410 Santos/SP. E-mail: [email protected]
Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.
Recebido em: 31/10/2013; aceito para publicação em: 15/11/2014; publicado online em :15/04/2015
Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 1, p. 13 - 14, jan. / fev. / mar. 2015
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tricíclicos, haloperidol, álcool, anfetaminas, heroína, maconha,
entre outros); e idiopática (corresponde a 50% dos casos)2.
O tratamento pode ser expectante ou cirúrgico. Quando
diagnosticada a ginecomastia e exclusão de qualquer doença de
base e de qualquer alteração laboratorial, é feita uma nova
reavaliação do paciente dentro de seis meses2. Excluindo qualquer
alteração hormonal e diagnosticado causa idiopática, ou em
ginecomastias maiores que 5cm ou persistente (maior que três
anos), o tratamento mais adequado é o cirúrgico.
Nas pequenas e médias ginecomastias, a melhor incisão é a
periareolar ou a transpapilar de Pitanguy. Já nas ginecomastias
com grande volume, ou seja, os que se assemelham a glândula
mamária feminina fazem-se mamoplastia redutora, tais como
técnica do duplo círculo. A incisão periareolar é ótima via de acesso
para ginecomastias pequenas, tipo I e IIa de Simon, com cicatrizes
discretas4.
anos, mas em alguns casos, usa-se o tratamento expectante ou
cirúrgico. No caso do relato acima, a ginecomastia do paciente não
apresentou sucesso no tratamento expectante, como também, não
houve involução do tamanho de suas mamas, após três anos da
suspensão dos anabolizantes.
O melhor tratamento para ginecomastias de pequeno volume seria
o procedimento cirúrgico periareolar, em ginecomastias idiopáticas
sem involução em dois anos, como descrito no relato de caso.
Como principais complicações, o seroma é encontrado na maioria
dos casos, nas primeiras semanas pós-operatórias. O alargamento
das cicatrizes é uma intercorrência freqüente é devida a tensão
sobre as mesmas, sendo, geralmente, encontradas em amplas
ressecções de pele. Esse procedimento apresenta um bom
resultado pós-cirúrgico e estético.
Referências
A classificação de Simon para ginecomastia4 é: Grau I –
pequena, sem excesso de pele; Grau IIa – moderada, sem excesso
de pele; Grau IIb – moderada, com excesso de pele; e grau III –
grande, com excesso de pele.
Em comparação de complicações entre as técnicas de duplo
círculo e periareolar, foi encontrado maior incidência de necrose de
mamilo, seroma, hematoma e alargamento de cicatriz na técnica
de duplo círculo4.
Relato de caso
Paciente de 32 anos procurou o serviço de mastologia do Hospital
Ana Costa, pois apresentava constragimento social devido ao
tamanho de sua mamas. Em anamnese, foi relatado pelo mesmo,
que fez uso de anabolizantes em um período de 8 anos, onde este
suspendeu o uso há 5 anos. Relata que após a ingestão de
diversos anabolizantes, apresentou aumento das mamas
bilateralmente, indolor e sem diminuição das mesmas há mais de 4
anos. Ao exame físico, foi constado ginecomastia grau IIa, na
classificação de Simon, onde associado a historia do paciente, foi
sugerido intervenção cirúrgica. No dia 03/10/13, foi realizada a
cirurgia de redução de ginecomastia, com a técnica em incisão
periareolar, com introdução de dreno de penrose bilateralmente,
para evitar seroma. O paciente foi submetido à anestesia geral. A
cirurgia foi realizada sem complicações. O paciente recebeu alta
após 24 horas da cirurgia, retirada de dreno, com antibioticoterapia
e colete compressivo em mamas. O paciente retornou após 1
semana da cirurgia para avaliação da feriada operatória e retirada
de pontos. O paciente retornou no ambulatório de mama do
Hospital Ana Costa, em 1 semana para avaliação da cicatriz
cirúrgica. Foi realizado drenagem de discreto seroma
bilateralmente, e encontrado bom sucesso de cicatrização de
ferida operatória. O paciente estava em uso de cefalexina 500 mg
por 7 dias e em uso de cinta de compressão.
1. Mesquita J, Alves M, Varela A, Neves C, Medina J L. Ginecomastia: a
perspectiva do endocrinologista. Rev Bras Endocrinol Diab Metabol.
2009;2:57-70.
2. Boff RA, Wisintainer F. Mastologia moderna: abordagem multidisciplinar.
Caixas do Sul: Mesa Redonda; 2006.
3. Cardoso AA, Paulinelli RR, Freitas-Junior R, Rahal RM, Jacinto TF.
Análise comparativa da técnica da incisão periareolar e transareolomamilar
de correção de ginecomastia. Rev Bras Ginecol Obstetr. 2007;29(9):465-9.
4. Camargo AG, Ferreira EM, Ferreira FPM, Lima JCSA. Correção de
ginecomastia pela via periareolar circular: Uma alternativa para ressecção
do excesso de pele. Rev Soc Cir Plást. 2007;22(2):107-15.
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6. Carlson HE. Gynecomastia. N J Eng Med. 1981;303:759-99.
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8. Piza B. Nova incisão na correção da ginecomastia. Rev Bras Cir.
1983;73(2):93-4.
Discussão
A ginecomastia é uma alteração muito freqüente, em que a causa
mais comum entre os jovens de hoje é o uso excessivo de
esteróides associado a atividade física.
Os esteróides
anabolizantes são compostos sintéticos semelhantes à
testosterona e apresentam efeitos anabolizantes e androgênicos.
Os esteróides anabolizantes possuem alguns usos terapêuticos,
mas apresentam muitos efeitos tóxicos: alguns reversíveis, como
diminuição na produção de espermatozóides e impotência; outros
irreversíveis, como ginecomastia e calvície. Neste relato de caso, o
paciente apresentou discreta calvice associado a ginecomastia. A
ginecomastia pode regredir espontaneamente em muitos casos.
Quando a mesma é persistente e traz prejuízo estético ou
psicológico ao paciente, é necessária a correção. Este também
apresentou um grande constrangimento psico-social. Geralmente,
esse tipo de ginecomastia involui dentro de um período de dois
14
Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 1, p. 13 - 14, jan. / fev. / mar. 2015
Relato de Caso
Colecistite calculosa crônica em lactente
Chronic calculous colecititis in infant
Renata Dudnick de Lima Mauro1
Juliana Ribeiro Cruz 2
RESUMO
Introdução: colelitíase na infância é considerada uma
situação rara. Nos últimos cinco anos, a incidência de
coleltíase no período neonatal tem aumentado em razão ao
aumento do uso do ultrassom abdominal nessa faixa etária.
Relato de caso: lactente de seis meses foi atendido no
Hospital Ana Costa de Santos, encaminhado do ambulatório
de gastroenterologia infantil com queixa de dor abdominal e
irritabilidade associado a vômitos esporádicos. Foi realizada
ultrassonografia de abdome, que evidenciou colecistite
cálculosa crônica.
ABSTRACT
Introduction: Cholelithiasis in childhood is considered a rare
situation. Over the past five years, the incidence of neonatal
cholelithiasis has increased due to the increased use of
abdominal ultrasound this age group. Case report: Six month
old infant was treated at the Hospital Ana Costa Santos,
referred of the gastroenterology clinic child complaining of
abdominal pain and irritability associated with sporadic
vomiting. Abdominal ultrasonography was performed, reporting
chronic calculous cholecystitis.
Key words: Cholelithiasis. Prematurity. Cholestasis. Infant.
Descritores: Colitíase. Prematuridade. Colestase. Lactente.
Introdução
A colelitíase pode apresentar-se em três formas; assintomática,
sintomática e complicada. Opta-se pelo tratamento cirúrgico
quando: cálculos abaixo de 0,5 cm, assim como os acima de 2 cm,
vesícula de porcelana, pacientes abaixo de 20 anos, portadores de
anemia falciforme. A intervenção cirúrgica é aconselhada para os
casos sintomáticos e naqueles em que ocorre calcificação dos
cálculos.
Na infância, a colelitíase está associada à doença hemolítica,
malformação congênita de vias biliares, infecção e gravidez em
adolescentes. Os seguintes fatores de risco têm sido associados:
prematuridade, retardo de introdução de dieta, nutrição parenteral,
uso prolongado de furosemida, sepses, desidratação, fototerapia,
alterações anatômicas das vias biliares, Síndrome de Down,
TORCHS, história familiar e antibioticoterapia1,2.
Relato de caso
Lactente de seis meses de idade, nascido de cesariana devido a
descolamento prematuro de placenta com 31sem 6/7 de gestação
pesou ao nascimento 1430g e recebeu 5/8 de boletim de apgar.
Permaneceu em unidade de terapia intensiva neonatal com
ventilação mecânico por três meses e 26 dias devido s sepse
precoce e tardia, sendo tratado com antibioticoterapia. Evoluiu com
broncodisplasia pulmonary. Fez uso de Furosemida 2mg/kg/dia e
apresentou trombose de veia cava, fazendo uso de Enoxieparina
0,5mg/kg por 6 meses. Veio encaminhado do ambulatório de
gastroenterologia infantil. Apresentou dor abdominal e irritabilidade
havia uma semana, evoluindo com vômitos esporádicos. Foi
realizada ultrassonografia abdominal total, com evidência de
microcálculo 0,8x0, 4 cm em topografia de vesícula biliar, com bile
espessa associada. Após internação, foi repetida a ultrasonografia, evidenciando microcálculo medindo 0,01 x 0,04 cm
associado à bile espessa. Foi realizada colecistectomia associada
à biópsia hepática. Recebeu alta após recuperação pós-operatória
em UTI neonatal e encontra-se hígido. O anatomopatológico de
vesícula biliar mostra presença de cálculo enegrecido medindo 0,5
cm de diâmetro, com diagnostic de colicistite crônica calculosa. O
anatomopatológico de fragmento de fígado evidenciou fibrose
portal discreta.
Discussão
Colelitíase na infância é considerada uma situação rara1,2. Nos
últimos cinco anos, a incidência de colelitíase no período neonatal
tem aumentado em razão ao aumento do uso do ultra-som
abdominal nessa faixa etária2-4.
Na infância, está associada à doença hemolítica, malformação
congênita de vias biliares, infecção e gravidez em adolescentes. Os
seguintes fatores de risco têm sido associados: prematuridade,
retardo de introdução de dieta, nutrição parenteral, uso prolongado
de furosemida, sepses, desidratação, fototerapia, alterações
anatômicas das vias biliares, Síndrome de Down, TORCHS,
história familiar e antibioticoterapia1-7.
Acredita-se que todos esses fatores, associado à imaturidade da
circulação e a êntero-hepática dos ácidos biliares seriam
determinantes da estase biliar – principal mecanismo para a
formação de cálculos no período neonatal8,9.
1. Residente de Pediatria do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.
2. Assistente de Pediatria do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.
Instituição: Serviço de Pediatria do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.
Correspondência: Renata D. L. Mauro, Rua Epitácio Pessoa, 583, 11030601, Santos/SP. E-mail: [email protected]
Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.
Recebido em: 31/10/2013; aceito para publicação em: 15/11/2014; publicado online em :15/04/2015
Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 1, p. 15 - 16, jan. / fev. / mar. 2015
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A estase biliar facilita a proliferação bacteriana, aumentando a
produção da enzima B glicuronidade, um produto bacteriano. Essa
enzima é responsável pela hidrólise da bilirrubina conjugada em
não conjugada. A maior quantidade de bilirrubina não conjugada
aumenta a saturação da bile, causando a formação de cálculos4,10-12.
O uso de diuréticos, principalmente, inibe o transporte de sódio
para o interior da célula, levando a uma diminuição na excreção dos
ácidos biliares, facilitando a formação de cálculos. Além disso, a
droga pode aumentar a excreção de cálcio na bile; mecanismo
semelhante ao que ocorre no rim, levando á nefrocalcinose e
cálculos renais5,6,13,14.
A colelitíase pode apresentar-se em três formas; assintomática,
sintomática e complicada. Segundo a literatura, opta-se pelo
tratamento cirúrgico quando: cálculos abaixo de 0,5cm, assim
como os acima de 2cm, vesícula de porcelana, pacientes abaixo de
20 anos, portadores de anemia falciforme. A intervenção cirúrgica é
aconselhada para os casos sintomáticos e naqueles em que ocorre
calcificação dos cálculos. Em nosso caso, o paciente encontravase sintomático, permitindo a conduta cirúrgica.
Na colelitíase assintomática geralmente diagnosticada
acidentalmente não se justifica a decisão por uma terapêutica
invasiva em pacientes assintomáticos, uma vez que existe a
possibilidade de involução até 50% dos casos. Geralmente, a
resolução cirúrgica ocorre nos primeiros seis meses de vida.
Orienta-se em menores de seis meses de vida ser acompanhados
por um período de até três anos.
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Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 1, p. 15 - 16, jan. / fev. / mar. 2015
Relato de Caso
Mononucleose infecciosa
Infectious mononucleosis
Thais Medina Rivas1
Ana Cristina Martinez Carvalho2
RESUMO
Introdução: a mononucleose infecciosa (MI) é uma doença
transmissível, causada por infecção primária pelo Epstein-Barr
(EBV) que afeta, principalmente jovens entre 15 e 25 anos de
idade. Relato de caso: o paciente relatado foi diagnosticado
com mononucleose devido ao quadro clínico compatível com a
doença e exames laboratoriais que mostravam IGM e IGG
positivos para o vírus Epstein Barr. Considerações: esse caso
mostra a mononucleose como uma doença de comportamento
favorável, que não necessita de tratamento para sua cura,
porém, devemos ficar atentos aos diagnósticos diferencias e
evolução da doença.
ABSTRACT
Introduction: Infectious mononucleosis (IM) is a
communicable disease caused by primary infection with
Epstein-Barr virus (EBV) that affects mainly young people
between 15 and 25 years old. Case report: The related patient
was diagnosed with mononucleosis because of his clinical
condition and laboratory exams that showed IGM and IGG
positive for Epstein Baar virus. Remarks: This case present
mononucleosis as a benign desease, that doesn't need
specified treatment for the cure. However, we need remain
vigilant about other diagnosis and the evolution of the disease.
Key words: Infectious Mononucleosis. Epstein Barr Vírus.
Descritores: Mononucleose Infecciosa. Epstein Barr Vírus.
Introdução
A mononucleose infecciosa (MI) é uma doença febril aguda,
transmissível, causada pelo Epstein-Barr vírus, que acomete
principalmente, indivíduos entre 15 e 25 anos de idade,com
distribuição universal e com baixa letalidade1. As manifestações
geralmente são benignas. A infecção primária em infantes com
idade inferior a cinco anos não se apresenta usualmente com as
alterações clínico-laboratoriais típicas da doença, as quais
consistem em febre, faringite, linfadenomegalia, mal-estar e
linfocitose atípica, sendo rara a ocorrência de complicações graves
e formas atípicas.
Relato de caso
Paciente do sexo feminino, 11 anos, nascido de parto cesárea, a
termo e adequado para idade gestacional, sem intercorrências
durante parto ou pré-natal, previamente hígida, sem doenças
pregressas, procurou pronto-socorro devido a febre havia sete dias
e linfoadenopatia submandibular, retroauricular e inguinal. Fez uso
de Amoxacilina por três dias devido a amigdalite, porém, o quadro
não obteve melhora. Procurou o pronto-socorro novamente e a
medicação foi trocada por Azitromicina, no entanto, com
persistência da febre, sendo internada para esclarecimento
diagnóstico. Na internação, a mãe da paciente mostrou outros
exames que foram solicitados no pronto-socorro. Hemograma:
9,9/28.4/40800(0/0/5/1/0/67/4), linfócitos atípicos, PCR: 7,1,
TGO:60, TGP: 90, DHL: 653. Na internação, verificou-se orofaringe
hiperemiada, com placas de pus, presença de linfoadenopatia
submandibular e fígado e baço palpáveis a 4cm do rebordo costal,
sem outras alterações. Foram solicitados: TGO:77, TGP:80,
DHL:659, ASLO: <200, IGG e IGM para Epstein Barr: reagentes. A
paciente evoluiu com melhora do quadro, recebendo alta com
medicação sintomática e seguimento ambulatorial.
Discussão
A mononucleose infecciosa (MI) caracteriza-se por ser
transmissível. É causada por infecção primária pelo Epstein-Barr
(EBV) que afeta, principalmente jovens entre 15 e 25 anos de idade.
As manifestações clínicas são benignas na maioria dos casos.
Apresenta bom prognóstico e possui extenso polimorfismo
clínico.O EBV possui alta infectividade. Estima-se que mais de 90%
da população já foi infectada ao longo da vida. É um vírus
transmitido por meio de secreções orofaríngeas. A sintomatologia
surge após período de incubação de quatro a oito
semanas2.Caracteriza-se pela tríade febre (elevada), faringite ou
amigdalite com exsudado e adenopatias (cervicais e com maior
acometimento das cadeias posteriores)3. Contudo, pode cursar
também com rash cutâneo, hepatoesplenomegalia,
linfonodomegalias, linfocitose com linfócitos atípicos, geralmente
apresenta resolução espontânea. As complicações neurológicas
são raras, acometendo menos de 1% dos casos de infecção aguda
e incluem meningoencefalite, paresia de nervos cranianos,
meningite, cerebelite aguda síndrome de Guillain-Barré e mielite
transversa4.O diagnóstico é presuntivo, devendo basear-se na
presença de sintomas clássicos associados à presença de
linfócitos atípicos. A confirmação diagnóstica é realizada com testes
sorológicos inespecíficos5. Apresenta distribuição universal,
podendo ocorrer em qualquer faixa de idade, destacando-se que a
maioria acontece nos primeiros três anos de vida6, ainda que
usualmente acometa indivíduos entre 10 e 35 anos de idade. Nas
nações em desenvolvimento, a infecção pelo EBV ocorre,
predominantemente, durante a infância, de modo que as crianças
1) Residente de Pediatria do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil
2) Pediatra no Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.
Instituição: Serviço de Pediatria do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.Correspondência: Thais Medina Rivas, Av.
Dr. Washington Luís, 104, São Bernardo do Campo/SP. E-mail: HYPERLINK "mailto:[email protected]"
[email protected] Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.
Recebido em: 31/10/2013; aceito para publicação em: 15/04/2014; publicado online em :15/04/2015
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17
apresentam reatividade sorológica entre 80% e 100%, dos três aos
seis anos de idade6. De outro modo, em países economicamente
mais privilegiados, a infecção pelo EBV ocorre tardiamente,
usualmente no período compreendido entre 10 e 30
anos7.Apresenta expressivo polimorfismo clínico, abrangendo
desde situações assintomáticas até quadros que podem evoluir
para o óbito, na dependência de fatores associados,
principalmente a idade do indivíduo, seu status imunológico e a
presença de comorbidades8. Pode haver pródromo de fadiga, malestar e mialgia, uma a duas semanas antes do inicio da febre. O
período de sintomatologia dura cerca de quatro semanas.
A apresentação clínica clássica consiste na tríade composta de
febre alta, faringite e linfadenomegalia9,10. Todavia, outras
manifestações podem estar presentes, variando em incidência,
tais como artralgia, dor abdominal, esplenomegalia, exantema,
hepatomegalia discreta – raramente com icterícia, náuseas,
vômitos e tosse, dentre outros9. A dor de garganta costuma ser
intensa, estando as tonsilas hiperemiadas com exsudato
membranoso, surgindo de cinco a sete dias após o início da
doença. A linfadenopatia acomete, habitualmente, várias cadeias
de linfonodos. Os linfonodos são, com frequência, hipersensíveis e
simétricos e não se mostram fixos aos planos profundos11.A causa
mais encontrada de síndrome de mononucleose – cerca de 90%
dos casos é a infecção primária pelo EBV (ou seja, a MI)12. Em todo
caso, é necessário estabelecer o diagnóstico diferencial com
outras condições mórbidas com apresentações similares,
destacando-se a infecção pelo citomegalovírus (CMV) agente que
provoca um quadro clínico semelhante a MI, mas com menor
frequência de faringite, esplenomegalia e linfadenopatia, infecção
por Toxoplasma gondii, por HIV e pelo vírus da hepatite B13.
Destaque-se também o desafio diagnóstico naquelas
circunstâncias nas quais os sintomas da MI são atípicos3. Outras
condições que podem expressar-se de modo similar à MI incluem
salmonelose, listeriose, brucelose, endocardite bacteriana
subaguda, malária, faringite viral, tuberculose, leptospirose,
coqueluche, dengue, caxumba, varicela, febre tifói- de, hepatite A e
infecções por adenovírus. Deve ser igualmente diferenciada a
angina por Corynebacterium diphteriae (difteria) e faringotonsilite
por Streptococcus pyogenes14.O hemograma pode mostrar
leucometria normal ou presença de leucocitose, atingindo um nível
de 10.000 a 20.000 células/mm3; eventualmente, podem sobrevir
reações leucemóides15,16. A leucocitose usualmente se apresenta
com predomínio linfocítico (acima de 50%), destacando-se como
achado típico, mas não patognomônico da doença, a presença de
linfócitos atípicos, células de Downey ou imunócitos
(representando pelo menos 10% dos linfócitos totais). As
aminotransferases ALT e AST encontram-se elevadas em até 90%
dos casos e a concentração sérica de bilirrubina está aumentada
em até 40% das situações, apesar da icterícia ser infrequente;
descreve-se, em alguns doentes, presença de proteinúria ou
hematúria no exame de urina13.Emprega-se o ensaio com
anticorpos específicos anti-EBV em doentes com suspeita de
infecção aguda pelo vírus sem anticorpos heterófilos, assim como
em enfermos com infecção atípica. Os títulos de anticorpos IgM e
IgG dirigidos ao antígeno do capsídeo viral (VCA) – mostram-se
elevados no soro de mais de 90% dos pacientes no início da
doença17. O anticorpo IgM dirigido ao VCA é mais útil para o
diagnóstico de MI aguda, visto que só está presente em títulos
elevados nos primeiros dois a três meses de evolução da entidade
nosológica.Não há fármaco antiviral específico que atue
adequadamente na terapêutica da MI. A enfermidade evolui para a
resolução clínica em um a dois meses, a recuperação habitual em
duas a quatro semanas e, mais raramente, após 120 dias. O
repouso é recomendado para pacientes com febre, mal-estar e
mialgias, a despeito do pequeno respaldo na literatura científica
para tal conduta. Aqueles pacientes que apresentam
esplenomegalia devem ser estimulados a restringir seu
envolvimento em práticas esportivas, pelo risco de ruptura
traumática do baço; a recomendação deve ser mantida por pelo
18
menos seis semanas e/ou até a resolução completa da entidade
mórbida18. A terapia com corticosteroides não está indicada para os
casos de MI não complicada, podendo predispor à infecção
secundária19.A recuperação completa ocorre em dois meses na
maioria dos pacientes. Recorrências são tão raras que é necessária
à documentação do diagnóstico inicial e do diagnóstico de recidiva,
para que tais circunstâncias sejam caracterizadas. Estima-se que
evolui para óbito em cerca de um caso em 3.000 adoecimentos,
destacando-se que os casos fatais são geralmente associados a
complicações do sistema nervoso central. É relevante comentar
que a infecção pelo EBV com complicações neurológicas pode não
se apresentar com os sinais e sintomas clássicos da Mi19.
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Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 1, p. 17 - 18, jan. / fev. / mar. 2015
Relato de Caso
Citomegalovírus congênito
Congenital cytomegalovirus
Juliana Gasparina Gaspar Ribeiro1
Bianca Simões de Abreu²
RESUMO
Introdução: A infecção congênita por citomegalovírus (CMV)
ocorre em cerca de 1% dos recém-nascidos, sendo
assintomática em cerca de 90% dos casos. Essa infecção
pode deixar sequelas neurológicas mais ou menos graves,
nomeadamente a surdez neuro-sensorial, que surge na
maioria dos casos após infecções assintomáticas no período
neonatal. O diagnóstico de infecção congênita faz-se
tradicionalmente pela pesquisa de virúria para o CMV nas
primeiras três semanas de vida. Relato de caso: A paciente
relatada foi diagnosticada com CMV congênito no período
neonatal, por meio do PCR da urina. Foi iniciado tratamento
com Ganciclovir para evitar piora das alterações apresentada
no teste da orelhinha.
ABSTRACT
Introduction: Congenital cytomegalovirus infection occurs in
about 1% of newborns, being asymptomatic in 90% of cases.
This infection can leave neurological sequelae of varying
severity, including sensorineural deafness, which appears in
most cases asymptomatic infections after the neonatal period.
The diagnosis of congenital infection are traditionally a search
for CMV in the urine the three first weeks of life. Case Report:
The reported patient was diagnosed with congenital CMV in the
neonatal period, confirmed through urine PCR test. Treatment
with Ganciclovir was employed to prevent worsening of the
amendments in the OAE test.
Key words: Cytomegalovirus. Congenital.
Descritores: Citomegalovírus. Doença Congênita.
Introdução
O Citomegalovírus (CMV) é um vírus da família Herpesviridae,
também conhecido por Herpesvirus 5 e caracterizado por um longo
ciclo de replicação e uma multiplicidade de tempos de latência¹.
A infecção congênita pelo CMV é um importante problema de
saúde pública devido ao elevado risco de conseqüências adversas
tardias tanto em crianças sintomáticas quanto assintomáticas ao
nascer². A incidência varia de 0,2 % a 2,4 % de todos os nascidos
vivos, com taxas mais elevadas entre populações com padrões
econômicos de vida mais baixos.
RN sintomáticos ao nascer usualmente apresentam mau
prognóstico. Cerca de 90% pode evoluir para
sequelas
neurológicas e 50 a 70% com surdez neurossensorial bilateral e
profunda3,4. A letalidade nos RN sintomáticos com acometimento
sistêmico grave no período neonatal pode variar de 5 a 10%.
Dentre os RN com infecção sintomática leve a moderada, 25 a 35
% poderão ter algum grau de comprometimento neurológico3,5.
Embora a grande maioria dos RN seja assintomática ao
nascimento, entre 5 e 15% podem ter anormalidades tardias,
meses a anos após o nascimento, principalmente surdez neurosensorial, que pode ser bilateral em 50% dos casos4,5.
O CMV pode ser transmitido ao feto ao longo de toda a gestação.
Não há influência da idade gestacional no risco de transmissão
intra-uterina, entretanto as conseqüências clínicas parecem se
agravar quando a infecção ocorre antes da 20ª semana de
gestação6. Quando a infecção aguda ocorre no primeiro trimestre,
o risco de seqüelas neuro-sensoriais é de 35-40%; já no segundo e
terceiro trimestres, o risco varia de 8-25% e 0-7%,
respectivamente7.
Os sinais e sintomas característicos incluem retardo no
crescimento intra-uterino, prematuridade, hepato-esplenomegalia,
icterícia, trombocitopenia, púrpura , microcefalia e calcificações
intracranianas. Outros problemas neurológicos incluem
coriorretinite, perda auditiva sensorineural e aumento leves na
proteína do líquido cefalorraquidiano. Recém-nascidos
sintomáticos geralmente são fáceis de identificar-se. A maior parte
das infecções congênitas sintomáticas e aquelas que resultam em
sequelas são causadas por infecções primárias e não por
infecções reativadas em mulheres gestantes. A reinfecções com
uma cepa diferentes de CMV pode levar a uma infecção congênita
sintomática. A infecção congênita assintomática pelo CMV e
provavelmente uma causa importante de perda auditiva sensórioneural, ocorrendo em quase 7% dos lactentes infectados.
Relato de caso
Relata-se o caso de um recém-nascido, do sexo feminino, prétermo, adequado para idade gestacional, com idade gestacional de
31 semanas, nascido de parto cesárea devido à centralização fetal.
1. Residente em Pediatria do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.
2. Médica Pediatra do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.
Instituição: Serviço de Pediatria do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.
Correspondência : Juliana Gasparina Gaspar Ribeiro, Rua Dr. Oswaldo Cruz, 506, apt 33, CEP: 11045100,
Santos/SP, Brasil. E-mail: [email protected]
Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.
Recebido em: 31/10/2013; aceito para publicação em: 15/11/2014; publicado online em :15/04/2015
Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 1, p. 19 - 21, jan. / fev. / mar. 2015
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N sala de parto, foi realizada estimulação externa, ventilação com
pressão positiva e intubação orotraqueal, apresentando apgar
4/7/7. Foi encaminhada para a Unidade de Terapia Intensiva
Neonatal devido ao desconforto respiratório e prematuridade.
Antecedentes obstétricos: mãe com 24 anos, G2P0A1, com
sorologias para HIV, sífilis, hepatite B, hepatite C e toxoplasmose
negativas. Sorologia para rubéola era imune e, para CMV,
mostrava
IgG+ e IgM não reagente. Apresentou doença
hipertensiva específica da gravidez e infecção urinária no 1º
trimestre . A última ultra-sonografia obstétrica mostrou
centralização fetal. Na UTI, o RN ficou por 28 dias, precisou de
ventilação mecânica e ficou intubada por 4 dias. Recebeu
ampicilina por 10 dias, amicacina por quatro dias e claforan por
10dias, devido a sepse precoce. Apresentou desconforto
respiratório persistente e vários episódios de hipoglicemia
respondidos com hidrocortizona. Foram solicitados vários exames
para investigação, erros inatos do metabolismo (triagem urinária) :
negativo, sorologia para toxoplasmose IgG: negativo e IgG:
negativo, Rubéola IgG: 45,7 e rubéola IgM negativo / CMV IgG:
reagente 80,9 e CMV IgM: negativo / CMV por PCR positivo /
HBSAG não reagente / Mg: 2,5/ Albumina: 3,1 /PCR: 0,3/ sódio:
132/ K: 5,1/ cálcio: 10,2. A tomografia computadorizada de crânio
sem contraste mostrou calota craniana sem alterações; não
diferenciação entre as substância branca e cinzenta devido à faixa
etária da paciente; espaço periencefálico e cisternas conservadas;
ventrículos laterais simétricos de morfologia dimensões e
situações normais; III e IV ventrículos sem alterações; e
parênquima cerebelar e do tronco cerebral sem alterações. O
líquor tinha aspecto turvo, hemorrágico e celularidade: células 8/
hemácias 22160/ íntegras 80/ degeneradas 20/ glicose 64/
cloretos 742/ proteínas 183/ VDRL não reagente / líquor CMV PCR:
presença de inibidores na amostra.
A ressonância magnética de crânio foi prejudicada por artefato de
movimento, mostrando sistema ventricular supra e infra-tentorial
preservado sem sinais de obstrução ao fluxo liquórico e hipersinal
difusão do corpo caloso. A ultra-sonografia transfontanela e o
mapeamento de retina estavam normais. Teste da orelhinha:
alterado bilateralmente (repetição em 30 dias + BERA). Foi precrito
o uso de ganciclovir devido a alterações no exame do PCR para
CMV e indicado devido a alterações no teste da orelhinha. Fez uso
por 11 dias dos 42 dias propostos. Com 40 dias de vida, apresentou
parada cardiorespiratória, sendo re-encaminhada para UTI
pediátrica, apresentou nova parada e óbito.
Discussão
A indicação de triagem sorológica pré-natal para a infecção pelo
CMV é controversa. No Brasil, onde a maioria das mulheres (9095%) já apresentou a infecção primária pelo CMV e, mesmo em
alguns países desenvolvidos em que a parcela significativa de
mulheres em idade fertil ainda não se infectou com esse vírus, essa
medida não é realizada sistematicamente. Em outros países como
a Itália esse exame é realizado rotineiramente.
A contaminação fetal acontece no mínimo de duas a três semanas
após a viremia materna, mas pode ser retardada em casos de
transmissão por via ascendente. A viremia fetal pode ocorrer várias
semanas depois da primo-infecção materna e esse atraso seria
fator de bom prognóstico fetal: uma passagem tardia do vírus após
a produção de anticorpos maternos diminuiria o risco de lesão
cerebral. Da mesma forma, a demora da resposta imunitária do feto
(e recém-nascido) poderá também agravar a situação8.
Ao atingir o feto, o vírus aloja-se predominantemente no epitélio
tubular renal, onde inicia sua replicação. Como conseqüência,
ocorre excreção do CMV por via urinária, fazendo com que o
líquido amniótico reflita a carga viral na urina fetal. Outros métodos
de diagnóstico materno podem ser utilizados, como o teste de
avidez, que significa afinidade do anticorpo pelo antígeno: a
presença de baixa avidez (<30%) caracteriza infecção recente (<3
meses) e alta avidez (>50%), infecção antiga. Dessa forma, sua
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utilidade aplica-se quando existe a suspeita de infecção no início da
gestação9. A determinação da viremia materna tem recebido pouca
importância devido à dificuldade de isolamento do vírus. A técnica
de PCR (genoma de CMV por biologia molecular) representa o
meio diagnóstico mais utilizado atualmente na prática8,10.
O diagnóstico fetal de escolha é pela amniocentese para coleta do
líquido amniótico e realização da PCR10-12, já que o epitélio tubular
renal é o local de maior replicação viral. Tem sido preconizada sua
realização na 21ª semana de gravidez11,13.
A ultra-sonografia merece destaque quanto às informações que
pode nos fornecer a respeito da gravidade da lesão fetal. A
ressonância nuclear magnética fetal, utilizada como método
complementar à ultra-sonografia, revelou sinais de hepatoesplenomegalia importante e ascite fetal, além de hidronefrose
materna à direita moderada.
A cordocentese pode ser utilizada na avaliação do prognóstico fetal
pela coleta de sangue para análise bioquímica e hematológica
(alterações das enzimas hepáticas, anemia e trombocitopenia).
Embora a história natural da infecção intra-uterina pelo CMV não
seja totalmente compreendida, sabe-se que alguns fetos são
lesados de forma irreversível. Essas crianças não apresentam
benefício com a terapia pós-natal, no entanto, se os fetos infectados
pudessem ser detectados antes que esse estado irreversível
ocorresse, o tratamento intra-uterino poderia apresentar algum
benefício no curso da doença. Até o momento, não há nenhum
tratamento intra-uterino para a infecção congênita pelo CMV.
Na definição do diagnóstico a presença de CMV na urina (viúria)e/
ou na saliva nas primeiras três semanas de vida, detectada por
isolamento viral ou por identificação de DNA viral pela PCR e
considerada marcador definitivo de infecção congênita pelo CMV.
Mais recentemente, alguns autores definem esse período como
sendo de duas semanas, pela possibilidade de aparecimento de
virúria na terceira semana de vida em RN infectados no momento
do parto ou precocemente ainda nos primeiros dias de vida5,14. A
urina e a saliva são amostras clínicas ideais para o diagnóstico de
infecção congênita pelo CMV por conterem grandes quantidades
do vírus ao nascimento em praticamente 100 % das crianças
infectadas. A ausência do vírus na saliva e/ou na urina do
nascimento até duas a três semanas de vida exclui o diagnóstico de
infecção congênita. A detecção do vírus a partir da quarta até 12
semanas de vida indica infecção adquirida no período perinatal ou
pós- natal precoce, assim, a pesquisa do CMV deve ser realizada
em amostras obtidas antes de três semanas de vida, uma vez que,
após esse período, torna-se difícil definir se a infecção e congênita
ou perinatal.
A definição do diagnóstico de infecção congênita pelo CMV após a
terceira semana de vida requer uma combinação de achados
clínicos e de exames complementares, incluindo a avaliação de
comprometimento neurológico, auditivo e ocular, acompanhada da
exclusão de outras etiologias. Esse é um problema muito frequente,
pelo fato de os RN infectados serem assintomáticos ao nascer na
grande maioria dos casos ou apresentarem manifestações
variáveis e inespecíficas. Consequentemente, a suspeita clínica e
investigação laboratorial ocorrem geralmente após o período
neonatal, muitas vezes devido a ocorrência de manifestações
tardias caracterizadas pelo atraso no desenvolvimento
neuropsicomotor e pela perda auditiva neurossensorial.
O RN identificado como portador da CMV congênita precisa ser
avaliado clinicamente e com exames complementares, para
determinar o grau do comprometimento em vários órgãos
especialmente do sistema nervoso central e auditivo.
Avaliação clínica com medida do peso, comprimento, perímetro
craniano, hepatimetria e tamanho do baço, realização da
fundoscopia ocular ao nascimento e com 12 e 60 semanas, o
envolvimento ocular pode ocorrer em 10 a 20 % das crianças
sintomáticas, sendo raro em crianças assintomáticas. As
alterações mais freqüentes coriorretinite e atrofia do nervo óptico.
Avaliação auditiva com oto-emissões acústicas, potencial evocado
da audição (BERA) ao nascimento, com 3, 6, 12,18, 24, 30 e 36
20
semanas e, após essa idade, audiometria infantil a cada seis
meses até seis anos de idade, para investigação da perda auditiva
neurossensorial secundária a infecção congênita por CMV que
pode manifestar-se ou agravar-ser tardiamente.
A realização de exames de imagem como tomografia
computadorizada de crânio ao nascimento e, mesmo naquelas
assintomáticas, se alterada, repetir de acordo com a necessidade
clínica. Achados da TC de crânio são calcificações e/ou cistos
periventriculares, áreas de gliose, vasculite, ventriculomegalia
(raramente causando hidrocefalia), distúrbios na migração
neuronal e com casos mais graves, atrofia cortical, porencefalia e
hidro-anencefalia. Radiografia de crânio ou exames
ultrassonográficos não são recomendados pela sensibilidade para
visualização dessas alterações5,15.
A necessidade de exames complementares como HMG completo,
BT e frações, transaminases séricas, exame de líquor este deve
ser realizado em todos RN sintomáticos, mesmo aqueles com TC
de crânio normal exceto se as condições clínicas e contagem de
plaquetas contra indiquem o procedimento.
O uso de antivirais para o tratamento da infecção por CMV e
limitado devido alto potencial de toxicidade. As medicações usadas
são Ganciclovir e Valgaciclovir durante seis semanas. As
indicações esta restrita a casos selecionados, ou seja, RN com
infecção confirmada, sintomática e com evidências de
envolvimento do SNC (calcificações intracranianas, microcefalia,
atrofia cortical, LCR anormal), alterações auditivas e/ou
coriorretinite. O tratamento deve ser iniciado no período neonatal.
As contra-indicações ao tratamento ou modificações na dose:
neutropenia (menor 500 células /mm3) e plaquetopenia (menor
50.000 /mm3) com redução da dose para 4 a 6mg/kg/dia, creatinina
maior que 2 mg/dl. Se estas alterações persistirem por mais de
uma semana ou piorarem, a droga deverá ser suspensa ater
normalização dos parâmetros laboratoriais.
Deve ser realizado controle laboratorial com a realização de HMG,
uréia, creatinina, TGO, bilirrubina total e frações em dias seriados
do tratamento; monitorizarão da virúria: coleta de urina para
isolamento viral e PCR durante as semanas. Deve-se colher líquor
antes do início do tratamento e se alterado, repetir no dia 42.
Embora o tratamento de infecção congênita por CMV sintomática
ainda seja um motivo de debates, existem evidências de que o
tratamento antiviral possa trazer benefícios em curto prazo nos
quadros de síndrome sepsis-like viral, pneumonite e
trombocitopenia grave refratária que são encontradas em RN
enfermos gravemente14.
Uns dos objetivos do tratamento e a estabilização ou melhora do
prognóstico auditivo pode parecer após o período neonatal ou se
tornar progressivamente mais grave.
Em RN assintomáticos ou oligoassintomáticos com doença
congênita por CMV sem envolvimento do SNC, o tratamento
antiviral não é indicado até o momento, considerando–se os
efeitos adversos da droga antiviral e a ausência da comprovação
de benefícios.
Em casos de infecção perinatal, está indicado em casos de
infecção perinatal sintomática grave (síndrome séptica viral,
pneumonite e exacerbação de quadros pulmonares em RN prétermo doentes).
No caso relatado o diagnóstico demorou alguns dias para ser
definido , pois RN não estava evoluindo bem, então foi solicitados
uma serie de exames para elucidação diagnóstica. Foram
solicitados desde exames simples até sorologias para CMV,
toxoplasmose, rubéola já que os exames do pré-natal da mãe era
somente do 1o trimestre de gravidez. Pode então comprovar o
diagnóstico por meio do PCR na urina para CMV que veio positivo.
A partir deste momento começou a triagem para ver qual era o
compremetimento do RN, foi realizado TC e RM de crânio , teste
da orelhinha , avaliação oftalmológica, discutido o caso com
neurologista que achou melhor entrar com tratamento com antiretroviral devido alterações no teste da orelhinha, RN fez uso de
ganciclovir por 25 dias, evoluindo para PCR e entrando em óbito.
21
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Relato de Caso
Aneurisma e trombo em ventrículo esquerdo
Left ventricular thrombus and aneurysm
Marília Akemi Uzuelle Takahashi1
Rodolfo Leite Arantes2
RESUMO
Esse trabalho teve como objetivo relatar três casos de
aneurisma em ventrículo esquerdo com formação de trombo e
identificar fatores que influenciaram na formação dessa
complicação. O aneurisma de ventrículo esquerdo é a
complicação mecânica mais frequente após o infarto agudo do
miocárdio. Observa-se que sua formação depende da
localização do infarto, da extensão da área infartada, da
distensão da área infartada, estado da área não infartada e que
o tratamento precoce reduz a chance de formação do
aneurisma e dos possíveis eventos embólicos.
Descritores: Trombo em Ventrículo Esquerdo. Aneurisma em
Ventriculo Esquerdo. Embolização. Anticoagulação.
Introdução
O aneurisma de ventrículo esquerdo (VE) é a complicação
mecânica mais frequente após o infarto agudo do miocárdio (IAM)1.
Consiste em uma dilatação na parede ventricular, que se encontra
fina e fibrosa após a injúria, apresentando movimentos discinéticos
ou até acinéticos durante a sístole ventricular, possibilitando assim
a formação de trombos intracavitário2. O trombo em VE é uma
complicação grave do IAM e seu acompanhamento é importante,
pois pode evoluir com a embolização arterial, como o acidente
vascular encefálico 3.
O objetivo do nosso estudo foi relatar três casos de aneurisma em
ventrículo esquerdo com formação de trombo intracavitário,
diagnosticados em uma unidade de terapia intensiva cardiológica e
identificar fatores preditores em comum.
Relato de casos
Caso 1. Paciente de 61 anos, masculino, casado, natural do
interior da Bahia, procedente de Cubatão, motorista de caminhão
referia mal-estar inespecífico, anorexia súbita e dor em abdômen
inferior ascendente até região torácica, às 11h da manhã de uma
sexta-feira. A dor era em aperto, intermitente, sem fatores de
melhora ou piora, confundida com uma cólica intestinal pelo
paciente. Na tarde do mesmo dia, referiu intensificação dos
sintomas. Apenas na manhã do dia seguinte procurou ajuda
médica em seu município, de onde foi encaminhado ao nosso
ABSTRACT
This study aimed to report three cases of left ventricular
aneurysm with thrombus formation and to identify factors that
have influenced the origin of this complication. The left
ventricular aneurysm is the most frequent mechanical
complication after acute myocardial infarction. We found that its
formation depends on the location of the infarct, the size of the
infarct area, the distension of the infarct area, conditions of the
non-infarct area and that early treatment reduces the chance of
aneurysm formation and possible embolic events.
Key words: Left Ventricular Thrombus. Left Ventricular
Aneurysm. Embolic Events. Anticoagulation.
serviço sem nenhuma conduta prévia. Chegou aproximadamente
às 13h, onde foi realizada nova anamnese e exame físico e
solicitada a dosagem de enzimas cardíacas e eletrocardiograma.
Referia antecedente mórbido claudicação em membro inferior
direito havia um ano, já em acompanhamento com cirurgião
vascular. Referia tabagismo, 40anos/maço e nutrição normal em
qualidade e quantidade. À internação, apresentava-se em regular
estado geral, pressão arterial de 140x90mmHg, frequência
cardíaca de 96 batimentos por minuto. Os exames de entrada
mostraram CPK 180 U/I, CKMB 28U/I e troponina 9,97ug/L; a
segunda amostra de CKMB foi de 48U/I e troponina de 10,02ug/L. O
eletrocardiograma apresentava ritmo sinusal, com frequência
cardíaca de 100bpm, sugestivo de lesão subendocárdica inferior e
dorsal anterior extenso com necrose em região inferior e anterior.
Iniciou-se tratamento em terapia intensiva com anti-agregante
plaquetário, antiplaquetário, antianginoso, hipocolesterolemiante,
um inibidor da enzima de conversão da angiotensina I e
enoxaparina em dose plena. Na segunda-feira, quatro dias após o
inicio dos sintomas, foi encaminhado para o cateterismo e realizado
uma cineangiocoronariografia e ventriculografia esquerda em que
se observou coronária direita dominante, com duas lesões de 50%
no terço proximal; coronária esquerda ocluída no terço médio ao
nível da emergência do primeiro ramo diagonal, de até 80%;
circunflexa com lesão de 50%, discinesia anterior em ventrículo
esquerdo e imagem negativa sugestiva de trombo mural em região
apical. Apresentou fibrilação atrial durante o procedimento, que foi
revertido com amiodarona na UTI Cardiológica. O
1) Médica Residente de Clinica Médica do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
2) Médico Cardiologista do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Instituição: Serviço de Cardiologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Correspondência: Rua Pedro Américo, 60, Santos/SP, Brasil. E-mail: [email protected]
Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.
Recebido em: 31/10/2013; aceito para publicação em: aceito para publicação em: 08/03/2014; publicado online em :15/04/2015
22
Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 1, p. 22 - 24, jan. / fev. / mar. 2015
ecodopplercardiograma demonstrou átrio esquerdo com dimensão
aumentada de grau leve, ventrículo dilatado de grau leve; déficit
contrátil ventricular esquerdo de grau importante devido a
discinesia apical, acinesia do segmento médio do septo da parede
anterior e hipocinesia das demais paredes; sem alterações
valvares; presença de trombo séssil atapetando a região apical,
medindo 8 x 14mm. Foi iniciado tratamento com varfarina,
permanecendo internado por onze dias até atingir INR adequado.
Caso 2. Paciente de 76 anos, masculino, casado, natural e
procedente de Santos, aposentado, trabalhou como fiscal do café
no porto de Santos. Acordou pela manhã com paralisia à direita e
afasia. Chamou o resgate e, após menos de duas horas, já estava
em nosso serviço. Entrou pelo pronto-socorro, onde foi realizado
anamnese, exame físico e solicitada tomográfica computadorizada
de crânio. Tinha histórico de dois IAM anteriores, o primeiro havia
20 anos, tratado clinicamente com AAS, dipiridamol e amiodarona.
O segundo foi havia três anos, com quadro de dor precordial típica,
irradiada para membro superior esquerdo, acompanhado de
náuseas, sendo realizadas duas pontes de safena. Era hipertenso,
em uso de carvedilol 3,125mg, losartana monopotássica 50mg,
AAS 100mg e artrovastatina 20mg. Era ex-tabagista,
40anos/maço, há dez anos sem fumar. Relatava fazer caminhadas
duas vezes por dia, todos os dias, por uma horae nutrição normal
em qualidade e quantidade. Ao exame físico, apresentava-se em
regular estado geral, com bulhas rítmicas normofonéticas em dois
tempos sem sopro, FC de 100 bpm, PA de 160x70 mmHg, pulsos
periféricos presentes bilateralmente, ausência de edemas em
membros inferiores. Ao exame neurológico, estava alerta, lúcido,
orientado no tempo e espaço, sem alterações de memória,
apresentando afasia motora; hemiparesia à direita com força
muscular grau II em membros inferiores e grau III em membros
superiores; escala de Ashworth 1, tônus normal. Foi internado
seguido com tratamento clínico com anti-agregante plaquetário e
hipolipemiante. O coagulograma apresentou-se normal.
Tomografia de entrada demonstrando insulto isquêmico agudo
subcortical acometendo o lóbulo paracentral com mínima extensão
para giros pré e pós-central esquerdo; Doppler de carótidas e
vertebrais normais. Ao ecocardiograma, observou-se átrio
esquerdo com dimensões aumentadas de grau leve, ventrículo
aumentado de grau leve; déficit contrátil ventricular esquerdo de
grau leve, devido a acinesia do segmento médio do septo e
diacinesia apical; fibrocalcificação valvar aórtica e mitral leve;
pressão sistólica máxima de 31mmHg em artéria pulmonar; fluxo
mitral com padrão de alteração de relaxamento do ventrículo
esquerdo; imagem compatível com trombo séssil no ápice do
ventrículo esquerdo medindo 18 x 18mm – Figura 1. Foi iniciada
varfarina, permanecendo internado mais sete dias, até atingir INR
adequado.
Figura 1. Ecodopplercardiograma colorido: átrio esquerdo com dimensões
aumentadas de grau leve; ventrículo aumentado de grau leve; com imagem
compatível com trombo séssil no ápice do ventrículo esquerdo medindo 18
x 18mm.
Caso 3. Paciente de 85 anos, masculino, casado, natural de São
Vicente e procedente de Santos, aposentado, católico. Procurou o
pronto-socorro com queixa de dor epigástrica intensa havia quatro
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dias desencadeada após as refeições, sem náuseas ou vômitos
associados. No primeiro dia de dor, referiu irradiação para região
precordial, com intensidade leve e melhora espontânea, mantendo
apenas a dor em queimação na região epigástrica. Sete horas
antes da procura de ajuda médica, relatava dor epigástrica de forte
intensidade, acompanhada de sudorese, náuseas e vômitos, nega
irradiação da dor e precordialgia. Era hipertenso há 13 anos, em
uso de ranitidina 150mg, sinvastatina 20mg, atenolol 25mg e AAS
100mg. Referia IAM havia seia meses, em parede inferior e
sintomatologia semelhante, com tratamento conservador, não
soube dar detalhes da ocasião. Referia quadro de dengue há 15
dias e suspensão do uso de AAS desde então. No pronto-socorro,
foi feito uso de anti-agregante plaquetário, dinitrato de isossorbida,
ranitidina e escopolamina+dipirona, com melhora da dor. Ao
eletrocardiograma, não se observou supradesnivelamento do
segmento ST. Apresentou CPK de 152U/I, CKMB de 33U/I e
troponina de 0,20ug/L, ureia dentro dos níveis normais e creatinina
de 1,5mg/dl. Na segunda amostra, observou-se um CPK de 141
U/I, CKMB de 34U/l e troponina de 0,45mg/dl. Na terceira amostra,
observou-se uma troponina de 1,10mg/dl e CKMB de 26U/l. Foi
internado e iniciado tratamento com anti-agregante plaquetário,
antiplaquetário, hipolipemiante e enoxaparina. O
ecodopplercardiograma mostrou aumento do ventrículo esquerdo
devido extenso aneurisma na parede inferior; déficit contrátil
ventricular esquerdo de grau leve; imagem de trombo arredondado
(2,0 x 2,0 cm), séssil, localizado no interior do aneurisma. Foi
iniciada anticoagulação oral e acompanhado até adequar o INR.
Discussão
Trombo em VE é uma das complicações mais comuns do IAM3. A
probabilidade de desenvolver varia com a localização e o tamanho
do infarto. É mais frequentemente observado em IAM com elevação
do segmento ST de parede anterior, com formação de aneurisma
apical-anterior 4. Isso se deve pelo fato de a região acometida pelos
infartos no segmento citado anteriormente ser responsável pela
contração do VE, levando a um estado de estase sanguínea
necessária para a formação do trombo, além do contato do sangue
com o tecido fibroso do interior do aneurisma3. Demonstrou-se a
presença de aneurisma com trombo mural em 50% das cirurgias ou
biópsias realizadas após morte relacionadas com IAM5. Nos três
casos relatados, podemos observar a formação de um aneurisma,
uma discinesia da região apical do coração e comprometimento da
contratilidade do ventrículo esquerdo. Entretanto, no momento do
diagnóstico do trombo, apenas no primeira caso relatado houve
IAM com elevação do segmento ST.
A formação do trombo ocorre em média de cinco a sete dias após o
IAM6. Contudo, demonstrou-se, em uma série envolvendo 30
pacientes, que 27% dos trombos desenvolvem-se em menos de 24
horas e 57%, entre 48 a 72 horas7. No primeiro caso relatado, fica
difícil estimar o aparecimento do aneurisma, pela falta de
acompanhamento médico e pela não documentação anterior. No
caso 3, essa dificuldade existe pela demora do paciente a procurar
auxilio médico. Já no segundo caso, há a documentação de um
aneurisma em ventrículo esquerdo sem trombo em
ecocardiograma cinco meses antes do AVC, demonstrando o
aparecimento do aneurisma 2 anos depois do infarto referido.
O risco de embolização em pacientes diagnosticados com trombo
em VE que não são tratados com anticoagulantes é de 10 a 15%3.
Em uma série de 85 pacientes com trombo em VE (a maioria dos
quais teve uma recente MI) que foram acompanhados durante
quase dois anos, um evento embólico ocorreu em 11 (13%) dos
pacientes em comparação com apenas 2 dos 91 (2%) em um
grupo-controle pareado8. Nessa porcentagem se encaixa o
paciente do caso 3, que apresentou um acidente vascular
encefálico como efeito embólico, mas infelizmente o trombo só foi
diagnosticado após a complicação embólica.
O ecocardiograma transtorácico (ETT) está recomendado para
todos os pacientes com alto risco de trombo em VE. Pacientes de
23
alto risco podem ser identificados já na visualização do ECG, pelo
comprometimento anteroapical. O ETT tem a sensibilidade e
especificidade de 95 e 86%, respectivamente3. Essa modalidade
diagnóstica recomendada não foi aplicada para o diagnóstico no
serviço estudado.
A grande maioria dos estudos demonstra que a reperfusão reduz o
risco de trombos, por limitar o tamanho do infarto. Portanto, em
pacientes com infarto anterior, que tendem a ser maiores do que
em outras localidades, o seu impacto pode ser maior3. Em uma
meta-análise, incluindo 390 pacientes que tiveram um IAM anterior,
o odds ratio de trombo em VE com fibrinolítico em comparação com
nenhuma terapia fibrinolítica foi de 0,48 (IC 95% 0,29-0,79)9. A
evidência disponível sugere que a anticoagulação com heparina,
se começou cedo e continuou por mais de 48 horas, reduz o risco
de formação de trombos3. Nesaa mesma metanálise, demonstrouse que um curto prazo para o início da reperfusão, até 48 horas,
reduz as taxas de formação de trombos9,10. Como pode ser
observado no primeiro e ultimo caso relatado, a demora para a
procura do serviço médico, acarretando em uma demora no
diagnóstico do IAM e consequente atraso na reperfusão e
formação de aneurisma com trombo intracavitário.
Há evidencias de que a anticoagulação iniciada no momento em
que o paciente é identificado em situação de risco e continuada por
vários meses, reduz a formação de trombos e embolias
sistêmicas3,11. Contrasta com o observado no caso três, em que o
paciente possuía histórico de infarto recente e descontinuou o uso
de antiplaquetário por diagnóstico de dengue.
Esses estudos suportam o conceito de que a revascularização
precoce ou a anticoagulação precoce, eficaz e contínuo reduz o
risco de formação de trombos do VE. Assim como a anticoagulação
com warfarin reduz o risco de embolização de trombos, na
ausência de anticoagulação, o risco de embolia em doentes com
trombo em VE aumenta.
Referências
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Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 1, p. 22 - 24, jan. / fev. / mar. 2015
Relato de Caso
Tracoma após trauma ocular com uma mosca
Trachoma after eye trauma with a fly
Renata Angelini Moraes1
Luciana Garcia Iervolino1
Marcos Alonso Garcia2
Celso Afonso Gonçalves3
RESUMO
ABSTRACT
Introdução: Tracoma é uma doença inflamatória crônica da
conjuntiva e da córnea que acomete principalmente escolares
e pré-escolares, podendo levar a cegueira. Relato de caso:
Paciente apresentou quadro de pálpebra superior edemaciada
após trauma ocular com mosca ocasionando conjuntivite. A
paciente evoluiu com melhora dos sintomas após tratamento
com antibióticos via oral e colírio por 14 dias. Comentários: É
importante ressaltar a necessidade da cura da infecção e a
interrupção da cadeia de transmissão da doença.
Introduction: Trachoma is a chronic inflammatory disease of the
conjunctiva and cornea that affects mainly schoolchildren and
pre-scholars and may lead to blindness. Case report: The
patient presented upper eyelid edema after ocular trauma with
fly causing conjunctivitis. The patient evolved with improvement
of symptoms after treatment with oral antibiotics and eyedrops
for 14 days. Commentary: It is important to highlight the
necessity of curing the infection and interrupting the disease
transmission chain.
Descritores: Tracoma/Epidemiologia. Chlamydia trachomatis.
Conjuntivite Crônica. Cegueira.
Key words: Trachoma/Epidemiology. Chlamydia trachomatis.
Chronic Conjunctivitis. Blindness.
Introdução
Relato de caso
Apesar de milenarmente conhecido, o tracoma figura ainda dentre
as doenças que preocupam o mundo, estando presente
especialmente nos países em desenvolvimento. No ano de 2003, a
Organização Mundial de Saúde (OMS) estimava a existência de 84
milhões de pessoas com tracoma ativo no mundo, 76 milhões com
triquíase tracomatosa e cinco milhões com sérios riscos para a
visão e potencial desenvolvimento de cegueira1.
O tracoma é uma inflamação crônica da conjuntiva e da córnea
causada pela Chlamydia trachomatis que possui 15 sorotipos
diferentes já identificados. Os sorotipos A, B, Ba e C são mais
frequentemente associados ao tracoma1.
A inflamação ativa afeta principalmente escolares e pré-escolares,
tendo início na forma de conjuntivite folicular apresentando ardor,
prurido, sensação de corpo estranho, fotofobia, lacrimejamento e
secreção purulenta ocular juntamente com hipertrofia papilar e
infiltração inflamatória na conjuntiva tarsal superior2. O período de
incubação é de cinco a doze dias em média. É transmissível
enquanto persistirem lesões inflamatórias ativas da conjuntiva3. A
doença é descrita em locais com precárias condições de higiene,
grande concentração populacional, saneamento básico deficiente
e baixos níveis educacionais4.
A transmissão ocorre por contato direto, pessoa a pessoa, ou
contato indireto através de objetos (toalhas, lenços, lençóis),
contaminados com secreções ocular e nasal. A mosca comum é
um vetor relevante5.
Paciente de 14 anos, masculino, caucasiano, natural e procedente
de Praia Grande, deu entrada no Pronto-Socorro Oftalmológico do
Hospital Ana Costa, com queixa de pálpebra inchada em olho
esquerdo havia 15 dias. Referia que o quadro teve início após
trauma com uma mosca no olho esquerdo enquanto andava de
bicicleta. Relatava também episódio de conjuntivite após o evento.
Ao ser questionado, referia ter apresentado gânglios
submandibulares e pré-auriculares no período da conjuntivite. AV:
20/20 sem correção em ambos os olhos. Biomicroscopia: Olho
direito sem alterações; olho esquerdo apresentava folículos em
conjuntiva tarsal inferior, cicatriz estrelada em tarso superior,
compatível com linha de Arlt (Figura 1), hiperemia conjuntival 1+/4+,
córnea transparente e sem lesões, teste com corante fluoresceína
negativo, sem reação de câmara anterior e pupila fotorreativa. Foi
feita a hipótese diagnóstica de tracoma, veiculado pelo trauma
ocular com a mosca, e instituído tratamento com Azitromicina
1grama via oral em dose única e colírio antibiótico de quinolona de
quarta geração de 4/4 hs por 14 dias. Houve melhora da conjuntivite
sete dias após o tratamento, restando apenas a linha cicatricial
tarsal superior. O paciente realizou acompanhamento mensal, não
apresentando reicidivas ou necessidade de nova dose de
Azitromicina. Os familiares contactantes foram avaliados e nenhum
apresentou sinais ou sintomas da doença.
1) Médica Residente do Serviço de Oftalmologia do Hospital Ana Costa , Santos/SP
2) Médico oftalmologista, Preceptor de Oftalmologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
3) Mestre pelo Curso de Pós-Graduação em Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina; Chefe do Serviço de Oftalmologia do Hospital Ana Costa,
Santos e Assistente da Disciplina de Oftalmologia da Universidade Metropolitana de Santos.
Instituição: Serviço de Oftalmologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.
Correspondência: Renata Angelini Moraes, Av. General Francisco Glicério, 121, Cep 11065401, Santos/SP. E-mail: [email protected]
Recebido em: 31/10/2013; aceito para publicação em: 25/05/2014; publicado online em :15/04/2015
Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.
Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 1, p. 25 - 26, jan. / fev. / mar. 2015
25
Referências
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Ministério da Saúde. Brasília-DF. 2008;pp.123-4.
Figura 1 – Cicatriz linear na conjuntiva tarsal superior compatível
com linha de Arlt.
Discussão
A evolução da conjuntivite tracomatosa consiste no aparecimento
de cicatrizes na conjuntiva tarsal, de modo que nos casos mais
graves, há confluência das cicatrizes, recebendo o nome de linhas
de Arlt e provocando deformação nas pálpebras, entrópio e
triquíase. Essas lesões podem produzir abrasões corneanas por
ação mecânica podendo levar à perda da visão6.
Em 1987, a Organização Mundial de Saúde adotou um esquema
de classificação dos diferentes estágios do tracoma, designandose “TF” (tracoma inflamatório folicular) quando há presença de
cinco ou mais folículos maior ou igual a 0.5mm na conjuntiva tarsal
superior; “TI” (tracoma inflamatório intenso) quando observa-se
hiperplasia papilar da conjuntiva tarsal superior causando
espessamento da conjuntiva que dificulta a observação dos vasos
tarsais profundos; “TS” ( tracoma cicatricial) quando são
observadas linhas de fibrose na conjuntiva tarsal; “TT” (triquíase
tracomatosa) quando há pelo menos um cílio em triquíase ou
evidência de remoção recente e “CO” (opacidade corneana) na
presença de cicatrização corneana envolvendo ao menos
parcialmente a área pupilar7. No caso descrito o paciente
encontrava-se no estágio “TS” da classificação.
O objetivo do tratamento do tracoma é a cura da infecção e a
interrupção da cadeia de transmissão da doença. Podem ser
usados vários tipos de antibióticos de uso local/tópico - pomadas e
colírios e de uso sistêmico - comprimidos e suspensões. O
tratamento sistêmico utilizado é o antibiótico Azitromicina nas
seguintes dosagens: I - Azitromicina Suspensão - dose de 20 mg
por Kg de peso, em dose única oral (pessoas < 12 anos de idade,
até 45 Kg/peso); II -Azitromicina Comprimido -1g em dose única
oral (pessoas >ou igual a 12 anos de idade e acima de 45 Kg) - 1000
mg/pessoa8.
O caso descrito demonstra que apesar da diminuição na incidência
do tracoma pelas melhores condições de saneamento básico, a
doença ainda permanece como causa importante de cegueira
prevenível no mundo e pode ser veiculada também através de
insetos como a mosca1. Desse modo o combate ativo ao tracoma e
o tratamento precoce são essenciais pois possibilitam a prevenção
da cegueira como no caso relatado.
26
Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 1, p. 25 - 26, jan. / fev. / mar. 2015
Artigo de Revisão
Readmissão por insuficiência cardíaca
Rehospitalization for heart failure
Pedro Limongi Garcia Moreno1
Rodolfo Leite Arantes2
RESUMO
Introdução: com uma prevalência de 5,8 milhões nos Estados
Unidos, a insuficiência cardíaca (IC) está associada a altas
taxas de morbidade, mortalidade e gastos de saúde. Apesar de
alguns progressos feitos na redução da mortalidade em
pacientes hospitalizados com IC, as taxas de reinternação
continuam a subir, e atingiram 30% no período de 60 a 90 dias
após a alta. Métodos: ensaios clínicos randomizados de
programas de gestão multidisciplinares em reinternação por
insuficiência cardíaca foram identificados por meio de
pesquisa bancos de dados. Resultados: aproximadamente
metade dos pacientes internados por IC tem a fração de ejeção
preservada ou relativamente preservada (FE). A taxa de
eventos pós-alta é semelhante àqueles com FE reduzida. A
readmissão está cada vez mais sendo usada como uma
medida de qualidade, uma base para o reembolso hospital e
um desfecho em ensaios clínicos de IC. A fim de impedir
eficazmente readmissões por IC e melhorar os resultados
globais, é importante ter uma completa caracterização e
longitudinais dos pacientes HHF. Considerações finais: essa
revisão destaca estratégias de gestão que, quando
devidamente implementado pode ajudar a reduzir HF
reinternações e incluem uma abordagem mecanicista de
anormalidades cardíacas, tratamento de comorbidades não
cardíacas , aumentando a utilização de terapias baseadas em
evidências e melhorar a transição do cuidado, monitoramento
e manejo da doença.
ABSTRACT
Introcdution: With a prevalence of 5.8 million in the United
States alone, heart failure (HF) is associated with high
morbidity, mortality, and healthcare expenditures. Although
some progress has been made in reducing mortality in patients
hospitalized with HF, rates of rehospitalization continue to rise,
and approach 30% within 60 to 90 days of discharge. Methods:
Randomized trials of multidisciplinary management programs
in rehospitalization HF were identified by searching databases.
Results: Approximately half patients have preserved or
relatively preserved ejection fraction. Their post-discharge
event rate is similar to those with reduced EF. HF readmission is
increasingly being used as a quality metric, a basis for hospital
reimbursement, and an outcome measure in HF clinical trials. In
order to effectively prevent HF readmissions and improve
overall outcomes, it is important to have a complete and
longitudinal characterization of HHF patients.
Final reports: This review highlights management strategies
that when properly implemented may help reduce HF
rehospitalizations and include adopting a mechanistic
approach to cardiac
abnormalities, treating noncardiac
comorbidities, increasing utilization of evidence-based
therapies, and improving care transitions, monitoring and
disease management.
Key words: Heart Failure. Readmission. Transitional Care.
Descritores: Insuficiência Cardíaca. Readmissão. Cuidados
de Transição.
Introdução
A insuficiência cardíaca (IC) é a causa mais comum de internação
hospitalar em pacientes com idade superior a 65 anos, resultando
em 6.500 mil dias de hospital nos Estados Unidos por ano1. Em
pacientes ambulatoriais com IC crônica, a hospitalização é um dos
mais fortes preditores prognósticos para o aumento da
mortalidade. Readmissões não planejadas também têm um
encargo financeiro associado pesado e custam ao Sistema de
Saúde Americano 17,4 bilhões dólares anualmente, com IC sendo
o maior contribuinte2. Agravamento da IC resultando em
hospitalização crônica pode estar associado com a lesão cardíaca
e/ou renal, que pode contribuir para a progressão da insuficiência
cardíaca.
Deve ser feita uma distinção entre os resultados em pacientes
ambulatoriais com IC crônica e pacientes com hospitalização por IC
(HIC).
Em pacientes ambulatoriais com IC, o prognóstico tem melhorado
significativamente nos últimos 20 anos, dado o advento de terapias
como a inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA),
bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA), betabloqueadores, antagonistas da aldosterona e cardioversordesfibrilador implantável (CDI)/dispositivos de terapia de
ressincronização cardíaca. Por contraste, os pacientes com HIC
1) Residente de Cardiologia do Hospital Ana Costa
2) Médico Cardiologista do Hospital Ana Costa
Instituição: Serviço de Cardiologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.
Correspondência: Pedro Limongi Garcia Moreno, Rua Egidio Martins 26, apto 32 – 11030-160 Santos/SP, Brasil. E-mail: [email protected]
Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.
Recebido em: 31/10/2013; aceito para publicação em: 05/03/2014; publicado online em :15/04/2015
Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 1, p. 27 - 30, jan. / fev. / mar. 2015
27
continuam com de mortalidade e de readmissão aproxima 15% e
30%, respectivamente, dentro de 30 a 60 dias pós-alta hospitalar3.
Pacientes com HIC só foram caracterizados na última década por
meio de registros e ensaios4,5 que destacaram o fato de que o curso
clínico e prognóstico desses pacientes é diferente da de pacientes
com IC crônica.
Caracterização do paciente e curso clínico
HIC é definida como sinais de início recente ou piora (gradual ou
rápida) dos sintomas de IC que necessitam de tratamento urgente
e resultam em hospitalização3. HIC compreende pacientes com: 1)
piora IC crônica (80%); 2) IC nova (15%); e 3) avançado ou em fase
terminal IC (5%). Tradicionalmente, HIC não era visto como uma
entidade distinta, mas sim uma manifestação mais grave da
insuficiência cardíaca crônica. No entanto, a maioria dos pacientes
com HIC não tem IC avançada porque eles respondem bem aos
tratamentos hospitalares. Eles podem ser diferenciados de
pacientes com IC crônica por ter a hemodinâmica muito anormal,
neuro-hormonais e distúrbios hidro-eletroliticos , muitas vezes
associada com a liberação de troponina e rápida piora da função
renal6. Em contraste com pacientes ambulatoriais, os pacientes
com HIC têm mortalidade muito alta e taxa de reinternação pós-alta
que não melhoram nas últimas duas décadas, apesar de todas as
terapias disponíveis5,7. Infelizmente, os estudos realizados até à
data têm-se centrado na melhoria sinais e sintomas durante a
internação com terapias de curto prazo, em vez de melhorar os
resultados pós-alta8-9.
As características dos pacientes
Aproximadamente 50% dos pacientes HIC têm fração de ejeção
preservada (ICFEP). A maioria é normotensa ou hipertensa à
apresentação10. Independentemente da fração de ejeção (FE), a
maioria tem sinais de congestão como dispnéia, distensão venosa
jugular e edema. Quase todos são tratados inicialmente com
diuréticos intravenosos e poucos recebem vasodilatadores
intravenosos ou inotrópicos.
Resultados
Duração da estada. Entre os pacientes HHF, a duração média de
permanência é de 4,0 dias em média4.
Reinternação em 30 dias. Em estudos nos Estados Unidos, 24%
dos pacientes em HIC randomizados nos foram readmitidos dentro
de 30 dias após alta hospitalar5, apesar do fato de que a maioria foi
tratada baseando-se em protocolos reconhecidos e tinha recebido
visitas pós-alta hospitalar. Neste estudo, 48% de todas as
internações foram relacionados IC 14% eram cardiovasculares e
38%, não cardiovasculares.
Reinternação além de 30 dias. No OPTIMIZE-HF (programa
organizado para iniciar o tratamento salva-vidas nos pacientes
hospitalizados com insuficiência cardíaca) registro, as taxas de
reinternação foram de 30% em 60 a 90 dias pós-alta4. As taxas de
re-hospitalização em pacientes com ICFEP foram semelhantes
quando comparados com aqueles com ICDS4. Aproximadamente
metade das reinternações não foi relacionada a IC5.
Mortalidade. A mortalidade intra-hospitalar para HIC é de 2% a
7%, mas tão alta quanto 20% em pacientes com insuficiência renal
grave e/ou baixa pressão arterial sistólica (representando 2% a 5%
de todos os pacientes HIC). As taxas de mortalidade 60 a 90 dias
após a alta variar de 5% a 15%4,5. No estudo EVEREST, 40% das
mortes pós-alta foram de IC e 30% estavam relacionados à morte
súbita cardíaca5. Pacientes com ICFEP têm taxas semelhantes de
mortalidade pós-alta em comparação com aqueles com IC Sem FE
preservada4, 11.
Marcadores prognósticos. Preditores de prognóstico incluem a
pressão arterial sistólica 120 mmHg na admissão10,12, a presença de
28
doença arterial coronariana (DAC)13, hiponatremia14, insuficiência
renal6, troponina 13,15 e dessincronia ventricular (QRS duração> 120
ms)16. No período pós-alta precoce, alterações no peso corporal, os
sinais e sintomas de congestão17, piora da função renal, e elevação
dos peptídeos natriuréticos estão correlacionados com
readmissões18. Preditores de readmissão são diferentes daqueles
para mortalidade, a pressão arterial sistólica prediz mortalidade,
enquanto que um aumento no peso corporal prevê reinternação10, 19.
Apesar de biomarcadores serem úteis para ajudar no diagnóstico,
prognóstico e gestão de HIC, sua interpretação deve contabilizar a
presença de comorbidades cardíacas e não cardíacas, como CAD,
fibrilação atrial, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e
disfunção renal20.
Precipitantes de reinternação. Precipitantes para HIC21 incluir
fatores cardíacos, tais como a isquemia do miocárdio, fibrilação
atrial e hipertensão descontrolada, fatores não-cardíacas, como a
exacerbação da DPOC e infecções, fatores relacionados ao
paciente, tais como a não aderência a medicação, dieta indiscrição
e abuso de drogas e álcool, fatores iatrogênicos, como o uso de
antiinflamatórios e fatores relacionados ao sistema, incluindo o
acesso inadequado aos cuidados de acompanhamento e
medicamentos, acesso limitado a alimentos com baixo teor de
sódio e as transições precárias de atendimento.
Fisiopatologia levando a reinternação
Congestão pulmonar. A principal razão para HF readmissão é a
congestão pulmonar e não por consequencia do baixo débito
cardíaco22. No entanto, a congestão ligada à alta pressão de
enchimento do ventrículo esquerdo (VE), pode ser o resultado de
alterações cardíacas diversas (por exemplo, infarto do miocárdio,
doença valvular, arritmias). Muitas vezes, a congestão desenvolvese gradualmente antes da admissão. No ambulatório, os pacientes
podem ter elevadas pressões de enchimento do VE, na ausência de
congestão (dispnéia, distensão venosa jugular ou edema). Essa
congestão subclínica22 pode preceder a congestão clínica por dias
ou semanas ou estar presente no momento da alta18. Elevadas
pressões de enchimento do VE podem contribuir para a progressão
da insuficiência cardíaca, fazendo com que a lesão subendocardial
isquemica22, alterações estruturais VE, resultando em insuficiência
mitral secundária, a ativação do sistema renina-angiotensinaaldosterona, a estimulação de mediadores inflamatórios e
deterioração da função renal devido a um aumento pressões
venosas. Devido à congestão ser o contribuinte mais importante
para a readmissão, é importante reconhecer que muitos pacientes
após a alta pode ser "voar sob o radar" sem sinais de congestão
clínica, mas com elevadas pressões de enchimento do VE, muitas
vezes reflete os altos níveis de peptídeos natriuréticos18.
Reduzir readmissões
Controlar a congestão. Prevenção da congestão clínica e
subclínica é essencial para reduzir as taxas de reinternação.
Restrição de sódio continua a ser a pedra angular da gestão de
fluidos, especialmente no período pós-alta. Diuréticos de alça
continuam a ser o pilar do controle da congestão, apesar do
advento de terapias novas e não testadas em grande parte, como
ultrafiltração, antagonistas da vasopressina e agentes
bloqueadores de adenosina22.
Como o objetivo é o de reduzir o volume intravascular, é importante
considerar o mecanismo de remoção de líquido, a composição do
líquido retirado e se a redução é intravascular ou extravascular.
Embora a terapia diurética possa piorar a função renal durante a
internação, isso não deve impedir a administração de líquidos
agressivos, pois a insuficiência renal pode ser transitória e não
representar lesão renal23. Na verdade, os inibidores da ECA ou BRA
podem mostrar benefício da mortalidade, embora eles também
possam piorar a função renal23. A maioria dos pacientes apresenta
Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 1, p. 27 - 30, jan. / fev. / mar. 2015
uma melhora significativa na congestão clínica durante a
internação, mas muitos têm evidência persistente de
congestionamento subclínica. Níveis elevados de peptídeo
natriurético no momento da alta podem servir como uma
característica de mau prognóstico22 e pode justificar uma
investigação mais aprofundada em congestão persistente através
de testes dinâmicos (ortopnéia , caminhada por seis minutos e
assim por diante).
A estratégia do tratamento com diuréticos24 deve ser guiada pela
medição da pressão arterial supina e ortostática e função renal25,24.
Antagonista da Aldosterona pode ser particularmente útil, dada
dados recentes que demonstram que eles reduzem
significativamente a taxa de hospitalização precoce26,27.
Terapias Não diuréticas. Persiste ainda uma diferença entre as
recomendações das diretrizes cardiovasculares1 e a prática clinica
inicial em IC7. Essa lacuna tem sido alvo de medidas de
desempenho atuais28. No entanto, as medidas de desempenho
atual podem não ser suficientes para melhorar o resultado pós-alta
de uma condição tão complexa29. Pacientes com IC com FE
preservada devem receber doses recomendadas de inibidores da
ECA / BRA, betabloqueadores e antagonistas da aldosterona.
Os dados referentes terapias não diuréticas são limitadas no
contexto de hospitalização em pacientes com IC sem FEP. Embora
haja ampla evidência de efeitos benéficos em longo prazo do uso
de antagonista da aldosterona. Na sobrevivência e taxas de
hospitalização em IC sem FEP30,31, um estudo recente relatou que
menos de um terço dos pacientes elegíveis que foram
hospitalizados com insuficiência cardíaca receberam Antagonista
da Aldosterona no momento da alta31.
Terapia hidralazina/nitrato é recomendado para negros
americanos com IC sem FEP32.
Os candidatos para cirurgia de revascularização e a dispositivos de
ressincronizador devem ser identificados e tratados1. Embora não
testado, a digoxina possui muitos atributos desejáveis para
pacientes com HIC, dados os seus efeitos hemodinâmicos, neurohormonais e electrofisiológicos33. Um estudo demonstrou que a
digoxina , quando adicionado aos diuréticos e Inibidores da ECA
em pacientes com insuficiência cardíaca crônica em ritmo sinusal,
diminui hospitalizações, sem afetar adversamente na
sobrevivência34. Mas esses dados não existem atualmente sobre a
utilidade de digoxina em pacientes HIC.
Agentes potencialmente prejudiciais para a IC como
medicamentos anti-inflamatórios não-esteróides e
descongestionantes nasais, devem ser evitados.
Miocárdio. A avaliação do potencial de recuperação do miocárdio
era tradicionalmente realizada apenas em pacientes com DAC
para detectar miocárdio atordoado ou hibernado para determinar a
utilidade de revascularização. No entanto, a viabilidade do
miocárdio serve para prever a recuperação mesmo em pacientes
sem DAC35,36.
Artérias coronárias. Hospitalização por IC de pacientes com DAC
apresentão maior risco de mortalidade e reinternação do que
aqueles sem DAC13. Embora exista uma taxa muito baixa de
eventos isquemicos clínicos após alta5, a progressão da DAC pode
contribuir para a re-internação e mortalidade. É plausível que
eventos isquêmicos podem não ser clinicamente reconhecida
devido a apresentações atípicas e sem alterações
eletrocardiográficas significativas. Lesão miocárdica, evidenciada
pelo aumento da troponina durante ou depois da alta15, pode
contribuir para a progressão da insuficiência cardíaca e morte
súbita. Doentes com DAC podem beneficiar dos inibidores da
HMG-CoA redutase, agentes antiplaquetários , antitrombótico e
procedimentos de revascularização13, 15.
Sistema elétrico. Apesar da redução da taxa cardíaca com a
Ivabradina é benéfica na IC cronica35, a frequência cardíaca ideal
em HIC não foi determinada. Pacientes com fibrilação atrial devem
receber anticoagulação e controle de taxa com beta-bloqueadores
e digoxina36. Dessincronia ventricular, definida por um complexo
Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 1, p. 27 - 30, jan. / fev. / mar. 2015
QRS largo, é comum em pacientes HIC com FE reduzida16,37. O
papel do implante de CDI em pacientes com HIC continua a ser
investigado38.
Válvulas. Regurgitação mitral secundária de dilatação do VE
crônica é comum em IC com FE preservada. Ainda não está claro se
esse é um marcador de gravidade da disfunção ventricular
esquerda ou um alvo terapêutico.
Hipertensão arterial sistêmica e hipertensão pulmonar. A
hipertensão arterial sistêmica pode contribuir para a progressão da
IC, um controle rígido se justifica. Em pacientes com ICFEP,
também têm hipertensão venosa pulmonar. Estes pacientes estão
em maior risco e, portanto, pode necessitar monitorização mais
rigida39. As modalidades de tratamento para pacientes com
hipertensão pulmonar comorbidade permanecem em investigação.
Co-morbidades não cardíacas. Um número significativo de
pacientes HIC tem DPOC, diabetes, apnéia obstrutiva do sono e
disfunção renal40. O tratamento otimizado de comorbidades não
cardíacas pode servir como um complemento a atuais abordagens
de gestão HIC.
Evitando internações desnecessárias. No momento, não
existem critérios padronizados de admissão. A acuidade na
apresentação pode ter mudado na última década, pois a maioria
dos pacientes com HIC tem subjacente IC crônica e estão
recebendo terapias baseadas em evidências. Na verdade, os
registros recentes mostram que a taxa de edema pulmonar e
choque cardiogênico é extremamente baixo. É possível que um
número significativo de pacientes que se apresentam para o serviço
de emergência para o agravamento do congestionamento pode ser
gerenciável em uma unidade de observação com uma visita
ambulatorial planejada em vez de hospitalização. Para esses
pacientes, uma visita no início de follow-up pode ser tão benéfico
quanto à internação41.
Considerações finais
Taxas de readmissão altas hospitalares por IC persistem apesar
dos grandes avanços no tratamento da IC crônica. Também deve
ser reconhecido que um número significativo de readmissão ocorrer
em pacientes com IC sem FEP para o qual não existe terapia
baseada em evidência.
Estratégias para reduzir as taxas de readmissão início precisam
para atingir principalmente a retenção hídrica/ congestão pulmonar,
mantendo o volume intravascular.
Avaliação precoce de deterioração clínica e monitorização dos
sinais e sintomas de congestão são críticos no período pós-alta.
Além disso, os médicos devem se esforçar para tratar além de
congestão clínica, as comorbidades, os fatores precipitantes e
circunstâncias sociais que contribuem para o agravamento da IC.
Isso exige uma abordagem abrangente em termos de avaliação
global do paciente , a escala de tempo de intervenção (por exemplo,
PS, internação, avaliação pós alta, fase vulnerável e
acompanhamento regular) e desenvolvimento da equipe (paciente,
família, médico do hospital, médico de família, cardiologista,
enfermeiro , fisioterapia, assistente social). Essa abordagem deve
ser vista como esforços no sentido de reduzir as taxas de
readmissão de 30 dias e em longo prazo.
É necessário registrar e investigar as intervenções que levam a
readmissão hospitalar; definir fatores preditores de piora subclínica
e divulgar protocolos de tratamento no pronto socorro evitando
internações desnecessárias. O retorno ambulatorial precoce,
objetivando diminuir o número de internações.
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