Fascículo IV – A importância da sedação na UTI

Curso de Reciclagem
Sedação em Terapia
Intensiva
Fascículo IV – A importância
da sedação em UTI
A Importância da Sedação em Terapia Intensiva
Este trabalho pôde ser desenvolvido devido à experiência dos autores em suas áreas de atuação, pesquisa e aplicação de
conhecimento nas Unidades de Tratamento Intensivo Neurológicas (UTIN) do Hospital da Beneficência Portuguesa de São
Paulo.
A equipe responsável pelo gerenciamento das unidades é composta pelos médicos: Dr. Cássio Morano Peluso, Dr. Israel
Ferreira da Silva, Dr. Luís Vicente Forte e Dr. Salomon Ordinola Rojas.
O presente trabalho foi elaborado pelos seguintes membros da equipe:
Autor: Dr. Israel Ferreira da Silva
Diretor do Instituto de Tratamento Neurológico e Terapia Intensiva — INETI
Diretor do Serviço de Anestesiologia do Hospital do Servidor Público Estadual do Estado de São Paulo (HSPE)
Presidente da Comissão de Residência Médica e Graduação do HSPE
Anestesiologista da equipe do Prof. Dr. Sérgio Almeida de Oliveira no Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo e no
Hospital Sírio-Libanês
Co-autor: Dr. Luís Vicente Forte
Diretor do Instituto de Tratamento Neurológico e Terapia Intensiva — INETI
Neurocirurgião da equipe do Prof. Dr. Roberto Godoy no Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo.
Produzido por:
© 2002 RTM Ltda.
Rua André Ampêre, 34 - 9º andar, Brooklin Novo - 04562-080 - São Paulo, Brasil
Tel.Fax: 55 11 5507.57.35
e-mail: [email protected]
Todos os direitos reservados. É proibida a reprodução total ou parcial
sem autorização prévia por escrito dos editores.
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Índice
I
– Introdução .............................................................................................................. 3
II
– Politraumatismo ..................................................................................................... 6
III – Traumatismo Crânio-encefálico (TCE) ................................................................... 7
IV – Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) ................................................................ 9
V
– Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto (SARA) ......................................... 10
VI – Septicemia (Sepse) ................................................................................................ 11
VII – Insuficiência Renal Aguda (IRA) e Crônica (IRC) ................................................ 12
VIII – Insuficiência Hepática (IH) .................................................................................. 13
IX – Respostas e Comentários dos Casos Clínicos do Módulo - III ............................... 13
Bibliografia – módulo IV ................................................................................................. 18
I – INTRODUÇÃO
E
m pacientes criticamente enfermos existem várias situações clínicas especiais que exigem uma revisão
contínua das condutas adotadas. Isto também se aplica ao esquema de sedação.
Embora existam tabelas que auxiliem o médico intensivista a ajustar a dosagem de alguns medicamentos, como por exemplo os antibióticos, de acordo com o clearance renal, a mesma facilidade não
está disponível quando se trata de agentes sedativos de modo geral.
De acordo com o que revisamos nos módulos anteriores, deve ser relembrada a importância do conhecimento do perfil farmacocinético e farmacodinâmico (módulo-II). Conhecendo-se as características de absorção, ação,
distribuição, metabolização e eliminação, podemos implementar os ajustes das dosagens sem comprometer a
segurança dos pacientes e a eficácia terapêutica.
Os avanços alcançados no conhecimento das diversas desordens envolvendo a reação inflamatória aguda, o
estresse endócrino-metabólico ao trauma e a falência de múltiplos órgãos e sistemas têm contribuído sobremaneira para um melhor prognóstico dos pacientes graves.
A abordagem de um caso complexo é tarefa bastante árdua. A preocupação com a restauração das condições
clínicas pode significar a exclusão da sedação por esta ser considerada deletéria em determinadas situações. O
desencadeamento de eventuais efeitos adversos pode ser conseqüência do uso inadequado dos agentes sedativos.
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A decisão para adoção de um esquema de sedação
visa, em última análise, proporcionar conforto para
o paciente e criar condições mais favoráveis para o
tratamento.
Diversos trabalhos têm demonstrado que a dificuldade em ofertar oxigênio às células é o fator
determinante no agravamento da condição clínica do
paciente, com a instalação de falência ou insuficiência
de diferentes órgãos e sistemas.
A manutenção da relação oferta (DO2)/consumo
(VO2) de oxigênio, minimiza as complicações e contribui de forma importante na recuperação do paciente.
Os esforços direcionados para o tratamento dos
pacientes graves internados em UTI consistem em
manter uma oferta adequada ao consumo até a identificação e correção das causas desencadeantes do
desequilíbrio sistêmico.
Desde a captação externa até atingir a célula, o
oxigênio percorre um longo caminho. Este processo
dinâmico e complexo está sujeito a inúmeras variáveis
que potencialmente podem comprometer o metabolismo celular.
Quanto mais intenso e prolongado for o déficit de
oxigênio, maiores serão as lesões orgânicas.
Quatro etapas merecem destaque neste processo:
• Ventilação - da captação externa ao alvéolo
pulmonar.
• Oxigenação - do alvéolo ao sangue.
• Entrega - distribuição através dos sistema circulatório.
• Consumo - aproveitamento pela célula.
Situações ou condições particulares a cada etapa
podem interferir com a DO2.
A oferta de oxigênio é calculada como o produto
do conteúdo arterial de oxigênio pelo débito cardíaco,
conforme a fórmula abaixo:
DO2 = CaO2 x DC
Onde:
CaO2 = conteúdo arterial de oxigênio
DC = débito cardíaco
O CaO2 é calculado conforme a seguinte equação:
CaO2 = (Hb x 1,34 x SaO2) + (PaO2 x 0,0031)
Onde:
Hb = hemoglobina
SaO2 = saturação arterial de oxigênio
PaO2 = pressão parcial de oxigênio
A oxigenação tissular adequada depende de cinco
variáveis:
• Concentração de hemoglobina;
• Saturação arterial de oxigênio;
• Débito cardíaco;
• Perfusão tissular;
• Afinidade da hemoglobina pelo oxigênio.
A redução da resistência periférica à ação
cronotrópica e inotrópica negativas constituem os principais efeitos adversos dos sedativos, fatores estes que
podem interferir diretamente na oxigenação tissular.
Eles estão diretamente relacionados com a massa
(biodisponibilidade do agente) e forma, principalmente
a velocidade de administração.
Estes efeitos manifestam-se basicamente por comprometimento do débito cardíaco e pressão arterial,
com conseqüências sobre a perfusão tissular.
As doenças ou situações que cursam com redução
da metabolização hepática e/ou excreção renal, favorecem o aumento da biodisponibilidade dos agentes sedativos e podem predispor a efeitos adversos exacerbados.
Os processos de distribuição, metabolização e
excreção estão alterados nos pacientes graves por causa
de algumas insuficiências orgânicas (hepática, renal e
cardíaca) que podem ser primárias e/ou secundárias
ao estado de choque e sepse.
Merece destaque especial a questão relacionada à
infusão de volumes além da capacidade do sistema
cardiocirculatório, com conseqüente congestão pulmonar e comprometimento da oxigenação.
As situações clínicas que resultam em sobrecarga
de volume e alteração do processo de distribuição são
comumente observadas nos enfermos graves internados em UTI. Nesse grupo de pacientes o controle adequado da infusão de líquidos e da massa total dos sedativos é premente.
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Usar uma associação de agentes sedativos, cujos efeitos sejam complementares, concentrar soluções e adequar
a massa total diária é primordial para a condução de uma
sedação segura com mínimos efeitos adversos, cuidados
estes que podem melhorar a ventilação, oxigenação,
perfusão e consequentemente um DO2 adequado.
Isto posto, pode-se considerar que a sedação pode
funcionar como mais uma opção terapêutica usada para
manter a oxigenação tissular.
Neste contexto, surge uma questão fundamental:
Como adaptar ou conduzir o esquema de sedação em
situações especiais?
Não existem regras fixas, porém a observação de
alguns cuidados pode melhorar o processo e diminuir
as chances de intercorrências.
Tendo em vista esta preocupação, iremos discutir
alguns aspectos relevantes em situações clínicas especiais, correlacionando-as com a necessidade do ajuste
da dosagem dos agentes sedativos.
O propofol, na apresentação atual, contendo 10
mg/ml, quando empregado em infusões prolongadas
e nas dosagens recomendadas, pode contribuir com
volumes superiores a 1000 ml de líquidos diários. Desta
forma, apresentações deste agente contendo maior concentração, seria desejável, devido a facilidade de administração, diminuição do aporte de lipídios e melhor
controle da oferta de líquidos, garantindo a qualidade
de sedação que este agente proporciona.
Alguns trabalhos têm reportado a importância do
emprego do propofol na redução de volumes de infusão para sedação, cuja apresentação contém 20 mg/
ml, o que corresponde ao dobro da dosagem da apresentação disponível atualmente no Brasil.
Pode ser destacado que a carga lipídica infundida
nesta nova apresentação do agente corresponde à metade da composição atualmente utilizada, o que pode
ser bastante adequado quando se pretende reduzir o
aporte de lipídios.
O propofol 1% contém 0,1 g/ml de lipídios e valor
calórico de 1,1 Kcal/ml e o propofol 2% contém o mesmo teor lipídico e calórico por ml. Como a massa do
agente na concentração a 2% é o dobro em cada ml, teremos a metade do aporte lipídico e calórico, empregandose o de maior concentração, em dosagens equivalentes.
Em uma infusão de 30 ml/h, como no exemplo a
seguir, um paciente sedado com propofol recebeu em
24 horas 792 Kcal, o que corresponde a mais de 30%,
em média das necessidades calóricas diárias requeridas.
Outro fato relevante a ser apontado é a diminuição da freqüência de troca dos frascos empregados nos
pacientes sedados, o que deve contribuir sobremaneira para a diminuição da possibilidade de contaminação por manipulação.
Depois de determinar o esquema de sedação, conforme as orientações já discutidas nos módulos anteriores, o ajuste deve estar baseado na análise das seguintes questões:
• Há necessidade de redução do volume de líquidos?
• Há necessidade de redução da massa total diária
do agente?
• Há necessidade de restrição à carga lipídica ou
calórica diária?
Quadro –1. Respostas às questões acima,
que nos indicaram 8 grupos, a saber:
• Grupo 1 - Redução de volume (SIM), redução do agente
(SIM) e restrição de lipídios (SIM).
• Grupo 2 - Redução de volume (SIM), redução do agente
(SIM) e restrição de lipídios (NÃO).
• Grupo 3 - Redução de volume (SIM), redução do agente
(NÃO) e restrição de lipídios (SIM).
• Grupo 4 - Redução de volume (SIM), redução do agente
(NÃO) e restrição de lipídios (NÃO).
• Grupo 5 - Redução de volume (NÃO), redução do agente (SIM) e restrição de lipídios (SIM).
• Grupo 6 - Redução de volume (NÃO), redução do agente (SIM) e restrição de lipídios (NÃO).
• Grupo 7 - Redução de volume (NÃO), redução do agente (NÃO) e restrição de lipídios (SIM).
• Grupo 8 - Redução de volume (NÃO), redução do agente (NÃO) e restrição de lipídios (NÃO).
Os pacientes que estão enquadrados nos critérios
dos grupos 1, 2, 3 e 4 merecem atenção especial na
hora da escolha do esquema de sedação.
O fluxograma que propomos a seguir, de acordo
com as características de cada grupo enunciadas no
quadro – 1, pode auxiliar na escolha do agente.
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A medida mais efetiva para redução de volume é a
infusão de agentes na forma pura ou de soluções concentradas (exemplos foram sugeridos no módulo III).
A redução da massa total diária pode ser obtida pela
diminuição da dosagem e pela diminuição da velocidade de infusão do agente.
O controle da carga lipídica diária envolve medidas nutricionais abrangentes que podem indicar restrição ao emprego do propofol 1% e o uso preferencial
da apresentação a 2%.
É importante ressaltar que o objetivo final do tratamento do paciente grave em UTI é a manutenção
adequada da DO 2 até a correção do fator de
desequilíbrio sistêmico e do retorno a atividade fisiológica basal. Dentro dessa visão, analisaremos as seguintes situações especiais em relação ao volume de
infusão de agentes sedativos:
• Politraumatismo
• Traumatismo Crânio-encefálico (TCE)
• Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC)
• Síndrome da Angustia Respiratória do Adulto
(SARA)
• Septicemia (Sepse)
• Insuficiência Renal Aguda (IRA) e Crônica (IRC)
• Insuficiência Hepática (IH)
II – POLITRAUMATISMO
O paciente politraumatizado, ao ser admitido na
UTI, já foi submetido a uma série de exames e avaliações, tendo em vista as diversas possibilidades de lesões e/ou complicações. As lesões raquimedulares, contusões torácicas, abdominais, de membros ou mesmo
cranianas, podem levar a várias complicações, algumas
imediatas outras no curso do tratamento. As complicações imediatas geralmente estão relacionadas aos sistemas respiratório e cardiocirculatório.
O ABCDE que deve ser observado na avaliação
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inicial a estes pacientes, coloca em ordem de prioridade os parâmetros a serem avaliados:
• A - Aérea (verificar obstrução das vias aéreas e estabilização da coluna cervical)
• B - Boca-boca (enfatizar os problemas com a respiração)
• C - Circulatório (verificar hemorragia e alteração
da circulação)
• D - Déficit Neurológico (devido a traumatismo
raquimedular ou crânio-encefálico)
• E - Exposição completa do paciente.
Após a avaliação inicial, com a resolução dos principais problemas, quando a manutenção da via aérea é
tarefa primordial, cabe ressaltar a necessidade de instituir um programa de sedação e analgesia eficientes
durante o período que for necessário para a estabilização do paciente.
Se houver múltiplas fraturas, incluindo-se fratura
cervical, tanto a analgesia oferecida por um opióide
forte, quanto a manutenção da hipnose em níveis adequados podem proporcionar maior segurança ao paciente e melhor controle das lesões. Um paciente com
dor e/ou agitado pode realizar movimentos ou manobras que podem agravar lesões prévias.
Uma sedação cuidadosa pode permitir ao
intensivista melhor comunicação com o paciente, argüindo-o acerca dos seus problemas sem comprometer o conforto e a segurança do mesmo. Para tanto, a
associação de um agente que proporcione fácil controle dos níveis de sedação e rápida eliminação deve
ser instituída.
Alguns autores relatam a dificuldade em promover
adequada sedação aos pacientes politraumatizados com
o emprego do propofol. Com referência a este aspecto
temos duas considerações que podem ser úteis:
1. O paciente politraumatizado geralmente é
politransfundido e a hemodiluição pode alterar o mecanismo de ação do agente, considerando-se a sua distribuição tricompartimental. Pode ser necessário o aumento da infusão de manutenção deste agente, especialmente na fase aguda.
2. O paciente politraumatizado necessita de
analgesia adequada, o que pode explicar a dificuldade
em manter o paciente calmo quando este componente
é insuficiente.
Tanto o midazolam quanto o propofol podem ser
indicados nestes casos, ressaltando-se que o midazolam
possui meia-vida de eliminação mais longa e sedação
residual mais pronunciada, propriedades estas associadas à indução de amnésia, por vezes anterógrada, o
que pode prejudicar a avaliação cognitiva dos pacientes. O midazolam, assim como os benzodiazepínicos
de modo geral, podem desencadear uma reação de agitação paradoxal, o que pode ser um efeito bastante
deletério nestes pacientes.
O propofol interfere muito pouco na capacidade
cognitiva, após alguns minutos da interrupção da infusão, mesmo que instituída por longos períodos, mas
pode interferir na metabolização hepática de alguns
agentes, incluindo-se o midazolam. Desta forma, quando houver a indicação de associar os dois agentes, devese reduzir as dosagens tendo em vista a possibilidade
de maior acúmulo do midazolam.
No entanto, mesmo em associação com o
midazolam, o propofol não tem o seu metabolismo
e eliminação alterados, o que pode conferir a este
agente maior segurança no manuseio dos pacientes
politraumatizados.
Tendo em vista os volumes de infusão, pode-se
inferir que tanto na fase aguda quanto no seguimento,
a infusão de menores volumes dos agentes sedativos
pode auxiliar no melhor controle do balanço hídrico
dos pacientes politraumatizados. A instituição de nutrição enteral ou parenteral precoce deve considerar a
carga lipídica contida no propofol administrado.
III – TR A UMA
TISMO
UMATISMO
CE)
(TCE)
CRÂNIO-ENCEFÁLICO (T
Os avanços da compreensão das alterações
fisiopatológicas do TCE ocorreram no último século.
Tiveram maior impulso a partir da década de 70 após
a elaboração de protocolos de tratamento e adoção da
Escala de Coma de Glasgow, na Inglaterra e nos EUA.
Os protocolos de tratamento, respaldados nos conhecimentos do hemometabolismo cerebral, propiciaram uma sensível redução da lesão secundária, fruto
da hipóxia neuronal e do tecido glial.
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O objetivo principal é adequar a oferta ao consumo de oxigênio e glicose no encéfalo.
A oferta de oxigênio e glicose é feita através do controle do fluxo sangüíneo cerebral (FSC) que corresponde
a 15% do débito cardíaco (DC). O FSC depende da
pressão de perfusão cerebral (PPC), que depende da
pressão arterial média (PAM) e da pressão intracraniana
(PIC) de acordo com a seguinte fórmula:
PPC = PAM - PIC
O TCE geralmente não ocasiona colapso cardiovascular primário, no entanto pode ocorrer edema pulmonar neurogênico devido à alteração da permeabilidade
capilar, aliado à hipertensão arterial sistêmica, por aumento de catecolaminas endógenas. A manutenção da
PPC dependerá da integridade cardiocirculatória, respiratória, metabólica e de fatores intracranianos. A manutenção da PPC > 60 mmHg é fundamental para a
manutenção da oferta de O2 e glicose para a célula.
O emprego do resfriamento do encéfalo foi uma
das primeiras medidas para proteção cerebral, há mais
de um século, sendo matéria ainda controversa. A
hipotermia tem por objetivo a diminuição do metabolismo celular. Outra forma de promover a diminuição do consumo de oxigênio e glicose cerebral é através do recurso farmacológico.
De acordo com o que foi discutido no módulo-II,
tanto os barbitúricos quanto o propofol têm propriedades de diminuir o metabolismo celular e aumentar o
limiar convulsivo. Os barbitúricos induzem à depressão
miocárdica e têm efeito cumulativo pronunciado, portanto, este agente não tem sido o de eleição nestes casos.
Farling et al., comparou pacientes com TCE,
sedados com propofol ou com midazolam + morfina,
por um período de 20 a 22 horas. Este autor demonstrou que o propofol foi mais efetivo no controle da
PIC (4,6 mmHg), em comparação com o grupo
midazolam/morfina (10,4 mmHg).
O melhor controle da PIC, manutenção dos níveis
de sedação mais estáveis, melhora do fluxo sangüíneo
cerebral, assim como o despertar mais rápido, são qualidades atribuíveis ao propofol por diversos autores.
O propofol, devido ao seu perfil em promover uma
sedação previsível com despertar programável, mesmo
quando instituído durante vários dias, apresenta-se
como o agente de escolha para sedação em TCE.
É oportuno ressaltar que a instituição de nutrição
parenteral tem sido indicada precocemente nos pacientes acometidos de TCE, pois estes pacientes desenvolvem gastroparesia, e a sedação nestes casos pode se
estender por um período de 10 dias ou mais.
Também nestes casos deve-se computar a quantidade de lipídios oferecida com a infusão do propofol,
junto com o programa de nutrição.
O importante é que o paciente pode ser avaliado do
ponto de vista neurológico nos momentos em que for
preciso, necessitando para tanto da diminuição do ritmo
de infusão do agente por alguns minutos, ajustando-se o
nível de sedação rapidamente de acordo com o desejado.
Esta rápida interação do programa de sedação com
o exame neurológico atual do paciente pode ser bastante valiosa em momentos nos quais se deseja verificar o retorno do controle da auto-regulação do fluxo
sangüíneo cerebral e da normalização do hemometabolismo cerebral.
Considerando a necessidade de sedação prolonga-
Foto – 1. Paciente com TCE, com monitorização da pressão
intracraniana (PIC), utilizando-se um cateter de fibra óptica.
Nesses casos, os pacientes precisam ser sedados profundamente durante dez dias ou mais, necessitando de avaliação
neurológica ao longo do tratamento. O propofol, nestes casos,
é o agente de escolha, pois permite que essa avaliação seja
feita a qualquer momento e que a sedação retorne aos níveis
desejados imediatamente.
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da nos casos de TCE graves, o emprego do propofol a
2% pode ser benéfico, considerando a menor necessidade de troca de frascos pela equipe de saúde, menor
volume e menor aporte de lipídios.
Foto – 2. Paciente com TCE, tendo boa evolução do quadro
neurológico, sem a monitorização da PIC e sedado com o
propofol, em dosagem decrescente, para que tenha um despertar com o mínimo de agitação e complicações.
IV – INSUFICIÊNCIA C
ARDÍA
CA
CARDÍA
ARDÍAC
CONG
ES
TIV
A (ICC)
CONGES
ESTIV
TIVA
A ICC pode ocorrer na presença de diversos fatores e dentre estes destacam-se a hipervolemia, o infarto
agudo do miocárdio (IAM), a estenose valvar mitral, a
reexpansão pulmonar por pneumotórax, as alterações
da permeabilidade capilar pulmonar, o edema pulmonar de altitude, o edema pulmonar neurogênico nos
TCE, dentre outros.
A medida terapêutica inicial consiste em instituir
uma melhor oferta de oxigênio mediante máscaras e
cateteres, progredindo para a ventilação mecânica quando necessário.
A escolha do melhor plano para sedação depende
do grau de comprometimento do sistema cardiovascular, assim como do nível de consciência do
paciente.
Em um paciente acometido de edema agudo de
pulmão, de causa não-cardiogênica, a oxigeno-
terapia, o emprego de morfina associado a diuréticos
e o posicionamento sentado do paciente são medidas que podem controlar rapidamente a maioria dos
casos. Neste caso, a morfina diminui a angústia, a
sensação de sufocamento, proporciona um relativo
“bem-estar” e diminui o efeito vasoconstritor no leito
vascular pulmonar, secundário ao estresse naquele
órgão.
Um paciente com ICC secundária à IAM extenso, com perda da massa ventricular maior que 40%,
necessita de monitorização hemodinâmica invasiva,
suporte inotrópico farmacológico, balão intraaórtico e pode necessitar de um plano de sedação
individualizado. Neste caso, a ocorrência de baixo
débito associada à necessidade de ventilação mecânica pode justificar um agente sedativo que permita
a manutenção dos parâmetros hemodinâmicos e respiratórios como também a avaliação neurológica do
paciente.
Estudos comparativos demonstraram que tanto
o midazolam quanto o propofol diminuem a resistência periférica quando empregados em doses
sedativas equipotentes. No entanto, a capacidade de
encurtamento do músculo cardíaco não se altera significativamente, podendo-se manter os índices de
desempenho cardíaco com o manuseio adequado de
volume e ajuste com drogas vasoativas.
A principal diferença entre os dois agentes consiste na maior facilidade na manutenção dos níveis
de sedação e conforto para o paciente, com a utilização do propofol, aliado à recuperação mais rápida. Esta facilidade não ocorre com o emprego do
midazolam, que geralmente necessita de maior dosagem de opióides para complementar a sedação.
Nos casos de congestão pulmonar, a infusão do
propofol 2% vem de encontro à necessidade de restrição de volume, que é um dos pontos principais
que norteiam o tratamento desses pacientes. Devido ao fato do propofol não interferir na atividade
das catecolaminas, tanto endógenas, quanto
exógenas, este agente pode ser utilizado com segurança nos pacientes que necessitam de suporte
farmacológico e/ou mecânico para a manutenção do
desempenho cardíaco.
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lesão pulmonar aguda, resultando em infiltrados pulmonares bilaterais, visualizados na radiografia de tórax, levando à hipoxemia grave e à diminuição da complacência pulmonar.
A lesão da membrana alvéolo-capilar pode ser
desencadeada e/ou perpetuada por mecanismos diversos e resulta na ativação de granulócitos na microcirculação, ação de fatores de coagulação nas células
endoteliais e ação direta por agentes mecânicos,
humorais ou tóxicos.
Os pacientes podem apresentar a síndrome entre
24 horas e alguns dias após a exposição aos fatores
predisponentes ou desencadeantes (Tabela-1).
Foto – 3. Paciente com ICC, após infarto agudo do miocárdio
(IAM), submetido à revascularização do miocárdio (RM), que
necessitou de suporte inotrópico farmacológico (drogas
vasoativas) e mecânico (balão intra-aórtico - BIA) no pós-operatório, com um programa de sedação por infusão contínua
empregando-se propofol.
Tabela 1 - Principais Fatores
Desencadeantes ou
Predisponentes da SARA
Aspiração do conteúdo gástrico (Síndrome de Mendelson)
Circulação extra-corpórea
Coagulação intravascular disseminada
Choque
Embolia gordurosa
Pancreatite aguda
Politransfusão
Sepse
Foto – 4. Pode-se verificar a contribuição do volume no balanço hídrico do esquema de sedação de propofol a 1% (30 ml/h).
O propofol 2% pode ser bastante útil nestes casos, principalmente quando é necessário a restrição do volume infundido.
V – SÍNDROME DA ANGÚSTIA
RESPIRATÓRIA DO ADULTO (SARA)
Esta síndrome tem merecido destaque, devido à
sua alta prevalência e mortalidade. Consiste em uma
Um dos grandes desafios no tratamento da SARA
é promover a melhor relação oferta/consumo de oxigênio em uma situação de alteração importante dos
mecanismos auto-reguladores da microcirculação.
O emprego de monitorização hemodinâmica
invasiva com cateter de Swan-Ganz tem sido preconizado, embora existam controvérsias entre alguns trabalhos publicados. Connors et al., em trabalho publicado no JAMA, em 1996, propôs a moratória do uso
do cateter, Ivanov R et al., em uma metanálise publicada
no Crit. Care Med, em 2000, atribuiu a diminuição
da mortalidade ao uso do cateter e Bekele Afessa, em
trabalho publicado no Crit. Care Med., em 2001,
correlacionou a mortalidade x APACHE II x uso do
cateter.
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No entanto, a necessidade de se instituir modalidades ventilatórias com o emprego do PEEP, expansão volêmica ou restrição desta e uso de drogas
inotrópicas, justificam a monitorização invasiva,
com cateter de Swan-Ganz, considerando-se que os
valores de pressão no leito capilar pulmonar devam
estar entre 15 e 18 mmHg.
Com relação aos cuidados nutricionais, tem sido
preconizado a manutenção da via enteral mesmo que
o paciente apresente diarréia. A infusão preferencial
de lipídios como fonte energética por esta via está
correlacionada com uma melhor evolução dos pacientes.
Tendo em vista as considerações acima referentes à SARA, impõe-se a necessidade em se manter
um programa de ventilação mecânica prolongada.
Para o perfeito ajuste dos parâmetros ventilatórios e
cardiocirculatórios é necessário a plena cooperação
dos pacientes. Nestes casos, o programa de sedação
pode ser dividido em duas fases distintas, a saber:
1. Na fase aguda da síndrome o emprego de
opióides (morfina) pode melhorar a sensação de
desconforto e minimizar o efeito deletério dos mediadores na circulação pulmonar, podendo ser
complementado com baixas doses de propofol ou
benzodiazepínicos (lorazepam ou midazolam) para
diminuir a ansiedade e promover conforto ao
paciente.
2. Na fase de desmame, quando se deseja manter o paciente mais ativo e cooperativo, porém confortável, o emprego do propofol pode ser efetivo
como agente único, mantendo-se a sedação nos níveis 2 ou 3 da escala de Ramsay até o momento da
extubação, sem prejudicar a dinâmica respiratória e
o trabalho da equipe de fisioterapia assim como a
avaliação clínica geral do paciente.
VI – SEPTICEMIA (SEPSE)
A Sepse está relacionada à síndrome de resposta
inflamatória sistêmica.
O diagnóstico da infecção é clínico e a hemocultura geralmente é negativa. A presença de abscessos, empiemas ou outras coleções orgânicas po-
dem ser elementos relacionados a esta síndrome.
O choque séptico associado à falência de múltiplos órgãos e sistemas, tem sido apontado como a
principal causa de mortalidade tardia em UTI. Os
principais mediadores são a interleucina - 1 e o fator de necrose tumoral, levando a um quadro
hiperdinâmico e catabólico, onde ocorre o que alguns autores definiram como canibalismo.
Existe um grande desperdício de nutrientes e os
pacientes tornam-se desnutridos rapidamente.
Os princípios que norteiam o tratamento levam
em conta o restabelecimento da volemia, que pode
ser iniciada com a infusão de cristalóides, seguido
de colóides. A manutenção dos níveis pressóricos >
90 mmHg (PAM) pode ser obtida com o auxílio de
dopamina ou norepinefrina, objetivando-se adequada perfusão tecidual e débito urinário > 30 ml/h.
Havendo a possibilidade de instalação do cateter de
Swan-Ganz, este será de grande valor, e a pressão do
capilar pulmonar deverá ser mantida em torno de
15 mmHg. Dentre os fatores de prognóstico empregados está o lactado e a pHmetria.
É oportuno lembrar que fatores agravantes que
possam perpetuar o quadro devem ser o mais rapidamente diagnosticados e resolvidos, incluindo-se
uma cirurgia de urgência quando necessário.
Cabe relembrar que os opióides podem interferir no centro termorregulador, podendo ocasionar
febre moderada quando não houver outros fatores
causais.
A nutrição parenteral deve ser instituída precocemente, tão logo o quadro hemodinâmico esteja
controlado, ficando a nutrição enteral indicada
quando o quadro clínico geral estiver bem controlado, incluindo-se normalização da pHmetria.
Na sepse, onde a falência de múltiplos órgãos é
freqüente, existe a necessidade de sedar os pacientes? Sem dúvida alguma esta pergunta deverá ser
respondida de acordo com a avaliação de cada
paciente.
Nos casos de choque séptico onde existe a evidência de hipofluxo cerebral, com o paciente
torporoso ou agitado, a avaliação clínica e dos
parâmetros ventilatórios poderão definir as possí-
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veis causas da agitação, por exemplo, a vigência de
hipoxemia. A comunicação ininterrupta com o paciente sempre traz informações valiosas e na impossibilidade desta ocorrer, a opção por sedar o paciente estará na dependência de otimizar parâmetros
ventilatórios, hemodinâmicos, encefálicos e, principalmente, propiciar conforto aos mesmos.
Devido ao fato de não existir necessidade de restrição de volume na fase inicial do tratamento, vários agentes podem ser empregados. Deve ser destacado que a diminuição acentuada da resistência periférica pode ser exacerbada com o uso da morfina.
Se indicado um opióide, o fentanil pode ser empregado com segurança. Se houver necessidade de um
componente sedativo, tanto o midazolam quanto o
propofol podem ser empregados.
No entanto, na vigência do uso do fentanil é recomendável o emprego do propofol, prevenindo-se
o efeito aditivo residual da associação midazolam/
fentanil, o que pode prejudicar a avaliação neurológica do paciente.
Com relação à possibilidade de contaminação
do propofol, fatores adicionais de segurança, como
a adição do EDTA à emulsão, quanto a disponibilização do propofol a 2%, aliados aos cuidados
imprescindíveis de manipulação pela equipe de enfermagem podem tornar esta ocorrência bastante
remota.
VII – INSUFICIÊNCIA RENAL
AGUDA (IRA) E CRÔNICA (IRC)
A IRA é conseqüência da redução da taxa de filtração glomerular, decorrente de isquemia, lesão dos
túbulos renais ou devido a toxinas. Em UTI, a IRA
geralmente está associada com outras patologias e
faz parte da síndrome de disfunção de múltiplos
órgãos e sistemas.
A oligúria é o sinal clínico mais precoce e a elevação dos níveis de uréia e creatinina são os indicadores laboratoriais que confirmam o distúrbio, associados à hiperfosfatemia, hipercalemia e hipocalcemia. Os distúrbios de distribuição hídrica são
observados, assim como as alterações de radicais
nitrogenados.
A melhor forma de combate à IRA é a prevenção, ajustando-se adequadamente a oferta de líquidos, o que habitualmente ocorre durante grandes
procedimentos cirúrgicos, como cirurgias cardíacas
ou vasculares, até a realização de procedimentos potencialmente nefrotóxicos, como por exemplo um
estudo hemodinâmico empregando-se contraste.
A avaliação da função renal deve ser feita sempre após o exame clínico inicial do paciente admitido na UTI, objetivando-se o diagnóstico precoce
de distúrbios e suas correções em tempo hábil. Pacientes hipertensos, diabéticos, idosos, portadores
de icterícia obstrutiva ou com déficit global de volume estão mais predispostos a apresentarem as desordens.
O diagnóstico diferencial da IRA (pré-renal) da
necrose tubular aguda (NTA) pode ser feito
correlacionando-se a osmolalidade urinária, conteúdo e fração excretada de sódio urinário e a relação
uréia/creatinina.
Embora a resolução da IRA (pré-renal) possa
ocorrer em algumas horas, desde que o problema
básico seja resolvido, por exemplo a reposição
hídrica, a evolução da NTA pode ser de 1 a 3 semanas. Após esse período, o ritmo de filtração
glomerular tende a retornar aos valores normais.
No entanto, se a extensão da lesão for demasiadamente severa ou o problema de base, patologias
associadas ou ação de quimioterápicos persistirem,
a lesão tenderá a cronificar-se e converter-se em Insuficiência Renal Crônica (IRC).
O manuseio da IRC requer vários métodos
dialíticos que podem ser classificados em diálise
peritonial e hemodiálise e ambos os métodos podem ser realizados de forma contínua ou intermitente, de acordo com a necessidade clínica. Pode-se
afirmar que a grande vantagem desses métodos é a
de garantir uma razoável distribuição de água e
eletrólitos e a excreção dos produtos tóxicos, por
um período bastante longo.
Tendo em vista os diversos fatores envolvidos na
IRA e IRC, algumas conclusões podem ser tiradas
com relação aos volumes de agentes de sedação, as-
13
sim como as dosagens oferecidas.
De acordo com o que foi discutido no módulo
II, dos agentes empregados em sedação, alguns
relaxantes neuromusculares necessitam da integridade da função renal para a sua excreção, como por
exemplo o pancurônio.
Deste modo, é recomendável a redução cuidadosa, tanto dos volumes de agentes sedativos, quanto
da massa destes oferecida, principalmente na fase
crônica da doença, que pode estar agravada por anemia e/ou infecção.
Estudos de Morcos e Payne, 1985; Cockshott,
1991; Kirvela et al., 1991 (após doses de indução) e
Ickx et al. (após infusão contínua), demonstraram
não haver diferença estatisticamente significante no
tocante ao clearance do propofol em pacientes com
insuficiência renal terminal quando comparados
com o grupo controle.
O propofol, por conseguinte, pode ser empregado como agente único para a sedação dos pacientes com doença renal avançada.
VIII – INSUFICIÊNCIA HEPÁTIC
A (IH)
HEPÁTICA
A IH é um distúrbio que compromete o sensório em decorrência do aumento de substâncias
nitrogenadas, oriundas principalmente do intestino. Alterações da neurotransmissão central, envolvendo os neurotransmissores dopaminérgicos e
gabaérgicos, são fenômenos conhecidos, embora não
completamente explicados.
A encefalopatia hepática é decorrente de vários
fatores, destacando-se níveis elevados de amônia e
diminuição de aminoácidos de cadeia ramificada e
aromática. Diversos estudos apontam solução de
continuidade da barreira hematoencefálica.
Considerando-se que todos os agentes sedativos
e analgésicos são metabolizados no fígado, é recomendável que todos sejam suspensos na insuficiência hepática grave. No entanto, surge uma situação
que merece destaque: o paciente com encefalopatia
hepática e agitado. O que fazer? Mantê-lo recluso
ao leito sob restrição física ou sedá-lo adequadamente? Com qual agente?
Os agentes anestésicos halogenados estão contra-indicados devido ao elevado potencial de
toxicidade hepática, especialmente pelos radicais
fluorados. O desfllurano, embora seja apontado
como o agente deste grupo que tem a menor taxa de
metabolização hepática, não está disponível para uso
clínico. O sevoflurano, dentre os demais, é o que
tem a menor taxa de metabolização hepática.
Os benzodiazepínicos, mesmo em baixas dosagens, têm o clearance bastante reduzido e podem
comprometer o nível de consciência e dificultar a
avaliação neurológica do paciente.
De acordo com Servin et al., que estudou pacientes cirróticos e/ou com graus moderados de insuficiência hepática comparados com pacientes saudáveis, não foi encontrado diferença no clearance do
propofol, tanto após injeção única quanto após infusão contínua, nos diferentes grupos estudados. Os
resultados deste autor sugerem que há uma reserva
de capacidade nos mecanismos envolvidos no
clearance metabólico do propofol.
O emprego de antagonistas, tais como o
flumazenil e o naloxone, podem ser úteis para se
estabelecer um melhor nível de consciência. O
flumazenil tem uma meia-vida plasmática menor que
o midazolam (módulo-II), o que pode promover
sedação à posteriori quando se emprega dosagem
única.
Tendo em vista o exposto, pode-se inferir que o
propofol pode ser uma boa opção de escolha para a
sedação de pacientes com insuficiência hepática leve
a moderada, ressaltando-se as vantagens de se empregar um único agente, que proporciona níveis previsíveis e bem controlados de sedação, sem comprometer a recuperação dos pacientes.
IX – RESPOSTAS E COMENTÁRIOS DOS
CASOS CLÍNICOS DO MÓDULO - III
CASOS CLÍNICOS
Œ Paciente do sexo masculino, 18 anos, vítima
de acidente automobilístico, foi admitido na UTI
após ter sido atendido no PS de outro hospital, onde
14
foi medicado com meperidina -100 mg (IM) e
metoclopramida – 10 mg (IV). Os familiares relataram que o mesmo era epiléptico e que tinha crises
convulsivas freqüentes. Ao exame clínico, o paciente se apresentava agitado, gemente, pupilas isocóricas
e fotorreagentes, sendo verificado uma contusão na
região fronto-parietal direita, torácica e fratura exposta de fêmur direito. Os sinais vitais eram: PA =
130x60 mmHg, FC = 120 bpm, Temp. = 37,5 ºC,
hemograma e eletrólitos normais. A tomografia
craniana revelou hematoma extracraniano, no local
da contusão, sem alterações encefálicas. Considerando o quadro doloroso, o intensivista medicou o
paciente com 30 mg de meperidina (IV). Logo após
a injeção do agente, o paciente apresentou crise
convulsiva tônico-clônica, com diminuição da saturação, medida pela oximetria de pulso (96 para
70 %), tendo sido necessário a IOT e suporte
ventilatório sob sedação.
Tendo em vista o quadro apresentado, pode-se
afirmar:
a) A meperidina pode ter sido o agente desencadeante da crise convulsiva.
b) A crise convulsiva deveu-se a hipoxemia associada ao edema cerebral.
c) A metoclopramida não poderia ter sido o agente
desencadeante por agir diretamente na “zona do
gatilho” e não ter outro efeito no SNC.
d) A quetamina e a meperidina podem ser empregados na sedação deste paciente, desde que devidamente curarizado.
e) Este paciente deverá ficar sedado com altas doses de barbitúrico, para prevenção de nova convulsão e promover analgesia.
Comentários:
Dr. ISRAEL FERREIRA DA SILVA
De acordo com o que foi exposto nos módulos
anteriores, e que pode ser verificado na literatura,
sabe-se que alguns agentes analgésicos, hipnóticos e
coadjuvantes podem desencadear ou predispor um
paciente a uma crise convulsiva.
A metoclopramida, por exemplo, logo após a sua
administração (IV), pode desencadear uma crise do
“tipo” extrapiramidal, que pode ser facilmente comparado a uma crise convulsiva, especialmente devido aos movimentos tônico-clônicos apresentados em
ambas as modalidades de eventos. Esta ocorrência é
mais comumente verificada em crianças, embora
possa ocorrer em qualquer faixa etária. Esta ocorrência, no entanto, não está relacionada com diminuição da capacidade ventilatória.
A meperidina ao ser metabolizada no organismo produz a normeperidina que é um metabólito
ativo que está relacionado com a diminuição do
limiar convulsivo. Considerando que o metabolismo é um processo que se inicia logo após o agente
ter atingido a circulação, este metabólito já começa a ser produzido alguns minutos após sua administração.
A quetamina que é uma agente anestésico venoso que confere elevado grau de analgesia, mesmo
em baixas dosagens, possui um potencial intrinsico
de diminuir o limiar convulsivo. O seu efeito central “dissociativo” entre o sistema límbico e cortical
também está relacionado a sonhos conturbados,
delírios e alucinações que podem permanecer durante algumas semanas, especialmente em crianças.
Os barbitúricos, embora tenham a propriedade
de controlar crises convulsivas severas, propriedades estas também atribuíveis ao propofol, não possuem qualquer efeito analgésico. Deve-se reafirmar
a possibilidade dos barbitúricos de promover
hiperalgesia, fenômeno este não relacionado ao emprego do propofol.
Resposta - A
 Paciente do sexo masculino, 48 anos, foi acometido de rebaixamento súbito do nível de consciência e trazido ao PS. Os familiares relataram que o
mesmo era hipertenso mas não estava tomando a
medicação e que sentiu forte dor de cabeça durante
o jantar, desmaiando em seguida. Ao exame clínico,
o paciente estava torporoso, taquipnéico, pupilas
isocóricas e fotorreagentes, sem sinais de localização. Os sinais vitais eram: PA = 200x120 mmHg,
FC = 62, Resp = 25 irpm, Temp. = 37,8 ºC e Sat 02
= 98% (c/ cateter de 02 nasal). O ECG revelou so-
15
brecarga de VE sem outras alterações e a tomografia
craniana revelou hemorragia meníngea com inundação ventricular e edema cerebral, com desvio discreto da linha média.
Considerando que a equipe optou por sedar,
intubar o paciente e instalar cateter para monitorar
a pressão intracraniana (PIC), a conduta mais adequada referente à sedação é:
a) Proceder a IOT com sedação superficial para
melhor avaliação do nível de consciência e da
PIC.
b) Usar a succinilcolina como relaxante neuromuscular, pois este agente não interfere na pressão intracraniana.
c) Associar um hipnótico, opióide e relaxante
neuromuscular adespolarizante, otimizando a
ventilação e facilitando as manobras de IOT e
programar a manutenção da sedação com a
tríade, em infusão contínua.
d) Instalar o cateter para monitorização da PIC
antes da sedação e IOT.
e) Manter o paciente intubado e sedado com baixas doses de benzodiazepínicos, para melhor avaliação do nível de consciência, sem opióides ou
relaxantes neuromusculares.
Comentários:
Dr. ISRAEL FERREIRA DA SILVA
A hipertensão intra-craniana é um processo grave que pode comprometer, tanto a integridade do
sistema nervoso central, quanto do cardiovascular,
respiratório, endócrino e outros. De acordo com a
nossa experiência, o índice de Glasgow < 8 ou a
queda de 2 pontos ou mais em 2 horas, são
indicativos de monitorização da pressão intracraniana (PIC), dos parâmetros do hemometabolismo cerebral (obtidos pela medida da extração de oxigênio cerebral) com suporte ventilatório
e cardiocirculatório.
Desta forma, a indicação da monitorização da
PIC com assistência ventilatória deveu-se a confirmação das diretrizes acima citadas e que também
são preconizadas pela AMIB.
O principal fator para a manutenção da PIC é o
controle da ventilação. Quando ocorre a perda da
auto-regulação, devido a hemorragia meníngea severa ou traumatismo craniano, tanto a regulação do
fluxo sanguíneo cerebral quanto a dinâmica
ventilatória ficam seriamente comprometidos, situação esta que pode agravar progressivamente o quadro de hipertensão intra-craniana.
Desta forma, o principal objetivo é o de restaurar a capacidade ventilatória mediante o controle
artificial da ventilação. Para tanto, é necessário o
emprego de sedação com a tríade: hipnótico, opióide
e relaxante neuromuscular, objetivando uma
intubação traqueal com mínimas respostas endócrino-metabólicas. O emprego de succinilcolina,
além de promover aumento da PIC devido às
mioclonias, limita o tempo de laringoscopia e
intubação, devido à rápida metabolização (60 segundos) deste agente.
O emprego de um relaxante adespolarizante de
média duração, tais como: atracúrio, cisatracúrio,
vecurônio ou rocurônio podem propiciar a facilitação da IOT, sem o inconveniente de aumentar a PIC.
A tríade de nossa preferência é: propofol (1 a 2
mg/kg), alfentanil (50 µg/kg) e vecurônio (0,1 mg/
kg). Devido ao fato do relaxamento máximo do
vecurônio ocorrer após 2 (dois) minutos, o
fracionamento da dosagem do hipnótico e do
opióide, intercalado com a administração do
relaxante, propicia uma indução suave e segura, evitando-se a possibilidade de rigidez torácica, atribuível à injeção rápida dos opióides. O tempo recomendado para a IOT pode variar de 3 a 5 minutos,
ou mais, se a ventilação sob máscara estiver adequada e dependendo da habilidade do intensivista em
acessar a via aérea, o que geralmente ocorre.
Após as manobras de laringoscopia e IOT, a manutenção da sedação em infusão contínua é
mandatória, enquanto persistir a necessidade deste
acesso às vias aéreas, considerando que a IOT “per
si”, eleva a resposta neuroendócrina e metabólica,
que deve ser controlada com um esquema eficiente
e não apenas paliativo, o que foi discutido
detalhadamente nos módulos anteriores.
Seguindo as diretrizes acima citadas, a instala-
16
ção do cateter de fibra ótica para a monitorização
da PIC pode ser feita com o paciente já sedado, com
a via aérea pérvea e com os parâmetros ventilatórios
adequados, podendo ser ajustado de acordo com a
evolução do quadro clínico.
Resposta - C
Ž Paciente do sexo feminino com 38 anos, foi
admitida na UTI com insuficiência respiratória aguda, após ter sido medicada no pronto socorro com
25 mg de prometazina (IV) para tratamento de uma
urticária. Acompanhantes relataram que a mesma
era cabeleireira e que se sentia mais “cansada” no
final do dia, ultimamente. Informaram também que
a mesma havia sido avaliada por um neurologista
recentemente, que confirmou o diagnóstico de
“miastenia gravis” e iniciou o tratamento com
piridostigmina (mestinon). Ao exame clínico, a paciente apresentava-se cianótica, bradipnéica,
torporosa e com cianose de extremidades. Os sinais
clínicos eram: PA = 90x50 mmHg, FC = 120 bpm,
Sat. 02 = 70% e Tax=36,5 ºC.
Considerando-se a indicação de assistência respiratória e IOT, é correto afirmar:
a) Esta paciente deve ser sedada com diazepam e o
relaxante neuromuscular de escolha deve ser o
pancurônio.
b) O agente de escolha para sedação deve ter eliminação rápida e o relaxante neuromuscular deve ter a
sua dosagem reduzida.
c) Por tratar-se de alergia, nenhum outro agente deve
ser administrado a esta paciente até que o quadro
seja melhor elucidado.
d) O uso de corticosteróide poderá ser benéfico, evitando as manobras de IOT, por tratar-se de quadro alérgico.
e) Tanto o diazepam quanto o midazolam podem ser
utilizados para sedação porque promovem boa
ansiólise sem deprimir a ventilação.
Comentários:
Dr. ISRAEL FERREIRA DA SILVA
Os benzodiazepínicos além de promoverem notável ansiólise, também predispõem ao relaxamento
dos músculos esqueléticos. Desta forma, estes agentes devem ter sua dosagem diminuida e bem monitorada em pacientes portadores de miastenia gravis.
A prometazina que possui um considerável efeito
anti-histamínico pode promover sedação importante
devido ao seu efeito no sistema nervoso central.
O emprego de relaxantes neuromusculares em
pacientes portadores de miastenia gravis deve ser precedido de uma criteriosa redução da dosagem, preferindo-se aqueles com metabolização e eliminação
rápidas, tais como o atracúrio e o cisatracúrio. O
vecurônio e o rocurônio também podem ser utilizados com segurança, desde que o ajuste da dosagem
siga os critérios acima citados.
De acordo com o perfil farmacocinético dos
relaxantes neuromusculares, o pancurônio é aquele
que possui ação mais prolongada e eliminação mais
lenta (módulo – II), qualidades estas não recomendáveis neste caso.
Embora o emprego de corticosteróides possa melhorar o quadro alérgico, devido à sua intensa ação
anti-histamínica e antiinflamatória, estes agentes não
poderiam ser úteis neste caso, considerando-se que
a natureza da depressão respiratória é provavelmente de origem central e não obstrutiva por edema de
glote, por exemplo.
Considerando-se que a paciente apresenta
hipotensão arterial, por provável vasodilatação, é recomendável o emprego de um hipnótico, um opióide
e um relaxante neuromuscular em dosagens
fracionadas.
Esquema sugerido: propofol (1 mg/kg), alfentanil (25 µg/kg) e vecurônio (0,05 mg/kg), seguido
de manutenção com propofol (25 a 50 µg/kg/min.)
em infusão contínua.
Resposta - B
 Paciente do sexo masculino, 18 anos, foi submetido a neurocirurgia de fossa posterior para
exerese de tumor. O cirurgião relatou que o paciente não era portador de outras patologias e que o tipo
de tumor era benigno mas, devido a possibilidade
de edema por manipulação, o paciente deveria ficar
intubado e sob observação do nível de consciência
17
por um período mínimo de 24 horas. Considerando-se a necessidade de monitorização do nível de
consciência deste paciente, a melhor conduta para
o plano de sedação seria:
a) Manter o paciente intubado e sem sedação para
que a observação do nível de consciência não seja
comprometido.
b) Manter o paciente curarizado, mas sem sedação,
para que o nível de consciência possa ser avaliado,
sem que o mesmo se agite.
c) Sedar o paciente com doses intermitentes de um
hipnótico, quando o mesmo se agitar.
d) Manter sedação consciente com propofol ou
alfentanil, com a infusão contínua programada do
agente escolhido, propiciando conforto ao paciente sem comprometer a avaliação do nível de consciência.
e) Acordar e extubar o paciente o quanto antes, observando o nível de consciência, reintubando-o se
necessário.
Comentários:
Dr. ISRAEL FERREIRA DA SILVA
Em procedimentos que envolvem a manipulação de fossa posterior, independente da patologia,
existe a possibilidade de edema por manipulação,
formação de hematomas ou herniações que podem
comprometer a integridade do tronco cerebral, com
alterações ventilatórias e cardiocirculatórias e/ou de
níveis superiores do SNC podendo levar à alteração
do nível de consciência. Desta forma, pode ser necessário a monitorização, tanto dos parâmetros
ventilatórios e hemodinâmicos, quanto do nível de
consciência, com o paciente intubado.
Propiciar conforto a estes pacientes, sem comprometer a avaliação do nível de consciência dos
mesmos é um grande desafio, mas que pode ser conseguido seguindo-se as diretrizes discutidas anteriormente (módulo III).
Uma abordagem geral recomendada consiste em
verificar as necessidades de analgesia do paciente durante o período de observação. Caso a resposta seja
afirmativa, o ideal é a manutenção da infusão de
opióides em baixas dosagens, de preferência na mo-
dalidade controlada pelo paciente (PCA). A morfina tem sido o opióide de escolha nesta modalidade
de analgesia.
De acordo com a nossa experiência, a infusão
contínua de alfentanil (módulo- III) proporciona um
grau de conforto bastante satisfatório, sem comprometer a avaliação dos parâmetros clínicos, assim
como a programação da extubação dos pacientes.
Em contrapartida, aqueles pacientes que não necessitem analgesia, a manutenção da sedação com
propofol em infusão contínua pode ser empregada
utilizando-se como controle a escala de Ramsay, em
dosagens correspondentes a 25 a 50 µg/kg/min ou
de acordo com avaliação individualizada de cada
paciente.
A curarização do paciente sem sedação pode ser
considerado ato de tortura, ressaltando-se situações
clínicas especiais, quando existe comprovada ausência de consciência e que o relaxamento neuromuscular pode auxiliar na manutenção dos parâmetros ventilatórios, em casos nos quais os pacientes apresentam-se irresponsivos, ou quando os testes de morte encefálica se mostram positivos.
Resposta - D
 Paciente do sexo masculino, 55 anos, está internado na UTI, no segundo dia de pós-operatório
de revascularização do miocárdio. A cirurgia realizada foi um implante de artéria torácica interna esquerda para a artéria descendente anterior e uma
ponte de safena para a artéria coronária direita. O
paciente não apresentou intercorrências dignas de
nota no período pós-operatório, exceto um quadro
de fibrilação atrial de alta resposta, um pouco antes
da sua alta para o quarto. A equipe optou pelo tratamento clínico, administrando dose de impregnação de amiodarona, seguida de dose de manutenção, sem sucesso. O paciente evoluiu com hipotensão
e queixa de dor epigástrica cuja ecocardiografia demonstrou boa função contrátil cardíaca e a ultrasonografia de abdome revelou coledocolitíase. Considerando-se a necessidade de sedação para
cardioversão elétrica e o tratamento da dor, o mais
adequado seria:
18
a) Primeiro administrar morfina para o controle da
dor e após, tratar a arritmia.
b) Promover a cardioversão sob sedação com propofol,
seguindo-se os procedimentos para elucidação da
dor epigástrica.
c) Administrar morfina em altas dosagens, tanto para
o controle da dor quanto para a realização da
cardioversão, considerando que a morfina tem efeito protetor sobre o miocárdio.
d) Administrar benzodiazepínico como agente único, considerando-se as suas propriedades ansiolíticas e analgésicas.
e) Tanto a sedação quanto a analgesia devem ser evitadas neste caso, devido à possibilidade de se ocultar sinais e sintomas importantes.
Comentários:
Dr. ISRAEL FERREIRA DA SILVA
A ocorrência de arritmias no período pósoperatorio em cirurgias de revascularização do
miocárdio pode comprometer a boa evolução clínica dos pacientes. As arritmias supraventriculares,
especialmente os quadros de fibrilação atrial, podem ser tratados com digital, antiarrítmicos ou
cardioversão elétrica. Quando o tratamento indicado da arritmia for a cardioversão, esta deverá ser realizada sob sedação plena, empregando-se um agente hipnótico de ação curta. O uso de analgésicos
geralmente não é necessário quando a sedação é bem
conduzida.
Embora os opióides possam proporcionar hipnose em graus variados, especialmente o sufentanil
e o remifentanil, de uma maneira geral pode-se considerar que a maioria deles não tem a capacidade de
produzir este efeito, mesmo em altas dosagens
(módulo-II). Portanto, não estão indicados como
agente único nestes procedimentos, devido ao fato
dos pacientes poderem vivenciar um procedimento
bastante desagradável e inesquecível, mesmo na ausência de dor.
O midazolam pode ser empregado, sendo necessário altas dosagens para promover uma adequada sedação. Devido a este fato é necessário o emprego do antagonista (flumazenil) ao final do procedi-
mento, para que o paciente adquira um nível de
consciência satisfatório. Acrescente-se a este fato, a
possibilidade dos pacientes virem a ter os seus níveis de consciência comprometidos após o período
de ação do antagonista (30 minutos).
O emprego dos barbitúricos para sedação nestes
procedimentos tem perdido adesão devido aos conhecidos efeitos depressores do miocárdio, assim
como o efeito cumulativo no tecido adiposo (módulo-II), propriedades conhecidas destes agentes,
que podem comprometer a recuperação ou mesmo
prolongar desnecessariamente o período de permanência nas UTIs.
O propofol tem sido empregado na dosagem de
1 a 2 mg/kg, injetados em 60 segundos, até a perda
do reflexo ciliar, precedido de aumento da oferta da
fração inspirada de oxigênio, proteção oral e manutenção da perviedade da via aérea com uma cânula
de Guedel. Além de propiciar uma indução e despertar suaves, o propofol também proporciona um
maior relaxamento muscular quando comparado
com o midazolam, sem o inconveniente das
mioclonias oriundas da administração do etomidato,
que associadas à contratura muscular, após a aplicação do choque, podem levar a desconfortáveis dores
musculares.
Resposta - B
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