Apostila-Módulo-XII-CA de Próstata e Testículo

9/3/2015
Editor:
José Anacleto Dutra de Resende Júnior
Editores associados:
Rodrigo Ribeiro Vieiralves
Paulo Henrique Pereira Conte
Acesse: http://www.sburj.org.br/cursos.php
1
9/3/2015
Horário das
apresentações
Palestrantes
sugeridos pelos
Chefes do
Departamento
Epidemiologia, Fatores de Risco,
Propedêutica básica
19:00 - 09:15
Luiz Carlos
Miranda
Tumor de próstata localizado
19:15 - 19:30
Felipe Lott
Tumor de próstata localmente avançado
19:30 - 19:45
Gustavo R Bechara
Uro-Oncologia 4
Módulo XII: Próstata e Testículo
Próstata
Tumor de próstata alto risco/metastático:
19:45 - 20:00
Novas perspectivas
Discussão
Testículo
Epidemiologia, Fatores de Risco,
Propedêutica básica
20:15 - 20:30
José Anacleto D
Resende Jr
Tumores Estágio I A-B e II A-B
20:30 - 20:45
José Anacleto D
Resende Jr
Tumores Estágio IIC e IIIA-B-C
20:45 - 21:00
Leonardo Abreu
Câncer de Próstata
Epidemiologia
Etiopatogenia - carcinogênese
Diagnóstico - prognóstico
Luiz Carlos D. Miranda-
TiSBU
– Hucff / Ufrj
2
9/3/2015
Tipos de câncer mais incidentes estimados para 2014,exceto
pele não melanoma, na população brasileira
Nº de casos
FONTE: Instituto Nacional do Câncer – INCA/MS
Introdução/ Fundamentos Teóricos/ Objetivos/ Pacientes e Métodos Resultados/ Discussão/ Conclusão
Epidemiologia
Fatores de Risco
Idade
Etnia
História familiar.....Ação genética
Ação Androgênica
3
9/3/2015
Fatores de risco : Idade
(anos)
Risco de desenvolvimento de
câncer de próstata
< 40
1 : 19.000
40 a 59
1 : 45
60 a 79
1:7
Idade
National Cancer Institute
www.cancer.gov
Fatores de risco : Etnia
•
Asiáticos - 28 / 100.000
•
Americanos – 280 / 100.000
• 60% são afro-americanos
•
Europa – maior incidência em países escandinavos
• Brasil – 27,7 / 100.000
(Ministério da Saúde)
4
9/3/2015
Fatores de risco : História Familiar
Grupo de risco
Risco relativo para câncer de
próstata
PAI com diagnóstico em qualquer idade
2,2 (95% CI, 1.9 – 2.5)
IRMÃO com diagnóstico em qualquer
3,4
(95% CI, 3.0 – 3.8)
idade
DOIS OU MAIS PARENTES DE
PRIMEIRO GRAU
5,1 (95% CI, 3.3 – 7.8)
Zeegers MP, Cancer 97 (8); 1894-903, 2003
Carcinogênese
Genes Relacionados
Gene
HPC1
localização
1q24-25
Característica
PcaP
1q42,2-43
Aparecimento precoce, fenótipo desconhecido, estrutura
indefinida
HPCX
Xq-27-28
Fenótipo desconhecido, estrutura e funções indefinidas,
não relacionado ao receptor andrógeno
CAPB
1p36
Perda freqüente da heterozigose em TU do SNC,
estrutura e funções desconhecidas
HPC2
1q42, 2-43
Aparecimento precoce da doença, outras características
desconhecidas
Aparecimento precoce, TU de alto grau e estádios
avançados ao diagnóstico, muitos acometidos na mesma
família
5
9/3/2015
Carcinogênese
Ação dos genes do câncer
exposição prolongada aos carcinógenos
fatores epigenéticos
Carcinogênese
Falha na apoptose e reguladores celulares
+
Ação Androgênica
Expansão Clonal
6
9/3/2015
Carcinogênese
Ação Androgênica
CAP desenvolve-se em epitélio androgênio dependente
Androgênios poderiam induzir crescimento tumoral,
pelas vias:
Circulação androgênica
Enzimas de metabolização (redutase, aromatase,
hidroxi-esteróide desidrogenase, sulfatase)
Níveis androgênicos intra-prostáticos
Polimorfismo de receptores androgênicos
Carcinogênese
Invasão vascular --- metástase óssea
7
9/3/2015
Detecção do Câncer de Próstata
PSA
Exame digital da próstata
RM –Estudo de difusão e perfusão
PCA3
Biópsia
Valor médio do PSA x Idade
sem evidência de câncer
36.000 pacientes, acompanhados por 12
anos
Pacientes de baixo risco
Pacientes de alto risco
PSA total
(ng/ml)
Idade
(anos)
Idade
PSA
(ng/ml)
Risco
preditor de
câncer
< 0,7
40
< 0,9
50
60
0,7 – 2,5
0,9 – 2,5
1,3 – 2,5
14x
7x
1,3
40
50
< 60
1,7
70
2,1
80
Risco
preditor >
história
familiar e
toque
suspeito
Urology – 2006 – 67:316
8
9/3/2015
Correlação do PSA com a Biópsia da Próstata
18.000 pacientes
acompanhados por 7 anos
A elevação do PSA está
diretamente ligada ao câncer
de próstata
– p < 0,001
PSA (ng/ml)
Biópsia +
(%)
Até 0,5
6,6
0,6 a 1,0
1,1 a 2,0
2,1 a 3,0
3,1 a 4
10
17
24
27
J. Nate.Cancer Inst. 2006; 98: 1521
Valor do PSA e a agressividade do câncer
Velocidade de elevação do PSA
> 0,35 ng / ml / ano - risco de morte por câncer de próstata em
15 anos 5x maior
> 2 ng / ml / ano – risco de morte 10x maior independente do
tratamento
Escala de Gleason
7 ou > 7
PSA < 2 ng/ml –
<10 % dos casos com G > 7
PSA entre 2 e 4 ng/dl –
20% com G > 7
PSA > 20 ng / dl maior chance metástase á distância
J. Nate. Cancer Inst. 2006; 98:1521
9
9/3/2015
PCA 3
RNA do crom. 9q22-21 expressa PCA3 66 – 100 x + no CAP x HPB
Valor de 35 .. Sensibilidade = 48 %
Especificidade = 78 %
J Urol 191 (6 ) jun 2014 . Maior estudo em BX inicial já publicado.
Melhor preditor que o PSA
Valores elevados …..CAP … mais agressivo
Exame Digital da Próstata
Corte sagital da pelve masculina
10
9/3/2015
Magnetic Resonance Imaging Guided Prostate Biopsy in Men
With Repeat Negative Biopsies and Increased Prostate
Specific Antigen
J Urol Vol. 183, 520-528, February 2010
Biopsia da próstata
11
9/3/2015
Exame Histopatológico
Histopathologic type
More than 95% of all prostate carcinomas are referred to as acinar,
microacinar, usual, or conventional type.
Several variants of PCa have been described including neuroendocrine
differentiation, ductal, mucinous, signet ring cell–like, sarcomatoid carcinoma,
adenosquamous, and other cancers (some deceptively benign looking).
Although relatively uncommon, these variants have prognostic and therapeutic
importance.
A novel morphologic classification of PCa with neuroendocrine
differentiation (NE) was recently published NE differentiation is implicated
in hormonal escape, androgen receptor (AR) independence, and resistance to
AR antagonist enzalutamide [12]. Transdifferentiation from a prostate
epithelial luminal cell type to a NE-like phenotype is a complex multifactorial
process that is considered the result of suppressing androgen levels [13].
However, the prognostic significance of NE differentiation in typical PCa is
controversial. As suggested by Sargos et al, ‘‘The exploration of the different
pathways implicated in the neuroendocrine differentiation of prostate cancers
is essential for the comprehension of castration-resistance mechanisms’’ [14].
12
9/3/2015
Graduação de Gleason
Gleason DF. Histologic grading of prostate cancer: a perspective. Human Pathol 1992;23:273-9.
Escore de Gleason
Gleason DF. Histologic grading of prostate cancer: a perspective. Human Pathol 1992;23:273-9.
Somatório da observação dos 2 achados mais frequentes nas lâminas .
= (2)+(2)=4
=3
(3)+(5) =8
=5
13
9/3/2015
Current Histopathologic and Molecular Characterisations of
Prostate Cancer: Towards Individualised Prognosis and
Therapies
Matteo Santoni a, Marina Scarpelli b, Roberta Mazzucchelli b, Antonio Lopez-Beltran c, Liang Cheng d,
Jonathan I. Epstein e, Stefano Cascinu a, Alberto Briganti f, James W. Catto g, Francesco Montorsi f,h,
Rodolfo Montironi
A Contemporary Prostate Cancer Grading System: A Validated Alternative
to the Gleason Score
Jonathan I. Epstein a,*, Michael J. Zelefsky b, Daniel D. Sjoberg b, Joel B. Nelson c, Lars Egevad
The Johns Hopkins Medical Institutions, ; b Memorial Sloan Kettering Cancer Center, USA; c University
of Pittsburgh Medical Center; d Karolinska Institute, Stockholm, Sweden; e Cleveland Clinic, Cleveland,
Fig. 1 – Recurrence-free progression
following radical prostatectomy
stratified by prostatectomy grade.
Green line: Gleason score =6
Orange line: Gleason score 3 + 4
Dark blue line: Gleason score 4 + 3,
Red line: Gleason score 8
Purple line: Gleason score 9
14
9/3/2015
Table 4 – Histologic definition of new grading system
Grade group 1 (Gleason score 3 + 3 = 6): Only individual
discrete well-formed glands
Grade group 2 (Gleason score 3 + 4 = 7): Predominantly wellformed glands with lesser component of poorly
formed/fused/cribriform glands
Grade group 3 (Gleason score 4 + 3 = 7): Predominantly poorly
formed/ fused/cribriform glands with lesser component of wellformed glands
Grade group 4 (Gleason score 8) - Only poorly
formed/fused/cribriform glands or - Predominantly well-formed
glands and lesser component lacking glands yy - Predominantly
lacking glands and lesser component of well-formed glands yy
Grade group 5 (Gleason scores 9–10): Lack of gland formation
(or with necrosis) with or without poorly
formed/fused/cribriform glands
Propostas recentes para fatores de prognóstico
•Biologia Molecular (na peça de BX )
•Deleção de DNA mitocondrial
• Performance Clínica
( ASAP = alto índice de mtDNA )
Sensibilidade 84%
Especificidade 54%
•Valor Preditivo negativo de 91%
Robinson K . Jun (2010) Prost. Canc Prost Disease
15
9/3/2015
Propostas mais recentes para fatores de prognóstico
Hipótese
: Fenótipo letal ( clone ) pode não ser detectado pela BX
Contrôle biomolecular : Imunohistoquímica ERG -- PTEN -- p53 -- Ki 67
ERG
: indicador precoce de progressão da doença
P53
: Supressor tumoral --acúmulo nuclear
PTEN
: perda da expressão
combate ao tumor
mutação patogênica = lesões de alto grau
Ki 67 : proliferação celular
Clin Cancer Res 18 : 5471-78 2012
A mutação
SPOP em 10 a 15 % com prevalencia estável no curso do CAP
As mutações e deleções em PTEN e TP 53 aumentam em frequencia com a progressào do
CAP
O clone de fenótipo letal se caracteriza pela presença nas células de
mutação nestes 3 gens
Barbieri , Demichelis . Rubin The Lethal
Clone in Prostate Cancer: Redefining the
Index
European Urology, Vol 66 1, Sept 2014, P 395-397
16
9/3/2015
A forte expressão de NFkB : Fator de crescimento Nuclear e
DAD : anti apoptótico
Na invasão perineural são indicativos de :
Aumento da Recidiva Bioquímica
Clara associação com fenótipo de cancer de Próstata mais agressivo
Invasão Neoplásica Perineural
Ki 67 (marcador de proliferação celular ) muito aumentado na
infiltração perineural ao contrário da Apoptose , muito diminuida
17
9/3/2015
Brief Correspondence
MicroRNA Expression Profile of Primary Prostate Cancer Stem
Cells as a Source of Biomarkers and Therapeutic Targets
Jayant K. Rane a, Mauro Scaravilli b, Antti Ylipa¨a¨ b,c, Davide Pellaca
Obrigado !
18
9/3/2015
Images of cases diagnosed as Gleason score 6 prior to 2005 from Johns Hopkins Hospital,
Henry Ford Hospital, University of California San Francisco, or Baylor College of Medicine
(modified from Ross et al [17]). (A) Gleason pattern 4 with glomeruloid glands. (B) Gleason
pattern 4 with medium-sized rounded cribriform gland. Associated small glands of pattern 3.
(C) Gleason pattern 4 with poorly formed and fused glands. (D) Gleason pattern 4 with
.
irregular cribriform gland with adjacent Gleason pattern 3
Fig. 1 – (A) The vertical bars represent the biopsy cores and their locations in relation to the
prostate drawing in the background. The bars in orange represent the positive cores (ie, biopsies
with cancer) including the extension of cancer. The prostate in the background is subdivided into
zones according to the guidelines of multiparametric magnetic resonance imaging (mpMRI)
evaluation. The red area with the number 5 inside represents an area identified as ‘‘Clinically
significant cancer is highly likely to be present’’ (Prostate Imaging Reporting and Data System [PIRAD] score 5). A combination of bars with an indication of cancer-positive cores, including the
extent, and a drawing of the prostate with the results of an mpMRI evaluation, when available, is
what should be sent to clinicians. (B) Radical prostatectomy specimen processed with the wholemount technique. The dotted areas represent the location of the cancer foci. There are two cancer
foci. The index nodule (dominant nodule) is present in the body of the prostate, right side, in two
consecutive whole-mount sections. It shows the features of a significant cancer (Gleason score 3
+ 4 = 7; volume: 0.9 ml). It corresponds to the mpMRI area identified as PI-RAD score 5 in (A).
The additional nodule is in the opposite side of the prostate; it is present in one whole-mount
section only and shows the features of an insignificant cancer (Gleason score 3 + 3 = 6; volume:
0.4 ml). (C) Prostate map graphically representing the whole mount sections and the location of
the two tumour foci, one already identified by mpMRI and both detected with the prostate
biopsies and characterised histologically. The tumour focus in red corresponds to the significant
cancer (index tumour) and the green to the insignificant cancer. Such a prostate map is sent to
clinicians together with the pathology report that includes the macroscopic and microscopic
evaluations as well as a summary of the analysis, as seen in Table 1. L = left side of the prostate
gland; R = right side of prostate gland.
19
9/3/2015
Tratamento da Doença Localizada
Active surveillance
Prostatectomia radical
Radioterapia
NCCN Guidelines 2015
Princípios de Active surveillance e Observação
AS = Monitoramento ativo com intervenção em caso de Progressão
Obs=
ação paliativa para sintomas
AS = Doença de muito baixo risco ( G < 6 … PSA <10 )
Expectativa de vida : 20 anos ..se <10 anos = Observação
Monitoramento PSA ( 6/6 meses ) EDR / ano
Biópsia : se PSA sobe e Bx negativa = ( RM )
FIM do AS se BX = G>4 ou > vol tumor lâmina
NCCN Guidelines 2015
www.nccn.org/patients
20
9/3/2015
CAP de muito baixo risco ( T1c )
Gleason < 6 …< 3 lâminas <50%….
PSA < 10… dPSA < 0,15 ng/mL / g
Expectativa de vida > 20 anos = AS… PR ….RxT
10 a 20 = … AS…(Tratamento )
<10 anos = …… Observação
NCCN Guidelines 2015
CAP baixo risco ( T1 –T2a )
Expectativa de vida :
> 10 anos …AS…. PR RxT
< 10 anos Observação
CAP Risco intermediário
T2b T2c Gleason 7
PSA > 10 < 20
> 10 anos …PR + LDN
Rxt + ADT
< 10 anos
Rxt + ADT
Observaçào
NCCN Guidelines 2015
21
9/3/2015
JNCI 2010 july 7
Observed and expected all-cause mortality for patients in the National Prostate
Cancer Register (NPCR) of Sweden Follow-up Study. A) Patients who were treated
with surveillance. B) Patients who were treated with radical prostatectomy. C)
Patients who were treated with radiation therapy. Error bars = 95% confidence
intervals
Mortalidade próstata cancer específica
J Natl Cancer Inst. 2010 July 7;102(13):950-958
22
9/3/2015
Câncer de próstata localizado
Felipe Lott
Staff Urologia UERJ e INCa
Especialista em Uro-Oncologia – INCa
Mestre em Urologia – UERJ
Doutorando - UERJ
• Definição (NCCN 2013)
– cT1-T3a, N0-X, M0
23
9/3/2015
T1 - Tumor clinicamente não avaliável,não
palpável,não visível por imagem
T1a - Tumor com
achado histológico
incidental < 5%
do tecido
ressecado
T1b Tumor com
achado histológico
incidental > 5%
do tecido T1c - Tumor identificado por biópsia
ressecado
com agulha(p. ex.:⇑ PSA)
T2 - Tumor confinado à próstata
T2a - Tumor envolve um lobo
T2b - Tumor em mais da metade de um lobo
T2c - Tumor envolve ambos os lobos
PSA < que 4ng/ml
80% doença confinada
PSA entre 4 e 10 ng/ml
66% tumor localizado
PSA > que 10 ng/ml
50% doença além da próstata
PSA > que 20 ng/ml
linfonodos positivos em 20%
PSA > que 50 ng/ml
linfonodos positivos em 75%
24
9/3/2015
Terapias
• PTR
• RXT externa
–
–
–
–
IMRT
Conformacional 3D
Estereotáxica
Prótons
•
•
•
•
•
Crioterapia
WW
AS
ADT
HIFU
• Braquiterapia
• Classificação de D’Amico
– Baixo risco
– Risco intermediário
– Risco alto
25
9/3/2015
• Classificação risco de recorrência (NCCN 2013)
– Risco muito baixo
– Risco baixo
– Risco intermediário
– Risco alto
26
9/3/2015
• RNM
– Melhor método para estadiamento
– RNM + contraste dinâmico
AJR Am J Roentgenol. 2014
Mar;202(3):W270-6. doi:
10.2214/AJR.13.11333.
Diffusion-weighted MRI as a predictor of
extracapsular extension in prostate
cancer.
Kim CK1, Park SY, Park JJ, Park BK.
• AS
– PSA
– Gleason
– Baixo volume
• < 0,2ml (Epstein), < 0,5ml (Stamey), < 1,3ml (ERSPC)
– PSAd < 15%
– 1-2 fragmentos com até 50% de acometimento
Active Surveillance: patient selectuion. Laurence Klotz. Curr Opin
Urol. 2013 May;23(3):239-44.
27
9/3/2015
AS
• Como fazer?
– PSA
• PSAv
• PSADT
– TR
– Re-Bx
– RNM
WW x PTR
PIVOT
SPCG-4
12 x 15 anos
Idade < 65?
PSA > 10?
Evidência
moderada
para ↓ de prog
para Mx
N Engl J Med 2012;367:203-13.
28
9/3/2015
Raj Satkunasivam, Girish S. Kulkarni, Alexander R. Zlotta, Robin Kalnin, John
Trachtenberg, Neil E. Fleshner, Robert J. Hamilton, Michael A. S. Jewett¶ and Antonio
Finelli†,** Pathological, Oncologic and Functional Outcomes of Radical Prostatectomy
Following Active Surveillance. The Journal of Urology. Vol. 190. July 2013.
• PTR x RXT
29
9/3/2015
Terapias
• RXT x RXT + ADT
– Baixa evidência para OS, PCSM e mortalidade
global
• RXT x Crioterapia
30
9/3/2015
Artigos instigantes
• Estudo retrospectivo 1734 pcs PTR e RXT
Artigos instigantes
31
9/3/2015
Câncer de próstata localizado
Felipe Lott
Staff Urologia UERJ e INCa
Especialista em Uro-Oncologia – INCa
Mestre em Urologia – UERJ
Doutorando - UERJ
EDUCAÇÃO CONTINUADA – MÓDULO XII: PRÓSTATA E TESTÍCULO
PROSTATECTOMIA NA DOENÇA LOCALMENTE
AVANÇADA. POR QUE OPERAR?
32
9/3/2015
PROSTATECTOMIA NA DOENÇA LOCALMENTE
AVANÇADA. POR QUE OPERAR?
EPIDEMIOLOGIA
Figura 1. Distribuição proporcional dos dez tipos de câncer mais incidentes estimados para 2014 por sexo, exceto pele não melanoma
(INCA/2014).
INCA – Instituto Nacional do Câncer. Ministério da Saúde.
PROSTATECTOMIA NA DOENÇA LOCALMENTE
AVANÇADA. POR QUE OPERAR?
CLASSIFICAÇÃO
Muito baixo
Baixo Risco
Intermediário
Alto Risco
Muito Alto Risco
PSA ≤ 10 ng/ml
PSA 10-20 ng/ml,
PSA > 20 ng/ml,
Gleason < 7
Gleason ≤ 7,
Gleason > 7
cT1-2a
cT2b
cT2c-3a
T1-T2a
T2b-T2c
T3a
PSA < 10 ng/ml
Gleason ≤ 6
Gleason = 7 PSA
Gleason 8-10
5
PSAD < 0.15 ng
PSA < 10 ng/ml
10-20 ng/dl
PSA >20 ng/ml
> 4 fragmentos
risco
D'Amico
T3b-T4
T1c
Gleason ≤ 6
NCCN
< 3 fragmentos +
Gleason primário
com gleason 8-10
na Bx
CAPRA score
EAU
<3
3-5
6-10
PSA < 10 ng/ml
PSA 10-20 ng/dl
PSA > 20 ng/ml
Gleason < 7
Gleason 7
Gleason > 7
cT1c
cT2b-2c
cT3a
33
9/3/2015
PROSTATECTOMIA NA DOENÇA LOCALMENTE
AVANÇADA. POR QUE OPERAR?
20-35% CAP SÃO CLASSIFICADOS COMO DE ALTO RISCO COM
BASE NOS CRITÉRIOS DE D’AMICO: PSA > 20 NG / ML, GS> 8,
OU ESTÁGIO CLÍNICO AVANÇADO (> CT3) .
Shao YH ey alJ Natl Cancer Inst 2009 Sep;101(18):1280-3.
PROSTATECTOMIA NA DOENÇA LOCALMENTE
AVANÇADA. POR QUE OPERAR?
O TRATAMENTO DO CÂNCER DE PRÓSTATA LOCALMENTE
AVANÇADO PERMANECE CONTROVERSO
Prostatectomia
radical ?
Radioterapia
+
Hormonioterapia
34
9/3/2015
PROSTATECTOMIA NA DOENÇA LOCALMENTE
AVANÇADA. POR QUE OPERAR?
HORMONIOTERAPIA + RADIOTERAPIA
PROSTATECTOMIA NA DOENÇA LOCALMENTE
AVANÇADA. POR QUE OPERAR?
Conclusão: O tratamento hormonal adjuvante durante três anos + radioterapia aumenta a
sobrevida global no câncer de próstata localizado de alto risco ou localmente avançado.
35
9/3/2015
PROSTATECTOMIA NA DOENÇA LOCALMENTE
AVANÇADA. POR QUE OPERAR?
HORMONIOTERAPIA + RADIOTERAPIA + QUIMIOTERAPIA
PROSTATECTOMIA NA DOENÇA LOCALMENTE
AVANÇADA. POR QUE OPERAR?
36
9/3/2015
PROSTATECTOMIA NA DOENÇA LOCALMENTE
AVANÇADA. POR QUE OPERAR?
Lancet Oncol 2015; 16: 787–94
PROSTATECTOMIA NA DOENÇA LOCALMENTE
AVANÇADA. POR QUE OPERAR?
NENHUM ESTUDO PROVOU A SUPERIORIDADE DO TRATAMENTO
COMBINADO EM RELAÇÃO A PROSTATECTOMIA RADICAL.
37
9/3/2015
PROSTATECTOMIA NA DOENÇA LOCALMENTE
AVANÇADA. POR QUE OPERAR?
O CONTROLE LOCAL OBTIDO ATRAVÉS DA PROSTATECTOMIA RADICAL
REDUZ SIGNIFICATIVAMENTE O RISCO DE METÁSTASE A DISTÂNCIA.
PROSTATECTOMIA NA DOENÇA LOCALMENTE
AVANÇADA. POR QUE OPERAR?
CÂNCER DE PRÓSTATA LOCALMENTE AVANÇADO: CT3
38
9/3/2015
PROSTATECTOMIA NA DOENÇA LOCALMENTE
AVANÇADA. POR QUE OPERAR?
CÂNCER DE PRÓSTATA LOCALMENTE AVANÇADO: > cT3
T1: Tumor não identificável ao toque
T2: Tumor confinado a próstata
T3: Tumor se estende além da cápsula prostática
T4: Tumor fixo e acomete estruturas adjacentes
Clinical Practice Guidelines: Evidence-based information and recommendations for the management of localised prostate cancer, A report of the
Australian Cancer Network Working Party on Management of Localised Prostate Cancer, NHMRC, Oct 2002.
PROSTATECTOMIA NA DOENÇA LOCALMENTE
AVANÇADA. POR QUE OPERAR?
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9/3/2015
PROSTATECTOMIA NA DOENÇA LOCALMENTE
AVANÇADA. POR QUE OPERAR?
Results: Freedom from local or systemic
disease at 5, 10, and 15 years after RP
for cT3 disease was 85%, 73% and 67%;
the respective cancer specific survival
rates were 95%, 90% and 79%. The
mean time to adjuvant therapy after RP
was not significantly different between
men with cT3 and cT2 disease (4.0 and
4.3 years).
Conclusion: RP as part of a multimodal
treatment strategy for patients with cT3
disease offers cancer control and
survival rates approaching those
achieved for cT2 disease. Pathological
grade, ploidy and margin status are all
significant predictors of outcome after
RP. Complications and incontinence
rates in patients with cT3 disease mirror
those after RP for cT2 disease.
Ward JF et al. BJU Int. 2005 Apr;95(6):751-6.
PROSTATECTOMIA NA DOENÇA LOCALMENTE
AVANÇADA. POR QUE OPERAR?
CÂNCER DE PRÓSTATA LOCALMENTE AVANÇADO: cT3
POSITIVO
Embora ainda controverso, é cada vez mais evidente que a cirurgia tem um lugar no
tratamento da doença localmente avançada (1).
Nenhum estudo provou a superiorida do tratamento combinado em relação PR (2).
Ward JF et al / Hsu CY et al (3, 4):
• “Overstaging” cT3 ocorre em 13-27% dos casos.
• Sobrevida livre de recorrência bioquímica em 5, 10 e 15 anos: 45-62%, 43-51% e 38-49%,
respectivamente.
• Sobrevida câncer específica em 5, 10 e 15 anos: 90-99%, 85-92% e 62-84%,
respectivamente.
• Sobrevida global em 5 e 10 anos: 90-96% e 76-77%, respectivamente.
1. Gerber GS et al. Eur Urol 1997;32(4):385-90. 2. Bolla M et al. Lancet 2002 Jul;360(9327):103-6. 3. Ward JF et al. BJU Int 2005 Apr;95(6): 751-6. 4. Hsu
CY et al. Eur Urol 2007 Jan;51(1):121-8.
40
9/3/2015
PROSTATECTOMIA NA DOENÇA LOCALMENTE
AVANÇADA. POR QUE OPERAR?
CÂNCER DE PRÓSTATA LOCALMENTE AVANÇADO: cT3
NEGATIVO
O tratamento cirúrgico para cT3 tem sido tradicionalmente desencorajado: risco
aumentado de margens cirúrgicas +, linfonodos + e / ou recidiva à distância (1, 2).
“Contaminação" pela utilização adicional RXT adjuvante ou HT na maioria das séries que
avaliaram os resultados da PR na doença de alto risco.
Joniau S et al (3):
• Estudos demonstraram taxas de margens + 33,5-66% e linfonodos + 7,9-49%.
Ward JP et al / Hsu CY et al (4, 5):
• 56-78% dos doentes tratados primeiramente por cirurgia, eventualmente, necessitam de
RXT adjuvante/salvamento ou HT.
1. Fallon B et al. Urol Clin North Am 1990 Nov;17(4):853-66. 2. Boccon-Gibod L et al. Int J Clin Pract 2003 Apr;57(3):187-94. 3. Joniau S et al. Eur Urol 2007
Feb;51(2):388-96. 3. Ward JF et al. BJU Int 2005 Apr;95(6): 751-6. 4. Hsu CY et al. Eur Urol 2007 Jan;51(1):121-8.
PROSTATECTOMIA NA DOENÇA LOCALMENTE
AVANÇADA. POR QUE OPERAR?
CÂNCER DE PRÓSTATA LOCALMENTE AVANÇADO: GLEASON 8-10
41
9/3/2015
PROSTATECTOMIA NA DOENÇA LOCALMENTE
AVANÇADA. POR QUE OPERAR?
CÂNCER DE PRÓSTATA LOCALMENTE AVANÇADO: GLEASON 8-10
Clinical Practice Guidelines: Evidence-based information and recommendations for the management of localised prostate cancer, A report of the Australian
Cancer Network Working Party on Management of Localised Prostate Cancer, NHMRC, Oct 2002.
PROSTATECTOMIA NA DOENÇA LOCALMENTE
AVANÇADA. POR QUE OPERAR?
42
9/3/2015
PROSTATECTOMIA NA DOENÇA LOCALMENTE
AVANÇADA. POR QUE OPERAR?
Results: In The overall biochemical failure
rate was 38% (41% if the final GS was ≥ 8
and 32% if it was 7). For those with a GS of
≥ 8 in the RP specimen, 20% (11/54) were
organconfined; If the final GS was 7, 52%
(13/25) were organ-confined. In the
univariate analysis, significant risk factors
for recurrence were PSA ≥ 20 ng/mL, EPE,
SVI, a positive surgical margin and tumour
volume.
Conclusion: RP is a reasonable
treatment option for patients with a
prostate biopsy GS of ≥ 8 and clinical
stage T1–2. These patients have a
high chance of remaining diseasefree if their PSA level is 20 ng/mL.
Patients with a pretreatment biopsy
GS of ≥ 8 should be counselled about
the potential differences between
the biopsy and the RP specimen GS.
Monoharan M et al. BJU Int. 2003 Oct;92(6):539-44.
PROSTATECTOMIA NA DOENÇA LOCALMENTE
AVANÇADA. POR QUE OPERAR?
CÂNCER DE PRÓSTATA LOCALMENTE AVANÇADO: GLEASON 8-10
POSITIVO
Shao YH et al (1):
• 26-31% CaP pouco diferenciados (Gleson 8-10) estão confinados a próstata e apresentam
bom prognóstico após PR.
Johansson JE et al (2):
• 45% CaP Gleason 8-10 à biópsia apresentam “downgrading” para Gleason ≤ 7 no
histopatológico após PR.
Monoharan M et al / Grossfeld GD et al (3, 4):
• 1/3 dos pacientes Gleason 8 cT1c apresentaram “downgrading” no histopatológico após
PR.
• Sobrevida livre de recorrência bioquímica em 5, 10 anos: 35-51% e 24-39%,
respectivamente.
• Sobrevida câncer específica em 5, 10, 15 anos: 96%, 84-88% e 66%, respectivamente.
1. Shao YH et al. J Natl Cancer Inst 2009 Sep;101(18):1280-3. 2. Johansson JE et al. Acta Oncol 1991; 30(2):221-3. 3. Manoharan M et al. BJU Int
2003;92(6):539-544. 4. Grossfeld GD et al. J Urol 2003 Jan;169:157-163.
43
9/3/2015
PROSTATECTOMIA NA DOENÇA LOCALMENTE
AVANÇADA. POR QUE OPERAR?
CÂNCER DE PRÓSTATA LOCALMENTE AVANÇADO: GLEASON 8-10
NEGATIVO
Fallon B et al / Boccon-Gibald L et al (1, 2):
• O tratamento cirúrgico CaP Gleason 8-10 tem sido tradicionalmente desencorajado: risco
aumentado de margens cirúrgicas +, linfonodos + e / ou recidiva à distância (1, 2).
1. Fallon B et al. Urol Clin North Am 1990 Nov;17(4):853-66. 2. Boccon-Gibod L et al. Int J Clin Pract 2003 Apr;57(3):187-94.
PROSTATECTOMIA NA DOENÇA LOCALMENTE
AVANÇADA. POR QUE OPERAR?
CÂNCER DE PRÓSTATA LOCALMENTE AVANÇADO: PSAT > 20 ng/ml
44
9/3/2015
PROSTATECTOMIA NA DOENÇA LOCALMENTE
AVANÇADA. POR QUE OPERAR?
PROSTATECTOMIA NA DOENÇA LOCALMENTE
AVANÇADA. POR QUE OPERAR?
Gontero P et al. BJU Int.2011 Oct;108(7):1093-100.
Conclusion: Ten-year cancer-specific survival, while showing significant reduction with
increasing PSA values intervals, remain relatively high even for PSA levels > 100 ng/mL. As part
of a multimodal treatment strategy, RP may therefore be an option, even in selected patients
with prostate cancer whose PSA level is > 100 ng/mL.
45
9/3/2015
PROSTATECTOMIA NA DOENÇA LOCALMENTE
AVANÇADA. POR QUE OPERAR?
CÂNCER DE PRÓSTATA LOCALMENTE AVANÇADO: PSAT > 20 ng/ml
POSITIVO
PR exclusiva (monoterapia) no tratamento CaP com PSA > 20:
Spahn M et al. (1):
• Sobrevida câncer específica em 10, e 15 anos: 90%, 85%, respectivamente.
Gontero P et al. (2) :
• Sobrevida câncer específica quando PSA > 100 ng/ml, 50.1 – 100 ng/ml, 20.1 – 50 ng/ml: 80%,
85% e 91%, respectivamente.
Pacientes submetidos à cirurgia como terapia inicial dentro de uma abordagem multimodal,
apresentaram:
• Sobrevida livre de recidiva bioquímica em 5, 10 e 15 anos: 40-63%, 25-48% e 25%,
respectivamente.
• Sobrevida câncer específica em 5, 10 e 15 anos: 93-97%, 83-91% e 71-78%, respectivamente
1. Spahn M et. Eur Urol 2010 Jul;58(1):1-7. 2. Gontero P et al. BJU Int 2011 Oct;108(7):1093-100.
PROSTATECTOMIA NA DOENÇA LOCALMENTE
AVANÇADA. POR QUE OPERAR?
CÂNCER DE PRÓSTATA LOCALMENTE AVANÇADO: PSAT > 20 ng/ml
NEGATIVO
PR exclusiva (monoterapia) no tratamento CaP com PSA > 20:
Yossepowitch O et al. (1):
• Recidiva bioquímica em 5 e 10 anos: 44 e 53% respectivamente.
D’Amico AV et al. (2):
• Recidiva bioquímica em 5 anos: 50%
Spahn M et al. (3):
• Redução significativa da sobrevida câncer específica no CaP cT3, Gleason 8-10 e PSA > 20.
1. Yossepowitch O et al. J Urol 2007 Aug;178(2):493-9. 2. D’Amico AV et al. J Clin Oncol 1999 Jan;17(1):168-72.3. Spahn M et al. Eur Urol 2010 Jul;58(1):17;discussion 10-1.
46
9/3/2015
PROSTATECTOMIA NA DOENÇA LOCALMENTE
AVANÇADA. POR QUE OPERAR?
CÂNCER DE PRÓSTA TA LOCALMENTE AVANÇADO: “VERY-HIGH-RISK PROSTATE CANCER”
PROSTATECTOMIA NA DOENÇA LOCALMENTE
AVANÇADA. POR QUE OPERAR?
47
9/3/2015
PROSTATECTOMIA NA DOENÇA LOCALMENTE
AVANÇADA. POR QUE OPERAR?
Surveillance Epidemiology and End Results (SEER)
PROSTATECTOMIA NA DOENÇA LOCALMENTE
AVANÇADA. POR QUE OPERAR?
CÂNCER DE PRÓSTATA LOCALMENTE AVANÇADO: “VERY-HIGH-RISK PROSTATE CANCER”
POSITIVO
Johnstone PA et al. (1):
• Mostrou em 72 pacientes submetidos PR para a doença cT4 uma melhor
sobrevida do que aqueles que receberam HT ou radioterapia isolada, e uma
sobrevida semelhante aos homens que receberam terapia combinada (1).
Gontero P et al (2):
PR CaP de muito alto risco (T3-T4 N0-N1, N1, M1a) X PR CaP localizada (2).
• Sobrevida global em 7 anos: 76,9% e 90,2% nos grupos doença avançada e
localizada respectivamente.
•Sobrevida câncer específica em 7 anos: 88,4% e 99,3% nos grupos doença
avançada e localizada respectivamente.
1. Johnstone PA et al. Cancer 2006 Jun;106:2603 9. 2.. Gontero P et al. Eur Urol 2007 Apr;51(4):922-9.
48
9/3/2015
PROSTATECTOMIA NA DOENÇA LOCALMENTE
AVANÇADA. POR QUE OPERAR?
CÂNCER DE PRÓSTATA LOCALMENTE AVANÇADO: “VERY-HIGH-RISK PROSTATE CANCER”
NEGATIVO
Gontero P et al (1):
PR CaP de muito alto risco (T3-T4 N0-N1, N1, M1a) X PR CaP localizada.
• A morbidade cirúrgica (transfusão sanguínea, tempo operatório e linfocele) foi maior nos
pacientes com doença avançada.
1. Gontero P et al. Eur Urol 2007 Apr;51(4):922-9.
PROSTATECTOMIA NA DOENÇA LOCALMENTE
AVANÇADA. POR QUE OPERAR?
49
9/3/2015
PROSTATECTOMIA NA DOENÇA LOCALMENTE
AVANÇADA. POR QUE OPERAR?
CÂNCER DE PRÓSTATA METASTÁTICO: N +
PROSTATECTOMIA NA DOENÇA LOCALMENTE
AVANÇADA. POR QUE OPERAR?
CÂNCER DE PRÓSTATA METASTÁTICO
Conclusion: Clinical lymph node-positive (N+) disease will mostly be followed by systemic
disease progression, and all patients with significant N+ disease ultimately fail treatment.
Nevertheless, the combination of RP and early adjuvant HT in pN+ PCa has been shown to
achieve a 10-year CSS rate of 80%.
50
9/3/2015
PROSTATECTOMIA NA DOENÇA LOCALMENTE
AVANÇADA. POR QUE OPERAR?
CÂNCER DE PRÓSTATA METASTÁTICO: M +
PROSTATECTOMIA NA DOENÇA LOCALMENTE
AVANÇADA. POR QUE OPERAR?
CÂNCER DE PRÓSTATA METASTÁTICO
Conclusion: Cytoreductive radical prostatectomy is feasible in well selected men with metastatic prostate
cancer who respond well to neoadjuvant androgen deprivation therapy. These men have a long life expectancy,
and cytoreductive radical prostatectomy reduces the risk of locally recurrent prostate cancer and local
complications. Cytoreductive radical prostatectomy might be a treatment option in the multimodality
management of prostate cancer with minimal osseous metastases.
51
9/3/2015
PROSTATECTOMIA NA DOENÇA LOCALMENTE
AVANÇADA. POR QUE OPERAR?
PROSTATECTOMIA NA DOENÇA LOCALMENTE
AVANÇADA. POR QUE OPERAR?
52
9/3/2015
PROSTATECTOMIA NA DOENÇA LOCALMENTE
AVANÇADA. POR QUE OPERAR?
CONCLUSÃO
PROSTATECTOMIA NA DOENÇA LOCALMENTE AVANÇADA. POR QUE OPERAR?
10-30% CaP alto risco (cT3) são pT2
Melhor controle local
Prevenção de complicações locais tardias
A morbidade não é superior CaP T1-T2
Possibilidade de Rxt e/ou HT adjuvante/salvamento
EDUCAÇÃO CONTINUADA – MÓDULO XII: PRÓSTATA E TESTÍCULO
Tumores do testículo
53
9/3/2015
TUMORES DO TESTÍCULO
Tumores malignos do
testículos – 1% de todas
as neoplasias do sexo
masculino.
5.000 novos casos ao ano
GERMINATIVOS
x
NÃO GERMINATIVOS
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TUMORES DO TESTÍCULO
GERMINATIVOS
TIPOS E FREQÜÊNCIA
Seminomas
Clássicos ou puros – 80%
Anaplásicos – 10%
Espermatocíticos – 10%
45% a 50%
Não Seminomatosos
35% a 45%
Carcinoma embrionário
15%-20%
Teratocarcinoma
20%-25%
Teratoma
8%-10%
Coriocarcinoma
1%
Saco vitelino
Adulto - 1%
Criança - 80%
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9/3/2015
TUMORES DO TESTÍCULO
NÃO GERMINATIVOS
TIPOS E FREQÜÊNCIA
Primários
Células de Leydig
Células de Sertoli
Sarcomas
1-3%
0.5- 1%
1-2%
Secundários
Linfomas
Metástases
6-8%
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CÂNCER DE TESTÍCULO
EPIDEMIOLOGIA
• Faixa etária – 15 a 34 anos
• 3ª causa de morte neste grupo etário
• 10x mais freqüentes em brancos
• População rural mais comum
•Lado direito mais comum (criptorquia)
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55
9/3/2015
CÂNCER DE TESTÍCULO
Etiologia
Criptorquia
• 50X > indivíduos normais
• Até 30% dos CA - Testículo criptorquídico
• 5% - Testículo contralateral
• Testículo abdominal (4x) versus
testículo inguinal
• Carcinoma “In situ”
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CÂNCER DE TESTÍCULO
Etiologia
Criptorquia
Orquiopexia
•Papel Indefinido
•Ectopia (Aumento de temperatura)?
•Fatores endócrinos?
•Alterações disgenéticas intrínsecas
Recomendação : Corrigir de 1-2 anos
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56
9/3/2015
CÂNCER DE TESTÍCULO
História natural
Apresentação Inicial
Doença localizada
60%
Extensão regional
23%
Doença metastática
15%
Bilateral (assincrônico)
1.5-5%
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CÂNCER DE TESTÍCULO
História natural
Crescimento e Disseminação
Velocidade de crescimento rápida
Tempo de duplicação Não seminomatoso 10 - 30 dias
celular
Seminomatoso mais lento
Contigüidade
Linfática
Hematogênica
Albuginea
Epididimo
Cardão espermático
Linfonodos Retroperitoniais
Pulmão, fígado e cérebro
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9/3/2015
CÂNCER DE TESTÍCULO
Disseminação Linfática
Cranialmente
Linfáticos do
cordão espermático
Linfáticos
retroperitoniais
(Vasos renais)
Caudalmente
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CÂNCER DE TESTÍCULO
Disseminação Linfática
Lado direito
Lado Esquerdo
Frente da veia cava e
entre a cava e a aorta
23% a 88% contralaterais
Frente e lateral a aorta
Raro contralateral
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58
9/3/2015
CÂNCER DE TESTÍCULO
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CÂNCER DE TESTÍCULO
Abordagem inicial
• História clínica
• Exame físico
• Exames de imagem
• Estadiamento TNM
• Marcadores tumorais
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59
9/3/2015
CÂNCER DE TESTÍCULO
Exame físico
•Epidídimo normal
•Espessamento do cordão (10-15%)
•Hidrocele (10-25%)
•Massas abdominais
•Gânglios supracla-viculares
•Ginecomastia
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CÂNCER DE TESTÍCULO
Exame físico
• Indolor
Volume
• Áreas nodulares
Peso
Baixo
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60
9/3/2015
CÂNCER DE TESTÍCULO
Diagnóstico Diferencial
Orquiepididimite
Hidrocele exclusiva
Hernia
Torção testicular*
Orquite Granulomatosa
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CÂNCER DE TESTÍCULO
Diagnóstico
•Exame físico
•Marcadores tumorais (DHL/AFP/β HCG)
•Ultra-sonografia com Doppler
•Rx tórax/ TC / RMN (estadiamento)
•Inguinotomia exploradora
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61
9/3/2015
Estadiamento dos tumores do testículo pela
classificação TNM
T1
T3
T2
T4
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CÂNCER DE TESTÍCULO
Estadiamento
Linfonodos Regionais
• Nx: Linfonodos não podem ser avaliados
•N0: Sem metástases para linfonodos
•N1: Linfonodo < 2 cm, menos de 5 linfonodos
• N2: Linfonodo > 2 cm e < 5 cm, mais de 5 linfonodos
• N3: Linfonodo > 5 cm
Metástases à Distância
•Mx: Metástase à distância inavaliável
•M0: Não há metástases à distância
•M1: Presença de metástase a distância
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62
9/3/2015
Marcadores Tumorais
Gonadotrofina Coriônica Humana
(β-HCG)
•Meia-vida de 36 horas.
•Coriocarcinoma
100 %
•Carcinoma Embrionário
40-60 %
•Seminoma
10%
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Marcadores Tumorais
(β - HCG)
•Doença Inflamatória Intestinal
•Úlcera Duodenal
•Cirrose
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63
9/3/2015
Marcadores Tumorais
Alfa-feto Proteína
•Meia-vida de 5 dias.
•Tu. não seminomatosos (50% a
60% produzem alfa fetoproteina)
Carcinoma embrionário
Carcinoma saco vitelino*
Tu. mistos (teratocarcinomas)
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Marcadores Tumorais
Alfa-feto Proteína
Falsa Elevação
Crianças < 1 Ano
Carcinoma: Hepatocelular, Gástrico,
Pancreático e Pulmonar
Hepatite: Viral e Tóxica
Cirrose
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64
9/3/2015
Marcadores Tumorais
Alfa-feto Proteína
Não produzem
SEMINOMA PURO*
CORIOCARCINOMA PURO
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CÂNCER DE TESTÍCULO
Marcadores Tumorais
1) Marcadores: Elevados
Normais
Hematogênica
2) Sem metástases
3) AFP e β HCG
Câncer testículo
Não exclui
Pulmão,
fígado e cérebro
Marcadores normalizam
após a orquiectomia
Tumor residual
4) Recorrência:
- 85% c/ marcadores elevados até 6 meses.
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65
9/3/2015
CÂNCER DE TESTÍCULO
Marcadores Tumorais
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CÂNCER DE TESTÍCULO
Metástases
Propedêutica básica:
Radiografias de tórax
Tomografia de abdome e tórax
Marcadoresexploração cirúrgica
Excepcionais:
Biópsia de gânglio supraclavicular
Outros. Urografia - Linfografia - Punção gânglio
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66
9/3/2015
CÂNCER DE TESTÍCULO
Tratamento
• Tipo histológico
• Estadiamento (TNM)
• Marcadores tumorais (níveis séricos)
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CÂNCER DE TESTÍCULO
Tratamento Tumor Primário
•
•
•
•
Orquiectomia radical
Incisão inguinal alta
Clampeamento do cordão
Evitar violação tumoral
Excepcional: Quimioterapia Prévia
Orquiectomia secundaria
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67
9/3/2015
CÂNCER DE TESTÍCULO
Fatores de risco de pior prognóstico pós-orquiectomia
Fatores de riscos elevam as taxas de
metástases e recorrência ganglionar de
10% para aproximadamente 50%.
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TRATAMENTO DO CÂNCER DE TESTÍCULO
Seminoma localizado (T1-T4, N0, M0)
Estádio I
Pacientes com pT1 ou pT2 e sem fatores de risco
- Orquiectomia + Vigilância ativa
Recorrência – 15% a 18%
OU
Pacientes com pT1 ou pT2 e sem fatores de risco
- Orquiectomia + quimioterapia
(1 ou 2 ciclos de Carboplatina – 400mg/m2)
Recorrência – 1% a 4%
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68
9/3/2015
TRATAMENTO DO CÂNCER DE TESTÍCULO
Seminoma localizado (T1-T4, N0, M0) - Estádio I
Pacientes com pT1 ou pT2 e COM fatores de risco
Pacientes com pT3 ou pT4 ou tumores > 4cm.
Pacientes 1S (marcadores elevados e qualquer pT)
- Orquiectomia + Radioterapia adjuvante
periaórtica e ilíaca
ipsilateral (20 – 25 Gy)
Taxa de recorrência – 2% a 4%.
Cura – 95% a 100%
TRATAMENTO DO CÂNCER DE TESTÍCULO
Seminoma (T1-T4, N1-N2, M0)
Estádio II (II-A e II-B)
Pacientes com pN1
- Orquiectomia + Radioterapia adjuvante
periaórtica e ilíaca
ipsilateral (30 – 35 Gy)
Taxa de recorrência – 10% a 12%.
Cura – 95% a 100%
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69
9/3/2015
TRATAMENTO DO CÂNCER DE TESTÍCULO
Seminoma (T1-T4, N1-N2, M0) - Estádio II (II-B)
Pacientes com pN2
- Orquiectomia + Radioterapia adjuvante periaórtica
e ilíaca ipsilateral (30 – 35 Gy)
OU
- Orquiectomia + quimioterapia
(fatores de risco)
(Etoposíde e Cisplatina - 4 ciclos ou Bleomicina/Etoposidio/Cisplatina – 3
ciclos)
TRATAMENTO DO CÂNCER DE TESTÍCULO
Não Seminomas localizados (T1-T4, N0, M0)
Estádio I
•
Pacientes com pT1 ou pT2 e sem fatores de
risco ou bom/intermediário prognóstico)
•
Orquiectomia + vigilância
OU
•
Orquiectomia + Linfadienectomia
retroperitonal
•Até 30% dos pacientes apresentam micrometástases e
recorrência da doença.
70
9/3/2015
TRATAMENTO DO CÂNCER DE TESTÍCULO
Não Seminomas localizados (T1-T4, N0, M0)
Estádio I
•
Pacientes com pT1 ou pT2 e com fatores de
risco ou prognóstico ruim)
•
Orquiectomia + quimioterapia sistêmica
•2 ciclos de PEB (Cisplatina, Etoposide e Bleomicina)
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TRATAMENTO DO CÂNCER DE TESTÍCULO
Não seminoma com doença retroperitoneal
limitada (T1-T4, N1 (linf. < 2cm/ <5linfonodos), M0)
Estádio II
1. Tratamento de primeira linha
•Orquectomia + Linfadenectomia retroperitoneal
•Orquectomia + lnfadenectomia retroperitoneal
+ quimioterapia (PEB - 3-4 ciclos)
• Marcadores elevados e Tumor original >3cm.
• Reduz a recorrência de 49% para 6%.
Opcional
•Orquectomia + quimioterapia sistêmica
(EP 4 ciclos, BEP 3 ciclos)
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71
9/3/2015
Sobrevida em 10 anos conforme a histologia
tumoral
Histologia
Sobrevida (%)
Seminoma
92
Teratocarcinoma
74
Teratoma
72
Carcinoma embrionário
64
Coriocarcinoma
44
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Tumores de testículo com
metástase linfonodal e visceral
Estágios IIc, IIIa-b-c
Leonardo de A. dos Santos Abreu
TiSBU / MD
72
9/3/2015
Estadiamento
•
Exame histopatológico do tumor primário
•
Marcadores tumorais pós-orquiectomia
•
Presença e extensão das metástases
TNM 2002 (AJCC / UICC)
T
N
x
M
S
não pode ser avaliado
0
s/ evidência de tumor
primário
s/ metástase para
linfonodos regionais
s/ metástase
marcadores normais
Tis
Neoplasia intratubular
-
-
-
1
limitado ao testículo e
epidídimo sem invasão
LV ou da túnica vaginal
<2cm
≤5 LN, <2cm
2
invasão LV e da túnica
vaginal
2-5cm
>5 LN, <5cm
-
• LDH 1,5-10x N
• ß hCG 5000-50.000
• AFP 1000-10.000
3
invasão do cordão
espermático
>5cm
-
• LDH >10x N
• ß hCG>50.000
• AFP >10.000
4
invasão do escroto
-
-
-
1a) LN não-regionais
ou Mtx pulmonar
1b) outras
• LDH <1,5x N
• ß hCG<5000
• AFP <1000
73
9/3/2015
TNM 2002 (AJCC / UICC)
Estágio
T
N
M
S
IIc
Qq T
3
IIIa
Qq T
Qq N
IIIb
Qq T
1-3
Qq N
M0
M1a
S2
S2
IIIc
Qq T
1-3
Qq N
Qq N
M0
M1a
M1b
S3
S3
Qq S
(LN >5cm)
0
M1a
(LN não-regionais
ou Mtx pulmonar)
S0-S1
S0-S1
Avaliação prognóstica e escolha da
quimioterapia
74
9/3/2015
Princípios terapêuticos
•
TCGs tem crescimento rápido mas são potencialmente
curáveis
•
Necessidade de diagnóstico e estadiamento rápidos
•
Tratamento agressivo com QT e cirurgia podem curar pacientes
com doença metastática
•
AFP/hCG elevados pós-orquiectomia –> Mtx –> Qt
•
Marcadores em elevação durante QT –> refratariedade
•
Elevação dos marcadores após QT –> recidiva
•
Devem ser tratados em centros com grande volume
75
9/3/2015
Seminoma vs Não-seminoma
Tumores
•
•
•
•
Tumores não-seminomatosos
seminomatosos
•
Doença localizada na
apresentação
Sensível à quimio- e
radioterapia
Menor incidência de
metástase oculta - 10-15%
Potencial de se transformar
em NS
•
•
•
1/3 estágio III na apresentação
Maior incidência de metástase
oculta
Risco de teratoma nos sítios
de metástase
Comportamento biológico
imprevisível do teratoma
(transformação malígna,
recidiva tardia)
Tratamento
Quimioterapia
Einhorn LH. J Urol. 1977 Jan;117(1):65
76
9/3/2015
Seminoma
•
Risco bom - 3 ciclos de BEP ou 4 ciclos de EP
•
Risco intermediário - 4 ciclos de BEP
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/testicular.pdf
Massa residual
•
≤ 3cm - vigilância
•
> 3cm - FDG PET - cirurgia ou
QT de 2ª linha
De Santis M, et al. J Clin Oncol. 2004 Mar 15;22(6):1034
77
9/3/2015
Não-seminoma
•
Risco bom - 3 ciclos de BEP (4 ciclos de EP)
•
Risco intermediário
•
Risco pobre
4 ciclos de BEP (4
ciclos de VIP)
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/testicular.pdf
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/testicular.pdf
78
Slide 156
LA1
CR - marcadores normais e massa ≤1cm
PR marker - Massa > 1cm -> PCS
PR marker + -> salvage QT
progression -> salvage QT
Leonardo Abreu; 30/08/2015
9/3/2015
Quimioterapia de 2ª linha
(salvamento)
•
TIPx4 - paclitaxel, ifosfamida, cisplatina
•
VeIPx4 - vinblastina, ifosfamida,cisplatina
•
VIPx4 - etoposide, ifosfamida, cisplatina
Linfadenectomia pósquimioterapia
•
30% dos pacientes submetidos a QT vão
apresentar massa residual pósquimioterapia primária
•
Massa residual >1cm e
normalização/estabilização dos
marcadores
Chéry, L. Urol Clin N Am 42 (2015) 331
79
9/3/2015
Técnica
•
Bilateral
•
Nerve-sparing
•
Template modificado
•
Laparoscópica
•
Evitar ressecção das lesões apenas
Massa residual pós-QT
•
40-50% - necrose/fibrose
•
35-40% - teratoma
•
10-15% - carcinoma
Chéry, L. Urol Clin N Am 42 (2015) 331
80
9/3/2015
Chéry, L. Urol Clin N Am 42 (2015) 331
Obrigado
81