SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA SOBRATI

SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA
SOBRATI
VENTILAÇÃO OSCILATÓRIA DE ALTA FREQUÊNCIA EM NEONATOLOGIA
ELIANDRA BRUST CARRIÓ
RIO DE JANEIRO
2010
ELIANDRA BRUST CARRIÓ
VENTILAÇÃO OSCILATÓRIA DE ALTA FREQUÊNCIA EM NEONATOLOGIA
Artigo
apresentado
à
Sociedade
Brasileira de Terapia Intensiva –
SOBRATI - Mestrado Profissionalizante
em Terapia Intensiva.
Rio de Janeiro
2010
RESUMO
O presente estudo de revisão da literatura, teve por objetivo descrever a utilização
da ventilação de alta freqüência em neonatologia. Revisão bibliográfica e seleção de
publicações mais relevantes sobre ventilação de alta freqüência, utilizando as bases
de dados Scielo e Medline publicadas nos últimos cinco anos. Foram utilizados os
seguintes unitermos: ventilação de alta freqüência, ventilação mecânica, neonato.
ABSTRACT
The present review of literature aimed at describing the use of high frequency in
neonatology. Literature review and selection of relevant publications on hightfrequency ventilation, using the databases Medline and Scielo published in the last
five years. We used the following keywords: high-frequency ventilation, mechanical
ventilation, neonates.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO
04
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1 FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA DO NEONATO
2.2 VENTILAÇÃO OSCILATÓRIA DE ALTA FREQÜÊNCIA
2.3 COMPLICAÇÕES DA VOAF
05
05
06
07
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
08
4. METODOLOGIA
10
5. CONCLUSÃO
11
REFERÊNCIAS
12
1. INTRODUÇÃO
A Unidade de Terapia Intensiva Neonatal é o local que concentra em uma
mesma área física os recursos humanos e materiais necessários para dar suporte
ininterrupto às funções vitais dos recém-nascidos.
Nas últimas décadas a ventilação de alta freqüência oscilatória (VAFO) tem
sido cada vez mais utilizada em Unidades Neonatais mundialmente, entretanto. seu
papel na prevenção da morbidade respiratória, especialmente na Doença Pulmonar
Crônica (DPC), no bebê muito prematuro ainda não se encontra bem esclarecida. A
patogênese da DPC é multifatorial, todavia a imaturidade pulmonar, a alta pressão
ventilatória e a toxicidade do oxigênio estão entre os principais fatores de risco. Os
pequenos volumes de ondas usados durante a VAFO deveriam minimizar o
volutrauma, uma vez que a VAFO é empregada como uma estratégia de
recrutamento de volume. A toxicidade do oxigênio deveria também ser minimizada.
Estes fatores reunidos resultariam numa diminuição da incidência de DPC.
Para Henderson-Smart, Wilkson e Raynes-Greenow (2002), a partir da
introdução da Ventilação Mecânica (VM) na neonatologia, na década de 60, foi
constatada tanto redução considerável da mortalidade como o estabelecimento de
uma nova categoria de doenças, as lesões induzidas pelo ventilador, incluindo a
displasia broncopulmonar (DBP) e a ocorrência de extravasamento de ar. Para
diminuir a incidência de DBP, foram efetuadas inúmeras modificações nas
estratégias ventilatórias, implementando-se estratégia menos agressiva de VM. A
utilização da Ventilação Oscilatória de Alta Freqüência (VOAF) em neonatologia,
surge como relevante técnica de proteção pulmonar.
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1 FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA DO NEONATO
As principais diferenças na fisiologia da criança podem ser encontradas nos
recém-nascidos e lactentes. Após dois anos de idade, quase todas as modificações
fisiológicas já ocorreram, tornando-a semelhante ao adulto.
Os fatores que se relacionam com a viscosidade sanguínea aumentada,
associada com hematrócrito elevado, devem ser levados em consideração porque
podem interferir com as trocas gasosas, pela redução na perfusão pulmonar, cm
todas as suas conseqüências. Da mesma maneira, a resistência vascular pulmonar
tende a permanecer elevada e o fluxo sanguíneo pulmonar baixo, em crianças com
pulmões hipoplásicos, os quais têm um número diminuído de vasos pulmonares.
A circulação pulmonar do recém-nascido é um sistema dinâmico, de trocas
rápidas, compreendendo vasos que:

ainda estão aumentando em tamanho e número de acordo com o
desenvolvimento rápido do pulmão;

podem ser distendidos passivamente e portanto sensíveis para qualquer
mudança de pressão externa (intratorácica) ou interna (veia ou artéria
pulmonar;

são passíveis de contrair ou dilatar ativamente em resposta a vários
estímulos.
Segundo Levin et.al (1976), Com o aumento da idade, a “maturação” de
certos vasos ocorre, caracterizada por regressão da camada muscular média das
arteríolas pulmonares e redução da espessura da parede do tronco pulmonar. Estas
mudanças aumentam o tamanho do lúmen e diminuem a resistência ao fluxo, assim
como melhoram a complacência dos vasos aumentando o fluxo pulmonar com
menor pressão na artéria pulmonar. A musculatura das artérias pulmonares possui a
particularidade de desenvolver-se até o nível dos bronquíolos terminais, continuando
seu crescimento somente durante a infância e a adolescência, até o nível alveolar.
A adaptação respiratória do recém-nascido à vida extra-uterina inclui
maturação do centro bulbar e da mecânica dos pulmões, que se desenvolvem de
maneira lenta, durante várias semanas após o nascimento. . Durante os primeiros
anos de vida as modificações na dinâmica respiratória e a maturação dos pulmões
ocorrem de maneira gradual. O conhecimento destas importantes características da
fisiologia respiratória do recém-nascido e da criança até o primeiro ano de vida,
torna o controle da ventilação durante uma anestesia pediátrica um desafio para o
anestesiologista.
Durante a vida intra-uterina, o feto apresenta movimentos respiratórios com
atividade rítmica do diafragma durante o último trimestre da gravidez. Estes
movimentos aparecem durante a atividade de sono REM, sendo mais ativos com
níveis elevados de glicemia da mãe e nas primeiras horas após a refeição. A
hipóxia, ao invés de estimular, deprime os movimentos respiratórios, podendo estar
relacionada com a diminuição do sono REM como acontece na hipóxia. As
alterações da PaCO2 no recém-nascido não são refletidas em mudanças no padrão
respiratório do feto próximo ao nascimento (BODDY, ROBSONS, 1971).
2.2 VENTILAÇÃO OSCILATÓRIA DE ALTA FREQÜÊNCIA
A ventilação de alta frequência (VAF) é uma forma radical de ventilação,
diversa da ventilação pulmonar comum. Durante a ventilação com alta frequência,
trabalha-se com freqüências acima de 2 Hz ( 2 a 100 Hz) e volumes muito inferiores
aos do espaço morto anatômico. Sua utilização tem se mostrado útil em recémnascidos prematuros com síndrome de angústia respiratória e pacientes com outros
graves problemas respiratórios. A razão prioritária para o uso da ventilação de alta
freqüência, são os pequenos volumes respiratórios empregados que reduzem os
grandes
movimentos
pulmonares,
observados
nas
técnicas
de
ventilação
convencionais, em contrapartida reduzindo a distensão da parede alveolar e
aliviando o dano induzido pelo estiramento (CHANG, 1984).
A VOAF caracteriza-se por uma frequência elevada de ciclos ventilatórios que
possibilitam manter constantemente as vias aéreas abertas nas fases inspiratórias e
expiratórias, sendo o seu uso mais frequente em Neonatologia.
As vantagens teóricas da VAFO seriam, a saber:
1. manter a abertura das vias aéreas;
2. menor volume e pressão em cada fase respiratória;
3. troca gasosa em pressões significativamente mais baixas;
4. menor efeito sobre o sistema cardiovascular;
5. menor depleção do surfactante endógeno.
Em alguns estudos tem se demonstrado em recém-nascidos prematuros com
síndrome de angústia respiratória e em recém-nascido hipóxicos, uma melhora
importante da oxigenação, entretanto, os dados publicados ainda são limitados.
As vantagens da VAFO sobre a ventilação convencional foram comprovadas
em pesquisas empregando modelos experimentais, resultando seu uso em
insuflação pulmonar mais homogênea, melhor oxigenação e menor intensidade da
lesão pulmonar, tendo tais fatos criado a expectativa de que essa modalidade
ventilatória, quando estabelecida precocemente no curso da insuficiência respiratória
do RN, poderia prevenir ou reduzir a DBP, melhorando, assim, o prognóstico desses
pacientes (JOHNSON et. al., 2002).
2.3 COMPLICAÇÕES DA VENTILAÇÃO OSCILATÓRIA DE ALTA FREQÜÊNCIA
Fioretto e Rebello (2009), descrevem as principais complicações da VOAF, a
saber:
Barotrauma
e
comprometimento
hemodinâmico:
são
complicações
decorrentes da utilização de altas pressões médias de vias aéreas. Mehta et al.
(2004), relataram prevalência de 21,8% de pneumotórax e em 26% dos pacientes foi
preciso descontinuar a VOAF por problemas hemodinâmicos. Todavia, em dois
estudos randomizados e controlados, Derdak (2003) e Bollen et. al (2005)
compararam VOAF com VMC a prevalência de pneumotórax e hipotensão foram
comparáveis entre os grupos.
Shan, Stewart e Mehta (2007) destacaram que o reconhecimento de
pneumotórax é desafiador em pacientes sob VOAF, devendo-se avaliar a redução
ou assimetria na vibração do corpo em resposta as ondas de pressão, ou um
aumento na ΔP.
Sedação profunda e, às vezes, curarização: Latronico, Peli e Botteri (2005)
sugerem que tais condições podem conduzir ao prolongamento do tempo de
ventilação mecânica e do tempo de internação, além da polineuropatia inerente a
curarização.
Obstrução de vias aéreas e tubo traqueal por secreções: segundo Fort et. al
(1997) tais complicações ocorrem com freqüência de 4% a 5%, sendo importante
promover adequada umidificação devido ao alto fluxo de gás e ventilação minuto.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Em pediatria, a Ventilação Oscilatória de Alta Freqüência (VOAF) foi
primeiramente utilizada com sucesso em neonatos e, não obstante o aumento da
utilização deste modo ventilatório em crianças com SDRA, existem apenas treze
publicações sobre mortalidade, segundo Ben Jaballah et. al (2006), poucos estudos
prospectivos e apenas um estudo randomizado controlado. Na população pediátrica,
estudo controlado e randomizado, conduzido por Arnold et al. (1994) comparou o
uso de Ventilação Oscilatória de Alta Freqüência (VOAF) e da ventilação
convencional em crianças com LPA/SDRA, concluindo que houve melhora da
oxigenação e do recrutamento pulmonar, entretanto a duração da ventilação
mecânica e a mortalidade em 30 dias não foram modificadas. Ben Jaballah et al.
(2006), em estudo clínico prospectivo de 12 crianças com SDRA, demonstraram que
a VOAF melhora troca gasosa de forma rápida e sustentado nos indivíduos que
apresentaram falha com a VMC.
Ramos, Odeh e Lopes (1994), objetivaram avaliar a função pulmonar do
recém-nascido a termo, comparando as técnicas clássicas de análise com a técnica
não invasiva de análise de um ciclo respiratório, descrevendo o laboratório de
fisiologia pulmonar desenvolvido no IFF e o software utilizado. Os resultados
mostram valores para a CP de 1.78 + - 0.36 ml/cmH2O/kg, para a CSR de 1.12 + 0.27 ml/cmH2O/kg e para a RSR de 16 + - 4 cmH2O/l/seg/kg. A metodologia
utilizada mostrou dados semelhantes aos da literatura e excelente reprodução
técnica, concluindo os autores que o uso regular das provas de função pulmonar nas
Unidades Neonatais, certamente, levará à melhoria do cuidado destas crianças,
contribuindo para a compreensão dos problemas respiratórios no período neonatal,
tornando-se viável estudar a evolução das doenças respiratórias na sua fase aguda,
o efeito de determinadas terapias, como, por exemplo, os broncodilatadores e
surfactantes, além de avaliar seqüelas pulmonares do tratamento intensivo neonatal.
Oliveira e Moran (2009), em estudo um estudo descritivo retrospectivo,
avaliaram o índice de sucesso e insucesso das modalidades de ventilação mecânica
não invasiva pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) e ventilação por
pressão positiva intermitente nasal (NIPPV) durante e pós-extubação, tendo sido
observado nos resultados que no total da amostra, 23 RNTPs utilizaram CPAP
aleatoriamente, após extubação, desses, 14 obtiveram sucesso e 9, insucesso.
Relativo à indicação do NIPPV, 4 RNTPs se submeteram ao NIPPV, 1 (25%) obteve
sucesso, e 3 insucesso. A indicação para a ventilação não invasiva se baseava em
critérios empíricos, considerando um maior número de RNTPs submetido à pressão
positiva contínua, resultando no sucesso do método utilizado.
Em estudo realizado por Fioretto e Rebello (2009), os autores objetivaram
rever a literatura e descrever a utilização da ventilação oscilatória de alta freqüência
em crianças e recém-nascidos, obtendo como resultado que, em crianças maiores, a
ventilação oscilatória de alta freqüência é uma opção terapêutica, principalmente na
síndrome do desconforto respiratório agudo, devendo ser empregada precocemente,
podendo também ser útil em casos de síndrome de escape de ar e doença pulmonar
obstrutiva.
Em
recém-nascidos,
não
existem
evidências
que
demonstram
superioridade da ventilação oscilatória de alta freqüência relativa à ventilação
convencional, sendo a síndrome de escape de ar a única situação clínica em que há
evidência de melhores resultados com este modo ventilatório.
Courtney et al. (2004) demonstraram em estudo realizado, que o benefício do
uso da VOAF em relação a VMC apenas foi observado quando se restringiu a
inclusão de recém-nascidos de muito baixo peso que atingissem critério de maior
gravidade, baseado na FiO2 e MAP após a administração de surfactante.
Rimensberger et al. (2000) estudaram RNs de baixo peso com SDR
submetendo-os, logo após a intubação, à otimização de volume pulmonar (por
aumento da pressão de distensão contínua até 25 cmH2O) e ventilação oscilatória
de alta freqüência e os comparou com RN controles históricos. Os autores
verificaram que os RNs do grupo tratado necessitaram de menos tempo de VM e
apresentaram
menor
broncopulmonar.
dependência
de
oxigênio,
com
menos
displasia
4. METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão da literatura, a qual considerou como fonte de dados
os materiais indexados nas bases de dados bibliográficos SCIELO e MEDLINE,
utilizando-se dos seguintes unitermos: ventilação de alta freqüência, ventilação
mecânica, neonato.
Outros materiais foram obtidos por meio de pesquisa não-estruturada ou
voluntária em bibliotecas locais com consulta a livros-texto consagrados na área de
UTI, relacionados ao foco da pesquisa.
Segundo Mynaio (1994, p. 43), “fundamentando-se em conceitos e definições
extraídos da bibliografia consultada, parece-nos correto afirmar que o modo pelo
qual os dados serão tratados, será o método dialético”.
Através do tratamento qualitativo dos dados coletados – comparar e analisar
os métodos, conceitos e práticas coletados – apresentar-se-ão soluções para
possíveis problemas e conclusões.
5. CONCLUSÃO
As estratégias de suporte ventilatório utilizadas no recém-nascido tem sido
motivo de grande investigação. Os dados disponiveis na literatura confirmam que a
VOAF e uma modalidade ventilatória segura e disponível para uso em neonatologia,
entretanto não existem evidências que demonstrem claro beneficio ou vantagem da
VOAF em relação a VMC em recém-nascidos, quer na forma de terapia inicial ou de
resgate. A única situação clínica em que há evidência de melhores resultados com a
VOAF é o ar extrapulmonar, particularmente na fístula broncopleural.
Como qualquer nova tecnologia introduzida na prática clínica, o uso da VAFO
ainda segue a curva de aprendizado, dessa forma, o seu real papel e a melhor
estratégia no manuseio de seus parâmetros no tratamento de neonatos com
insuficiência respiratória ainda está por ser definida. Até o momento, as evidências
indicam que a VAFO não deva ser considerada como uma alternativa e sim como
uma terapia ventilatória complementar à ventilação convencional no manejo de RN
com insuficiência respiratória grave, sendo útil lembrar que as complicações
observadas na ventilação convencional não ocorrem em menor freqüência durante a
VAFO. Assim sendo, a introdução segura dessa modalidade ventilatória requer um
treinamento cuidadoso de toda equipe que lida direta ou indiretamente com o RN
criticamente doente.
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