Código Descrição do Procedimento Quantidade USO Dente/ Área
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Tabela de Honorários CONSULTA Quantidade USO Dente/ Área RX Garantia Evento COBERTURA PLANO 81000065 81000073 Código CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL CONSULTA AUDITORIA Descrição do Procedimento 40 40 - - 6 MESES 6 MESES TODOS TODOS REGRAS TÉCNICAS 81000111 DIAGNÓSTICO ANÁTOMOPATOLÓGICO EM EM CITOLOGIA ESFOLIATIVA NA REGIAO BUCO MAXILO FACIAL 165 HA - 12 MESES TODOS 81000138 DIAGNÓSTICO ANÁTOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL DE BIÓPSIA NA REGIAO BUCO MAXILO FACIAL 165 HA - 12 MESES TODOS 81000154 DIAGNÓSTICO ANÁTOMOPATOLÓGICO EM PEÇA CIRURGICA NA REGIAO BUCO MAXILO FACIAL 165 HA - 12 MESES TODOS 81000170 DIAGNÓSTICO ANÁTOMOPATOLÓGICO EM PUNÇÃO NA REGIAO BUCO MAXILO FACIAL 165 HA - 12 MESES TODOS Quantidade USO Dente/ Área RX Garantia Evento REGRAS TÉCNICAS Inclui ítem 8400139 da tabela, não podendo solicitar separadamente profilaxia e demais procedimentos incluídos neste ítem. Autorizado para menores de 15 anos. Confirmar elegibilidade do usuário Procedimento deve ser realizado mediante liberação de senha.Pagamento mediante apresentação do laudo. Procedimento deve ser realizado mediante liberação de senha.Pagamento mediante apresentação do laudo. Procedimento deve ser realizado mediante liberação de senha.Pagamento mediante apresentação do laudo. Procedimento deve ser realizado mediante liberação de senha.Pagamento mediante apresentação do laudo. PREVENÇÃO Código Descrição do Procedimento 84000090 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR 80 2A - 6 MESES TODOS 84000139 ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL + EVIDENCIAÇÃO DE PLACA + PROFILAXIA OU POLIMENTO CORONÁRIO 70 2A - 6 MESES TODOS 84000244 TESTE DE FLUXO SALIVAR 64 - - 6 MESES TODOS Quantidade USO Dente/ Área RX Garantia Evento Será remunerado mediante apresentação de laudo clínico relatando índice CPOD, PH salivar, análise da dieta e volume salivar. URGÊNCIAS Código Descrição do Procedimento REGRAS TÉCNICAS Não são remunerados simultaneamente a diagnostico, condicionamento e prevençao. Descrever o código e procedimento realizado. Radiografias incluídas no valor do procedimento. 82001251 REIMPLANTE DE DENTE AVULSIONADO 60 HA I/F 12 MESES TODOS 85400467 RECIMENTAÇÃO DE PEÇA PROTÉTICA 60 HA I/F 12 MESES TODOS 85200034 PULPECTOMIA 60 D I/F ÚNICA TODOS 85100056 CURATIVO EM CASO DE PULPOTOMIA / PULPECTOMIA / NECROSE 60 D I/F 12 MESES TODOS 82000499 SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 60 HA I/F 12 MESES TODOS Não são remunerados simultaneamente a diagnostico, condicionamento e prevençao. Descrever o código e procedimento realizado. 82000484 CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 60 HA I/F 12 MESES TODOS Não são remunerados simultaneamente a diagnostico, condicionamento e prevençao. Descrever o código e procedimento realizado. 82000468 CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 60 HA I 12 MESES TODOS Não são remunerados simultaneamente a diagnostico, condicionamento e prevençao. Descrever o código e procedimento realizado. 85100048 COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS 60 HA I/F 6 MESES TODOS 81000049 CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA 60 _ I 6 MESES TODOS Não são remunerados simultaneamente a diagnostico, condicionamento e prevençao. Descrever o código e procedimento realizado. 81000057 CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA 24 HS - CÓDIGO EXCLUSIVO PARA PRONTO-SOCORROS 80 _ I 3 MESES TODOS Não são remunerados simultaneamente a diagnostico, condicionamento e prevençao. Descrever o código e procedimento realizado. 82001650 TRATAMENTO DE ALVEOLITE 60 D - ÚNICA TODOS Não são remunerados simultaneamente a diagnostico, condicionamento e prevençao. Descrever o código e procedimento realizado. 85300020 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTE PERMANENTE 60 A I/F ÚNICA TODOS 82001022 INCISÃO E DRENAGEM EXTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 60 A I/F ÚNICA TODOS 82001030 INCISÃO E DRENAGEM INTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCOMAXILO-FACIAL 60 A I/F ÚNICA TODOS Não são remunerados simultaneamente a diagnostico, condicionamento e prevençao. Descrever o código e procedimento realizado. Radiografias incluídas no valor do procedimento. Não são remunerados simultaneamente a diagnostico, condicionamento e prevençao. Descrever o código e procedimento realizado. Radiografias incluídas no valor do procedimento Não são remunerados simultaneamente a diagnostico, condicionamento e prevençao. Descrever o código e procedimento realizado. Radiografias incluídas no valor do procedimento Não são remunerados simultaneamente a diagnostico, condicionamento e prevençao. Descrever o código e procedimento realizado. Radiografias incluídas no valor do procedimento Não são remunerados simultaneamente a diagnostico, condicionamento e prevençao. Descrever o código e procedimento realizado. Radiografias incluídas no valor do procedimento. Não são remunerados simultaneamente a diagnostico, condicionamento e prevençao. Descrever o código e procedimento realizado. Radiografias incluídas no valor do procedimento Não são remunerados simultaneamente a diagnostico, condicionamento e prevençao. Descrever o código e procedimento realizado. Radiografias incluídas no valor do procedimento DENTÍSTICA Código Descrição do Procedimento Quantidade USO Dente/ Área RX Garantia Evento REGRAS TÉCNICAS 85400211 NÚCLEO PREENCHIMENTO 80 D I/F 24 MESES TODOS 85100099 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 1 FACE 60 D - 24 MESES TODOS 85100102 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 2 FACES 80 D - 24 MESES TODOS 85100110 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 3 FACES 83 D - 24 MESES TODOS 85100129 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 4 FACES 100 D - 24 MESES TODOS 85100196 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 1 FACE 65 D - 24 MESES TODOS 85100200 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 2 FACES 80 D - 24 MESES TODOS 85100218 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 3 FACES 83 D - 24 MESES TODOS 85100226 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 4 FACES OUFACETA DIRETA 120 D I/F 24 MESES TODOS radiografias incluídas no valor do procedimento. Remunerado apenas em dentes com tratamento endodôntico e grande destruição cornária, onde nao haja indicação para Núcleo Metálico fundido ou núcleo intra-radicular pré-facricado. O capeamento pulpar, quando necessário, está incluso no procedimento principal. O capeamento pulpar, quando necessário, está incluso no procedimento principal. O capeamento pulpar, quando necessário, está incluso no procedimento principal. O capeamento pulpar, quando necessário, está incluso no procedimento principal. Não autorizado com finalidade exclusivamente estética, quando não houver presença de cárie, infiltração, fratura ou alteração de cor. O capeamento pulpar, quando necessário, está incluso no procedimento principal. Não autorizado com finalidade exclusivamente estética, quando não houver presença de cárie, infiltração, fratura ou alteração de cor. O capeamento pulpar, quando necessário, está incluso no procedimento principal. Não autorizado com finalidade exclusivamente estética, quando não houver presença de cárie, infiltração, fratura ou alteração de cor. O capeamento pulpar, quando necessário, está incluso no procedimento principal. Não autorizado com finalidade exclusivamente estética, quando não houver presença de cárie, infiltração, fratura ou alteração de cor. O capeamento pulpar, quando necessário, está incluso no procedimento principal. Radiografia incluída no valor do procedimento. CIRURGIA Quantidade USO Dente/ Área RX Garantia Evento 82000034 Código ALVEOLOPLASTIA Descrição do Procedimento 200 A I/F ÚNICA TODOS REGRAS TÉCNICAS 82000077 82000085 82000158 82000166 82000174 82000182 APICETOMIA BIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA APICETOMIA BIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA APICETOMIA MULTIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 200 186 240 220 160 150 D D D D D D I/F I/F I/F I/F I/F I/F ÚNICA ÚNICA ÚNICA ÚNICA ÚNICA ÚNICA TODOS TODOS TODOS TODOS TODOS TODOS 82000239 BIÓPSIA DE BOCA 168 HA - 12 MESES TODOS 82001545 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRITIVAS DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 200 A - ÚNICA TODOS 82000360 82000387 82000395 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR – BILATERAL CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR – UNILATERAL CIRURGIA PARA TORUS PALATINO 270 200 200 A A - I/F I/F I/F ÚNICA ÚNICA ÚNICA TODOS TODOS TODOS 82000786 EXÉRESE OU EXCISÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS 251 HA - ÚNICA TODOS 82000794 EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE 320 HA - ÚNICA TODOS Pagamento mediante apresentação de justificativa clínica plausível, enviada por escrito, datada e assinada juntamente com GTO. 82000808 EXÉRESE OU EXCISÃO DE RÂNULA 140 HA - ÚNICA TODOS Pagamento mediante apresentação de justificativa clínica plausível, enviada por escrito, datada e assinada juntamente com GTO. 82000816 EXODONTIA A RETALHO 85 D I/F ÚNICA TODOS radiografias incluídas no valor do procedimento. Inclui dentes anquilosados. 82000859 82000875 EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE 80 70 D D I/F I/F ÚNICA ÚNICA TODOS TODOS radiografias incluídas no valor do procedimento radiografias incluídas no valor do procedimento 82001073 ODONTO-SECÇÃO 85 D I/F ÚNICA TODOS radiografias incluídas no valor do procedimento. Inclui dentes anquilosados. 82000883 FRENECTOMIA LABIAL 158 - - ÚNICA TODOS Pagamento mediante apresentação de justificativa clínica plausível, enviada por escrito, datada e assinada juntamente com GTO. 82000891 FRENECTOMIA LINGUAL 158 - - ÚNICA TODOS Pagamento mediante apresentação de justificativa clínica plausível, enviada por escrito, datada e assinada juntamente com GTO. 82001170 REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA 300 A - ÚNICA TODOS Pagamento mediante apresentação de justificativa clínica plausível, enviada por escrito, datada e assinada juntamente com GTO. 82001189 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA 230 A - ÚNICA TODOS Pagamento mediante apresentação de justificativa clínica plausível, enviada por escrito, datada e assinada juntamente com GTO. 82001286 82001294 REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS / IMPACTADOS REMOÇÃO DE DENTES SEMI-INCLUSOS / IMPACTADOS 350 240 D D I/F I/F ÚNICA ÚNICA TODOS TODOS radiografias incluídas no valor do procedimento radiografias incluídas no valor do procedimento radiografias incluídas no valor do procedimento. Incluído em todos os procedimentos de exodontia. radiografias incluídas no valor do procedimento radiografias incluídas no valor do procedimento radiografias incluídas no valor do procedimento radiografias incluídas no valor do procedimento radiografias incluídas no valor do procedimento radiografias incluídas no valor do procedimento Autorização mediante apresentação de justificativa clínica plausível, enviada por escrito, datada e assinada no momento da solicitação do procedimento. Pagamento mediante apresentação do resultado e laudo do exame anátomopatológico. Pagamento mediante apresentação de justificativa clínica plausível, enviada por escrito, datada e assinada juntamente com GTO. radiografias incluídas no valor do procedimento radiografias incluídas no valor do procedimento radiografias incluídas no valor do procedimento Incluí marsupialização e curetagem apical. Pagamento mediante apresentação de justificativa clínica plausível, enviada por escrito, datada e assinada juntamente com GTO. 82001391 82000050 82000069 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO ORO-NASAL OU ORO-ANTRAL DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 300 200 180 A D D I/F I/F I/F ÚNICA ÚNICA ÚNICA TODOS TODOS TODOS radiografias incluídas no valor do procedimento radiografias incluídas no valor do procedimento 82001154 RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL 148 A - ÚNICA TODOS Inclui extensão de vestíbulo e reconstrução do sulco genvivo-labial. 82001588 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS 250 A I/F ÚNICA TODOS Pagamento mediante apresentação de justificativa clínica plausível, enviada por escrito, datada e assinada juntamente com GTO. 82001553 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES 185 A - ÚNICA TODOS Pagamento mediante apresentação de justificativa clínica plausível, enviada por escrito, datada e assinada juntamente com GTO. 82001588 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDO ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 231 A I/F 24 MESES TODOS radiografias incluídas no valor do procedimento 82001634 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES ODONTOGÊNICOS BENIGNOS - SEM RECONSTRUÇÃO 231 A I/F ÚNICO TODOS radiografias incluídas no valor do procedimento 82001510 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA BUCO-NASAL 156 HA I/F 24 MESES TODOS 82001529 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA BUCO-SINUSAL 156 HA I/F 24 MESES TODOS 82001707 ULECTOMIA E ULOTOMIA 84 D - ÚNICA TODOS 82001103 PUNÇÃO ASPIRATIVA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 156 HA - 12 MESES TODOS 82000441 COLETA DE RASPADO EM LESÕES OU SÍTIOS ESPECÍFICOS DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 156 HA - 12 MESES TODOS Pagamento mediante apresentação de justificativa clínica plausível, enviada por escrito, datada e assinada juntamente com GTO. Pagamento mediante apresentação do resultado e laudo do exame anátomopatológico. REDUÇÃO SIMPLES DE LUXAÇÃO DE ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR (ATM) 85 - I/F 12 MESES TODOS radiografias incluídas no valor do procedimento 82001197 ENDODONTIA Quantidade USO Dente/ Área RX Garantia Evento 85200034 Código PULPECTOMIA 60 D I/F ÚNICA TODOS 85200042 PULPOTOMIA 60 D I/F ÚNICA TODOS RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR RETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO ENDODÔNTICA TRATAMENTO ENDODÔNDICO DE DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRA-CANAL 400 500 330 180 50 330 470 242 45 D D D D D D D D D I/F I/F I/F I/F I/F I/F I/F I/F I/F ÚNICA ÚNICA ÚNICA ÚNICA ÚNICA ÚNICA ÚNICA ÚNICA ÚNICA TODOS TODOS TODOS TODOS TODOS TODOS TODOS TODOS TODOS 85200093 85200107 85200115 85200123 85200131 85200140 85200158 85200166 85200050 PERIODONTIA Descrição do Procedimento Código Descrição do Procedimento radiografias incluídas no valor do procedimento. Inclui, se necessário, o código 82001391. radiografias incluídas no valor do procedimento. Inclui, se necessário, o código 82001391. Autorização mediante apresentação de justificativa clínica plausível, enviada por escrito, datada e assinada no momento da solicitação do procedimento. Pagamento mediante apresentação do resultado e laudo do exame anátomopatológico. Autorização mediante apresentação de justificativa clínica plausível, enviada por escrito, datada e assinada no momento da solicitação do procedimento. Pagamento mediante apresentação do resultado e laudo do exame anátomopatológico. REGRAS TÉCNICAS radiografias incluídas no valor do procedimento. Nao é pago simultaneamente a tratamentos endodônticos. radiografias incluídas no valor do procedimento. Nao é pago simultaneamente a tratamentos endodônticos. radiografias incluídas no valor do procedimento radiografias incluídas no valor do procedimento radiografias incluídas no valor do procedimento radiografias incluídas no valor do procedimento radiografias incluídas no valor do procedimento radiografias incluídas no valor do procedimento radiografias incluídas no valor do procedimento radiografias incluídas no valor do procedimento radiografias incluídas no valor do procedimento Quantidade USO Dente/ Área RX Garantia Evento 82000212 AUMENTO DE COROA CLÍNICA 88 D I/F 24 MESES TODOS radiografias incluídas no valor do procedimento. Não remunerado simultaneamente com gengivectomia. REGRAS TÉCNICAS 82000417 CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO 250 HA I/F 24 MESES TODOS radiografias incluídas no valor do procedimento. Nao autorizado para pacientes menores de 15 anos. Nao remunerada simultaneamente com os códigos de raspagem, gengivectomia, gengivoplastia, aumento de coroa clínica, enxerto labial. Procedimento visando acesso a raspagem corono-radicular. 82000557 CUNHA DISTAL 90 D - 12 MESES TODOS Pagamento mediante apresentação de justificativa clínica plausível, enviada por escrito, datada e assinada juntamente com GTO. 82000921 GENGIVECTOMIA 150 A - 24 MESES TODOS Radiografias incluídas no valor do procedimento. A gengivectomia para finalidade de isolamento dentário no tratamento endodôntico, está incluída no valor do tratamento endodôntico e não será remunerada como gengivectomia. Pagamento mediante apresentação de justificativa clínica plausível, enviada por escrito, datada e assinada juntamente com GTO. 82000948 GENGIVOPLASTIA 150 A - 24 MESES TODOS Pagamento mediante apresentação de justificativa clínica plausível, enviada por escrito, datada e assinada juntamente com GTO. 85300039 RASPAGEM SUB-GENGIVAL E ALISAMENTO RADICULAR - CURETAGEM DE BOLSA PERIODONTAL 115 A I/F 9 MESES TODOS radiografias incluídas no valor do procedimento. Inclui ítens 85300047 e 8400139 da tabela, não podendo solicitar separadamente profilaxia e demais procedimentos incluídos neste ítem. Autorizado para maiores de 15 anos. Inclui remoção de fatores de retenção e tratamento de gengivite. É necessario comprovação radiográfica de bolsa periodontal para pagamento do procedimento. 85300047 RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL E POLIMENTO CORONÁRIO 106 2A - 6 MESES TODOS Inclui ítens 85300039 e 8400139 da tabela, não podendo solicitar separadamente profilaxia e demais procedimentos incluídos neste ítem. Autorizado para maiores de 15 anos. ODONTOPEDIATRIA Código Descrição do Procedimento Quantidade USO Dente/ Área RX Garantia Evento REGRAS TÉCNICAS Crianças de até 4 anos. Valor para as duas sessoes permitidas. Não remunerado simultaneamente com os códigos de consulta inicial 81000065 e preventivos 84000090, 84000139 radiografias incluídas no valor do procedimento radiografias incluídas no valor do procedimento radiografias incluídas no valor do procedimento radiografias incluídas no valor do procedimento 81000014 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA (para duas sessões) 40 - - 4 MESES TODOS 83000020 83000046 83000062 83000089 COROA DE ACETATO EM DENTE DECÍDUO COROA DE AÇO EM DENTE DECÍDUO COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECÍDUO EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO 170 170 170 60 D D D D I/F I/F I/F I/F 60 MESES 60 MESES 60 MESES ÚNICA TODOS TODOS TODOS TODOS 83000127 PULPOTOMIA EM DENTE DECÍDUO 60 D I/F 12 MESES TODOS 84000201 REMINERALIZAÇÃO + ADEQUAÇÃO DO MEIO + APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO 100 A - 6 MESES TODOS 85100137 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 1 FACE 67 D - 12 MESES TODOS 85100145 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 2 FACES 67 D - 12 MESES TODOS 85100153 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 3 FACES 67 D - 12 MESES TODOS 85100161 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 4 FACES 67 D - 12 MESES TODOS 84000058 84000074 APLICAÇÃO DE SELANTE - TÉCNICA INVASIVA APLICAÇÃO DE SELANTE (POR DENTE) 30 30 D D - 12 MESES 12 MESES TODOS TODOS 83000151 TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE DECÍDUO 115 D I/F ÚNICA TODOS Quantidade USO Dente/ Área RX Garantia Evento REGRAS TÉCNICAS 12 MESES TODOS Pagamento mediante apresentação de justificativa clínica plausível, enviada por escrito, datada e assinada juntamente com GTO. radiografias incluídas no valor do procedimento Remuneração apenas quando não houver realização de tratamento endodôntico até 15 anos SOMENTE PARA DENTES DECÍDUOS. O capeamento pulpar, quando necessário, está incluso no procedimento principal. SOMENTE PARA DENTES DECÍDUOS. O capeamento pulpar, quando necessário, está incluso no procedimento principal. SOMENTE PARA DENTES DECÍDUOS. O capeamento pulpar, quando necessário, está incluso no procedimento principal. SOMENTE PARA DENTES DECÍDUOS. O capeamento pulpar, quando necessário, está incluso no procedimento principal. até 15 anos até 15 anos radiografias incluídas no valor do procedimento. Gengivectomia necessária para finalidade de isolamento dentário no tratamento endodôntico, estará inluída no valor deste tratamento. PRÓTESE Código Descrição do Procedimento 85400025 AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO 65 2A 87000059 COROA DE AÇO EM DENTE PERMANENTE / INCLUI PEÇA PROTÉTICA 180 D I/F 12 MESES TODOS 87000067 COROA DE POLICARBONATO EM DENTE PERMANENTE 145 D I/F 12 MESES TODOS 87000040 COROA DE ACETATO EM DENTE PERMANENTE 145 D I/F 12 MESES TODOS 85400114 COROA TOTAL EM CERÔMERO / INCLUI PEÇA PROTÉTICA 890 D I/F 60 MESES TODOS 85400149 COROA TOTAL METÁLICA / INCLUI PEÇA PROTÉTICA 533 D I/F 60 MESES TODOS 85400076 COROA PROVISÓRIA / INCLUI PEÇA PROTÉTICA 135 D I/F ÚNICA TODOS 85400220 NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO / INCLUI PEÇA PROTÉTICA 230 D I/F 60 MESES TODOS 85400556 RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA / INCLUI PEÇA PROTÉTICA 485 D I/F 60 MESES TODOS 135 D I/F 60 MESES TODOS 450 D I/F 60 MESES LIS RUBI 1100 D I/F 60 MESES LIS RUBI 1000 D I/F 60 MESES LIS RUBI 890 D I/F 60 MESES LIS RUBI 1000 D I/F 60 MESES LIS RUBI radiografias incluídas no valor do procedimento. Autorização mediante apresentação da radiografia e fotografia. Valor por elemento 890 D I/F 60 MESES LIS RUBI radiografias incluídas no valor do procedimento. Autorização mediante apresentação da radiografia e fotografia. Valor por elemento 135 D I/F 60 MESES LIS RUBI radiografias incluídas no valor do procedimento. Autorização mediante apresentação da radiografia e fotografia. Valor por elemento 100 D I/F 60 MESES LIS RUBI radiografias incluídas no valor do procedimento. Autorização mediante apresentação da radiografia e fotografia. Valor por elemento 1200 A I/F 60 MESES LIS RUBI 85400084 COROA PROVISÓRIA SEM PINO 85400092 COROA TOTAL ACRÍLIA PRENSADA 85400106 COROA TOTAL EM CERÂMICA PURA 85400157 COROA TOTAL METALO CERÂMICA 85400165 COROA TOTAL METALO PLÁSTICA 85400335 PRÓTESE PARCIAL FIXA METALO CERÂMICA 85400343 85400360 85500135 PRÓTESE PARCIAL FIXA METALO PLÁSTICA PRÓTESE PARCIAL FIXA PROVISÓRIA PRÓTESE PARCIAL FIXA PROVISÓRIA EM CARGA IMEDIATA 85400386 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM GRAMPO BILATERAL 85400394 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL PROVISÓRIA EM ACRÍLICO COM OU SEM GRAMPOS 85400408 PRÓTESE TOTAL 85400416 PRÓTESE TOTAL IMEDIATA 85400424 PRÓTESE TOTAL INCOLOR 370 A I/F 60 MESES LIS RUBI 1200 A I/F 60 MESES LIS RUBI 942 A I/F 60 MESES LIS RUBI 1200 A I/F 60 MESES LIS RUBI radiografias incluídas no valor do procedimento. Autorização mediante apresentação da radiografia. radiografias incluídas no valor do procedimento. Autorização mediante apresentação da radiografia. radiografias incluídas no valor do procedimento. Autorização mediante apresentação da radiografia. radiografias incluídas no valor do procedimento. Apenas para dentes anteriores. Autorização mediante apresentação da radiografia. radiografias incluídas no valor do procedimento. Autorização mediante apresentação da radiografia. radiografias incluídas no valor do procedimento radiografias incluídas no valor do procedimento. Autorizado/remunerado somente em dentes com tratamento endodôntico adequadamente realizado radiografias incluídas no valor do procedimento. Autorização mediante apresentação da radiografia. radiografias incluídas no valor do procedimento. Autorização mediante apresentação da radiografia. radiografias incluídas no valor do procedimento. Autorização mediante apresentação da radiografia. radiografias incluídas no valor do procedimento. Autorização mediante apresentação da radiografia. radiografias incluídas no valor do procedimento. Autorização mediante apresentação da radiografia. radiografias incluídas no valor do procedimento. Autorização mediante apresentação da radiografia. radiografias incluídas no valor do procedimento. Autorização mediante apresentação da radiografia e fotografia. radiografias incluídas no valor do procedimento. Autorização mediante apresentação da radiografia e fotografia. radiografias incluídas no valor do procedimento. Autorização mediante apresentação da radiografia e fotografia. radiografias incluídas no valor do procedimento. Autorização mediante apresentação da radiografia e fotografia. radiografias incluídas no valor do procedimento. Autorização mediante apresentação da radiografia e fotografia. 85400459 85400483 PROVISÓRIO PARA RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL IMEDIATO (EM CONSULTÓRIO) 85400491 REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL MEDIATO (EM LABORATÓRIO) 80 D I/F 60 MESES LIS RUBI 120 A I/F 60 MESES LIS RUBI 290 A I/F 60 MESES LIS RUBI radiografias incluídas no valor do procedimento. Autorização mediante apresentação da radiografia. radiografias incluídas no valor do procedimento. Autorização mediante apresentação da radiografia e fotografia. radiografias incluídas no valor do procedimento. Autorização mediante apresentação da radiografia e fotografia. RADIOLOGIA Quantidade USO Dente/ Área RX Garantia Evento 81000375 81000383 Código RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING RADIOGRAFIA OCLUSAL Descrição do Procedimento 20 28 - S S 12 MESES 12 MESES TODOS TODOS REGRAS TÉCNICAS 81000405 RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA) 75 - - 12 MESES TODOS 81000421 RADIOGRAFIA PERIAPICAL 15 - S 12 MESES TODOS 81000294 LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO 105 A 12 MESES TODOS 81000480 DOCUMENTAÇÃO ORTODONTICA COMPLETA - TELERADIOGRAFIA COM TRAÇADO, MODELOS EM GESSO, RX PANORÂMICO, FOTOS INTRA E EXTRA ORAIS 215 - - Quantidade USO Dente/ Área RX Garantia Evento COBRAR DIRETO DO PACIENTE Autorizado apenas para realização de cirurgias e tratamentos de alta complexidade Autorizado apenas para finalidade de periodontia, procedimento raspagem subgengical comprovando bolsa. PACIENTE PAGA DIRETO A CLÍNICA O VALOR NEGOCIADO ORTODONTIA Código Descrição do Procedimento REGRAS TÉCNICAS 86000357 MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO FIXO 280 - I/F MENSAL COBRAR DIRETO DO PACIENTE Para o plano Lis Esmeralda e Lis Rubi, cobrar diretamente do paciente valor da tabela; O custo do aparelho não deve ser cobrado do paciente. 86000365 MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO ORTOPÉDICO 280 - I/F MENSAL COBRAR DIRETO DO PACIENTE Para o plano Lis Esmeralda e Lis Rubi, cobrar diretamente do paciente valor da tabela; O custo do aparelho não deve ser cobrado do paciente. 86000373 MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO MÓVEL 280 - I/F MENSAL COBRAR DIRETO DO PACIENTE Para o plano Lis Esmeralda e Lis Rubi, cobrar diretamente do paciente valor da tabela; O custo do aparelho não deve ser cobrado do paciente. LEGENDA I I/F A D HA 2A Radiografia Inicial Radiografia Inicial e Final ARCADA DENTE HEMI ARCADA DUAS ARCADAS
