manual para evitar glosas

MANUAL PARA EVITAR GLOSAS
Prezado (a) Credenciado (a);
Com o objetivo de orientá-lo a não ter glosas, criamos este Manual. É sabido que as glosas
constituem o maior ponto de atrito entre Rede Credenciada e Operadora, interferindo no
valor de repasse do Credenciado e causando um retrabalho para a Operadora, fato
desfavorável a ambos.
Neste Manual, estaremos orientando o Credenciado, no aspecto técnico e administrativo, de
como evitar glosas desnecessárias.
Excelente leitura!
Depto. de Operações e Credenciamento
INPAO Dental
EVITANDO AS GLOSAS ADMINISTRATIVAS
São glosas relacionadas a aspectos burocráticos / administrativos, no envio de solicitação /
pagamento de procedimentos. Quando o envio da solicitação de um tratamento é realizada
através da GTO on line, o próprio sistema não permite erros, porém se o credenciado ainda
não aderiu a GTO on line, terá que observar aspectos elencados abaixo:
1. Preencha sempre de forma completa o cabeçalho da GTO. Aos credenciados que
utilizam GTO on line, já existe um aviso de possíveis erros com correção em tempo real
e basta colocar o código do credenciado, que os demais dados são preenchidos
automaticamente, sem erros;
2. No campo da descrição de procedimentos, insira um procedimento por linha;
Ex: Forma correta de preenchimento
29-Tabela
94
94
94
94
94
30- Código do
Procedimento
3010
3010
3010
3010
910
94
910
94
210
94
210
94
210
31-Descrição
Tartarotomia
Tartarotomia
Tartarotomia
Tartarotomia
Restauração
Amálgama 1 face
Restauração
Amálgama 1 face
Radiografia
Periapical
Radiografia
Periapical
Radiografia
Periapical
32-Dente
Região
HASD
HASE
HAID
HAIE
26
27
/ 33-Face
O
O
13
14/15
12/11/21/22
Nota: Observe que no caso das radiografias, inserimos por região e estas regiões estão
descritas na Tabela INPAO de Honorários Odontológicos.
3. Nunca deixe de indicar nº de dente, faces envolvidas, arcadas, áreas, código de
procedimentos e na medida que for realizando os procedimentos, date e colha a assinatura do
beneficiário.
Ex: Profilaxia, Aplicação tópica de flúor, Controle de placa bacteriana - não esquecer de
colocar área ASAI;
4. A ANS definiu que a GTO tem 17 linhas, portanto se necessitar de um nº maior de
procedimentos, abra nova GTO, sempre informando no campo 7, o número da guia
principal. É importante sempre solicitar o que for mais urgente, pois favorece o
beneficiário e o credenciado poderá ir enviando para cobrança, na medida que os
procedimentos sejam realizados, sem necessitar aguardar final do tratamento (dentro da
data de postagem que é 25 de cada mês);
5. Nunca envie a primeira via da GTO (via branca) para solicitação do tratamento
proposto, esta via é utilizada APENAS para cobrança;
6. Na medida que for realizando procedimentos, date e colha a assinatura do beneficiário.
Caso deixar para colher todas as assinaturas no final do tratamento, correrá o risco do
beneficiário não voltar para assinar e não será pago nenhum procedimento sem assinatura
do beneficiário;
7. Em cada sessão solicite a carteirinha do beneficiário e um documento com foto, para
verificar se a carteirinha pertence ao beneficiário. Infelizmente poderemos nos deparar
com pessoas de má fé que usam carteirinhas que não são suas, na tentativa de realizar um
tratamento que não possuem direito a realizar;
8. Como não trabalhamos com autorização prévia, é obrigatório seu contato com nossa
Central de Atendimento 24H para verificar se o beneficiário está ativo no plano. Para os
credenciados que já utilizem a GTO on line, a informação do status do beneficiário, é
informada em tempo real, não havendo necessidade de entrar em contato com a Central. É
importante salientar que a realização de tratamentos em beneficiários desligados,
suspensos ou afastados é responsabilidade total do credenciado e não o remuneraremos
por tal;
9.Quando necessitar encaminhar um beneficário INPAO Dental para um exame
radiológico realizado em Clínica Radiológica, deverá encaminhar o beneficiário com a
solicitação por escrito (em receituário) e já com a senha previamente solicitada a nossa
Central de Atendimento 24H com a JUSTIFICATIVA de sua solicitação. A solicitação
deve estar pautada com a cobertura do plano do paciente, ou seja, nunca solicitar uma Rx
panorâmica com finalidade de realização de implante, se o beneficiário não tiver esta
cobertura. Iremos cruzar sua solicitação com o tratamento proposto;
10. Ao receber seu extrato de repasse com alguma glosa, observe sempre como recursá-la.
É comum que o credenciado recurse de forma inadequada. Ex.: Falta de radiografia final
– envia justificativa que esqueceu de fazer a tomada radiográfica, quando na verdade
necessitamos do envio da radiografia final.
EVITANDO AS GLOSAS TÉCNICAS
Mostraremos abaixo, os principais aspectos a serem observados, para evitar glosas
técnicas, por especialidade:
1- Radiologia:
•
•
•
•
•
Os nossos auditores possuem apenas as Radiografias e possíveis termos / laudos
para análise técnica dos procedimentos, somente o credenciado tem acesso
clínico ao beneficiário, portanto é fundamental o envio de radiografias dentro
das regras técnicas de tomada, revelação e fixação. Observe se a Rx mostra todo
o dente (impossível analisar uma endodontia com Rx com ápice cortado), está
devidamente revelado e fixado. É importante que venham afixadas nas cartelas
(evitar estravios), com identificação do beneficiário, nº GTO correspondente e
datas da realização da mesma. Nunca dispense o paciente sem observar se a
radiografia ficou adequada, é sempre mais difícil chamar novamente um
beneficiário para repetição de uma radiografia;
Sempre envie as radiografias afixadas nas cartelas e nas GTOs
correspondentes. Não aceitaremos radiografias soltas, sem identificação e no
envólucro plástico da película. Não possuímos na auditoria, medidas de
biossegurança, no que tange a manuseio de radiografias enviadas apenas com
envólucro plástico que foi à boca do beneficiário;
Tenha bom senso clínico no envio de radiografias: periapicais para análise de
possíveis lesões no ápice, endodontias e interproximais para cáries proximais,
etc;
Existem procedimentos que são pagos apenas com o envio de radiografias
iniciais e finais (endodontias, exodontias, etc), o envio de termos de pacientes,
laudos justificando a ausência das mesmas não serão aceitos, quaisquer
exceções devem ser negociadas diretamente com a Auditoria do INPAO Dental;
Remuneramos apenas uma radiografia diagnóstica por procedimento. Ex.: para
endodontia pagaremos apenas uma Radiografia;
2-Exodontia:
•
•
Nunca esqueça de realizar a radiografia inicial, até porque a boa prática odontológica,
a preconiza para um planejamento cirúrgico adequado. A radiografia deve mostrar o
dente inteiro (coroa + raiz ou somente raiz);
A radiografia final deve mostrar todo o alvéolo e caso utilize algum medicamento
intra-canal radiopaco, deve comunicar pois pode-se confundir com remanescentes
dentais / ósseos;
•
No momento da solicitação de pagamento devem ser enviadas as radiografias iniciais e
finais;
3-Prótese:
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•
•
•
•
•
•
•
Procedimentos protéticos somente podem ser iniciados após análise técnica prévia da
equipe de auditoria INPAO Dental e com o Protocolo de Recebimento de Informações
(PRI) em mãos;
Para análise técnica deve-se enviar GTO (via rosa) com a solicitação dos
procedimentos, formulário de pré - aprovação técnica de prótese devidamente
preenchido e radiografia inicial dos dentes envolvidos já prontos para receber a
prótese (canal previamente tratado, caso necessário). Em próteses extensas (a partir de
5 elementos), além das radiografias periapicais dos elementos envolvidos, deve-se
enviar uma radiografia panorâmica. As radiografias devem ser atuais. No caso de
Próteses parciais removíveis não é necessário o envio de radiografias;
Em casos de próteses que necessitem de núcleos metálicos ou pré-fabricados, sempre
liberaremos os núcleos + coroas provisórias e posteriormente as coroas definitivas. No
momento da solicitação da coroa definitiva, deve-se enviar a radiografia com o núcleo
instalado para análise. A finalidade desta medida é evitar glosas de núcleo + coroa
devido a um núcleo inadequado;
A análise técnica para liberação de coroas provisórias também necessita da radiografia
inicial. Observa-se neste caso, se existem condições periodontais e endodônticas para
recebimento da coroa provisória;
Na literatura Odontológica, núcleos devem ter mínimo de ½ a preferencialmente 2/3 do
comprimento da raiz, não deixando espaços vazios entre final do núcleo e início do
material obturador. Baseados neste fato científico, analisaremos os núcleos enviados
para repasse;
Não serão liberados ou pagos códigos de elementos unitários em lugar de códigos para
elementos de próteses fixas. A cobertura do beneficiário deve sempre prevalecer;
Utilizar códigos respectivos aos núcleos metálicos fundidos (código 4080) e núcleos préfabricados (código 4085);
Na solicitação de próteses é impossível buscarmos as radiografias finais de endodontias
já enviadas para repasse, deve-se enviar uma nova radiografia para tal. Este é o
motivo de pagarmos uma radiografia diagnóstico;
4-Clareamento de dentes desvitalizados:
•
Deve-se enviar apenas para repasse, uma radiografia periapical comprovando
tratamento endodôntico satisfatório;
5-Endodontia:
•
No momento da solicitação de repasse devem ser enviadas as radiografias iniciais e
finais. Entende-se por radiografia final, aquela tirada no final do tratamento
endodôntico, com os cones cortados. Não aceitaremos radiografias com “penacho”;
•
•
•
•
As radiografias finais devem mostrar imagens compatíveis com o nº de condutos
solicitados, sem sobreposição de condutos. Ex.: Código 2010 aparecer 1 conduto,
código 2020 aparecer 2 condutos, etc;
Não existe necessidade de envio de radiografia inicial para a solicitação de um
tratamento endodôntico, porém é de responsabilidade do credenciado a indicação ou
não de um canal em um respectivo dente. Ex.: solicitação de repasse de canal de um
dente sem suporte ósseo, não será pago por falta de indicação clínica, mesmo que o
canal tenha sido tratado adequadamente;
Não serão remunerados tratamentos de canal sobreobturados acima de 1mm,
enquanto não corrigido tecnicamente o problema;
Tratamentos de canal subobturados somente serão remunerados no limite máximo de
3 mm aquém do ápice, desde que não tenha lesão periapical. Exceções serão tratadas
de forma pontual pela equipe de auditores.